Proiect Mihaela

ARGUMENTAm preferat s susin la examen, lucrarea de diploma NGRIJIREAPACIEN!"!I C! CANCER #A#AR$, din mai multe moti%e& mi'am dorit s cunosc (i s'mi )nsu(esc c*t mai multe cuno(tine despre aceast afeciune, cu oca+ia alctuirii lucrrii, am reinut mai ,ine cau+ele care pot duce la o asemenea afeciune, importana autoexaminrii, a screenin-ului, a dia-nosticului precoce, a )nceperii tratamentului, din timp (i respectarea etapelor de tratament conform indicaiilor medicilor. oate acestea contri,uind la descoperirea neoplasmelor )n stadii incipiente (i astfel rata de supra%ieuire fiind mai mare (i c/iar duc*nd la %indecare dac este tratat (i )n-ri0it corect.Rolul esenial al asistentei medicale const, in a a0uta persoana ,olna% sau santoas s'(i menin sau s'(i rec*(ti-e santatea 1sau s'l a0ute )n ultima clip2 prin )ndeplinirea sarcinilor pe care le'ar fi )ndeplinit sin-ur dac ar fi putut. Asistenta medical tre,uie s indeplineasc aceste funcii astfel )nc*t s a0ute ,olna%ii sa'(i recapete independena c*t mai repede posi,il. n timp ce asistenta medical calificat acord in-ri0iri medicale de ,a+ tre,uie s profite de oca+ie (i s asculte pacientul, s'lo,ser%e, s'l cunoasc, at*t pe el c*t (i familia sa, s'i e%alue+e ne%oile (i s construiasc o relaie interuman care este esenial )n acordarea )n-ri0irilor efectuate.Cancerul repre+int, incontesta,il, una dintre marile pro,leme ale tuturor timpurilor, dar mai ales a ci%ili+aiei noastre ultrate/nici+ate. 3oala, de etiolo-ie multifactorial, cancerul se caracteri+ea+ )n acela(i timp (i printr'o mare pluridi%ersificaie put*nd'o )nt*lni )n aceea(i msur )n perimetru speei umane, al faunei ca (i al %e-etaiei. Cancerul mai impresionea+ apoi prin extraordinara sa extindere )n Europa4ccidental mai ales c (i )n America de Nord, un om din cinci moare din cau+a acestui mor,. 5e consider c medicii -eneraiei noastre au )n)n-ri0ire pe planet o mas uria( de aproximati% 6 milioane de cancero(i. Ceea ce (tim despre cancer este c acesta re+ult dintr'un proces misterios, ceeace face ca o anumit celul s se multiplice fr raiune (i s prolifere+e, fr ca nimic s o opreasc, conser%*ndu'se sau pier+*ndu'(i )n treact anumite caractere destinate ale esuturilor din care a pro%enit. 1CAPITOLUL I.PREZENTAREA TEORETICA A BOLIII.1.DEFINITIE Corpul uman este constituit din celule care formea+a tesuturile diferitelor or-ane. In cursul %ietii lor, celulele primesc si emit in permanenta semnale asemanatoare unor ordine& de multiplicare, de diferentiere, de stopare a di%i+iunii.esut 7 mai multe celule le-ate intre ele si care participa in acelasi timp la aceeasi munca in or-anism.

Cancerul este re+ultatul multiplicarii de+ordonate si de+or-ani+ate a celulelor. Celulele sanatoase sunt dispuse intr'o maniera ordonata, fiecare tesut in parte a%and propria sa structura celulara. In toate tesuturile, celulele se pierd in mod constant din cau+a u+urii -enerale si suntinlocuite printr'un proces de di%i+iune celulara. In tesututurile normale, actiunea unei celule este controlata, aceasta di%i+andu'se in in doua si creand doua noi celule, identice cu cea ori-inala. In ca+ul in care or-anismul pre+inta rani, rata productiei de celule creste automat pana la %indecarea acestora, apoi re%ine incet la normal. Celulele canceroase, insa, se di%id si cresc intr'un mod necontrolat' si continua astfel pana la aplicarea tratamentului. Intre timp, numarul lor creste pana in momentul incare cancerul de%ine %i+i,il. Pe lan-a inmultirea extrem de rapida, celulele canceroase sunt incapa,ile sa se or-ani+e+e intr'un mod adec%at, iar masa de tesut care ia nasterenu are forma unui tesut normal. 4 masa de celule canceroase este denumita tumoara. Nu toate tumorile sunt canceroase. 8esi celulele unei tumori se inmultesc intr'un mod necontrolat, tumorile pot fi ,eni-ne sau mali-ne. Cele ,eni-ne pot a%ea aproape aspectul unui tesut normal, atunci cand sunt pri%ite la microscop. Acestea tind sa indeparte+e tesuturile sanatoase, nu se inmultesc in 2interiorul lor. umorile ,eni-ne de marimi mai reduse sunt ne-li0ate, cele mai mari sunt insa indepartate, in special daca nu exista nici o indoiala cu pri%ire la dia-nostic. umora ,eni-na este un cancer care nu este periculos pentru om, adica nu pune in pericol %iata omului. Celulele tumorii mali-ne 1cancerul2 se inmultesc in apropierea unui tesut sanatos, proces numit 9in%a+ie$. Aceste procese ale celulelor canceroase, patrund in tesuturile sanatoase. Ele sunt cele care declansea+a cancerul, dandu'i posi,ilitatea de a se extinde in or-anism, daca nu este depistat, cau+and moartea. umora mali-na este un cancer periculos pentru om, care pune in pericol %iata omului in %iitorul apropiat sau maiindepartat.Cu%antul 9mali-n$ inseamna 9rau$: in contrast cu 9,eni-n$ care inseamna 9inofensi%$. Am,ele descriu aparitia celor doua tipuri de tumori fara tratament.Celulele canceroase iau nastere din celulele sanatoase ale or-anismului, o sin-ura celula canceroasa fiind suficienta pentru de+%oltarea unei tumori.Cu toate acestea, transformarea unei celule sanatoase intr'una canceroasa se reali+ea+a treptat, cuprin+and mai multe etape de'a lun-ul mai multor ani de +ile. Cu trecerea fiecarei etape celula se modifica din ce in ce mai mult si de%ine din ce in ce mai putin recepti%a la mecanismul normal de control al or-anismului. Cancerele sunt clasificate in functie de celula din care pro%in. umora care s'a format prima intr'un or-an se numeste tumora primara. 