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GOLD
PROGETTO MONDIALE BPCO
lobal Initiative for Chronicbstructiveungisease
Linee-Guida ItalianeFerrara, 8-10/3/2007GARD Participant
PROGETTO MONDIALE BPCOStruttura
GOLD Executive CommitteeSonia Buist, MD – Chair
Roberto Rodriguez-Roisin, MD – Co-Chair
Dissemination/ImplementationTask Group
Christine Jenkins, MD - Chair
Science Committee
Klaus Rabe, MD, PhD - Chair
GOLD National Leaders - GNL
PROGETTO MONDIALE BPCOGruppi di lavoro per l’adattamento italiano
G. Apolone, O. Capelli – Revisione ed Implementazione delle Linee GuidaG. Bettoncelli, E. Balestro, C. Saltini - Definizione ed Aspetti SistemiciP. Palange, P. Maestrelli, S. Checcacci- Classificazione di GravitàR. De Marco, P. Pisanti, L. Zucchi - Epidemiologia e Costi della BPCOM. Saetta, S. Baraldo, G. Caramori, V. De Rose - Anatomia Patologica, Patogenesi e FisiopatologiaC. Mapp, M. Luisetti, M. Sofia - Fattori di RischioG. Viegi, V. Brusasco, C. Tantucci – Screening ed Inquadramento DiagnosticoM. Pistolesi, M. Zompatori – Imaging e Caratterizzazione FenotipicaE. Sabato, S. Nutini, A. De Martino - Azioni Contro il Fumo di Sigaretta ed altre Azioni PreventiveM. Cazzola, R. Testi, M. Schiavina, V. Bellia - Trattamento Farmacologico della BPCO StabileL.M. Fabbri, A. Scordamaglia, A. Salzillo, R. Dal Negro, C. Giuntini- Trattamento Farmacologico degli Aspetti Sistemici e delle ComorbiditàG. Scano, E. Clini, F. Fiorentini, O. Resta, R. Corsico - Trattamento Non Farmacologico della BPCO StabileA. Spanevello , S. Calabro, M. Polverino - Diagnosi e Gestione Clinica delle RiacutizzazioniF. Blasi, L. Richeldi - Trattamento Antibiotico delle RiacutizzazioniA. Corrado, A. Rossi, M. Confalonieri - Trattamento Intensivo RespiratorioA. Papi, P. Boschetto, P. Marangio - Markers e Outcomes di Malattia e delle RiacutizzazioniL. Corbetta, G. Bettoncelli, P. Bartoletti, G. Carnesalli, P. Spriano - Adattamento delle Linee Guida alla Medicina GeneraleG. Cocco, M. Franchi, R. Antonelli-Incalzi – Educazione del Paziente e Somministrazione dei Farmaci
PROGETTO MONDIALE BPCOObiettivi
Sensibilizzare gli operatori sanitari, le istituzioni e la popolazione generale sulla BPCO
Migliorare la diagnosi, il trattamento e la prevenzione
Stimolare la ricerca
PROGETTO MONDIALE BPCOLivelli di evidenza
Giudizio di un gruppo di espertiD
Studi non randomizzati e studi osservazionali
C
Studi randomizzati controllati,scarso numero di studi
B
Studi randomizzati controllati,elevato numero di studi
A
FONTECATEGORIA
Sommario
1. Definizione e classificazione2. Epidemiologia e costi3. Fattori di rischio4. Patogenesi, anatomia
patologica e fisiopatologia5. Diagnosi e Trattamento
Definizione
La Broncopneumopatia cronica ostruttiva è una malattia prevenibile e trattabile associata a significativi effetti extrapolmonari che possono contribuire alla gravitàdella patologia nei singoli pazienti
La sua componente polmonare è caratterizzata da una ostruzione persistente al flusso aereo
L’ostruzione al flusso è generalmente progressiva e associata ad una abnorme risposta infiammatoria del polmone all’inalazione di fumo di sigaretta o di particelle nocive o gas
Storia naturale della malattia
Tosse e catarro cronici possono precedere lo sviluppo di BPCO di molti anni
Per converso, alcuni pazienti sviluppano una significativa ostruzione al flusso in assenza di sintomi respiratori cronici.
BPCO e Asma
Asma e BPCO sono due patologie con caratteristiche specifiche che le differenziano
Tuttavia ci può essere parzialesovrapposizione tra asma e BPCO
BPCO e Asma
C’è evidenza che forme di asma persistente possono condurre a rimodellamento delle vie aeree e ad ostruzione bronchiale persistente
Individui con asma esposti ad inalazione di sostanze nocive possono sviluppare una forma mista di infiammazione con associate caratteristiche tipiche della BPCO
Comorbidità
La BPCO si associa frequentementead altre malattie croniche, definite comorbiditàLe comorbidità possono essere classificate come:
1) causali (malattie con fattori di rischio comuni, es. fumo, età)
2) complicanti (effetti sistemici della BPCO)
3) concorrenti (malattie croniche coesistenti senza relazione causale nota con la BPCO)
Fabbri. L, Ferrari R. Breathe 2006; 3:41
Principali comorbidità
Insufficienza cardiaca cronicaCoronaropatia e Infarto miocardico
Vasculopatia periferica Embolia polmonare
Aritmie
Neoplasia polmonare
Sindrome metabolicaDiabete mellito
Osteoporosi
Depressione
Effetti sistemici della BPCO
Infiammazione sistemica (aumento di PCR, IL-6, IL-8,TNF-α; cellule infiammatorie circolanti; stress ossidativo sistemico)
Alterazioni nutrizionali e cachessia (aumento del dispendio energetico e del catabolismo, alterata composizione del corpo)
Alterazioni muscolo-scheletriche (perdita di massa muscolare; alterazioni della struttura e funzione, ridotta tolleranza allo sforzo)
Aspetti cardiovascolari (malattia aterosclerotica)
Alterazioni del metabolismo osseo (osteopenia, osteoporosi)
Alterazioni ematologiche (anemia normocitica, normocromica)
Relazione fra prognosi e comorbidità (BPCO - Malattie cardiovascolari)
Le comorbidità hanno un importante effetto sulla prognosi del paziente con BPCO.La coesistenza delle due malattie è condizione di peggioramento della prognosi.L'insufficienza respiratoria progressiva spiega solo un terzo circa della mortalità legata alla BPCO; quindi fattori diversi dalla progressione della malattia polmonare devono avere un ruolo di rilievo.
I decessi dei pazienti con BPCO avvengono prevalentemente a causa delle comorbidità piuttosto che per la BPCO.
Nei pazienti affetti da BPCO il 40-50% dei casi di morte è imputabile a cause cardiovascolari.
Circa 1/3 dei pazienti affetti da cardiopatie è affetto anche da BPCO che ne aumenta il rischio di morte.
La riduzione del VEMS è un fattore di rischio di mortalità per tutte le cause.
Comorbidità: prospettive future
Nel programmare la gestione del paziente è indispensabile tener conto di possibili condizioni morbose concomitanti, molto comuni nei pazienti di età >65 anni.
Non è noto se l’applicazione contemporanea di linee guida rivolte a differenti patologie interferisca con il raggiungimento degli obiettivi terapeutici di ciascuna condizione.
In futuro la formulazione e l’implementazione di specifiche linee guida dovrà avvalersi di un contributo multidisciplinare comprendente in particolare il medico di medicina generale.
Classificazione spirometrica(*) di gravità
VEMS/CVF < 0.7; VEMS < 30% del teorico oVEMS < 50% del teorico in presenza diinsufficienza respiratoria (PaO2 < 60 mmHg)
IV MOLTOGRAVE
VEMS/CVF< 0.7; 50% ≤ VEMS < 80%
VEMS/CVF < 0.7; 30% ≤ VEMS < 50%
II MODERATA
III GRAVE
VEMS/CVF < 0.7; VEMS ≥ 80% del teoricoI LIEVECARATTERISTICHESTADIO
(*) Basata sulla spirometria post-broncodilatatore
“At Risk” for COPD
La stadiazione include 4 stadi di gravità in base ai dati spirometrici.
La 5° categoria Stadio 0: A rischio- presentenelle linee guida 2001 non è più inclusa nella stadiazionedella BPCO data l’incompleta evidenza che i pazienti definiti “a rischio” (tosse ed espettorazione cronica, spirometria normale) necessariamente progredisconoallo Stadio I: BPCO lieve.
La presenza di tosse ed espettorato è comunque patologica e deve indurre alla ricerca di una causa sottostante.
