View
5
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
PLUIS OF NIET PLUIS23 november 2017
Luc Van den Broeck
Pluis – niet pluis
• Syndroom van Grisel• Een indrukwekkende conjunctivitis• Gezwollen gewricht?• Rugpijn bij jonge kinderen die zitten• “De nieuwe microbe”• Cellulitis… maar…
Syndroom van GriselCASUS
• Meisje, 3 jaar,
• Anamnese:
Reeds 3d amoxicilline voor een tonsillitis
nu nog aanhoudende koorts, keelpijn en nekpijn met scheefstand van het hoofd
• KO:
tonsillitis en linker tonsil groter dan rechts, hoofdje gedraaid en gekanteld naar links
• CTscan:
vochtcollectie linker tonsil en ATLANTO-AXIALE subluxatie
• Therapie: 1. Amoxiclav IV
2. perorale naalddrainage van de vochtcollectie
3. harde halskraag
• Controle CT-scan na 3 weken volledig normaal
= niet traumatische atlantoaxiale (sub)luxatie= sternocleidomastoideushouding of COCK-ROBIN positie
Syndroom van Grisel (1930)
• Type I• Rotatoire subluxatie• Geen anterior verplaatsing van de
atlas of < 3mm
• Type II• Rotatoire subluxatie• 3 -5mm anterior verplaatsing van
de atlas
• Type IIl• Rotatoire subluxatie• >5mm anterior verplaatsing van de
atlas
• Type IV• Rotatoire fixatie• Posterior verplaatsing van de atlas
Fielding classificatie
• infectieus proces in de ORL sfeer
– hematogeen transport van peripharyngealeinfectieuze en inflammatoire mediatoren van de infectieuze regio naar de bovenste spinale structuren
– verweking van de ligamenten (ligamentum transversum atlantis)
– spierspasmen als reactie op de inflammatie zouden proces versterken
SUBLUXATIE
Primaire oorzaak
• Hoofd gekanteld naar de geaffecteerde zijde en kin weg-geroteerd van de geaffecteerde zijde
• Geen specifiek tijdsverloop tussen het begin van de infectie en de torticollis
• Vooral bij kinderen
• Meisje = jongen
• Symptomatische varianten:
C1-C2, C2-C3, C3-C4
Karakteristieken
• Nekstijfheid
• pijn bij poging tot bewegen
• pijnuitstraling naar oren en hoofd
• “Ziek”, “dysfagie”
• onmogelijk om het hoofd over de middellijn te bewegen, spasme van de ipsilaterale m. sternocleidomastoideuswanneer geprobeerd wordt de torticollis te overwinnen
Onderzoeken• CT-scan
• NMR
Ruggemergletsels !!
Karakteristieken
Behandeling• antibioticum indien de oorzaak dit vergt• Type 1 : bedrust, NSAID, spierrelaxantia, immobilisatie met ZACHTE
halskraag• Type 2 : idem, Cervicale tractie met STIJVE halskraag• Type 3 : bedrust in cervicale tractie en eventueel HALO-fixatie• Type 4 : onmiddellijke open fixatie
OPEN FIXATIEBij type 4 , als er neurologische symptomen aanwezig zijn, wanneer conservatieve behandeling gefaald heeft, bij herval, bij onreduceerbaresubluxatie
Vroege diagnose en behandeling zijn fundamenteel voor een goede prognose Subluxatie die vroeg gedetecteerd wordt, kan gereduceerd worden met slechts weinig tractie of soms met een simpele halskraag en bedrust
Een indrukwekkende conjunctivitisZiekte van …
• Jongen, 2 maanden• VG
• geboorte vlot• geboortegewicht: 3,510 kg• donorvader• moeder: MS waarvoor geen medicatie tijdens de zwangerschap, wel
Sertraline en Dipiperon voor ADHD• Huilbaby: GOR: Omeprazole en Nan AR succesvol
• Anamnese: plots hoge koorts, huilerig, minder eetlust, rode oogjes
• KO:Klagerig, ziek kind, 38.9°C, 5.5 kgbilaterale conjunctivitis met serosanguin traanvocht,transparante neusloop, exantheem op aangezicht en romp.
