proteze valvulare

5/26/2018 proteze valvulare

1/57

Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu Cluj-Napoca

Facultatea de Farmacie

Disciplina de Produse Tehnico-Medicale

LUCRARE DE LICEN

PROTEZE VALVULARE UTILIZATE N

CHIRURGIA VALELOR CARDIACE

ndrumtortiinific,

Conf. Dr. Simona Mirel Absolvent,

Lucan Codrua Oana

CLUJ- NAPOCA

2013


2/57

2

Cuprins

Introducere..................................................................................................................4

1.Afeciuni patologice corelate cu chirurgia valvular................................6

1.1. Cum functioneaza inima?....................................................................................7

1.2. Boli valvulare cardiace........................................................................................9

1.2.1. Valvulopatii aortice................................................................................9

1.2.1.1. Stenoza aortic................................................................................9

1.2.2.2. Insuficiena aortic........................................................................11

1.2.2. Valvulopatii mitrale.............................................................................121.2.2.1. Stenoza mitral.............................................................................12

1.2.2.2. Insuficiena mitral.......................................................................12

1.2.3. Valvulopatii tricupsidiene.....................................................................13

1.2.4. Tratament..............................................................................................14

2.Proteze valvulare..............................................................................17

2.1. Generaliti........................................................................................................17

2.2. Tipuri de proteze valvulare...............................................................................18

2.2.1. Proteze mecanice.....................................................................................20

2.2.1.1. Cu bil..............................................................................................21

2.2.1.2. Cu monodisc....................................................................................22

2.2.1.3. Cu dublu disc...................................................................................24

2.2.2. Proteze biologice.....................................................................................29

2.2.2.1. Heterogrefe sau xenogrefe...............................................................30

2.2.2.2. Homogrefe sau alogrefe...................................................................37

2.2.2.3. Autogrefe sau izogrefe.....................................................................382.3. Avantaje i dezavantaje ale celor dou tipuri de proteze...................................40

2.4.Studii privind biocompatibilitatea protezelor valvulare.........................................

2.5. Alegerea modelului de protez..........................................................................41

3. Disfuncii ale protezelor valvulare...........................................................

3.1. Endocardita infecioas..................................................................................... 38

3.2. Obstrucia trombotic....................................................................................... 39


3/57

3

3.3. Hemoliza..............................................................................................................

3.4. Disproporia pacient-protez................................................................................

3.5. Degenerescena structural a protezei..................................................................

4. Supravegherea pacienilor cu proteze valvulare............................... 504.1. Tratamentul medicamentos...................................................................................

4.2. Educarea post-operatorie i adaptarea modului de via.......................................

Anexe.. ........................................................................................................ 51

Bibliografie ................................................................................................. 55


4/57

4

Introducere

Bolile valvulare cardiace reprezint o problem la nivel mondial. Dei n rile

industrializate valvulopatiile sunt mai rare dect cardiopatia ischemic, insuficiena

cardiac sau hipertensiunea arterial, n ultimii ani s-au fcut progrese substaniale n

nelegerea fiziopatologiei lor. Tratamentul valvulopatiilor cunoatede cteva decenii o

dezvoltare progresiv din toate punctele de vedere: diagnostic, tratament,

epidemiologie.

Necesitatea susinerii mecanice a valvelor cardiace a permis progresul

tehnicilor de circulaie extracorporeal ce vizeaz nlocuirea valvelor native. Prima

operaie de nlocuire valvular n poziie mitral, a fost realizat n martie 1960, de ctre

Braunwald care a utilizat o valv mecanic din poliuretan. Urmeaz alte dou succese

clinice realizate n acelai an, de ctre Harken care realizeaz un implant cu protezmecanic cu bil n poziie aortic, i de ctre Albert Starr n poziie mitral.Proteza

valvular cu bil, Starr-Edwards, se impune ca protez de referin ntre anii 1970-1980

(1). La nceputul anilor 80, apar primele proteze biologice de origine animal (

heterogrefe porcine), iar la puin timp dup, s-au descoperit homogrefele aortice

recoltate de la cadavre umane (2).

n urma studiului european Euro heart survey a rezultat c cele mai frecvente

afectri valvularen Europa sunt reprezentate de stenoza aortic(47 % ) i insuficienamitral( 35 %), n timp ce insuficiena aortic(10 %) si stenoza mitral(8 %) sunt mai

puin frecvente3. De mai bine de patruzeci de ani, utilizarea protezelor valvulare n

tratamentul valvulopatiilor a progresat simitor. Metodele de tratament au evoluat att

prin progresul continuu n tehnologia protezelor valvulare ct i prin reorientarea spre

unele intervenii chirurgicale conservative i prin introducerea unor tehnici

intervenionale percutanate. Tratamentul chirurgical implicnd utilizarea unor


5/57

5

dispozitive medicale implantabile reprezint ns conduita recomandat n astfel de

afeciuni.

Lucrarea de fa are drept scop prezentarea principalelor tipuri de valvulopatii,

tratamentul acestora cu ajutorul dispozitivelor medicale (proteze valvulare), ct i o mai

bun cunoatere a criteriilor de performan i caracteristicilor tehnice ale protezelor

valvulare i indicaiile lor. Complicaiile i tratamentul post-chirurgical, vor fi de

asemenea amintite, mpreun cu educarea i adaptarea modului de via al pacienilor.

Farmacistul din farmacia de spital este cel care trebuie s colaboreze cu

medicul i, mbinnd experiena chirurgului cu cunotinele farmacistului privind

proprietile fizico-chimice i mecanice ale noilor tipuri de proteze valvulare,s se ofere

capacitatea alegerii celei mai potrivite proteze adecvate fiecrui caz.

Farmacistul din farmacia comunitar este cel care trebuie s consilieze

pacientul n vederea tratamentului post-chirurgical i adaptrii modului de via. La

pacienii cu tratament anticoagulant cronic este important evaluarea stabilitii

anticoagulrii i a eventualelor accidente tromboembolice sau hemoragice.


6/57

6

1. Afeciuni patologice corelate cu chirurgia cardiovascularTermenul de valvulopatie, cunoscut n literatur dreptboal valvular cardiac,

sublineaz diferitele disfuncionaliti ce pot aprea la nivelul celor patru valve ale

inimii: aortic, mitral, tricupsid,pulmonar. Aceste valve funcioneaz ca nite

supape: se deschid pentru a permite curgerea sngelui n sens fiziologic, iar apoi se

nchid pentru a mpiedica refluxul acestuia.

mbolnvirea acestor structuri va duce fie la deschiderea cu dificultate a

valvelor (stenoze valvulare), fie la nchiderea incomplet,permind refularea sngeluin sens opus (insuficien valvular). n ambele situaii inima va munci n condiii

anormale, iar n timp pacientul va simi apariia lipsei de aer (dispnee), a durerilor

precordiale, a oboselii excesive sau pierderii de contiin.

n rile n curs de dezvoltare, cele mai multe din bolile valvulare sunt de

etiologie inflamatorie, n timp ce n rile dezvoltate bolile valvulare sunt de natur

degenerativ (4). Totodat, scderea incidenei reumatismului articular acut datorit

profilaxiei infeciei streptococice explic scderea incidenei valvulopatiilor

reumatismale, n timp ce creterea speranei de via este responsabil mcar parial

pentru creterea inceidenei valvulopatiilor degenerative n rile industrializate.Vrsta

naintat este asociat cu o frecven crescut a comorbiditilor care contribuie la

creterea risului operator i complic luarea unei decizii privind corecia valvulopatiei

(2). La subiecii tineri, valvulopatiile sunt mai rare i se datoreaz n general

malformaiilor congenitale.

Majoritatea pacienilor cu probleme valvulare cardiace necesit nlocuirea

valvei. n SUA, anual, 60.000 de pacieni sufer o operaie de nlocuire valvular, n

timp ce n lumea ntreag,numrul pacienilor operai ajunge la 300.000 (14). Studiile

arat c pacienii care opteaz pentru chirurgia valvular n locul menajrii bolii doar

prin tratament medicamentos, duc o via mai bunLa nivel mondial, procentul celor

care opteaz pentru o protez mecanic este de 55 %, fa de 45 % pentru protez

biologic(5).Alegerea ntre implantul cu valv biologic sau valv mecanic depinde de

vrsta pacientului, de valva de nlocuit i de o eventual contraindicaie la un tratament

de lung durat cu anticoagulante.


7/57

7

nainte de a intra n descrierea propriu-zis a afeciunilor valvulare cardiace,se

va reluape scurt descrierea anatomiei i funcionalitii valvelor inimii.

1.1. Noiuni de anatomie i fiziologie a inimii

Inima este, din punct de vedere anatomic, un organ musculos toracic, alctuit

din patru caviti:douatrii (drept i stng) i dou ventricole(drept i stng). Sngele

circul ntre cavitile inimii i de la cavitile inimii spre plmni i organism ntr-un

singur sens datorit existenei ntre aceste caviti a unor valve care au rol de a lsa

sngele s treac dintr-o parte n alta, fr a permite revenirea[x,x- INDICI].

Valvele cardiace sunt structuri asemntoare unor supape ce permit curgerea

sngelui n interiorul inimii, unidirecional.Aceste valve sunt formate din dou sau trei

foie subiri care au o parte lipit de inelul orificiului pe care l controleaz, i o alt

parte liber, mobil. Valva cu care este prevzut orificiul atrio-ventricular stng se

numete bicupsid sau mitral,iar valva cu care este prevzut orificul atrio-ventricular

drept se numete tricuspid.Valva mitral a inimii permite circulaia sngelui dinspre

atriul stng spre ventriculul stng i este format din dou cuspide(membrane), n timp

ce valva tricuspid este format din trei cuspide i canalizeaz sngele din atriul drept n

ventriculul drept, mpiedicnd refluxul sngelui. Valva pulmonar este valva semilunar

a inimii ntre ventriculul drept i artera pulmonar i are trei cuspe.Iar valva aortic se

afl ntre ventriculul stng i aort i are trei cuspe.Rolul celor dou valve dinurm este

de a dirija sngele n artere, mpiedicnd refluxul sngelui de la artere ctre ventricule.

Sngele venos (neoxigenat), este colectat n atriul drept prin intermediul

venelor cave (inferioar i superioar).De aici, n timpul diastolei ventriculare, sngele

trece n ventriculul drept, prin valva tricuspid deschis. n sistola ventricular,

ventriculul drept se contract,valva tricupsid se nchide (izolnd astfel vetriculul drept

de atriul drept), iar sngele este pompat, prin valva pulmonar deschis, n artera

pulmonar i apoi n circulaia pulmonar. Aici au loc schimburi gazoase ce au ca

rezultat oxigenarea sngelui. Sngele oxigenat se ntoarce la inim, n atriul stng,prin

cele patru vene pulmonare. Din atriul stng, n timpul diastolei ventriculare, sngele

trece n ventriculul stng prin valva mitral deschis. Similar cavitilor drepte, n

sistola ventricular valva mitral se nchide, iar sngele este pompat prin valva aortic

deschis,n artera aort i, de aici mai departe, n tot organismul.