Fattori determinanti la gravità nella BPCO
Gravità dei sintomi
Gravità della riduzione del flusso aereo espiratorio
Frequenza e gravità delle riacutizzazioni
Presenza di complicanze della malattia
Presenza di insufficienza respiratoria
Comorbidità
Stato di salute generale
Numero di farmaci richiesti per controllare la malattia
Sommario
1. Definizione e classificazione2. Epidemiologia e costi 3. Fattori di rischio4. Patogenesi, anatomia
patologica e fisiopatologia5. Diagnosi e Trattamento
Prevalenza nel mondo
Colpisce tutte le popolazioni ma è maggiore nei Paesi industrializzati rispetto a quelliin via di sviluppo.
È in continuo aumento nei Paesi industrializzati.
Interessa entrambi i sessi ed è in aumento soprattutto nel sesso femminile.
Aumenta con l’età.
Prevalenza
Il 4-6% degli adulti europei soffre di BPCO clinicamente rilevante.
La “pooled” prevalenza di BPCO, sulla base dei valori spirometrici è del 8.9%.
La prevalenza dei sintomi aumenta con l’età ed interessa più del 50% di maschi fumatori di età superiore ai 60 anni.
Prevalenza
La BPCO è un problema non trascurabile fin dall’età giovanile.
Studi epidemiologici hanno evidenziato che, nei soggetti tra 20 e 44 anni, il 10% presenta tosse ed espettorato senza segni di ostruzione bronchiale ed il 3.6% sintomi di ostruzione bronchiale (Stadi I - III).
de Marco at al Thorax 2004; 59:120-125
Studio di prevalenza della BPCOin America Latina
La prevalenzadi un rapportoVEMS/CVF post-broncodilatatore < 0.70 aumentabruscamenteall’aumentare dell’età in 5 cittàdell’America Latina
Menezes AM et al. Lancet 2005
Prevalenza in Italia
È in aumento rispetto ai dati degli anni ’80.
È sottodiagnosticata rispetto alle diagnosi formulate attraverso questionari standardizzati negli studi epidemiologici.
Viegi et al; Int J Tuberc Lung Dis 1999
Bronchite cronica ostruttiva,con riacutizzazione icd9cm 491.21
Ricoveri in Regime Ordinario(FONTE SDO – MINISTERO DELLA SALUTE)
% sul totale dei ricoveri
2000 48.685 0.49%2001 77.264 0.78%2002 88.083 0.91%2003 94.829 1.03%
* Dati che, pur sottostimati a causa dei limiti di codifica,evidenziano un trend in netto aumento dei ricoveri
Visite ambulatoriali per bronchite(cronica o non specificata) in U.S.A.
14
12
Num
ero
(mili
oni)
10
8
6
4
2
01980 1985 1990 1995 1998
Anno
Morbidità
La morbidità è prevista in notevole aumento nel mondo con uno spostamento dal 12 ° al 6° posto.
In termini di ricoveri ospedalieri in Italia i casi di BPCO risultano al 7° posto (fonte ISTAT 2003).
DALY (Disability-Adjusted Life Year)
Nel 1990 la BPCO era la 12° causa di DALYspersi al mondo, responsabile per il 2.1% del totale. Secondo le previsioni, nel 2020, la BPCO occuperà il 5° posto, preceduta soltanto da cardiopatia ischemica,depressione grave, incidenti stradali e vasculopatiecerebrali.
Questo sostanziale aumento nell’impatto globale della BPCO proiettato nei prossimi 20 anni riflette, in gran parte, l’aumentato uso di tabacco in molti Paesi e le variazioni nell’età delle popolazioni nei Paesi in via di sviluppo.
Mortalità
La BPCO è la 4a causa di morte negli Stati Uniti (dopo cardiopatie, neoplasie e malattie cerebrovascolari) e la 5a nel mondo.
Nel 2000 l’OMS ha stimato che ci sianostate 2.8 milioni di morti per BPCO.
Mortalità in Italia
Le malattie dell’ apparato respiratoriorappresentano la 3a causa di morte in Italia(dopo malattie cardiovascolari e neoplasie)
La BPCO è causa di circa il 50% delle mortiper malattie dell’apparato respiratorio.
La mortalità interessa le fasce di età più avanzate.
La mortalità da BPCO è 2-3 volte maggiorenei maschi rispetto alle femmine, ma è in aumento anche tra le femmine.
Variazione percentuale della mortalità aggiustata per l’età in U.S.A.
Proporzione della frequenza del 1965
0
0.5
1.5
1.0
2.0
2.5
3.0
1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998
-59% -64% -35% +163% -7%
Coronaro-patie
Infarto AltreMalattie
CV
BPCO Tutte lealtre cause
Impatto economico e sociale della BPCO
Tra il 1985 ed il 1995 il numero di visite medicheper BPCO negli USA è aumentato da 9 a 16 milioni.
Nel 1995 i ricoveri per BPCO negli USA sono stati500.000 con una spesa sanitaria di circa 15 miliardi di dollari.
Nel 2002, negli USA, i costi diretti sono stati di 18 miliardi di $ ed i costi indiretti di 14.1 miliardi di $.
Impatto economico e sociale della BPCO
La dimensione globale della BPCO cresceràenormemente oltre ogni logica previsione quando si manifesteranno le conseguenze dell’abitudine al fumo di tabacco nei Paesi in via di sviluppo.
I costi sono elevati ed aumenteranno proporzionalmente all’invecchiamento della popolazione, all’incremento della prevalenza della BPCO ed al costo degli interventi medici e di salute pubblica già esistenti.
Sommario
1. Definizione e classificazione2. Epidemiologia e costi3. Fattori di rischio4. Patogenesi, anatomia
patologica e fisiopatologia5. Diagnosi e Trattamento
Fattori di rischioMessaggi principali
I fattori di rischio per la BPCO comprendono i fattori individuali e l’esposizione ad agenti ambientali. La malattia di solito deriva dall’interazione fra questi due diversi tipi di fattori.Il fattore individuale che è meglio documentato è il deficit ereditario severo di alfa-1 antitripsina. Altre condizioni genetiche potenzialmente candidate nella patogenesi della BPCO sono state identificate (tra queste, il deficit intermedio di alfa-1 antitripsina).I principali fattori ambientali sono rappresentati dal fumo di sigaretta, attivo e passivo, da polveri e sostanze chimiche (vapori, irritanti, fumi) in ambiente professionale, dall’inquinamento degli ambienti interni ed esterni.
Fattori di rischio
AMBIENTALI INDIVIDUALI
Fumo di sigaretta Deficienza alfa1-antitripsina
Fumo attivo Altri fattori genetici
Fumo passivo
Fumo materno Stress ossidativo
Inquinamento outdoor, indoor Età
Esposizione professionale Comorbidità
(polveri organiche/inorganiche) Sesso Femminile ?
Stato socioeconomico/povertà Basso peso alla nascita,accrescimento polm.
Nutrizione
Infezioni
Fumo di sigaretta
Il fumo di sigaretta è la principale causa della BPCO
In Italia 12.2 milioni di persone fumano (28.6% dei maschi e 20.3% delle femmine)
Negli USA 47 milioni di persone fumano
L’OMS stima nel mondo oltre 1 miliardo di fumatori, con un aumento fino ad oltre 1.6 miliardi nel 2025. Nei Paesi a basso-medio tenore di vita la percentuale di fumatori sta crescendo in modo allarmante
Gli italiani secondo l’abitudine del fumo (stima su dati Doxa 2006)
Totale Maschi Femmine
FUMATORI 12,2 milioni circa ↓ 6,9 milioni circa ↓ 5,3 milioni circa (24,3%) (28,6%) (20,3%) ↓
EX-FUMATORI 9 milioni circa ↑ 5,8 milioni circa 3,3 milioni circa(18,1%) (24%) = (11,2%) ↑
NON FUMATORI 29 milioni circa ↑ 11,4 milioni circa 17,5 milioni circa(57,6%) (47,4%) ↑ (67,1%) ↑
OSSFAD, Istituto Superiore di Sanità – Indagine DOXA 2006
Fumo di sigaretta
Circa il 30% dei fumatori (> 10 pack-year) oltre i 40 anni presenta una limitazione al flusso aereo.
Circa il 40-50% dei fumatori sviluppa BPCO.
Fletcher C, Peto R. BMJ 1977; 1: 1645Jyrki-Tapani K, et al.COPD 2005; 2:331Lokke A, et al. Thorax 2006; 61:935Shahab L, et al. Thorax 2006; 61:1043Pelkonen M, et al. Chest 2006; 130:1129Rennard SI, et al. Lancet 2006; 367:1216
Esposizioni professionali
Il 15-19% delle BPCO che insorgono nei fumatori può essere riconducibile ad esposizioni professionali, questa percentuale sale al 30% nei soggetti non fumatori che sviluppano BPCO.
