Tatalaksana Emergensi preeklampsia, RSPAD, 2014

TATALAKSANA EMERGENSI PREEKLAMPSIA

Divisi Kedokteran Feto-‐Maternal

RS PENDIDIKAN RSPAD GATOT SOEBROTO DITKESAD DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

2014

RENUNGAN

•  Seorang pasien datang ke Bidan è rujuk è SpOG è kehamilan ?dak berkembang è kuret è PA ??

•  Perdarahan tetap berlangsung ( ± 3 minggu) è Hb 7 è nyeri perut è akut abdomen (+)

•  USG : massa dan cairan bebas, suspek K.E.T •  Laparotomi (1 Desember 2014) : darah dan bekuan 1800 cc + K.E.T

•  Kenapa hal ini masih terjadi di Indonesia ??

RENUNGAN

•  AKI INDONESIA 2013 è 359/100.000 persalinan è sangat menyedihkan è ter?nggi di ASEAN dan meningkat kembali seper? sekitar tahun 80an è apa yang salah ??

•  Sebab utama kemaRan : –  Preeklampsia : 16% (WHO : Khan, 2006)

–  Perdarahan : 13% (WHO : Khan, 2006)

– Abortus : 8% (WHO : Khan, 2006)

–  Infeksi : sepsis 2% (WHO : Khan, 2006)

AGENDA •  PENDAHULUAN •  TUJUAN •  FAKTOR RISIKO •  ETIOPATHOGENESIS •  KLASIFIKASI TERBARU PREEKLAMPSIA •  PROSEDUR KLINIS : 10 LANGKAH •  TATALAKSANA EMERGENSI •  PESAN DIBAWA PULANG •  KEPUSTAKAAN

PENDAHULUAN •  Hipertensi dalam kehamilan, termasuk preeklampsia è insidensi 5 -‐ 10% dari kehamilan di seluruh dunia, è salah satu penyebab tersering morbiditas dan mortalitas ibu dan perinatal (AKI dan AKP) (ACOG, 2013).

•  Angka kejadian preeklampsia meningkat 25% di Amerika Serikat dalam dua dekade terakhir (AJOG, 2000).

•  Preeklampsia merupakan sebab utama morbiditas dan mortalitas ibu dan perinatal, diseluruh dunia diperkirakan terjadi 50.000 – 60.000 kemaRan per tahun yang berkaitan dengan preeklampsia (Fukui A, et al, 2012; Nelissen EC et al, 2011).

•  Selain itu, penyakit hipertensi dalam kehamilan merupakan kontributor utama prematuritas.

Williams Obstetrics, Edisi 24, 2014

hKp://www.perkinelmer.com/CMSResources/Images/44-‐152172pre-‐eclampsia-‐graphic.jpg

PENDAHULUAN

•  Preeklampsia juga merupakan faktor risiko penyakit kardiovaskular dan penyakit metabolik dimasa datang bagi wanita.

•  E?ologi : belum diketahui. •  Perlu kecermatan untuk diagnosis dini pasien yang berisiko terkena preeklampsia dan penganan yang cepat dan tepat bila menghadapi pasien dengan preeklampsia è Emergensi obstetri


PENDAHULUAN •  PEB : hipertensi dalam kehamilan yang ditandai dengan hipertensi (TD ≥ 160/110 mmHg) dan Proteinuria (uji celup urin +1) atau tanpa proteinuria tetapi terdapat hipertensi yang baru muncul disertai salah satu tanda berikut : –  trombositopenia, insufisiensi renal, gangguan fungsi ha4, edema paru, dan keluahan serebral atau visual (ACOG, 2013).


PENDAHULUAN

•  Edema pre?bial bukan tanda khas preeklampsia.

•  Bila terdapat edema anasarka, menjadi petanda perburukan keadaan preeklampsia.

•  Pemilihan terapi konservaRf atau akRf tergantung pada usia gestasi, kondisi ibu dan janin, kompetensi SDM, serta fasilitas RS.


