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PROGETTO SCREENING CERVICO UTERINO
Responsabile del ProgettoDott. Rocco Maglietta
Regione BasilicataDipartimento Sicurezza e Solidarietà Sociale
BASILICATA DONNA
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1. DATI GENERALI
2. ARTICOLAZIONE DEL PROGRAMMA
3. FUNZIONI DELLE STRUTTURE OPERATIVE
4. DATI ATTIVITA’ DI SCREENING
PIANIFICAZIONE DELL’INTERVENTO
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Regione BasilicataDipartimento Sicurezza e Solidarietà Sociale
PROGETTO SCREENING CERVICO UTERINO – “Basilicata Donna”
1. A CHI E’ DESTINATO IL PROGRAMMA
Donne di età compresa tra 25 e 64 anni 160.000 unità residenti in Basilicata
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PROGETTO SCREENING CERVICO UTERINO – “Basilicata Donna”
Regione BasilicataDipartimento Sicurezza e Solidarietà Sociale
1. OBIETTIVI
• Riduzione della mortalità dovuta ai tumori del collo dell’utero e il miglioramento del rapporto costi-benefici del trattamento di queste neoplasie, anche in termini qualitativi;
• Garantire il II° e III° livello di screening per i casi confermati positivi all’indagine del livello inferiore.
• Ottenere la diagnosi precoce delle lesioni precancerose e delle forme neoplastiche del collo dell’utero e ridurre l’incidenza della patologia invasiva;
• Raggiungere una copertura del 50% (accettabile) - 80% (ottimale) della popolazione bersaglio (circa 160.000);
• Evitare gli interventi chirurgici complessi resi necessari dallo stadio di avanzamento del tumore, con ovvi vantaggi per le pazienti e rilevante risparmio di risorse;
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1. LIVELLI DI RESPONSABILITA’
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Regione BasilicataDipartimento Sicurezza e Solidarietà Sociale
PROGETTO SCREENING CERVICO UTERINO – “Basilicata Donna”
COORDINATORE SANITARIO REGIONALE
RESPONSABILI AZIENDALI SANITARI DI PROGETTO
AA.UU.SS.LL
COMITATO DI COORDINAMENTO REGIONALE
RESPONSABILE SANITARIO E/O ORGANIZZATIVO PATNER PRIVATO
RAPPRESENTANTE NOMINATO DALL’ORDINE DEI M.M.G. PER PROVINCIA
2. LIVELLI DI ARTICOLAZIONE DELLO SCREENING
Il programma di screening è articolato su tre livelli diagnostici e terapeutici completamente gratuiti, sono escluse le donne isterectomizzate:
Esecuzione dei PAP-test ogni 3 anni in presenza di un test negativo. Per soggetti a rischio sono previsti intervalli più ravvicinati (round personalizzato);
I° Livello:
Esame colposcopico con eventuale biopsia mirata.II° Livello:
Livello terapeutico, trattamento completo della patologia (chirurgico/oncologico).
III° Livello:
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PROGETTO SCREENING CERVICO UTERINO – “Basilicata Donna”
2. ELEMENTO DI CRITICITA’ DEL PROGETTO
La popolazione residente in Basilicata circa 620.000 è distribuita su 131 Comuni, che per la loro collocazione e distribuzione orografica sono di difficile raggiungimento.
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A.S. USL 5 Montalbano J.
A.S. USL 4 M
atera
A.S. USL 3 Lagonegro
A.S. USL 2 Potenza
A.S
. US
L 1
Ven
osa
98.779
212.057
76.143
123.313
85.672
2. DISTRIBUZIONE TERRITORIALE DELLA POPOLAZIONER
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2. STRUTTURA OPERATIVA
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CENTRI DI RACCOLTA ZONALE E COORDIMANETO
1 - Ospedale di Maratea - Pz;2 - Ospedale di Villa d’Agri - Pz;3 - A.O. “Ospedale S. Carlo” - Potenza;4 - Centro Riferimento Oncologico Regionale di Rionero - Pz;5 - Ospedale di Melfi - Pz;6 - Ospedale di Policoro - Mt;7 - Ospedale Matera.
