View
220
Download
1
Category
Preview:
Citation preview
5/26/2018 proteze valvulare
1/57
Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu Cluj-Napoca
Facultatea de Farmacie
Disciplina de Produse Tehnico-Medicale
LUCRARE DE LICEN
PROTEZE VALVULARE UTILIZATE N
CHIRURGIA VALELOR CARDIACE
ndrumtortiinific,
Conf. Dr. Simona Mirel Absolvent,
Lucan Codrua Oana
CLUJ- NAPOCA
2013
5/26/2018 proteze valvulare
2/57
2
Cuprins
Introducere..................................................................................................................4
1.Afeciuni patologice corelate cu chirurgia valvular................................6
1.1. Cum functioneaza inima?....................................................................................7
1.2. Boli valvulare cardiace........................................................................................9
1.2.1. Valvulopatii aortice................................................................................9
1.2.1.1. Stenoza aortic................................................................................9
1.2.2.2. Insuficiena aortic........................................................................11
1.2.2. Valvulopatii mitrale.............................................................................121.2.2.1. Stenoza mitral.............................................................................12
1.2.2.2. Insuficiena mitral.......................................................................12
1.2.3. Valvulopatii tricupsidiene.....................................................................13
1.2.4. Tratament..............................................................................................14
2.Proteze valvulare..............................................................................17
2.1. Generaliti........................................................................................................17
2.2. Tipuri de proteze valvulare...............................................................................18
2.2.1. Proteze mecanice.....................................................................................20
2.2.1.1. Cu bil..............................................................................................21
2.2.1.2. Cu monodisc....................................................................................22
2.2.1.3. Cu dublu disc...................................................................................24
2.2.2. Proteze biologice.....................................................................................29
2.2.2.1. Heterogrefe sau xenogrefe...............................................................30
2.2.2.2. Homogrefe sau alogrefe...................................................................37
2.2.2.3. Autogrefe sau izogrefe.....................................................................382.3. Avantaje i dezavantaje ale celor dou tipuri de proteze...................................40
2.4.Studii privind biocompatibilitatea protezelor valvulare.........................................
2.5. Alegerea modelului de protez..........................................................................41
3. Disfuncii ale protezelor valvulare...........................................................
3.1. Endocardita infecioas..................................................................................... 38
3.2. Obstrucia trombotic....................................................................................... 39
5/26/2018 proteze valvulare
3/57
3
3.3. Hemoliza..............................................................................................................
3.4. Disproporia pacient-protez................................................................................
3.5. Degenerescena structural a protezei..................................................................
4. Supravegherea pacienilor cu proteze valvulare............................... 504.1. Tratamentul medicamentos...................................................................................
4.2. Educarea post-operatorie i adaptarea modului de via.......................................
Anexe.. ........................................................................................................ 51
Bibliografie ................................................................................................. 55
5/26/2018 proteze valvulare
4/57
4
Introducere
Bolile valvulare cardiace reprezint o problem la nivel mondial. Dei n rile
industrializate valvulopatiile sunt mai rare dect cardiopatia ischemic, insuficiena
cardiac sau hipertensiunea arterial, n ultimii ani s-au fcut progrese substaniale n
nelegerea fiziopatologiei lor. Tratamentul valvulopatiilor cunoatede cteva decenii o
dezvoltare progresiv din toate punctele de vedere: diagnostic, tratament,
epidemiologie.
Necesitatea susinerii mecanice a valvelor cardiace a permis progresul
tehnicilor de circulaie extracorporeal ce vizeaz nlocuirea valvelor native. Prima
operaie de nlocuire valvular n poziie mitral, a fost realizat n martie 1960, de ctre
Braunwald care a utilizat o valv mecanic din poliuretan. Urmeaz alte dou succese
clinice realizate n acelai an, de ctre Harken care realizeaz un implant cu protezmecanic cu bil n poziie aortic, i de ctre Albert Starr n poziie mitral.Proteza
valvular cu bil, Starr-Edwards, se impune ca protez de referin ntre anii 1970-1980
(1). La nceputul anilor 80, apar primele proteze biologice de origine animal (
heterogrefe porcine), iar la puin timp dup, s-au descoperit homogrefele aortice
recoltate de la cadavre umane (2).
n urma studiului european Euro heart survey a rezultat c cele mai frecvente
afectri valvularen Europa sunt reprezentate de stenoza aortic(47 % ) i insuficienamitral( 35 %), n timp ce insuficiena aortic(10 %) si stenoza mitral(8 %) sunt mai
puin frecvente3. De mai bine de patruzeci de ani, utilizarea protezelor valvulare n
tratamentul valvulopatiilor a progresat simitor. Metodele de tratament au evoluat att
prin progresul continuu n tehnologia protezelor valvulare ct i prin reorientarea spre
unele intervenii chirurgicale conservative i prin introducerea unor tehnici
intervenionale percutanate. Tratamentul chirurgical implicnd utilizarea unor
5/26/2018 proteze valvulare
5/57
5
dispozitive medicale implantabile reprezint ns conduita recomandat n astfel de
afeciuni.
Lucrarea de fa are drept scop prezentarea principalelor tipuri de valvulopatii,
tratamentul acestora cu ajutorul dispozitivelor medicale (proteze valvulare), ct i o mai
bun cunoatere a criteriilor de performan i caracteristicilor tehnice ale protezelor
valvulare i indicaiile lor. Complicaiile i tratamentul post-chirurgical, vor fi de
asemenea amintite, mpreun cu educarea i adaptarea modului de via al pacienilor.
Farmacistul din farmacia de spital este cel care trebuie s colaboreze cu
medicul i, mbinnd experiena chirurgului cu cunotinele farmacistului privind
proprietile fizico-chimice i mecanice ale noilor tipuri de proteze valvulare,s se ofere
capacitatea alegerii celei mai potrivite proteze adecvate fiecrui caz.
Farmacistul din farmacia comunitar este cel care trebuie s consilieze
pacientul n vederea tratamentului post-chirurgical i adaptrii modului de via. La
pacienii cu tratament anticoagulant cronic este important evaluarea stabilitii
anticoagulrii i a eventualelor accidente tromboembolice sau hemoragice.
5/26/2018 proteze valvulare
6/57
6
1. Afeciuni patologice corelate cu chirurgia cardiovascularTermenul de valvulopatie, cunoscut n literatur dreptboal valvular cardiac,
sublineaz diferitele disfuncionaliti ce pot aprea la nivelul celor patru valve ale
inimii: aortic, mitral, tricupsid,pulmonar. Aceste valve funcioneaz ca nite
supape: se deschid pentru a permite curgerea sngelui n sens fiziologic, iar apoi se
nchid pentru a mpiedica refluxul acestuia.
mbolnvirea acestor structuri va duce fie la deschiderea cu dificultate a
valvelor (stenoze valvulare), fie la nchiderea incomplet,permind refularea sngeluin sens opus (insuficien valvular). n ambele situaii inima va munci n condiii
anormale, iar n timp pacientul va simi apariia lipsei de aer (dispnee), a durerilor
precordiale, a oboselii excesive sau pierderii de contiin.
n rile n curs de dezvoltare, cele mai multe din bolile valvulare sunt de
etiologie inflamatorie, n timp ce n rile dezvoltate bolile valvulare sunt de natur
degenerativ (4). Totodat, scderea incidenei reumatismului articular acut datorit
profilaxiei infeciei streptococice explic scderea incidenei valvulopatiilor
reumatismale, n timp ce creterea speranei de via este responsabil mcar parial
pentru creterea inceidenei valvulopatiilor degenerative n rile industrializate.Vrsta
naintat este asociat cu o frecven crescut a comorbiditilor care contribuie la
creterea risului operator i complic luarea unei decizii privind corecia valvulopatiei
(2). La subiecii tineri, valvulopatiile sunt mai rare i se datoreaz n general
malformaiilor congenitale.
Majoritatea pacienilor cu probleme valvulare cardiace necesit nlocuirea
valvei. n SUA, anual, 60.000 de pacieni sufer o operaie de nlocuire valvular, n
timp ce n lumea ntreag,numrul pacienilor operai ajunge la 300.000 (14). Studiile
arat c pacienii care opteaz pentru chirurgia valvular n locul menajrii bolii doar
prin tratament medicamentos, duc o via mai bunLa nivel mondial, procentul celor
care opteaz pentru o protez mecanic este de 55 %, fa de 45 % pentru protez
biologic(5).Alegerea ntre implantul cu valv biologic sau valv mecanic depinde de
vrsta pacientului, de valva de nlocuit i de o eventual contraindicaie la un tratament
de lung durat cu anticoagulante.
5/26/2018 proteze valvulare
7/57
7
nainte de a intra n descrierea propriu-zis a afeciunilor valvulare cardiace,se
va reluape scurt descrierea anatomiei i funcionalitii valvelor inimii.
1.1. Noiuni de anatomie i fiziologie a inimii
Inima este, din punct de vedere anatomic, un organ musculos toracic, alctuit
din patru caviti:douatrii (drept i stng) i dou ventricole(drept i stng). Sngele
circul ntre cavitile inimii i de la cavitile inimii spre plmni i organism ntr-un
singur sens datorit existenei ntre aceste caviti a unor valve care au rol de a lsa
sngele s treac dintr-o parte n alta, fr a permite revenirea[x,x- INDICI].
Valvele cardiace sunt structuri asemntoare unor supape ce permit curgerea
sngelui n interiorul inimii, unidirecional.Aceste valve sunt formate din dou sau trei
foie subiri care au o parte lipit de inelul orificiului pe care l controleaz, i o alt
parte liber, mobil. Valva cu care este prevzut orificiul atrio-ventricular stng se
numete bicupsid sau mitral,iar valva cu care este prevzut orificul atrio-ventricular
drept se numete tricuspid.Valva mitral a inimii permite circulaia sngelui dinspre
atriul stng spre ventriculul stng i este format din dou cuspide(membrane), n timp
ce valva tricuspid este format din trei cuspide i canalizeaz sngele din atriul drept n
ventriculul drept, mpiedicnd refluxul sngelui. Valva pulmonar este valva semilunar
a inimii ntre ventriculul drept i artera pulmonar i are trei cuspe.Iar valva aortic se
afl ntre ventriculul stng i aort i are trei cuspe.Rolul celor dou valve dinurm este
de a dirija sngele n artere, mpiedicnd refluxul sngelui de la artere ctre ventricule.
Sngele venos (neoxigenat), este colectat n atriul drept prin intermediul
venelor cave (inferioar i superioar).De aici, n timpul diastolei ventriculare, sngele
trece n ventriculul drept, prin valva tricuspid deschis. n sistola ventricular,
ventriculul drept se contract,valva tricupsid se nchide (izolnd astfel vetriculul drept
de atriul drept), iar sngele este pompat, prin valva pulmonar deschis, n artera
pulmonar i apoi n circulaia pulmonar. Aici au loc schimburi gazoase ce au ca
rezultat oxigenarea sngelui. Sngele oxigenat se ntoarce la inim, n atriul stng,prin
cele patru vene pulmonare. Din atriul stng, n timpul diastolei ventriculare, sngele
trece n ventriculul stng prin valva mitral deschis. Similar cavitilor drepte, n
sistola ventricular valva mitral se nchide, iar sngele este pompat prin valva aortic
deschis,n artera aort i, de aici mai departe, n tot organismul.
