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Prise en charge de la Maladie Thromboembolique Veineuse
En 2016
• Thrombose Veineuse Profonde
• Embolie Pulmonaire
Pr ADOUBI K. Anicet
2ème JOURNEES DE L’HYPERTENSION ARTERIELLE A BOUAKE26 NOVEMBRE 2016
La Maladie ThromboEmboliqueVeineuse se révèle par une thrombose veineuse profonde et/ou par une embolie pulmonaire
Embolie Pulmonaire : Occlusion brutale d’une branche de l’artère pulmonaire par migration d’un caillot
Thrombose veineuse : formation d’un caillot de sang dans une veine. -S’accompagne d’une phlébite : réactioninflammatoire de la veine.
MTEV Bizerte 28/5/2005
MTEV: un problème de santé publique sous estimé et grave
1 EP FATALE
10 EP SYMPTOMATIQUE
50 EP ASYMPTOMATIQUE
100 TVP SYMPTOMATIQUE
300-1000 TVP ASYMPTOMATIQUE
Embolie Pulmonaire650 000 cas/an aux USA150 000 – 200,000 décèschaque année aux USA
1ère Cause de décèshospitalier évitable
3ème Urgence Cardiovasculaire(après SCA et AVC)
LESION ENDOTHELIALE
traumatismechirurgie++Infection
STASE VEINEUSE
Insuffisance veineuseImmobilisation, Voyage,
Plâtre, Grossesse,
chirurgie, Ins. cardiaque
THROMBOPHILIE
Cancer 7xHormonothérapie 3x
Déficit prot C, S, AT 4-8xRésistance PCA (V Leiden)
2,5xfacteur II 20210A 3,8x
Hyperhomocysteinémie 2xAntiphospholipides
Facteur VIII-C
Âge
Obésité 2x
Oestroprogestatifs
Synd. Néphrotique
Behcet
Signes cliniques: phlébite
généraux: fièvre, fatigue
locaux: douleur de jambe localisée, unilatérale, douleur la palpation, œdème (différence de plus de 3cm du périmètre)
Perte ballottement mollet
Douleur mollet la dorsiflexion du pied +++ ( Homans)
circulation veineuse collatérale,
contexte ou terrain favorisant
Diagnostic
• Biologie: dosage des-dimères, forte valeur prédictive négative
échodoppler veineux des MI: non invasiflocalisation, diagnostic positif, extension, caillot flottant(non compressibilité, caillot adhérent, dilatation des veines, absence de reflux, circulation veineuse collatérale)
phlébographie: invasif, en salle KT, injection PCI, abord scarpa droitsous AL , 20 minutes, couché sans bouger
Bilan étiologique
• biologie à faire AVANT instauration traitement anticoagulant qui rend les résultats non interprétables si recherche thrombophilie
Mutation du FV de Leiden ou RPCA: 2 à 5%Déficit en protéines C et/ou S : 1%Mutation du Facteur II: 10%Déficit en antithrombine III: 1 pour 1000Echocardioggraphie, scanner, bilan innfectieux
• 60% de causes retrouvées
• 40% de causes non identifiées :
anomalies coagulation, cancer,
• 20% pas étiologie
Introduction :• « L’embolie pulmonaire est un des spectres qui hante les
services médico-chirurgicaux»
• Problématique :• parfois on y pense,
• souvent on la recherche,
• rarement on la trouve,
• et pourtant… elle existe !!!
