Pose d’une PICC Line: technique et intérêtscclin-est.fr/UserFiles/File/congres/2013/3-PICC...

Pose d’une PICC Line: technique et intérêts

Romaric LOFFROY

Département de Radiologie Diagnostique et Thérapeutique

CHU – Bocage Central – Dijon

Journée Scientifique CCLIN-Est/ARLIN

Introduction

• PICC :- Peripheral Inserted Central Catheter

- ou cathéter central inséré par voie périphérique

• Technique développée aux USA dans les années 90

• A fait diminuer l’indication de pose de VVC conventionnelles

• En France: en pleine expansion

Classification des CVC

Indications

• Accès vasculaire central:- Nutrition parentérale

- Chimiothérapie- Médicament veinotoxique

• Faible capital veineux: patient impiquable !- Antibiothérapie > 6 jrs

- Transfusions- Prélèvements sanguins répétés

• Voie parentérale à domicile

Contre-indications

• Absolues:

- Altération cutanée évolutive- Infection du site d’insertion- Nécrose du site d’insertion

• Relatives:

- Troubles sévères de l’hémostase- Irradiation du site d’insertion- Curage ganglionnnaire- Septicémie- Thrombose proximale - Fistule d’hémodialyse

Avantages (1)

• Liés à la pose:- Technique simple et indolore

- Geste rapide: 15-20 min- Sous anesthésie locale- Pas de risque de pneumothorax- Pas de risque de ponction artérielle accidentelle: ponction échoguidée +++

- Pas de PDC iodé- Risque hémorragique quasi nul

Avantages (2)

• Liés à l’utilisation:- Pas de cicatrice

- Confort- Diminution des ponctions- Sortie précoce des patients à domicile- Versatilité- Moins de complications graves- Retrait facile: IDE

Avantages (3)

• Liés au coût:- Coût de pose moins élevé que pour un CVC

Prérequis

• Bilan de coagulation• Antécédents médico-chirurgicaux:

- Radiothérapie

- Curage ganglionnaire- Chirurgie vasculaire

• Antécédents d’accès vasculaire:- PICC: thrombose accès ?

- VVC, CIP, PM: thrombose centrale ?

Matériel (1): type de matériau

• Polyuréthane:- Clan proximal / pas de valve distale

- Haute pression (car paroi + fine)

• Silicone:- Valve distale / pas de clan proximal

- Basse pression

Matériel (2): type de cathéter

• Longueur: 50 à 60 cm

• Diamètre: 2 à 7 French

• Lumière: 1, 2 ou 3

• Extrémité distale:- Valve, sans clamp

- Ouverte, avec clamp

• Possibilité de haute pression (5ml/sec)

Choix du calibre

Matériel (3): systèmes de fixation

• Avec sutures• Sans sutures: statlock +++

- Evite brèches cutanées- Mais:

+ Coût

+ Mise à disposition parfois difficile en ville+ Réfection du pansement délicate: risque de retrait

Matériel (4): connecteurs de sécurité

• En système clos / valves bidirectionnelles• Sites d’injection embase Luer-Lock: sans aiguille• Systèmes d’accès clos: injections ou prélèvements• Prévention des AES• Prévention du risque d’embolie gazeuse• Avant le retrait de la seringue:

- à pression positive: ne pas clamper

- à pression neutre: clamper ou non

Pose (1)

• Environnement: “pas de règles”

- Amérique du nord: lit du malade +++

- France: bloc de radiologie ou de chirurgie

• Poseur: “pas de règles”

- Amérique du nord: infirmières +++

- France: 75% radiologues, 25% anesthésistes

Pose (2)

• Préparation:- Détersion antiseptique 4 temps

- Garrot usage unique racine du bras- Opérateur “stérile”- Aseptie large par opérateur- Champage stérile

Pose (3)

• Ponction:- Repérage échographique: capote stérile

- Veine profonde du bras: basilique > brachiale > céphalique

- Anesthésie locale- Ponction à l’aiguille fine 21 gauges

Pose (4)

• Progression:- Cathétérisme antégrade par guide- Incision du point d’entrée cutanée- Mise en place d’un introducteur pelable (Seldinger)