56 PUNTI DI PRELIEVO36 in Provincia di Potenza e 20 in Provincia di matera- 38 Consultori, 5 Ambulatori, 13 Ospedali
CENTRI DI RIFERIMENTO1 - Centro Riferimento Oncologico Regionale di Rionero - Pz; 2 - Ospedale Matera 3 – A.O. “Ospedale S. Carlo” - Potenza;
A.O. “Ospedale S. Carlo” - Potenza
CENTRALE AMMINISTRATIVA
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38 Consultori
13 Ospedali
5 Ambulatori
2. DISTRIBUZIONE TERRITORIALE STRUTTURE SCREENING
Centrale Amministrativa
A.O. “Ospedale S. Carlo”
7 Centri di Raccolta Zonale e
Coordinamento
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3 Centri di Riferimento
A - CENTRALE AMMINISTRATIVA
• Allestimento calendari flessibili (possibilità di accesso in un arco di 15 giorni, previa disponibilità dei Centri di Prelievo);
• Reinvito delle donne che non hanno aderito al primo invito (non responder);
• Riservare disponibilità per le adesioni spontanee (stimate nel 10%);
• Invio dell’invito alle donne oggetto di screening;
• Invio ai Medici di M.G. dell’elenco delle donne bersaglio presenti tra i suoi assistiti;
• Comunicazione ai Medici di M.G. delle donne che non hanno aderito, per eventuali azioni di sensibilizzazione;
• Spedizione dei risultati alle interessate;
• Gestione delle prenotazioni della colposcopia;
• Richiamo telefonico delle donne da avviare al II° Livello;
• Gestione del numero verde, attivo per 12 ore dei giorni feriali;
• Collegamento in rete telematica della C.A. con i Centri di Riferimento.
3. Funzioni delle Strutture Operative
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B - CENTRI DI RACCOLTA ZONALE E COORDINAMENTO
3. Funzioni delle Strutture Operative
• Coordinano e Programmano la disponibilità di prelievo sul territorio definendo luoghi, giorni ed orari per gli appuntamenti e lo comunicano alla Centrale Amministrativa;
• Riservare disponibilità per le adesioni spontanee (stimate nel 10%) e creare un sistema di verifica per accertare che la donna ricada nella popolazione bersaglio;
• Fungono anche da Punti di Prelievo.
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• In ciascuna struttura distrettuale (Distretto di I°, II° Livello, Sezione distrettuale comunale) o presso i Consultori e Ambulatori sono stati istituiti dei punti di prelievo che fanno capo ai Centri di Raccolta.
C. PUNTI DI PRELIEVO
3. STRUTTURA ORGANIZZATIVA E RELATIVE FUNZIONI
• Convoca e presiede la commissione regionale dello screening;• Promuove tutte le attività di verifica e controllo delle fasi operative;• Coordina le attività di promozione;• Coordina le attività formative e di aggiornamento periodico del personale
operante nel progetto;• Propone eventuali modifiche al programma in relazione ai punti critici emersi
durante le fasi di verifica;• Organizza il controllo sulle procedure e sull’accoglienza in tutte le sedi dello
Screening;• Redige trimestralmente una dettagliata relazione sull’attività svolta;• Invia tutti i dati disponibili all’Osservatorio Epidiemologico Regionale e
partecipa alla valutazione degli stessi
• Coordina le Attività di I° Livello dei Centri di Prelievo e quelli di II° Livello;
• Prende in carico i Pazienti in terapia
• Coordina le Attività con le Unità Operative di Anatomia Patologica ed i rapporti con la Centrale Amministrativa e i Centri di Raccolta.
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COORDINATORE REGIONALE DELLO SCREENING
Responsabile Sanitario di Progetto per ogni Azienda Sanitaria
Responsabile Percorsi Diagnostici e dei Controlli di Qualità
COMITATO DI COORDINAMENTO REGIONALE DELLO SCREENING
2 Medici di Medicina Generale
3. CONTROLLO DI QUALITA’ DEI CENTRI DI LETTURA
• Valutazione sistematica del grado di adeguatezza del preparato suddiviso per prelevatore e per lettore;
• Monitoraggio Statistico delle diagnosi citologiche per lettore;
• Controllo pap-test precedenti nei pazienti con diagnosi citologica positiva per la prima volta;
• Introduzione a campione di casi sentinella a diagnosi nota;
• Lettura in doppio dei casi positivi o dubbi;
• Rescreening dei casi refertati come negativi;
• Controlli Esterni: Scambio di preparati tra i tre centri di Riferimento.
