Revascularización cardíaca en la mujer. Resultados. Perspectiva...

MH – Diapo N° 1 - 14-oct-16

Revascularización cardíaca en la mujer. Resultados. Perspectiva de la Cardiología Intervencionista

Dr. Marcelo Halac

14-oct-16

MH – Diapo N° 2 - 14-oct-16

Conflicto/s de Interés/es

Tengo los siguientes conflictos de interés en relación con esta presentación:

Consultor

Beca de Investigación

Empleo en la Industria

Tenedor de acciones de una empresa de Salud

Dueño de una empresa del área de Salud

Otros (patrocinio concurrencia evento científico)

No tengo conflictos de interés

MH – Diapo N° 3 - 14-oct-16

Esquema de la presentación

Espectro del problema

Registro de la enfermedad

Epidemiología

Accesibilidad a la estrategia

intervencionista

Revascularización en SCA

Otros escenarios

Mujeres

Intervencionistas

Conclusiones

MH – Diapo N° 4 - 14-oct-16

Espectro del problema: Enfermedad Cardiovascular

Enfermedad coronaria: IAM, angina, insuficiencia

cardíaca, muerte súbita

Enfermedad cerebrovascular: ACV, TIA

Enfermedad arterial periférica: claudicación

Enfermedad aórtica: ateroesclerosis, Aneurisma de Ao

Torácica o Abdominal

MH – Diapo N° 5 - 14-oct-16

Espectro del problema: Enfermedad Cardiovascular en la Mujer

Es la principal causa de muerte

En EU se han registrado 401,000 óbitos de causa

cardiovascular/año entre las mujeres y 386,000 en hombres

176,255 muertes/año por Enfermedad Coronaria (vs 39,520

muertes por Ca de Mama)

Heart Disease and Stroke Statistics - 2013 Update, AHA

MH – Diapo N° 6 - 14-oct-16

Espectro del problema: Enfermedad Cardiovascular en la Mujer

Es responsable de ⅓ de la mortalidad entre las mujeres

La Enfermedad Cardiovascular y específicamente la

Enfermedad Arterial Coronaria afectan de un modo

desproporcionado a la comunidad afro-americana y

latina.

CDC data and Heart Disease and Stroke Statistics - 2012 Update, AHA

MH – Diapo N° 7 - 14-oct-16

Stangl V, et al. Eur Heart J 2008;29:707 Mosca L et al. Circulation 2005;111:499 Wenger NK. Circulation 2004;109:558 Alter DA et al. JACC 2002;39:1909

Espectro del problema: Enfermedad Cardiovascular en la Mujer

La presentación del cuadro en la mujer es 10 años más

tardío y cuando lo hacen tienen más comorbilidades.

Asimismo, las mujeres jóvenes desarrollan Enfermedad

Coronaria y tienen un peor pronóstico.

El tiempo a la consulta médica es también más tardío.

MH – Diapo N° 8 - 14-oct-16

Espectro del problema: Enfermedad Cardiovascular en la Mujer

Son referidas con menos frecuencia para realizarse los tests

correctos y para recibir el tratamiento adecuado.

Las mujeres con IAM suelen presentar más complicaciones y

tener una mortalidad superior.

No son incluidas en los ensayos clínicos en la misma

proporción que se observa en la vida real.

MH – Diapo N° 9 - 14-oct-16

• Entre 1997 y 2012, 2432

mujeres >25 años fueron

incluidas

MH – Diapo N° 10 - 14-oct-16 Mosca L, et al. Fifteen-year trends in awareness of heart disease in women. Circulation 2013; 127.

Conciencia de la Enfermedad

MH – Diapo N° 11 - 14-oct-16

¿Cuáles son sus síntomas más frecuentes?

Mareos Náuseas

Dolor de pecho y/o disconfort

Discomfort hemicuerpo Superior

Disnea Sudoración fría

Fatiga (inusual o inexplicable)

Shannon J. Winakur, M.D. - Maryland Cardiovascular Specialists - Maryland ACP Meeting 01-feb-14

MH – Diapo N° 12 - 14-oct-16 Canto et al. JAMA 2012;307:813-822

Síntoma-Sexo-Edad y Mortalidad Intrahospitalaria

MH – Diapo N° 13 - 14-oct-16 Canto et al. JAMA 2012;307:813-822

Síntoma-Sexo-Edad y Mortalidad Intrahospitalaria

MH – Diapo N° 14 - 14-oct-16

Enfermedad Coronaria

ACV

Ca de Pulmón

Ca de Mama

Ca de Colon

Ca de Endometrio

Edad en años

Mu

ert

e p

or

cad

a 1

00.0

00

6500

4500

2500

1600

1200

800

400

0 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85+

National Center for Health Statistics. 1999:164-167.

