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protocolo de rehabilitacion
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Rehabilitación de la persona con lesión del nervio periférico
Juan Carlos Parra PeláezMédico especialista en Medicina Física y Rehabilitación
Hospital Universitario de San Vicente Fundación
Lesión del nervio periférico
Regeneración nerviosa
Estructura del nervio periférico
Nervio digital
Nervio ulnar en el codo Nervio radial
Tipo de receptores y fibras nerviosas
Irrigación del nervio periférico
Transporte axonal
Lesiones nerviosas
Causas
• Trauma cerrado: Accidentes de transito
• Heridas con arma corto punzante
• Heridas con arma corto contundente
• Heridas por proyectil de arma de fuego
• Inyección
• Irradiación
• Electricidad
Lesiones nerviosas
Epidemiologia
Pacientes que asisten a unidad de trauma 5%
Extremidad superior: Radial, ulnar y mediano
Extremidad inferior: Ciático, Fibular
10 a 34% de los pacientes con trauma cerebral agudo
Lesiones nerviosas
Mecanismos
› Laceración
› Compresión aguda
› Compresión crónica
› Estiramiento
› Elongación
› Sección
› Isquemia c
P1
Degeneración
Walleriana
Macrófagos Células Schwan Factor CN
Il-1
Regeneración axonal
Localización de la lesión Tasa (mm/día)
Raíz de la extremidad 6
Codo 4-5
Muñeca 1-2
Mano 1-1,5
Extremidad inferior 1-2
Tobillo 1
Tasa de regeneración axonal
Regeneración nerviosa
Factores que influyen
Tipo de la lesión: Aplastamiento Vos. Sección
Edad: Adaptación cerebral
Hormonas, campos electromagnéticos y
factores locales
Calidad de los tejidos locales: Vascularización,
estado cicatricial.
Lesiones nerviosas
Clasificación de Seddom
Neuropraxia
Axonotmesis
Neurotmesis
Lesiones nerviosas
Clasificación de Sunderland
1
2
3,4 y 5
Neuropraxia 1 Bloqueo local de la
conducción
Lesión localizada de la mielina
Integridad del axón
No degeneración Walleriana
Recuperación en algunas
semanas o meses
Axonotmesis 2 Desaparición de la
conducción nerviosa a
nivel de la lesión y más
allá de ella
Pérdida de la continuidad
axonal
Degeneración Walleriana.
Tubos endoneurales íntegros.
Regeneración axonal
Reinervación correcta de
los efectores
3 Desaparición de la
conducción nerviosa a
nivel de la lesión y más
allá de ella
Desaparición de la continuidad
axonal y endoneural.
Perineurio intacto
Cicatriz que obstaculiza
la regeneración axonal.
Mal pronostico
Neurotmesis 4 Desaparición de la
conducción nerviosa a
nivel de la lesión y más
allá de ella
Desaparición de la continuidad
axonal, lesión del endoneurio y
del perineurio
No es posible la
recuperación.
Cirugía
5 Desaparición de la
conducción nerviosa a
nivel de la lesión y más
alla de ella
Sección o rotura nerviosa Reparación nerviosa
P1
1
E1 RE2
1
E1 RE2
23
Casos clínicos
Hombre de 38 años quien ingresa a urgencias y
refiere que hace dos horas sufrió herida con arma
corto punzante en la cara interna del tercio proximal
del antebrazo Izquierdo.
Al examen físico se observa herida de 3cm en la
cara interna del antebrazo izquierdo con
imposibilidad para flexionar los dedos cuarto y quinto
de la mano y anestesia en el quinto dedo. .
Casos clínicos
Hombre de 21 años quien hace una semana
presento accidente de transito como conductor de
motocicleta presentando fractura de clavícula
derecha e imposibilidad para elevar el brazo y llevar
la mano a la boca.
Al examen físico: En el miembro superior derecho:
Edema y deformidad en la clavícula. No se observa
actividad de los abductores del hombro. Se palpa
contracción del bíceps y el tríceps. Paresia (3/5) de
los flexores y los extensores del carpo y de los
dedos. Arreflexia bicipital y humero estilo radial.