Technische onderzoeken
• Bloedonderzoek: • wbc 13.900 en max 21.000• CRP 36mg/l en max 170 mg/l op d2• sedimentatie 42 op d3 en max d12 naar 71• hemoglobine normaal initieel en op d 8 minimaal 8.6 g/dl
• Respiratoire PCR : negatief • Hemocultuur: negatief• Stoelgang: geen enteropathogenen• Urine: steriele leucocyturie• Lumbaal vocht:
• steriel leucorachie• neurologische PCR: negatief
• RX thorax: beperkte bronchopathie• Echografie abdomen : normaal• Echocardiografie: geen endocarditis, normale coronairen
DiagnoseZiekte van Kawasaki
Evolutie: • Start
Ceftriaxone en Amukin zonder verandering van de koorts tot 39.5°C en overige klinische beeld
• Dag 3Immunoglobulinen IV en aspirine PO koorts verdween met dagelijks nog 1 piekje tot 38°C
• Dag 62de dosis Immunoglobulinen
• Dag 7Bloedtransfusie
• Dag 12Ontslag en ambulante opvolging , sedimentatie volledig normaal na 2 maanden met stop aspirine
Kawasaki disease (1967)Tomisaku Kawasaki
= mucocutaan lymphenodus syndroom= infantiele polyarteritis
zelflimiterend, gemiddeld 12 dagen zonder therapie
Prevalentie:> 6 maand << 2 jaar <5jaar >Azië >winter en lente
Japan: 215/100.000 kinderenVS: 20/100.000 kinderenBelgië: 9/100.000 kinderen
Kawasaki diseaseKlassieke KD:• 5 dagen onverklaarde koortsmet 4 van volgende 5 symptomen:
• bilaterale conjunctivitis (uveïtis)• orale slijmvliesveranderingen, lipfissuren• erytheem en oedeem van handen en voeten (perfusiestoornissen)
desquamatie• polymorfe rash• cervicale lymfadenopathie
Atypische KD:Door technische onderzoeken komt men vaker vroeger tot de diagnose: • inflammatoire bloedparameters• verhoogde levertesten (obstructief)• urine• lumbaal vocht• gewrichtsvocht• stoelgangMet echocardiografie kan men de coronairen en het myocard interpreteren
Bilaterale vaatinjectie van de conjunctivae
2. Afwijkingen aan het mondslijmvlies en de lippen
oRode, gebarsten lippen
oAardbeien- of frambozentong
oRoodheid en oedeem van de mondmucosae en de farynx
Kawasaki disease
Differentieel diagnose:• Virale infecties• Scarlatina en ander toxine gemedieerde pathologieën• Rickettsiose, Leptospirose • Hypersensitiviteitsreacties (serumziekte, Steven Johnson syndroom)• Systemische juveniele idiopatische arthritis
Therapie:• Immunoglobulinen binnen de eerste 10 dagen doet de kans op coronaire
letsels 5 maal dalen• Aspirine
Oorzaak:Infectieuze factoren?Genetische factoren?Omgevingsfactoren?
Gezwollen gewricht?
CASUSJongen, 15 maand VG:Blanco
Anamnese:• 2 weken voordien begon hij zijn rechter schoentje te weigeren• sindsdien is hij ook minder beweeglijk en mankt lichtjes, geen trauma,
geen koorts,• de laatste week is de rechter enkel ook rood en licht opgezet• RX enkel en een echografie: normaal gewricht maar wel subcutaan
oedeem en infiltratie in het subcutane vet
KO:Algemeen goed, geen koorts, matig rode enkel, opgezet vooral aan de buitenzijde met pijn bij mobilisatie en manken
Technische onderzoeken
• Labo: wbc: normaal, CRP 38 mg/L• Echografie: vochtuitstorting in de peroneus brevis en longus
peesschede• Botscintigrafie: geen osteoathritis• NMR: Tenosynovitis van de peroneuspezen posterieur en net
distaal van de laterale malleolus, zonder tekenen van tendinoseof scheur
• Consult Orthopedie: GEEN PUNCTIE MOGELIJK, antibiotica (ceftriaxone en floxapen) verder zetten
Volledige normalisatie van CRP en kliniek
INFECTIEUSE TENOSYNOVITIS
(Op foto toch wondje gezien)
Differentiëel diagnostiek
Infectieuse tenosynovitis(vochtcollctie tussen viscerale en pariëtale blad van peesschede)
▪ hematogeen▪ directe inoculatie▪ continuum
• G+ : staf en strep• Bijtwonden: staf aureus/pasteurella multocida• Punctiewonden: fungi • Water: mycobacterium marinum/pseudomonas• Kingella Kingae, tbc, N. Gonorrea, HiB
Stenoserende tenosynovitis
Tendinose/tendinopathie door overbelasting
JIA
Atypisch? • Hier subacuut terwijl het meestal acuut verloopt• Hier de enkel/voet terwijl het meestal aan de pols/hand is cfr Kanavel
signs bij suppuratieve tenosynovitis.