8/57

8

Valvele atrio-ventriculare au foie subiri i se deschid la presiuni mici, aa

cum sunt diferenele de presiune dintre atrii i ventriculi n diastol (fig 1). Marginile

valvelor se inser prin intermediul cordajelor tendinoase de vrful muchilor papilari

care pornesc din miocardul ventricular i au form conic cu baza fixat spre vrful

ventriculilor (Figura 2) [x].Contracia lor este important pentru meninerea n poziie

corect a valvelor n timpul sistolei ventriculare. nchiderea valvelor atrio-ventriculare

se face n momentul nceperii sistolei ventriculare, cnd presiunea din ventricul o

depete pe cea din atriu.Suprafaa total a cuspidelor valvulare este foarte mare,fiind

aproximativ, dublul orificiului valvular respectiv, i permind alipirea valvelor nchise

pe o mare suprfa.

figura 2 Structura valva????? Figura 1Muchii papilari i cordajeletendinoase care susin valvele

Sistola atrial care o precede pe cea ventricular,joac un rol important n

nchiderea valvelor atrio-ventriculare. Ea aduce un surplus de snge n ventriculul deja

plin, asociat cu golirea deplin a atriului.Deschiderea valvelor atrio-ventriculare se face

naintea umplerii ventriculare,cnd cuspisurile valvulare deschise iau forma unei plnii,

ce opune rezisten minim la curegerea sngelui.

Valvele arteriale (sigmoide sau semilunare) aortic i pulmonar,au structur

similar, alctuite din 3 foie simetrice, de forma unor cuiburi de rndunic, fixate pe

inelele valvulare. Deschiderea valvelor sigmoide se realizeaz n timpul ejeciei

ventriculare.

n anumite condiii patologice pot aprea modificri structurale care afecteaz

curgerea normal a sngelui la nivelul valvelor cardiace. Att insuficienele ct i

stenozele valvulare pot avea diferite graduri de severitate, de la uoare la severe, ceea ce


9/57

9

se reflect n simptomatologia pacientului, n tratamentul necesar (medicamentos sau

chirurgical) i n evoluia ulterioar.

1.2. Boli valvulare cardiace

1.2.1.Valvulopatiile aortice

1.2.1.1. Stenoza aortic

Stenoza aortic este cea mai frecvent valvulopatie n rile occidentale i

reprezint 46 % din valvulopatiile operate n Europa, prevalena fiind de 5 % la

pacienii peste 75 ani,3 % dintre ei cu stenoz sever (7).

Stenoza aortic reprezint reducerea deschiderii cuspelor valvei aortice datorit

unor procese patologice ce duc la ngroarea,fibrozarea i calcificarea lor cu formarea

unui obstacol n calea tractului de ejecie al ventriculului stng.Ea se caracterizeaz prin

orificiu aortic ngustat.

n mod normal, aria orificiului aortic la aduli este de 3-4 cm2. Reducerea ariei

efective orificiului aortic sub 1,5 cm2, nseamn o stenoz moderat, ntre 1 i 1,5 cm2

stenoz medie, iar sub 1 cm2, o stenoz sever. n cazul unei stenoze severe cu debit

cardiac normal, gradientul transstenotic este crescut peste 50 mmHg.

Ghidurile europene ct i cele americane, consider c stenoza aortic devine

grav atunci cnd suprafaa aortic valvular este 1 cm2 sau de 0,6 cm2/m2 din

suprafaa corporal,n timp ce ghidurile franceze au stabilit o limit fix la 0,5 cm 2/m2

i un gradient transstenotic mai mare de 50 mmHg (6).

Cele mai frecvente cauze ale stenozei aortice valvulare sunt: congenitale,

degenerative i reumatismale.Cel mai adesea se prezint sub form degenerativ(2-7 %

din populaia 65 ani), a doua etiologie frecvent fiind cea congenital care apare n

principal la tineri, iar cea reumatismal a devenit rar.

Stenoza aortic congenital cuprinde un spectru de deformri care includ

scderea sau creterea numrului cuspelor valvulare,modificarea formei i dimensiunii

acestora. Cea mai frecvent form de cardiopatie congenital este reprezentat de

bicuspidia, care apare la aproximativ 1-2 % din populaia general i afecteaz sexul

masculin de 3-4 mai mult dect cel feminin (13). Ea se caracterizeaz prin existena

unui rafeu sau comisur abortiv lanivelul unei din cele dou cuspe(cel mai adesea de

mrimi inegale), i care reprezint locul fuzionrii congenitale a comisurilor originale.


10/57

10

Pot fi stenotice cu fuziune comisural la natere,dar frecvent nu determin ngustarea

sever a orificiului aortic n timpul copilriei;fluxul turbulent care traumatizeaz foiele

valvulare conduce n final la fibroz, calcificare i rigiditate crescut. Pacienii sunt

asimptomatici n primele 2-3 decade de via,i doar n jurul vrstei de 40-50 de ani

bicuspidia aortic devine astfel o cauz frecvent de stenoz aortic.

Stenoza aortic degenerativ sau boala Monckeberg,este observat n general

la pesoanele peste 70 ani i reprezint 82 % din etiologii(7). Rezult din imobilizarea

printr-un depozit de calciu depus de-a lungul liniilor de flexie de la baze ce mpiedic

deschiderea normal n timpul sistolei.Valva are 3 cuspe fr fuziune comisural i cu

depozite de calciu nodulare n toate cele 3 cuspe, iar orificiul valvular are form

triunghiular(Figura 3)

Figura 3 Valva aortic sever calcificat

n prezent, numrul persoanelor care sufer de stenoz aortic degenerativ

este n cretere,boala reprezentnd astzi 45-55 % din etiologii(6)

Stenoza aortic reumatismal este cea mai rar cauz care duce la stenozarea

aortei. Aceast patologie este legat de antecedentele de reumatism articular acut ale

pacientului i rezult din fuziunea a cel puin 1,i obinuit 2 sau 3 comisuri n prezena

unei valve anormale anatomic, cu ngroare fibroas.Calcificarea secundar se dezvolt

pe feele aortic i ventricular a cuspelor i poate afecta motilitatea cuspei.Orificiul

format este mult micorat ipoate atinge un diamtreu de 7-8 mm, n timp ce orifiul unui

adult normal msoar ntre 22 i 28mm diametru. Se asociaz n general cu stenoza

mitral. Pentru evaluarea bolii, istoricul pacientului i examenul fizic sunt eseniale.

Evaluarea simptomelor (dispneea de efort, angina, ameeala, sincopa) este important

pentru managementul corect al pacientului i marcheaz nceputul decompensrii


11/57

11

cardiace i momentul decizional intervenional pentru evitarea morii subite i

prelungirii supraviuirii.

Ecocardiografia este examenul cel mai important pentru diagnosticul stenozei

aortice. Ea confirm prezena stenozei aortice, evalueaz gradul calcificrii valvulare

funcia ventriculului stng i grosimea pereilor.

1.2.1.2. Insuficiena aortic

Insuficiena aortic, definit frecvent i regurgitare, se caracterizeaz prin

orificiu aortic lrgit ipermanent deschis, ce duce la incapacitatea cuspelor aortice de a

nchide orificiul aortic n timpul diastolei ventriculare cu rentoarcerea unei cantiti de

snge n ventriculul stng. Printre patologiile cele mai frecvente ce duc la apariia

insuficienei aortice se numr:poliartrita reumatoid, endocardita infecioas i bolile

rdcinei aortei.

n valva aortic normal, aria total a cuspei depete aria rdcinii, i

alterarea acestei relaii, fie prin scderea ariei cuspale prin fibroz sau creterea ariei

rdcinii aortei prin dilatare sau distorsiune, duce la regurgitare.

Bolile rdcinei aortei - n acest caz, mecanismul regurgitrii este dat de

dilatarea sau distorsiunea rdcinii aortei, cu creterea diametrului jonciunii

sinotubulare situate ntre sinusul Valsalva i aorta ascendent(8). Vzut de deasupra,

rdcina aortei este lrgit i creasta supra-aortic este tears, n una sau mai multe

sinusuri. De asemenea se produce ngroarea nodular a marginii libere cuspale, ca

rezultat al regurgitrii.

Poliartrita reumatoid - modificrile aortice post-reumatismale apar dup o

evoluie de civa ani, apoi o perioad lung de timp sunt asimptomatice. Procesul

patologic major l constitue scurtarea cicatriceal a cuspelor,fuziunea comisural fiind

minim, iar calcificrile minore.Nu exist anomalii ale rdcinii aortice. Aceastpatologie poate s evolueze spre stenoz aortic reumatismal.

Endocardita infecioas - procesul endocarditic poate duce la o distrucie

masiv a rdcinii aortice i inelului aortic. n ciuda eforturilor de prevenire,

endocardita reprezint aproximativ 10 % din etiologiile insuficienei aortice.

1.2.2. Valvulopatii mitrale1.2.2.1Stenoza mitral


12/57

12

Cu toate c prevalena stenozei mitrale este n descretere,datorit etiologiei

reumatismale, ea continu s existe n rile occidentale,unde nc reprezint mai bine

de 10 % din bolile valvulare cardiace. n plus, aceasta rmne o problem major de

sntate public n rile n curs de dezvoltare.

Stenoza mitral (SM) se caracterizeaz prin orificiu aortic ngustat n proporii

diferite. Consecina SM este reducerea trecerii sngelui din atriul stng spre ventriculul

stng, n timpul diastolei ventriculare ca urmare a modificrii aparatului valvular mitral

i reducereaorificului mitral. Cauze rare care pot duce la stenoz mitral sunt: stenoza

mitral congenital, mixomul atrial, calcificarea inelului i a cuspelor mitrale la

persoanele n vrst.

n mod normal orificul mitral are o deschidere de 4-6 cm2. Reducerea acestui

orificiu sub 2 cm2 duce la apariia simptomelor de stenoz mitral: suflu diastolic

caracteristic, dispnee de repaus, ortopnee, astenie,palpitaii.

1.2.2.2.Insuficiena mitraln Europa, insuficiena mitral se claseaz pe locul doi printre cele mai

frecvente boli valvulare cardiace ce necesit chirurgie(2,3).

Insuficiena mitral (IM) apare ca urmare a disfuncionalitii unuia sau a mai

multor elemente ale aparatului valvular:

- inel mitral: dilatare, calcificare;

- valvule: perforaie,prolaps, ngroare,fuziune comisural;

-cordaje: anomalii de inserie,rupere, ngroare/fuziune;

-muchii papilar: ischemie,fibroz.

Prevalena insuficienei mitrale crete o dat cu vrsta avnd o inciden de 2%

dup 60 ani,5 % dup 70 ani i 9 % dup 75 ani.Profilul etiologic i epidemiologic al

IM s-a modificat considerabil n ultimii 20-30 ani. Pe plan etiologic, se pot distinge

fisuri organice ca i consecin ale unor leziuni la nivelul foielor mitrale i fisuri

funcionale, rezultate n urma dilatrii severe a ventriculului stng, survenite cel mai

adesea n urma unei cardiopatii ischemice. IM organic acoper toate etiologiile n care

anomalia cuspelor este cauza primar a bolii, spre deosebire de IM ischemic i

funcional, consecin a afectrii ventriculare. Scderea prevalenei reumatismului

articular acut i creterea duratei de via n rile industrializate, au modificat progresiv

distribuia etiologiilor,etiologiile degenerative i funcionale fiindcele mai frecvente.