Tricipital +. Anestesia en la cara externa del brazo y
el antebrazo. Hiperalgesia y alodinia en la cara
externa del brazo.
Casos clínicos
Mujer de 32 años quien hace una semana sufrió
herida por proyectil de arma de fuego en la cara
posterior del tercio proximal del muslo izquierdo.
Al examen físico: En el miembro inferior izquierdo:
con arcos de movimiento completos en forma pasiva.
No se observa ni palpa Actividad de los dorsiflexores
del pie ni del extensor del hallux. Paresia de los
plantiflexores (2/5). ROT Patelar ++ Aquiliano +.
Hipoestesia en el dorso y la plante del pie.
Rehabilitación
Intervenciones Quirúrgicas
Estabilización
Lesiones nerviosas
Intervención quirúrgica
Neurolisis
Injertos
Transferencia
muscularNeurotización
Suturas
Lesiones nerviosas
Intervención quirúrgica
Sutura epineural
Sutura fascicular
•Determinar tejido viable y
desbridamiento
•Determinar sutura primaria o
uso de injerto , tensión > 7-0
•Preparación de los muñones
•Coaptación y tipo de sutura de
acuerdo a patrón fascicular
Neurorafia
Regeneración axonal
post-neurorafia
Tasa (mm/día)
Tercio distal del antebrazo 2
Muñeca y mano 1
Tercio proximal de la pierna 2
Tercio distal de la pierna 1,5
Tobillo 1
•Preparación neuronal o supervivencia: 4-20 días
•Paso de línea de sutura: 4 semanas
•Crecimiento axonal: tinel
•Conexión con órgano terminal
•Recuperación de umbral sensorial mínimo
Patrón de recuperación sensorial
Orden de la recuperación sensorial
Dolor
Temperatura
Vibración
30 cps
Tacto
móvilTacto
fijo
Vibración
256 cps
Meissner Merckel Pacini
Orden de la recuperación sensorial
Persona con lesión
nerviosa
Limitación en sus
actividades
Restricción en su
participación
Rehabilitación
Evaluación clínicaAnamnesis
› Edad
› Sexo del paciente
› Profesión u oficio
› Aficiones
› Lado dominante
› Fecha del accidente
› Tipo de lesiones
› Nivel de la lesión
Expectativas del paciente
Intervención
médica
Apoyo psicológico
Familia
participativa
Apoyo
Social
Evaluación clínicaExamen físico
› Inspección y palpación
› Valorar los arcos de movimiento
› Evaluar la fuerza muscular
› Evaluación de ROT
› Evaluar la sensibilidad
› Evaluar el estado de la cicatriz
› Evaluación funcional
› Pruebas clínicas especiales
Lesiones nerviosas
Electrodiagnóstico
DX de la lesión nerviosa
Establecer tipo de lesión: Neuropraxia,Daño axonal
Valoración objetiva del estado muscular
Seguimiento a la reparación nerviosa
Evaluación
Lesiones asociadas
› Estado de la piel
› Cicatrices
› Rigidez articular
› Lesiones Oseas
› Lesiones musculares
› Lesiones tendinosas
› Lesiones vasculares
Lesiones nerviosas
Momentos de la rehabilitación
Prevención de
complicaciones
Compensar la deficiencia motora y/o sensitiva
Preparación reentrenar
transferencias
Piel y TCS: Edema, adherencia de
cicatrices, quemaduras
Articulaciones: Contracturas
Músculo: Retracciones musculares,
atrofia por desuso o por denervación
Posturas inadecuadas
Dolor
Alteraciones emocionales
Prevención de
complicaciones
Edema
› Secundario a lesiones oprocedimientos quirúrgicos
› Inmovilización y perdidadel mecanismo de bombeo
› Liberación de torniquetepostquirúrgico: Hiperemiasecundaria
Edema crónico
Rigidez articular
Infección
Edema
Inmovilización inicial y férula POP
Posición de reposo
Posición de seguridad
Vendaje compresivo
Elevación de la extremidad
La mano por encima del codo
El codo por encima del hombro
El codo relativamente extendido
Medidas para favorecerla Cicatrización tisular
Desbridamiento y limpieza de la herida
Hidroterapia
Necesidad de procedimientos reconstructivos
Movilización activa
Masaje
Terapia compresiva
Evaluación de la sensibilidad
Zona autónoma
Alteraciones de la sensibilidad
•Anestesia
•Hipoestesia
•Hipersensibilidad
El paciente es educado para evitar nuevas lesiones en áreascon alteraciones de la sensibilidad
Pérdida de los arcos de movimiento
•Edema
•Fibrosis
•Cicatrices adheridas
• Inmovilización
•Debilidad
•Protección de estructuras óseas o tejidos blandos reparadas
Rigidez articular
Movilización temprana
•Los ejercicios para movilizar las articulaciones debenempezar tan pronto como las estructuras comprometidaspuedan moverse en forma segura.