Tasa de Mortalidad en Mujeres

MH – Diapo N° 15 - 14-oct-16

Enfermedad Coronaria

ACV

Ca de Pulmón

Ca de Mama

Ca de Colon

Ca de Endometrio

Edad en años

Mu

ert

e p

or

cad

a 1

00.0

00

6500

4500

2500

1600

1200

800

400

0 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85+

National Center for Health Statistics. 1999:164-167.

Tasa de Mortalidad en Mujeres

MH – Diapo N° 16 - 14-oct-16

Mortalidad Masculina vs Femenina a lo largo de los años

Fuente: CDC/NCHS©AHA, 2004

MH – Diapo N° 17 - 14-oct-16

48.181

49.190

45.737 45.619

48.703

46.336

46.267

44.670

45.229

44.354

45.021

44.582

Nú

mero

de m

uert

es C

V

Hombres

Mujeres

2001 2002 2003 2004 2005 2006

Fuente MSN

El número de muertes cardiovasculares en mujeres no está en descenso

Argentina 2001-2006

Mortalidad Masculina vs Femenina a lo largo de los años

MH – Diapo N° 18 - 14-oct-16

Revascularización en Mujeres con SCA (No IAM)

Subanálisis Estudio CURE

47,6

60,5

0

20

40

60

80

100

Mujeres Hombres

Angiografía y Revascularización por ATC

y/o CRM

p=0,0001

Muerte CV, IAM y ACV: Diferencias NS

Isquemia

Refractaria

Rehosp

por Angina

Mujeres

Hombres

p=0,04

p=0,0001

Especialmente en p con TIMI Risk Score elevado

Annand SS et al. J Am Coll Cardiol 2005 Nov 15;46(10):1845-51. Epub 2005 Oct 24.

MH – Diapo N° 19 - 14-oct-16

0

20

40

DBT KK +1 No reperfusión Primer

contacto-Balón

Síntoma-Balón Complicaciones

IH

Mortalidad IH Mortalidad 30d Mortalidad 1a

Fernández-Rodríguez D1, Regueiro A2, Cevallos J2, Bosch X2, Freixa X2, Trilla M2, Brugaletta S2, Martín-Yuste V2, Sabaté M2, Bosa-Ojeda F3, Masotti M4;en representación de los investigadores del Registro Codi Infart. Gender gap in medical care in ST segment elevation myocardial infarction networks: Findings from the Catalan network Codi Infarct. Med Intensiva. 2016 Sep 27. pii: S0210-5691(16)30136-X. doi: 10.1016/j.medin.2016.06.008. [Epub ahead of print]

p <0,001

p =0,031

p <0,001 p <0,001

p <0,001

IAM – 4380P – 21.9% Mujeres

MH – Diapo N° 20 - 14-oct-16

0

20

40

DBT KK +1 No reperfusión Primer

contacto-Balón

Síntoma-Balón Complicaciones

IH

Mortalidad IH Mortalidad 30d Mortalidad 1a

Fernández-Rodríguez D1, Regueiro A2, Cevallos J2, Bosch X2, Freixa X2, Trilla M2, Brugaletta S2, Martín-Yuste V2, Sabaté M2, Bosa-Ojeda F3, Masotti M4;en representación de los investigadores del Registro Codi Infart. Gender gap in medical care in ST segment elevation myocardial infarction networks: Findings from the Catalan network Codi Infarct. Med Intensiva. 2016 Sep 27. pii: S0210-5691(16)30136-X. doi: 10.1016/j.medin.2016.06.008. [Epub ahead of print]

p <0,001

p =0,031

p <0,001

IAM – 4380P – 21.9% Mujeres

p <0,001

p <0,001

Multivariado p=NS

MH – Diapo N° 21 - 14-oct-16

Jneid H et al. Sex Differences in Medical Care and Early Death After Acute Myocardial Infarction. Circulation. 2008; 118:2803-2810

Accesibilidad a las estrategias diagnósticas y/o terapéuticas

Tto farmacológico más pobre

MH – Diapo N° 22 - 14-oct-16

Jneid H et al. Sex Differences in Medical Care and Early Death After Acute Myocardial Infarction. Circulation. 2008; 118:2803-2810