13/57

13

Din punct de vedere al instalrii fenomenelor de regurgitare mitral se disting

dou forme de IM:acut, cu debut brusc, fie prin rupturi ale cuspelor, cordaje n boala

ischemic sau endocardit, i cronic, n care regurgitarea progreseaz treptat (9).

1.2.3. Valvulopatii tricuspidieneBoala valvelor tricuspide apare de obicei concomitent cu boala valvelor mitrale

i aortice. Valva tricuspid realizeaz comunicarea ntre atriul i ventriculul drept,

permind pasajul fluxului sanguin,n condiii fiziologice,dinspre atriu spre ventricul.

Suprafaa traversat de fluxul sanguin la nivelul valvei tricuspide este mai mare

comparativ cu suprafaa la nivelul valvei mitrale.

Insuficiena tricuspidian apare n urma dilatrii ventriculului drept i a inelului

valvular determinnd regurgitare funcional, cu creterea presiunii ventricularedrepte.

Poate aparea ca o complicaie a decompensrii ventriculare drepte de orice cauz.

Creterea preciunii ventriculare este cauzat cel mai adesea de hipertensiunea

pulmonar, secundar oricrei boal cardiac sau pulmonar(2).

Stenoza tricuspidian (ST), care este aproape n exclusivitate de natur

reumatismal,se ntlnete rareori n rile dezvoltate, dar se poate ntlni nc n rile

n curs de dezvoltare. Depistarea ei necesitevaluare atent,avnd n vedere faptul c

este apraope ntotdeauna asociat cu leziuni valvulare ale inimii stngi care domin

tabloul clinic.

Se caracterizeaz prin reducerea orificiului tricuspidian, crendu-se astfel un

obstacol la trecerea sngelui din atriul drept n ventriculul drept, n timpul diastolei.

Doar excepional ea poate fi urmarea fibrozei endomiocardice, sindormului carcinoid,

fibroelastozei sau vegetaiilor valvulare. Afectarea reumatismal tricuspidian nu este

practic niciodat ntlnit ca o leziune izolat,ci ea nsoete leziunile mitralei, aortei

sau ale ambelor. Cel mai frecvent leziunea tricuspidian reumatismal nsoete

leziunea mitral.Principala leziune ntlnit este fisura comisural.Aria mare a valvei

tricuspide, face mai greu de identificat aceast leziune.Cuspele sunt de obicei ngroate

i destul de mobile, iar calcificarea valvular este rar. Valva are aspectul unei

diafragme cu o deschidere central oval i dimensiuni fixe. Astfel, valva tricuspid

stenotic va prezenta i un grad de regurgitare.

Ca i n cazul stenozei mitrale, exist o predilecie pentru sexul feminin, iar

intervalul n care incidena stenozei tricuspidiene este crescut este ntre 20 i 60 ani.


14/57

14

Exist regiuni pe glob unde incidena leziunilor tricuspidiene reumatismale este mai

mare, cum ar fi spre exemplu India ( 2,11,12).

1.2.4. TratamentStenoza aortic, insuficiena mitral sau insuficiena aortic degenerativ sunt

valvulopatii care necesit corecie i justific un tratament chirurgical atunci cnd

anumite criterii clinice (dispnee, angor, aritmii), ecocardiografice (alterarea funciei

sistolice a ventriculului stng, gradul stenozei) sau hemodinamice (gradient

transvalvular aortic, hipertensiune arterial pulmonar) sunt reunite (15).

Valvele bolnave se opereaz, iar soluiile chirurgicale sunt multiple: valvele

pot fi reparate sau pot fi schimbate. Operaia se face ntotdeauna cu ajutorul aparatului

de circulaie extracorporeal care permite izolarea inimii de circulaia sanguin.

Reparaia valvelor (plastia valvelor) este adesea de preferat fa de nlocuire,

datorit pe de-o parte, pstrrii geometriei i arhitecturii cavitilor inimii i pe de alt

parte datorit absenei tratamentului anticoagulant de durat. Dac nu exist condiii

pentru o reparaie valvular, atunci tratamentul chirurgical indicat este de a schimba

valva cu una artificial.

n prezent, marea majoritate a pacienilor cu boli valvulare avansate urmeaz

tratamente chirurgicale cu rezlutate bune att pe termen scurt ct i pe termen lung,

inclusiv cei cu disfuncie ventricular sever,vrst naintat,hipertensiune pulmonar

i alte comorbiditi. Rata de mortalitate a sczut semnificativ, n ciuda unui procent

mai mare a pacienilor cu risc, cel mai probabil datorit dezvoltrii tehnicilor

chirurgicale i tehnologiilor, ce au vizat o bun protecie miocardic, i avansri n

ngrijirile perioperatorii. Dezvoltarea tehnicilor chirurgicale i apariia de noi proteze

(dispozitive medicale) DM implantabile din ce n ce mai performante au condus la

rezultate mai bune pe termen lung, care au dus la reducere numarului de reoperri i

complicaii trombo-embolice mai puine (16).

n SUA, aproximativ 100 000 depacieni sunt supui uneiastfel de intervenii

chirurgicale n fiecare an, iar numrul interveniilor chirurgicale pare s fie n cretere.

Cea mai frecvent intervenie de nlocuire valvular este cea de nlocuire a valvei

aortice. Reparaiile la nivelul valvei mitrale sunt n continu cretere, cu o mai mare

apreciere a importanei de a coecta o insuficiena tricuspidian,ce poate aprea frecvent

alturi de afeciunea mitral.


15/57

15

Operaiile pentru bolile valvelor inimii se fac prin abordul clasic, tierea pe

mijloc a sternului(sternotmie sau ministernotomie), sub anestezie general,sau doar n

cazul interveniilor pe valv mitral, prin abord mini-invaziv, prin mini-toractomie

dreapt, acesta nsemnnd c printr-o incizie mic de 5-8 cm ntre coastele de pe partea

dreapt se poate face intervenia chirurgical pe atriul stng.

O sternotomie perfect se efectueaz de obicei printr-o incizie destul de

limitat a pielii(12-18 cm), la pacienii cu un habitus favorabil al pielii care doresc un

rezultat bun dinpunct de vedere al cicatrizrii(Fig. 4 ) .

Sternotomie(jos) Sternotomie (sus) minitoractomie dreapta

Fig. 4Sternotomie-localizare

Procedura chirurgical dureaz mai multe ore, durata sa fiind n funcie de

gravitatea cazului.

La persoanele cu vrst naintat i patologii asociate,pentru valva aortic,

nlocuirea valvular clasic ar fi cu mortalitate foarte ridicat, de aceea se efectueaz

implantarea valvei prin abord femural sau trans-apical, prin intermediul unui cateter,

fr operaie,dup acelai principiu prin care se efectueaz dilatarea i stentarea unui

vas arterial. Acest tratament nu este unul perfect, dar poate oferi civa ani de via nplus la persoanele inoperabile. Tehnica se numete TAVI i este realizat de o echip

format din cardiolog i chirurg, n care rolul principal revine cardiologului

intervenionist.

Ecocardiografia este examinarea de baz, n confirmarea valvulopatiilor,

precum i n stabilirea severitii iprognosticului acesteia. Este indicat la orice pacient

cu suflu cardiac, atunci cnd este suspectat o valvulopatie.Evaluarea severitii unei


16/57

16

stenoze valvulare trebuie s cuprind stabilirea ariei orificiului valvular i indicii

dependeni de flux cum sunt gradientul mediu i/sau velocitatea maxim.

n cazul insuficienei valvulare, evaluarea trebuie s includ indici determinai

prin ecocardiografia Doppler cum sunt aria efectiv a orificiului regurgitant,care este

mai puin dependent de flux dect dimensiunea jetului regurgitant.

Dup intervenia chirurgical,pacienii sunt ndrumai spre secia de reanimare

pentru aproximativ 48 h, n primele ore fiind suspui unei ventilaii respiratorie. n

acesat perioad pot fi prescrise medicamente pentru a calma durerea sau pot fi

administrate lichide intra-venos pentru a menine hidratarea. Alimentaia oral este

reluat, de obicei, n ziua imediat urmtoare operaiei (17).


17/57

17

2. PROTEZE VALVULARE

2.1 Generaliti

n zilele noastre, protezele valvulare disponibile pe piaa autohton, reprezint

de aproape jumtate de secol rezultatul unor cercetri avansate, de inginerie, biochimie

si studii clinice. Aceste proteze sunt destinate pentru a asigura maximum de

performan hemodinamic, durabilitate i lipsa complicaiilor. Cu toate acestea,

idealul de protez perfect-fr obstrucie n calea fluxului sanguin, fr regurgitare,

cu durat lung de via i fr complicaii semnificative, nu va putea fi niciodat atins.

De fapt, medicii i pacienii se vor confrunta ntotdeauna cu necesitatea de a pune n

balan argumentele pro i contra pentru fiecare protez n parte (16).

Scurt istor ic

Dup multiple cercetri pentru tratamentul insuficienei aortice, n anul 1952,

Hufnagel a realizat primul implant la om cu o protez mecanic cu bil, la nivelul aortei

toracice descendente. Urmeaz apoi prima intervenie de nlocuire a valvei mitrale, n

martie, anul 1960 de ctre Braunwald, cu o protez din poliuretan. Primele succese

clinice au loc n cursul aceluiai an, prin intervenii cu proteze mecanice cu bil, la nivel

aortic (la Harken), i la nivel mitral (Albert Starr). Paralel cu intreveniile chirurgicale

valvulare cu proteze mecanice cu bil, se dezvolt i protezele biologice. ncepnd cu

anul 1962, Ross dezvolt n Germania primele homogrefe umane conservate.

Aproximativ n acelai moment, Barrat-Bozyes dezvolt aceast tehnologie i n Noua-

Zeeland. Cercetrile realizate de Carpentier despre valvele procine, au dus la primul

implant cu o valv heterogref de ctre Binet i Carpentier, n anul 1965. Progresul n

tratamentul valvulopatiilor, se continu cu descoperirea unor metode de condiionare avalvelor porcine: codificarea tehnicilor de prelevare i sterilizare, utilizarea

glutaraldehidei (care permite ameliorarea considerabil a durabilitii biomaterialelor

tratate iniial cu formaldehid), i nu n ultimul rnd un suport protetic rezistent la

nivelul esuturilor, care s permit o inserie mai simpl i reproductibil. Aceste

heterogrefe sunt redenumite de ctre inventatorul lor,bioprotezei rapid fabricate de

ctre laboratoare, precum Hancock(1971), apoi Edwards(1975) (1).


18/57

18

Dup aceste perioade, cercetrile n domeniul protezelor valvulare nu au

ncetat s progreseze, descoperindu-se noi metode pentru mbuntirea materialelor de

fabricare, fie sintetice fie biologice sau din punct de vedere al hemodinamicii (4).