EMBOLIE PULMONAIREDiagnostic
Evaluation clinique
ECG, gaz sang, RX thorax
Marqueurs biologiques
Angioscanner thoracique
Embolie pulmonairesignes cliniquesgrande variabilité des tableaux cliniques clinique souvent peu spécifiquene pas oublier de l’évoquer ou la rechercher lors d’un diagnostic douteuxdouleur thoracique latérothoraciquepolypnée avec FR>20/min dyspnéesyncopetachycardie sinusale >100/min ou trouble du rythme SVfacteur favorisant
Si EP grave, hypotension artérielle TA<100mmHghypoxie majeure avec PA 02 < 60mmHgcyanose, signes IVD, collapsus, troubles du rythme, ACC
Score de Wells simplifié (EP) Points
Antécédent de TVP ou EP + 1.5
Rythme cardiaque >100min + 1.5
Chirurgie récente ou immobilisation + 1.5
Signe de TPV + 3
Diagnostic autre moins probable que l’EP + 3
Hémoptysie + 1
Cancer + 1
Probabilité clinique Prévalence embolie
Faible 0 - 1 4 %
Moyenne 2 - 6 21 %
Forte ≥ 7 67 %
Embolie pulmonairediagnosticgaz du sang en air ambiant:hypoxie Pa02 < 90mmHghypocapnie PaCO2 < 36mmHgsaturation normale ou basseECG:tachycardie sinusale, bloc de branche droite, axe droit, S1Q3, T négatives en V1, V2, V3Radiographie pulmonaireNormale, atélectasie en bande, absence de vascularisation d’un poumonBiologie: D dimères positifs, troponine positive (signe de gravité)E chocardiographienormale ou signes droits avec dilatation des cavités droites , élévation PAPS, déplacement du SIV vers le VG, thrombus
S1Q3T3 and T wave changes
RX Thorax
Radio: Signe de Westermark Radio: Signe de Hamptons Hump
Embolie pulmonairediagnostic
Echodoppler veineux des MInormal ou présence d’une thrombose veineuselocalise le thrombus, recherche thrombus iliaque ou cave inférieurAngioscanner spiralé des artères pulmonaires ++++Diagnostic de certitude, localise les thrombus et la sévérité de l’atteinteclassification selon score de gravite et % de poumon lésé
Scintigraphie pulmonaire de ventilation perfusiondifficile à obtenir en urgenceanomalie entre la ventilation qui est conservée et la perfusion qui ne l’est pas(classification selon probabilité faible, moyenne ou élevée)
Embolie pulmonairediagnostic• Echodoppler veineux des MI
normal ou présence d’une thrombose veineuselocalise le thrombus, recherche thrombus iliaque ou cave inférieur
• Angioscanner spiralé des artères pulmonaires ++++Diagnostic de certitude, localise les thrombus et la sévérité de l’atteinteclassification selon score de gravite et % de poumon lésé
Scintigraphie pulmonaire de ventilation perfusiondifficile à obtenir en urgenceanomalie entre la ventilation qui est conservée et la perfusion qui ne l’est pas(classification selon probabilité faible, moyenne ou élevée)
TVPTraitement curatif « classique »Thromboses veineuses profondesHospitalisation pas toujours nécessaire, lever avec bas de contention
- Débuter les AVK et les HBPM / HNF en même temps pour obtenir rapidement un INR cible entre 2 et 3 et arrêter l’héparinothérapie
- Surveillance du TCA 6H après puis tous les jours
- Surveillance de l’activité anti Xa nécessaire que si patient insuffisant rénal
- Contrôle des plaquettes entre 3 et 5 j puis 2 fois par semaine
- Contrôle de l’INR le 3e jour de traitement puis par 48H puis 1 fois par semaine puis à 15 jours puis une fois par mois
Durée des anticoagulants : 3 à 6mois avec contrôle écho pour s’assurer disparition ou séquelles, si séquelles garder les bas de contentionsi thrombophilie = traitement anticoagulant par AVK à vie
molécule dose Dosage surveillance
HNF 500UI/kg/j
IVSE
1mg = 100UI
4 h après
initiation et
idem après
chaque modif
dose
TCA (2-3 x le témoin),
héparinémie (0.3-0.6)
Plaquettes 2X/sem
HBPM 100UI anti Xa/kg
2 fois par jour à
12 d’intervalle en
SC
4h après la
deuxieme
injection
Anti Xa pas nécessaire
sauf cas particulier
Plaquettes 2X/sem
Fondaparinux
(Arixtra*)
1 injection SC/j
de 2.5mg à la
même heure
non Adaptation à la clairance
créatinine et respect
strict horaires