5/26/2018 proteze valvulare
8/57
8
Valvele atrio-ventriculare au foie subiri i se deschid la presiuni mici, aa
cum sunt diferenele de presiune dintre atrii i ventriculi n diastol (fig 1). Marginile
valvelor se inser prin intermediul cordajelor tendinoase de vrful muchilor papilari
care pornesc din miocardul ventricular i au form conic cu baza fixat spre vrful
ventriculilor (Figura 2) [x].Contracia lor este important pentru meninerea n poziie
corect a valvelor n timpul sistolei ventriculare. nchiderea valvelor atrio-ventriculare
se face n momentul nceperii sistolei ventriculare, cnd presiunea din ventricul o
depete pe cea din atriu.Suprafaa total a cuspidelor valvulare este foarte mare,fiind
aproximativ, dublul orificiului valvular respectiv, i permind alipirea valvelor nchise
pe o mare suprfa.
figura 2 Structura valva????? Figura 1Muchii papilari i cordajeletendinoase care susin valvele
Sistola atrial care o precede pe cea ventricular,joac un rol important n
nchiderea valvelor atrio-ventriculare. Ea aduce un surplus de snge n ventriculul deja
plin, asociat cu golirea deplin a atriului.Deschiderea valvelor atrio-ventriculare se face
naintea umplerii ventriculare,cnd cuspisurile valvulare deschise iau forma unei plnii,
ce opune rezisten minim la curegerea sngelui.
Valvele arteriale (sigmoide sau semilunare) aortic i pulmonar,au structur
similar, alctuite din 3 foie simetrice, de forma unor cuiburi de rndunic, fixate pe
inelele valvulare. Deschiderea valvelor sigmoide se realizeaz n timpul ejeciei
ventriculare.
n anumite condiii patologice pot aprea modificri structurale care afecteaz
curgerea normal a sngelui la nivelul valvelor cardiace. Att insuficienele ct i
stenozele valvulare pot avea diferite graduri de severitate, de la uoare la severe, ceea ce
5/26/2018 proteze valvulare
9/57
9
se reflect n simptomatologia pacientului, n tratamentul necesar (medicamentos sau
chirurgical) i n evoluia ulterioar.
1.2. Boli valvulare cardiace
1.2.1.Valvulopatiile aortice
1.2.1.1. Stenoza aortic
Stenoza aortic este cea mai frecvent valvulopatie n rile occidentale i
reprezint 46 % din valvulopatiile operate n Europa, prevalena fiind de 5 % la
pacienii peste 75 ani,3 % dintre ei cu stenoz sever (7).
Stenoza aortic reprezint reducerea deschiderii cuspelor valvei aortice datorit
unor procese patologice ce duc la ngroarea,fibrozarea i calcificarea lor cu formarea
unui obstacol n calea tractului de ejecie al ventriculului stng.Ea se caracterizeaz prin
orificiu aortic ngustat.
n mod normal, aria orificiului aortic la aduli este de 3-4 cm2. Reducerea ariei
efective orificiului aortic sub 1,5 cm2, nseamn o stenoz moderat, ntre 1 i 1,5 cm2
stenoz medie, iar sub 1 cm2, o stenoz sever. n cazul unei stenoze severe cu debit
cardiac normal, gradientul transstenotic este crescut peste 50 mmHg.
Ghidurile europene ct i cele americane, consider c stenoza aortic devine
grav atunci cnd suprafaa aortic valvular este 1 cm2 sau de 0,6 cm2/m2 din
suprafaa corporal,n timp ce ghidurile franceze au stabilit o limit fix la 0,5 cm 2/m2
i un gradient transstenotic mai mare de 50 mmHg (6).
Cele mai frecvente cauze ale stenozei aortice valvulare sunt: congenitale,
degenerative i reumatismale.Cel mai adesea se prezint sub form degenerativ(2-7 %
din populaia 65 ani), a doua etiologie frecvent fiind cea congenital care apare n
principal la tineri, iar cea reumatismal a devenit rar.
Stenoza aortic congenital cuprinde un spectru de deformri care includ
scderea sau creterea numrului cuspelor valvulare,modificarea formei i dimensiunii
acestora. Cea mai frecvent form de cardiopatie congenital este reprezentat de
bicuspidia, care apare la aproximativ 1-2 % din populaia general i afecteaz sexul
masculin de 3-4 mai mult dect cel feminin (13). Ea se caracterizeaz prin existena
unui rafeu sau comisur abortiv lanivelul unei din cele dou cuspe(cel mai adesea de
mrimi inegale), i care reprezint locul fuzionrii congenitale a comisurilor originale.
5/26/2018 proteze valvulare
10/57
10
Pot fi stenotice cu fuziune comisural la natere,dar frecvent nu determin ngustarea
sever a orificiului aortic n timpul copilriei;fluxul turbulent care traumatizeaz foiele
valvulare conduce n final la fibroz, calcificare i rigiditate crescut. Pacienii sunt
asimptomatici n primele 2-3 decade de via,i doar n jurul vrstei de 40-50 de ani
bicuspidia aortic devine astfel o cauz frecvent de stenoz aortic.
Stenoza aortic degenerativ sau boala Monckeberg,este observat n general
la pesoanele peste 70 ani i reprezint 82 % din etiologii(7). Rezult din imobilizarea
printr-un depozit de calciu depus de-a lungul liniilor de flexie de la baze ce mpiedic
deschiderea normal n timpul sistolei.Valva are 3 cuspe fr fuziune comisural i cu
depozite de calciu nodulare n toate cele 3 cuspe, iar orificiul valvular are form
triunghiular(Figura 3)
Figura 3 Valva aortic sever calcificat
n prezent, numrul persoanelor care sufer de stenoz aortic degenerativ
este n cretere,boala reprezentnd astzi 45-55 % din etiologii(6)
Stenoza aortic reumatismal este cea mai rar cauz care duce la stenozarea
aortei. Aceast patologie este legat de antecedentele de reumatism articular acut ale
pacientului i rezult din fuziunea a cel puin 1,i obinuit 2 sau 3 comisuri n prezena
unei valve anormale anatomic, cu ngroare fibroas.Calcificarea secundar se dezvolt
pe feele aortic i ventricular a cuspelor i poate afecta motilitatea cuspei.Orificiul
format este mult micorat ipoate atinge un diamtreu de 7-8 mm, n timp ce orifiul unui
adult normal msoar ntre 22 i 28mm diametru. Se asociaz n general cu stenoza
mitral. Pentru evaluarea bolii, istoricul pacientului i examenul fizic sunt eseniale.
Evaluarea simptomelor (dispneea de efort, angina, ameeala, sincopa) este important
pentru managementul corect al pacientului i marcheaz nceputul decompensrii
5/26/2018 proteze valvulare
11/57
11
cardiace i momentul decizional intervenional pentru evitarea morii subite i
prelungirii supraviuirii.
Ecocardiografia este examenul cel mai important pentru diagnosticul stenozei
aortice. Ea confirm prezena stenozei aortice, evalueaz gradul calcificrii valvulare
funcia ventriculului stng i grosimea pereilor.
1.2.1.2. Insuficiena aortic
Insuficiena aortic, definit frecvent i regurgitare, se caracterizeaz prin
orificiu aortic lrgit ipermanent deschis, ce duce la incapacitatea cuspelor aortice de a
nchide orificiul aortic n timpul diastolei ventriculare cu rentoarcerea unei cantiti de
snge n ventriculul stng. Printre patologiile cele mai frecvente ce duc la apariia
insuficienei aortice se numr:poliartrita reumatoid, endocardita infecioas i bolile
rdcinei aortei.
n valva aortic normal, aria total a cuspei depete aria rdcinii, i
alterarea acestei relaii, fie prin scderea ariei cuspale prin fibroz sau creterea ariei
rdcinii aortei prin dilatare sau distorsiune, duce la regurgitare.
Bolile rdcinei aortei - n acest caz, mecanismul regurgitrii este dat de
dilatarea sau distorsiunea rdcinii aortei, cu creterea diametrului jonciunii
sinotubulare situate ntre sinusul Valsalva i aorta ascendent(8). Vzut de deasupra,
rdcina aortei este lrgit i creasta supra-aortic este tears, n una sau mai multe
sinusuri. De asemenea se produce ngroarea nodular a marginii libere cuspale, ca
rezultat al regurgitrii.
Poliartrita reumatoid - modificrile aortice post-reumatismale apar dup o
evoluie de civa ani, apoi o perioad lung de timp sunt asimptomatice. Procesul
patologic major l constitue scurtarea cicatriceal a cuspelor,fuziunea comisural fiind
minim, iar calcificrile minore.Nu exist anomalii ale rdcinii aortice. Aceastpatologie poate s evolueze spre stenoz aortic reumatismal.
Endocardita infecioas - procesul endocarditic poate duce la o distrucie
masiv a rdcinii aortice i inelului aortic. n ciuda eforturilor de prevenire,
endocardita reprezint aproximativ 10 % din etiologiile insuficienei aortice.
1.2.2. Valvulopatii mitrale1.2.2.1Stenoza mitral
5/26/2018 proteze valvulare
12/57
12
Cu toate c prevalena stenozei mitrale este n descretere,datorit etiologiei
reumatismale, ea continu s existe n rile occidentale,unde nc reprezint mai bine
de 10 % din bolile valvulare cardiace. n plus, aceasta rmne o problem major de
sntate public n rile n curs de dezvoltare.
Stenoza mitral (SM) se caracterizeaz prin orificiu aortic ngustat n proporii
diferite. Consecina SM este reducerea trecerii sngelui din atriul stng spre ventriculul
stng, n timpul diastolei ventriculare ca urmare a modificrii aparatului valvular mitral
i reducereaorificului mitral. Cauze rare care pot duce la stenoz mitral sunt: stenoza
mitral congenital, mixomul atrial, calcificarea inelului i a cuspelor mitrale la
persoanele n vrst.
n mod normal orificul mitral are o deschidere de 4-6 cm2. Reducerea acestui
orificiu sub 2 cm2 duce la apariia simptomelor de stenoz mitral: suflu diastolic
caracteristic, dispnee de repaus, ortopnee, astenie,palpitaii.
1.2.2.2.Insuficiena mitraln Europa, insuficiena mitral se claseaz pe locul doi printre cele mai
frecvente boli valvulare cardiace ce necesit chirurgie(2,3).
Insuficiena mitral (IM) apare ca urmare a disfuncionalitii unuia sau a mai
multor elemente ale aparatului valvular:
- inel mitral: dilatare, calcificare;
- valvule: perforaie,prolaps, ngroare,fuziune comisural;
-cordaje: anomalii de inserie,rupere, ngroare/fuziune;
-muchii papilar: ischemie,fibroz.
Prevalena insuficienei mitrale crete o dat cu vrsta avnd o inciden de 2%
dup 60 ani,5 % dup 70 ani i 9 % dup 75 ani.Profilul etiologic i epidemiologic al
IM s-a modificat considerabil n ultimii 20-30 ani. Pe plan etiologic, se pot distinge
fisuri organice ca i consecin ale unor leziuni la nivelul foielor mitrale i fisuri
funcionale, rezultate n urma dilatrii severe a ventriculului stng, survenite cel mai
adesea n urma unei cardiopatii ischemice. IM organic acoper toate etiologiile n care
anomalia cuspelor este cauza primar a bolii, spre deosebire de IM ischemic i
funcional, consecin a afectrii ventriculare. Scderea prevalenei reumatismului
articular acut i creterea duratei de via n rile industrializate, au modificat progresiv
distribuia etiologiilor,etiologiile degenerative i funcionale fiindcele mai frecvente.