Fumo passivo
Anche l`esposizione al fumo passivo può contribuire all`insorgenza di sintomirespiratori e della malattia, aumentandoil carico globale di particelle e gas inalati.
de Marco at al Thorax 2004; 59:120-125
Inquinamento outdoor
Ogni incremento di 10 µg/m3 di particelle fini è associato a circa il 4% di aumento del rischio di mortalità per qualsiasi causa, il 6% per cause cardiopolmonari, l’8% per cancro al polmone
Pope CA 3 rd, Burnett RT, Thum MJ, Calle EE, et all. Lung cancer, cardiopulmonary mortality, and tong –term exposure to fine particulate air pollution. JAMA 2002;287:1132-41
Inquinamento indoor
Nei Paesi a basso livello di sviluppo economico, l’utilizzo di combustibili biologici in ambienti con scarsa ventilazioneè un fattore causale di BPCO
Warwick H, et al. ITDG Publishing, 2004: 103; http://www.idgpublishing.org.uk; Ezzati M. Lancet 2005; 336: 104; Oroczo-Levi M, et al. Eur Respir J 2006; 27: 542
Basso livello di stato socioeconomico
E’ dimostrata una relazione significativa tra basso livello di istruzione ed aumento della mortalità per BPCO, indipendentemente dall’abitudine al fumo
Prescott E, Godtfredsen N, VestboJ, Osler M. Social position and mortality from respiratory diseasesin males and females. Eur Respir j 2003;21:821-6
Probabilità di contrarre la malattia nei 10 anni successivi all’età del soggetto, in funzione dei fattori di rischio (ISS, 2004)
Sommario
1. Definizione e classificazione2. Epidemiologia e costi3. Fattori di rischio4. Patogenesi, anatomia
patologica e fisiopatologia5. Diagnosi e Trattamento
Patogenesi
AGENTI NOCIVI(fumo di sigaretta, inquinanti,
agenti professionali)
Fattori geneticiInfezioni respiratorieAltri fattori
BPCO
Patogenesi
Infiammazione polmonare
Particelle e gas nocivi
Fattori legati all’ospite
Anti-proteasiAnti-ossidanti
Stress ossidativo Proteasi
Meccanismi diriparazione
BPCO
Patogenesi
INFIAMMAZIONE
Piccole vie aereeRimodellamento della parete e presenza di essudato nel lume
Aumento delle resistenze
Parenchima polmonareDistruzione dei setti alveolari e
degli attacchi alveolariRiduzione del ritorno elastico
RIDUZIONE DEL FLUSSO AEREO
Patogenesi
ASMAAllergeni
BPCOFumo di sigaretta
Infiammazione bronchiale
Linfociti T CD8+Macrofagi, neutrofili
Infiammazione bronchialeLinfociti T CD4+
Eosinofili
RIDUZIONE DEL FLUSSO AEREO ESPIRATORIOREVERSIBILE IRREVERSIBILE
Cause di riduzione del flussoaereo nella BPCO
Irreversibili
fibrosi della parete bronchiolare
riduzione del ritorno elastico
distruzione del supporto alveolare
Cause di riduzione del flussoaereo nella BPCO
Reversibili
accumulo di cellule infiammatorie, mucoed essudato nei bronchioli
contrazione della muscolatura liscia bronchiolare
iperinsufflazione dinamica durante l’esercizio fisico
Sommario
1. Definizione e classificazione2. Epidemiologia e costi3. Fattori di rischio4. Patogenesi, anatomia
patologica e fisiopatologia5. Diagnosi e Trattamento
Trattamento della BPCOObiettivi
Prevenire la progressione della malattiaMigliorare i sintomi Migliorare la tolleranza allo sforzoMigliorare lo stato di salutePrevenire e curare le riacutizzazioniPrevenire e trattare le complicanzeRidurre la mortalitàMinimizzare gli effetti collaterali della terapia
Le 4 fasi del trattamento della BPCO
1. Valutazione e monitoraggio2. Riduzione dei fattori di rischio3. Trattamento della BPCO
stabile:- educazionale- farmacologico- non farmacologico
4. Trattamento delle riacutizzazioni e della insufficienza respiratoria
Valutazione e monitoraggioDiagnosi
La diagnosi di BPCO si basa sull’anamnesidi presenza di fattori di rischio e sulladocumentazione di una persistente riduzione del flusso aereo, in presenza o meno di sintomi, dopo aver escluso altre cause di bronco-ostruzione cronica.
Valutazione e monitoraggioSpirometria
La spirometria rappresenta il test strumentale meglio standardizzato, più riproducibile ed oggettivo esso rappresenta il gold standard per la diagnosi e l’inquadramento della BPCO.
Gli operatori sanitari che trattano pazienti con BPCO dovrebbero avere la possibilità di eseguireuna spirometria senza difficoltà.
Valutazione e monitoraggioSpirometria - Indicazioni
I soggetti con:
presenza di fattori di rischio (congeniti e acquisiti)e/o dispnea cronicae/o progressiva intolleranza all’esercizioe/o con tosse cronica ed espettorato,dovrebbero essere testati per valutare la presenza di riduzione del flusso aereo.
Diagnosi di BPCO
SINTOMIDispneaLimitazione all’esercizioTosse edEscreato
ESPOSIZIONE A FATTORI DI RISCHIO
TabaccoAgenti occupazionali
Inquinamento indoor/outdoor
SPIROMETRIA
Valutazione e monitoraggioSpirometria
Si raccomanda un maggior impiego della spirometria nella popolazione generale come valutazione dell’ individuo a rischio,promuovendone l’esecuzione a tutti i livelli di intervento sanitario (Medicina Generale, ecc.) purchè vengano rispettati e verificati i criteri di esecuzione ed interpretazione del test.
Potrebbe trattarsi di BPCO?
Sai cos’è la BPCO? È la Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva, una patologia bronco-polmonare molto frequente, anche se molti pazienti ne sono affetti senza saperlo.Rispondi alle domande e scopri se sei affetto da BPCO.
1. Hai tosse e catarro frequentemente? SI NO2. Fai fatica a respirare rispetto ai tuoi coetanei? SI NO 3. Hai limitato l’attività fisica per questo? SI NO4. Hai più di 40 anni? SI NO5. Sei un fumatore o lo sei stato? SI NO
Se hai risposto sì a tre o più domande potresti essere affetto da BPCO, chiedi al tuo medico se ritiene necessario che tu faccia una spirometria. Una diagnosi precoce di BPCO è fondamentale nel prevenire un aggravamento di questa malattia.
Misura della riduzione del flusso aereo espiratorio (Spirometria)
Una riduzione del flusso aereo non completamente reversibile è confermata dalla spirometria quando il rapporto VEMS/CVF post-broncodilatatoreè inferiore a 0.7.
Il VEMS (% teorico) è il parametro di riferimentoper la classificazione di gravità.
Nota: l’impiego della CVF può indurre una sottostima dell’ostruzione; l’uso del rapporto VEMS/CV (lenta) aumenta la sensibilità diagnostica.
Spirometria: normale e BPCO
CVF
CVF
BPCO di grado II,moderato
NORMALE
60%3.9002.350BPCO
80%5.2004.150Normale
VEMS/CVFCVFVEMS
Litri0
1
2
3
4
5
1 2 3 4 5 6 secondi
Misura della riduzione del flusso aereoespiratorio (Spirometria)
Nei soggetti di età > 70 anni i criteri spirometriciVEMS/CVF <0.7 e VEMS>80% del valore teoricopossono sovrastimare il numero di casi di BPCOStadio I.
In questo caso è preferibile usare il limite inferioredi normalità del VEMS/CVF calcolato dalleequazioni dei valori teorici.
Valutazione e monitoraggioUlteriori indagini
Test del cammino (6 minuti): distanza percorsa camminando alla massima velocità per 6 minuti“Body Mass Index” (BMI): peso (Kg) diviso Altezza al quadrato (m2)
Grado di dispnea cronica (Scala del Medical Research Council) – 1: dispnea per esercizio intenso– 2: dispnea camminando a passo svelto in pianura o camminando su
una leggera salita– 3: impossibilità di mantenere il passo dei coetanei o necessità di
fermarsi per la dispnea camminando al proprio passo in pianura– 4: necessità di fermarsi per la dispnea dopo 100 metri o dopo pochi
minuti in pianura – 5: impossibilità ad uscire di casa a causa della dispnea
Assieme al VEMS (% teorico) permettono di calcolare il “BODE index” che è fattore prognostico di mortalità
Valutazione e monitoraggioUlteriori indagini - BODE index
Variabili Punteggio nel “BODE index”(1)
0 1 2 3----------------------------------------------------------------------------------------------VEMS (% teorico) >65 50-64 36-49 <35
Distanza percorsa in 6 min (m) <350 250-349 150-249 <149
Grado di dispnea (MMRC)(2) 0-1 2 3 4
Body-mass index >21 <21----------------------------------------------------------------------------------------------(1) Celli et al. New Engl J Med 2005;350:1005-12(2) Modified Medical Research Council
Valutazione e monitoraggioUlteriori indagini
Funzionalità respiratoriaCurve flusso-volume : per valutare la riduzione del flusso aereo massimale a riposo.
