PPT laporan kasus CIDP RSPAD

LAPORAN KASUSGUILLIAN BARRE SYNDROME

ASHRI MIRAWATI1410221066

FK UPN VETERAN JAKARTARSPAD GATOT SOEBROTO

IDENTITAS PASIEN• Nama : Ny. Renike Kusumawati• No. RM : 811723• Umur : 30 tahun• Jenis kelamin : Perempuan• Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil• Status : Menikah• Alamat : Kp Muara Aman, Kec. Lebong Utara,

Bengkulu• Ruang Rawat : Ruang Perawatan Umum Lantai 5• Kamar no. : 512• Tanggal masuk : 15 Agustus 2015• Tanggal pemeriksaan : 15 Agustus 2015

ANAMNESA

Tungkai kanan dan kiri tidak dapat digerakkan.

Autoanamnesa dengan pasien

KELUHAN UTAMA

Sering terasa kaku dan baal pada tangan kanan dan kiri.

KELUHAN TAMBAHAN

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

pasien merasakan berat pada tungkai kanan pasien merasakan lemah pada kedua tungkai hingga sulit untuk berjalan kedua tungkai tidak dapat digerakkan sama sekali.

Pasien datang dengan keluhan tungkai kanan dan kiri tidak dapat digerakkan.

3 Bulan SMRS

Pasien juga menyatakan bahwa tangan kanan dan kirinya sering terasa kaku dan baal. Keluhan baal dan kaku terjadi hilang timbul.

Keluhan mual, muntah, sakit kepala dan demam disangkal oleh pasien.

Pasien masih dapat makan dan minum, BAB dan BAK masih lancar. Riwayat jatuh disangkal.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

HipertensiDiabetes Mellitus

Sakit JantungTrauma Kepala

Sakit Kepala SebelumnyaKegemukan

DISANGKAL

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

DISANGKAL

• Keadaan umum : Tampak sakit ringan• Gizi : BB : 70 kg , TB :170 cm

(Normoweight)• Tanda vital• TD kanan : 100/70 mmHg• TD kiri : 100/70 mmHg• Nadi kanan : 80 x/menit• Nadi kiri : 80 x/menit• Pernafasan : 16 x/menit• Suhu : 36,4 °C

PEMERIKSAAN FISIK

STATUS NEUROLOGIS

• Kesadaran : Compos Mentis. E4M6V5 GCS = 15

• Sikap tubuh : Baik • Cara berjalan : Pasien tidak dapat berjalan• Gerakan abnormal : Tidak adaKepala• Bentuk : Normocephal• Simetris : Simetris• Pulsasi : Teraba pulsasi A.Temporalis dextra & sinistra• Nyeri tekan : Tidak ada

Leher• Sikap : Normal• Gerakan : Bebas ke segala arah• Vertebra : Dalam batas normal• Nyeri tekan : Tidak ada

GEJALA RANGSANGAN MENINGEAL

Kanan Kiri• Kaku kuduk : (-)• Laseque : (-) (-)• Kerniq : (-) (-)• Brudzinsky I : (-) (-)• Brudzinsky II : (-) (-)

NERVI CRANIALIS

• N.I ( Olfaktorius)• Daya penghidu : Normosmia

Normosmia• N II (Opticus)• Ketajaman : Menurun Menurun• Pengenalan warna : Baik Baik• Lapang pandang : Baik Baik• Funduscopy : Tidak dilakukan

• N III,IV,VI (Oculamotorius,Trochlearis,Abducens)• Ptosis : (-) (-)• Strabismus : (-) (-)• Nistagmus : (-) (-)• Exophtalmus : (-) (-)• Enophtalmus : (-) (-)

Gerakan bola mata :• Lateral : (+) (+)• Medial : (+) (+)• Atas lateral : (+) (+)• Atas medial : (+) (+)• Bawah lateral : (+) (+)• Bawah medial : (+) (+)• Atas : (+) (+)• Bawah : (+) (+)

Pupil• Ukuran pupil : Ǿ3 mm Ǿ3mm• Bentuk pupil : bulat bulat• Isokor/anisokor : isokor• Posisi : sentral sentral• Rf cahaya langsung : (+) (+)• cahaya tdk langsung : (+) (+)• akomodasi/konvergensi: (+) (+)

• N V (Trigeminus)• Menggigit : (+)• Membuka mulut : Simetris• Sensibilitas Atas: (+) (+)• Tengah : (+) (+)• Bawah : (+) (+)• Rf masester : Simetris• Rf zigomatikus : (+) (+)• Rf cornea : Tidak dilakukan• Rf bersin : Tidak dilakukan

N VII (Facialis)Pasif• Kerutan kulit dahi : simetris kanan dan

kiri• Kedipan mata : simetris kanan dan kiri• Lipatan nasolabial : simetris• Sudut mulut : simetris