•Segmentos afectados
•Tipo de lesiones y estructuras comprometidas
•Nota operatoria
•Descripción de hallazgos y procedimientos realizados
Ejercicios pasivos
Ejercicios activo-asistidos
Ortesis dinámicas
Movilización temprana
Lesiones nerviosas
Ortesis
Debilidad y fatiga muscular
› Tipo de lesión
› Tiempo de la inmovilización
› Compromiso neurológico
› Pobre control del dolor
› Atrofia muscular y desacondicionamiento
Fortalecimiento muscular y entrenamiento en resistencia
Gradual y progresivo
Ejercicios isométricos
Ejercidos isotónicos
Progresión a actividades de vida diaria
Desarrollo de coordinación y destrezas manuales
Evitar la aparición de síndromes por sobreuso o mal uso
Dolor
Secundario a la lesión y el trauma
Secundario a compromiso nervioso
Dolor neuropático
Prevenir la instauración y progresión de un SDRC
Interfiere con el proceso de rehabilitación
Manejo del dolor
Manejo agresivo con analgésicos y antiinflamatorios
Analgesia multimodal-Nueromodulación
Vigilancia de efectos adversos
Medios físicos ??
Parafina ??
Ultrasonido
TENS
Psicoterapia
Alteraciones emocionalesAnsiedad-Depresión
Explicar al paciente y la familia asuntos relacionados con laseguridad social.
Explicar al paciente el pronóstico de las lesiones
Evaluar adherencia y compromiso con el tratamiento
Apoyar en la toma de decisiones
Compensar la deficiencia motora
y/o sensitiva
Compensar deficiencia sensitiva
y reeducación de la sensibilidad.
Mejorar independencia funcional
con énfasis en Autocuidado y
movilidad
Acompañamiento emocional
Vincular con redes de apoyo y
preparar para el reintegro laboral
Evaluación de la sensibilidad
Signo de Tinell
Regeneración axonal
• Pinchazo• Temperatura
Sensibilidad
Prueba de discriminación de dos puntos
Normal <6 mmRegular 6 – 10 mmMala 11 - 15 mmProtección un puntoAnestésica no puntos
Métodos de compensación en
Protección sensorial
Cuidar exposición a temperaturasextremas u objetos cortantes.
Controlar la fuerza de prensión.
Adaptación adecuada de lasherramientas
Evitar tareas que requieran el usode herramientas por tiempoprolongado
Observación frecuente de la mano
Humectación
Hipersensibilidad
•Respuesta exagerada a estímulos dolorosos y/oestímulos sensitivos.
•Alodinia
•Hiperalgesia
•Lesión nerviosa
•Des-sensibilización temprana
Des-sensibilización temprana
Masaje aplicado con diferentes materiales
Incrementar el umbral de dolor del nervio
Se contraindica en heridas abiertas o en áreasde infección.
Técnicas de des-sensibilización
Re-educación sensorial
•Técnica utilizada para desarrollar una percepciónconsciente y una interpretación apropiada de lasalteraciones de la sensibilidad.