KOMPETENSI DU : SKDI 2012

•  Tingkat Kemampuan 3: mendiagnosis, melakukan penatalaksanaan awal, dan merujuk

•  3B. Gawat darurat Lulusan dokter mampu membuat diagnosis klinik dan memberikan terapi pendahuluan pada keadaan gawat darurat demi menyelamatkan nyawa atau mencegah keparahan dan/atau kecacatan pada pasien. Lulusan dokter mampu menentukan rujukan yang paling tepat bagi penanganan pasien selanjutnya. Lulusan dokter juga mampu menindaklanjuR sesudah kembali dari rujukan.

TUJUAN : Umum

Memahami patofisiologi dan aspek klinik hipertensi dalam kehamilan sebagai suatu sindroma komplikasi kehamilan dan dapat mengaplikasikan pengelolaannya dengan benar sehingga dapat menurunkan angka kemaRan ibu dan janin.

Ilmu Kebidanan, Edisi 4, 2008

TUJUAN : Khusus •  Mengetahui pembagian hipertensi dalam kehamilan dan definisinya

•  Mengetahui pembagian teori patofisiologi preeklampsia-‐eklampsia dan penjelasannya

•  Mengiden?fikasi dan menjelaskan perubahan-‐perubahan organ dan sistem faal tubuh yang pen?ng pada preeklampsia-‐eklampsia

•  Menjelaskan pencegahan preeklampsia •  Mengiden?fikasi gejala-‐gejala dan tanda-‐tanda klinik preeklampsia-‐eklampsia

•  Mengiden?fikasi diagnosis preeklampsia-‐eklampsia


… Tujuan Khusus (lanjutan) •  Melaksanakan pengelolaan klinik preeklampsia-‐eklampsia •  Melaksanakan pemberian obat pada perawatan preeklampsia-‐

eklampsia •  Memutuskan sikap terhadap kehamilan pada preeklampsia-‐

eklampsia •  Mengetahui definisi, dan cara diagnosis sindroma HELLP •  Melaksanakan pengelolaan medikamentosa pada sindroma

HELLP •  Memutuskan sikap terhadap kehamilan pada sindroma HELLP •  Mengetahui definisi dan cara diagnosis hipertensi kronik

dalam kehamilan


Terminologi

•  Hipertensi Kronik – Hipertensi yang ?mbul sebelum umur kehamilan 20 minggu ATAU pertama kali didiagnosis setelah umur kehamilan 20 minggu dan hipertensi menetap sampai 12 minggu pasca persalinan

•  Preeklampsia – Hipertensi yang ?mbul setelah 20 minggu kehamilan disertai dengan proteinuria

•  Eklampsia –  Preeklampsia yang disertai kejang kejang atau koma


… Terminologi (lanjutan)

•  Hipertensi Kronik Superimposed preeklampsia – Hipertensi kronik disertai tanda preeklampsia atau proteinuria

•  Hipertensi Gestasional/transient hypertension – Hipertensi yang ?mbul pada kehamilan tanpa disertai proteinuria dan menghilang setelah 3 bulan pasca persalinan (dapat disertai tanda-‐tanda preeklampsia)


… Terminologi (lanjutan)

•  Hipertensi : – TD sistolik ≥ 140 mmHg, diastolik ≥ 90 mmHg, pengukuran dilakukan minimal 2x (interval 4 jam)

•  Proteinuria : – 300 mg protein dalam urin 24 jam atau ≥ +1 dipsYck


KLASIFIKASI SINDROMA HELLP

Menurut Mississippi: •  Kelas 1 –  Trombosit: ≤ 50.000/ml –  LDH ≥600 IU/l –  AST dan atau ALT ≥ 40 IU/l

•  Kelas 2 –  Trombosit > 50.000 dan ≤ 100.000/ml

–  LDH ≥ 600 IU/ml –  AST dan atau ALT ≥ 40 IU/l

•  Kelas 3 –  Trombosit > 100.000 dan ≤150.000/ml

–  LDH ≥ 600 IU/l –  AST dan atau ALT ≥ 40 IU/l

Faktor Risiko Preeklampsia •  Primipara •  Kehamilan sebelumnya terkena preeklampsia •  Hipertensi kronik atau kelainan ginjal atau keduanya •  Riwayat thrombofilia •  Kehamilan kembar •  IVF •  Riwayat preeklampsia dalam keluarga •  DM Tipe 1 atau Tipe 2 •  Obesitas •  SLE •  Usia ibu > 40 tahun

ACOG, 2013

FAKTOR RISIKO

•  Dari faktor risiko di atas, deteksi preeklampsia yang ?mbul pada awal kehamilan sebesar 37% dan 29% yang terjadi pada kehamilan lanjut dengan nilai false-‐posiYve 5%.