5/26/2018 proteze valvulare
13/57
13
Din punct de vedere al instalrii fenomenelor de regurgitare mitral se disting
dou forme de IM:acut, cu debut brusc, fie prin rupturi ale cuspelor, cordaje n boala
ischemic sau endocardit, i cronic, n care regurgitarea progreseaz treptat (9).
1.2.3. Valvulopatii tricuspidieneBoala valvelor tricuspide apare de obicei concomitent cu boala valvelor mitrale
i aortice. Valva tricuspid realizeaz comunicarea ntre atriul i ventriculul drept,
permind pasajul fluxului sanguin,n condiii fiziologice,dinspre atriu spre ventricul.
Suprafaa traversat de fluxul sanguin la nivelul valvei tricuspide este mai mare
comparativ cu suprafaa la nivelul valvei mitrale.
Insuficiena tricuspidian apare n urma dilatrii ventriculului drept i a inelului
valvular determinnd regurgitare funcional, cu creterea presiunii ventricularedrepte.
Poate aparea ca o complicaie a decompensrii ventriculare drepte de orice cauz.
Creterea preciunii ventriculare este cauzat cel mai adesea de hipertensiunea
pulmonar, secundar oricrei boal cardiac sau pulmonar(2).
Stenoza tricuspidian (ST), care este aproape n exclusivitate de natur
reumatismal,se ntlnete rareori n rile dezvoltate, dar se poate ntlni nc n rile
n curs de dezvoltare. Depistarea ei necesitevaluare atent,avnd n vedere faptul c
este apraope ntotdeauna asociat cu leziuni valvulare ale inimii stngi care domin
tabloul clinic.
Se caracterizeaz prin reducerea orificiului tricuspidian, crendu-se astfel un
obstacol la trecerea sngelui din atriul drept n ventriculul drept, n timpul diastolei.
Doar excepional ea poate fi urmarea fibrozei endomiocardice, sindormului carcinoid,
fibroelastozei sau vegetaiilor valvulare. Afectarea reumatismal tricuspidian nu este
practic niciodat ntlnit ca o leziune izolat,ci ea nsoete leziunile mitralei, aortei
sau ale ambelor. Cel mai frecvent leziunea tricuspidian reumatismal nsoete
leziunea mitral.Principala leziune ntlnit este fisura comisural.Aria mare a valvei
tricuspide, face mai greu de identificat aceast leziune.Cuspele sunt de obicei ngroate
i destul de mobile, iar calcificarea valvular este rar. Valva are aspectul unei
diafragme cu o deschidere central oval i dimensiuni fixe. Astfel, valva tricuspid
stenotic va prezenta i un grad de regurgitare.
Ca i n cazul stenozei mitrale, exist o predilecie pentru sexul feminin, iar
intervalul n care incidena stenozei tricuspidiene este crescut este ntre 20 i 60 ani.
5/26/2018 proteze valvulare
14/57
14
Exist regiuni pe glob unde incidena leziunilor tricuspidiene reumatismale este mai
mare, cum ar fi spre exemplu India ( 2,11,12).
1.2.4. TratamentStenoza aortic, insuficiena mitral sau insuficiena aortic degenerativ sunt
valvulopatii care necesit corecie i justific un tratament chirurgical atunci cnd
anumite criterii clinice (dispnee, angor, aritmii), ecocardiografice (alterarea funciei
sistolice a ventriculului stng, gradul stenozei) sau hemodinamice (gradient
transvalvular aortic, hipertensiune arterial pulmonar) sunt reunite (15).
Valvele bolnave se opereaz, iar soluiile chirurgicale sunt multiple: valvele
pot fi reparate sau pot fi schimbate. Operaia se face ntotdeauna cu ajutorul aparatului
de circulaie extracorporeal care permite izolarea inimii de circulaia sanguin.
Reparaia valvelor (plastia valvelor) este adesea de preferat fa de nlocuire,
datorit pe de-o parte, pstrrii geometriei i arhitecturii cavitilor inimii i pe de alt
parte datorit absenei tratamentului anticoagulant de durat. Dac nu exist condiii
pentru o reparaie valvular, atunci tratamentul chirurgical indicat este de a schimba
valva cu una artificial.
n prezent, marea majoritate a pacienilor cu boli valvulare avansate urmeaz
tratamente chirurgicale cu rezlutate bune att pe termen scurt ct i pe termen lung,
inclusiv cei cu disfuncie ventricular sever,vrst naintat,hipertensiune pulmonar
i alte comorbiditi. Rata de mortalitate a sczut semnificativ, n ciuda unui procent
mai mare a pacienilor cu risc, cel mai probabil datorit dezvoltrii tehnicilor
chirurgicale i tehnologiilor, ce au vizat o bun protecie miocardic, i avansri n
ngrijirile perioperatorii. Dezvoltarea tehnicilor chirurgicale i apariia de noi proteze
(dispozitive medicale) DM implantabile din ce n ce mai performante au condus la
rezultate mai bune pe termen lung, care au dus la reducere numarului de reoperri i
complicaii trombo-embolice mai puine (16).
n SUA, aproximativ 100 000 depacieni sunt supui uneiastfel de intervenii
chirurgicale n fiecare an, iar numrul interveniilor chirurgicale pare s fie n cretere.
Cea mai frecvent intervenie de nlocuire valvular este cea de nlocuire a valvei
aortice. Reparaiile la nivelul valvei mitrale sunt n continu cretere, cu o mai mare
apreciere a importanei de a coecta o insuficiena tricuspidian,ce poate aprea frecvent
alturi de afeciunea mitral.
5/26/2018 proteze valvulare
15/57
15
Operaiile pentru bolile valvelor inimii se fac prin abordul clasic, tierea pe
mijloc a sternului(sternotmie sau ministernotomie), sub anestezie general,sau doar n
cazul interveniilor pe valv mitral, prin abord mini-invaziv, prin mini-toractomie
dreapt, acesta nsemnnd c printr-o incizie mic de 5-8 cm ntre coastele de pe partea
dreapt se poate face intervenia chirurgical pe atriul stng.
O sternotomie perfect se efectueaz de obicei printr-o incizie destul de
limitat a pielii(12-18 cm), la pacienii cu un habitus favorabil al pielii care doresc un
rezultat bun dinpunct de vedere al cicatrizrii(Fig. 4 ) .
Sternotomie(jos) Sternotomie (sus) minitoractomie dreapta
Fig. 4Sternotomie-localizare
Procedura chirurgical dureaz mai multe ore, durata sa fiind n funcie de
gravitatea cazului.
La persoanele cu vrst naintat i patologii asociate,pentru valva aortic,
nlocuirea valvular clasic ar fi cu mortalitate foarte ridicat, de aceea se efectueaz
implantarea valvei prin abord femural sau trans-apical, prin intermediul unui cateter,
fr operaie,dup acelai principiu prin care se efectueaz dilatarea i stentarea unui
vas arterial. Acest tratament nu este unul perfect, dar poate oferi civa ani de via nplus la persoanele inoperabile. Tehnica se numete TAVI i este realizat de o echip
format din cardiolog i chirurg, n care rolul principal revine cardiologului
intervenionist.
Ecocardiografia este examinarea de baz, n confirmarea valvulopatiilor,
precum i n stabilirea severitii iprognosticului acesteia. Este indicat la orice pacient
cu suflu cardiac, atunci cnd este suspectat o valvulopatie.Evaluarea severitii unei
5/26/2018 proteze valvulare
16/57
16
stenoze valvulare trebuie s cuprind stabilirea ariei orificiului valvular i indicii
dependeni de flux cum sunt gradientul mediu i/sau velocitatea maxim.
n cazul insuficienei valvulare, evaluarea trebuie s includ indici determinai
prin ecocardiografia Doppler cum sunt aria efectiv a orificiului regurgitant,care este
mai puin dependent de flux dect dimensiunea jetului regurgitant.
Dup intervenia chirurgical,pacienii sunt ndrumai spre secia de reanimare
pentru aproximativ 48 h, n primele ore fiind suspui unei ventilaii respiratorie. n
acesat perioad pot fi prescrise medicamente pentru a calma durerea sau pot fi
administrate lichide intra-venos pentru a menine hidratarea. Alimentaia oral este
reluat, de obicei, n ziua imediat urmtoare operaiei (17).
5/26/2018 proteze valvulare
17/57
17
2. PROTEZE VALVULARE
2.1 Generaliti
n zilele noastre, protezele valvulare disponibile pe piaa autohton, reprezint
de aproape jumtate de secol rezultatul unor cercetri avansate, de inginerie, biochimie
si studii clinice. Aceste proteze sunt destinate pentru a asigura maximum de
performan hemodinamic, durabilitate i lipsa complicaiilor. Cu toate acestea,
idealul de protez perfect-fr obstrucie n calea fluxului sanguin, fr regurgitare,
cu durat lung de via i fr complicaii semnificative, nu va putea fi niciodat atins.
De fapt, medicii i pacienii se vor confrunta ntotdeauna cu necesitatea de a pune n
balan argumentele pro i contra pentru fiecare protez n parte (16).
Scurt istor ic
Dup multiple cercetri pentru tratamentul insuficienei aortice, n anul 1952,
Hufnagel a realizat primul implant la om cu o protez mecanic cu bil, la nivelul aortei
toracice descendente. Urmeaz apoi prima intervenie de nlocuire a valvei mitrale, n
martie, anul 1960 de ctre Braunwald, cu o protez din poliuretan. Primele succese
clinice au loc n cursul aceluiai an, prin intervenii cu proteze mecanice cu bil, la nivel
aortic (la Harken), i la nivel mitral (Albert Starr). Paralel cu intreveniile chirurgicale
valvulare cu proteze mecanice cu bil, se dezvolt i protezele biologice. ncepnd cu
anul 1962, Ross dezvolt n Germania primele homogrefe umane conservate.
Aproximativ n acelai moment, Barrat-Bozyes dezvolt aceast tehnologie i n Noua-
Zeeland. Cercetrile realizate de Carpentier despre valvele procine, au dus la primul
implant cu o valv heterogref de ctre Binet i Carpentier, n anul 1965. Progresul n
tratamentul valvulopatiilor, se continu cu descoperirea unor metode de condiionare avalvelor porcine: codificarea tehnicilor de prelevare i sterilizare, utilizarea
glutaraldehidei (care permite ameliorarea considerabil a durabilitii biomaterialelor
tratate iniial cu formaldehid), i nu n ultimul rnd un suport protetic rezistent la
nivelul esuturilor, care s permit o inserie mai simpl i reproductibil. Aceste
heterogrefe sunt redenumite de ctre inventatorul lor,bioprotezei rapid fabricate de
ctre laboratoare, precum Hancock(1971), apoi Edwards(1975) (1).
5/26/2018 proteze valvulare
18/57
18
Dup aceste perioade, cercetrile n domeniul protezelor valvulare nu au
ncetat s progreseze, descoperindu-se noi metode pentru mbuntirea materialelor de
fabricare, fie sintetice fie biologice sau din punct de vedere al hemodinamicii (4).
