La Maladie Veineuse Post ThrombotiqueLa Maladie Veineuse Post Thrombotique

M. Baba Ahmed 3émes Journées d’enseignement de pathologie vasculaire de la Société3émes Journées d’enseignement de pathologie vasculaire de la Société

Algérienne de Médecine vasculaire 17- 18 et 19 Décembre 21010

Définition

• La maladie veineuse post-thrombotique (MVPT) est la p q ( )conséquence de l’ensemble des lésions anatomiques de la paroi veineuse et des anomalies de l’hémodynamique veineuse et est à l’origine de signes cliniques quiveineuse, et est à l origine de signes cliniques qui apparaissent à distance d’une thrombose veineuse profonde des membres inférieurs

• Elle représente la première cause d’insuffisance veineuse chronique sévère des membre inférieurschronique sévère des membre inférieurs.

• Conséquences socio-économique ++++Conséquences socio économique

Épidémiologie• Prévalence difficile à apprécier du fait des difficultés d’ordre

diagnostique, la méconnaissance de l’épisode initial de TVP et le temps de latence entre la TV et l’entrée dans la maladie

• Prévalence de la MVPT = 0.5% à 1%

• La MVPT survient dans 50% des cas dans les 5 à10 ans qui suivent TVP (fourchette: 10 à 90%)

• Séries publiées en 1996-2005: taux de MVPT 2 à 10 ans après TVP: 30 à 80% chez les survivants

• On admet que les localisations proximales de TVP (iliaques et fémorales) sont plus souvent responsables de MVPT, mais il semble que les atteintes jambières peuvent être associées à dessemble que les atteintes jambières peuvent être associées à des formes graves

Rappel - Physiologie

Veines superficielle et profondes

P f tPerforantes

compétentes

Repos Contraction Relaxation

Physiopathologie

Trois situations hémodynamiques et une anatomique y q qsont impliquées dans la survenue de la MVPT.

L’obstruction qui résulte de la phase aiguë de la TVP, sera rapidement suivie d’un Sd de suppléance, d’un Sd de reperméation , voir d’un Sd obstructif et d’un Sd restrictif

PhysiopathologieSyndrome de reperméation

• Recanalisation veineuse mais

Syndrome de suppléance

C é d l i i d sans restauration ad integrum pariétale et de l’appareil valvulaireDé l l ti fl

• Conséquence de la vicariance du réseau veineux superficielle (VGS et VPS ) du fait de la TVP pour prendre en charge le retour • Dévalvulation ou reflux →

Hyperpression veineuse profonde et une inversion du sens circulatoire des

p gveineux . Précoce

• Hyperpression veineuse superficielle → varicose

d i dil t ti t perforantes → Perte de la fonction de pompe musculaire du mollet → Hyperpression veineuse et veinulaire

secondaire par dilatation et incontinence valvulaire → Hyperpression veineuse et veinulaire veineuse et veinulaireveinulaire

Micro angiopathie avec lésions capillaires , veinulaires et lymphatiques

PhysiopathologiePhysiopathologie

Syndrome obstructif résiduel Syndrome restrictifSyndrome obstructif résiduel

• Conséquence de la calcification du

Syndrome restrictif

• Perte de l’élasticité de la paroi • Conséquence de la calcification du thrombus et du degré de fibrose pariétale

pveineuse

Physiopathologie

Physiopathologie

Obstruction

Incompétence des valves superficielle et profondes

Incompétence des perforantes

R l tiC t tiR RelaxationContractionRepos

Clinique - SF

• SF non spécifiques = SF de la MVC

• L’épisode initial de TVP passe svt inaperçu évoquer la MVPT si troubles trophiques récidivants

• Dl = certaines caractéristiques :Sourde, unilatérale, f d ( h ill ll t i )profonde (cheville, mollet ; cuisse)

• Dl rarement intense sauf troubles trophiques• Dl rarement intense sauf troubles trophiques