5an-ele care pleaca de la inima ca sa duca oxi-en si /rana celulelor din tot corpul circula prin artere. 8upa ce a lasat la fiecare celula oxi-enul si /rana, san-ele se intoarce la inima cu deseurile si ,ioxidul de car,on de la fiecare celula. 5an-ele se intoarce la inima prin %ene. Celulele canceroase 1celule anormale2 pot fi duse de san-e 1prin artere si;sau %ene2 in alte or-ane si aici ele se inmultesc si dau alte cancere 1alte tumori2 care se numesc metasta+e sau tumori secundare. Intre celule mai exista un lic/id care se primeneste continuu si se numeste limfa. "imfa a0un-e in %ene prin %ase limfatice. Pe calea %aselor limfatice se afla din loc in loc -an-lioni. Gan-lionii sunt ca niste statii pe traiectul %aselor limfatice in care se -asesc soldati 1celule2 care curata limfa. Cand au de curatat limfa mai murdara 1cu celule ,olna%e, celule canceroase, micro,i, etc.2 -an-lionii au mai multi soldati 1care curata2 si se maresc. Cand -an-lionul 1-an-lionii2 se maresc se numeste adenopatie.3I.2.Etiologie.Cau+ele cancerului mamar nu sunt pe deplin )nelese. Acest lucru )nseamn c este dificil de spus de ce o femeie poate de+%olta cancer mamar iar o alta nu.Anumite aspecte, cunoscute ca factori de risc, pot sc/im,a pro,a,ilitatea ca cine%a s de+%olte cancer mamar. Exist anumii factori )n pri%ina crora nu se poate face nimic, )ns ali factori pot fi sc/im,ai. VrstaRiscul de a de+%olta cancer mamar cre(te odat cu )naintarea )n %*rst. Cancerul mamar este mai frec%ent )n r*ndul femeilor de peste 6< de ani care au trecut de menopau+. = din >< ca+uri de cancer mamar apar la femeile de peste 6< de ani.Pentru femeile cu %*rsta )ntre 6< (i ?< de ani, este recomanda,il s efectue+e periodic examinri de screening pentru cancer mamar. Istoricul familial8ac exist rude apropiate care au suferit de cancer mamar sau cancer o%arian, este posi,il s a%ei un risc mai mare de a de+%olta cancer mamar. Cu toate acestea, )ntruc*t cancerul mamar este cea mai frec%ent form de cancer la femei, este posi,il ca acesta s apar mai mult de o sin-ur dat )n cadrul aceleia(i familii din )nt*mplare.Cele mai multe ca+uri de cancer mamar nu sunt ereditare 1acesta nu se transmite -enetic2, de i unele studii au demonstrat c anumite -ene, cunoscute su, numele de3RCA> (i 3RCA @, pot cre(te riscul de de+%oltare a cancerului at*t mamar, c*t (i o%arian. Este posi,il ca aceste -ene s fie transmise de la printe la copil. 4 a treia -en 1P6A2 este, de asemenea, asociat cu risc crescut de cancer mamar.8ac de exemplu a%ei )n familie dou sau mai multe rude apropiate din aceea(i latur familial 1de exemplu mama, sora sau fiica2 care au a%ut cancer mamar la o %*rst su, 6< de ani, riscul de a a%ea aceea(i ,oal este crescut. 8e aceea este recomandat s % face i un screenin- -enetic pentru a %erifica dac exist acele -ene care facpro,a,il apariia cancerului mamar. 8ac suntei )n-ri0orat cu pri%ire la istoricul dumnea%oastr familial de cancer mamar % sftuim s discutai acest aspect cu medicul de familie. Diagnostic precedentde cancer mamar48ac )n antecedente ai a%ut cancer mamar sau modificri incipiente de celule canceroase nein%a+i%e la ni%elul ductelor mamare, pre+entai un risc mai mare de a de+%olta cancer din nou fie la cellalt s*n, fie la ni%elul aceluia(i s*n. Nodul mamar benign n antecedente!n nodul mamar ,eni-n nu )nseamn c a%ei cancer mamar, )ns anumite tipuri de noduli pot cre(te u(or riscul apariiei acestuia. Anumite modificri ,eni-ne de la ni%elul esutului mamar, precum /iperpla+ia ductal atipic 1celulele care cresc anormal )n ducte2 sau carcinom lo,ular in situ 1celule anormale la ni%elul lo,ilor mamari2 fac s creasc posi,ilitatea de apariie a cancerului mamar. Densitatea snilor5*nii sunt alctuii din mii de -lande de dimensiuni mici 1lo,uli2, care produc lapte. Acestesut -landular conine o concentraie mai mare de celule mamare comparati% cu alt esut mamar, fc*ndu'l mai dens. Bemeile cu esut mamar mai dens pot a%ea un risc mai mare de a de+%olta cancer mamar, pentru c exist mai multe celulele care pot de%eni canceroase.Cesutul mamar dens poate face ca o scanare a s*nilor 1mamo-rafie2 s fie mai dificil deinterpretat pentru c face ca orice noduli sau +one de esut anormal mai -reu de depistat. Bemeile mai tinere tind s ai, s*ni cu o densitate mai mare. 4dat cu )naintarea )n %*rst, cantitatea de esut -landular din s*ni scade (i este )nlocuit de -rsime, astfel )nc*t ace(tia de%in mai puin den(i. Expunerea la estrogenn anumite ca+uri, celulele de cancer mamar pot fi stimulate s creasc prin estro-en, un /ormon feminin. 