Traitement anticoagulant injectable
Danaparoïde sodique
Orgaran*
Traitement anticoagulant oral
molécule dose surveillance périodicité
PREVISCAN
(acenocoumarol)
20mg INR (2-3) Par 48 - 72 H jusqu’à
INR cible et modif
dose puis 1 fois par
mois
SINTROM
MINISINTROM
(Fluindione)
1 et 4mg INR (2-3) idem
COUMADINE
(warfarine)
2mg
4mg
INR (2-3) Par 4 à 5 j jusqu’à
équilibre et
modification de dose
puis 1fois/mois
EXANTA
(Ximelagatran)
Retiré
TVPTraitement
• Indications des filtres caves- Si traitement anticoagulant contrindiqué ou impossible
- Si caillot proximal iliaque ou cave progressant malgré une anticoagulation efficace ou ayant occasionné une embolie pulmonaire
• Mesures préventives
• Eviter immobilisation en toutes circonstance (chirurgie, voyages,…)
• Port de bas de contention si immobilisation supérieure à 2 heures et facteurs de risque
• Injection sous cutanée d’une dose curative d’HBPM avant chaque voyage de plus de 2 heures
• Signaler ses antécédents à la consultation anesthésiste préoperatoire
Embolie pulmonairetraitementHospitalisation USI cardiologie ou pneumologierepos au litoxygénothérapie nasalevoie veineuse périphériquehéparinothérapie à la SE après prélèvement du bilan étiologique et prétraitement; objectif TCA à 2 fois le témoinou HBPM à doses curatives activité anti Xa selon la mol écule utilisée(AMM: fragmine,…)selon la localisation du thrombus: filtre cave, embolectomie chirurgicalecontention veineuse élastique et lever progressif dès que l’anticoagulation est efficaceanticoagulation par AVK à débuter en même temps que l’héparinothérapie avec objectif INR entre 2 et 3 sauf étiologie particulière
Embolie pulmonairetraitement « classique »EP grave
Hospitalisation en réanimationOxygénothérapie au masque ou intubation orotrachéaleHéparinothérapie à la SEThrombolyse : diverse molécules
Streptokinase : 1,5 million d’unités sur 1 heuresrtPA (Actilyse(R)) : 100 mg en 2H.rPA (Reteplase (R)) : 10 MU en bolus et 10 MU en bolus 30 minutes plus tard.
Inotropes positifs (noradrenaline, dobutamine )Surveillance continue
EP moyenne ou minimeSe traite comme une TVP
Qu’il y a-t-il de nouveaux en 2016?
DANS LE
LES ANTICOAGULANTS ORAUX DIRECTS SONT RECOMMANDES DANS LE TRAITEMENT DE L’EMBOLIE PULMONAIRE ET DE LA THROMBOSE VEINEUSE PROFONDE
Nouveaux anticoagulants oraux(NOACs) Ou
Anticoagulants Oraux Directs (AOD)
But : remplacer les HBPM et les AVK
Avantage : Pas de surveillance biologique
Surveillance biologique des AVK
• INR indispensable • Pour vérifier la prise du médicament
• Pour rechercher un surdosage en cas d’hémorragie
• Avant chirurgie ou geste invasif
• INR nécessite prises de sang régulières • contrainte pour le patient
• utile pour le médecin
Limites du traitement par Antivitamine K
Réaction imprévisible
Fenêtre thérapeutique
étroite
(INR de 2 - 3)
Surveillance régulière
de la coagulation
Lenteur début/arrêt de
l’action
Les diverses
limites de la
warfarine
compliquent son
usage dans la
pratique
Ajustements fréquents
de la dose
Nombreuses
interactions avec les
aliments
Nombreuses interactions
avec les autres
médicaments
Résistance à la
warfarine
Problèmes liés aux traitements par anticoagulant « classique »
• Les Accidents Hémorragiques
• La mauvaise observance
• Le traumatisme psychologique de la piqûre
•
• La difficulté à obtenir des laboratoires fiables
• La peur du clinicien d’aggraver le problème du patient
• Accident hémorragique par AVK = 1ère affection iatrogène
Voie intrinsèque Voie extrinsèque
XII XIIa
XI
IX
VIII
X
V
Prothrombine (II)
XIa
IXa
VIIIa
Xa
Va
Lésion tissulaire
VIIVIIa
Thromboplastine tissulaire
Thrombine (IIa)
Ca2+
PL
Ca2+
PLQ
F. TissulaireCa2+
Plaquettes
IIa
IIa
Fibrinogène Fibrine Fibrine stable
XIII
XIIIa
Ca2+
Cibles des anticoagulants
ApixabanRivaroxaban
Dabigatran(Hirudine)
AVK
Héparine + ATIII
HBPMHéparine + ATIII
DabigatranPradaxa
Rivaroxaban
Xarelto
Apixaban
Eliquis
Action Anti-IIa(anti-thrombine)
Anti-Xa Anti-Xa
