REGISTRO DE INCIDENTE Y SUGERENCIA

Código: Versión: 001

INCIDENTE □ FECHA HORA Nº

SUGERENCIA □LUGAR:______________________________________________________________________________

PERSONA QUE REPORTA:_____________________________________________________________

DESCRIBA EL INCIDENTE Y/O SUGERENCIA:______________________________________________________________________________

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MEDIDAS CORRECTIVAS SUGERIDAS POR EL REPORTANTE:

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MEDIDAS CORRECTIVAS ADOPTADAS POR EL RESPONSABLE:______________________________________________________________________________

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PERSONA ENCARGADA DEL CUMPLIMIENTO: ______________________________________________

Firma Responsable Fecha

ACTOS SUBESTANDAR CONDICION SUBESTANDAR

1.Trabajar en un área sin desatar 1.Ventilación deficiente

2.No usar equipo de protección personal 2.Herramienta o equipo defectuoso

3.No asegurar / No avisar 3.Falta de orden y limpieza

4.Operar un equipo sin autorización 4.Sistema de advertencias deficinte

5.Usar equipos defectuosos 5.Condiciones peligrosas

OTROS OTROS

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FACTORES PERSONALES FACTORES DE TRABAJO

1.Capacidad inadecuada 1.Supervisión inadecuada

2.Falta de conocimiento 2.Mantenimiento deficiente

3.Falta de habilidad 3.Herramienta/Equipo inadecuado

4.Tensión 4.Uso y desgaste excesivo

5.Falta de motivación 5.Abuso y maltrato

OTROS OTROS

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IDENTIFIQUE EL INCIDENTE CON DAÑO A:

LA PERSONA AL PROCESO

LA PROPIEDAD AL AMBIENTE

FIRMA DEL REPORTANTE