4%arele, unde sunt stocate o%ulele, )ncep s produc estro-en atunci c*nd se instalea+ pu,ertatea, cu scopul de a re-la menstruaia.Riscul de a de+%olta cancer mamar poate cre(te u(or )n funcie de cantitatea de estro-en la care este expus corpul. 8e exemplu, dac prima menstruaie a fost la o %*rst fra-ed, iar menopau+a s'a instalat la o %*rst )naintat, ai fost expus la estro-en pentru o perioad )ndelun-at. n acela(i mod, dac nu a%ei copii, sau dac ai a%ut copii mai t*r+iu, se poate ca riscul de a de+%olta cancer mamar s creasc u(or,deoarece expunerea la estro-en nu a fost )ntrerupt de o sarcin. Supraponderabilitatea i obezitatea8ac ai trecut prin menopau+ (i suferii de suprapondera,ilitate sau o,e+itate, pre+entai un risc mai mare de a de+%olta cancer mamar. 5e consider c acest lucru 5este le-at de cantitatea de estro-en din corpul dumnea%oastr, )ntruc*t suprapondera,ilitatea sau o,e+itatea dup menopau+ determin producerea unei cantiti mai mari de estro-en. AlcoolulRiscul de a de+%olta cancer mamar poate cre(te )n funcie de cantitatea de alcool pe care o consumai. Cercetrile arat c, pentru fiecare @. anamne+a: @. inspectia: A. palparea.1. Anamneza# o anamne+a atenta tre,uie sa urmareasca in primul rand o,tinerea de date pri%ind factorii de risc in etiolo-ia cancerului mamar& antecedentele /eredocolaterale pri%ind patolo-ia mamara sau existenta altei locali+ari a ,olii canceroase, antecedentele personale fi+iolo-ice pri%ind data primei menstruatii, numarul sarcinilor si a nasterilor, %arsta de instalare a menopau+ei, antecedentele personale patolo-ice, cu referiri mai ales la existenta le+iunilor displa+ice sau tumorale ,eni-ne ale sanului si la e%entualele traumatisme sau tratamente /ormonale efectuate.In al doilea rand, anamne+a %a sta,ili natura acu+elor mamare, mai ales data apritiei primului simptom, felul si ritmul e%olutiei ulterioare a ,olii. Cel mai frec%ent simptom intalnit este tumora, in =H,6 G 1Ean-ensen, >F6K2 descoperita de o,icei de ,olna%a 8insasi, fie prin palpare intamplatoare, fie prin autoexaminare. In aproximati% = G din ca+uri, primul simptom pentru care se pre+inta ,olna%a este durerea, care are cele mai di%erse caractere& locali+ata sau cu iradiere la distanta, continua sau intermitenta, su, forma de intepaturi, 0un-/iuri sau arsuri. 8e su,liniat faptul ca durerea nu este caracteristica pentru cancer, dar atra-and atentia ,olna%ei asupra sanului, o alarmea+a si o determina sa consulte medicul.In restul ca+urilor, simptomele initiale acu+ate de ,olna%e sunt& secretiile mamelonare, in special sero'/ematice sau san-%inolente 1in aproximati% H'6 G din ca+uri2, retractia te-umentelor si a mamelonului, sau c/iar a intre-ului san 16'K G din ca+uri2, pruritul si ero+iunea mamelonului, marirea de %olum a sanului.In ca+uri foarte rare, simptomul de de,ut poate fi in-rosarea te-umentelor mamare, cu edem si aspect clasic de coa0a de portocala$, reali+and forma particulara de cancer mamar cunoscuta su, denumirea de mastita carcinomatoasa, care este insa un stadiu foarte a%ansat al ,olii.In aproximati% @ G din ca+uri, primul simptom este repre+entat doar de adenopatia axilara, sanul fiind aparent normal 1restioreanu2.2. Inspectia L necesita o ,una iluminare: se face in ortostatism si;sau in po+itie se+anda, initial cu ,ratele pe solduri si apoi cu ele pe ceafa sau intinse deasupra capului. Prin inspectie se %a acorda o atentie speciala simetriei, aspectului exterior, starii areolei, si mamelonului si retractiei pielii.5e %a o,ser%a comparati% conturul si %olumul am,ilor sani, notand anomaliile de forma, asimetria, cresterea in dimensiuni a unui san, existenta de depresiuni exterioare sau de proeminente anormale. Aspectul exterior, starea te-umentelor au, de asemenea, o mare importanta semiolo-ica, o,ser%and culoarea 1roseata, eritemul2, dilatarea %enelor su,cutanate, edemul.Edemul care insoteste cancerul de san este dat de un ,loca0 mecanic al %aselor limfatice cutanate de catre celulele neopla+ice. Acest tip de edem, cau+at de o,structia limfaticelor, este denumit limfedem. Aspectul edematos al te-umentelor intr'un cancer de san este frec%ent desemnat su, denumirea de coa0a de portocala$.5e continua apoi cu inspectia atenta a areolei si mamelonului, pentru a e%identia o e%entuala scur-ere, anomalii de forma si de %olum, existenta de cruste sau de ulceratii, retractia pielii. In stadiile initiale ale cancerului de san si in particular la o,e+e, o usoara retractie a pielii poate constitui un semn fi+ic foarte precoce, permitand orientarea dia-nosticului.95e continua cu inspectia re-iunilor axilare si foselor supracla%iculare, principalele +one de drena0 limfatic, pentru a descoperi o e%entuala adenopatie care deformea+a aceasta re-iune, edem sau o modificare in tenta te-umentelor.3. Palparea L constituie cea mai importanta metoda clinica pentru sta,ilirea dia-nosticului de cancer mamar. Pentru un examen complet al sanului, ,olna%a %a fi examinata in po+itie se+anda si in po+itie culcata 1decu,it dorsal2. In am,ele situatii, se face mai intai examenul cu ,ratele intinse pe lan-a corp, apoi cu ,ratele ridicate si ase+ate pe cap.Pentru perceperea unei e%entuale