•  Sedangkan pada nulipara yang memiliki faktor risiko di atas sebanyak 37% terdeteksi menderita preeklampsia dengan false-‐posiYve 10% (posi?ve LR = 3,6) (LaMarca BD et al, 2008).

ETIOLOGI LINDHEIMER, 2014 1.  Implantasi plasenta disertai invasi abnormal dari

trofoblas pada pembuluh darah uterus 2.  Toleransi maladaptasi imunologis antara ibu, ayah

(plasenta) dan jaringan janin 3.  Maladaptasi maternal terhadap perubahan

kardiovaskular atau inflamasi dari kehamilan normal

4.  Faktor geneRk, termasuk inherited predisposing genes dan pengaruh epigene?k


ERopathogenesis

•  Terpapar pertama kali dengan villi khorialis •  Terpapar pada villi khorialis dalam jumlah sangat banyak, misal kehamilan ganda atau mola hida?dosa

•  Sudah terdapat akRvasi sel endotel atau inflamasi, misalnya DM, penyakit ginjal, atau penyakit kardiovaskular

•  Terdapat predisposisi geneRk terjadinya HDK Williams Obstetrics, Edisi 24, 2014

Patofisiologi

hkp://www.hhmi.org/sites/default/files/Our%20Scien?sts/Inves?gators/karumanchi_fig1_lg[1].gif?width=610&height=745

hKp://ocw.tu_s.edu/data/51/673727/674270_xlarge.jpg


hKps://www.bioscience.org/2007/v12/af/2279/fig1.jpg

Kerusakan endothel

Vasospasme

Transudasi

Iskhemia

Sekuelae Thrombosis

hKp://www.med.wayne.edu/prb/images/image_20.jpg

Summary of the pathogenesis of preeclampsia Immune factors (such as AT1-‐AA), oxidaRve stress, NK cell abnormaliRes, and other factors may cause placental dysfuncRon, which in turn leads to the

release of anR-‐angiogenic factors (such as sFlt1 and sEng) and other inflammatory mediators to induce hypertension, proteinuria, and other complica?ons

of preeclampsia.

hKp://physiologyonline.physiology.org/content/nips/24/3/147/F4.large.jpg?width=800&height=600

hKp://www.hindawi.com/journals/jp/2012/704146.fig.001.jpg

PROSEDUR KLINIS : 10 langkah 1.  ANAMNESIS 2.  PEMERIKSAAN FISIK 3.  PEMERIKSAAN PENUNJANG 4.  DIAGNOSIS KERJA (dan Diagnosis Banding) 5.   PENATALAKSANAAN

6.  INDIKASI 7.  KONTRA INDIKASI 8.  SYARAT 9.  CARA 10. KOMPLIKASI DAN PENANGANANNYA

1. ANAMNESA

•  Kehamilan : usia (berdasarkan HPHT atau USG trimester 1), paritas, riwayat obstetri,

•  Hipertensi : riwayat keluarga : risiko preeklampsia meningkat 2 – 4 x bila turunan pertama memiliki riwayat gangguan medis, dan risiko meningkat 7 x bila kehamilan yang lalu menderita preeklampsia

•  Asuhan antenatal (AAN) : dimana, dengan siapa, laboratorium, terapi, penyulit ?. Risiko preeklampsia meningkat pada kehamilan kembar

ANAMNESA

•  Penyakit kardiovaskular : meningkatkan risiko preeklampsia

•  Usia > 35 tahun : menderita hipertensi kronik atau penyakit medis lainnya, meningkatkan risiko preeklampsia.

