8/18/2019 Report. Clin Imprim 112%

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Acc.Vehicular

Atropellado

H.porArmaBlanca

H.porArmadeFuego

Caída

Quemadura

intoxicacion

MordeduraoPicadura

Aplastamiento

GolpesporTerceros

G.porotraCausa

Inmersión

Ahorcamiento

IntentoSuicida

ViolaciónSexual

EsfuerzoFísico

TrabajodeParto

T.P.Prematuro

PartoFortuito

Aborto

Abandono

padecimientoMédico

Domicílio

Trabajo

ViaPública

LugardeRecreación

Escuela

ÁreaComercial

M.P.

Hora

Conciente

T/A

F.C

F.R

Temp.

Ll.Capilar

Oximetria

Pulso

Glucosa

R.Plantar

R.Fotomotor

R.Concensual

Otro

R.Ocular

R.Verbal

R.Motora

Total

Rojo

Amarillo

Verde

Azul

Negro

2

3

4

Rx

Otro:

Si No

Inic. ter.

Nombre y Firma del Usuario y/o

Familiar

Nombre y Firma de Trabajo Social

Entrega de Pertenencias

Nombre y Firma del Médico que

Refiere (secundario)

Nombre y Firma del Médico

Responsable de la Atención

Nombre y Firma del Médico que

Recibe

Número de

Servicio

No. de Unidad

Fecha

Medico

Edad SexoDirección:

UbicaciónCalle y No. :

Colonia:

Delegación:

Referencia:

Toma de conocimiento:

Salida

Llgada

Escena

Cronometria

Ocurrencia

Llamada

Hora

Datos del UsuarioNombre:

Otro

LugardelEvento

Derechohabiente IMSS ISSSTE NINGUNA

Diabetes

Hipertensión

Cardiopatía

Neumopatía

Otro

Arribo HospitalPertenencias:Salida Hospital

Traslado

Trabajo

MecanismodeLesión

OTROSE IGNORA

Quemadura

Órgano Interno

OtroAntecedentesClínicos

otro

XHerida

Hemorrágica

Múculo

Esquelético

[ Clínico AgudoNefropatía

Sec.Neurológica

CirugiaReciente

Alcohol/Farmaco

Embarazo

Hospital al que se entrega

Definitivo

Estado Clínico

Signos Vitales / Saturación / Reflejos

Diagnóstico1.Diagnóstico principal para el traslado que pone en riesgo la Vida o la Función

Otros Diagnósticos Orofaríngea

TratamientoNinguno Se Ignora

Manual

Endotraquial

Nasofaringea

Ventilador

Puente

M. Recibe

Área

Motivo de Puente

TAC Estabilización Otro

E. Med.*/Instrumental

Tx. Especializado

Cons/Clin. Privada

IMSS

SSA

ISSSTE

En caso de

Rechazo

Hospital que Rechaza

OtroOtroRegulaciónSecundaria

Especificar

Motivo

Procedencia

Reclusorio

SSGDF Derechohaviencia

Medico que Solicita el Traslado

Motivo de Solicitud

Espacio Físico

MFR L/Min

BVM L/Min

Otro

Aspiración

PN Lt / Min

MFS L/Min

Inmovilización

Hem oder ivado D os is

Soluciones Dosis

ViaAérea

Hemod

erivado

Cardiovascular

C ar dover si ón J ou le s

D es fi br il aci ón J ou ls

Hora

Farmacos

Dosis

Aminas

Fármaco

HoraDosis

Comentarios:

RCP

Tiempo

Columna Cervical (collarín)

Columna Torácica

Columna Lumbar

Extremidades

Total

REGISTRO CLÍNICO

DE ATENCIÓN

PREHOSPITALARIA

SISTEMA INTEGRAL

DE URGENCIAS

MÉDICAS

Placas

T.U.M. No. TUM

Otro. Brigada

Datos de la Unidad

T.U.M.

T.U.M.

T.U.M.

T.U.M.