tumori, po+itia cea mai fa%ora,ila este data de introducerea unei perne su, /emitoracele examinat. Palparea se executa cu mana intinsa si cu de-etele apropiate, explorand sanul in intre-ime, de la stern si pana la mar-inea anterioara a marelui dorsal si de la cla%icula pana la santul su,mamar, folosind mana stan-a pentru 0umatatea dreapta 1restioreanu '>F=A2.In situatia in care se constata o masa tumorala in san, examinatorul %a sta,ili intai locali+area, sediul le+iunii si dimensiunile, apoi %a nota caracterele tumorii insasi. Pentrusta,ilirea sediului le+iunii sanul s'a impartit con%entional in 6 cadrane& doua externe, doua interne si unul central. "inia de separare intre ele este data de doua linii perpendiculare, care trec prin mamelon si linia paralela cu mar-inea areolei si situata la > cm distanta in afara ei.8imensiunile tumorii tre,uie o,li-atoriu exprimate in centimetri, dupa diametrul sau cel mai mare, deoarece atat clasificarea stadiala, cat si urmarirea e%olutiei ei in timp tin seama de aceasta prima apreciere dimensionala 1restioreanu '>F?A2.Cat pri%este caracterele tumorii, se %or cerceta& forma, conturul, consistenta, limitele, mo,ilitatea si sensi,ilitatea, cunoscut fiind faptul ca o tumora mali-na este de o,icei dura, cu mar-ini nere-ulate, cu limite difu+e, imo,ila 1de%enind fixa pe masura ce in%adea+a tesuturile in%ecinate2 si, in cele mai multe ca+uri, indolora L desi exista si exceptii de la aceasta re-ula 1restioreanu '>F=A2, 1Prior Jo/n si 5il,erstein JacM '>F?H2. Interesea+a apoi raporturile tumorii cu te-umentele si musc/iul pectoral sau cu peretele toracic. Raporturile tumorii cu te-umentele constitue un element important pentru dia-nostic, in special in fa+ele precoce, prin aceasta intele-andu'se semnele cuatanate ale neopla+iei su,iacente, care atra- atentia asupra mali-nitatii acesteia. Este %or,a de fapt de pre+enta aderentei, de cele mai multe ori incompleta, in care te-umentele, desi mo,ile pe tumora, sunt deprimate la ni%elul ei, fie spontan, fie pro%ocat, prin mane%re usoare de tractiune ale sanului, exercitate in diferite sensuri, fie 10excentric, fie concentric. Pentru dia-nosticul precoce, un semn de mare finete este cercetarea paralelismului pliurilor cutanate, a carui a,senta traduce o aderenta incipienta.Cat pri%este raporturile tumorii cu musc/iul pectoral sau peretele toracic, pre+enta acestora sunt de domeniul stadiilor a%ansate, a%and pro-nostic re+er%at. Pentru a e%identia aceste raporturi, mo,ilitatea sanului se cercetea+a initial, cu pectoralul relaxat,si apoi in timpul contractiei musc/iului, reali+ata prin presiunea pe un plan tare pe care ,olna%a o face cu ,ratul de aceeasi parte, sau punand ,olna%a sa apropie cu putere de corp in timp ce examinatorul se opune acestei miscari 1mane%ra lui illaux2. In acest fel se aprecia+a diferentele de mo,ilitate, sta,ilind cele doua -rade de fixare& completa si incompleta. 8aca sanul este imo,il pe torace, c/iar si atunci cand musc/iul pectoral este relaxat, aceasta situatie este considerata ca fixare la peretele toracic.In continuare, se trece la explorarea -an-lionilor limfatici re-ionali, incepand cu re-iunea axilara, moment fundamental pentru dia-nostic si continuind cu re-iunea supracla%iculara si su,cla%iculara 1-an-lionii loco're-ionali2.8at fiind faptul ca F< G din cancerele de san sunt descoperite de ,olna%e, a aparut un aspect deose,it al depistarii precoce L autoexaminarea. Intr'ade%ar, in depistarea precoce a cancerului de san, femeile pot a%ea o contri,utie importanta, printr'o o,ser%atie atenta, periodica si sistematica, putand sa'si descopere sin-ure modificarile anormale de la ni%elul sanului 1restioreanu2.Bemeia tre,uie sa'si sta,ileasca un plan re-ulat de examinare lunara a sanului. Este recomandat ca autoexaminarea sa se faca imediat dupa menstruatii 1la >'@ +ile2, deoarece un examen facut in timpul menstruatiei poate fi nesatisfacator, din cau+a modificarilor temporare in consistenta si sensi,ilitate sau in aceeasi saptamana din lunala femeile aflate la menopau+a. Bemeia %a fi instruita sa consulte medicul imediat ce descopera formatiunea tumorala, palparea atenta a sanilor putand depista noduli mici care se traduc prin modificarile precoce date de un proces neopla+ic. Ea %a fi de asemenea pre%enita sa se alerte+e de in-rosarea pielii sau a mamelonului, impastarea sau sc/im,area consistentei, de orice modificare a simetriei sanilor sau de o e%entuala scur-ere din mamelon.Ca te/nica, dupa restioreanu 1>F=@2, autoexaminarea lunara se efectuea+a in o-linda,initial cu mainile pe solduri, o,ser%and si cautand cu atentie orice modificare anormala la ni%elul sanului. In continuare, femeia isi %a sc/im,a po+itia capului si ,ratelor, modificarile sanilor fiind astfel mai e%idente, dupa cum urmea+a&11>. femeia %a sta in picioare, in fata o-lin+ii, cu ,ratele in 0os:@. femeia se apleaca apoi in fata, prin inclinarea de la mi0loc, po+itie in care sanii, atarnand departe de corp, o e%entuala retractie sau nere-ularitate, in%i+i,ila anterior, de%ine e%identa:A. se ridica apoi ,ratele si se apasa ceafa cu mainile:H. femeia %a apasa cu putere mainile pe solduri, incordandu'si musc/ii pectorali si ai ,ratelor.In continuare, femeia se asea+a in decu,it dorsal, intinsa in pat, cu o perna su, umeri: ,ratul din partea sanului ce urmea+a a fi controlat il %a tine su, cap, palparea facandu'se cu mana din partea opusa 1mana dreapta pentru sanul stan- si in%ers2.Palparea tre,uie efectuata cu -ri0a si ,landete, cu palma intinsa si de-etele lipite si nu cu %arful acestora. Prin palpare se %a cauta pre+enta unor e%entuali noduli, o modificarede consistenta sau pre+enta unor -an-lioni mariti la ni%elul axilei 1su,suoara2.Palparea se efectuea+a in urmatoarea ordine&>. se ridica mana stan-a deasupra capului, iar cu mana dreapta se palpea+a 0umatatea interna a sanului stan- de sus in 0os si de la mamelon spre stern:@. se palpea+a 0umatatea externa de 0os in sus si de la mamelon spre partea laterala a toracelui:A. se palpea+a cu mare atentie +ona axilara:H. se repeta aceeasi mane%ra pentru sanul si axila dreapta, folosind pentru palpare mana stan-a.Executata corect, si numai daca este folosita re-ulat, autoexaminarea da re+ultate foarte ,une, fiind populari+ata ca mi0loc eficace de depistare precoce a cancerului mamar.In sfarsit, un examen clinic complet %a aprecia starea -enerala, cercetand si pre+enta urmatoarelor metasta+e& pleuro'pulmonare, %iscerale 1/epatice, cere,rale, o%ariene2 sau osoase. I.$.DIAGNOSTIC PARACLINIC1. Mamografia L consta din examinarea radiolo-ica standard a sanului, in cate @ incidente o,li-atorii, e%identiind, fara palpare, aspectul partilor moi. In cancerul de san, mamo-rafia arata o opacitate densa mai mult sau mai putin omo-ena, cu contur nere-ulat, continand microcalcifieri in mi0locul +onei opace si distorsionarea tesutului 12con0uncti% in contact cu tumora tradusa prin ima-ini radiolo-ice de spiculi, coada de cometa sau nodul stelat si, in sfarsit, aspectul de edem peritumoral sau cutanat, care sepoate o,ser%a radiolo-ic cu mult inainte de a de%eni e%ident clinic, su, forma unui li+ereu cutanat in-rosat. #amo-rafia are a%anta0ul ca descopera cancerele de,utante intr'un stadiu infraclinic, ca situea+a exact tumora si ca masoara extensia neopla+iei. Examenul radiolo-ic simplu poate fi completat, daca este necesar, prin -alacto-rafie, care implica in0ectarea de su,stante de contrast prin cateterismul canalelor -alactofore sau prin c/istopneumo-rafie 1Iaco,o%ici2 care consta din introducerea de aer dupa e%acuarea unui c/ist, urmata de radio-rafia sanului.Acuratetea mamo-rafiei este, prin confruntare cu examen /istopatolo-ic, foarte mare, atin-and F'6 cm, caractere care o diferentia+a usor de cancerul de san, in ultima instanta examenul /istopatolo-ic trasanddia-nosticul. Acelasi lucru fiind %ala,il si pentru alte tumori ale pielii si tesutului celular su,cutanat care acopera -landa& lipomul, an-iomul, limfan-iomul, c/istul se,aceu, toate a%and limite precise si fara adenopatii.-+ )apilomul intracanalicular L se manifesta clinic printr'o secretie mamelonara seroasa,sero'san-%inolenta sau c/iar san-%inolenta, fie spontana, fie pro%ocata prin presiunea areolei, la care se adau-a, cand papilomul atin-e dimensiuni mari, pre+enta unei tumorete in re-iunea acesteia, in%esti-atiile paraclinice si examenul /istopatolo-ic sta,ilind dia-nosticul..+ /astoza sclero0c!istica 1eclus L cea mai frec%enta afectiune a sanului apare la femei tinere, de o,icei fiind ,ilaterala, tumora este ,ine delimitata, de consistenta elastica, mo,ila. 8esi dia-nosticul clinic este usor de facut, posi,ilitatea coexistentei cu 14neoplasmul mamar impune efectuarea de in%esti-atii paraclinice, examenul /istopatolo-ic elucidand dia-nosticul.2+ Ectazia canalelor galactofore L denumita si mastita o,literanta, mastita cu celule plasmatice sau tumora %aricocel a sanului, se traduce clinic printr'o tumora retro'areolara, de forma %ermiculara, cu retractia mamelonului si secretie seroasa sau sero'san-%inolenta. In canalele -alactofore, dilatate si inflamate, se acumulea+a detrisuri celulare si su,stante lipide su, forma cristaloida. Examenul citolo-ic al secretiei mamelonare e%identia+a pre+enta /istiocitelor.3+ Necroza adipoasa traumatica L sau -ranulomul lipofa-ic, denumit si lipo-ranulomul ,eni-n 1Craciun si Ba-arasanu2 este o complicatie a unui traumatism, care determina necro+a tesutului adipos din straturile superficiale ale sanului. Afectiunea se caracteri+ea+a prin pre+enta unei tumori ,ine delimitate, dar insotita de retractie cutanata determinata de fi,ro+a care urmea+a procesului necrotic. 