Rhesusprophylaxe heute Definition Diagnostik Therapie Prophylaxe Empfehlungen

Rhesusprophylaxe heuteRhesusprophylaxe heute

• Definition• Diagnostik• Therapie• Prophylaxe• Empfehlungen

RhesusinkompatibilitätRhesusinkompatibilität

ErythrozytenmembranErythrozytenmembranhat an Oberfläche Blutgruppeninformationen (0, A,

B, AB) bzw. Anti-A und Anti-B gespeichertzusätzlich ob rhesus-pos. – vorhanden – oder

rhesus-neg. – nicht vorhandenwenn neg. und Kontakt zu pos. – Sensibilisierung,

Produktion von Antikörpern, Hämolyse

Anteil der Rhesusinkompati-Anteil der Rhesusinkompati-bilitäten an den Totgeburtenbilitäten an den Totgeburten

In den 60er Jahren 10 %

Ende der 80er Jahre 2 %

Häufigkeit von BlutgruppenHäufigkeit von Blutgruppen

Blutgruppe Inzidenz (%)0 43

A1 33A2 9B 11A1B 3A2B 1rh-pos. 82,7rh-neg. 17,3

Rhesusprophylaxe heuteRhesusprophylaxe heute

• Definition• Diagnostik• Therapie• Prophylaxe• Empfehlungen

ScreeningScreening

Bei jeder Schwangeren:BG, RhesusfaktorCoombs-Test

Titerbestimmung!

HeterozygotendiagnostikHeterozygotendiagnostik

Wenn Vater homozygot Rh pos (10 %)

Kind 100 % pos

Wenn Vater heterozygot Rh pos (90 %)

50 % aller Kinder Rh neg

Rhesusprophylaxe heuteRhesusprophylaxe heute

• Definition• Diagnostik• Therapie• Prophylaxe• Empfehlungen

Rhesusinkompatibilität: Rhesusinkompatibilität: QualitätsmanagementQualitätsmanagement

1. So wenig invasiv wie notwendig

2. So viel invasiv wie erforderlich

3. Primäre Diagnostik, Anamnese, Erkennung von

Risikokonstellationen

4. Verlässliche und vergleichbare Labordiagnostik

5. Standardisierte sekundäre Diagnostik (Verlaufskontrollen)

Indikation zur CordocenteseIndikation zur CordocenteseAnamnestische IndikationSt. p. transfusionsbedürftiger Anämie mit oder ohne HydropsSt. p. IUFT bei Rh-Antikörpern Sonographische IndikationHydrops fetalis Pathologische Dopplerwerte bei Rh-Antikörpern Cardiomegalie, Aszitessichel bei Rh-Antikörpern Serologische IndikationMaternaler AK-Titer >1:16 im 2. Trimenon, > 1:32 im 3. Trimenon Rascher Titeranstiegab 18. SSW

fet. BG: Rh neg. keine weitere Therapie

fet. BG: Rh pos., fet. HK unauffällig in Abhängigkeit von

Prognoseparametern

fet. BG: Rh pos., fet. HK unter 30 intraut. Transfusion

Karyotyp!

PrognoseparameterPrognoseparameter

• Retikulozyten stark vermehrt

• Direkter Coombstest hoch positiv

• Umbilikales Bilirubin > 3 mg %

BlutkonservenBlutkonserven• filtriert: leukozytendepletiert

• gewaschen: mit NaCl versetzt, nach zweitem Zentrifugationsvorgang wird Überstand abgepreßt

• bestrahlt: bestrahlt, um letzte ev. noch vorhandene Leukos zu eliminieren, damit kein graft versus host

• Menge: 5 – 50 ml, HK 70 – 80%

Überwachung nach TransfusionÜberwachung nach Transfusion

•Wöchentlich Ultraschall (Hydropszeichen)•Wöchentlich Strömungsmessung•Wöchentlich mütterlicher AK-Titer