•  Usia > 40 tahun, DM, obesitas, dan sebelumnya menderita hipertensi : meningkatkan risiko preeklampsia

ANAMNESA

•  PenRng : kebanyakan penderita preeklampsia terjadi pada nulipara yang sehat tanpa risiko lainnya sebelumnya.

•  Keuangan : biaya pribadi atau keluarga, jaminan (BPJS, asuransi swasta)

2. PEMERIKSAAN FISIK

•  STATUS GENERALIS – Tanda-‐tanda vital – Patologi lain yang berkaitan dengan morbiditas dan mortalitas akibat preeklampsia

•  STATUS OBGIN – Periksa luar : TFU, TBJ, DJJ, presentasi, letak, tanda kedaruratan ibu dan atau janin

– Periksa dalam

3. PEMERIKSAAN PENUNJANG

•  LABORATORIUM – Darah dan urin ru?n – Paket preeklampsia : SGOT, SGPT, LDH, Ureum, KreaYnin, Asam Urat, Urine Esbach

•  USG : standar POGI •  KTG (kardiotokografi) : standar POGI è Katagori 1, 2, atau 3

4. DIAGNOSIS

•  DIAGNOSIS KERJA –  IBU : –  JANIN :

•  DIAGNOSIS BANDING

KRITERIA DIAGNOSTIK ACOG 2013

Tekanan Darah

-‐  PER : TD ≥ 140 / 90 mmHg dalam dua kali pengukuran minimal berbeda 4 jam, setelah kehamilan 20 minggu pada wanita hamil yang tekanan darah sebelumnya normal

-‐  PEB : TD ≥ 160 / 110 mmHg , dikonfirmasikan dalam jangka waktu lebih singkat (menit) untuk memfasilitasi pemberian anRhipertensi tepat waktu

dan Proteinuria -‐  ≥ 300 mg per 24 jam urin tampung (atau jumlah ini

diekstrapolasi berdasarkan waktu pengumpulan urin) -‐  Atau -‐  Nisbah Protein/krea?nin ≥ 0,3 mg/dl -‐  Tes celup (dips?ck) ≥ 1+ (hanya dilakukan bila pemeriksaan kuan?ta?f lainnya ?dak tersedia)


KRITERIA DIAGNOSTIK ACOG 2013 (lanjutan)

Atau bila Rdak terdapat proteinuria, hipertensi yang baru muncul yang disertai satu atau lebih keadaan berikut :

Trombositopenia ** Trombosit < 100.000/uL Insufisiensi ginjal ** Krea?nin serum > 1,1 mg/dl atau

peningkatan dua kali tanpa disertai kelainan ginjal lainnya

Gangguan fungsi ha? ** Peningkatan enzim transaminase hingga dua kali nilai normal

Edema paru ** Keluhan serebral atau visual **

Keluhan ini baru terjadi (new-‐onset), PEB


5. PENATALAKSANAAN

•  DASAR (Williams Obstetrics, 2014) : 1.   Beratnya penyakit 2.   Usia Gestasi 3.   Adanya preeklampsia : beratnya cidera sel endotel

dan disfungsi mulY organ

•  ACOG, 2013 : suspek PE – AAN lebih sering – Deteksi dini perubahan TD, lab, dan tanda klinis

(Macdonald-‐Wallis, 2012)


5. PENATALAKSANAAN

•  ObyekRf Tatalaksana Dasar HDK (Williams Obstetrics,

2014) : 1.   Terminasi kehamilan dengan sesedikit mungkin

trauma pada janin dan ibu 2.  Lahirkan janin yang sudah menderita intrauterin 3.  Restorasi lengkap kesehatan ibu

Penentuan usia gestasi merupakan faktor paling pen?ng dalam keberhasilan tatalaksana pasien


5. PENATALAKSANAAN

•  DIAGNOSTIK LANJUTAN •  TERAPEUTIK – Medisinalis : anYhipertensi, MgSO4, anYoksidan, dll

–  Opera?f : EF, EV atau SC –  Palia?f : stadium terminal

•  EDUKATIF – Merupakan komponen terpen?ng dalam tatalaksana pasien dengan PEB, berikan penjelasan dengan bahasa awam yang mudah dipahami, pas?kan pasien dan keluarga sudah menger? akan apa yang direncanakan, risiko, dan kemungkinan kema?an. Dokumentasikan kegiatan edukasi ini secara tertulis.