Accesibilidad a las estrategias diagnósticas y/o terapéuticas

Tto farmacológico más pobre

Menos Invasividad

MH – Diapo N° 23 - 14-oct-16

Jneid H et al. Sex Differences in Medical Care and Early Death After Acute Myocardial Infarction. Circulation. 2008; 118:2803-2810

Accesibilidad a las estrategias diagnósticas y/o terapéuticas

Tto farmacológico más pobre

Menos Invasividad

Tiempos más prolongados

MH – Diapo N° 24 - 14-oct-16

Jneid H et al. Sex Differences in Medical Care and Early Death After Acute Myocardial Infarction. Circulation. 2008; 118:2803-2810

Accesibilidad a las estrategias diagnósticas y/o terapéuticas

Tto farmacológico más pobre

Menos Invasividad

Tiempos más prolongados

Menor indicación de tto. de reperfusión

MH – Diapo N° 25 - 14-oct-16 Lawessonet al. BMJ Open 2012;2: e000726

Accesibilidad a las estrategias diagnósticas y/o terapéuticas

MH – Diapo N° 26 - 14-oct-16 Corrada et al. Am J Cardiol. 2014;114:336-41

Accesibilidad a las estrategias diagnósticas y/o terapéuticas Influencia de la Edad Registro

Lombardía

MH – Diapo N° 27 - 14-oct-16

Resultado de la ATC a corto y largo plazo. Mujeres vs Hombres

Anderson ML et al. Short- and long-term outcomes of coronary stenting in women versus men: results from the National Cardiovascular Data Registry Centers for Medicare & Medicaid services cohort. Circulation 2012 Oct 30;126(18):2190-9. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.112.111369. Epub 2012 Sep 17.

2,2

1,61,3 1,2

4,4

2,3

1,3

0,7

0Muerte IAM Sangrado Compl. Vasculares

Adjusted odds ratio, 1.41; 95% CI 1.33-1.49

Adjusted odds ratio, 1.19; 95% CI 1.11-1.27

Adjusted odds ratio, 1.86; 95% CI, 1.79-1.93

Adjusted odds ratio, 1.85; 95% CI, 1.73-1.99

Complicaciones intrahospitalarias

MH – Diapo N° 28 - 14-oct-16

Resultado de la ATC a corto y largo plazo. Mujeres vs Hombres

Anderson ML et al. Short- and long-term outcomes of coronary stenting in women versus men: results from the National Cardiovascular Data Registry Centers for Medicare & Medicaid services cohort. Circulation 2012 Oct 30;126(18):2190-9. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.112.111369. Epub 2012 Sep 17.

Complicaciones alejadas (20,4 meses)

Menor HR de Muerte (0.92; 95% CI, 0.90-0.94)

Similares tasas de:

• IAM

• Revascularización

• Sangrado

MH – Diapo N° 29 - 14-oct-16

WIN – Data Forum

2002-2013 26 Ensayos Clínicos Randomizados 43904 p 11557 p mujeres (26%)

MH – Diapo N° 30 - 14-oct-16

WIN – Data Forum – Dispositivos explorados

Mehran R

MH – Diapo N° 31 - 14-oct-16

Giustino G et al. JACC Cardiovasc Interv. 2016 Sep 26;9(18):1890-901. doi: 10.1016/j.jcin.2016.06.022.

Correlación calcificación coronaria y ATC con DES

26 ensayos clínicos randomizados 11557 mujeres con cuantificación del calcio en 6371

Con Ca++ Sin Ca++

Muerte, IAM o TLR 18,2 13,1

Muerte, IAM o Stent Trombosis

12,7 8,6

MH – Diapo N° 32 - 14-oct-16

Enfermedad Arterial Periférica

MH – Diapo N° 33 - 14-oct-16

Hussain MA et al. Sex differences in the outcomes of peripheral arterial disease: a population-based cohort study. CMAJ Open 2016 Mar 30;4(1):E124-31. doi: 10.9778/cmajo.20150107.