8ia-nosticul diferential se ,a+ea+a pe examenul /istopatolo-ic, care e%identia+a necro+a -rasoasa.8ia-nosticul diferential se mai poate face cu infectiile mamare cronice 1mastita cronica, mastita 3C2 sau cu o serie de afectiuni mult mai rare 1c/istul /idatic, actinomico+a, sporotrico+a2 in care contextul clinic si in%esti-atiile paraclinice %or transa dia-nosticul.I.).E*OLUTIE.PROGNOSTICImposi,ilitatea de delimitare si infiltrarea pielii sunt semne fara importanta de inceput. Pentru a pune in e%identa prinderea pielii se %a cauta semnul capitona4ului, incercand sa se plie+e pielea mamara ' nu este posi,il, pielea se ridea+a.Intr'o fa+a mai a%ansata, cand tumora adera si infiltrea+a spre suprafata straturilor con0uncti%e, care duc de la -lande la piele, circulatia limfatica a pielii fiind ,locata, porii se dilata de%in ,ine %i+i,ili, dand aspectul de coa4a de portocala.In%adarea -landei se face din aproape in aproape, aderenta la piele de%ine tot mai neta, aspectul co0ii de portocala se extinde proportional cu tumora cu timpul ocupand toata suprafata pielii sanului.In perioada de in%a+ie apare retractia mamelonului produsa prin infiltrarea tracturilor con0uncti%e ale canalelor -alactofore.Presiunea pe tumora poate sa ne arate o scur-ere prin mamelon de aspect seros, san-uinolent sau lactoseros1mamela secretanda2.15Extensia tumorii spre planurile profunde duce la in%adarea apone%ro+ei musc/iului pectoral mare si apoi a musc/iului insusi si mai in profun+ime pana la -rila0ul costal tumora de%ine aderenta la planurile profunde.Extensia re-ionala se face pe caile limfatice prin+and -an-lionii axilari care la inceput se pot palpa ca niste formatiuni dure, mo,ile neaderente la tesuturile din 0ur de%in confluente, aderente la tesutul celulo'-rasos al axilei, a%and aspectul unor formatiuni dure, nere-ulate, imo,ile fata de tesuturile din 0ur.Gan-lionii supracla%iculari sunt in%adati mai tar+iu, cla%icula repre+entand din punct de %edere al extensiei re-ionale, limita re+ona,ila a opera,ilitatii cancerului mamar.Caile limfatice ale pielii care trans%ersal pot in%ada -an-lionii axilari axilei opuse.Extensia la distanta se face prin metasta+are pe cale san-uina, putand da metasta+e pleuropulmonare, osoase1femur, /umerus, coloana %erte,rala, craniu, ,a+in2, /epatice etc.In fa+a a%ansata apar dureri care se datorea+a prinderii plexurilor ner%oase, re%arsate pleurale, fracturi patolo-ice ale oaselor lun-i.Apare casexia pro-resi%a datorita anorexiei complete si insomniei.#oartea sur%ine printr'o complicatie intercurenta in afara tratamentului c/irur-ical, dupao perioada de @'A ani.E%olutia cancerului mamar este foarte rapida si cu pro-nostic mai -ra% la femeile tinere,mai ales daca apare in perioada de sarcina sau lactatie."a femeile in %arsta e%olutia este inceata, nedand de o,icei metasta+e, tumora capata un aspect scleros, sc/iros.In conditiile tratamentului complex al cancerului mamar pro-nosticul este in functie de stadiul in care a fost descoperit cancerul mamar si de precocitatea tratamentului.' supra%ietuirile peste 6 ani sunt de peste =6G in stadiul III:' in stadiul IN nu se inre-istrea+a nici o supra%ietuire peste 6 ani:' pro-nosticul cancerului este fa%ora,il in stadiul < si I cand %indecarea prin tratamente moderne reali+ea+a re+ultate ,une pana la F@ +ile de tratament iradiant pe +onele -an-lionare se practica la ,olna%ele %arstnice, la cele la care datorita starii -enerale nu este posi,ila operatia Ealstedt: mamectomia simpla se mai practica ca metoda paleati%a, de curatire in cancerele mamare ulcerate sau pe calede ulcerare: mamectomia tre,uie completata cu terapie iradianta si citostatice.17In stadiile mai putin a%ansate 1I si II2, inter%entia c/irur-icala cu intentie de radicalitate are ca scop extirparea -landei prin operatia Ealstedt, impreuna cu am,ii musc/i pectorali sau operatia PateO doar cu micul pectoral.#amectomia este inter%entia paleati%a pentru stadiile a%ansate 1III si IN2 cu tumori mari,e%entual ulcerate la te-umente.2. T(ata-ent"l /(in !o0altote(a/ieIradierea prin co,altoterapie este utili+ata mai ales in asociere cu tratamentul c/irur-icalatat preoperator, cat si postoperator.8upa @'A saptamani de la %indecarea pla-ii operatorii se %a face iradierea postoperatorie de consolidare.Asocierea radio'c/irur-icala scade semnificati% procentul recidi%elor. Com,inarea celor doua metode ofera cele mai ,une re+ultate terapeutice.ratamentul iradiant ca sin-ura metoda de tratament este utili+ata in stadiile III si IN ca si in recidi%ele postoperatorii.ratamentul iradiant prin roent-enterapie tinde sa fie inlocuit cu co,altoterapia care are penetratie mai mare si permite scaderea do+elor utili+ate. 5e mai poate asocia cu c/imioterapia.3. T(ata-ent"l !" !itotati!eIn ultimele doua decenii au patruns din ce in ce mai mult in terapeutica citostaticele ca ad0u%ant al terapeuticii c/irur-icale sau ca sin-ur tratament al ca+urilor care nu pot ,eneficia de terapeutica c/irur-icala& Citosulfan,Girostan, I.4.N., "e%ofalan, #et/otrexat.In ca+uri a%ansate, incura,ile sau cele care recidi%ea+a ori de+%olta metasta+e si in care terapeutica este practic inutila, asistenta poate 0udeca starea in care este: in aceste ca+uri apar adeseori dureri extrem de %iolente.5e impune utili+area sedati%elor si a morfinei: administrarea lor tre,uie facuta in do+ele necesare si ori de cate ori este ne%oie.4. T(ata-ent"l .o(-onal i i-"note(a/iaEormonoterapia in stadiile I si II nu este indicat tratamentul andro-enic deoarece meta,oli+area estro-enilor si