La sfritul anilor 1950, mai bine de 80 de tipuri de proteze valvulare au fost
fabricate. O mare parte dintre acestea au fost retrase, datorit unor erori structurale, sau
o rat crescut a complicaiilor post-operatorii.
,Alegerea protezei valvulare
Proteza ideal ar trebui sa fie o clon a valvei native din punct de vedere
hemodinamic i structural. Caracteristicile cutate cel mai adesea sunt: hemodinamic
bun, durabilitate maxim i trombogenitate slab. Alegerea ntre cele dou tipuri de
proteze, mecanice sau biologice, se face n funcie de mai muli parametrii raportai laavantajele i dezavantajele fiecrui model n parte. Factorul principal ramne totui
vrsta, bioprotezele fiind alese de obicei la subiecii n vrst (Fig 7)[x]??.
Proteze mecanice Proteze biologice
Fig 7. Distribuirea n funcie de vrst a protezelor mecanice vs biologice
2.2 Tipuri de proteze valvulare
Protezele valvulare cardiace (fig. 5a-c). pot fi clasate n dou mari grupe:
mecanice i biologice Protezele valvulare mecanice sunt de mai multe feluri: cu bil
metalic, din care modelul Starr-Edwardseste cel mai utilizat, cu disc metalic ca cele
de tipBjork-Shiley (fig. 5a), i cu dublu disc de tip St Jude( fig.5b).
5/26/2018 proteze valvulare
19/57
19
Protezele valvulare biologice sau tisulare, se subclaseaz n bioproteze i
homogrefe valvulare. Bioprotezele valvulare sunt xenogrefele. naintea implantrii lor,
ele sunt supuse unui tratament chimic cu glutaraldehid sau unui tratament antibiotic
urmat de conservare temperatur sczut. Aceste proceduri sunt destinate sterilizrii i
conservrii lor. Bioprotezele cele mai utilizate sunt de origine porcin, n mod particular
cele aortice, fixate de obicei pe un suport mecanic, cum este valva Carpentier-Edwards
(fig.5.c). Valva aortic porcin este alctuit din trei straturi tisulare: stratul ventricular,
format din fibre elastice i fibre de colagen, stratul spongios, n poziie central format
din colagen, cteva fibre elastice i proteoglicani n cantitate important i stratulfibros,
orientat spre exterior, format din fibre groase de colagen. Cele dou suprafee sunt
acoperite de un endoteliu. Tratamentul pre-implantare, a acestor valve este responsabil
de modificri n structura valvular: dezlipirea parial sau total a stratului endotelial,
reducerea cantitii de proteoglicani n stratul spongios, alterarea stratului de colagen i
moartea celulelor rezidente. Celelalte tipuri de bioproteze, provenite din fragmente de
pericard, dura-mater i fascia-lata, nu se mai utilizeaz din cauza dezvoltrii rapide a
leziunilor degenerative.
Homogrefele, sau alogrefele valvulare, sunt grefe umane pretratate, ce provin
de la donatori umani, din punct de vedere genetic, fiind diferite de cele ale primitorului.
Ele vizeaz n special, nlocuirea valvei aortice i a unei mici poriuni din aorta
ascendent. Sunt prelevate de la cadavre umane i pot fi utilizate n stare proaspt sau
dup crio-conservare. Tot aici pot fi incluse i autogrefele, grefe de esut ce provin de la
aceli individ, dar prelevate dintr-un alt loc, pericardul (18).
a. Protez mecanic monodisc b. Protez mecanic dublu-disc
c. Bioprotez
Fig. 5 Tipuri deprotez
5/26/2018 proteze valvulare
20/57
20
2.2.1. Proteze mecanice
Toate protezele mecanice sunt constituite dintr-un inel circular rigid, ataat la
un guler de utur radio-transparent din polietilen sau poliester (Dacron sau
Teflon), care permite fixarea protezei de inelul aortic (14). Micrile de ocluzie ideschidere al protezei sunt bazate pe diferenele de presiune transvalvular observate n
timpul ciclului cardiac. Pe parcursul timpului, aceti parametrii au evoluat cu scopul de
a optimiza hemodinamica, diminuarea trombogenitii i ameliorarea durabilitii
protezelor. Configuraia elementelor mobile s-a diversificat notabil, conducnd la
individualizarea a trei tipuri de proteze mecanice: cu bil, cu monodisc i cu dublu-disc,
cele din urm fiind de actualitate i de departe cele mai utilizate (Tab.2, fig 6).(19).
Tabel 2 Clasificarea protezelor mecaniceTip de protez/an apariie Referine principale Flux
Valv cu bil (1960) Starr-Edwards(1260/6120) Flux perifericValv monodisc (1969) Bjork-Shiley
Medtronic Hall Flux axial
Valv dublu-disc (1977) Saint Jude MedicalSorin BicarbonON-X,Advantage
Flux central
Compoziia materialelor din care sunt formate discurile protezelor a evoluatde-a lungul timpului, aliaje precum crom, cobalt, nichel, fiind treptat nlocuite cu titan i
mai ales carbon pirolitic, materil inert i trombo-rezistent utilizat singur sau pentru a
acoperi discurile sau armturile.
a .valv cu bil b. Valv monodisc c. Valv dublu-disc
Fig. 6. Tipuri de proteze mecanice
Tehnologia protezelor valvulare a evoluat rapid. Dac conceptul de valv cu
bil a predominat ntre anii 1960-1970, protezele mono-disc sunt utilizate n clinic
5/26/2018 proteze valvulare
21/57
21
ncepnd cu 1969. La sfritul deceniului urmtor apar primele valve dublu-disc (valve
Saint Jude Medical). Aceast valv devine rapid cea mai utilizat valv din lume.
Progresul tehnologic al acestor valve (cu monodisc i dublu-disc) duce la utilizarea
carbonului pirolitic care se impune prin proprietile sale mecanice i
biocompatibilitate.
2.2.1.1. Proteze mecanice cu bil
Prima valv mecanic la om, a fost rezultatul muncii asidue a unui tnr
chirurg, Dr Albert Starr mpreun cu un inginer n mecanic, M.Lowel Edwards.
Aceasta s-a impus ca protez valvular de referin pn la sfritul anilor 1970 (14). Ea
este format dintr-o bil din silicon (Silastic),mobil, nchis n mijlocul unui cadru
metalic Stellite 21 (format dintr-un amestec de aliaje: cobalt, crom, molibden), format
din 3 bare fixate la rndul lor pe un inel acoperit cu teflon. Bilele din silicon au fost
nlocuite rapid cu bile metalice care sunt n mod normal radio-transparente, cteva
dintre ele fiind impregnate cu sulfat de bariu, ceea ce le confer radio -opacitate.
nveliul inelului este format dintr-un amestec de politetrafluorietilen (PTFE) i
polipropilen (PE).
Singurul model comercializat i n ziua de astzi este modelul Starr-Edwards
(Fig.7), cunoscut sub numrul 6120 pentru valva mitral (cadru metalic cu 4 bare) inumrul 1260 pentru valva aortic (cadru metalic cu 3 bare).
Fig.7 Protez Starr-Edwards(model 6120, mitral)
n ciuda robusteii structurale i a ratelor sczute de deteriorarea structural,
aceste proteze sunt utilizate din ce n ce mai puin, din cauza ratei crescute de
tromboembolism i o hemodinamic mediocr, n special la cele cu diametru mic. Mai
are avantajul de a fi parial obstructive, fluxul sanguin circulnd ntr-o manier
turbulent de o parte i de alta a bilei. Astfel se realizeaz un gradient de presiune n
5/26/2018 proteze valvulare
22/57
22
jurul protezei, care este cu att mai important cu ct valva este de dimensiuni mai mici.
Astfel pentru protezele de dimensiuni mai mari, cavitile cardiace trebuie s fie mult
dilatate. Acest lucru devine problematic la implanturile valvulare mitrale, la nivelul
ventriculului stng, non-dilatat.
Cu toate acestea, ele mai sunt utilizate nc n rile mai puin dezvoltate, asta
datorit i preului lor sczut. n Frana, acest tip de proteze nu se mai utilizeaz de la
nceputul anilor 1980. Cu toate acestea, valvele mecanice au o istorie lung n
tratamentul chirurgical al valvulopatiilor dect oricare alt protez valvular.
2.2.1.2. Proteze mono-disc
Protezele mono-disc au fost realizate cu scopul de a mbunti profilul
hemodinamic i de a reduce gradientul transvalvular. n general, ele sunt formate
dintr-un inel metalic acoperit de teflon la nivelul cruia se gsete un disc din carbon
pirolitic responsabil de micrile oscilatorii al protezei. Performaa hemodinamic a
acestor proteze depinde de doi factori: raportul suprafeelor celor dou orificii i unghiul
de deschidere al discului (potenialul maxim de deschidere).
Numeroase cercetri [XX]asupra fabricrii protezelor au permis optimizarea
gradului de orientare al protezei n raport cu orificiul de implantare: o deschidere mai
mare a discului spre peretele posterior al ventriculului (pentru poziia mitral) i spre
sigmoida aortic non-coronar (pentru poziia aortic).
Tipuri de proteze monodisc:
Proteza Bjork-Shiley
Cap de serie al protezelor mono-disc de-a lungul anilor 1970, aceasta protez a
fost comercializat ncepnd cu anul 1969, i retras definitiv de pe pia n anul 1986.
Istoria acestui tip de valv este important, deoarece accidentele grave [X] care s-au
petrecut de-a lungul comercializrii acestui tip de protez, sunt unice n chirurgia
valvular i bogate n informaii preioase.
Modelul standard a fost format dintr-un inel din Stellite i discul din Derlin
meninut de dou cercuri fixate de inel, cu un cerc de intrare i unul de ieire. Unghiul
de deschidere era de 60 pentru poziia aortic i 50 pentru poziia mitral.
Uzura rapid a materialului de tip Derlin, a dus la realizarea unui tip de model
standard, discul fiind format din carbon pirolitic (1972). Unghiul de deschidere al al
5/26/2018 proteze valvulare
23/57
23
protezei mitrale a fost crescut la 60. Studiile pe termen lung au raportat cazuri grave la
acest model de protez (hemoliz,trombopenie acut, mai ales n poziie mitral) aa c
i acest model a fost retras rapid de pe pia din cauza rupturilor frecvente de protez.
Apoi a aprut vavla convex-concav, din carbon pirolitic cu unghi de
deschidere de 70(CC70), n anul 1979. Creterea unghiului de deschidere s-a fcut cu
scopul de a a ameliora performana hemodinamic ide a diminua rezistena mecanic
de la nivelul cercului de ieire fixat de inel. Datorit ruperilor frecvente de protez n
anul 1982 a aprut protezaMonstrut, bazat n mare parte pe acelai concept (unghi de
deschidere 70 i mono-disc convex-concav), diferena constnd n faptul c a fost
realizat dintr-o singur pies. Din 1979 pn n 1986, 86 000 de pacieni din toat
lumea au beneficiat de implanturi cu proteze Bjork-Shiley, de tip convex-concav
(82 000 de proteze cu unghi de deschidere 60 i 4000 cu unghi de deschidere de 70)n
perioada imediat urmtoare, pentru anumite proteze de tip convex-concav, au fost
raportate fabricanilor 564 de cazuri de rupturi de protez, cu o mortalitate de 65%, n
anul 1986 fiind retrase definitiv de pe pia. Dup aceast incident grav, studii riguroase
au fost realizate pentru a decoperi exact motivul care a dus la ruperea protezelor. S-a
ajuns la concluzia c ruptura s-a datorat n mare parte compoziiei aliajelor metalice de
la nivelul locurilor de fixare (sudur). Astfel, a fost interzis fabricarea pe viitor a unor
modele asemntoare din acest punct de vedere, astfel c toate modelele de valve
mecanice care au urmat sunt construite dintr-o singur pies [XX]. .