La sfritul anilor 1950, mai bine de 80 de tipuri de proteze valvulare au fost

fabricate. O mare parte dintre acestea au fost retrase, datorit unor erori structurale, sau

o rat crescut a complicaiilor post-operatorii.

,Alegerea protezei valvulare

Proteza ideal ar trebui sa fie o clon a valvei native din punct de vedere

hemodinamic i structural. Caracteristicile cutate cel mai adesea sunt: hemodinamic

bun, durabilitate maxim i trombogenitate slab. Alegerea ntre cele dou tipuri de

proteze, mecanice sau biologice, se face n funcie de mai muli parametrii raportai laavantajele i dezavantajele fiecrui model n parte. Factorul principal ramne totui

vrsta, bioprotezele fiind alese de obicei la subiecii n vrst (Fig 7)[x]??.

Proteze mecanice Proteze biologice

Fig 7. Distribuirea n funcie de vrst a protezelor mecanice vs biologice

2.2 Tipuri de proteze valvulare

Protezele valvulare cardiace (fig. 5a-c). pot fi clasate n dou mari grupe:

mecanice i biologice Protezele valvulare mecanice sunt de mai multe feluri: cu bil

metalic, din care modelul Starr-Edwardseste cel mai utilizat, cu disc metalic ca cele

de tipBjork-Shiley (fig. 5a), i cu dublu disc de tip St Jude( fig.5b).


19/57

19

Protezele valvulare biologice sau tisulare, se subclaseaz n bioproteze i

homogrefe valvulare. Bioprotezele valvulare sunt xenogrefele. naintea implantrii lor,

ele sunt supuse unui tratament chimic cu glutaraldehid sau unui tratament antibiotic

urmat de conservare temperatur sczut. Aceste proceduri sunt destinate sterilizrii i

conservrii lor. Bioprotezele cele mai utilizate sunt de origine porcin, n mod particular

cele aortice, fixate de obicei pe un suport mecanic, cum este valva Carpentier-Edwards

(fig.5.c). Valva aortic porcin este alctuit din trei straturi tisulare: stratul ventricular,

format din fibre elastice i fibre de colagen, stratul spongios, n poziie central format

din colagen, cteva fibre elastice i proteoglicani n cantitate important i stratulfibros,

orientat spre exterior, format din fibre groase de colagen. Cele dou suprafee sunt

acoperite de un endoteliu. Tratamentul pre-implantare, a acestor valve este responsabil

de modificri n structura valvular: dezlipirea parial sau total a stratului endotelial,

reducerea cantitii de proteoglicani n stratul spongios, alterarea stratului de colagen i

moartea celulelor rezidente. Celelalte tipuri de bioproteze, provenite din fragmente de

pericard, dura-mater i fascia-lata, nu se mai utilizeaz din cauza dezvoltrii rapide a

leziunilor degenerative.

Homogrefele, sau alogrefele valvulare, sunt grefe umane pretratate, ce provin

de la donatori umani, din punct de vedere genetic, fiind diferite de cele ale primitorului.

Ele vizeaz n special, nlocuirea valvei aortice i a unei mici poriuni din aorta

ascendent. Sunt prelevate de la cadavre umane i pot fi utilizate n stare proaspt sau

dup crio-conservare. Tot aici pot fi incluse i autogrefele, grefe de esut ce provin de la

aceli individ, dar prelevate dintr-un alt loc, pericardul (18).

a. Protez mecanic monodisc b. Protez mecanic dublu-disc

c. Bioprotez

Fig. 5 Tipuri deprotez


20/57

20

2.2.1. Proteze mecanice

Toate protezele mecanice sunt constituite dintr-un inel circular rigid, ataat la

un guler de utur radio-transparent din polietilen sau poliester (Dacron sau

Teflon), care permite fixarea protezei de inelul aortic (14). Micrile de ocluzie ideschidere al protezei sunt bazate pe diferenele de presiune transvalvular observate n

timpul ciclului cardiac. Pe parcursul timpului, aceti parametrii au evoluat cu scopul de

a optimiza hemodinamica, diminuarea trombogenitii i ameliorarea durabilitii

protezelor. Configuraia elementelor mobile s-a diversificat notabil, conducnd la

individualizarea a trei tipuri de proteze mecanice: cu bil, cu monodisc i cu dublu-disc,

cele din urm fiind de actualitate i de departe cele mai utilizate (Tab.2, fig 6).(19).

Tabel 2 Clasificarea protezelor mecaniceTip de protez/an apariie Referine principale Flux

Valv cu bil (1960) Starr-Edwards(1260/6120) Flux perifericValv monodisc (1969) Bjork-Shiley

Medtronic Hall Flux axial

Valv dublu-disc (1977) Saint Jude MedicalSorin BicarbonON-X,Advantage

Flux central

Compoziia materialelor din care sunt formate discurile protezelor a evoluatde-a lungul timpului, aliaje precum crom, cobalt, nichel, fiind treptat nlocuite cu titan i

mai ales carbon pirolitic, materil inert i trombo-rezistent utilizat singur sau pentru a

acoperi discurile sau armturile.

a .valv cu bil b. Valv monodisc c. Valv dublu-disc

Fig. 6. Tipuri de proteze mecanice

Tehnologia protezelor valvulare a evoluat rapid. Dac conceptul de valv cu

bil a predominat ntre anii 1960-1970, protezele mono-disc sunt utilizate n clinic


21/57

21

ncepnd cu 1969. La sfritul deceniului urmtor apar primele valve dublu-disc (valve

Saint Jude Medical). Aceast valv devine rapid cea mai utilizat valv din lume.

Progresul tehnologic al acestor valve (cu monodisc i dublu-disc) duce la utilizarea

carbonului pirolitic care se impune prin proprietile sale mecanice i

biocompatibilitate.

2.2.1.1. Proteze mecanice cu bil

Prima valv mecanic la om, a fost rezultatul muncii asidue a unui tnr

chirurg, Dr Albert Starr mpreun cu un inginer n mecanic, M.Lowel Edwards.

Aceasta s-a impus ca protez valvular de referin pn la sfritul anilor 1970 (14). Ea

este format dintr-o bil din silicon (Silastic),mobil, nchis n mijlocul unui cadru

metalic Stellite 21 (format dintr-un amestec de aliaje: cobalt, crom, molibden), format

din 3 bare fixate la rndul lor pe un inel acoperit cu teflon. Bilele din silicon au fost

nlocuite rapid cu bile metalice care sunt n mod normal radio-transparente, cteva

dintre ele fiind impregnate cu sulfat de bariu, ceea ce le confer radio -opacitate.

nveliul inelului este format dintr-un amestec de politetrafluorietilen (PTFE) i

polipropilen (PE).

Singurul model comercializat i n ziua de astzi este modelul Starr-Edwards

(Fig.7), cunoscut sub numrul 6120 pentru valva mitral (cadru metalic cu 4 bare) inumrul 1260 pentru valva aortic (cadru metalic cu 3 bare).

Fig.7 Protez Starr-Edwards(model 6120, mitral)

n ciuda robusteii structurale i a ratelor sczute de deteriorarea structural,

aceste proteze sunt utilizate din ce n ce mai puin, din cauza ratei crescute de

tromboembolism i o hemodinamic mediocr, n special la cele cu diametru mic. Mai

are avantajul de a fi parial obstructive, fluxul sanguin circulnd ntr-o manier

turbulent de o parte i de alta a bilei. Astfel se realizeaz un gradient de presiune n


22/57

22

jurul protezei, care este cu att mai important cu ct valva este de dimensiuni mai mici.

Astfel pentru protezele de dimensiuni mai mari, cavitile cardiace trebuie s fie mult

dilatate. Acest lucru devine problematic la implanturile valvulare mitrale, la nivelul

ventriculului stng, non-dilatat.

Cu toate acestea, ele mai sunt utilizate nc n rile mai puin dezvoltate, asta

datorit i preului lor sczut. n Frana, acest tip de proteze nu se mai utilizeaz de la

nceputul anilor 1980. Cu toate acestea, valvele mecanice au o istorie lung n

tratamentul chirurgical al valvulopatiilor dect oricare alt protez valvular.

2.2.1.2. Proteze mono-disc

Protezele mono-disc au fost realizate cu scopul de a mbunti profilul

hemodinamic i de a reduce gradientul transvalvular. n general, ele sunt formate

dintr-un inel metalic acoperit de teflon la nivelul cruia se gsete un disc din carbon

pirolitic responsabil de micrile oscilatorii al protezei. Performaa hemodinamic a

acestor proteze depinde de doi factori: raportul suprafeelor celor dou orificii i unghiul

de deschidere al discului (potenialul maxim de deschidere).

Numeroase cercetri [XX]asupra fabricrii protezelor au permis optimizarea

gradului de orientare al protezei n raport cu orificiul de implantare: o deschidere mai

mare a discului spre peretele posterior al ventriculului (pentru poziia mitral) i spre

sigmoida aortic non-coronar (pentru poziia aortic).

Tipuri de proteze monodisc:

Proteza Bjork-Shiley

Cap de serie al protezelor mono-disc de-a lungul anilor 1970, aceasta protez a

fost comercializat ncepnd cu anul 1969, i retras definitiv de pe pia n anul 1986.

Istoria acestui tip de valv este important, deoarece accidentele grave [X] care s-au

petrecut de-a lungul comercializrii acestui tip de protez, sunt unice n chirurgia

valvular i bogate n informaii preioase.

Modelul standard a fost format dintr-un inel din Stellite i discul din Derlin

meninut de dou cercuri fixate de inel, cu un cerc de intrare i unul de ieire. Unghiul

de deschidere era de 60 pentru poziia aortic i 50 pentru poziia mitral.

Uzura rapid a materialului de tip Derlin, a dus la realizarea unui tip de model

standard, discul fiind format din carbon pirolitic (1972). Unghiul de deschidere al al


23/57

23

protezei mitrale a fost crescut la 60. Studiile pe termen lung au raportat cazuri grave la

acest model de protez (hemoliz,trombopenie acut, mai ales n poziie mitral) aa c

i acest model a fost retras rapid de pe pia din cauza rupturilor frecvente de protez.

Apoi a aprut vavla convex-concav, din carbon pirolitic cu unghi de

deschidere de 70(CC70), n anul 1979. Creterea unghiului de deschidere s-a fcut cu

scopul de a a ameliora performana hemodinamic ide a diminua rezistena mecanic

de la nivelul cercului de ieire fixat de inel. Datorit ruperilor frecvente de protez n

anul 1982 a aprut protezaMonstrut, bazat n mare parte pe acelai concept (unghi de

deschidere 70 i mono-disc convex-concav), diferena constnd n faptul c a fost

realizat dintr-o singur pies. Din 1979 pn n 1986, 86 000 de pacieni din toat

lumea au beneficiat de implanturi cu proteze Bjork-Shiley, de tip convex-concav

(82 000 de proteze cu unghi de deschidere 60 i 4000 cu unghi de deschidere de 70)n

perioada imediat urmtoare, pentru anumite proteze de tip convex-concav, au fost

raportate fabricanilor 564 de cazuri de rupturi de protez, cu o mortalitate de 65%, n

anul 1986 fiind retrase definitiv de pe pia. Dup aceast incident grav, studii riguroase

au fost realizate pentru a decoperi exact motivul care a dus la ruperea protezelor. S-a

ajuns la concluzia c ruptura s-a datorat n mare parte compoziiei aliajelor metalice de

la nivelul locurilor de fixare (sudur). Astfel, a fost interzis fabricarea pe viitor a unor

modele asemntoare din acest punct de vedere, astfel c toate modelele de valve

mecanice care au urmat sunt construite dintr-o singur pies [XX]. .