Test del transfer del CO : per valutare il danno parenchimale e l’alterata distribuzione della ventilazione alveolare.
Misura dei Volumi: Capacità Vitale Inspiratoria, Capacità Inspiratoria, Volume Residuo, Capacità Polmonare Totale. Per una valutazione più accurata e per risolvere incertezze diagnostiche.
Test di reversibilità con broncodilatatori: per ottenere il miglior valore individuale degli indici spirometrici e nel sospetto di asma bronchiale
Valutazione e monitoraggioUlteriori indagini
Pulsossimetria (SaO2) : per diagnosticare la desaturazione arteriosa a riposo, sotto sforzo e nel sonno, e per selezionare i pazientiin cui è indicata l’emogasanalisi arteriosa.
Emogasanalisi arteriosa: per diagnosticare l’insufficienza respiratoria e/o l’ipercapnia.
Test da sforzo al cicloergometro per valutazione disabilità in previsione di una riabilitazione respiratoria
Test di valutazione della forza dei muscoli respiratori: Pi,max, Pressione transdiaframmatica etc.
Polisonnografia (pz con sintomi suggestivi, ipossiemiao insufficienza cardiaca ds non motivati dalla gravità della BPCO).
Valutazione e monitoraggioUlteriori indagini
Esame emocromo per valutare la presenza di poliglobulia
ECG ed ecocardiografia nei pazienti con insufficienza respiratoria per valutazione di ipertensione sistolica polmonare e cuore polmonare cronico
Diagnosi di BPCODiagnostica per immagini
La radiografia del torace è raramente diagnostica nella BPCO lieve o moderata; può essere utile nella diagnosi di patologie concomitanti
Le alterazioni radiologiche più comunemente associate alla BPCO sono: segni di iperinsufflazione (come: appiattimento del diaframma ed aumento dello spazio retrosternale), ipertrasparenza dei polmoni, rarefazione e/o redistribuzione del disegno vascolare, bolle enfisematose, marcato ispessimentodelle pareti bronchiali. Bronchiectasie varicoidi o sacciformi, a contenuto aereo oppure contenenti fluido o livelli idro-aerei, possono essere individuate sul radiogramma. Possono essere visibili i segni di ipertensionearteriosa polmonare con cuore polmonare cronico
La radiografia del torace è utile nella valutazione delle gravi riacutizzazioni della BPCO (esempio: scompenso cardiaco, polmoniti infettive, pneumotorace
Diagnosi di BPCODiagnostica per immagini- Indicazioni alla TC
La tomografia computerizzata (TC) del torace non è consigliata quale indagine di routine della BPCO
La TC trova diverse utili applicazioni in casi selezionati:
1. pianificazione di un intervento chirurgico
2. sospetta associazione di BPCO e di patologia infiltrativadiffusa “interstiziale”
3. deficit funzionale e/o riduzione della DLCO non spiegabili sulla base del quadro clinico e del radiogramma
4. deficit di alfa 1 antitripsina (prognosi e follow-up)
Diagnosi di BPCODiagnostica per immagini- Indicazioni alla TC
5. diagnosi differenziale tra le varie patologie (enfisema versus bronchiolite, per esempio)
6. valutazione di riacutizzazioni severe, specie per escludere embolia polmonare (TC spirale con contrasto) e diagnosi di patologia concomitante
7. la TC ad alta risoluzione (HRCT) consente la diagnosi preclinica dell’enfisema; aiuta ad evidenziare il contributo relativo dell’ostruzione delle vie aeree e della distruzione enfisematosaalla limitazione del flusso aereo, caratteristica della BPCO; consente di valutare tipo prevalente di enfisema, sede, gravità o estensione (score visivo o TC quantitativa), di valutare la prognosi (insieme con altri indici clinico-funzionali) e di eseguire un follow-up non invasivo
Valutazione e monitoraggioDosaggio alfa-1-antitripsina
Il test diagnostico per il deficit di alfa-1 antitripsina è indicato:
nei soggetti con BPCO (con enfisema) senza altri evidenti fattori di rischioe/o ad insorgenza precoce (<45 anni di età)
in fratelli/sorelle di soggetti con deficit di alfa-1 antitripsina (livello evidenza A)
ATS/ERS Statement AJRCCM 2003;168: 818- 900
Le 4 fasi del trattamento della BPCO
1. Valutazione e monitoraggio2. Riduzione dei fattori di rischio3. Trattamento della BPCO
stabile:- educazionale- farmacologico- non farmacologico
4. Trattamento delle riacutizzazioni e della insufficienza respiratoria
Trattamento della BPCOIn base alla gravità
Il trattamento della BPCO stabile dovrebbeessere caratterizzato da un progressivoincremento della terapia in relazione alla gravità della malattia.
IV: Molto GraveIII: GraveII: ModeratoI: Lieve
Terapia della BPCO in base allo stadio
VEMS/CVF < 0.7
VEMS > 80% del predetto
VEMS/CVF < 0.7
50% < VEMS < 80%del predetto
VEMS/CVF < 0.7
30% < VEMS < 50% del predetto
VEMS/CVF < 0.7
VEMS < 30% del predetto
o VEMS < 50% del predetto piùinsufficienzarespiratoria cronica
Aggiungere un trattamento regolare con uno o più (quando necessario)broncodilatatori a lunga durata d’azione; Aggiungere riabilitazione
Riduzione attiva dei fattori di rischio; vaccinazione antinfluenzale, vacc. anti-pneumococcicaAggiungere broncodilatatori a breve durata d’azione (quando necessario)
Aggiungere glucocorticosteroidi inalatori in casodi ripetute riacutizzazioni
Aggiungere ossigeno-terapia a lungo termine in caso di insufficienzarespiratoria Prendere in cosiderazionela terapia chirurgica
Stadio ILieve
Caratteristiche Trattamento raccomandato
• Broncodilatatori a breve durata d’azione solo al bisogno
VEMS/CVF < 0.7
VEMS ≥ 80% Con o senza sintomi cronici
Stadio IIModerata
Caratteristiche Trattamento raccomandato
• Broncodilatatori a breve durata d’azione al bisogno
• Trattamento regolare con uno o più broncodilatatori a lunga durata d’azione (A)
• Riabilitazione per un numero minimo efficace di sessioni (B)
VEMS/CVF < 0.7
VEMS ≥ 50% < 80%Con o senza sintomi cronici
Stadio IIIGrave
Caratteristiche Trattamento raccomandato
• Broncodilatatori a breve durata d’azione al bisogno
• Trattamento regolare con uno o più broncodilatatori a lunga durata d’azione (A)
• Corticosteroidi inalatori (in pazienti con ripetute riacutizzazioni (> 3 negli ultimi 3 anni) (A)
• Riabilitazione per un numero minimo efficace di sessioni (B)
VEMS/CVF < 0.7
VEMS ≥ 30% < 50%Con o senza sintomi cronici
Stadio IVMolto Grave
Caratteristiche Trattamento raccomandato
VEMS/CVF < 0.7
VEMS < 30% o VEMS < 50% con insufficienza respiratoria o scompenso cardiaco destro
• Trattamento regolare con uno o piùbroncodilatatori a lunga durata d’azione (A)
• Corticosteroidi inalatori (in pazienti con ripetute riacutizzazioni (> 3 negli ultimi 3 anni) (A)
• Riabilitazione per un numero minimo efficace di sessioni (B)
• Trattamento complicanze
• OLT (in presenza di insufficienza respiratoria)
• Considerare NPPV (in grave ipercapnia)
• Considerare un trattamento chirurgico
Le 4 fasi del trattamento della BPCO
1. Valutazione e monitoraggio2. Riduzione dei fattori di rischio3. Trattamento della BPCO
stabile:- educazionale- farmacologico- non farmacologico
4. Trattamento delle riacutizzazioni e della insufficienza respiratoria
Trattamento della BPCORiduzione dei fattori di rischio
Importanti obiettivi per prevenire l’insorgenza e l’evoluzione della BPCO sono la riduzionedell’esposizione complessiva al fumo di tabacco,alle polveri, ai fumi, ai gas in ambito professionale,all’inquinamento degli ambienti interni ed esterni. In particolare vanno incoraggiate le normative che vietino il fumo negli ambienti pubblici e nei luoghi di lavoro e sensibilizzata la popolazione sulla necessità di non fumare nelle abitazioni.
La cessazione del fumo è considerato l’intervento piùefficace ed economicamente più vantaggioso, nellamaggior parte delle persone, per ridurre il rischio disviluppare la BPCO ed arrestarne la progressione (A).
