Registr domácí parenterální výživy · výživa podle Zadák Z. Výživa vintenzivní péči....

Registr domácí parenterální výživyMUDr. Michal Šenkyřík, MUDr. Jan Gojda, Ph.D

Interní gastroenterologická klinika, FN Brno a LF MU, přednosta as. MUDr. J. Dolina, Ph.D.

II. Interní klinika FN Královské Vinohrady Praha a 3. LF UK, přednosta prof. MUDr. M. Kršek, CS.c

Volba způsobu nutriční podpory

netřeba

nutriční

podpory

potřeba nutriční podpory

může jíst nemůže jíst

GIT

funguje

GIT

nefunguje

běžná dieta spec. dieta,

přídavky

enterální

výživa

parenterální

výživa

podle Zadák Z. Výživa v intenzivní péči. 2. vydání. Grada Publishing 2008

• 1616 Harvey – objev krevního oběhu• 1656 Wren - i.v.podání piva, vína a opia psům• 1831 Latta - infúze vody a elektrolytů u cholery• 1847 Semmelweiss - zásady asepse• 1896 Biedl, Kraus - i.v. podání glukózy• 1920 Yamakava - i.v. podání tukové emulze • 1939 Elman, Weiner - i.v. podání proteinových hydrolyzátů• 1945 Zimmermann - polyethylenový plast. katetr• 1952 Aubaniac, Seldinger - kanylace v. subclavia• 1966 Dudrick - dlouhodobá PV u psů• 1967 Schils - 1. DPV u člověka• 1982 Liepman - venózní port• 1972 podání AiO• 1974 Houston Hospital -1. centrum DPV• 1992 Anděl - 1. DPV v ČR

1994 2010

USA 30-40 90-120

Dánsko 12,2 66

UK 2,6 10,2

Nizozemí 2,4 14,7

Francie 2,3 6

Belgie 2,2 8

Itálie 1,7 33

Polsko 0,5 25

Španělsko 0,3 3,2

Prevalence DPV na 1 mil. obyv.

prevalence Evropa 5-20 /1 000 000 prevalence ČR 10 /1 000 000

Domácí parenterální výživa v ČR

• 1993

• 2006

• 2008

• 2017 300 pacientů (30 dětí)

DPV – spektrum pacientů

2017

DPV – fyzická a ekonomická zdatnost

2017

DPV – fyzická a ekonomická zdatnost

2015

DPV – příčiny selhání funkce střeva

2017

• diagnóza

• nádory a jejich následky

• Crohnova choroba

• nenádorové chir.stavy

• mesenteriální ischemie

• radiační enteritida

• pseudoobstrukce

• …

• syndrom

• sy krátkého střeva

• sy střevní obstrukce

• malabsorpce

• píštěl GIT

• poškození stř. mukosy

• …

Weaning DPV

2017

• 10% / 2-3 roky

Přežívání a mortalita DPV

2017

• 80% dospělých• 90% dětí

Nádor jako indikace DPV

USA 40%

Švédsko 80%

Nizozemí 60%

Francie 27%

UK 5%

ČR 46%

Evropa 40%

upraveno dle Howard 1995, de Francesco 1995

• nejčastější indikace:

• karcinomatosa peritonea

• pomalu rostoucí tumory (ovariální karcinom, retroperitoneální tumory, indolentní tumory GIT, …)

• semimaligní tumory břicha a retroperitonea(desmoid, pseudomyxom, …)

2015

Kdy DPV v onkologii?

• onkologicky inkurabilní(preterminální) fáze onemocnění

• komplikace RT, CHT nebo chirurgické léčby bez ohledu na onkol. kurabilitu

2017

Indikační kritéria preterminální DPV

• nedostatečný perorální příjem limituje přežití více než nádor

+ nelze použít EV / GIT

• life-expectancy min. 3 měs.

• KI 50% resp. PS 0-2

• pacient i rodina plně informováni o zákl. dg.

• pacient i rodina informování o risk/benefit DPV

• definována kritéria pro ukončení DPV

! vždy individuální přístup

Kontraindikace DPV

• neléčitelné choroby (life expectancy 1 měsíc)

• stavy vyžadující hospitalizaci

• nesouhlas pacienta

• pacienti sami nebo jejich rodinní příslušníci neschopni provádění technik DPV

• stavy primárně vyžadující chirurgické řešení !

• funkční GIT !!!

potenciální kandidát DPV

konzultace s nejbližším nutričním specialistou (nutriční ambulance)

konzultace případu v nejbližším centrupro DPV / převzetí centrem

vyhledání nejbližšího centra DPV (www.dpv.skvimp.cz)

dočasný žilní vstup edukacepříprava pacientaeliminace fokusůvyšetření vstupů

implantace trvalého žilního vstupu

časná péče o vstupedukace pacienta/rodiny+ ověření zaučeníev. zajištění home care

logistika- vedení dokumentace- plán dispenzarizace- vykazování kódů- organizace závozů- komunikace s lékárnou- komunikace s pacientem

dimiseplán dispenzarizaceočkováníkarta pacienta DPV

pravidelné amb. kontroly- celkový/lokální nález- laboratoř- předpis výživy a materiálu- prevence komplikací - prognosa- komunikace s rodinou/home care