Enfermedad Arterial Periférica

6915p – 35,6% de mujeres – 7 años de seguimiento

PFP (Muerte y Reinternación por ACV y/o IAM)

NS Adjusted HR 0.99 [95% confidence interval (CI) 0.92-1.05])

Amputación Menor Menor en las mujeres Adjusted HR 0.73 [95% CI 0.62-0.85])

Cirugía de Bypass Menor en las mujeres Adjusted HR 0.82 [95% CI 0.71-0.94]

Reinternación por IAM Mayor en las mujeres Adjusted HR 1.15 [95% CI 1.00-1.31]

Amputación Mayor NS Adjusted HR 0.95 (95% CI 0.84–1.08)

ATC NS Adjusted HR 1.04 (95% CI 0.90–1.19)

Cohorte retrospectiva 01-abr-04 al 31-mar-13 en Canada con acceso universal a atención por MS

MH – Diapo N° 34 - 14-oct-16

TAVI en Mujeres

Stortecky S et al – TCT 2012

Sexo Femenino en los Ensayos Clínicos

MH – Diapo N° 35 - 14-oct-16

TAVI en Mujeres

Mohamed Abdel-Wahab – TCT 2012

MH – Diapo N° 36 - 14-oct-16

Chieffo A1, Petronio AS2, Mehilli J3, Chandrasekhar J4, Sartori S4, Lefèvre T5, Presbitero P6, Capranzano P7, Tchetche D8, Iadanza A9, Sardella G10, Van Mieghem NM11, Meliga E12, Dumonteil N13, Fraccaro C14, Trabattoni D15, Mikhail GW16, Sharma S17, Ferrer MC18, Naber C19, Kievit P20, Faggioni M21,Snyder C4, Morice MC5, Mehran R22; WIN-TAVI Investigators.Acute and 30-Day Outcomes in Women After TAVR: Results From the WIN-TAVI (Women's INternational Transcatheter Aortic Valve Implantation) Real-World Registry. JACC Cardiovasc Interv 2016 Aug 8;9(15):1589-600. doi: 10.1016/j.jcin.2016.05.015.

TAVI en Mujeres

Registro WIN-TAVI (Women's INternational Transcatheter Aortic Valve Implantation): Multinacional (19 centros de Europa y EU), prospectivo y observacional

MH – Diapo N° 37 - 14-oct-16

Chieffo A1, Petronio AS2, Mehilli J3, Chandrasekhar J4, Sartori S4, Lefèvre T5, Presbitero P6, Capranzano P7, Tchetche D8, Iadanza A9, Sardella G10, Van Mieghem NM11, Meliga E12, Dumonteil N13, Fraccaro C14, Trabattoni D15, Mikhail GW16, Sharma S17, Ferrer MC18, Naber C19, Kievit P20, Faggioni M21,Snyder C4, Morice MC5, Mehran R22; WIN-TAVI Investigators.Acute and 30-Day Outcomes in Women After TAVR: Results From the WIN-TAVI (Women's INternational Transcatheter Aortic Valve Implantation) Real-World Registry. JACC Cardiovasc Interv 2016 Aug 8;9(15):1589-600. doi: 10.1016/j.jcin.2016.05.015.

TAVI en Mujeres

Registro WIN-TAVI (Women's INternational Transcatheter Aortic Valve Implantation): Multinacional (19 centros de Europa y EU), prospectivo y observacional

PFP: VARC (Valve Academic Research Consortium)-2 Seguridad a 30d (PFC de mortalidad, ACV, complicación vascular mayor, sangrado mayor, IRA Grado 2 o 3, obstrucción coronaria o reintervención por disfunción protésica).

MH – Diapo N° 38 - 14-oct-16

Chieffo A1, Petronio AS2, Mehilli J3, Chandrasekhar J4, Sartori S4, Lefèvre T5, Presbitero P6, Capranzano P7, Tchetche D8, Iadanza A9, Sardella G10, Van Mieghem NM11, Meliga E12, Dumonteil N13, Fraccaro C14, Trabattoni D15, Mikhail GW16, Sharma S17, Ferrer MC18, Naber C19, Kievit P20, Faggioni M21,Snyder C4, Morice MC5, Mehran R22; WIN-TAVI Investigators.Acute and 30-Day Outcomes in Women After TAVR: Results From the WIN-TAVI (Women's INternational Transcatheter Aortic Valve Implantation) Real-World Registry. JACC Cardiovasc Interv 2016 Aug 8;9(15):1589-600. doi: 10.1016/j.jcin.2016.05.015.

TAVI en Mujeres

Registro WIN-TAVI (Women's INternational Transcatheter Aortic Valve Implantation): Multinacional (19 centros de Europa y EU), prospectivo y observacional

PFP: VARC (Valve Academic Research Consortium)-2 Seguridad a 30d (PFC de mortalidad, ACV, complicación vascular mayor, sangrado mayor, IRA Grado 2 o 3, obstrucción coronaria o reintervención por disfunción protésica).

