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REGISTRO DE INCIDENTE Y SUGERENCIA
Código: Versión: 001
INCIDENTE □ FECHA HORA Nº
SUGERENCIA □LUGAR:______________________________________________________________________________
PERSONA QUE REPORTA:_____________________________________________________________
DESCRIBA EL INCIDENTE Y/O SUGERENCIA:______________________________________________________________________________
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MEDIDAS CORRECTIVAS SUGERIDAS POR EL REPORTANTE:
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MEDIDAS CORRECTIVAS ADOPTADAS POR EL RESPONSABLE:______________________________________________________________________________
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PERSONA ENCARGADA DEL CUMPLIMIENTO: ______________________________________________
Firma Responsable Fecha
ACTOS SUBESTANDAR CONDICION SUBESTANDAR
1.Trabajar en un área sin desatar 1.Ventilación deficiente
2.No usar equipo de protección personal 2.Herramienta o equipo defectuoso
3.No asegurar / No avisar 3.Falta de orden y limpieza
4.Operar un equipo sin autorización 4.Sistema de advertencias deficinte
5.Usar equipos defectuosos 5.Condiciones peligrosas
OTROS OTROS
6.__________________________ 6.__________________________
FACTORES PERSONALES FACTORES DE TRABAJO
1.Capacidad inadecuada 1.Supervisión inadecuada
2.Falta de conocimiento 2.Mantenimiento deficiente
3.Falta de habilidad 3.Herramienta/Equipo inadecuado
4.Tensión 4.Uso y desgaste excesivo
5.Falta de motivación 5.Abuso y maltrato
OTROS OTROS
6.__________________________ 6.__________________________
IDENTIFIQUE EL INCIDENTE CON DAÑO A:
LA PERSONA AL PROCESO
LA PROPIEDAD AL AMBIENTE
FIRMA DEL REPORTANTE
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