řešení komplikací:• nesouvisející s DPV

spádová nemocnice + informovat centrum

• související s DPVcentrum pro DPV

DPV = týmová péče a spolupráce pacienta

Cévní přístupy pro DPV

tunneled CICC

(tunneled) PICC

TIVAD (port)

AV shunt

upraveno dle www.clevelandclinicmeded.com

Cévní přístupy pro DPV

2017

Infusní roztoky pro DPV

• preformované (firemní)

• jednodušší (2/3)

• závoz 1x/1-3měs. (exp. dlouhá)

• uskladnění v místnosti

• univerzální složení a objem

• individuálně připravované

• složitější (1/3)

• závoz týdně (exp. 7 dní)

• uskladnění v lednici

• „na míru“

+ při/před použitím přidání denní dávky vitamínů a stopových prvků

2017

Komplikace vstupu DPV

2017

Infekční komplikace DPV

• 2013: 0,63 katétrových sepsí /1000 katétr dnů

• 2014: 1,51 katétrových sepsí /1000 katétr dnů

• 2015: 0,59 katétrových sepsí /1000 katétr dnů

• 2016: 0,39 katétrových sepsí /1000 katétr dnů

• 2017: 0,671) katétrových sepsí /1000 katétr dnů1) Data za rok 2017 jsou sumarizována k datu 22. 3. 2017.

2017

• rozhoduje prevence v péči o vstup!

• cíl: 1,1 katétrových sepsí /1000 katétr dnů

= max. 1 katétrová sepse / 2 roky

Rizikové faktory infekce a trombózy

• péče o vstup (zvl. proplach a jeho technika!, zátka?), věk, trénink, home-care

• katétr: materiál, diametr a počet lumen katétru, předchozí komplikace

• technika zavedení vstupu: výběr žíly, umístění konce katétru, poškození endotelu při zavádění

• odběry krve ze vstupu

• modalita DPV (lipidy)

• infusní pumpy (možné snížení rizika)

• diagnosa: benigní x onkologická, přítomnost stomie

• heparin (ve srovnání s FR1/1), ATB profylaxe a bakt. filtry nemají význam v prevenci !

• význam balíčků („bundles“) v technikách zavádění a ošetřování vstupu

• kontinuální edukace a kontrola (pacient, provádějící příslušníci, homecare) – „stále ve střehu“ –vitální závislost pacienta na cévním vstupu („oko v hlavě“)

Režim DPV

• dle potřeby nutrientů/tekutin

• úplná • doplňková • hydratace

• denní • intermitentní

Režim DPV

• dle doby podávání

• denní • noční

• kontinuální• cyklická

Způsoby aplikace DPV

• gravitační sety (dospělí) • infúzní pumpy (dospělí, děti)

„Nemobilní“ parenterální výživa

Mobilní parenterální výživa

PN-associated liver disease (PNALD)

Gabe, 2015

• PN-associated liver disease (PNALD)

• intestinal-failure associated liver disease (IFALD)

• mikrosteatosa, cholestasa fibrosa, cirhosa

• prevalence: dospělí i děti v různých studiích 15-85%

• výskyt: 55% /2roky, 64%/4roky, 72%/6let

• rozvoj od 30. dne DPV (Levecq, 1988), 6měs. = riziko fibrosy a cirhosy (Cavicchy, 2000)

• 1,5x JT ve 2-3 měřeních / 6měs. 5x vyšší riziko hepatopatie

• PNALD asociovaná mortalita:

• dospělí 4-5% (22studií), děti 14-60% (16studií) (Pironi, 2012)

steatohepatitida

cirhosafibrosa

různé zdroje(k disp. u autora)

2015

PN-associated osteopathy

zdroj: https://www.intechopen.com

HPN

• osteomalácie

• osteopenie 43-52% (Pironi, 2002, Haderslev, 2004)

• osteoporosa 33-67% (Pironi, 2002, Cohen-Solal ,2003, Haderslev, 2004)

• prevalence dle různých studií 40-100%

• etiologie:

- všeobecné příčiny (věk, menopausa, slunce, alkohol, kouření, fyz. aktivita,…)

- komorbidity a léky (kortikoidy, kličková diuretika, …)

- faktory základního onemocnění a DPV

• u většiny pacientů je kostní hypermetabolismus po 6-12 měsících vystřídán sníženým kostním obratem

20162015

pouze SBS

Co znamená DPV v ČR?

Co znamená DPV v ČR?

• zajištění pacienta při selhání výživové / hydratační funkce střeva v domácím prostředí

• standardní léčebná modalita hrazená z prostředků veřejného zdravotního pojištění

• dobrá dostupnost

• maximální bezpečnost

• standardizované postupy

• nižší ekonomické náklady ve srovnání s hospitalizací

• lepší QoL pacienta / „návrat do života“

DPV – směrem k mobilitě!

uvedeno se souhlasem pacientky

Děkuji za pozornost!

MUDr. Jan Gojda Ph.D, II. IK FNKV