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3. PERCORSO DELLO SCREENING CERVICO - UTERINO
Lettera d’invito per Pap-test rifiuto non risponde Accetta l’invito ed
Esegue il prelievo
2° Round
2° Invito
I° Livello
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Valutazione Pap-Test
Centrale Amministrativa Informatizzazione dati
Comunica l’esito alla donna
Dato archiviato per successive convocazioni ad 1 o 3 anni (round personalizzato)
test negativo
test positivo
3. PERCORSO DELLO SCREENING CERVICO - UTERINO
II° Livello
III° Livello
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La Centrale Amm. fissa una data per la colposcopia e trasmette, ai centri interessati, il calendario degli esami
La donna viene contattata dalla Centrale Amministrativa
Viene eseguita la
colposcopia nel punto più
vicino alla residenza
Esito negativo
Comunicazione immediata dell’esito. Dato archiviato per successive convocazioni ad 1 o 3 anni (round personalizzato)
Esito positivo
Predisposizione Piano terapeutico
Decide di rivolgersi a Strutture fuori Regione
Accetta l’iter propostoConsegna documentazione e
avvio al trattamento. Si Informatizza la cartella dei trattamenti con i risultati
Consegna documentazione. Previo assenso, viene ricontattata
2 mesi dopo per informazione sull’iter del trattamento
Fasce di EtàFasce di Età Numero Donne Numero Donne InvitateInvitate
Numero donne Numero donne aderentiaderenti
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< di 25 anni< di 25 anni 00 77
da 25 a 29 da 25 a 29 annianni
16.82816.828 4.7434.743 28,1928,19
da 30 a 34 da 30 a 34 annianni
17.78617.786 6.4416.441 36,2136,21
da 35 a 39 da 35 a 39 annianni
17.69017.690 7.4107.410 41,8941,89
da 40 a 44 da 40 a 44 annianni
15.78015.780 7.0657.065 44,7744,77
da 45 a 49 da 45 a 49 annianni
14.20114.201 6.5856.585 46,3746,37
da 50 a 54 da 50 a 54 annianni
13.40613.406 6.1386.138 45,7945,79
da 55 a 59 da 55 a 59 annianni
10.88710.887 4.3214.321 39,6939,69
da 60 a 64 da 60 a 64 annianni
13.87813.878 4.4934.493 32,3732,37
> di 65 anni> di 65 anni 00 00
4. Popolazione Obiettivo invitata ed aderente al 01.12.2000
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Fonte: Elaborazione centrale amministrativa per lo screening
4. Donne Screenate al 1.12.2000
Fasce di EtàFasce di Età Numero DonneNumero Donne
< di 25 anni< di 25 anni 1.0851.085
da 25 a 29 annida 25 a 29 anni 5.8185.818
da 30 a 34 annida 30 a 34 anni 7.8897.889
da 35 a 39 annida 35 a 39 anni 8.9928.992
da 40 a 44 annida 40 a 44 anni 8.8968.896
da 45 a 49 annida 45 a 49 anni 8.3778.377
da 50 a 54 annida 50 a 54 anni 7.7157.715
da 55 a 59 annida 55 a 59 anni 5.2595.259
da 60 a 64 annida 60 a 64 anni 5.4605.460
> di 65 anni> di 65 anni 1.1881.188
TOTALETOTALE 60.67960.679
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Fonte: Elaborazione centrale amministrativa per lo screening
Fasce di Fasce di EtàEtà
Citologia di Citologia di Ca InvasivoCa Invasivo
Citologia di Citologia di Alto GradoAlto Grado
Citologia di Citologia di Basso Basso GradoGrado
Ascus/AgusAscus/Agus AltroAltro TotaleTotale