Laboratorul Pfizer a cedat laboratorului Sorin, protezele Monostrut,
denumirea acestora modificndu-se de-a lungul timpului de mai multe ori: Sorin
Monostrut, Sorin Monocast, Carbocast, Hall Carbon. Peste 100 000 de astfel de
proteze au fost implantate n ntreaga lume, mai puin n SUA [XX]
Proteza Medtronic HallAcest tip de protez, fabricat de ctre Hall (numele iniial Hall Kaster), n anul
1974, a fost implantat pentru prima dat n anul 1977. Inelul este din titan, cu dou
crestturi n interior, tot ansamblul fiind format dintr-o singur pies. El este acoperit
cu o estur din Teflon. Discul din carbon pirolitic este perforat n mijloc, avnd
uurina de a flota total n fluxul sanguin. Poziionarea lui central, permite reducerea
riscurilor tromboembolice. Unghiul de deschidere este de 75 n raport cu planul
orizontal pentru poziia aortic, i 70 pentru poziia mitral (fig. 8)[XX]
5/26/2018 proteze valvulare
24/57
24
Fig. 8 Protez Medtronic Hall
Proteza Omniscience (Omnicarbon)
Este vorba despre o protez valvular de generaia a doua, derivat din modelul
Lillehe-Kaster, implantat pentru prima dat n anul 1978, modificat apoi n anul 1982.
Inelul este din titan, iar discul din carbon pirolitic, unghiul de deschidere fiind de 80.
Studiile cliniceau artat c ntr-un anumit numr de cazuri unghiul de deschidere nu a
fost optim [x]. n anul 2005, firma productoare a decis ncetarea comercializrii lor.
Chiar dac protezele mono-disc pot fi considerate performante din punct de
vedere hemodinamic i trombogenic, ele au fost treptat nlocuite de protezele dublu-disc
2.2.1.3. Proteze dublu-disc
Valvele dublu-disc au fost fabricate cu scopul de a realiza un flux central
aproape laminar, cu un gradient transvalvular ct mai sczut care s permit deschiderea
maxim a celor dou semi-discuri (unghi de deschidere 85).
Prima valv dublu-disc implantat la om a fost proteza Gott-Dagett, n anul
1963. Era vorba despre o protez cu dou semi-discuri din silicon, fixate pe un ax fix
central. Aceast structur fix, avea inconvenientul de a limita miscrile discurilor i
cretea considerabil riscul tromboembolic. Din acest considerent, au fost abandona te
rapid [xx]. n anul 1977 a aprut valva St Jude, i de-a lungul anilor 90 a devenit proteza
mecanic de refein datorit performanelor atinse: flux central apropae laminar,
gradient sczut, risc sczut de complicaii i o hemocompatibilitate excelent. Pn n
ziua de astzi peste 1000 000 de pacieni au beneficiat de un implant cu o astfel de
protez.
Dup acest concept au fost fabricate mai multe tipuri de proteze care se pot
clasifica n funcie de sistemele pivot (fig. 9) [x]:
5/26/2018 proteze valvulare
25/57
25
- sistem tip cavitate- cel mai rspndit (protezele SJM,Carbomedics,Bicarbon )-
cavitate n form de flture;
- sistem deschis - proteza ATS (Advancing The Standard) format dintr-o singur pies
ce permite discurilor o micare liber.
Fig. 9 Schema sistemelor pivot disponibile pentru protezele dublu-disca. Saint Jude Medical, b.Carbomedics, c.Advancing The Standard,
d.Sorin Bicarbon, e.Edwards Duromedics
Proteza Saint Jude Medical (x,x)
A fost implantat la om pentru prima dat de ctre Nicoloff n 1977, obinndacordul FDA n anul 1983, servind ca i referin pentru urmtoarele proteze nou
aprute.Aceast protez valvular este format dintr-un inel cu un substrat de grafit
acoperit cu carbon pirolitic. Cele dou hemi-discuri au aceeai compoziie (tungsten
pentru radio-opacitate) i se deschide ntr-un unghi de 85 n raport cu un plan
orizontal. Ele sunt meninute de un sistem pivot, care le pemite o pliere liber, fiind
strbtute de manier permanent de ctre fluxul sanguin. Gulerul care acoper inelul
este format din poliester tricotat (fig 10).
Mai multe modificri succesive au fost aduse la nivelul gulerului:
modificarea gulerului exterior cu ameliorarea hemodinamicii prin utilizareaunui mecanism central mai larg-versiunea HP (hemodinamique plus) n
1991.Aceste variaiuni sunt indicate atunci cnd inelul aortic este de dimensiune
mic.Aceasta permite alegerea valvei cu cea mai mare dimensiune cu scopul de
a diminua la maxim gradientul transvalvular post operator.
5/26/2018 proteze valvulare
26/57
26
exist i o variant a crei guler este impregnat cu argint (Silzone),specialconceput pentru reducerea riscului de endocardit.n urma studiului AVERT
(Artificial Valve Endocarditis Reduction Trial) n care au fost comparate dou
grupuri de pacieni , dintre care unul purttor de valv standard STJ, iar cellalt
purttor de valv Silzone, valvele Silzone au fost retrase de pe pia din cauza
riscului crescut de dezinserie i o rat crescut de accidente tromboembolice
fr ca pragul de perfeciune s fie atins.
Aadar, oricare ar fi modelul SJM, aceasta rmne tipul de protez dublu-disc de
referin datorit caracteristicilor remarcabile.
Fig 10 Protez Saint Jude Medical Fig 11 Protez Carbomedics
Proteza Carbomedics(x,x)
Primul implant cu acest tip de protez a avut loc n anul 1986, cu obinerea
autorizaiei FDA n SUA n anul 1994. n prezent este comercializat de ctre
laboratoarele Sorin. Din punct de vedere structural, proteza se asemna cu protezele
SJM, diferena constnd n prezena unui dublu strat la nivelul inelului, din titan, care
are scopul de a reduce aria orificiului. Sistemul pivot este tip fluture (Fig 11).
Gulerul inelului este format din poliester acoperit cu Biolite ( ameliorareahemodinamicii)./?????????
Pe pia au aprut mai multe variante ale acestei proteze,printre cele mai
remarcabile, enumerndu-se modelul denumit Top Hat,ce permite o implantare
supra-inelar(n poziie aortic). Ele sunt indicate n mod particular la pacienii cu un
diametru mica al inelului aortic.
Proteza Bicarbon (Sorin, Italia)
5/26/2018 proteze valvulare
27/57
27
Implantat pentru prima dat n anul 1990, ea se dosebete de primul model
aprut (SJM) din mai multe puncte de verdre. Inelul este format dintr-un aliaj (titan)
acoperit cu Carbofilm (film subire de carbon turbostatic 0,2-0,4 m). Aceast
diminuare a grosimii inelului a fost fcut cu scopul de a ameliora performana
hemodinamic. Cele dou semi-discuri sunt formate din grafit i tungsten acoperite cu
carbon pirolitic. n poziie deschis, orificiul inelului este divizat n trei poriuni egale
cu aceeai rezisten la fluxul sanguin (fig.12), pe cnd nchis, suprafaa protezei este
total regulat. Cele dou hemi-discuri au form curbat, la interior concave, avnd un
unghi de deschidere de 80. Pe pia exist mai multe modele.
- modelul standard - forma inelului de sutur a fost proiectat preferenial
pentru poziionare supra-inelar;
- modelul Bicarbo Fitline (poziie aortic) - conturul conic al inelului permite o
implantare intra-inelar.
- modelul Simline (poziie mitral)- reducerea grosimii gulerului
Pentru aceste tipuri de proteze, studiile clinice[XX]au artat rate sczute de
complicaii trombotice itrombolitice i o bun hemodinamic.XXXXXXXXXXX
Fig.12 Protez Bicarbon Sorin Fig. 13 Proteza Edwards Mira
ProtezaEdwards Mira
Introdus n anul 1997, mecanismul su de funcionare este identic protezelor
Bicarbon. Ea diferea doar prin gulerul de sutur disponibil n mai multe variante
(Standard i Ultra-finess). (Fig. 13) Hemodinamica a fost raportat ca fiind
excelent [X].Cu toate acestea, n anul 2007, firma Edwards a ntrerupt comercializarea
sa.
ProtezaATS
5/26/2018 proteze valvulare
28/57
28
Introdus n anul 1992, acesat protez a fost conceput de ctre aceeai
ingineri care au realizat proteza valvular SJM(Villafana). Ea a fost fabbricat n scopul
unei mbuntiri al vechiului model, de unde i denumirea sa de ATS ( Advancing The
Standard).
Inelul orificiului este confecionat 100% din carbon pirolitic, la fel i discurile
care prezint un unghi de deschidere de 85. Originalitatea structurii rezid din
conceperea zonelor pivot sub form de hemisfere perfect netede, care permit un flux
sanguin optim fr turbulene. Acest sistem tip pivot deschis a fost evideniat n mai
multe publicaii[x,x] insistndu-sepe rata sczut de complicaii trombotice i ducnd
la decizia anumitor echipe medicale de a recomanda un tratament anticoagulant mai
slab.
Proteza On-X (Medical Carbon Reserch,SUA)
A fost introdus n septembrie 1996 ( Fig.14) i pn la momentul de fa
30000 de astfel de proteze au fost implantate n ntreaga lume.
ntreaga structur este format din carbon pirolitic pur, fr adugare de
silicon, cu rolul de a diminua grosimea inelului i forele de forfecare. Aceast
omogenitate structural perfect permite reducerea riscurilor tromboembolice.Discurile
sunt plane, deschiznd-se ntr-un unghi de 90 (Fig. 14) [x] . Gulerul permite o
implantare supra-inelar (diametre disponibile de la 19 la 25 mm).
Fig. 14 Protez On-X(A,B)
Proteza Advantage(Medtronic I ncM ineapoli s, M inesota, SUA)
A fost implantat ncepnd cu anul 2000, n Europa i Canada. Proteza are un
orificiu intern mai larg dect celelalte proteze dublu-disc: velocitatea fluxului central
este redus. Sistemul pivot este tip fluture, asimetric situat n exteriorul inelului
(Fig.15).
5/26/2018 proteze valvulare
29/57
29
Fig. 15 Protez Medtronic Advantage
2.2.2. Proteze biologice
Protezele biologice, numite i proteze tisulare, se clasific n proteze biologice
adevrate cum sunt homografturile i autografturile, i valve construite din material
biologic xenogen tratate cu glutaraldehid(xenografturi). Acestea sunt confecionate din
materiale biologice de provenien animal (pericard bovin, valve porcine), special
tratate i fixate pe un schelet metalic i estur textil de fixare (valve biologice cu
stent-stentees) (fig.16) sau fr schelet metalic (valve biologice stentless) (fig.17).