Pose (5)

• Mesure de la longueur:- Externe: repères anatomiques (J° cavo-atriale)

> L guide – L guide dehors = L cathéter

Pose (6)

• Mesure de la longueur:- Interne: fil guide

> L guide dedans = L cathéter

Pose (7)

• Ou longueur fixe du cathéter:- Avantages:

+ Pas de recoupe distale

+ Diminution agressivité cathéter ?+ Préserve les orifices décallés

- Inconvénients:

+ Ce qui n’est pas dedans est dehors

+ Longueur inadaptée: risque sténotique majoré

Pose (8)

• Insertion du cathéter:- PICC installée en abduction

- Migration distale (2 cm) quand bras en adduction- Positionnement au dessus du pli du coude:

+ Tolérance (Polak JF. AJR 1998;170:1609-11):

> pli du coude : 90%< pli du coude : 17%

Pose (9)

• Fixation du cathéter:- Adhésif +++: Statlock

- Suture ---

• Pansement stérile transparent:- Tegaderm

• Contrôle radiologique:- Bonne position du cathéter

Pose (10)

• Valve bidirectionnelle:- Diminurait le risque de thrombose

- Pas d’aiguille- Changement toutes les semaines- Ne pas clamper le cathéter sauf changement valve- Tenir la valve en dévissant la seringue

Post-procédure

• Patient:- Carte de porteur de PICC

- Feuille de suivi- Livret d’entretien

• Service:- Feuille de surveillance

Utilisation

• Durée:- Quelques jours à quelques mois (< 3 mois)

• Perfusion:- Continue avec garde veine

- Discontinue avec obturateur

• Milieu:- Hospitalier ou à domicile

Recommandations

• Eviter de mouiller le pansement• Eviter toute compression• Eviter les travaux lourds qui sollicitent le bras ponctionné• Porter des vêtements amples facilitant l’accès au

dispositif• Surveiller le bras• Contacter l’IDE, le médecin• Lien ville et hôpital

Indicateurs du bon fonctionnement

Entretien +++

• Rôle fondamental de l’IDE• Branchement: manipulation stérile• Rinçage: 10cc pulsé 1x/sem et après chaque utilisation• Changement de pansement: 1x/sem, plus souvent si

souillure

Complications

• Ponction artérielle ou nerveuse• Obstruction du cathéter• Retrait accidentel • Infection• Thrombose veineuse• Rupture, migration du cathéter• Arythmie cardiaque

> Complications graves exceptionnelles

Types de complication

Rupture et migration

Occlusion du cathéter

• Complication la plus fréquente ++• KT sans valve > avec valve• Perfusion continue > discontinue

> Rinçage

> Fibrinolyse> Changement

Thrombose

Incidence de TVP

Thrombose: CAT

• Thrombose périphérique:- AINS

- Surveillance clinique et échographique

• Thrombose centrale:- Retrait

- Anticoagulation efficace

PICC et risque infectieux

Infection

• Infection sans signes locaux:- Antibiothérapie : cloxacilline, vancomycine

- Echange sur guide et mise en culture

• Thrombophlébite septique ou signes francs d’infection (pus, rougeur, douleur):

- Retrait du piccline dans tous les cas

Prévention des complications

• Hygiène des main: FHA• Asepsie stricte lors de la pose• Préparation cutanée avant la pose: 4 temps, double application

d’antiseptique alcoolique• Choix de la veine à ponctionner• Utilisation de la fixation sans suture• Asepsie lors de soins• Rinçage pulsé: « flushing » +++• Surveillance clinique• Réévaluation régulière de la nécessité du dispositif• Traçabilité• Formation des professionnels• Education thérapeutique

Conclusion

• Succès technique proche de 100%• Avantages par apport à VVC ++• Succès d’une PICC:

- Pose: 20%

- Utilisation et entretien: 80%

• Importance du rôle infirmier• Complications: 15%

- ½ occlusion > liée à l’entretien ++

- ¼ infection > accessibles à la prévention ++

• Nécessité formation personnel

Merci +++

romaric.loffroy@chu-dijon.fr