< di 25 anni< di 25 anni 00 00 00 99 22 1111da 25 a 29 da 25 a 29 annianni
00 44 1010 9191 1313 118118
da 30 a 34 da 30 a 34 annianni
00 1616 1414 187187 4040 257257
da 35 a 39 da 35 a 39 annianni
00 1414 1818 290290 6969 391391
da 40 a 44 da 40 a 44 annianni
11 77 2222 359359 114114 503503
da 45 a 49 da 45 a 49 annianni
00 88 1313 423423 153153 597597
da 50 a 54 da 50 a 54 annianni
00 66 1010 323323 122122 461461
da 55 a 59 da 55 a 59 annianni
11 44 55 155155 104104 269269
da 60 a 64 da 60 a 64 annianni
33 66 33 147147 9797 256256
> di 65 anni> di 65 anni 00 22 00 3030 2323 5555TOTALETOTALE 55 6767 9595 2.0142.014 737737 29182918
4. Donne screenate con indicazione ad eseguire una colposcopia al 01.12.2000
Fonte: Elaborazione centrale amministrativa per lo screening
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CitologiaCitologia Donne Donne InvitateInvitate
Aderenti ai Aderenti ai centri di centri di
riferimentoriferimento
Fuori Fuori screeningscreening
AppuntamenAppuntamento pendenteto pendente
Citologia di Citologia di Ca InvasivoCa Invasivo
33 33 00 00
Citologia di Citologia di Alto GradoAlto Grado
5555 4848 11 33
Citologia di Citologia di Basso GradoBasso Grado
8181 7070 33 22
Ascus/AgusAscus/Agus 1.6781.678 1.5281.528 66 160160
AltroAltro 714714 597597 1414 2121
TOTALETOTALE 2.5312.531 2.2462.246 2424 186186
4. Adesione alla colposcopia al 1.12.2000
Fonte: Elaborazione centrale amministrativa per lo screening
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DIAGNOSI DIAGNOSI CITOLOGICITOLOGI
CACA
ETA’ETA’
(Anni)(Anni)
< di < di 2525
25-2925-29 30-3430-34 35-3935-39 40-4440-44 45-4945-49 50-5450-54 55-5955-59 60-6460-64 >65>65 TotaleTotale
Cellule Cellule tumorali tumorali malignemaligne
00 00 00 00 11 00 00 11 33 00 55
Lesione di Lesione di alto grado alto grado
HSILHSIL
00 44 1616 1414 77 88 66 44 66 22 6767
Lesione di Lesione di basso grado basso grado
HSILHSIL
00 1010 1414 1818 2222 1313 1010 55 33 00 9595
ASCUS/ASCUS/
AGCUSAGCUS99 9191 187187 290290 359359 423423 323323 155155 147147 3030 2.0142.014
ModificazioModificazioni reattiveni reattive
606606 3.403.4022
4.984.9888
5.825.8200
5.825.8277
4.994.9944
2.952.9500
1.071.0744
728728 166166 30.5530.5555
NegativoNegativo 537537 2.752.7511
3.433.4311
3.803.8099
3.763.7611
4.064.0677
5.325.3288
4.494.4911
5.005.0088
1.091.0999
34.2834.2822
InadeguatoInadeguato 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00
TOTALETOTALE 1.151.1522
6.256.2588
8.638.6366
9.959.9511
9.979.9777
9.509.5055
8.618.6177
5.735.7300
5.895.8955
1.291.2977
67.067.01818
4. Diagnosi PAP-Test
Fonte: Elaborazione centrale amministrativa per lo screening
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PROGETTO SCREENING CERVICO UTERINO – “Basilicata Donna”
CitologiaCitologia Ca InvasivoCa Invasivo CIN2/CIN3CIN2/CIN3 CIN1CIN1 INADEGUATINADEGUATOO
Altra Altra IstologiaIstologia
Non Non eseguita eseguita biopsiabiopsia
Citologia di Citologia di Ca InvasivoCa Invasivo
22 33 00 00 00 00
Citologia di Citologia di Alto GradoAlto Grado
1919 2727 11 00 1111 99
Citologia di Citologia di Basso GradoBasso Grado
00 1616 1515 00 3535 2929