Trattamento della BPCORiduzione dei fattori di rischio
Un trattamento per la dipendenza dall’abitudine tabagica è efficace e dovrebbe essere proposto ad ogni fumatore (A).Alcuni tipi di intervento sono risultati i più efficaci (A) : la terapiafarmacologica ed il sostegno comportamentale
L’efficacia del sostegno comportamentale aumenta in base all’intensità dell’intervento ma anche un counseling breve (3 minuti)eseguito dal medico o da altra figura sanitaria aumenta in modo significativo il numero di fumatori che smettono rispetto al tasso di cessazione ottenuto senza alcun aiuto (5 - 10 % - A).
Tassi di cessazione del fumoin funzione del livello di intervento
0 <3 3-10 >10 - 2 2-<4 4-8 >8 <1 2-3 4-7 >7Durata dell’intervento Durata dell’intervento Durata dell’intervento
(minuti) (settimane) (sessioni)
0
5
10
Ces
satio
nR
ate
(%)
25
20
15
Rennard SI. Chest 2000; 117: 360S
Cessazione del fumo e mortalità per tuttele cause secondo il Lung Health Studyvalutata a 14.5 anni di follow up
Un programma di intervento intensivo e combinato (terapia sostitutiva nicotinica associata a sostegno motivazionale) è in grado di ridurre la mortalità per tutte le cause in fumatori asintomatici con ostruzione bronchiale.
Anthonisen NR, Ann Intern Med 2005; 142:233
Declino della funzione polmonare sopragli 11 anni secondo il Lung Health Study
B
Anno
Fumatori correnti
Cessazione definitiva del fumo
Soggetti che smettono di fumare in modo intermittente
VE
MS
% d
el p
rede
tto
85
80
75
70
65
60
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Fumatori correnti
Soggetti che smettono di fumarein modo intermittente
Cessazione definitiva del fumo
2.92.82.72.62.52.42.32.22.12
A
VEM
S (L
itri)
Anno0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Anthonisen NR et al. Am J Respir Crit Care Med. 2002; 166: 675
Strategie per aiutare il pazientea smettere di fumare (le 5 A)
Ask (chiedere) • Registrare lo stato di fumatore / non fumatore
Advise (informare)• Danni a breve e a lungo termine del tabacco• Benefici della cessazione
Assess ( valutare)• Valutare la motivazione a smettere
Assist ( assistere)• Aiutare nel tentativo di smettere
Arrange ( organizzare)• Pianificare il follow-up • Prevenire le ricadute
Lo schema delle 5A è un utile pro-memoria per l’operatore sanitario, che può decidere di fermarsi alle prime due A realizzando il minimal advice, oppure, se le sue risorse personali e organizzative lo consentono, può completare gli interventi.
Trattamento della BPCORiduzione dei fattori di rischio
Sono disponibili diverse terapie farmacologiche efficaci (A) ed almeno una di queste dovrebbe essere somministrata in aggiunta ai consigli pratici se necessario ed in assenza di controindicazioni.
Sono considerati di prima scelta i seguentifarmaci: terapia sostitutiva nicotinica e bupropionea lento rilascio (livello di evidenza A).
Trattamenti vs controlliTerapie di primo livello Note Efficacia (Odds Ratio)Bupropione necessaria prescrizione 2.1Gomme alla nicotina automedicazione 1.7Cerotti alla nicotina automedicazione 1.8Inalatori di nicotina necessaria prescrizione (autom. in Italia) 2.1Compresse alla nicotina automedicazione 2.0Spray alla nicotina necessaria prescrizione (non disp. in Italia) 2.3Consigli del medico, breve differenza assoluta nel tasso di cess. =2.5% 1.7counseling individuale <10’ più contatto telefonico 1.6Programmi di gruppo 2Counseling telefonico attivo 1.4Terapie di secondo livelloClonidina (catapresan) necessaria prescrizione 1.9Nortriptilina necessaria prescrizione 2.8Altre terapieMateriale di auto-aiuto solo individualizzato 1.4Inibitori del fumo Fumo rapido. Non conclusivo 2Naltrexone (nalorex) Antagonisti oppioidi No evidenzeIpnoterapia No evidenzeAgopunture Vs agopuntura fittizia No evidenzePazienti ospedalizzati + un mese di follow-up 1.8
www.cochrane.org
Terapia sostitutiva con nicotina
TIPO DISP. DOS. N. PEZZI
GOMMA automed. 2-4 (menta) mg 30/150
CEROTTO automed. 5 (7) mg 710 (14) mg 715 (21) mg 7
INALATORE automed. 10 mg 42
CPR (subl/menta) automed. 2 mg 30/36/105
Trattamento della BPCORiduzione dei fattori di rischio
Fra i nuovi farmaci, la vareniclina potrebbeavere un effetto terapeutico aggiuntivo rispetto alle terapie farmacologiche attualmente disponibili nel promuovere la cessazione della abitudine al fumo.
Livelli di intervento
DISASSUEFAZIONE
OPERATORI SANITARI
AMBULATORI
SPECIALISTICI
OSPEDALI E SERVIZI SANITARI
SENZA FUMO
SECONDO LIVELLOPRIMO LIVELLO
MEDICO MED. GEN.
(INTERVENTO MINIMO)
Le 4 fasi del trattamento della BPCO
1. Valutazione e monitoraggio2. Riduzione dei fattori di rischio3. Trattamento della BPCO
stabile:- educazionale- farmacologico- non farmacologico
4. Trattamento delle riacutizzazioni e della insufficienza respiratoria
Trattamento della bpco stabileEDUCAZIONALE
L’educazione sanitaria del paziente affetto da BPCO può migliorare la sua capacitàdi gestire la malattia. È inoltre utile per raggiungere altri obiettivi, quale la cessazione dall’abitudine tabagica (A).
A chi va rivolto l’intervento di educazione
Operatori sanitari
Istituzioni ed amministratori
Popolazione generale
Pazienti e familiari
Evidenze sulla educazione del paziente
Il ruolo specifico dell’educazione nella BPCO è stato poco studiato.
L’educazione da sola non migliora i dati funzionali.
La cessazione dal fumo è efficace (A).
L’educazione migliora la risposta alle riacutizzazioni.
Contenuti del programma di educazione
Caratteristiche della malattia
Identificazione e controllo dei fattori di rischio e di aggravamento
Obiettivi della terapia
Monitoraggio della malattia
Utilizzo dei farmaci
Piano terapeutico scritto
Ossigenoterapia
Ventiloterapia
Gestione delle attività quotidiane
Esplicitazione delle preferenze e delle aspettative
Contratto educativo
Contenuti del programma di educazione
Contratto educativo ad personam
Identificazione dei problemi, delle richieste e delle aspettative.Definizione e condivisione degli obiettivi, che vanno adattati alle reali attitudini e capacità del paziente, quali risultano da una valutazione dello statocognitivo e affettivo, del livello attuale di autonomia,della disponibilità di supporto familiare e/o formale e della situazione abitativa.
Valutazione dei risultati secondo metodi standardizzati e ripetibili.
Metodi educativi
interventi individuali o di gruppo+/-
sussidi visivi o audiovisivi+/-
materiale scritto+/-
internet
Programmi di educazione del paziente: raccomandazioni
Pur se dotati di una componente iniziale di gruppo, dovrebbero essere individualizzati e caratterizzati da un richiamo periodico del loro contenuto.
In rapporto al variare delle necessità con la gravità della BPCO può servire l’apporto di particolari competenze professionali, ad es. del terapista occupazionale se l’autonomia personale è limitata.
Obiettivi del programma educativo
Aderenza a norme basate sull’evidenza (es. esecuzione della mineralometria ossea odella vaccinazione antinfluenzale)
Di prodotto, indicatori indiretti
Miglioramento stato di salute(es. questionario di S. George)
Di prodotto, soggettivi
Riduzione fabbisogno di cure (es. prevenzione ricovero, riduzione visitemediche) e miglioramento autonomia funzionale (es. IADl, 6’WT)
Di prodotto, oggettivi
Acquisizione di conoscenze (es. Bristol COPD Knowledge Questionnaire)
Procedurali
Approccio progressivo alla educazione nel paziente con BPCO
Emergenza
STEP 4Molto Grave
STEP 3Grave
STEP 2Moderata
STEP 1Lieve
Per ogni pazienteAd ogni visita
++++
++++
++++
++++
++++
++++
++++
++++
++
++++
++++
+++
+++
++++
--
-
++
++++
++++
Educazione anti-fumo
Tecniche terapeutiche
Vita quotidiana
Obi
ettiv
o: p
reve
nzio
ne e
co
ntro
llo d
ella
br.
cr.
Obi
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o: il
mig
lior
risul
tato
pos
sibi
le
Le 4 fasi del trattamento della BPCO
1. Valutazione e monitoraggio2. Riduzione dei fattori di rischio3. Trattamento della BPCO
stabile:- educazionale- farmacologico- non farmacologico
4. Trattamento delle riacutizzazioni e della insufficienza respiratoria
BPCO stabile
Nessuno dei farmaci attualmente impiegati nel trattamento della BPCO si è dimostrato efficace nel modificare il progressivo peggioramento della funzione polmonare, caratteristico della malattia (A).