Edad 82.5 ± 6.3 years EuroSCORE I 17.8 ± 11.7% STS 8.3 ± 7.4% Transfemoral 90.6% Dispositivos de nueva generación 42.1% >⅔ de los casos: Edwards SAPIEN 23 mm (Edwards Lifesciences, Irvine, California) or Medtronic CoreValve ≤26 mm (Medtronic Inc., Minneapolis, Minnesota)

MH – Diapo N° 40 - 14-oct-16

Chieffo A1, Petronio AS2, Mehilli J3, Chandrasekhar J4, Sartori S4, Lefèvre T5, Presbitero P6, Capranzano P7, Tchetche D8, Iadanza A9, Sardella G10, Van Mieghem NM11, Meliga E12, Dumonteil N13, Fraccaro C14, Trabattoni D15, Mikhail GW16, Sharma S17, Ferrer MC18, Naber C19, Kievit P20, Faggioni M21,Snyder C4, Morice MC5, Mehran R22; WIN-TAVI Investigators.Acute and 30-Day Outcomes in Women After TAVR: Results From the WIN-TAVI (Women's INternational Transcatheter Aortic Valve Implantation) Real-World Registry. JACC Cardiovasc Interv 2016 Aug 8;9(15):1589-600. doi: 10.1016/j.jcin.2016.05.015.

TAVI en Mujeres

Factor OR

Edad 1.04; 95% CI 1.00 to 1.08

ACV previo 2.02; 95% CI: 1.07 to 3.80

FEy<30% 2.62; 95% CI: 1.07 to 6.40

Uso de dispositivos nuevos 0.59; 95% CI: 0.38 to 0.91

Historia de embarazo 0.57; 95% CI: 0.37 to 0.85

Predictores independientes del PFP

MH – Diapo N° 41 - 14-oct-16

TAVI en Mujeres – Regurgitación Aórtica post-TAVI

Mohamed Abdel-Wahab – TCT 2012

MH – Diapo N° 43 - 14-oct-16

TAVI en Mujeres – Predictores de complicaciones post-TAVI

Mohamed Abdel-Wahab – TCT 2012

MH – Diapo N° 44 - 14-oct-16

Mujeres en la Práctica Intervencionista (Grupo WIN y CACI)

47% de los estudiantes de Medicina en 2013 eran de sexo femenino.

La proporción de mujeres intervencionistas es desconocida pero de acuerdo con las encuestas se asume que debe rondar un 6%

Fuente: Cindy L. Grines MD for the WIN Study Group

72% de los estudiantes de Medicina en 2004 eran de sexo femenino.

La proporción de mujeres intervencionistas asciende a 7,2% (17 CABA, 8 ciudades aledañas -+GBA- y 15 interior)

Fuente: Censo Universitario UBA – CACI 2016

MH – Diapo N° 45 - 14-oct-16

Conclusiones

La Enfermedad Cardiovascular constituye la principal

causa de muerte y la evidencia muestra una tasa

mayor en las mujeres.

La mujeres en general adolecen de información y

conocimiento sobre la enfermedad cardiovascular y la

enfermedad arterial coronaria, sus riesgos, las formas

de presentación, la prevención y las opciones

terapéuticas.

MH – Diapo N° 46 - 14-oct-16

La estrategia intervencionista en la enfermedad

cardiovascular en la mujer es segura y debe ser

administrada en los tiempos que corresponden.

A pesar de que la ATC 1° es cada vez más empleada en

función del tiempo, las mujeres aún en el día de hoy

reciben con menor frecuencia un tratamiento invasivo

y este “gap” sexo-tratamiento persiste en el tiempo.

Se debe enfatizar en la necesidad de estimular la

realización de una ATC 1° en los tiempos adecuados.

Conclusiones

MH – Diapo N° 47 - 14-oct-16

Existe una mortalidad aumentada en el IAM de las

mujeres con respecto a los hombres y una sub-

utilización de los tratamientos basados en la evidencia.

Los resultados de la ATC según la MBE indican que

existen más complicaciones relacionadas con el

procedimiento en las mujeres. Asimismo sugieren una

evolución más tórpida con respecto a los hombres. Sin

embargo dado que la representación del sexo

femenino en los ensayos clínicos es pobre esta

pregunta aún busca su respuesta.

Conclusiones

MH – Diapo N° 48 - 14-oct-16