• Claudication veineuse = +/- spécifiquep q

Clinique - SP1. L’œdème : précoce , fréquent et unilatéral 2. Les varices: Svt unilatérales, 2 types

a/ Simple réseau de suppléance faisant suite à la TVP :a/ Simple réseau de suppléance faisant suite à la TVP : Dilatations abdominales ( TV ilio-cave), sus-pubiennes ( TV ilio-fémorale) varices jambières avec saphènes intactes (TVPP)(TVPP)b/ Veines incontinentes : Perforantes ou saphènes = Pls mois ou années après la thrombose veineuse profonde

3. Lésions cutanées = souffrance capillaire et anoxie tissulairea/ Dermite ocreb/ Atrophie blancheb/ Atrophie blanchec/ Eczéma

4. Hypodermite Guêtre scléreuse yp5. Ulcère veineux : Volontiers traînant et récidivant 6. Ankylose de la cheville

ExplorationsAffirmer le caractère post-thrombotique de la symptomatologie

Obstruction +/- reflux dans le réseau profond

1.Écho-doppler = Examen de basea/ Sd obstructif : Examen identique pour le Dc de TVPa/ Sd obstructif : Examen identique pour le Dc de TVP

Absence de flux spontané ou provoqué sur un segment veineux +/- incompressible avec image intra-luminale h é h èhyperéchogène b/ Sd restrictif : Paroi veineuse épaissie, hyperéchogène, irrégulière avec aspect feuilletéirrégulière avec aspect feuilleté c/ Sd de suppléance : Vicariance surtout des saphènes et étude de la continence des perforantesd/ Sd de reperméation : Reflux profond pathologique (Patient debout) témoin de la dévalvulation

Exploration

2. Autres: Très peu utiliséesp

a/ Phlébographie: Préopératoire (Chirurgie reconstructrice)

b/ Pléthysmographie: Photopléthysmographie , rhéopléthysmographie et pléthysmographie dynamique àrhéopléthysmographie et pléthysmographie dynamique à l’air

Évaluation de la MVPTÉvaluation de la MVPT

• Conditionne la PEC du patient• Intérêt de la classification CEAP: C0 à C6 ; A ou S

EsEsAs; Ap; ApPr; Po ; ProPr; Po ; Pro

• Score de sévérité anatomo-clinique• Score d’invalidité

Classification CEAP

C Clinical classificationC Clinical classification

E Etiologic classificationE Etiologic classification

A Anatomic classification

P Pathophysiologic classificationp y g

Classification CEAPEn indice Grade 0-6

A si asymptomatique, S si symptomatique

C0 Pas de signe visible ou palpable de MVCC1 Télangiectasies Varices réticulairesC1 Télangiectasies, Varices réticulairesC2 Varices (calibre > 33 mm)C3 Œdème3C4 Signe cutané d'origine veineuse

CC4a4a pigmentation, eczéma, CC4b4b atrophie blanche, dermo-hypodermite4b4b p yp

C5 Ulcère veineux cicatriséC6 Ulcère veineux ouvert actif.

Classification CEAPEn indice Congenital, Primaire, Secondaire

E Affection veineuse congénitale EC Affection veineuse congénitale, présente dés la naissance mais pouvant s'être révélée plus tard.

EP Affection veineuse primaire (ni secondaire, ni congénitale).

ES Affection veineuse secondaire résultant d'un processus acquis (post-thrombotique, post-t ti )traumatique, ...)

Classification CEAP 5/8

ChaqueChaque secteur anatomique impliqué doit être codé:Réseau veineux superficiel (S pour Superficial)AS1 Télangiectasies, Varices réticulairesAS2 Grande saphène au-dessus du genouAS3 Grande saphène en dessous du genouAS4 Petite saphèneAS5 Réseau superficiel non-saphénienAS5 Réseau superficiel non saphénien

Réseau veineux profond (D pour Deep)AD6 Veine cave inférieureAD7 Veine iliaque commune (primitive)A Veine iliaque interne (hypogastrique)AD8 Veine iliaque interne (hypogastrique)AD9 Veine iliaque externeAD10 Veine pelvienne (génitales, ligament large)AD11 Veine fémorale communeAD12 Veine fémorale profonde

fé l f llAD13 Veine fémorale superficielleAD14 Veine poplitéeAD15 Veine jambière: tibiale antérieure, tibiale postérieure, fibulaireAD16 Veine musculaire (gastrocnémienne, soléaire)

Veines perforantes (P pour Perforating vein)AP17 Perforante(s) de cuisseAP18 Perforante(s) du mollet (de jambe)

francois.becker@wanadoo.fr

Classification CEAPReflux, Obstruction, seul ou en combinaison.