•Anpassungsmöglichkeit des pränatalen Management

UltraschallUltraschall•Frühzeitige Erkennung von Hydropszeichen•Vorboten: Zunahme des Abdomenumfanges

– (Hepatosplenomegalie)– Hydramnion– Plazentadicke – Herzgröße – Durchmesser der V. umbilicalis – Perikarderguß

Mütterliche AKMütterliche AK

Können post partum bis zu 6 Wochen im

Neugeborenen persistieren

Weiterhin Hämolyse, Bilirubin , Anämie

Ev. neonatal Ery-Konzentrat notwendig

Fetal outcome bei rhesus-negativer Fetal outcome bei rhesus-negativer Mutter in ÖsterreichMutter in Österreich

• jährlich 60 Neugeborene HDN (hemolytic disease of the newborn) trotz der Einführung der postpartalen Pophylaxe

• jährlich sterben 3-4 Kinder • 3 Totgeburten vor der 28.SSW• 3 Kinder dauernde schwere Schädigung• 4 Kinder dauernde leichte Schädigung

Rhesusprophylaxe heuteRhesusprophylaxe heute

• Definition• Diagnostik• Therapie• Prophylaxe• Empfehlungen

Postpartale RhesusprophylaxePostpartale Rhesusprophylaxe

zum ersten Mal: 9. August 1963

J. Schneider, Freiburg

SensibilisierungsrateSensibilisierungsrate

• ohne Rhesusprophylaxe: 8%

• mit postpartaler Rhesusprophylaxe: 0,8%

Postpartale ProphylaxePostpartale Prophylaxe• 300 g Anti-D-Immunglobulin • Fetomaternale Transfusion bis 25 ml Fetalblut

abgedeckt• bei 1 - 4 %o aller Entbindungen Makrotransfusion

– (Pl. prävia, manueller Plazentalösung usw.)– Erfassung durch Kleihauer-Bethke-Test:– HbF-Zellzählung im mütterlichen Blut

• bei Makrotransfusion zusätzliche Nachimmunisierung

Risken für MakrotransfusionRisken für Makrotransfusionoperative Entbindungmanuelle Plazentalösungexterne Version des FetenMultiparität, MehrlingsschwangerschaftGestoseHydramnionvorzeitige WehenPlazenta präviapartielle Plazentalösungvorzeitige Plazentalösungunvollständige Plazentaprolongierte Geburtstarke Lösungsblutung, atoner UterusChorionangiom, -karzinom

Wirkungsmechanismus der Wirkungsmechanismus der RhesusprophylaxeRhesusprophylaxe

Blockierung der Antigene an fetalen

Erythrozyten

Zentrale Verhinderung der AK-Produktion

Volle Wirkungsdauer 3 Wochen

(IgG 1 Halbwertszeit 21 Tage)

AK-Bestimmung nach Prophylaxe

AK-Titer kann bis zu 11 Wochen nach Prophylaxe

positiv sein

max. Werte bis 1 : 16

Präpartale Prophylaxe 28. SSW: wirtschaftlicher

KompromissSchutz für etwa 12 Wochen

Ursachen für maternale Ursachen für maternale Alloimmunisierung 1Alloimmunisierung 1

Vergessene Anti D Prophylaxe nach

Geburt, Abort, Punktion, Interruptio, Tubaria

“Impfversager” - inadäquate Dosierung oder Immunisierung vor Applikation

Inkompatible Bluttransfusion Makrotransfusion

UrsachenUrsachen für für maternale maternale AlloAlloimmunisierung 2immunisierung 2