Laboratorul Pfizer a cedat laboratorului Sorin, protezele Monostrut,

denumirea acestora modificndu-se de-a lungul timpului de mai multe ori: Sorin

Monostrut, Sorin Monocast, Carbocast, Hall Carbon. Peste 100 000 de astfel de

proteze au fost implantate n ntreaga lume, mai puin n SUA [XX]

Proteza Medtronic HallAcest tip de protez, fabricat de ctre Hall (numele iniial Hall Kaster), n anul

1974, a fost implantat pentru prima dat n anul 1977. Inelul este din titan, cu dou

crestturi n interior, tot ansamblul fiind format dintr-o singur pies. El este acoperit

cu o estur din Teflon. Discul din carbon pirolitic este perforat n mijloc, avnd

uurina de a flota total n fluxul sanguin. Poziionarea lui central, permite reducerea

riscurilor tromboembolice. Unghiul de deschidere este de 75 n raport cu planul

orizontal pentru poziia aortic, i 70 pentru poziia mitral (fig. 8)[XX]


24/57

24

Fig. 8 Protez Medtronic Hall

Proteza Omniscience (Omnicarbon)

Este vorba despre o protez valvular de generaia a doua, derivat din modelul

Lillehe-Kaster, implantat pentru prima dat n anul 1978, modificat apoi n anul 1982.

Inelul este din titan, iar discul din carbon pirolitic, unghiul de deschidere fiind de 80.

Studiile cliniceau artat c ntr-un anumit numr de cazuri unghiul de deschidere nu a

fost optim [x]. n anul 2005, firma productoare a decis ncetarea comercializrii lor.

Chiar dac protezele mono-disc pot fi considerate performante din punct de

vedere hemodinamic i trombogenic, ele au fost treptat nlocuite de protezele dublu-disc

2.2.1.3. Proteze dublu-disc

Valvele dublu-disc au fost fabricate cu scopul de a realiza un flux central

aproape laminar, cu un gradient transvalvular ct mai sczut care s permit deschiderea

maxim a celor dou semi-discuri (unghi de deschidere 85).

Prima valv dublu-disc implantat la om a fost proteza Gott-Dagett, n anul

1963. Era vorba despre o protez cu dou semi-discuri din silicon, fixate pe un ax fix

central. Aceast structur fix, avea inconvenientul de a limita miscrile discurilor i

cretea considerabil riscul tromboembolic. Din acest considerent, au fost abandona te

rapid [xx]. n anul 1977 a aprut valva St Jude, i de-a lungul anilor 90 a devenit proteza

mecanic de refein datorit performanelor atinse: flux central apropae laminar,

gradient sczut, risc sczut de complicaii i o hemocompatibilitate excelent. Pn n

ziua de astzi peste 1000 000 de pacieni au beneficiat de un implant cu o astfel de

protez.

Dup acest concept au fost fabricate mai multe tipuri de proteze care se pot

clasifica n funcie de sistemele pivot (fig. 9) [x]:


25/57

25

- sistem tip cavitate- cel mai rspndit (protezele SJM,Carbomedics,Bicarbon )-

cavitate n form de flture;

- sistem deschis - proteza ATS (Advancing The Standard) format dintr-o singur pies

ce permite discurilor o micare liber.

Fig. 9 Schema sistemelor pivot disponibile pentru protezele dublu-disca. Saint Jude Medical, b.Carbomedics, c.Advancing The Standard,

d.Sorin Bicarbon, e.Edwards Duromedics

Proteza Saint Jude Medical (x,x)

A fost implantat la om pentru prima dat de ctre Nicoloff n 1977, obinndacordul FDA n anul 1983, servind ca i referin pentru urmtoarele proteze nou

aprute.Aceast protez valvular este format dintr-un inel cu un substrat de grafit

acoperit cu carbon pirolitic. Cele dou hemi-discuri au aceeai compoziie (tungsten

pentru radio-opacitate) i se deschide ntr-un unghi de 85 n raport cu un plan

orizontal. Ele sunt meninute de un sistem pivot, care le pemite o pliere liber, fiind

strbtute de manier permanent de ctre fluxul sanguin. Gulerul care acoper inelul

este format din poliester tricotat (fig 10).

Mai multe modificri succesive au fost aduse la nivelul gulerului:

modificarea gulerului exterior cu ameliorarea hemodinamicii prin utilizareaunui mecanism central mai larg-versiunea HP (hemodinamique plus) n

1991.Aceste variaiuni sunt indicate atunci cnd inelul aortic este de dimensiune

mic.Aceasta permite alegerea valvei cu cea mai mare dimensiune cu scopul de

a diminua la maxim gradientul transvalvular post operator.


26/57

26

exist i o variant a crei guler este impregnat cu argint (Silzone),specialconceput pentru reducerea riscului de endocardit.n urma studiului AVERT

(Artificial Valve Endocarditis Reduction Trial) n care au fost comparate dou

grupuri de pacieni , dintre care unul purttor de valv standard STJ, iar cellalt

purttor de valv Silzone, valvele Silzone au fost retrase de pe pia din cauza

riscului crescut de dezinserie i o rat crescut de accidente tromboembolice

fr ca pragul de perfeciune s fie atins.

Aadar, oricare ar fi modelul SJM, aceasta rmne tipul de protez dublu-disc de

referin datorit caracteristicilor remarcabile.

Fig 10 Protez Saint Jude Medical Fig 11 Protez Carbomedics

Proteza Carbomedics(x,x)

Primul implant cu acest tip de protez a avut loc n anul 1986, cu obinerea

autorizaiei FDA n SUA n anul 1994. n prezent este comercializat de ctre

laboratoarele Sorin. Din punct de vedere structural, proteza se asemna cu protezele

SJM, diferena constnd n prezena unui dublu strat la nivelul inelului, din titan, care

are scopul de a reduce aria orificiului. Sistemul pivot este tip fluture (Fig 11).

Gulerul inelului este format din poliester acoperit cu Biolite ( ameliorareahemodinamicii)./?????????

Pe pia au aprut mai multe variante ale acestei proteze,printre cele mai

remarcabile, enumerndu-se modelul denumit Top Hat,ce permite o implantare

supra-inelar(n poziie aortic). Ele sunt indicate n mod particular la pacienii cu un

diametru mica al inelului aortic.

Proteza Bicarbon (Sorin, Italia)


27/57

27

Implantat pentru prima dat n anul 1990, ea se dosebete de primul model

aprut (SJM) din mai multe puncte de verdre. Inelul este format dintr-un aliaj (titan)

acoperit cu Carbofilm (film subire de carbon turbostatic 0,2-0,4 m). Aceast

diminuare a grosimii inelului a fost fcut cu scopul de a ameliora performana

hemodinamic. Cele dou semi-discuri sunt formate din grafit i tungsten acoperite cu

carbon pirolitic. n poziie deschis, orificiul inelului este divizat n trei poriuni egale

cu aceeai rezisten la fluxul sanguin (fig.12), pe cnd nchis, suprafaa protezei este

total regulat. Cele dou hemi-discuri au form curbat, la interior concave, avnd un

unghi de deschidere de 80. Pe pia exist mai multe modele.

- modelul standard - forma inelului de sutur a fost proiectat preferenial

pentru poziionare supra-inelar;

- modelul Bicarbo Fitline (poziie aortic) - conturul conic al inelului permite o

implantare intra-inelar.

- modelul Simline (poziie mitral)- reducerea grosimii gulerului

Pentru aceste tipuri de proteze, studiile clinice[XX]au artat rate sczute de

complicaii trombotice itrombolitice i o bun hemodinamic.XXXXXXXXXXX

Fig.12 Protez Bicarbon Sorin Fig. 13 Proteza Edwards Mira

ProtezaEdwards Mira

Introdus n anul 1997, mecanismul su de funcionare este identic protezelor

Bicarbon. Ea diferea doar prin gulerul de sutur disponibil n mai multe variante

(Standard i Ultra-finess). (Fig. 13) Hemodinamica a fost raportat ca fiind

excelent [X].Cu toate acestea, n anul 2007, firma Edwards a ntrerupt comercializarea

sa.

ProtezaATS


28/57

28

Introdus n anul 1992, acesat protez a fost conceput de ctre aceeai

ingineri care au realizat proteza valvular SJM(Villafana). Ea a fost fabbricat n scopul

unei mbuntiri al vechiului model, de unde i denumirea sa de ATS ( Advancing The

Standard).

Inelul orificiului este confecionat 100% din carbon pirolitic, la fel i discurile

care prezint un unghi de deschidere de 85. Originalitatea structurii rezid din

conceperea zonelor pivot sub form de hemisfere perfect netede, care permit un flux

sanguin optim fr turbulene. Acest sistem tip pivot deschis a fost evideniat n mai

multe publicaii[x,x] insistndu-sepe rata sczut de complicaii trombotice i ducnd

la decizia anumitor echipe medicale de a recomanda un tratament anticoagulant mai

slab.

Proteza On-X (Medical Carbon Reserch,SUA)

A fost introdus n septembrie 1996 ( Fig.14) i pn la momentul de fa

30000 de astfel de proteze au fost implantate n ntreaga lume.

ntreaga structur este format din carbon pirolitic pur, fr adugare de

silicon, cu rolul de a diminua grosimea inelului i forele de forfecare. Aceast

omogenitate structural perfect permite reducerea riscurilor tromboembolice.Discurile

sunt plane, deschiznd-se ntr-un unghi de 90 (Fig. 14) [x] . Gulerul permite o

implantare supra-inelar (diametre disponibile de la 19 la 25 mm).

Fig. 14 Protez On-X(A,B)

Proteza Advantage(Medtronic I ncM ineapoli s, M inesota, SUA)

A fost implantat ncepnd cu anul 2000, n Europa i Canada. Proteza are un

orificiu intern mai larg dect celelalte proteze dublu-disc: velocitatea fluxului central

este redus. Sistemul pivot este tip fluture, asimetric situat n exteriorul inelului

(Fig.15).


29/57

29

Fig. 15 Protez Medtronic Advantage

2.2.2. Proteze biologice

Protezele biologice, numite i proteze tisulare, se clasific n proteze biologice

adevrate cum sunt homografturile i autografturile, i valve construite din material

biologic xenogen tratate cu glutaraldehid(xenografturi). Acestea sunt confecionate din

materiale biologice de provenien animal (pericard bovin, valve porcine), special

tratate i fixate pe un schelet metalic i estur textil de fixare (valve biologice cu

stent-stentees) (fig.16) sau fr schelet metalic (valve biologice stentless) (fig.17).