Fig.16 Bioprotez stentat din pericard bovin
Magna Ease(Edwards)
Fig.17 Bioprotez stentless Freedom Solo
(Sorin)
n prezent, cele mai utilizate sunt bioprotezele stentate (90%), datorit modului
lor uor de implantare i a datelor clinice complete referitoare la performana i
5/26/2018 proteze valvulare
30/57
30
comportarea lor pe termen lung. Bioproteza fr stent rmne totui o bun alegere
penrtu pacienii care prezint o rdcin aortic cu un diametru foarte mic expus la aa
numitul risc mistmach(diametrul valvei aortice raportat la suprafaa corporal a
pacientului, insuficient pentru a permite dispariia simptomelor) (20).
Din punct de vedere al provenienei valvele biologice pot fi clasificate n dou
grupe: xenogrefele, provenite din esuturi animale i alogrefele (n general valve
cardiace crio-conservate i sterilizate provenite de la donatori umani). Din cauza
disponibilitii lor limitate, alogrefele sunt mai puin utilizate n chirurgia valvular.
Xenogrefele utilizate n prezent sunt confecionate pornind de la valve cardiace de porc
sau pericard bovin.
Aceste bioproteze prezint o biocompatibilitate excelent, dar au dezavantajul
de a avea o durabilitate limitat n timp.
2.2.2.1. Heterogrefe sau xenogrefe
Heterogrefe (xenogrefe) cu stent-reprezint mai mult de 90 % din bioprotezele
implantate i sunt de dou tipuri n funcie de natura esutului utilizat: porcine sau
pericardice.Bioprotezele porcine sunt valve de a doua generaie cu optimizarea tuturor
proceselor de preparare i tratament (tratament cu glutaraldehid), fixarea esutului la
presiune joas (sau presiune 0), cu schelet metalic subire sau semi-flexibil, toate
acestea avnd rolul de a limita calcificarea. Protezele pericardice au fost fabricate
pornind de la esut pericardic bovin (cteva modele au fost concepute i din esut
pericardic cabalin, mai rezistent) [x].
Bioproteze porcineCarpentier-Edwards
- model standard (1975)-aortic 2625 i mitral 6625
- model cu implantare supra-anular(1981)-aortic 2650 i mitral 6650Bioproteze de prima generaie (model standard), sunt fabricate pornind de la
valve aortice porcine, conservate ntr-o soluie de glutaraldehid 0,625 % i fixate apoi
pe schelete metalice flexibile Elgioly (aliaj din cobalt i crom). Ele sunt fixate la o
presiune foarte joas (presiune apropiat de 0 mmHg), proces ce permite conservarea
proprietilor mecanice optime ale esutului. Inelul de sutur este siliconat acoperit cu
un esut din politetrafluroetilen (PTEF), tricotat.
5/26/2018 proteze valvulare
31/57
31
Fig.27 Bioprotez porcin Carpentier-Ed.(Standard)
Fig.28 Bioprotez porcin Carpentier-Ed(SAV)
Modelul Standard a fost foarte utilizat,n special n SUA, cnd modelul de a doua
generaie nu obinuse nc acordul FDA.
Bioproteza cu implantare supra-anular(CE-SAV) (Fig.28) - bioprotez de a
doua generaie, a fost implantat ncepnd cu anul 1981, dar nu a obinut acordul FDA
dect n anul 1996. n comparaie cu modelul standard, ei i s-au adus urmtoarele
mbuntiri[x]:
- fixarea esutului la presiune joas(
5/26/2018 proteze valvulare
32/57
32
- fixare cu glutaraldehid la presiune 0;- stent semi-rigid, acoperit cu poliester;- inelul permite o poziionare supra-anular;- tratament anti-mineralizare cu acizi amino oleici (AOA) care se leag de
gruprile aldehidice libere(responsabile de calcifiere) prin legturi covalente;
Fig.29 BioprotezHancock Fig. 30 Bioprotez Medtronic Mosaic
Bioproteze porcine Epic
Comercializate de ctre laboratorul SJM, acest tip de protez este o variant a
valvei Biocor, fabricat n Brazilia i utilizat frecvent n ultimii 20 ani
i aceast bioprotezporcin a beneficiat de un tratament anticalcifiere care a
constat ntr-un pretratament al glutaraldehidei pentru ai reduce toxicitatea i pentru a
distruge ntr-un procent de 99% colesterolul i fosfolipidele care joac un rol important
n procesul de calcifiere. [x].
Bioproteze pericardice Carpentier-Edwards Perimount(CE-P)
Aceast bioprotez fabricat din pericard de vac a fost introdus n clinic n
anul 1981 i este n prezent cea mai utilizat bioprotez din SUA (21).Ea asociaz o
serie de caliti: fixare la presiune sczut, un stent flexibil din Elgiloy, hemodinamic
excelent.
Bioproteze pericardice Carpentier-Edwards Perimount Magna
Aceast variant a bioprotezei Perimount, introdus n anul 2003, a permis o
cretere accentuat a hemodinamicii la nivelul inelelor aortice de dimensiuni mici. Mai
muli autori consider performanele hemodinamice asemntoare cu cele ale
bioprotezelor fr stent (stentless). Mai multe studii clinice comparativeau demostrat
faptul c acest tip de bioprotez prezint o hemodinamic mult mbuntit n
5/26/2018 proteze valvulare
33/57
33
comparaie cu modele de referin.. [xx].n Frana a fost implantat dup anul 2005, iar
n anul 2008 a aprut o variant cu stent de nlime mai mic.
Bioproteze Mitroflow(Sorin Grup Inc, Mitroflow, Vancouver, Canada)
Comercializate de ctre laboratoarele Sorin, ea a fost introdus n anul 1982.
Este format dintr-o singur pies din pericard bovin tratat cu glutaraldehid la presiune
joas (Fig.31
Fig.31 Bioprotez Mitroflow
Pericardul tratat, este fixat pe un suport metalic din Delrin, acoperit cu
Dacron care delimiteaz cele trei foie i asigur o deschidere optim a orificiului.
Acestebioproteze par s aib att o hemodinamic ct i o durabilitate bun)[ X]..
Multe alte tipuri de bioproteze cu stent ar mai putea fi n continuare descrise. Oparte dintre ele au fost retrase de pe pia din cauz de deteriorare prematur cum este
cazul bioprotezelor porcine: Angell-Shirley, Liota, Vessex, Xenomedica, X-Cell sau
pericardice: Ionescu-Shilley, Vascor, Bioflow, sau valva Gabbay Monocusp.
Principalele caracteristici ale bioprotezelor cu stent pot fi evideniate n tabelul urmtor
[x]:
Table x Caracter istici le pri ncipale ale bioprotezelor cu stent
Referina/Laborator(anul apariiei)
Tipul de
esutFixare Schelet
metalic
Inel de
suturTratament
anti-
calcifiere
Carpentier-Edwards
Standard (1975)
porcin presiunenalt
Elgiloy
Intra-anular -
Carpentier-Edwards
Supa-annulaire
(1981)
porcin presiunejoas
Elgiloy
supra-anular -
5/26/2018 proteze valvulare
34/57
34
Hancock -Medtronic (1982)
porcin presiunejoas
Delrin supra-anular T6
Epic-Saint JudeMedical (ex Biocor)
porcin presiuneminim
Polimer intra sausupra-anular
Etanol
Medtronic
MosaicMedtronic(1
994)
porcin presiune 0 Delrin intra sausupra-anular
AOA
Carpentier Edwards-
Perimount(1981)
pericardic presiunejoas
Elgiloy
supra-anular -
Carpentier-Edwards
Perimount
Magna(2005)
pericardic presiunejoas
Elgiloy
supra-anular -
Synergy(Mitroflow)
Sorin(1984)pericardic presiune 0 poliester intra sau
supra-anular-
Heterogrefele (xenogrefele) fr stent (stentless) - destinate aproape n
exclusivitate pentru orficiul aortic, ele prezint din punct de vedere teoretic, avantajul
unei hemodinamici mai bune, avnd o morfologie asemntoare cu homogrefele.
Absena scheletului metalic scade considerabil gradientul transvalvular, iar esutul
prezin o rezisten crescut la infecii.Bioprotezele fr schelet metalic,disponibile la
momentul de fa sunt aproape toate heterogrefe porcine (n afar de proteza Sorin
Solo-heterogref pericardic), tratate cu glutaraldehid.
Bioproteza Stentless Br avo 3000(
Creat de OBrien,este comercializat de ctre laboratorul Cryolife.Este vorba
despre o valv porcin, fabricat pornind de la trei sigmoide non-coronare porcine,
fixate cu glutaraldehid la presiune 0 (Fig. 32). Exist dou modele ale acestei
bioproteze:a. modelul supra-anular i b. modelul pulomnar. Modelul supraanular a fost
introuds pe piaa european n anul 1991,iar modelul pulmonar n anul 1998.
Echipa de cercettori Hvass, a raportat, n urma studiilor efectuate, faptul c
aceast bioprotez ar putea produce obstrucii la pacienii cu un diamteru aortic mic.
De-a lungul a 8 ani de studiu, Hvass et all, a raportat procentual, urmtoarele
complicaii aprute la pacienii care au avut parte de o astfel de intervenie:
tromboembolism (0,27%), rata de mortalitate (0,13%), endocardit post-implantare
5/26/2018 proteze valvulare
35/57
35
(0,2%) (21).
Fig. 32 Bioproteza Stentless Bravo Fig.33 Bioproteza Toronto SPV
Bioproteza Toronto SPV(
Fabricat de ctre laboratoarele St.Jude Medicals (Minneapolis), prima
bioprotez aprut n aceast generaie stentless(Fig. 33) ea a fost implantat pentru
prima dat la Toronto, n anul 1991. Valva aortic porcin excizat este fixat cu
glutaraldehid i acoperit cu estur de poliester pentru a uura implantarea.
Bioproteza este asociat cu o hemodinamic excelent dup 8 ani de la implant i o
regresie relativ rapid a ventriculului stng[x].
Bioproteza Medtron ic Freestyle(fig.34)
Aceast bioprotez permite mai multe tehnici de implantare, identice cu cele
ale homogrefelor, n funcie de necesitile pacienilor: nlocuirea rdcinii aortice,
implantare sub-coronar sau includerea n rdcina aortic. Hemodinamica a fost
studiat i la acest tip de bioprotez, mai ales n condiii de exerciiu fizic. esutul este
fixat cu glutaraldehid la presiune 0 i beneficiaz de un tratament anti-calcifiere cuacid amino oleic, la fel ca i bioprotezele cu stent produse de acelai laborator
(Medtronic Mosaic).
Bioproteza Sorin-Solo(Fig. 35)
Aceast bioprotez a fost conceput de ctre laboratoareleSorin, pornind de la
pericard de vac.Studiile demonstreaz o hemodinamic excelent. [x]
Astfel,.xxxxxxxxxx
5/26/2018 proteze valvulare
36/57
36
Fig. 34 Bioproteza Medtronic Freestyle Fig. 35 Bioproteza Sorin Solo
Bioproteze stentlessde noua generaie (cu schelet metalic moale)
Au fost fabricate cu scopul de a combina hemodinamica bun obinut cu
valvele fr schelet metalic, cu o modalitate ct mai simplificat de implantare.Trei
modele sunt n prezent n studii de evaluare, acordul FDA fiind n curs de realizare.
- Bioproteza Stent less Shelheigh-prezint un shelet metalic moale (porcin saupericardic)
- Bioproteza 3F Therapeuti cs- valv din pericard cabalin, cu un diametru alinelului de sutur redus i a crei comisuri trebuie fixate separat.