La terapia farmacologica regolare è importante per migliorare i sintomi, migliorare la qualità della vita, aumentare la tolleranza allo sforzo e ridurre le riacutizzazioni (A) e può aumentarela sopravvivenza (B)..
BPCO stabile
Obiettivi del trattamento:1. Migliorare le alterazioni funzionali
(ostruzione, iperinflazione polmonare, lavoro respiratorio, scambi gassosi)
2. Migliorare i sintomi3. Aumentare la tolleranza allo sforzo4. Ridurre il numero e la gravità delle riacutizzazioni5. Migliorare la qualità della vita6. Aumentare la sopravvivenza
BPCO stabile
Categorie di terapie utilizzate:
Beta-2 agonisti e anticolinergici (A)Corticosteroidi inalatori (A)Vaccino antinfluenzale (A) Vaccino antipneumococcico (B)Teofillina (B)Immunomodulatori (B)Antiossidanti (B)Mucolitici (D)
BPCO stabileBroncodilatatori
I broncodilatatori hanno un ruolo centrale nel trattamento della BPCO.
La via di somministrazione raccomandata è quella inalatoria.
I broncodilatatori a lunga durata d’azione sono i farmaci più efficaci nel trattamento regolare (A) per controllare o migliorare i sintomi e lo stato di salute.
I beta2-agonisti e gli anticolinergici a lunga durata d’azione sono i broncodilatatori di prima scelta (A).
BPCO stabileBroncodilatatori
L’aggiunta della teofillina, in considerazione dei possibili effetti collaterali e della necessità di monitoraggio dei livelli plasmatici, deve essere valutata nel singolo pazientein termini di rapporto rischio/beneficio.
BPCO stabileBroncodilatatori
La somministrazione di broncodilatatori a lunga durata d’azione (formoterolo, salmeterolo, tiotropio) è più efficace dei farmaci a breve durata d’azione (A) e può migliorare la compliance.
L’uso di più broncodilatatori a diverso meccanismo d’azione migliora l’efficacia del trattamento (A).
BPCO stabileBroncodilatatori
L’efficacia dei broncodilatatori va valutata sia in termini di miglioramento funzionale (dell’ostruzione bronchiale e/o dell’iperinflazione polmonare) che di miglioramento dei sintomi, della tolleranza allo sforzo e della qualità della vita (A).
La mancata risposta spirometrica, in presenza di miglioramento soggettivo (sintomi), non è motivo di interruzione del trattamento.
BPCO stabileCorticosteroidi sistemici
Il trattamento cronico con corticosteroidi sistemici ha un rapporto rischio-beneficio sfavorevole (A), quindi deve essere evitato nei pazienti con BPCO in fase di stabilità.
La risposta ad un breve trattamento con corticosteroidi orali non consente di predire la risposta ai corticosteroidi inalatori (A).
BPCO stabileCorticosteroidi Inalatori
Il trattamento regolare con corticosteroidi inalatori è indicato nei pazienti con VEMS ≤ 50% del teorico (Stadio III: grave e Stadio IV: molto grave) con riacutizzazioni frequenti (3 o più negli ultimi 3 anni) trattate con corticosteroidi sistemici e/o antibiotici (A).
BPCO stabilizzataCorticosteroidi Inalatori
Il trattamento regolare con corticosteroidi inalatori dei pazienti con BPCO grave (Stadio III) o molto grave (Stadio IV) determina un miglioramento dei sintomi, della funzione polmonare, della tolleranza allo sforzo e della qualità della vita, e una riduzione del numero e della gravità delle riacutizzazioni (A).
L’ uso dei corticosteroidi inalatori va valutato in relazione ai rischi di effetti collaterali nei pazienti trattati cronicamente a dosi elevate.
BPCO stabileTerapia combinata con Corticosteroidi Inalatori + Beta-2- agonisti long acting
Nei pazienti in cui sono indicati sia i Beta-2- agonisti a lunga durata d'azione che i corticosteroidi inalatori, la somministrazione di questi farmaci in combinazione mostra una migliore efficacia rispetto ai singoli componenti su diversi parametri clinico-funzionali della BPCO (A).
L'uso delle combinazioni precostituite (salmeterolo più fluticasone, formoterolo più budesonide) può migliorare l'aderenza al trattamento (C).
BPCO stabileTerapia combinata con Corticosteroidi Inalatori + Beta-2- agonisti long acting
In un recente studio clinico prospettico randomizzato e controllato condotto su ampia casistica, l’associazione salmeterolo/fluticasone ha ridotto la mortalità del 17%, riduzione ai limiti della significatività statistica.
Nello stesso studio la combinazione è risultata superiore ai singoli componenti ed al placebo nel migliorare importanti parametri clinici (stato di salute, frequenza delle riacutizzazioni, uso di steroidi orali) in pazienti in stadio moderato-grave con VEMS pre-broncodilatatore < 60% e senza storia di frequenti riacutizzazioni. I risultati supportano l’uso di questa terapia in pazienti di gravità minore rispetto a quelli indicati dalle linee guida precedenti, e la raccomandazione, approvata dall'autorità regolatoria Europea (EMEA), è in attesa di approvazione da parte dell' autorità italiana (AIFA)
Nello stesso studio è stato rilevato un aumento significativo di polmoniti nei pazienti che hanno assunto la terapia di combinazione, legato all’impiego degli steroidi.
Un altro messaggio importante dello studio TORCH è che la monoterapia con corticosteroidi non va usata in pazienti con BPCO.
Calverley PMA et al, NEJM 2007; 356:775
Terapia inalatoria nella BPCO
Nella BPCO in fase stabile non sono state dimostrate significative differenze nel migliorare la funzione respiratoria con l’uso di broncodilatatori erogati mediante diversi inalatori: nebulizzatori, spray predosati (MDI), MDI con distanziatori, inalatori di polveri (DPI) (A), ma i nebulizzatori non sono consigliati per un trattamento prolungato perché sono costosi e richiedono un’appropriata manutenzione.
Terapia inalatoria nella BPCO: La scelta dell’inalatore
La scelta dell’inalatore più adatto dovrebbe tenere in considerazione:
L’abilità del paziente nell’usare correttamente l’inalatore prescritto.
La preferenza espressa dal paziente
Il tempo necessario per istruire il paziente all’impiego di quel particolare inalatore e per monitorarne il corretto impiego
La possibilità di usare lo stesso tipo di inalatore per somministrare tutti i farmaci necessari al trattamento
La comodità del paziente, della famiglia e dello staff medico in termini di tempo per somministrare il farmaco, necessitàdi effettuare la manutenzione, trasportabilità e pulizia dell’inalatore.
Il costo della terapia.
BPCO stabileAltri trattamenti
La vaccinazione antinfluenzale riduce del 50% la comparsa di patologie gravi e la mortalità (A).
Le vaccinazioni antinfluenzale ed antipneumococcica per via parenterale dovrebbero essere offerte a tutti i pazienti con BPCO.
Gli antiossidanti possono ridurre la frequenza di riacutizzazioni nei soggetti non in trattamento regolare con steroidi inalatori (B).
Gli immunomodulanti possono ridurre la frequenza di riacutizzazioni, tuttavia non vi è sufficiente evidenza per raccomandarne l’uso.
Per altri farmaci (mucolitici, antitussivi, stimolanti respiratori, etc.) l’evidenza di efficacia è scarsa.
Le 4 fasi del trattamento della BPCO
1. Valutazione e monitoraggio2. Riduzione dei fattori di rischio3. Trattamento della BPCO
stabilizzata:- educazionale- farmacologico- non farmacologico
4. Trattamento delle riacutizzazioni e della insufficienza respiratoria
BPCO stabileTerapie non farmacologiche
Riabilitazione
Ossigenoterapia lungo termine
Ventilazione meccanica a lungo termine
Terapia chirurgica
BPCO stabileTerapie non farmacologiche
RiabilitazioneIl trattamento riabilitativo strutturato è in grado di determinare miglioramento di capacità di esercizio fisico, dispnea e qualità della vita (A) indipendentemente dal livello di ostruzione delle vie aeree (B).
Risultati positivi sono riscontrati in programmi in regime di degenza, di day-hospital e domiciliare (A). L’opzione migliore può dipendere da fattori legati al paziente.
L’effetto positivo ottenuto in seguito a riabilitazione si osserva in funzione della durata e del numero di sedute e tende a mantenersi almeno entro 1 anno dal termine del programma (B).
Ogni ulteriore beneficio in seguito a ripetizione annualedi riabilitazione si traduce in un possibile vantaggio in termini di ricoveri e riacutizzazioni (B).