Aktif• Mengerutkan dahi : simetris kanan dan

kiri• Mengerutkan alis : simetris kanan dan

kiri• Menutup mata : simetris kanan dan kiri• Meringis : Simetris• Menggembungkan pipi : Simetris• Gerakan bersiul : Tidak dilakukan• Daya pengecapan lidah 2/3 depan : Baik• Hiperlakrimasi : tidak ada• Lidah kering : tidak ada

N. VIII ( Acusticus )• Mendengarkan suara gesekan jari tangan: (+)

(+)• Mendengar detik arloji : (+) (+)• Tes Schawabach : Normal Normal• Tes Rinne : (+) (+)• Tes Weber : Terdengar di Tengah

• N. IX ( Glossopharyngeus )• Arcus pharynx : simetris• Posisi uvula : Di tengah• Daya pengecapan lidah 1/3 belakang : Baik• Refleks muntah : (+)

N.X ( Vagus )• Denyut nadi : teraba, reguler• Arcus faring : simetris• Bersuara : normal• Menelan : tidak ada gangguanN. XI ( Accesorius )• Memalingkan kepala : normal• Sikap bahu : simetris• Mengangkat bahu : dapat dilakukan

N.XII ( Hipoglossus )• Menjulurkan lidah : Deviasi ke kiri• Kekuatan lidah : Normal• Atrofi lidah : Tidak ada• Artikulasi : Kurang jelas• Tremor lidah : Tidak ada

• MOTORIK cukup cukup• Gerakan : terbatas terbatas•

• Kekuatan : 5555 55551111 1111

• Tonus : Hipotonus pada kedua ekstremitas bawah• Trofi : Eutrofi pada keempat ekstremitas

REFLEKS FISIOLOGIS• Refleks Tendon : Kanan Kiri• Refleks Biseps : (+) (+)• Refleks Triseps : (+) (+)• Refleks Patella : (+) (+)• Refleks Archilles: (+) (+)• Refleks Periosteum : (+) (+)• Refleks Permukaan :• Dinding perut : (+)• Cremaster : tidak dilakukan• Spinchter Anii : tidak dilakukan

REFLEKS PATOLOGIS• Hoffman Trommer : (-) (-)• Babinski : (-) (-)• Chaddock : (-) (-)• Openheim : (-) (-)• Gordon : (-) (-)• Schaefer : (-) (-)• Rosolimo : (-) (-)• Mendel Bechterew : (-) (-)• Klonus paha : tidak dilakukan• Klonus kaki : tidak dilakukan

SENSIBILITAS• Eksteroseptif :• Nyeri : Menurun Menurun• Suhu : tidak dilakukan• Taktil : Menurun Menurun• Propioseptif :• Vibrasi : (+) (+)• Posisi : (+) (+)• Tekan dalam : (+) (+)

KOORDINASI DAN KESEIMBANGAN

• Tes romberg : Tidak dilakukan• Tes Tandem : Tidak dilakukan• Tes Fukuda : Tidak dilakukan• Disdiadokenesis: Tidak dilakukan• Rebound phenomen : Tidak dilakukan• Dismetri : Tidak dilakukan• Tes telunjuk hidung : Baik• Tes telunjuk telunjuk : Baik• Tes tumit lutut : Tidak dapat dilakukan

FUNGSI OTONOMMiksi• Inkontinensia : Tidak ada• Retensi : Tidak ada• Anuria : Tidak adaDefekasi• Inkontinensi : Tidak ada• Retensi : Tidak ada

FUNGSI LUHUR• Fungsi bahasa : Baik• Fungsi orientasi : Baik• Fungsi memori : Baik• Fungsi emosi : Baik• Fungsi kognisi : Baik

PEMERIKSAAN PENUNJANGLaboratorium darah• Hemoglobin : 12.7• Hematokrit : 38• Leukosit : 18250 (↑)• Trombosit : 79

Kesan :• Tidak tampak kelainan pada kedua orbita• Tidak tampak tanda-tanda infark, perdarahan, maupun SOL di

parenkim kedua kemisfer cerebrum maupun cerebellum.

CT scan kepala dan orbita (20.08.2015)

CT-SCAN

MRI

Kesan :• Hiperintensitas signal medula spinalis sampai conus medularis

pada level L1 e.c suspect Myelitis transversa• Tidak tampak HNP mau penekanan radiks segmen lumbosacral

vertebrae lumbosacral tanpa kontras potongan sagital(15.08.2015)

Kesan :• Bercak iskemik minimal di periventrikel lateralis bilateral

(Fazekas Grade I)• Tidak tampak tanda-tanda infark, perdarahan, maupun SOL di

parenkim kedua hemisfer cerebrum maupun cerebellum.