• Kontraktionen

• vorzeitige Wehentätigkeit

• präpartale Blutungen

• abdominales Trauma

• Amniozentese, Chorionbiopsie

SensibilisierungsrateSensibilisierungsrate

• ohne Rhesusprophylaxe: 8%

• mit postpartaler Rhesusprophylaxe: 0,8%

• mit kombinierter Rhesusprophylaxe: 0,08%

Edinburgh Statement 1997

Rhesusprophylaxe heuteRhesusprophylaxe heute

• Definition• Diagnostik• Therapie• Prophylaxe• Empfehlungen

EmpfehlungEmpfehlung

• AKS bei 1. MKP - Untersuchung (auch wenn Mutter Rhesus pos.) AKS; bei Verdacht auf feto-maternale Blutung in der Schwangerschaft

• wenn Mutter Rhesus neg.:Titerbestimmung in 25. - 27. SSW (BB etc. laut MKP) (Titerwerte von < 1:16 bei St. p. Amniozentese)

ScreeningScreeningNegativer Coombs-Test:

Kontrolle 25. - 27. SSW

Positiver Coombs-Test:bis 1 : 4 Kontrolle 4 - 8 Wo1 : 8 Kontrolle 2 - 4 Wo1: 16 Zentrum für PND

EmpfehlungEmpfehlung

• wenn Titer negativ, einmalige Gabe von 300 g Anti-D Immunglobulin in 28. SSW

• Schutz für ca. 12 Wochen• wenn Neugeborenes Rhesus pos., 300 g Anti-

D Immunglobulin bis spätestens 72 h p.partum• bei V.a. Makrotransfusion - doppelte oder

dreifache Dosierung

Pränatale Rhesusprophylaxe Pränatale Rhesusprophylaxe immer anbieten bzw. vornehmen!immer anbieten bzw. vornehmen!

• ausser:• Sensibiliserung bereits eingetreten• Fetus = rhesusnegativ• D-weak oder weak-D (gilt als rhesus-positiv)• Sterilisation geplant• kein weiterer Kinderwunsch ...• Vater ist sicher RhD neg. ...• Mutter wünscht trotz Information keine

Prophylaxe ... (cave: mütterliche Sensibilisierung!!)

RhesusprophylaxeRhesusprophylaxe• Dokumentation der Information der Mutter vor der

Verabreichung• in den MKP eintragen (mit Nummer der Charge und

der Ampulle)• 300 g IG neutralisieren sicher 10 ml fetale

Erythrozyten (entspr. 16 – 20 ml Blut = 10µg pro ml rhesuspositivem Blut)

• Titerkontrolle 6 Monate post partum• Rhesusprophylaxe betrifft "nur" Anti-D!

In A: Fetaler Rhesusfaktor aus mütterl. Blut

bisher nur bei Hochrisikoschwangerschaften (st.p. Komplikation in vorhergegangener Schwangerschaft wegen Rhesusinkompatibilität)

Rhesusprophylaxe heute

• Definition• Diagnostik• Therapie• Prophylaxe• Empfehlungen• Neue Methode an der UFK

Neue Vorgangsweisen an UFK bei Rh- Schwangeren I

• Bei st. p. Rhesusinkompatibilität Bestimmung des fetalen Rhesusfaktors aus mütterl. Blut wegen weiteren Managements

• Bei geplanter invasiver Diagnostik – vorher BG Bestimmung der Mutter; wenn negativ, Bestimmung des fetalen Rhesusfaktors aus mütterl. Blut (Dauer 48h, dann erst Punktion), zumindest keine unnötige Prophylaxe in der 28. SSW

Neue Vorgangsweisen an UFK bei Rh- Schwangeren II

• Bestimmung des fetalen Rhesusfaktors aus mütterl. Blut bei allen Rh- Schwangeren zum Zeitpunkt der Anmeldung zur Geburt (ca. 400)

• Bestimmungsdauer ca. 1 Woche• Mitteilung des Befundes zum Zeitpunkt des

Organscreenings• Eintragung in den MuKiPa bei der Rubrik

Blutgruppe der Mutter – Stempel!• um unnötige Rh Prophylaxe in 28. SSW zu

vermeiden (ca. 30%)