BPCO stabileTerapie non farmacologiche
RiabilitazioneQuando indicato il trial di allenamento agli arti superiori puòprodurre un miglioramento funzionale selettivo (B).
L’effetto positivo dell’allenamento dei muscoli respiratori appare limitato a pazienti con forza inspiratoria piùcompromessa ma può essere prolungato nel tempo (B).
L’educazione del paziente può avere effetti positivi sul “management” del paziente (B-C).
BPCO stabileTerapie non farmacologiche
Riabilitazione L’uso di ossigeno nei pazienti normossiemici a riposo e che desaturano durante l’esercizio migliora i sintomi e la tolleranza allo sforzo, tuttavia non vi è evidenza che migliori gli effetti della riabilitazione (C).
Lo stato nutrizionale espresso dal peso corporeo (BMI, IBW) è un fattore indipendente di influenza sulla sopravvivenza e su misure di outcome di trattamento (A).
L’implementazione nutrizionale non appare una componente determinante per la sopravvivenza ed il miglioramento funzionale del paziente (C).
Programmi riabilitativi
“Un programma di riabilitazione deve prevedere un numero di sessioni minime efficaci (per quanto noto ad oggi non inferiore a 12) (B); maggiore è la durata del trattamento più questo risulterà efficace (B)”
BPCO stabileTerapie non farmacologiche
Terapia chirurgicaLa bullectomia può migliorare sintomi e funzione in casi altamente selezionati (C).
La riduzione chirurgica di volume polmonare è controindicata in pazienti ad alto rischio (VEMS <20% e/o DLCO <20% del teorico) (B). Tuttavia, è una terapia che può aumentare la sopravvivenza in pazienti selezionati (con predominanza di enfisema ai lobi superiori associata a ridotta tolleranza allo sforzo) (B).La riduzione volumetrica di enfisema per via broncoscopica si propone come scelta alternativa (C).
Il trapianto polmonare per enfisema può migliorare la qualitàdella vita e la funzionalità in casi selezionati (C), ma non migliora la sopravvivenza a lungo termine (C).
BPCO stabileTerapie non farmacologiche
Ossigenoterapia a lungo termineL’ossigenoterapia a lungo termine (≥ 15 ore/die) nei pazienti con insufficienza respiratoria cronica si è dimostrata efficace nell’aumentare la sopravvivenza (A).
Si suggerisce un utilizzo più vicino possibile alle 24 ore/die (A).
L’efficacia della OLT in pazienti con ipossiemia intermittente (notturna, da sforzo) non è provata.
L’ossigenoterapia a lungo termine consente di ridurre i giorni di ospedalizzazione del 43.5%, le percentuali di ricovero del 23.8% ed il numero di pazienti con almeno un’ospedalizzazione del 31.2%.
BPCO stabileTerapie non farmacologiche
Ventilazione meccanica a lungo termine
La ventilazione meccanica non invasiva a pressione positiva (NPPV) in aggiunta alla OLT può migliorare gli scambi respiratori, i sintomi, la qualità della vita, ma non la sopravvivenza, in pazienti ipercapnici con BPCO stabile (B).
Le 4 fasi del trattamento della BPCO
1. Valutazione e monitoraggio2. Riduzione dei fattori di rischio3. Trattamento della BPCO stabile:
- educazionale- farmacologico- non farmacologico
4. Trattamento delle riacutizzazioni e dell’insufficienza respiratoria
Riacutizzazioni
Le riacutizzazioni sono eventi clinici importanti nella storia della BPCO.
La loro frequenza aumenta con la gravitàdell’ostruzione bronchiale.
Frequenti riacutizzazioni possono comportare il peggioramento dello stato di salute ed un aumento della mortalità.
Costi: oltre il 50% dei costi diretti della BPCO sono riferibili alle riacutizzazioni.
RiacutizzazioniDefinizione
La riacutizzazione è definita come un peggioramento della sintomatologia tale da comportare una modificazione della terapia
Peggioramento dei sintomi tossedispneavariazioni qualitative e/o quantitative dell’espettorato
Criteri accessorivariazione es. obiettivo polmonarefebbreedemi declivi
Riacutizzazioni
CaratteristicheAumento dell’infiammazione delle vie aeree
EziologiaParte delle riacutizzazioni di BPCO ha eziologia sconosciuta. Le infezioni sembrano tuttavia avere un ruolo significativo.
Virus respiratori: fino al 50% dei casi nelle riacutizzazioni gravi.
I batteri più frequentemente riscontrati sono: H. influenzae, S. pneumoniae, M.catarrhalis.
Nuovi ceppi dello stesso batterio aumentano il rischio di riacutizzazioni.
L’ inquinamento atmosferico (biossido di azoto, particolato (PM10), biossido di zolfo, ozono) può essere causa di riacutizzazione.
Riacutizzazioni
Sono più frequenti- quando è presente colonizzazione batterica- nei pazienti con maggiore infiammazione
bronchiale in fase di stabilità
Sono più gravi- nei pazienti con rilevante ostruzione bronchiale- nei pazienti con frequenti riacutizzazioni
La mortalità nelle ospedalizzazioni può superare il 10%
Algoritmo per la gestione della riacutizzazione della BPCO a domicilio
Inizio o aumento dei broncodilatatori eventuale antibioticoterapia
Rivalutare entro poche ore
Risoluzione o miglioramentodei segni e dei sintomi
Nessun miglioramento
Corticosteroidi per via oraleContinua il trattamento
riducendolo quando è possibile Rivalutare entro poche ore
Rivalutare il trattamento a lungo termine
Peggioramento dei sintomi
Ospedalizzazione
Riacutizzazioni
Trattamento domiciliare(a prescindere dallo stadio di malattia prima della riacutizzazione)I broncodilatatori a rapida insorgenza d’azione somministrati per via inalatoria(β2-agonisti e/o anticolinergici), ed i glucocorticoidi sistemici, preferibilmente quelli orali, sono i farmaci di scelta per il trattamento domiciliare delle riacutizzazioni della BPCO (A).
Riacutizzazioni
I pazienti che presentano riacutizzazioni con segni clinici di infezione bronchiale (cioè aumento del volume e viraggio di colore dell’escreato e/o febbre) possono trarre beneficio da una terapia antibiotica (B).
La scelta dell’antibiotico da utilizzare deve tener conto delle resistenze batteriche a livello locale.
In presenza di sintomi maggiori di riacutizzazione il dosaggio della PCR può essere di utilità nella diagnosi.
RiacutizzazioniTerapia antibiotica
Stratificazione dei pazienti con BPCO riacutizzata per il trattamento antibiotico ed il microrganismo potenzialmente coinvolto in ciascun gruppo
Gruppo MicrorganismiDefinitionea
H. influenzaeS. pneumoniaeM. catarrhalisChlamydia pneumoniaeVirus
Gruppo A Riacutizzazione lieve: nessun fattore di rischio per esito infausto
Gruppo A più microrganismi resistenti (produttori di β-lattamasi, S. pneumoniaepenicillina resistenti), Enterobacteriaceae (K. pneumoniae, E. coli,
Proteus, Enterobacter, ecc.)
Gruppo B Riacutizzazione moderata con uno o più fattori di rischio per esito infausto
Gruppo C Riacutizzazione grave con fattori di rischio per infezione da P. aeruginosa
Gruppo B piùP. aeruginosa
a Fattori di rischio per esito infausto in pazienti con riacutizzazione di BPCO: presenza di comorbidità, BPCO grave, frequenti riacutizzazioni (>3/anno) e terapia antibiotica negli ultimi tre mesi
Trattamento antibiotico nella riacutizzazioni di BPCO a
Trattamento orale (senza particolare ordine)
Trattamento orale alternativo (senza particolare ordine)
Trattamento parenterale(senza particolare ordine)
I pazienti con un unico sintomo cardinalenon dovrebbero essere trattati conantibioticiSe vi è indicazione:• b-lattamici (Penicillina,
Ampicillina/Amoxicillinab)• Tetracicline• Trimetoprim/ Sulfametossazolo
Gruppo A• b-lattamici/inibitori delle
b-lattamasi(Amoxicillina/Ac. Clavulanico)
• Macrolidi • Azitromicina• Claritromicina• Roxitromicina
• Cefalosporine di 2° o 3°generazione
• Ketolidi (telitromicina)
Fluorochinolonici • Gemifloxacina• Levofloxacina• Moxifloxacina
• b-lattamici/inibitori delle b-lattamasi(Amoxicillina/Ac. Clavulanico, Ampicillina/Sulbactam)
• Cefalosporine di 2° o 3°generazione
• Fluorochinolonicie(Levofloxacina, Moxifloxacina)
• b-lattamici/inibitori delle b-lattamasi(Amoxicillina/Ac. Clavulanico)Gruppo B
Gruppo C In pazienti a rischio per infezioni da Pseudomonas:
• Fluorochinolonici (CiprofloxacinaLevofloxacina ad alte dosic)
• Fluorochinolonici (Ciprofloxacina Levofloxacina ad alte dosic) o
• b-lattamici con attività su P.aeruginosa
a. Nei paesi con alta incidenza di S. pneumoniae resistente alla penicillina si raccomandano alti dosaggi di Amoxicillina o Amoxicillina/Ac. Clavulanico. b. L’uso di questo antibiotico non è appropriato nelle aree dove è alta la prevalenza di H.infuenzae produttori di b-lattamasi e di M.catarrhalis e/o S. pneumoniae resistenti alla penicillina.c. La dose efficace contro lo P.aeruginosa è 750 mg.