andro-enilor poate sa apara in orice moment.In cancerele cu e%olutie acuta, in cele cu /ormonodependenta sau metasta+e osoase este indicata o%arectomia ,ilaterala, prin iradiere o%ariana sau pe cale medicamentoasa1cu amoxifen2."a femeile tinere, castrarea c/irur-icala precede operatia radicala. $. T(ata-ent"l !" !.i-iote(a/i!e18C/imioterapia utili+ata independent de alte metode nu poate duce la %indecare. Ea poate mari procentul %indecarii atunci cand urmea+a actul c/irur-ical.In cura repetata constituie un tratament paleati% in formele a%ansate de cancer, asociate cu /ormonoterapia.In tratamentul cancerului mamar s'au folosit aproape toate citostaticele cunoscute cu re+ultate %aria,ile.8intre ac/ilante par a fi mai eficiente Diclofosfamida, io epa, "e%ofalan, I43=@. 8intre meta,oliti amintim Nincristina.8e o,icei se face polic/imioterapie care da re+ultate cu mult mai ,une decat monoc/imioterapia.%. T(ata-ent"l /(o'ila!ti!Cunoscand faptul ca tumorile mali-ne depistate la timp au -rad crescut de %indecare, profilaxia tre,uie inteleasa in sensul de a depista cancerul in primul stadiu in care procentul de %indecare este de F6'A. Pentru o examinare eficienta a s*nului, -*ndi i'%a ca acesta ar arata ca un cadran de ceas. Porni i de la ora >@, din +ona situata imediat su, cla%icula si prin apasare usoara1pentru a sim iesutul de su, piele2 mer-e i )n 0os, )n forma circulara. Nu uita i sa examina i si +ona axilara. @. n po+i ia culcata pe spate, cu un ,raase+at su, cap folosi i'%a m*na opusa pentru a examina )n mod circularesutul din partea interna a s*nului. Anali+a i )n mod similar si partea externa. Palpa i si celalalt s*n. Pentru a usura palparea, folosi i o crema de m*ini. ntoarce i'%a )ntr'o parte cu )nc/eietura m*inii pe frunte. Pune i un prosop su, umeri pentru suport. Examina i partea exterioara a s*nului si axila prin palpari circulare. Examina i am,ii s*ni A. n momentul efectuarii unei ,ai sau dus, )ncerca i sa %a controla i fiecare s*n,in*nd m*na din partea examinata pe cap. Cu m*na opusa si cu de-etele sapunite face i unexamen amanun it al s*nului si al axilei. Pune i apoi o m*na )n axila si roti i )ncet umarul, )n timp ce cu %*rful de-etelor pipai i usor: fi i atenta la fiecare umflatura sau transformare sim ita. 5c/im,a i ,ra ul si examina i apoi si cealalta axila. Controla i apoi de'o parte si de alta a -*tului cu %*rful de-etelor pentru a sim i orice umflatura mica. Examina i +ona deasupra si )n lun-ul cla%iculei. 8aca sim i i o sc/im,are, %a tre,ui sa examina i +ona o data la >< +ile si daca umflatura persistaconsulta i un medic oncolo-. Presa i usor mamelonul )ntre de-etul mare si index si daca o,ser%a i o scur-ere de lic/id limpede sau san-%inolent, %a recomandam sa consulta i un medic de specialitate.Palparea se poate efectua )n doua moduri& )n decu,il dorsal sau )n ortostatism, )n fa ao-lin+i. 5e folosesc pentru palpare ,uricele celor A de-ete mi0locii 1nu %*rfurile de-etelor2 ale m*inii opuse s*nului.23II.2.PARTCIPAREA ASISTENTEI ,EDICALE LA INTER*ENTII AUTONO,E SI DELEGATE>. Respectarea medicamentului prescris.@. Identificarea medicamentelor de administrat L asistenta tre,uie sa cunoasca forma de pre+entare,culoarea, mirosul.A. Nerificarea calita ii lor 1timp de %ala,ilitate, am,ala0, )nscrisuri, aspect, miros,culoare,inte-ritate2.H. Respectarea cailor de administrare a medicamenteloro,li-atorieP 5olu iile uleioasese administrea+a strict intramuscular, solu iile /ipertone se administrea+a strictintra%enos.6. Respectarea orarului de administrare si a ritmului prescris de medic L unele medicamente se administrea+a )nainte de masa L pansamentul -astric, altele se administrea+a )n timpul mesei Lfermen ii di-esti%i, altele dupa masa L antiemeti+ante. K. Respectarea do+ei de administrare.?. Respectarea somnului ,olna%ului 1excep ie fac anti,ioticele etc.2. =. E%itarea incompati,ilita ilor. Prin asociere unele medicamente pot de%eni toxice saudaunatoare.Nu se asocia+a /istamine cu anti/istamine, sulfamide cu acidul paraamino,en+oic, medicamente cu antidoturile lor. !nele incompati,ilita i sunt cautate 1procaina cuadrenalina, morfina cu atropina2 pentru a o, ine efectul terapeutic scontat. F. 5er%irea ,olna%ului cu do+a unica de medicament.>>. "amurirea ,olna%ului asupra medicamentelor prescrise 1asistenta tre,uie sa cunoasca indica ii,contraindica ii, incompati,ilita i, efecte secundare2. >@. Anun area imediata a -reselilor de administrare a medicamentelor. >A. Administrarea imediata a medicamentului desfacut sau desc/is.>H. Respectarea masurilor de asepsie pentru a pre%eni infec iile intraspitalicesti. A&-init(a(ea -e&i!a-entelo( /e "/(a'a a teg"-entelo(# 24