•Los objetivos consisten en enseñar al paciente a distinguirentre:
- Dolor
- Temperatura
- Forma
- Tamaño
- Textura
- Peso
- Consistencia
Re-educación sensorialRequisitos
•Percepción
•Atención
•Retención
•Capacidad de recordar
La reeducación sensorial debe comenzar después que se ha logradoobtener sensibilidad protectiva, es decir reconocer dolor y temperatura
Identificación de objetosgrandes y pequeños
Tamaño forma textura
Retroalimentación visual
Registro de numero deobjetos reconocidos y eltiempo requerido
Técnica:
Re-educación Sensorial
Fortalecimiento muscular y recuperación funcional
Progresión a actividades de vidadiaria
Independencia en autocuidado
Desarrollo de coordinación ydestrezas manuales
Fortalecimiento muscular y recuperación funcional
Estimular y entrenar patronesfuncionales
Entrenamiento en marcha yuso de ayudas y aditamentos
Integración de la extremidadafectada
Cambio de dominancia
Preparación reentrenar
transferencias
Elección y preparación de grupos
musculares
Rehabilitación
Acompañar en la toma de
decisiones
Casos clínicos
Paciente de 22 años quien sufrió accidente de transito como
conductor de motocicleta hace 18 meses. Se documento lesión del
tronco primario superior elcetrofisiológicamente completa y lesión
parcial leve de los troncos primarios medio e inferior.
Después de 3 meses sin recuperación clínica ni paraclinica se decide
explorar y se realiza injerto nervioso y neurotización del nervio espinal
accesorio al nervio supra escapular con resultados pobres, a pesar
de una adecuada y oportuna rehabilitación.
Actualmente, persiste con marcada limitación funcional y sin lograr
patrón mano boca.
Se presenta en junta médica con el fin de proponer transferencias
tendinosas para activar el hombro y el codo.
Transferencia tendinosas
Consideraciones
• Edad
• Motivación
• Tiempo para la realización del procedimiento
• Origen de la deficiencia; Trauma, enfermedad
sistemica
• Análisis de la tarea y la función que se requiere
• Elección del músculo donante: Fuerza
muscular, amplitud, acción sinérgica,
Transferencia tendinosas
Requisitos
Evaluación de la sensibilidad
Estabilidad articular
Adecuado cubrimiento cutáneo y de los tejidos blandos
Movilidad pasiva articular conservada
Capacidad cognitiva
Transferencia tendinosa
Rehabilitación
1. Fase Preoperatoria
- Movilidad pasiva completa
- Adecuada calidad de tejidos blandos
- Mejorar fuerza del músculo donante
Transferencia tendinosa
Rehabilitación
2. Fase postoperatoria
a. Fase de protección 3 a 6 semanas
- Controlar el edema
- Inmovilización
- Movilizar articulaciones no afectadas
b. Fase de movilización pasiva 6 a 8 semanas
- Movilizar los tendones trasferidos y recuperar la movilidad
pasiva
c. Fase de movilización activa 8 a 10 semanas
d. Fase de fortalecimiento 8 a 12 semanas
- Reentrenar en la acción muscular y generar engrama
motor.
Conclusiones
1. La lesión de los nervios periféricos ocasiona una importante
limitación en la realización de las actividad de la vida diaria e
interfiere con la participación e integración de la persona que la
sufre.
2. En la regeneración nerviosa influyen factores como: La edad,
la localización de la lesión, el mecanismo de la lesión, el
microambiente celular y molecular y el estado vascular.
3. El conocimiento de las expectativas del paciente es crítico para
decidir las intervenciones
Conclusiones
4. La elección y el momento de las intervenciones quirúrgicas
dependen de múltiples factores: La edad, el tipo y el
mecanismo de la lesión, la experiencia del cirujano, la
posibilidad de rehabilitación efectiva y oportuna, las
expectativas y necesidades del paciente. Etc.
5. La rehabilitación de la persona con lesión nerviosa debe ser
oportuna, precisa y adecuada.
Muchas gracias
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