Ascus/AgusAscus/Agus 66 4040 212212 3636 1.0601.060 660660AltroAltro 11 66 55 55 358358 362362
TOTALETOTALE 2828 9292 233233 4141 1.4641.464 1.0601.060
4. Istologia al 1.12.2000
Fonte: Elaborazione centrale amministrativa per lo screening
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Fasce di Fasce di EtàEtà
Ca Ca InvasiInvasi
vovo
CINCIN33
CINCIN22
CINCIN11
HPVHPV TotalTotalee
< di 25 anni< di 25 anni 00 00 00 22 11 33
da 25 a 29 da 25 a 29 annianni
33 22 88 88 3434 5555
da 30 a 34 da 30 a 34 annianni
66 77 1010 1717 5252 9292
da 35 a 39 da 35 a 39 annianni
44 1010 88 3636 8383 141141
da 40 a 44 da 40 a 44 annianni
44 1212 44 5555 9494 169169
da 45 a 49 da 45 a 49 annianni
11 66 66 4646 101101 160160
da 50 a 54 da 50 a 54 annianni
22 55 55 4949 5757 118118
da 55 a 59 da 55 a 59 annianni
33 22 22 1212 2929 4848
da 60 a 64 da 60 a 64 annianni
44 55 00 66 1111 2626
> di 65 anni> di 65 anni 11 00 00 22 33 66
TOTALETOTALE 2828 4949 4343 233233 465465 1.2831.283
4. Diagnosi Istologica al 1.12.2000
Fonte: Elaborazione centrale amministrativa per lo screening
RE
GIO
NA
LE
R
EG
ION
AL
E
SCREENINGSCREENING
CAMPAGNACAMPAGNA
ON
CO
LO
GIC
IO
NC
OL
OG
ICI
Regione BasilicataDipartimento Sicurezza e Solidarietà Sociale
PROGETTO SCREENING CERVICO UTERINO – “Basilicata Donna”
0
20
40
60
80
100
120
< di25
da 25a 29
da 30a 34
da 35a 39
da 40a 44
da 45a 49
da 50a 54
da 55a 59
da 60a 64
> di65
0 50 100 150
< di 25
da 25 a 29
da 30 a 34
da 35 a 39
da 40 a 44
da 45 a 49
da 50 a 54
da 55 a 59
da 60 a 64
> di 65
HPV
CIN1
CIN2
CIN3
Ca Invasivo
TIPO TIPO TRATTAMENTTRATTAMENT
OO
TIPO LESIONETIPO LESIONE
CIN 1CIN 1 CIN 2CIN 2 CIN 3CIN 3 TOTALETOTALE
ANSA ANSA DIATERMICADIATERMICA
105105 1010 00 115115
ESCISSIONE ESCISSIONE LEEPLEEP
22 11 00 33
LASERLASER 00 00 00 00CONIZZAZIONCONIZZAZIONEE
55 1212 2121 3838
ISTERECTOMIISTERECTOMIAA
44 22 66 1212
ISTERECTOMIISTERECTOMIA TOTALEA TOTALE
00 00 33 33
NON NON TRATTATOTRATTATO
117117 1818 1919 154154
TOTALETOTALE 233233 4343 4949 325325
4. Trattamento effettuato per istologia positiva al 1.12.2000
Fonte: Elaborazione centrale amministrativa per lo screening
RE
GIO
NA
LE
R
EG
ION
AL
E
SCREENINGSCREENING
CAMPAGNACAMPAGNA
ON
CO
LO
GIC
IO
NC
OL
OG
ICI
Regione BasilicataDipartimento Sicurezza e Solidarietà Sociale
PROGETTO SCREENING CERVICO UTERINO – “Basilicata Donna”
0 50 100 150
ANSA DIATERMICA
ESCISSIONE LEEP
LASER
CONIZZAZIONE
ISTERECTOMIA
ISTERECTOMIATOTALE
NON TRATTATO
ANSA DIATERMICA
ESCISSIONE LEEP
LASER
CONIZZAZIONE
ISTERECTOMIA
ISTERECTOMIA TOTALE
NON TRATTATO
FASCE DI FASCE DI ETA’ETA’
(anni)(anni)
InvitiInviti PAP-PAP-TestTest
PAP-PAP-Test/Test/InvitiInviti
ColpoColposcopiscopi
aa
ColpoColpo/PAP-/PAP-TestTest
IstoloIstologiegie
IstoloIstologie/gie/
ColPoColPo
TerapTerapieie
TerapTerapie/ie/
IstoloIstologiegie
ChiruChirurgiargia
ChirurChirurgia/gia/
IstoloIstologiegie
Meno di 34Meno di 34 37.31037.310 16.0516.0566
43,043,033
464464 2,892,89 266266 57,357,333
6060 22,522,566
2323 8,658,65
da 35 a 44da 35 a 44 36.04336.043 19.9419.9400
55,355,322
1.0721.072 5,385,38 664664 61,961,944
134134 20,120,188
5353 7,987,98
da 45 a 54da 45 a 54 29.89029.890 18.1318.1311