PR la séméiologie résulte d'un syndrome de reflux

P la séméiologie résulte d'un syndrome obstructifPO la séméiologie résulte d un syndrome obstructif

PR O la séméiologie résulte d'un syndrome mixte R,O g yassociant reflux et obstruction

francois.becker@wanadoo.fr

Évaluation de la MVPTÉvaluation de la MVPT

• Conditionne la PEC du patient• Intérêt de la classification CEAP: C0 à C6 ; A ou S

EsEsAs; Ap; ApPr; Po ; ProPr; Po ; Pro

• Score de sévérité anatomo-clinique• Score d’invalidité

Traitement de la MVPT• Traitement préventifa/ Prévention Iaire = Prévention de la MTEVb/ Prévention IIaire = PEC précoce des TVP par :b/ Prévention IIaire = PEC précoce des TVP par :1. Fibrinolyse ?2. Thrombectomie ?3 ATC (li it l i d th b d l d t ti3. ATC (limiter la progression du thrombus de la destruction

valvulaire)4. Contention élastique 30-40 mmHg jusqu’à six mois

• Traitement curatif = Utopique

• Traitement palliatif1. TRT non chirurgical: Toujours proposé en 1ére intention

Control de la plupart des MaladesControl de la plupart des Malades2. TRT chirurgical : Après échec du 1er, en absence de CI

Traitement non chirurgicalA pour but de lutter contre l’oedème

1 C t ti él ti i d 20 30 H dé l ’il1. Contention élastique au moins de 20-30 mmHg dés lors qu’il existe un reflux profond même modéré et marche sous contention

2. Règles de bonnes hygiènes de vies en évitant les situations favorisant l’hyperpression veineusefavorisant l hyperpression veineuse

3. Drainage postural

4. Drainage lymphatique manuel avec séances de mobilisation de la chevillede la cheville

5. Compression intermittente = Prometteuse

Traitement non chirurgical

1. Les veinotoniques: TRT symptomatique d’efficacité variable et très discuté

2. La sclérothérapie : Pour certaines écoles Fonction du degré reflux profond. g pRisque de nécrose cutanée

3. La crénothérapie (Cure thermale)

Traitement chirurgical• A envisager qu’après échec du TRT non chirurgical et si pas

de CI formelle (Coagulopathie, Pompe surale inefficace)

• Faible nombre de patients avec troubles trophiques non contrôlables le plus souvent du fait d’ œdèmes importantscontrôlables, le plus souvent du fait d œdèmes importants malgré une contention.

• Bilan anatomique et hémodynamique préalable

• Deux groupes de patients:1. MVPT avec reflux des perforantes jambières sans obstruction

et sans reflux majeur profondet sans reflux majeur profond 2. MVPT sévères avec lésions majeures du réseau profond

Traitement chirurgical

1. 1er groupe : Techniques semblables à celles des varices essentiellesessentielles

Approches particulières des perforantes par ligatures sélectives ou sous endoscopie

2. 2éme groupes: Au cas par cas par des équipes entraînées a/ Chirurgie des obstructions : Pontages prothétique ou veineuxa/ Chirurgie des obstructions : Pontages prothétique ou veineux

b/ Chirurgie de reflux : Valvuloplastie; Transposition d’axe veineux ; Transplantation

Conclusion

• Le meilleur traitement de la maladie veineuse post-thrombotique reste la prévention de la maladiethrombotique reste la prévention de la maladie thromboembolique veineuse

• La prise en charge précoce des thromboses veineuses profondes par une anti-coagulation efficace et une contention réduit de manière significative sa survenue

• Il s’agit d’une pathologie invalidante avec un coût socio-économique importantéconomique important

• La contention élastique est le meilleur traitement de la maladie