Fig.16 Bioprotez stentat din pericard bovin

Magna Ease(Edwards)

Fig.17 Bioprotez stentless Freedom Solo

(Sorin)

n prezent, cele mai utilizate sunt bioprotezele stentate (90%), datorit modului

lor uor de implantare i a datelor clinice complete referitoare la performana i


30/57

30

comportarea lor pe termen lung. Bioproteza fr stent rmne totui o bun alegere

penrtu pacienii care prezint o rdcin aortic cu un diametru foarte mic expus la aa

numitul risc mistmach(diametrul valvei aortice raportat la suprafaa corporal a

pacientului, insuficient pentru a permite dispariia simptomelor) (20).

Din punct de vedere al provenienei valvele biologice pot fi clasificate n dou

grupe: xenogrefele, provenite din esuturi animale i alogrefele (n general valve

cardiace crio-conservate i sterilizate provenite de la donatori umani). Din cauza

disponibilitii lor limitate, alogrefele sunt mai puin utilizate n chirurgia valvular.

Xenogrefele utilizate n prezent sunt confecionate pornind de la valve cardiace de porc

sau pericard bovin.

Aceste bioproteze prezint o biocompatibilitate excelent, dar au dezavantajul

de a avea o durabilitate limitat n timp.

2.2.2.1. Heterogrefe sau xenogrefe

Heterogrefe (xenogrefe) cu stent-reprezint mai mult de 90 % din bioprotezele

implantate i sunt de dou tipuri n funcie de natura esutului utilizat: porcine sau

pericardice.Bioprotezele porcine sunt valve de a doua generaie cu optimizarea tuturor

proceselor de preparare i tratament (tratament cu glutaraldehid), fixarea esutului la

presiune joas (sau presiune 0), cu schelet metalic subire sau semi-flexibil, toate

acestea avnd rolul de a limita calcificarea. Protezele pericardice au fost fabricate

pornind de la esut pericardic bovin (cteva modele au fost concepute i din esut

pericardic cabalin, mai rezistent) [x].

Bioproteze porcineCarpentier-Edwards

- model standard (1975)-aortic 2625 i mitral 6625

- model cu implantare supra-anular(1981)-aortic 2650 i mitral 6650Bioproteze de prima generaie (model standard), sunt fabricate pornind de la

valve aortice porcine, conservate ntr-o soluie de glutaraldehid 0,625 % i fixate apoi

pe schelete metalice flexibile Elgioly (aliaj din cobalt i crom). Ele sunt fixate la o

presiune foarte joas (presiune apropiat de 0 mmHg), proces ce permite conservarea

proprietilor mecanice optime ale esutului. Inelul de sutur este siliconat acoperit cu

un esut din politetrafluroetilen (PTEF), tricotat.


31/57

31

Fig.27 Bioprotez porcin Carpentier-Ed.(Standard)

Fig.28 Bioprotez porcin Carpentier-Ed(SAV)

Modelul Standard a fost foarte utilizat,n special n SUA, cnd modelul de a doua

generaie nu obinuse nc acordul FDA.

Bioproteza cu implantare supra-anular(CE-SAV) (Fig.28) - bioprotez de a

doua generaie, a fost implantat ncepnd cu anul 1981, dar nu a obinut acordul FDA

dect n anul 1996. n comparaie cu modelul standard, ei i s-au adus urmtoarele

mbuntiri[x]:

- fixarea esutului la presiune joas(


32/57

32

- fixare cu glutaraldehid la presiune 0;- stent semi-rigid, acoperit cu poliester;- inelul permite o poziionare supra-anular;- tratament anti-mineralizare cu acizi amino oleici (AOA) care se leag de

gruprile aldehidice libere(responsabile de calcifiere) prin legturi covalente;

Fig.29 BioprotezHancock Fig. 30 Bioprotez Medtronic Mosaic

Bioproteze porcine Epic

Comercializate de ctre laboratorul SJM, acest tip de protez este o variant a

valvei Biocor, fabricat n Brazilia i utilizat frecvent n ultimii 20 ani

i aceast bioprotezporcin a beneficiat de un tratament anticalcifiere care a

constat ntr-un pretratament al glutaraldehidei pentru ai reduce toxicitatea i pentru a

distruge ntr-un procent de 99% colesterolul i fosfolipidele care joac un rol important

n procesul de calcifiere. [x].

Bioproteze pericardice Carpentier-Edwards Perimount(CE-P)

Aceast bioprotez fabricat din pericard de vac a fost introdus n clinic n

anul 1981 i este n prezent cea mai utilizat bioprotez din SUA (21).Ea asociaz o

serie de caliti: fixare la presiune sczut, un stent flexibil din Elgiloy, hemodinamic

excelent.

Bioproteze pericardice Carpentier-Edwards Perimount Magna

Aceast variant a bioprotezei Perimount, introdus n anul 2003, a permis o

cretere accentuat a hemodinamicii la nivelul inelelor aortice de dimensiuni mici. Mai

muli autori consider performanele hemodinamice asemntoare cu cele ale

bioprotezelor fr stent (stentless). Mai multe studii clinice comparativeau demostrat

faptul c acest tip de bioprotez prezint o hemodinamic mult mbuntit n


33/57

33

comparaie cu modele de referin.. [xx].n Frana a fost implantat dup anul 2005, iar

n anul 2008 a aprut o variant cu stent de nlime mai mic.

Bioproteze Mitroflow(Sorin Grup Inc, Mitroflow, Vancouver, Canada)

Comercializate de ctre laboratoarele Sorin, ea a fost introdus n anul 1982.

Este format dintr-o singur pies din pericard bovin tratat cu glutaraldehid la presiune

joas (Fig.31

Fig.31 Bioprotez Mitroflow

Pericardul tratat, este fixat pe un suport metalic din Delrin, acoperit cu

Dacron care delimiteaz cele trei foie i asigur o deschidere optim a orificiului.

Acestebioproteze par s aib att o hemodinamic ct i o durabilitate bun)[ X]..

Multe alte tipuri de bioproteze cu stent ar mai putea fi n continuare descrise. Oparte dintre ele au fost retrase de pe pia din cauz de deteriorare prematur cum este

cazul bioprotezelor porcine: Angell-Shirley, Liota, Vessex, Xenomedica, X-Cell sau

pericardice: Ionescu-Shilley, Vascor, Bioflow, sau valva Gabbay Monocusp.

Principalele caracteristici ale bioprotezelor cu stent pot fi evideniate n tabelul urmtor

[x]:

Table x Caracter istici le pri ncipale ale bioprotezelor cu stent

Referina/Laborator(anul apariiei)

Tipul de

esutFixare Schelet

metalic

Inel de

suturTratament

anti-

calcifiere

Carpentier-Edwards

Standard (1975)

porcin presiunenalt

Elgiloy

Intra-anular -

Carpentier-Edwards

Supa-annulaire

(1981)

porcin presiunejoas

Elgiloy

supra-anular -


34/57

34

Hancock -Medtronic (1982)

porcin presiunejoas

Delrin supra-anular T6

Epic-Saint JudeMedical (ex Biocor)

porcin presiuneminim

Polimer intra sausupra-anular

Etanol

Medtronic

MosaicMedtronic(1

994)

porcin presiune 0 Delrin intra sausupra-anular

AOA

Carpentier Edwards-

Perimount(1981)

pericardic presiunejoas

Elgiloy

supra-anular -

Carpentier-Edwards

Perimount

Magna(2005)

pericardic presiunejoas

Elgiloy

supra-anular -

Synergy(Mitroflow)

Sorin(1984)pericardic presiune 0 poliester intra sau

supra-anular-

Heterogrefele (xenogrefele) fr stent (stentless) - destinate aproape n

exclusivitate pentru orficiul aortic, ele prezint din punct de vedere teoretic, avantajul

unei hemodinamici mai bune, avnd o morfologie asemntoare cu homogrefele.

Absena scheletului metalic scade considerabil gradientul transvalvular, iar esutul

prezin o rezisten crescut la infecii.Bioprotezele fr schelet metalic,disponibile la

momentul de fa sunt aproape toate heterogrefe porcine (n afar de proteza Sorin

Solo-heterogref pericardic), tratate cu glutaraldehid.

Bioproteza Stentless Br avo 3000(

Creat de OBrien,este comercializat de ctre laboratorul Cryolife.Este vorba

despre o valv porcin, fabricat pornind de la trei sigmoide non-coronare porcine,

fixate cu glutaraldehid la presiune 0 (Fig. 32). Exist dou modele ale acestei

bioproteze:a. modelul supra-anular i b. modelul pulomnar. Modelul supraanular a fost

introuds pe piaa european n anul 1991,iar modelul pulmonar n anul 1998.

Echipa de cercettori Hvass, a raportat, n urma studiilor efectuate, faptul c

aceast bioprotez ar putea produce obstrucii la pacienii cu un diamteru aortic mic.

De-a lungul a 8 ani de studiu, Hvass et all, a raportat procentual, urmtoarele

complicaii aprute la pacienii care au avut parte de o astfel de intervenie:

tromboembolism (0,27%), rata de mortalitate (0,13%), endocardit post-implantare


35/57

35

(0,2%) (21).

Fig. 32 Bioproteza Stentless Bravo Fig.33 Bioproteza Toronto SPV

Bioproteza Toronto SPV(

Fabricat de ctre laboratoarele St.Jude Medicals (Minneapolis), prima

bioprotez aprut n aceast generaie stentless(Fig. 33) ea a fost implantat pentru

prima dat la Toronto, n anul 1991. Valva aortic porcin excizat este fixat cu

glutaraldehid i acoperit cu estur de poliester pentru a uura implantarea.

Bioproteza este asociat cu o hemodinamic excelent dup 8 ani de la implant i o

regresie relativ rapid a ventriculului stng[x].

Bioproteza Medtron ic Freestyle(fig.34)

Aceast bioprotez permite mai multe tehnici de implantare, identice cu cele

ale homogrefelor, n funcie de necesitile pacienilor: nlocuirea rdcinii aortice,

implantare sub-coronar sau includerea n rdcina aortic. Hemodinamica a fost

studiat i la acest tip de bioprotez, mai ales n condiii de exerciiu fizic. esutul este

fixat cu glutaraldehid la presiune 0 i beneficiaz de un tratament anti-calcifiere cuacid amino oleic, la fel ca i bioprotezele cu stent produse de acelai laborator

(Medtronic Mosaic).

Bioproteza Sorin-Solo(Fig. 35)

Aceast bioprotez a fost conceput de ctre laboratoareleSorin, pornind de la

pericard de vac.Studiile demonstreaz o hemodinamic excelent. [x]

Astfel,.xxxxxxxxxx


36/57

36

Fig. 34 Bioproteza Medtronic Freestyle Fig. 35 Bioproteza Sorin Solo

Bioproteze stentlessde noua generaie (cu schelet metalic moale)

Au fost fabricate cu scopul de a combina hemodinamica bun obinut cu

valvele fr schelet metalic, cu o modalitate ct mai simplificat de implantare.Trei

modele sunt n prezent n studii de evaluare, acordul FDA fiind n curs de realizare.

- Bioproteza Stent less Shelheigh-prezint un shelet metalic moale (porcin saupericardic)

- Bioproteza 3F Therapeuti cs- valv din pericard cabalin, cu un diametru alinelului de sutur redus i a crei comisuri trebuie fixate separat.