60,660,666
1.2011.201 6,626,62 746746 62,162,111
115115 15,415,422
4747 6,306,30
da 55 a 64da 55 a 64 26.44826.448 11.6311.6333
43,943,988
560560 4,814,81 322322 57,557,500
2020 6,216,21 2323 7,147,14
oltre 64oltre 64 186186 1.2721.272 683,683,8787
5353 4,174,17 2323 43,443,400
33 13,013,044
44 17,3917,39
non non presenti presenti archivioarchivio
16.39616.396 2727 00 00 00 00
non non rilevabilerilevabile
00 33 00 00 00 00
TOTALETOTALE 146.2146.27373
67.067.06262
45,845,855
3.353.3500
5,005,00 2.022.0211
60,360,333
332332 16,416,433
150150 7,427,42
4. Inviti, PAP-Test, Esami (colposcopici, istologici) terapie ed interventi chirugici
Fonte: Elaborazione centrale amministrativa per lo screening
RE
GIO
NA
LE
R
EG
ION
AL
E
SCREENINGSCREENING
CAMPAGNACAMPAGNA
ON
CO
LO
GIC
IO
NC
OL
OG
ICI
Regione BasilicataDipartimento Sicurezza e Solidarietà Sociale
PROGETTO SCREENING CERVICO UTERINO – “Basilicata Donna”
Utenza Consultori Familiari A.S.L. n.4 Matera Utenza Consultori Familiari A.S.L. n.4 Matera anni 1996-2000anni 1996-2000
5457
12524
0
2000
4000
6000
8000
10000
12000
14000
1996 2000
Utenza
Attività di screening cervice-uterino dal 18/10/1999 Attività di screening cervice-uterino dal 18/10/1999 ad oggi: popolazione target 16000 donne.ad oggi: popolazione target 16000 donne.
Dati forniti dalla Anatomia Patologica A.S.L. n.4.Dati forniti dalla Anatomia Patologica A.S.L. n.4.
5902 64408197
9899
18305
14009
02000400060008000
100001200014000160001800020000
1996 1997 1998 1999 2000 2001*
n. pap test
Incremento utenza femminile nei consultori a Incremento utenza femminile nei consultori a seguito dell’attività di screening cervice-seguito dell’attività di screening cervice-
uterinouterino
3311 3160 3477 3441
8122
0100020003000400050006000700080009000
1996 1997 1998 1999 2000
Incremento
Risultati attività di screening paptest inerenti Risultati attività di screening paptest inerenti al 2000al 2000
Totale donne esaminate:14369Totale donne esaminate:14369
6,40%
68,60%
23,20%
1,13%0,19%0,20%
inadeguato nei limiti infiammatorio ASCU-AGUS CIN1 CIN2
ASL N° 4 ASL N° 4 al Dicembre 2001al Dicembre 2001
INVITI INVITI 30.65930.659 ADESIONIADESIONI 21.37021.370 69.7%69.7%
HPVDal 15/05/2001
•PRELIEVI 216•POSITIVI AD ALTO RISCHIO 54
Pari al 25%
ASL N° 4RISULTATI COMPLESSIVI SCREENING
Al Dicembre 2001
Senza ulterioriindagini
Dispersi
Rifiuto indagini
Follow-UP
Intervento
ASL N° 4RISULTATI COMPLESSIVI SCREENING
Al Dicembre 2001
PAP TEST PATOLOGICI N° 340
CONTROLLI CITOLOGICI NEL TEMPO
Oggetto di storiche diatribe, tuttora irrisolte, la ripetizione periodica del pap-test deve tenere conto di alcune motivazioni:
•età della donna;•attività sessuale;•Sintomatologia pregressa;•sintomatologia attuale;•esiti dei pap-test precedenti.
Non a caso, il TBS prevede controlli:
•immediato;•A 3 mesi;•A 6 mesi;•A un anno;•A due anni (cadenza difficilmente condivisibile).
INTEGRAZIONE DI PROGETTI
1) PREVENZIONE OFFERTA ATTIVAAL “TARGET”
2) PROCESSI DI COMUNICAZIONE NON STANDARDIZZATI
(AZIONE DI EMPOWERMENT)
PROMOZIONE DI COMPORTAMENTI CONSAPEVOLI
CAMBIAMENTO
?
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