Penatalaksanaan DiagnosRk

•  Mencakup semua pemeriksaan yang diperlukan dalam penatalaksanaan preeklampsia – Laboratorium lanjutan – KTG serial – USG ulangan – Foto Thoraks – MRI / CT Scan – Funduscopy, dll

Penatalaksanaan TerapeuRk

Medisinalis : •  AnR kejang : MgSO4 : bolus 2 gram IV dilanjutkan dosis pemeliharaan 2 gram/jam dimasukkan ke dalam larutan kristaloid

•  AnRhipertensi : Nifedipine 10 – 20 mg (ulangi 30 menit), dilanjutkan 4 x 10 mg (maksimal 120 mg/24 jam)

•  An?oksidan •  Pengelolaan kebutuhan cairan tubuh •  Pematangan paru (< 34 minggu), an?oksidan, dll

Williams Obstetrics, Edisi 24, 2014 Ilmu Kebidanan, Edisi 4, 2008

… Tatalaksana (lanjutan)

•  Syarat pemberian MgSO4 – Tersedia an?dotum bila terjadi intoksikasi yaitu kalsium glukonas 10% = 1 g (10 % dalam 10cc) diberikan iv 3 menit

– Refleks patella (+) kuat – Frekuensi pernapasan > 16 kali/menit, ?dak ada tanda distres nafas


Penatalaksanaan TerapeuRk Opera4f : •  Rencana partus per vaginam dengan EF atau EV untuk mempercepat kala dua bila tekanan darah terkontrol dan ?dak ada perburukan keadaan ibu dan atau janin.

•  SC ai obstetri : cito < 30 menit •  Perineorafi

Palia4f : •  Stadium terminal

PEB •  Rawat ruang PONEK •  Evaluasi ibu dan janin •  Terapi MgSO4 •  An?hipertensi

KONTRAINDIKASI KONSEVATIF •  Keluhan menetap atau hipertensi berat •  Eklampsia, edema paru, sindrom HELLP •  Disfungsi ginjal bermakna, koagulopa? •  Solusio plasentae •  Janin previable •  Gawat janin

Ada Tidak ada

Lahirkan Observasi awal 24 – 48 jam •  Kor?kosteroid untuk pematangan paru •  Evaluasi berkala : tanda vital, UOP •  Periksa lab harian untuk sindrom HELLP

Tatalaksana pasien rawat inap •  Evaluasi harian ibu •  Laboratorium serial fungsi ginjal dan sindrom HELLP •  Evaluasi harian janin dan evaluasi seriap pertumbuhan •  janin dan indeks cairan amnion

Timbul Kontra-‐indikasi

Timbul Kontra-‐indikasi


TATALAKSANA SINDROMA HELLP

•  Sama dengan terapi preeklampsia -‐ eklampsia dengan monitoring kadar trombosit se?ap 12 jam (< 50.000/ml à cek PT, APTT, fibrinogen)

•  Dexametasone rescue (double dose) –  antepartum : 10 mg IV/12 jam –  Postpartum : 10 mg IV/12 jam 2 kali à

5 mg IV/12 jam 2 kali (tappering off) – Hen?kan bila : trombosit > 100.000/ml, LDH ê, gejala klinik membaik

•  An?oksidan Ilmu Kebidanan, Edisi 4, 2008


•  Cairan IV RD 5% bergan?an dengan RL 5% 100ml/jam – Produksi urin dipertahankan min. 20 ml/jam

•  Bila akan dilakukan SC – Trombosit < 50.000/ml à transfusi trombosit – Trombosit < 40.000/ml à transfusi darah segar atau fresh frozen plasma



•  Sikap terhadap kehamilan : – Harus diakhiri (tanpa memandang umur kehamilan dan keadaan janin)