Typisch !FLEXOREN
Gevolgen indien niet behandeld:• schederuptuur met subcutane spreiding• peesnecrose en ruptuur• compartimentsyndroom
Rugpijn bij zittenVG Meisje, 22 maanden
GG: 2,7kgBronchitiden waarvoor aerosolsPavlikharnasje gedurende 6 maanden
Jongen, 24 maandenGG: 4,5kgRSV bronchiolitisAdenoidectomie en TT-draintjes
Anamnese • Sinds 2 weken weigert ze te zitten• liggen en kruipen gaan eigenlijk vlot• bij het plooien van de beentjes en
het verversen van een pamper heeft ze veel pijn
• geen koorts waargenomen• ’s morgends heeft ze het meeste
last• eet goed
• de laatste weken huilt hij veel en is onrustig
• subfebriel• licht verminderde eetlust• zitten doet hij minder • men heeft de indruk dat hij buikpijn
heeft door minder stoelgang te maken. R/glycerinesuppo’s
KO • bleek• Huilerig• interne rotatie van linker heup
beperkter
• Ziek• Moe• pijn bij bewegen en steunname• neiging om zich naar achter te laten
vallen
Rugpijn bij zitten
Bij beiden toont een bloed onderzoek enkel een licht verhoogd CRP, maar een sedimentatie van 57 mm/u en 42 mm/u
Hemocultuur, urineonderzoek, echografie abdomen, echografie heupen, RX wervelzuil en heupen : normaal
Botscan en CT SPECT geven een sterk vermoeden van een spondylodiscitis
GOUDEN STANDAARD onderzoek: NMR met contrast “onder narcose”
R/ flucloxacilline IV
1.Spondylodiscitis L5-S1 met oedeem en contrastcaptatie in de wervellichamen alsook in het paravertebrale en intraspinale vetweefsel.Ook inflammatie van de beide S1 radices
2.Spondylodiscitisvoornamelijk anterieur tot anterolateraal rechts in de discus rechts L2-L3
SpondylodiscitisOorzaak:• Infectieus: hematogeen: staphylococcus aureus, kingella kingae, mycobacterie• Inflammatoir• Traumatisch (weefselenzymen)
2/30.000 patientencontacten, maar waarschijnlijk onderdiagnose, vaak mild en zelflimiterendKinderen < 5 jaar
Anamnese:• onrust• Subfebriel• langdurige symptomen• Buikpijnklachten• Rugpijn• onvermogen om bepaalde houdingen aan te nemen, moeilijker lopen
SpondylodiscitisKO:• onvermogen om voorover te buigen/zitten• percussiepijn over rug• stijfheid/pijn in de heupen/benen• ileus bij hoge letsels
- Meestel zowel tussenwervelschijf als 2 aanliggende wervellichamen betrokken- Hemocultuur meestal negatief- Wbc meestal normaal, sedimentatie gestegen- Discus-aspiratie controversieel
R/geen gestandaardiseerde richtlijnen,antistaphylococcen AB en 3de generatie cefalosporine IV en PO,immobilisatie kan helpen om de pijn te controleren
Controle NMR na 6-12m
“De nieuwe microbe”CASUS• Jongen 1,5 jaar oud• VG:
▪ GG: 3.130 kg▪ otits▪ ziekte van Bechterew en Crohn in de familie
• Anamnese:▪ Sinds 1 week zwelling van de van de linker voet▪ koorts rond 38°C▪ Mankt meer en meer want indruk van lichte pijn▪ R/ Nurofen
• KO: ▪ huilend maar niet echt verontrustend kind▪ duidelijke zwelling ▪ lichte roodheid van linker enkel▪ pijn bij palpatie
Technische onderzoeken
• Labo• wbc: 21.000• CRP: 21mg/l• sedimentatie: max: 47mm/u• Lymeziekteserologie: negatief
• Hemocultuur: negatief• Gewrichtsvocht:
• cultuur: negatief• PCR monoplex kingella kingae: POSITIEF• 234.000 wbc/µl waarvan 84% neutrofielen, verhoogd eiwitgehalte
• PCR multiplex respiratoir: adenovirus en rhinovirus
Evolutie:na de punctie en spoeling van het gewricht: Amoxiclav IV de koorts verdween na 12u en na 1 week was kliniek normaal
ARTHRITIS• Infectieus:
• Bacteriën (aeroben, anaeroben,… borreliaspirocheten)• Virussen (parvovirus , ….monoarthitis, polyarthritis)• Fungi >neonaten• Mycobateriën
• Postinfectieuze of reactieve arthritiden (salmonella, chlamydia…)• Traumatisch, Inflammatoir, Immunologisch (hemarthrosis, JIA,
systeemziekte)
Bacteriën• Gram +
• staphylococcus aureus• streptococcen (A, B, pneumococ)
• Gram –• kingella kingae (meest frequente gram – verwekker onder de 3 jaar)• neisseria gonorrheae• neisseria meningitidis• haemophilus influenzae• salmonella, pseudomonas aeroginosa, borrelia burgdoferi,…
PRESENTATIE:• meestal acuut begin(2-5dagen)• koorts• rubor, calor, dolor, tumor
MAAR de presentatie van een bacteriële arthritis bij kinderen varieert volgens • de leeftijd (<3m)• het gewricht• de kiem
Het synoviaal vocht heeft een bacteriostatisch effect, dus tot 50% van de “bacteriële arthritiden” hebben een negatieve cultuur
MAARPCR kingella kingae, staphylococcus, streptococcus
Kingella Kingae
Familie: NeisseriaceaeGenus: Kingella: kingae, denitrificans, oralis, potusGram - , beta hemolytische, facultatief anaerobe, klein bacil
Overdracht: speekseldruppels
Asymptomatisch aanwezig in de oropharynx van jonge kinderen <10%Indien infectie : 90% kans de kiem in keel aan te treffen : PCR!!!