2.2.2.2.
Homogrefe sau alogrefe
Homogrefele sunt valve aortice, mitrale sau pulmonare prelevate de la om, a cror hemodinamic este
perfect. Ele au fost utilizate ncepnd cu anul 1962,de ctre Donald Ross(Germania), continund cu B.Barrat Boyes
(Noua Zeeland) n 1964, apoi Angell i OBrien. Utilizarea lor rmne totui limitat din cauza prelevrii i
prelucrrii dificile. Doar anumite laboratoare, n special OBrien, au dezvoltat utilizarea homogrefelor(tehnica crio-
conservrii).
Homogrefele sunt indicate n special pacienilor tineri (vrst mai mic de 40 ani), femeilor care doresc s
rmn nsrcinate, sau pacienilor care prezint o contraindicaie la tratamentul anti-coagulant.
Autogrefe sau i zogrefe
Intervenia Ross
n anul 1967, Donald Ross, realiza pentru prima dat un autotransplant de valv pulmonar n poziie
aortic. Operaia, denumit dup numele celui care a realizat -o, consta de fapt, n plasarea unei valve pulmonare
autogrefe n poziie aortic,i o protez tisular, de obicei porcin, este amplasat n poziie pulmonar. Aceste valve
sunt viabile i par s creasc i s se modeleze n noua poziie. Aceast tehnic a luat amploare abia dup anul 1980,
sub impulsul lui Elkins i Kouchoukos n SUA, apoi i n Europa, n urma rezultatelor satisfctoare obinute de ctre
5/26/2018 proteze valvulare
37/57
37
Donald Ross, cu aproape 20 ani nainte.
Operaia este mult mai complex dect o simpl nlocuire valvular. Se preleveaz autogrefa pulmonar
de lapacient, i apoi se implanteaz n poziie aortic, iar apoi valva pulmonar este reconstruit cel mai adesea cu
ajutorul unei homogrefe (rareori, se poate utiliza i o bioprotez porcin, fr schelet metalic) (Fig.38)
Fig.38 Principiul operaiei Ross
Aceast operaie a fost realizat n mod particular la copii, cu scopul de a obine o cretere a rdcinii
aortice, i apoi la tineri, n indicaii bine stabilite.
5/26/2018 proteze valvulare
38/57
38
2.3. Avantaje i dezavantaje ale protezelor valvulare
n alegerea unei proteze valvulare, fie ea mecanic sau biologic, necesar unui
pacient cu o patologie valvular, medicul chirug mpreun cu cardiologul, trebuie s ia
n considerare, riscurile i beneficiile asociate fiecrei valve n parte, precum i d atele
din literatur referitoare la acestea.
Proteza ideal pentru pacienii cu afectare valvular, ar trebui s ndeplineasc
o serie de condiii cum ar fi: rat sczut de deteriorare structural, rat sczut a
evenimentelor trombo-embolice, fr necesitate de anti-coagulare cronic, accesibil,
rezisten crescut la infecii, uurin de implantare, etc.[x]
Dispozitivul ideal, din pcate, nu este disponibil nc, de aceea atunci cnd se
alege cea mai bun protez pentru un pacient, trebuie s se pun n balan avantajele i
dezavantajele diferitelor proteze existente la momentul de fa. Protezele vavulare
disponibile n prezent, difer semnificativ din punct de vedere al parametrilor cheie cum
ar fi: necesitatea unui tratament anticoagulant, durabilitatea, uurina de implantare, rat
sczut de tromboembolism sau performana hemodinamic (tabel 2).
TablexCaracteristicile protezelor valvulare
Mecanice Heterogrefecu stent
Heterogrefefr stent
Homogrefe Autogrefe
Tratamentanticoagulant
+ ++ +++ +++ +++
Lipsatrombo-embolismului
+ ++ +++? +++ +++
Durabilitate +++ ++ ++ ++ +++Uurinaimplantrii
+++ +++ ++ ++ +
Performanahemodinamic
++ + +++ +++ +++
Rezistena lainfecii
+ + ++? +++ +++
Zgomot ++ +++ +++ +++ +++
Protezele mecanice sunt alctuite din elemente fixe i mobile formate la rndul
lor din materiale rezistente care le confer o stabilitate bun n timp. Aceste tipuri de
proteze sunt de preferat la pacienii care necesit un tratament anticoagulant pe termen
lung,n afara patologiei valvulare curente ct i la pacienii tineri cu o speran de via
5/26/2018 proteze valvulare
39/57
39
mai mare de 10 sau 15 ani.n raport cu bioprotezele, valvele mecanice prezint o
durabilitate mai bun dect acestea, dar n schim sunt supuse la mai multe riscuri i
complicaii.
n primul rnd, riscul complicaiilor tromboembolice, necesit un tratament cu
anticoagulante pe termen lung. Exist pacieni care pot s prezinte tromboz de valv ce
poate fi obstructiv sau evaziv, mpiedicnd micrile discurilor i realizarea unei
hemodinamici bune. Pacientul va prezenta o nou simptomatologie cu semnele clinice
descrise mai sus, cu privire la obstrucia valvular, sau semne de insuficien cardiac
din cauza suprncrcrii de volum. Trombusul format se poate dilata, i poate ajunge la
nivelul circulaiei generale ducnd la riscuri majore de accidente vasculare cerebrale sau
tromboza acut a membrelor. x(Fig 39)
Acest risc tromboembolic este aadar mult diminuat cu un tratament
anticoagulant pe termen lung. Cu toate acestea, nici acest tratament nu este lipsit de
reacii adverse. Printre acestea, cele mai frecvente sunt hemoragiile care pot fi de natur
spontan sau pot aprea n urma unor accidente, uneori minime. Morbiditatea i
mortalitatea acestor hemoragii variaz n funie de locul, intensitatea i volumul
smgerrii. Este necesar s se verifice frecvent parametrul biologic INR.
Fig.39 A.Tromb obstructiv, B.Ruptur
O alt cauz a disfunciilor protezelor mecanice, poate fi reprezentat de
rupturile aprute la nivelul poriunilor mobile ale protezei( discuri).Aceste rupturi
mpiedic curgerea optim a fluxului sanguin.(Fig. 39)
Bioprotezele sunt indicate la pacenii care nu necesit un tratament
anticoagulant, cu o vrst destul de avansat, n general peste 70 ani.
Dezavantajul major al acestor tipuri de proteze valvulare este reprezentat de
deteriorarea lor inevitabil pe termen lung,necesitnd o reintervenie la un interval de
10-15 ani. Din cauza acestei durabiliti mediocre, la pacienii tinericu speran de via
5/26/2018 proteze valvulare
40/57
40
sunt de preferat protezele mecanice, pentru evitarea unei reintervenii. Cauzele de
degenerescen de bioprotez sunt n raport cu nsi proteza, datorate arhitecturii
protezei i a materialelor folosite la fabricarea sa, dar pot fi datorate i pacientului
nsui. Spre exemplu, o bioprotez implantat la un pacient tnr risc s se degenereze
mai rapid dect la un pacient n vrst x(Fig.40).
Fig.40 Degenerescen de bioprotez(22)
n urma unor studii realizate de ctre Minami et al.(23), care a studiat
bioprotezele Mitroflow i, McClure et al.(24), care a studiat bioprotezele Carpentier
Perimount, cu privire la degenerescena de protez, acetia au gsit o degenerescenmult mai important la subiecii tineri.(Fig.41)
Fig.41 Degenerescena de bioprotez la pacienii tineri
5/26/2018 proteze valvulare
41/57
41
n plus, exist i anumii factori biologici, recent pui n eviden, cum ar fi
reaciile imunologice, metabolismul lipidic care poate antrena dezvoltarea unui aterom,
metabolismul fosfo-calcic sau insuficiena renal, care pot duce la dezvoltarea
calcificrilor la nivelul bioprotezelor (25).
2.4. Alegerea modelului de protez
Selecia unei valve cardiace se face n funcie de vrsta pacientului, patologia
valvular, preferina pacientului i a chirurgului, disponibilitatea modelului de protez i
experiena medicului.De curnd a fost propus o organigram care permite orientarea
alegerii chirurgului n funcie de caracteristicile protezei i deasemenea caracteristicile
clinice ale pacientului (22).
Fig.42 Organigrama pentru selecia protezei valvulare[x]
5/26/2018 proteze valvulare
42/57
42
Alegerea final, fcut de chirurg pre-operator, va viza posibilitatea de
implantare a modelului ales. Va trebui, pe ct posibil ca proteza implantat s fie de
mrime potrivit pentru pacient. Alegerea valvei implic n mod egal i farmacistul
responsabil cu gestiunea dispozitivelor medicale implantabile. Acesta din urm
intervine deasemenea pentru buna desfurare a profilaxiei tratamentului anticoagulant
i infecios, n colaborare cu cardiologul.
Valvele mecanicese recomand n general la:
- pacieni tineri cu speran de via ndelungat, fr contraindicaii latratament anticoagulant;
- la femei tinere care au nscut sau nu doresc s aib o sarcin.Valvele mecanice au o rezisten ndelungat, dar au dezavantajul
tratamentului anticoagulant cu implicaiile sale, fiind mai susceptibile la infecii.
Valvele biologice- xenogrefele porcine sau bovine se aleg pentru:
- femeile care doresc s aib copii, pentru evitarea tratamentului anticoagulant;- la pacieni vrstnici peste 70 ani, la care riscul tratamentului anticoagulant este
mare,
- la pacinei aflai n zone izolate, care nu pot s-i controleze tratamentulanticoagulant;
- n caz de contraindicaii la tratamentul anticoagulant ( hemoragii digestive,coagulopatii); endocardite, cnd homogrefele nu sunt disponibile.
Aceste valve nu necesit tratament anticoagulant, dar au dezavantajul degenerrii n
timp i a necesitii de reintervenie i schimbare a valvei.
Homogrefele se aleg pentru: copii care sunt n cretere sau n caz de
endocardite. Deasemenea acestea mai pot fi alese si la tinerii cu vrst mai mic de 50
ani, activi, fr patologii cardiace asociate, care nu doresc s aib un tratament
anticoagulant pe via, i care accept ideea unei posibile reintervenii n urmtorii 15
ani de la operaie.
Aadar, bioprotezele rmn contra-indicate lapacenii cu vrst mai mic de 40
ani, la pacienii cu insuficien renal cronic i la pacienii cu hiperparatiroidie. n ceea
ce privete vrsta limit de la care se poate vorbi despre un implant cu bioprotez,
autorii europeni o fixeaz de manier puin imprecis, la 65-70 ani, pe cnd amercicanii
o fixeaz exact la 65 ani i aceasta indiferent de localizare (aortic sau mitral)(6).