Kepala Tanpa Kontras (19.08.2015)

Kesan :• Tidak tampak HNP maupun penekanan radiks• Tidak tampak kelainan pada medulla spinalis

Cervical Tanpa Kontras (31.08.2015)

EMG• Memo field :• Pada pemeriksaan neurofisiologi tungkai didapatkan :• N. Tibialis : NCV motorik normal, Fwave latensi

memanjang, blok (-)• N. Peroneus : NCV motorik normal, Fwave (-), Blok (+)• N. Suralis : NCV sensorik normalKesimpulan :• Sesuai dengan kompresi lumbal setinggi L3 kebawah (level

tinggi antara thoracolumbal)• Saran : MRI Thoracolumbal dan pemeriksaan Motor Evoked

Potential Tungkai

RESUME• Pasien Ny.R.K, perempuan, usia 30 tahun datang dengan

keluhan kedua tungkai tidak dapat digerakkan sejak 3 bulan SMRS. Keluhan dirasakan secara bertahap. Awal, pasien merasakan berat pada tungkai sebelah kanan, seminggu kemudian pasien merasakan lemah pada kedua tungkai hingga sulit untuk berjalan dan lama kelamaan kedua tungkai tidak dapat digerakkan sama sekali. Pasien juga mengeluhkan sering kaku dan baal pada tangan kanan dan kirinya secara hilang timbul. Tanda vital dalam batas normal. Pada status neurologis didapatkan ketajaman menurun. Pemeriksaan motorik ekstremitas inferior didapatkan gerakan terbatas, kekuatan didapatkan nilai 1111/1111, dan hipotonus. Dari pemeriksaan sensibilitas pada ekstremitas inferior didaptkan penurunan rangsang nyeri dan taktil.

• Dari pemeriksaan penunjang, hasil laboratorium darah menunjukkan leukosit meningkat. Hasil pemeriksaan MRI yang pertama (MRI vertebrae lumbosacral tanpa kontras) didapatkan ”hiperintensitas signal medula spinalis sampai conus medularis pada level L1 e.c susp Myelitis transversa”. Hasil pemeriksaan MRI yang kedua (MRI kepala tanpa kontras) didapatkan “bercak iskemik minimal pada periventrikel lateralis bilateral”. Pada pemeriksaan EMG didapatkan kesimpulan “sesuai dengan kompresi lumbal setinggi L3 kebawah (level tinggi antara thoracolumbal)”.

DIAGNOSIS

• Diagnosis Klinis : Paraparese inferior tipe LMN- hipestesia extremitas inferior dextra &

sinistra• Diagnosis Topik : Medula Spinalis setinggi L3 kebawah• Diagnosis Etiologi : Guillain Barre Syndrome• Diagnosis Sekunder : -

PENATALAKSANAAN• IVFD Ringer Laktat 20 tpm• Ceftriaxone 2 x 1 gram IV• Mecobalamin 3 x 500 mg IV• Ranitidin 2 x 1 ampul IV• Metilprednisolon 2 x 125 mg IV

PROGNOSIS• Quo ad vitam : dubia ad bonam• Quo ad fungtionam : malam• Quo ad sanationam : dubia ad malam• Quo ad cosmeticum : malam

ANALISIS KASUS• Pada kasus ini diketahui seorang wanita, Ny.R.K usia 30 tahun

mengeluhkan kedua kaki sulit digerakkan sejak 3 bulan SMRS. Keluhan berawal dari 3 bulan yang lalu pasien merasakan berat pada tungkai sebelah kanan, yang bertahap menjadi lemah pada kedua tungkai yang semakin berat hingga akhirnya tidak dapat digerakkan. Pasien juga mengeluhkan bahwa akhir-akhir ini pasien sering merasakan kaku dan baal pada kedua tangan yang hilang timbul.

Paraparese berdasarkan topisnya dibagi menjadi dua, yaitu: paraparese spastik yang terjadi karena kerusakan yang mengenai Upper Motor Neuron (UMN, shingga menyebabkan peningkata tonus otot atau hipertoni. Paraparese flaksid terjadi karena kerusakan yang mengenai Lower Motor Neuron (LMN), sehingga menyebabkan penurunan tonus otot atau hipotoni. Kerusakan pada LMN dapat mengenai motor neuron, radiks, dan saraf perifer, maupun otot itu sendiri.

Dalam kasus ini penderita mengalami penurunan tonus otot sehingga dapat disimpulkan adanya kerusakan pada LMN. Kerusakan pada LMN dapat disebabkan oleh banyak hal yang memberi gambaran klinis yang sama berupa para parese namun dalam kasus ini penderita didiagnosis paraparese LMN e.c Guillain Barre Syndrome.

EMG• Memo field :• Pada pemeriksaan neurofisiologi tungkai didapatkan :• N. Tibialis : NCV motorik normal, Fwave latensi

memanjang, blok (-)• N. Peroneus : NCV motorik normal, Fwave (-), Blok (+)• N. Suralis : NCV sensorik normalKesimpulan :• Sesuai dengan kompresi lumbal setinggi L3 kebawah (level

tinggi antara thoracolumbal)• Saran : MRI Thoracolumbal dan pemeriksaan Motor Evoked

Potential Tungkai

Gambaran KHAS pada Guillian Barre Syndrome