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8/18/2019 Report. Clin Imprim 112%
1/1
Acc.Vehicular
Atropellado
H.porArmaBlanca
H.porArmadeFuego
Caída
Quemadura
intoxicacion
MordeduraoPicadura
Aplastamiento
GolpesporTerceros
G.porotraCausa
Inmersión
Ahorcamiento
IntentoSuicida
ViolaciónSexual
EsfuerzoFísico
TrabajodeParto
T.P.Prematuro
PartoFortuito
Aborto
Abandono
padecimientoMédico
Domicílio
Trabajo
ViaPública
LugardeRecreación
Escuela
ÁreaComercial
M.P.
Hora
Conciente
T/A
F.C
F.R
Temp.
Ll.Capilar
Oximetria
Pulso
Glucosa
R.Plantar
R.Fotomotor
R.Concensual
Otro
R.Ocular
R.Verbal
R.Motora
Total
Rojo
Amarillo
Verde
Azul
Negro
2
3
4
Rx
Otro:
Si No
Inic. ter.
Nombre y Firma del Usuario y/o
Familiar
Nombre y Firma de Trabajo Social
Entrega de Pertenencias
Nombre y Firma del Médico que
Refiere (secundario)
Nombre y Firma del Médico
Responsable de la Atención
Nombre y Firma del Médico que
Recibe
Número de
Servicio
No. de Unidad
Fecha
Medico
Edad SexoDirección:
UbicaciónCalle y No. :
Colonia:
Delegación:
Referencia:
Toma de conocimiento:
Salida
Llgada
Escena
Cronometria
Ocurrencia
Llamada
Hora
Datos del UsuarioNombre:
Otro
LugardelEvento
Derechohabiente IMSS ISSSTE NINGUNA
Diabetes
Hipertensión
Cardiopatía
Neumopatía
Otro
Arribo HospitalPertenencias:Salida Hospital
Traslado
Trabajo
MecanismodeLesión
OTROSE IGNORA
Quemadura
Órgano Interno
OtroAntecedentesClínicos
otro
XHerida
Hemorrágica
Múculo
Esquelético
[ Clínico AgudoNefropatía
Sec.Neurológica
CirugiaReciente
Alcohol/Farmaco
Embarazo
Hospital al que se entrega
Definitivo
Estado Clínico
Signos Vitales / Saturación / Reflejos
Diagnóstico1.Diagnóstico principal para el traslado que pone en riesgo la Vida o la Función
Otros Diagnósticos Orofaríngea
TratamientoNinguno Se Ignora
Manual
Endotraquial
Nasofaringea
Ventilador
Puente
M. Recibe
Área
Motivo de Puente
TAC Estabilización Otro
E. Med.*/Instrumental
Tx. Especializado
Cons/Clin. Privada
IMSS
SSA
ISSSTE
En caso de
Rechazo
Hospital que Rechaza
OtroOtroRegulaciónSecundaria
Especificar
Motivo
Procedencia
Reclusorio
SSGDF Derechohaviencia
Medico que Solicita el Traslado
Motivo de Solicitud
Espacio Físico
MFR L/Min
BVM L/Min
Otro
Aspiración
PN Lt / Min
MFS L/Min
Inmovilización
Hem oder ivado D os is
Soluciones Dosis
ViaAérea
Hemod
erivado
Cardiovascular
C ar dover si ón J ou le s
D es fi br il aci ón J ou ls
Hora
Farmacos
Dosis
Aminas
Fármaco
HoraDosis
Comentarios:
RCP
Tiempo
Columna Cervical (collarín)
Columna Torácica
Columna Lumbar
Extremidades
Total
REGISTRO CLÍNICO
DE ATENCIÓN
PREHOSPITALARIA
SISTEMA INTEGRAL
DE URGENCIAS
MÉDICAS
Placas
T.U.M. No. TUM
Otro. Brigada
Datos de la Unidad
T.U.M.
T.U.M.
T.U.M.
T.U.M.
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