5/26/2018 proteze valvulare
43/57
43
3. Disfuncii ale protezelor valvulare
3.1. Endocardita infecioas
Endocardita de protez valvular este o form specific de infecie sistemic,caracterizat prin existena grefelor septice localizate pe materiale protetice i reprezint
aproximativ 20% din totalul endocarditelor. Protezele valvulare sunt factori
predispozani recunoscui pentru endocardita infecioas. Orice protez valvular
indiferent de natura ei (mecanic sau biologic) se poate infecta n orice moment al
vieii pacientului.(14)
Endocardita de protez valvular este deosebit de grav, cu o mortalitate de 23-
64 % i necesit de regul reintervenie.Localizarea protezei fie n poziie aortic, fie n poziie mitral, precum i tipul
de protez( biologic sau mecanic) nu mpiedic riscul. Riscul de endocardit de
protez valvular nu se coreleaz cu poziia protezelor sau cu numrul acestora. Acest
risc nu este uniform n timp. Riscul este maxim n primele 6 luni dup chirurgia
valvular( n special n primele 6 sptmni), dup care scade progresiv. Endocarditele
de protez sunt nsoite n aproape jumtate din cazuri de leziuni ale inelului i duc cel
mai adesea fie la abces, pseudo-anevrism, sau fistul.Protezele mecanice au risc mai
mare de infecie n prima lun, iar bioprotezele dup primul an de la intervenia
chirurgical, deoarece cu trecerea timpului, cupsele se pot altera structural.
Endocardita protezelor valvulare, poate fi clasificat dup criterii etiologice sau
de evoluie clinic, n funcie de debutul simptomelor fa de momentul interveniei
chirurgicale.Astfel, din punct de vedere clinico-evolutiv se disting dou forme de
endocardit valvular:precoce, care survine n general, dup 60 de zile pn la 12 luni
de la intervenia chirurgical i tardiv, ce apare n anul imediat urmtor interveniei(.
Cu toate acestea ceea ce rmne important de tiut, este reprezentat de momentul
apariiei bolii, perioperator sau nu, i natura microorganismului infectant.
Patologia endocarditei infecioase,difer n funcie de tipul de microorganism
infectant i n funcie de tipul protezei.Atunci cnd contaminarea microbian apare peri-
operator, infecia apare de obicei la locul de jonciune dintre inelul aortic i inelul nativ
i duce la abces perivalvular, dezinserie, pseudoanevrism i fistul.n EI infecioas,
poate fi vorba despre acelai mecanism, dar pot exista i altele. De exemplu, la
bioproteza, infecia poate fi localizat la nivelul discurilor protezei, antrennd vegetaii,
5/26/2018 proteze valvulare
44/57
44
rupturi i perforaii.Consecina frecvent este regurgitarea, dar poate fi i obstrucia
datorat unor vegetaii voluminoase.
Spectrul etiologic al endocarditei de protez valvular este diferit de cel al
endocarditei infecioase pe valv nativ, i este ntr-o continu schimbare.Streptococul
i enterococul sunt mult mai rar implicai dect stafilococul, germenii aparinnd
grupului HACEK (Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella)
i fungilor.Stafilococii, fungii i bacilii Gram-,sunt principalele microorganisme
responsabile de endocardita precoce de protez, n timp ce profilul microbilogic pentru
endocardita tardiv se aseamn mai mult cu cel de endocardit pe valv
nativ(stafilococi,Streptococcus Bovis,enterococi) (tabel 7)(26)
Micro-organisme Endocardit precoce Endocardit tardiv
Staphilococcus
epidermidis
+++ +++
Staphilococcus aureus ++ +
Bacili gram - + +
Fungi(Candida,
Aspergilius)
+ +
Streptococus + +++
Corynebacterium + +
Coxiela Burnetti ++
Tabel 7. Principalii ageni etiologici ai endocarditei infecioase de protez(18).
Endocardita infecioas de protez, cauzat de Coxiela Burnetti, constitue cea
mai frecvent i mai grav manifestare clinic a febrei Q cronice. Multe din lucrrile
pubilcate fac referire la cazurile acestui tip de patologie de-a lungul timpului, mult timp
necunsocut si confundat cu o patologie autoimun.Chiar dac diagnosticul febreiQ se
bazeaz pe serologie, se poate cuta o infecie cu Coxiela Burnetti la nivelul protezei
valvulare.esutul valvular este cel afectat de fibroz prezentnd calcificri i o
inflamaie cu celule mononucleate(18).
Diagnostic
Diagnosticul se realizeaz mai dificil dect n cazul unei endocardite
infecioase pe valv nativ.Semnele clinice sunt adesea atipice,n special n faza
5/26/2018 proteze valvulare
45/57
45
postoperatorie precoce,cnd febra i inflamaia sunt simptome frecvente n absena
endocarditei infecioase(26)
Ca i n cazul endocarditei pe valv nativ,diagnosticul se bazeaz pe
ecocardiografia transesofagian i pe hemoculturi.Ecocardiografia furnizeaz un criteriu
major de diagnostic pozitiv n endocardita infecioas, dac evideniaz una din
urmtoarele:elemente mobile ataate structurilor protetice,abcese sau fistule,dehiscena
parial de protez nou aprut.Hemoculturile negative reprezint un criteriu de
diagnostic important,care se poate ntlni la 5-33 % din cazuri i poate contribui la
ntrzierea diagnosticului i tratamentului. Prezena sindromului hemoculturilor
negative poate fi explicat prin tratamente anterioare cu antibiotice sau frecvena
crescut a unor germeni care cresc greu pe medii uzuale sau care necesit tehnici
speciale de diagnostic ( ex: Legionella,Coxiella,fungii). Screeningul ocup de asemenea
un loc important n diagnosticul endocarditei de protez valvular, astfel nct, dac prin
ecocardiografie, vegetaiile valvulare sunt mai bine vizualizate, screeningul permite
observarea perfect a abceselor ct mai ales a pseudo-anevrismelor i fistulelor.n cazul
endocarditei de protez la nivel aortic, pseudo-anevrismele sunt localizate fie la nivelul
cii de ejecie a ventricolului stng ,n jurul inelului de prindere al protezei.
Ca instrument principal de evaluare al unui pacient suspectat de
endocardit,American Heart Association, recomnad folosirea criteriilor Duke (tabel
8).Cu toate acestea,modificarea acestora este necesar pentru creterea sensibilitii de
diagnostic a endocarditei infecioase cu hemoculutri negative (28).
CRITERII MAJORE
Hemoculturi (HC) pozitive microorganism tipic pentru EI n dou HC separate ( S.Viridans sp,Sterptococcus
sp,Haemophilus sp, Actinobaccilus sp, Cardiobacterium sp,Eikenella sp,Staphilococus
aureus,enterococi) n absena unui focar primar sau
HC persistent pozitive,definite prin decelarea unui microorganism compatibil cu EI n: (a) HCrecoltate la interval de 12 ore sau (b) toate 3 HC sau majoritatea din 4 HC separate intervalul
dintre prima i ultima de cel puin o or.
Evidenierea afectrii endocardului
Ecocardiografie cu elemente diagnostice pentru EI Regurgitare valvularnou instalat
5/26/2018 proteze valvulare
46/57
46
CRITERII MINORE
Factori predispozani cardiaci sau abuz de droguri iv
Febr 38C
Fenomene vasculare: embolii arteriale majore,infarcte pulmonare septice,
anevrisme micotice,hemoragie intracranian, hemoragii conjnctivale, leziuni Janeway.
Manifestri imnunologice: HC pozitiv care nu se ncadreaz n criteriul major
sau eviden serologic a unui agent patogen compatibil cu EI.
Ecocardiografie sugestiv pentru EI,dar care nu se ncadreaz n criteriul major.
Tabel 8 Criteriile Duke de endocardit infecioas(28).EI definit:2 criterii majore
sau 1 major i 2 minore; EI posibil:1 criteriu major sau 3 criterii minore; EI respins:fr criteriu major.
Rata de mortalitate n faza iniial de internare, este foarte crescut, ntre 20%
i 40%.Ca i n cazul enodcarditei infecioase pe valv nativ, evoluia prognosticului
este crucial, cu scopul a identifica pacienii cu risc crescut, la care strategia terapeutic
trebuie s fie agresiv.Factorii care pot determina un risc crescut de dezvoltare a unei
endocardite infecioase sunt: vrsta crescut, infecia cu stafilococi, insuficiena
cardiac, AVC i abcesul intra-cardiac(29).
Antibioterapia este similar cu cea pentru endocardita infecioas pe valv
nativ, doar c tratamentul pentru o endocardit infecioas survenit pe protez, se
ntinde pe o durat mai lung( n special pentru aminoglicozide), i necesit adesea
introdecerea rifampicinei.Intervenia chirurgical trebuie luat n considerare n toate
cazurile de endocardit infecioas de protez precoce, mai ales c majoritatea dintre ele
sunt cauzate de stafilococi sau germeni agresivi.n schimb,chirurgia poate s nu fie
necesar tot timpul, atunci cnd este vorba despre o endocardit infecioas tardiv
necomplicat,care nu a survenit n urma unei infecii cu stafilococi sau fungi.Cu toate c
intervenia chirurgical este adesea necesar, i reprezint o opiune bun atunci cnd
este vorba despre o disfuncie protetic sever sau o insuficien cardiac, ea nu a fost
realizat dect n 50 % din cazurile deendocardit infecioas de protez,un procentaj
similar cu cel din endocarditele de valv nativ.
5/26/2018 proteze valvulare
47/57
47
n general o endocardit infecioas ce ar putea surveni la nivelul protezelor
valvulare ar trebui cutat, naintea apariiei unei tromboze, a unei dezinserii sau
degradare la nivelul protezei.
3.2. Obstrucia trombotic
Tromboza de protez, este definit ca orice tromb, n absena infeciei, ataat
sau situat n imediata apropiere a unei proteze, care obtureaz n parte fluxul
sanguin,prin protez, sau interfereaz cu funcia acesteia.Cel mai adesea, obstrucia
trombotic survine n perioada imediat post-operatorie.Mortalitatea i morbiditatea
depinde de rapiditatea diagnosticrii disfunciei.Rata de deces este de aproximativ 10 %,
indiferent de tipul de tratament (30).
Tromboza protezelor biologice este mai puin frecvent i survine de obicei n
perioada imediat post-operatorie,atunci cnd procesul de endotelizarea al suturilor nu
este nc finalizat.Atunci cnd este vorba despre protezele mecanice, factorii cei mai
importani inplicai n accidentele tromboembolice sunt reprezentai de ineficiena
tratamentului anticoagulant i proteza n poziie mitral.Trombul care se formeaz este
mai frecvent la pacienii cu anticoagulare inadecvat, cu timp mai scurt de la intervenia
chirurgical, n prezena unor factori de risc pentru tromboz:protez n poziie mitral
sau de tip mai vechi, prezena disfunciei ventricolului stng,fibrilaie, vrsta mai mare
de 70 ani, sarcina i patologile neoplazice. Accidentele tromboembolice sunt aproape de
doua ori mai frecvente la protezele mecanice decat la cele biologice.
Formarea trombilor pe protez este o urgen medical, care amenin viaa
pacientului.Tratamentul const n fibrinolitice, dac trombusul este proaspt i
medicaia eficient, iar dac nu, intervenie chirurgical de urgen, de extracie a
trombului cu sau fr necesitatea de a schimba valva.
n urma rezultatelor obinute de-a lungul anilor cu protezele mecanice, s-a
demonstrat c valvele de tip St Jude i Medtronic-Hall au o rat mai sczut de
trombogenitate comparativ cu restul.
Cu toate acestea tromboza de valv rmne totui o complicaie destul de rar
ntlnit.
5/26/2018 proteze valvulare
48/57
48
3.3. Hemoliza
Distrucia elementelor figurate ale sngelui este un alt inconvenient, n special
al valvelor mecanice.Toate protezele valvulare sunt supuse unui grad mai mic sau mai
mare de hemoliz
Recommended