2.2.2.2.

Homogrefe sau alogrefe

Homogrefele sunt valve aortice, mitrale sau pulmonare prelevate de la om, a cror hemodinamic este

perfect. Ele au fost utilizate ncepnd cu anul 1962,de ctre Donald Ross(Germania), continund cu B.Barrat Boyes

(Noua Zeeland) n 1964, apoi Angell i OBrien. Utilizarea lor rmne totui limitat din cauza prelevrii i

prelucrrii dificile. Doar anumite laboratoare, n special OBrien, au dezvoltat utilizarea homogrefelor(tehnica crio-

conservrii).

Homogrefele sunt indicate n special pacienilor tineri (vrst mai mic de 40 ani), femeilor care doresc s

rmn nsrcinate, sau pacienilor care prezint o contraindicaie la tratamentul anti-coagulant.

Autogrefe sau i zogrefe

Intervenia Ross

n anul 1967, Donald Ross, realiza pentru prima dat un autotransplant de valv pulmonar n poziie

aortic. Operaia, denumit dup numele celui care a realizat -o, consta de fapt, n plasarea unei valve pulmonare

autogrefe n poziie aortic,i o protez tisular, de obicei porcin, este amplasat n poziie pulmonar. Aceste valve

sunt viabile i par s creasc i s se modeleze n noua poziie. Aceast tehnic a luat amploare abia dup anul 1980,

sub impulsul lui Elkins i Kouchoukos n SUA, apoi i n Europa, n urma rezultatelor satisfctoare obinute de ctre


37/57

37

Donald Ross, cu aproape 20 ani nainte.

Operaia este mult mai complex dect o simpl nlocuire valvular. Se preleveaz autogrefa pulmonar

de lapacient, i apoi se implanteaz n poziie aortic, iar apoi valva pulmonar este reconstruit cel mai adesea cu

ajutorul unei homogrefe (rareori, se poate utiliza i o bioprotez porcin, fr schelet metalic) (Fig.38)

Fig.38 Principiul operaiei Ross

Aceast operaie a fost realizat n mod particular la copii, cu scopul de a obine o cretere a rdcinii

aortice, i apoi la tineri, n indicaii bine stabilite.


38/57

38

2.3. Avantaje i dezavantaje ale protezelor valvulare

n alegerea unei proteze valvulare, fie ea mecanic sau biologic, necesar unui

pacient cu o patologie valvular, medicul chirug mpreun cu cardiologul, trebuie s ia

n considerare, riscurile i beneficiile asociate fiecrei valve n parte, precum i d atele

din literatur referitoare la acestea.

Proteza ideal pentru pacienii cu afectare valvular, ar trebui s ndeplineasc

o serie de condiii cum ar fi: rat sczut de deteriorare structural, rat sczut a

evenimentelor trombo-embolice, fr necesitate de anti-coagulare cronic, accesibil,

rezisten crescut la infecii, uurin de implantare, etc.[x]

Dispozitivul ideal, din pcate, nu este disponibil nc, de aceea atunci cnd se

alege cea mai bun protez pentru un pacient, trebuie s se pun n balan avantajele i

dezavantajele diferitelor proteze existente la momentul de fa. Protezele vavulare

disponibile n prezent, difer semnificativ din punct de vedere al parametrilor cheie cum

ar fi: necesitatea unui tratament anticoagulant, durabilitatea, uurina de implantare, rat

sczut de tromboembolism sau performana hemodinamic (tabel 2).

TablexCaracteristicile protezelor valvulare

Mecanice Heterogrefecu stent

Heterogrefefr stent

Homogrefe Autogrefe

Tratamentanticoagulant

+ ++ +++ +++ +++

Lipsatrombo-embolismului

+ ++ +++? +++ +++

Durabilitate +++ ++ ++ ++ +++Uurinaimplantrii

+++ +++ ++ ++ +

Performanahemodinamic

++ + +++ +++ +++

Rezistena lainfecii

+ + ++? +++ +++

Zgomot ++ +++ +++ +++ +++

Protezele mecanice sunt alctuite din elemente fixe i mobile formate la rndul

lor din materiale rezistente care le confer o stabilitate bun n timp. Aceste tipuri de

proteze sunt de preferat la pacienii care necesit un tratament anticoagulant pe termen

lung,n afara patologiei valvulare curente ct i la pacienii tineri cu o speran de via


39/57

39

mai mare de 10 sau 15 ani.n raport cu bioprotezele, valvele mecanice prezint o

durabilitate mai bun dect acestea, dar n schim sunt supuse la mai multe riscuri i

complicaii.

n primul rnd, riscul complicaiilor tromboembolice, necesit un tratament cu

anticoagulante pe termen lung. Exist pacieni care pot s prezinte tromboz de valv ce

poate fi obstructiv sau evaziv, mpiedicnd micrile discurilor i realizarea unei

hemodinamici bune. Pacientul va prezenta o nou simptomatologie cu semnele clinice

descrise mai sus, cu privire la obstrucia valvular, sau semne de insuficien cardiac

din cauza suprncrcrii de volum. Trombusul format se poate dilata, i poate ajunge la

nivelul circulaiei generale ducnd la riscuri majore de accidente vasculare cerebrale sau

tromboza acut a membrelor. x(Fig 39)

Acest risc tromboembolic este aadar mult diminuat cu un tratament

anticoagulant pe termen lung. Cu toate acestea, nici acest tratament nu este lipsit de

reacii adverse. Printre acestea, cele mai frecvente sunt hemoragiile care pot fi de natur

spontan sau pot aprea n urma unor accidente, uneori minime. Morbiditatea i

mortalitatea acestor hemoragii variaz n funie de locul, intensitatea i volumul

smgerrii. Este necesar s se verifice frecvent parametrul biologic INR.

Fig.39 A.Tromb obstructiv, B.Ruptur

O alt cauz a disfunciilor protezelor mecanice, poate fi reprezentat de

rupturile aprute la nivelul poriunilor mobile ale protezei( discuri).Aceste rupturi

mpiedic curgerea optim a fluxului sanguin.(Fig. 39)

Bioprotezele sunt indicate la pacenii care nu necesit un tratament

anticoagulant, cu o vrst destul de avansat, n general peste 70 ani.

Dezavantajul major al acestor tipuri de proteze valvulare este reprezentat de

deteriorarea lor inevitabil pe termen lung,necesitnd o reintervenie la un interval de

10-15 ani. Din cauza acestei durabiliti mediocre, la pacienii tinericu speran de via


40/57

40

sunt de preferat protezele mecanice, pentru evitarea unei reintervenii. Cauzele de

degenerescen de bioprotez sunt n raport cu nsi proteza, datorate arhitecturii

protezei i a materialelor folosite la fabricarea sa, dar pot fi datorate i pacientului

nsui. Spre exemplu, o bioprotez implantat la un pacient tnr risc s se degenereze

mai rapid dect la un pacient n vrst x(Fig.40).

Fig.40 Degenerescen de bioprotez(22)

n urma unor studii realizate de ctre Minami et al.(23), care a studiat

bioprotezele Mitroflow i, McClure et al.(24), care a studiat bioprotezele Carpentier

Perimount, cu privire la degenerescena de protez, acetia au gsit o degenerescenmult mai important la subiecii tineri.(Fig.41)

Fig.41 Degenerescena de bioprotez la pacienii tineri


41/57

41

n plus, exist i anumii factori biologici, recent pui n eviden, cum ar fi

reaciile imunologice, metabolismul lipidic care poate antrena dezvoltarea unui aterom,

metabolismul fosfo-calcic sau insuficiena renal, care pot duce la dezvoltarea

calcificrilor la nivelul bioprotezelor (25).

2.4. Alegerea modelului de protez

Selecia unei valve cardiace se face n funcie de vrsta pacientului, patologia

valvular, preferina pacientului i a chirurgului, disponibilitatea modelului de protez i

experiena medicului.De curnd a fost propus o organigram care permite orientarea

alegerii chirurgului n funcie de caracteristicile protezei i deasemenea caracteristicile

clinice ale pacientului (22).

Fig.42 Organigrama pentru selecia protezei valvulare[x]


42/57

42

Alegerea final, fcut de chirurg pre-operator, va viza posibilitatea de

implantare a modelului ales. Va trebui, pe ct posibil ca proteza implantat s fie de

mrime potrivit pentru pacient. Alegerea valvei implic n mod egal i farmacistul

responsabil cu gestiunea dispozitivelor medicale implantabile. Acesta din urm

intervine deasemenea pentru buna desfurare a profilaxiei tratamentului anticoagulant

i infecios, n colaborare cu cardiologul.

Valvele mecanicese recomand n general la:

- pacieni tineri cu speran de via ndelungat, fr contraindicaii latratament anticoagulant;

- la femei tinere care au nscut sau nu doresc s aib o sarcin.Valvele mecanice au o rezisten ndelungat, dar au dezavantajul

tratamentului anticoagulant cu implicaiile sale, fiind mai susceptibile la infecii.

Valvele biologice- xenogrefele porcine sau bovine se aleg pentru:

- femeile care doresc s aib copii, pentru evitarea tratamentului anticoagulant;- la pacieni vrstnici peste 70 ani, la care riscul tratamentului anticoagulant este

mare,

- la pacinei aflai n zone izolate, care nu pot s-i controleze tratamentulanticoagulant;

- n caz de contraindicaii la tratamentul anticoagulant ( hemoragii digestive,coagulopatii); endocardite, cnd homogrefele nu sunt disponibile.

Aceste valve nu necesit tratament anticoagulant, dar au dezavantajul degenerrii n

timp i a necesitii de reintervenie i schimbare a valvei.

Homogrefele se aleg pentru: copii care sunt n cretere sau n caz de

endocardite. Deasemenea acestea mai pot fi alese si la tinerii cu vrst mai mic de 50

ani, activi, fr patologii cardiace asociate, care nu doresc s aib un tratament

anticoagulant pe via, i care accept ideea unei posibile reintervenii n urmtorii 15

ani de la operaie.

Aadar, bioprotezele rmn contra-indicate lapacenii cu vrst mai mic de 40

ani, la pacienii cu insuficien renal cronic i la pacienii cu hiperparatiroidie. n ceea

ce privete vrsta limit de la care se poate vorbi despre un implant cu bioprotez,

autorii europeni o fixeaz de manier puin imprecis, la 65-70 ani, pe cnd amercicanii

o fixeaz exact la 65 ani i aceasta indiferent de localizare (aortic sau mitral)(6).