Bacteriemie, arthritis, osteomyelitis, spondylodiscitis, (endocarditis, pneumonie, meningitis)
BLWI gaat vaak de systemische ziekte vooraf2de frequentste verwekker bij kinderen (6-36m) met
botinfecties//arthritis
Kingella Kingae
MAAR trage, slechte groeier PCR MONOPLEX Kingella Kingae
Synoviaal vocht, bloed, punctaat, keelwisser, …..
R/ beta lactam antibiotica,macroliden,doxycycline,trimethoprim-sulfamethoxazole,quinolones
Cellulitis… maar…
CASUS• Jongen, 11 maand• VG:
• GG: 3350 kg• Beide ouders allergisch• Koemelkeiwitintolerantie (IgG: enterocolitis)• Secundair GOR waarvoor omeprazole
• Anamnese:• 5d windpokken R/cytelium• 2d koorts tot 39°C• nog behoorlijke eetlust • Sinds enkele uren plots zwelling van de oogleden rechts• VADER: grote etterende wonde aan de vinger• MOEDER: abces aan de bil
KO:• 39.1°C• oedemateuze oogleden• periorbitale zwelling en roodheid rechts uitgaande van varicellaletsel
R/ Zovirax IV, Ceftriaxone IV, Floxapen IVSNEL aanpassing Ceftriaxone vervangen door DALACIN IV
Huid-/oogverzorging (fucidin,fucithalmic, Ilast care)
Technische onderzoeken
• Labo:• wbc: 9.230 naar 23.800 max• CRP: 52mg/l naar >190mg/l
• Hemocultuur: negatief• Uitstrijkje wonde rechter ooglid:
• VEILLONELLA PARVULA• Amoxiclav-clavulaanzuur: R• Meropenem: S• Clindamycine: S• Metronidazol: R
• Consulten oogarts• 2x CTscan schedel: Preseptale cellulitis met uitgesproken weke delen
inflammatie vooral rechter gelaatshelft.
Ontslag met Dalacin POrechter oogspleet kon 2-3mm open met belangrijke induratie
Cellulitis
Cellulitis & Erysipelas• Rubor, calor, dolor, tumor• Erysipelas: infectie van oppervlakkige dermis en superficiële lymfevaten• Cellulitis: infectie van diepe dermis en subcutane vet, etter kan
gevormd worden
Verwekkers• Beta hemolytische streptococcen• Staphylococcus aureus• Gram negatieve aerobe bacillen• Clostridium en andere anaeroben• Neisseria
Cellulitis
Predisponerende factoren
• huidbarrière onderbreking• huidinflammatie• lymfoedeem• veneuze insufficiëntie• obesitas• immunosuppressie• voorafgaande huidinfecties (tinea, impetigo, varicella…)
Specifiek voor anaeroben• Oorzaken van verlaagde doorbloeding: vreemd voorwerp,
voorafgaande chirurgie• Weefselnecrose
CellulitisAnaeroben
• Anaeroben overtreffen in aantal aeroben op alle mucosale opper-vlakten
• Anaerobe infecties “nemen in belang toe”
• laboratoriumtechnieken verbeteren
• meer patiënten met complexe onderliggende pathologieën
• Strikt anaeroben versus matige aerotolerante anaeroben
• Anaeroben maken deel uit van de commensale flora op diverse sites: Huid: propionibacterium
Oropharyngeaal: veillonella spp.
Ingewanden: clostridium spp.
Vrouwelijke genitale tractus
• Anaeroben als omgevingsfactoren (bvb. Clostridium tetani, mondflora van dieren)
Cellulitis
Veillonella
• Strikt anaerobe, G- kokken
• Commensale flora– Oropharyngeaal
– Bovenste luchtwegen
– Ingewanden
– Vrouwelijke genitale tractus
• Rol in infecties onduidelijk, lage virulentie
• Slechts weinig gevallen waarbij enkel Viellonella in de cultuur werd gekweekt
• Gewoonlijk menginfecties
Dank u voor uw aandacht
Recommended