Biodisponibilité 6.5 % 80 % 50%
Elimination
rénale
> 80 % 33% 25%
Demi-vie 6-10h 7-11 h 8-14 h
Influence
alimentation
NON NON NON
médicaments Inhibit. P-gp
Amiodarone
Inhib. P-gp et
CYP 3A4
Inhib. P-gp et
CYP 3A4
Antidote NONdialyse
NONFractions coag
NON
Critères de l’anticoagulant idéal
1. Efficacité prouvée (non-inférieur aux traitements actuels)
2. • Administration orale
3. • Ne requiert pas de monitoring ni d’ajustement de dose
4. • Large fenêtre thérapeutique
5. • Rapidité d’action
6. • Propriétés pharmacodynamiques et pharmacocinétiques prévisibles
7• Très peu d’interaction avec la nourriture et les médicaments
8• Liaison non-spécifique faible
9. Réversible
10 • Disponibilité d’un antidote
11 • Possède peu de toxicité (faible risque de saignement, toxicité hépatique)
12.Prix acceptable
• Voie orale et action rapide mais ½ vie courte
• Fenêtre thérapeutique large
• Rapport Bénéfice/Risque élevé
efficacité ≥ , risque hémorragique (mais existe)
• Absence d'interférence alimentation
et de co-médications ±
• Mais élimination rénale : risque d’accumulation
Pas d’antidote spécifique disponible
Si, depuis 2016 (ANDEXANET ANTAGONISTE DU RIVAROXABAN et IDARUCIZUMAB ANTAGONISTE DU DABIGATRAN)
Les NOAC se rapprochent de
l’antithrombotique idéal
Pas de surveillance biologique régulière est un avantage MAIS :
• En cas de saignement : • surdosage du nouvel anticoagulant ?• correction après dialyse, administration de facteurs activés ?
• Prise effective du médicament• En cas de récidive de thrombose ? • En cas de relais des AVK par nouvel anticoagulant ?
• En cas de chirurgie ou de geste invasif en urgence ?
• Accumulation en cas d’insuffisance rénale progressive ?
Einstein Investigators NEJM 2010;363:2499-2510
Einstein DVT
DVT
Rivaroxaban
15 mg, BID x 3 wks
20 mg, Qday
Enoxaparin
Warfarin INR 2-3
Proximal DVT
2.1% 8.1%
3.0% 8.1%
VTE Major Bld
3, 6, 12 months
Einstein Investigators NEJM 2010;363:2499-2510
Warfarin TTR = 57.7%
Einstein Investigators NEJM 2012;366:1287-1297
Rivaroxaban 15 mg, PO, BID x 3 weeks then 20mg, Qday
Enoxaparin 1mg/kg/Q12hrs bridge to Warfarin INR 2-3
Open Label, Non-Inferiority
Principaux cadres d’utilisation des anticoagulants oraux
• Maladie thromboembolique veineuse (MTEV)
• Prévention I et II
• Traitement curatif
• Fibrillation atriale
• Prévention des infarctus cérébraux
et des embolies systémiques
• Indication commune apixaban, dabigatran, rivaroxaban
Prévention primaire des ETEV chez les patients adultes ayant
bénéficié d’une chirurgie programmée pour prothèse de
hanche ou de genou
• Indication particulière pour le rivaroxaban
Traitement de la TVP et prévention des récidives sous forme de
TVP ou d’embolie pulmonaire suite TVP aiguë
AMM en chirurgie orthopédique (1)
• Apixaban• 2,5 mg x 2 par jour à 12h d’intervalle (pas d’ajustement posologique)
• 1ière dose 12 à 24 heures après l’intervention (pas interaction repas)
• Durée : Hanche 32 à 38 jours – Genou 10 à 14 jours
• Dabigatran• 110 mg x 2 par jour en 1 prise (75 mg x 2 si risque hémorragique)
• 1ière gélule à administrer 1 à 4 h après intervention
• Durée : Hanche 28 à 35 j – Genou 10 j
• Rivaroxaban• 10 mg par jour en prévention primaire
• 20 mg par jour en « curatif » ou prévention secondaire (10 mg si risque hémorragique)
• Début du traitement 6 à 10 h après l’intervention
• Durée : Hanche 5 semaines – Genou 2 semaines
AMM en chirurgie orthopédique (2)
AMM dans la MTEV
•Rivaroxaban: •15 mg x 2/j pendant 21 j puis 20 mg/ j pendant 3 à 6 jours
CONCLUSION
• La MTEV est grave, souvent sous estimé. Sa prise en charge naguère compliqué avec les Héparines et surtout les AVK a trouvé une simplification déterminante avec les AOD (anticoagulants oraux directs).
• Leur utilisation doit connaitre une large expansion à condition qu’ils soient:
• Accessibles ( coût)
• Plus sécurisés ( antidote)
• Bien conduites( règles )
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