Riacutizzazioni
CRITERI per la richiesta di valutazione specialistica o di OSPEDALIZZAZIONE
Marcato aumento dell’intensità dei sintomi come ad esempio,comparsa della dispnea a riposo Riacutizzazione nel paziente classificato come BPCO graveComparsa di nuovi segni obiettivi (cianosi, edemi periferici)Mancata risposta al trattamento od impossibilità di rivalutazione Presenza di importanti patologie concomitantiAritmie di nuova insorgenzaDubbio diagnosticoEtà avanzataComparsa di disturbo del sensorioNon autosufficienza e/o mancato supporto familiare
RiacutizzazioniTrattamento delle riacutizzazioni del paziente ospedalizzato
Valutare la gravità dei sintomi ed i valori di PaO2 e PaCO2, Rx torace, ECGSomministrare O2 terapia fino a raggiungere SaO2>90% e <96% (pulsossimetria) ed eseguire EGA dopo 30 minBroncodilatatori:
- aumentare la dose o la frequenza di somministrazione- associare Beta 2 agonisti a rapida insorgenza d’azione ed anticolinergici,
utilizzare distanziatore o nebulizzatore- considerare l’aggiunta di aminofillina e.v.
Corticosteroidi orali o e.v.Considerare antibioticoterapia Considerare NIMV
In ogni caso: - valutare nutrizione e bilancio idrico- considerare l’utilizzo di eparina a basso peso molecolare- identificare e trattare le possibili comorbidità (insufficienza di altri organi, aritmie)- monitorare lo stato del paziente
Considerare intervento riabilitativo post-acuto precoce (Evidenza B)
Trattamento della BPCORiacutizzazione di BPCO con insufficienza respiratoria acuta
Quadro clinico di riacutizzazione grave (dispnea, tachipnea, respiro paradosso) +PaO2/FiO2 < 300 e/o SaO2 < 90 % in aria ambiente con o senza acidosi respiratoria
Trattamento della BPCOTrattamento Insufficienza respiratoria acuta da riacutizzazione di BPCO
Terapia MedicaOssigenoterapia
Assistenza ventilatoria meccanica
- invasiva
- non invasiva (NIMV):
- a pressione positiva
- a pressione negativa
Trattamento della BPCOTrattamento Insufficienza respiratoria acuta da riacutizzazione di BPCOOssigenoterapia
Il target è mantenere una PaO2> 60 mmHg senza contestualmente aumentare la PaCO2
PaO2 e PaCO2 andrebbero nuovamente misurati 30’ dopo l’arrivo in reparto
La maschera di Venturi garantisce un più accurato controllo della Fi02, ma è meno tollerata delle cannule nasali
RiacutizzazioniNIMV- Indicazioni
Dispnea a riposo con uso evidente dei muscoli respiratori accessori e/o paradosso addominale
Frequenza respiratoria > 25/m
Acidosi respiratoria pH < 7.36
PaCO2 >45 mmHg
dopo ottimizzazione della terapia medica e dell’ossigenoterapia.
RiacutizzazioniNPPV
La ventilazione meccanica non invasiva a pressione positiva (NPPV) è la tecnica di assistenza ventilatoria più utilizzata nella modalità CPAP (Continous Positive Airway Pressure) + PS (Pressione di Supporto) nei pazienti con acidosi respiratoria.
RiacutizzazioniNPPV
La ventilazione meccanica non invasiva a pressione positiva (NPPV):
migliora la PaO2 e la PaCO2 ed il pH arteriosi (A);
riduce la mortalità ospedaliera, la necessità di intubazione e la durata della degenza ospedaliera (A);
favorisce lo svezzamento dal ventilatore (A);
riduce la mortalità ad un anno (C).
RiacutizzazioniNPV
La ventilazione meccanica a pressione negativa (NPV) in corso di riacutizzazione:
migliora i livelli di PaO2 e di PaCO2 ematici e il pH (B);
riduce il tasso di mortalità ospedaliera, la necessità di ventilazione meccanica invasiva e la degenza ospedaliera (B);
è stata proposta in caso di fallimento della NPPV prima di prendere in considerazione la intubazioneendotracheale (C).
RiacutizzazioniCriteri di esclusione della NPPV
(anche 1 solo criterio)Arresto respiratorioInstabilità emodinamica (ipotensione, aritmie gravi, infarto miocardico)Coma, paziente non collaboranteSecrezioni vischiose e/o abbondanti, incapacitàdi proteggere le vie aereeRecente chirurgia facciale o addominaleTrauma facciale, anormalità naso faringeaInsufficienza multiorgano
RiacutizzazioniCriteri di esclusione della NPV
(anche 1 solo criterio)Arresto respiratorio
Instabilità emodinamica (ipotensione, aritmie gravi, infarto miocardico)
Recente chirurgia addominale, pelvica e/o toracica
Trauma toracico
Insufficienza multiorgano
Presenza di Sindrome delle apnee ostruttive
NIMV: Indicazioni sulla sede di applicazioneGravità Intervento
Degenza ordinaria
UMR
UTIIR
UTIR se non MOFUTI se MOF
pH > 7.36
pH 7.36 -7.30
pH <7.30; Paz. Vigile
TrattamentoLuogo di cura
Farmaci+Ossigeno
NIMV+ Terapia Medica
NIMV
pH < 7.25 e/o Alterazione dello stato neurologico,
Fatica muscolare,Indicazione alla IOT,
MOF
IOT o NPPVo NPV
IOT: Intubazione Oro-TrachealeMOF: Multi Organ FailureUMR: Unità di Monitoraggio RespiratorioUTIIR: Unità di Terapia Intensiva Intermedia RespiratoriaUTIR: Unità di Terapia Intensiva RespiratoriaUTI: Unità di Terapia Intensiva
Fattori determinantiil successo della NIMV
La migliore riuscita della NIMV dipende da fattori locali come il “training” e l’esperienza dello staff (C), le risorse disponibili (n° dei letti, personale, strumentazione) e il sistema di monitoraggio.
Esistono altresì criteri “predittivi” di possibile fallimento della NIMV (es. mancato miglioramento del pH dopo 1-2 h di ventilazione, presenza di comorbidità, scarsa tolleranza, stato funzionale respiratorio gravemente compromesso).
Indicazioni per l’intubazione
Arresto respiratorioInstabilità emodinamica (ipotensione, aritmie gravi, infarto miocardico)Coma, paziente non collaboranteSecrezioni vischiose e/o abbondanti, incapacità di proteggere le vie aereeRecente chirurgia facciale o addominaleTrauma facciale - anormalità naso faringeaInsufficienza multiorgano FALLIMENTO NIMV (B)(peggioramento clinico/gasanalitico entro 1-2 ore o mancato miglioramento dopo 4-6 ore)
Dove trattare il paziente con BPCO riacutizzata grave
Il trattamento della BPCO riacutizzata grave in Unità di Terapia Intensiva Respiratoria (UTIR) può ridurre di circa la metà il costo-paziente senza peggiorare il risultato clinico rispetto al ricovero nelle terapie intensive generali (Rianimazioni).
Bertolini G,et al.Respir Med 2005
www.goldcopd.it
News ed eventi GOLD/BPCO;
Archivio eventi;
Newsletter e servizi;
Archivio newsletter;
Possibilità di registrarsi: per essere informati sulle attività e gli eventi relativi alla BPCO;
Videoanimazioni: Spirometria, BPCO, ecc.
Aggiornamento informazioni scientifiche ed organizzative;
Messaggistica e scambio in tempo reale di informazioni;
Links per dare visibilità e diffusione;
Webseminars ed e-learning.
Progetto Mondiale BPCOi due eventi principali 2007/2008
L’evento scientifico L’evento divulgativo
WorkshopLinee-Guida
ItalianeFerrara 8-10 Marzo 2007
WORLD COPD DAYRoma 14 Novembre 2007
In collaborazione con Associazione Italiana Pazienti
BPCO
Modena Marzo 2008
ATTIVITÀ CONTINUA DI FORMAZIONE MEDICA E DI DIVULGAZIONE LINEE GUIDA
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