– Pervaginam/perabdominam – Perha?kan gangguan pembekuan darah bila hendak melakukan anestesi spinal


PROGNOSIS SINDROMA HELLP

•  Ibu – Angka kema?an bersalin 24%

•  Kegagalan kardiopulmonar •  Gangguan pembekuan darah •  Perdarahan otak •  Ruptur hepar •  Kegagalan organ mul?pel

•  Janin – Kema?an perinatal (khususnya preterm) é


6. INDIKASI

•  MENCAKUP SEMUA TINDAKAN YANG AKAN DILAKUKAN TERHADAP PASIEN : – USG – Laboratorium : darah dan urin – Terapi : pemasangan infus, pemberian obat

– Tindakan invasif : LD, LO, Laparotomi

– Pemeriksaan penunjang lainnya : PA, dll

7. KONTRA INDIKASI

•  SEGALA HAL YANG BERKAITAN DENGAN PROSEDUR DAN KOMPETENSI SDM è bila terdapat KI è ?ndakan ?dak boleh dilakukan, kecuali life-‐saving – SDM ?dak kompeten – Fasilitas ?dak memadai untuk prosedur tsb – SC Cito : harus dapat dilaksanakan dalam waktu < 30 menit

8. SYARAT

•  Merupakan suatu kondisi yang harus ada sebelum suatu ?ndakan dilakukan.

•  Misalnya akan melakukan ekstraksi forceps, maka harus ada forceps yang sesuai (forceps Naegele untuk presentasi kepala di bidang Hodge 3-‐4 dengan pembukaan lengkap, UUK di depan, kiri depan atau kanan depan serta ?dak ada CPD).

9. CARA

•  Merupan urut-‐urutan prosedur yang harus dilakukan sesuai panduan yang berlaku, misalnya tatacara pemberian bolus MgSO4 –  Persetujuan ?ndak medik – Menyiapkan obat dan peralatan sun?k –  Periksa ketersediaan an?dotum MgSO4 –  Berikan 2 gram bolus secara perlahan-‐lahan –  Pantau tanda-‐tanda vital (tanda intoksikasi MgSP4) –  Lanjutkan dengan dosis pemeliharaan MgSO4

10. KOMPLIKASI & PENANGANANNYA

•  Se?ap dokter harus mengan?sipasi kemungkinan komplikasi dan bagaimana mengatasinya kemudian dituliskan dalam formulir persetujuan ?ndak medik.

•  Misalnya eklampsiaè harus disiapkan peralatan dan obat serta SDM yang handal dalam mengatasi kejadian tersebut.

PESAN DIBAWA PULANG

•  Se?ap dokter harus membuat target sejak awal menerima pasien, kemudian melakukan analisis dan ?ndakan yang terencana.

•  Sebelum pasien pulang, dokter juga harus menyampaikan apa rencana selanjutnya (ingat !! PDCA : plan-‐do-‐check-‐acYon) yang perlu dan mampu laksana.

•  Pada pasien PEB perlu ditekankan pen?ngnya keteraturan meminum obat an? hipertensi, pembatasan ak?vitas dan jumlah cairan.

PESAN DIBAWA PULANG

•  Mengenal tanda bahaya dan bagaimana rujukan ke RS terdekat.

•  Atasi segera kedaruratan medik yang terjadi •  Pemahaman akan keberulangan kejadian preeklampsia serta perlu waktu 12 minggu untuk menyatakan telah sembuh atau belum.

•  Semua informasi harus disampaikan dengan jujur, cerdas dan santun.

KEPUSTAKAAN

1.  Prawiroharjo S. Ilmu Kebidanan, Edisi ke 4, Cetakan Pertama, PT. Balai Pustaka, 2008

2.  Williams Obstetrics, Edisi 24, McGraw Hill, 2014

TIM PENYUSUN

1.  Judi Januadi Endjun, dr, Dipl. Ultrasound, SpOG

2.  Sanny Santana, dr, SpOG 3.  Bintari Puspasari, dr, SpOG 4.  Florensia, dr

TERIMA KASIH

Health & Medicine

Tatalaksana Emergensi preeklampsia, RSPAD, 2014