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Introduction • Cancer de la prostate
• Controverse sur le Dépistage • Le plus fréquent en terme d’incidence • Taux de mortalité en baisse
• Prostatectomie Totale • Un des traitements du cancer de la prostate • Traitement de référence de l’homme jeune (< 65 ans)
• Chirurgie Robotique • Evolution de la chirurgie mini-invasive • Réduction des effets secondaires ?
Historique • 1905
• Prostatectomie par voie périnéale
• 1983 (Dr WALSH) • Prostatectomie Rétro-pubienne
• 1997 • Prostatectomie Laparoscopique
• 2000 • Prostatectomie Robotique
Prostatectomie Robot aux USA
dVP Actual
Open Prostatectomy & Alternative Therapies
Q3 2010
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10
20
30
40
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Quarterly Time Period
2010 dVP penetration rate 90 %
RÉSULTATS DE LA PROSTATECTOMIE
ROBOT/COELIO/OUVERT
Revue de la littérature et Méta-analyse European Urology Septembre 2012
Résultats Oncologiques • Taux de Marges positives: 15% (6,2 à 32%)
• Taux de Marges si pT2: 9% (4 à 23%) • Taux de Marges si pT3: 37% (29 à 50%)
• Survie sans récidive du PSA: 80% à 7 ans
Robot = Ouvert = Coelio
PAS de différence
Continence • Incontinence à 1 an:
• Protection: 16% (4 à 31%) • Protection précaution: 9% (8 à 11%)
Robot > Ouvert > Coelio
Robot vs Ouvert p=0,03 (RR 1,53) Robot vs Coelio p=0,006 (RR 2,39)
Sexualité • Puissance sexuelle
• à 1 an: 70% (54 à 90%) • à 2 ans: 79% (63 à 94%)
Robot > Ouvert > Coelio
Robot vs Ouvert p=0,002 (RR 2,84) Robot vs Coelio p=0,21 (RR 1,89)
Complications • Robotique
• Durée opératoire 152 min • Pertes sanguines 166 ml • Taux de transfusion 2% • Taux de complication 9%
(Lymphocèle, fuite anastomose, ré-opération)
Robot > Ouvert > Coelio (Pertes sanguines et transfusion)
CHU de Nantes • Robot Da Vinci S* 4 bras
• Depuis Février 2008 • ~ 20ème robot en France • Urologie, Digestif, Gynécologie, ORL, Infantile
Activité 2008-2013
PyéloplastieProstatectomieProlapsusORLNéphrectomie PartielleHystérectomieCystectomieAutres
39,3%
Coût du Robot • Achat du robot (2008)
• 1 660 000 Euros TTC
• Maintenance annuel • 143 000 Euros HT
• Consommable par patient • 1 500 – 2 000 Euros / Intervention
Année 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Montant (€) 149 994 170 335 322 309 237 596 291 616 359 025
Coût fixe } Coût variable
Coût / Procédure • 5 premières années
• Robot + Maintenance + Consommable • Total de 3 404 000 Euros / 610 procédures
• Soit 5 580 Euros / procédure
• Puis • Maintenance + Consommable • Total de 482 000 Euros / 191 procédures
• Soit 2 523 Euros / procédure
Coût Moyen / Procédure Coût moyen par intervention (hors personnel)
2 500 €
3 500 €
4 500 €
5 500 €
6 500 €
100 150 170 200 250 300 350nbre d'interventions
CHU Nantes
CEDIT
CHRU Lille
Prostatectomie Robot
Prostatectomie 2008-2013 2008-2010 2011-2013 Ecart
Durée d’Occupation de salle (min) 325 345 311 - 34
Durée Opératoire (min) 232 235 230 - 5
Durée Moyenne de Séjour (jour) 6,8 7,4 6,3 - 1,1
Facturation globale (€) 6387 6243 6574 + 331
Facturation / jour (€) 1061 934 1229 + 295
Prostatectomie (2005 – 2013)
Prostatectomie Ouvert (n=119)
Laparoscopie (n=132)
Robotique (n=314)
Durée Moyenne de Séjour (jour) 9,1 9,0 6,8
Facturation globale (€) 6632 6914 6405
Facturation / jour (€) 788 909 1079
Méta-analyse comparative
Marge Chirurgicales ORP
P Value ORP vs. RALP LRP
P Value LRP vs. RALP RALP
Overall PSM % 24.2 <0.0001 20.4 <0.0001 16.2 pT2 PSM % 16.6 <0.0001 13.0 0.002 10.7 pT3 PSM % 42.6 0.016 39.7 0.10 37.2
Morbidité ORP
P Value ORP vs. RALP LRP
P Value LRP vs. RALP RALP
Estimated blood loss (ml) 745.3 <0.0001 377.5 <0.0001 188
Blood transfusions (%) 16.5 <0.0001 4.7 <0.0001 1.8
Conversions to open (%) n/a n/a 0.7 0.11 0.3
Length of stay (US) 3.1 <0.0001 2.1 <0.0001 1.4
Length of Stay (OUS) 9.9 <0.0001 6.3 <0.0001 4
Tewari et al Eur Urol 2012
Bénéfices Robotiques • Bénéfices Cliniques
• Réduction incontinence, impuissance, morbidité • Réduction de la learning curve
• Augmentation de l’activité • Aspect attractif pour les patients
• Réduction de la DMS • 1 000 Euros / jour • Lit libéré rapporte à nouveau un GHS
• Réduction de la durée d’occupation de salle • 15 Euros / minute
Coût Robotique • Revue Systématique (11 études)
• Coût direct • Ouvert 4075 à 6296 $ • Mini-invasive 5058 à 11806 $
• Robotique • Coût direct le plus élevé
• Mais • Pas de coût global analysable (continence, impuissance,…) • Pas d’étude comparative randomisée
Bolenz et al, Eur Urol 2014
Rapport Coût / Efficacité • Etude de modèle économique anglaise • Suivi de 10 ans après prostatectomie
• Qualité de Vie, Soins complémentaires,…
• Plus coûteux + 1595 € • Robot (10 213 €) vs Laparoscopie (8 618 €)
• Plus efficace « Quality-Adjusted Life Years » • Gain en QALY de 0,08 pour le robot
• Rapport Coût / Efficacité 20 708 € • Seuil pour être significatif < 33 890 € / QALY • Gain si > 150 procédures / an
Close et al, Eur Urol 2013
Robot / Chirurgie
• Moins douloureux
• Moins de transfusion
• Moins de Morbidité
• Moins de marges chirurgicales
• Hospitalisation plus courte
• Durée opératoire plus longue
Aspects Médico-Economiques • Complexe à analyser
• Multifactoriel • Coût direct • Réduction du temps d’occupation de salle • DMS avec la libération du lit pour un autre GHS • Réduction des traitements complémentaires • Réduction de la morbidité et des effets secondaires • Survie en bonne santé
• Lien avec le nombre de procédure / an • Plus par institution que par chirurgien • Seuil minimal de 100 / an
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