Scop& pe suprafa a te-umentelor se aplica medicamente cu efect local. ,orma de perezentare a medicamentelor5'pudre, un-uente, paste, mixturi, sapunuri medicinale, creioane caustice, ,ai medicinale. )regatirea administrarii+/ateriale5'pentru protec ia patului' musama si ale+a: 'materiale sterile' pense porttampon, spatule, comprese, tampoane, manusi de cauciuc:'materiale nesterile' pudriere cu capac perforat, ta%i a renala, prosop de ,aie. )acientul&' psi/ic ' se informea+a asupra efectelor medicamentelor:' fi+ic ' se asea+a )ntr'o po+i ie care sa perminta aplicarea medicamentelor. Aplicarea medicamentelor5'asistenta ale-e instrumentele )n func ie de forma de pre+entare a medicamentelor: 'compresa medicamentoasa consta )n )m,i,area unei solu ii medicamentoase )ntr'unstrat textil mai -ros, care apoi se aplica pe te-umentul ,olna%. Are ac iune sicati%a,de+infectanta, antipruri-inoasa, antiinflamatoare 1ex. sol. 3uroQ,Ri%anol2:'pudra0ul repre+inta presararea medicamentelor su, forma de pudra pe piele cu a0utorultampoanelor sau cutiilor cu capac perforat. Ac iunea pudrelor poate fi de com,atere apruritului, de a,sor, ie a -rasimilor, de uscare si racorire a pielii 1ex. pudra de talc, talcmentolat, oxid de +inc2:'un-uentele si pastele se aplica cu a0utorul spatulelor, pe suprafa a te-umentelor, )ntr' un strat su, ire 1un-uentele sunt preparate din su,stan a medicamentoasa )n-lo,ata )n %aselina,lanolina: pastele con in -rasimi si pudre2: 'mixturile se )ntind cu a0utorul tampoanelor montate pe porttampon sau cu m*na )m,racata )n manusa, )n func ie de suprafa a pielii. 8upa aplicare pielea se lasa sa se usuce. In3e! ia int(a-"!"la(a Definie5 ' introducerea unei su,stan e medicamentoase )n mu c/ii %olumino i lipsi i de trunc/iuri importante de %ase si ner%i prin intermediul unui ac a caror le+are pot pro%ocaaccidente.Scop5 terapeutic6ocul de electie5' re-iunea superoexterna a fesei :' fa a externa a ,ra ului, )n mu c/iul deltoid: 25' fa a superoexterna a coapsei, )n treimea mi0locie. ' cadrul superoextern fesier L re+ulta din )ntretaierea unei linii ori+ontale, care trece prin mar-inea superioara a marelui tro/anter, p*na deasupraan ului interfesier, cu alta %erticala perpendiculara pe mi0locul celei ori+ontale.' cand pacientul este culcat, se cauta ca repere punctele 5mirno%i 3art//elmO1punctul 5mirno% este situat la un lat de de-et deasuprai )napoia marelui tro/anter:punctul 3art/elmO este situat la unirea treimii externe cu cele doua treimi interne a unei linii care une te splina iliaca anterosuperioara cu extremitateaan ului interfesier2. ' c*nd pacientul este )n po+i iee+*nd, in0ec ia se poate face )n toata re-iunea fesiera, deasupra liniei de spri0in.)regatirea & 'materiale & serin-ai ace sterile cu diametru de ?;>< mm, lun-imea de H,?@m >,K,K6mGR!P 5ANGNIN,R/ 3III,Po+iti% AII,Po+iti% AII,Po+iti%A"ERGII Nu pre+inta Nu pre+inta Nu pre+intaRAA#EN !R#A;RE5PECA' ' 'ANECEN8ENE PER54NA"EApendicita'operata la >@ ani.Eepatita acuta tip A la @H ani.!lcer duodenal in >F=< tratatmedical,neoperat,%indecat,5pondilo+a ,ilaterala.Pleure+ie 3C in >FFF39ANECEN8ENE EERE84'C4"AERA"E#ama'cancer de san operat,in pre+ent decedata.!nc/iul mamei'cancer'nu poate preci+a.Pentru cancer'nea-a,nu cunoaste,Alte ,oli'sora mamei ANC,mama ,oala 3A5E84Uata'cancer pancreatic#4INE"EINERNARII8urere locala cu +ona indurata la ni%elul cadranului central,sanul drept.Inapetenta,-returi,%arsaturi,scaune diareice,scadere ponderala,su,fe,rilitate 7A?,6C,stare -enerala alterata.8urere locala cu +ona indurata la ni%elul cadranului central,sanul drept.Pacienta afirma ca sa pre+entat cu dureri locale la am,ii sanii.I54RIC!" 34"II Pacienta 3.N o,ser%a la inceputul lunii ianuarie @@ in urma unui autocontrol un nodul la sanul drept cu retractie mamelonara."a sfarsitul lunii ianuarie a aparut durere locala cu +ona indurata la ni%elul cadranului central sanul drept.Pe data de >cp'oral,dupa fiecare scaun diareic.ratament citostatic&BAR#4R!3ICIN 6< m- fl1INP2,8EDA#EAR4NA =m- @f;+i;I#1anti/istamic2Pacienta nu mai pre+inta -returi si %arsaturi.Numarul scaunelor s'au diminuat de la >6 scaune ;+i la numai H scaune ;+i.Am educat pacienta cum sa se in-ri0eascafara sadepuna efort prea mareAm sc/im,at pansamentul din 0urul sanului operat."a indicatia medicului am administrat tratamentul prescris,in do+ele indicate.Pacienta se poate autoin-ri0i fara sa mai pre+inte durere accentuata din cau+a mastectomiei.Incura0area pacientei si a familiei sa discute desc/is despre teama si anxietatea ei cu pri%ire la operatie si dia-nostic.Bamilia este sfatuita sa fie permanent alaturi de ,olna%a.Am educat pacienta sa discute cu cei din 0ur,sa'si exprime emotiile,ne%oile,teama si opiniile.Pacienta reuseste sa'si impartaseasca opiniile si sentimentele cu pri%ire la ,oala ei.Isi exprima increderea in ec/ipa medicala. APLICAREA IN PRACTICA A INTER*ENTIILOR PACIENTULUIIIINTER*ENTII AUTONO,E INTER*ENTII DELEGATE E*ALUAREAm instalat pacienta in salon.am masurat"a indicatia medicului am administratPacienta sa nu pre+inte %arsaturi in urma 48si notat in foaia de temperatura functiile %italemedicatia&84#5A"1antiemetic2cp ID,B"4!RACI"162fl.IN @6 +ile:'sa respecte normele dei-iena pentru e%itarea contactului cu -ermenii pato-eni c ear putea duce la noi im,olna%iri.E8A,ENELE PARACLINICE ALE PACIENTULUI IANALIZA ,OD DERECOLTARE*ALOAREA OBTINUTA*ALOAREA NOR,ALA OBSER*ATIIN!#AR "E!C4CIE @ ml de san-e in epru,eta /eparinata,prinpunctie %enoasaHF-rW