43/57

43

3. Disfuncii ale protezelor valvulare

3.1. Endocardita infecioas

Endocardita de protez valvular este o form specific de infecie sistemic,caracterizat prin existena grefelor septice localizate pe materiale protetice i reprezint

aproximativ 20% din totalul endocarditelor. Protezele valvulare sunt factori

predispozani recunoscui pentru endocardita infecioas. Orice protez valvular

indiferent de natura ei (mecanic sau biologic) se poate infecta n orice moment al

vieii pacientului.(14)

Endocardita de protez valvular este deosebit de grav, cu o mortalitate de 23-

64 % i necesit de regul reintervenie.Localizarea protezei fie n poziie aortic, fie n poziie mitral, precum i tipul

de protez( biologic sau mecanic) nu mpiedic riscul. Riscul de endocardit de

protez valvular nu se coreleaz cu poziia protezelor sau cu numrul acestora. Acest

risc nu este uniform n timp. Riscul este maxim n primele 6 luni dup chirurgia

valvular( n special n primele 6 sptmni), dup care scade progresiv. Endocarditele

de protez sunt nsoite n aproape jumtate din cazuri de leziuni ale inelului i duc cel

mai adesea fie la abces, pseudo-anevrism, sau fistul.Protezele mecanice au risc mai

mare de infecie n prima lun, iar bioprotezele dup primul an de la intervenia

chirurgical, deoarece cu trecerea timpului, cupsele se pot altera structural.

Endocardita protezelor valvulare, poate fi clasificat dup criterii etiologice sau

de evoluie clinic, n funcie de debutul simptomelor fa de momentul interveniei

chirurgicale.Astfel, din punct de vedere clinico-evolutiv se disting dou forme de

endocardit valvular:precoce, care survine n general, dup 60 de zile pn la 12 luni

de la intervenia chirurgical i tardiv, ce apare n anul imediat urmtor interveniei(.

Cu toate acestea ceea ce rmne important de tiut, este reprezentat de momentul

apariiei bolii, perioperator sau nu, i natura microorganismului infectant.

Patologia endocarditei infecioase,difer n funcie de tipul de microorganism

infectant i n funcie de tipul protezei.Atunci cnd contaminarea microbian apare peri-

operator, infecia apare de obicei la locul de jonciune dintre inelul aortic i inelul nativ

i duce la abces perivalvular, dezinserie, pseudoanevrism i fistul.n EI infecioas,

poate fi vorba despre acelai mecanism, dar pot exista i altele. De exemplu, la

bioproteza, infecia poate fi localizat la nivelul discurilor protezei, antrennd vegetaii,


44/57

44

rupturi i perforaii.Consecina frecvent este regurgitarea, dar poate fi i obstrucia

datorat unor vegetaii voluminoase.

Spectrul etiologic al endocarditei de protez valvular este diferit de cel al

endocarditei infecioase pe valv nativ, i este ntr-o continu schimbare.Streptococul

i enterococul sunt mult mai rar implicai dect stafilococul, germenii aparinnd

grupului HACEK (Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella)

i fungilor.Stafilococii, fungii i bacilii Gram-,sunt principalele microorganisme

responsabile de endocardita precoce de protez, n timp ce profilul microbilogic pentru

endocardita tardiv se aseamn mai mult cu cel de endocardit pe valv

nativ(stafilococi,Streptococcus Bovis,enterococi) (tabel 7)(26)

Micro-organisme Endocardit precoce Endocardit tardiv

Staphilococcus

epidermidis

+++ +++

Staphilococcus aureus ++ +

Bacili gram - + +

Fungi(Candida,

Aspergilius)

+ +

Streptococus + +++

Corynebacterium + +

Coxiela Burnetti ++

Tabel 7. Principalii ageni etiologici ai endocarditei infecioase de protez(18).

Endocardita infecioas de protez, cauzat de Coxiela Burnetti, constitue cea

mai frecvent i mai grav manifestare clinic a febrei Q cronice. Multe din lucrrile

pubilcate fac referire la cazurile acestui tip de patologie de-a lungul timpului, mult timp

necunsocut si confundat cu o patologie autoimun.Chiar dac diagnosticul febreiQ se

bazeaz pe serologie, se poate cuta o infecie cu Coxiela Burnetti la nivelul protezei

valvulare.esutul valvular este cel afectat de fibroz prezentnd calcificri i o

inflamaie cu celule mononucleate(18).

Diagnostic

Diagnosticul se realizeaz mai dificil dect n cazul unei endocardite

infecioase pe valv nativ.Semnele clinice sunt adesea atipice,n special n faza


45/57

45

postoperatorie precoce,cnd febra i inflamaia sunt simptome frecvente n absena

endocarditei infecioase(26)

Ca i n cazul endocarditei pe valv nativ,diagnosticul se bazeaz pe

ecocardiografia transesofagian i pe hemoculturi.Ecocardiografia furnizeaz un criteriu

major de diagnostic pozitiv n endocardita infecioas, dac evideniaz una din

urmtoarele:elemente mobile ataate structurilor protetice,abcese sau fistule,dehiscena

parial de protez nou aprut.Hemoculturile negative reprezint un criteriu de

diagnostic important,care se poate ntlni la 5-33 % din cazuri i poate contribui la

ntrzierea diagnosticului i tratamentului. Prezena sindromului hemoculturilor

negative poate fi explicat prin tratamente anterioare cu antibiotice sau frecvena

crescut a unor germeni care cresc greu pe medii uzuale sau care necesit tehnici

speciale de diagnostic ( ex: Legionella,Coxiella,fungii). Screeningul ocup de asemenea

un loc important n diagnosticul endocarditei de protez valvular, astfel nct, dac prin

ecocardiografie, vegetaiile valvulare sunt mai bine vizualizate, screeningul permite

observarea perfect a abceselor ct mai ales a pseudo-anevrismelor i fistulelor.n cazul

endocarditei de protez la nivel aortic, pseudo-anevrismele sunt localizate fie la nivelul

cii de ejecie a ventricolului stng ,n jurul inelului de prindere al protezei.

Ca instrument principal de evaluare al unui pacient suspectat de

endocardit,American Heart Association, recomnad folosirea criteriilor Duke (tabel

8).Cu toate acestea,modificarea acestora este necesar pentru creterea sensibilitii de

diagnostic a endocarditei infecioase cu hemoculutri negative (28).

CRITERII MAJORE

Hemoculturi (HC) pozitive microorganism tipic pentru EI n dou HC separate ( S.Viridans sp,Sterptococcus

sp,Haemophilus sp, Actinobaccilus sp, Cardiobacterium sp,Eikenella sp,Staphilococus

aureus,enterococi) n absena unui focar primar sau

HC persistent pozitive,definite prin decelarea unui microorganism compatibil cu EI n: (a) HCrecoltate la interval de 12 ore sau (b) toate 3 HC sau majoritatea din 4 HC separate intervalul

dintre prima i ultima de cel puin o or.

Evidenierea afectrii endocardului

Ecocardiografie cu elemente diagnostice pentru EI Regurgitare valvularnou instalat


46/57

46

CRITERII MINORE

Factori predispozani cardiaci sau abuz de droguri iv

Febr 38C

Fenomene vasculare: embolii arteriale majore,infarcte pulmonare septice,

anevrisme micotice,hemoragie intracranian, hemoragii conjnctivale, leziuni Janeway.

Manifestri imnunologice: HC pozitiv care nu se ncadreaz n criteriul major

sau eviden serologic a unui agent patogen compatibil cu EI.

Ecocardiografie sugestiv pentru EI,dar care nu se ncadreaz n criteriul major.

Tabel 8 Criteriile Duke de endocardit infecioas(28).EI definit:2 criterii majore

sau 1 major i 2 minore; EI posibil:1 criteriu major sau 3 criterii minore; EI respins:fr criteriu major.

Rata de mortalitate n faza iniial de internare, este foarte crescut, ntre 20%

i 40%.Ca i n cazul enodcarditei infecioase pe valv nativ, evoluia prognosticului

este crucial, cu scopul a identifica pacienii cu risc crescut, la care strategia terapeutic

trebuie s fie agresiv.Factorii care pot determina un risc crescut de dezvoltare a unei

endocardite infecioase sunt: vrsta crescut, infecia cu stafilococi, insuficiena

cardiac, AVC i abcesul intra-cardiac(29).

Antibioterapia este similar cu cea pentru endocardita infecioas pe valv

nativ, doar c tratamentul pentru o endocardit infecioas survenit pe protez, se

ntinde pe o durat mai lung( n special pentru aminoglicozide), i necesit adesea

introdecerea rifampicinei.Intervenia chirurgical trebuie luat n considerare n toate

cazurile de endocardit infecioas de protez precoce, mai ales c majoritatea dintre ele

sunt cauzate de stafilococi sau germeni agresivi.n schimb,chirurgia poate s nu fie

necesar tot timpul, atunci cnd este vorba despre o endocardit infecioas tardiv

necomplicat,care nu a survenit n urma unei infecii cu stafilococi sau fungi.Cu toate c

intervenia chirurgical este adesea necesar, i reprezint o opiune bun atunci cnd

este vorba despre o disfuncie protetic sever sau o insuficien cardiac, ea nu a fost

realizat dect n 50 % din cazurile deendocardit infecioas de protez,un procentaj

similar cu cel din endocarditele de valv nativ.


47/57

47

n general o endocardit infecioas ce ar putea surveni la nivelul protezelor

valvulare ar trebui cutat, naintea apariiei unei tromboze, a unei dezinserii sau

degradare la nivelul protezei.

3.2. Obstrucia trombotic

Tromboza de protez, este definit ca orice tromb, n absena infeciei, ataat

sau situat n imediata apropiere a unei proteze, care obtureaz n parte fluxul

sanguin,prin protez, sau interfereaz cu funcia acesteia.Cel mai adesea, obstrucia

trombotic survine n perioada imediat post-operatorie.Mortalitatea i morbiditatea

depinde de rapiditatea diagnosticrii disfunciei.Rata de deces este de aproximativ 10 %,

indiferent de tipul de tratament (30).

Tromboza protezelor biologice este mai puin frecvent i survine de obicei n

perioada imediat post-operatorie,atunci cnd procesul de endotelizarea al suturilor nu

este nc finalizat.Atunci cnd este vorba despre protezele mecanice, factorii cei mai

importani inplicai n accidentele tromboembolice sunt reprezentai de ineficiena

tratamentului anticoagulant i proteza n poziie mitral.Trombul care se formeaz este

mai frecvent la pacienii cu anticoagulare inadecvat, cu timp mai scurt de la intervenia

chirurgical, n prezena unor factori de risc pentru tromboz:protez n poziie mitral

sau de tip mai vechi, prezena disfunciei ventricolului stng,fibrilaie, vrsta mai mare

de 70 ani, sarcina i patologile neoplazice. Accidentele tromboembolice sunt aproape de

doua ori mai frecvente la protezele mecanice decat la cele biologice.

Formarea trombilor pe protez este o urgen medical, care amenin viaa

pacientului.Tratamentul const n fibrinolitice, dac trombusul este proaspt i

medicaia eficient, iar dac nu, intervenie chirurgical de urgen, de extracie a

trombului cu sau fr necesitatea de a schimba valva.

n urma rezultatelor obinute de-a lungul anilor cu protezele mecanice, s-a

demonstrat c valvele de tip St Jude i Medtronic-Hall au o rat mai sczut de

trombogenitate comparativ cu restul.

Cu toate acestea tromboza de valv rmne totui o complicaie destul de rar

ntlnit.


48/57

48

3.3. Hemoliza

Distrucia elementelor figurate ale sngelui este un alt inconvenient, n special

al valvelor mecanice.Toate protezele valvulare sunt supuse unui grad mai mic sau mai

mare de hemoliz

Documents

proteze valvulare