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La diabetes es una enfermedad en la que el organismo no produce insulina o no la
utiliza adecuadamente. La insulina es una hormona necesaria para transformar el azúcar,
el almidón y otros alimentos en la energía que necesitamos para nuestra vida cotidiana.
Aunque tanto los factores genéticos como medioambientales, tales como la obesidad y
la falta de ejercicio, parecen desempeñar roles importantes, la causa de la diabetes
continúa siendo un misterio.
En los Estados Unidos, hay 20.8 millones de personas, o el 7% de la población, que
sufren de diabetes. Si bien ya se han diagnosticado con diabetes alrededor de 14,6
millones de personas, desafortunadamente 6,2 millones (o casi un tercio) no saben que
padecen la enfermedad.
Para determinar si un paciente tiene diabetes latente o diabetes, los profesionales de la
salud realizan una prueba de glucosa en el plasma en ayunas (GPA) o una prueba oral
de tolerancia a la glucosa (POTG). Con cualquiera de esas dos pruebas, puede
diagnosticarse la diabetes latente o la diabetes. La American Diabetes Association
recomienda la prueba de GPA porque es más económica, rápida y fácil de realizar.
Si en la prueba de GPA se detecta un nivel de glucosa en la sangre en ayunas entre 100
y 125 mg/dl, significa que la persona tiene una diabetes latente. Una persona con un
nivel de glucosa en la sangre en ayunas de 126 mg/dl o superior padece diabetes.
En el caso de la POTG, se mide el nivel de glucosa en la sangre de una persona que está
en ayunas, y dos horas después de ingerir una bebida rica en glucosa. Si el nivel de
glucosa en la sangre se encuentra entre 140 y 199 mg/dl pasadas las dos horas, significa
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que la persona tiene diabetes latente. Si el nivel de glucosa en la sangre después de las
dos horas es de 200 mg/dl o superior, significa que la persona sufre de diabetes.
CLASIFICACIÓN
1.Clases clínicas:
Diabetes mellitus.
Diabetes insulinodependientes.
Diabetes no insulinodependientes:
o Con obesidad.
o Sin obesidad.
Diabetes relacionada con la malnutrición.
Otros tipos de diabetes en ciertos estados y síndromes.
Diabetes mellitus del embarazo.
2. Clases de riesgo estadístico.
Son individuos con tolerancia normal a la glucosa, pero considerablemente
predispuestos a la diabetes. En este grupo se incluyen las personas que, aunque es ese
momento tienen una tolerancia normal a la glucosa, presentaron con anterioridad niveles
de glucemia compatibles con el estado de diabetes o de intolerancia hidrocarbonada (por
ejemplo: Diabéticos obesos que se controlan al adelgazar. Igualmente se consideran
como tales otras personas que no han tenido ninguna alteración, pero que presentan
algún factor de riesgo, como son : gemelos monocigóticos de un diabético, hermanos de
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un diabético insulinodependiente que posean el mismo haplotipo HLA, hijos de un
diabético insulinodependiente, etc.
Diabetes de comienzo en la madurez: diabetes mellitus que se produce en la edad
adulta, por lo general después de los 50 años de edad.
Diabetes Gestacional: trastorno caracterizado por defecto en la capacidad para
metabolizar los carbohidratos que se debe a una deficiencia de insulina y aparece
durante el embarazo desapareciendo después del parto, aunque en algunos casos
recidiva años después, el tratamiento consiste en inyectar insulina, dieta rica en
proteínas o ingesta adecuada de hierro y calcio.
Diabetes Bronceada: afección en la que se asocian diabetes grave, cirrosis hipertrófica
y pigmentación pizarrosa y generalizada de la piel (esta afección se debe a una
sobrecarga de hierro vinculada a un trastorno genético, o secundaria de repetidas
transfusiones o de un aporte férrico excesivo y prolongado en la alimentación).
Diabetes Inestable: enfermedad crónica del metabolismo de los carbohidratos, difícil
de controlar, caracterizado por oscilaciones inexplicables entre hipoglucemia y
cetoacidosis.
Diabetes Insípida: trastorno metabólico caracterizado por poliuria y polidipsia debido a
una deficiencia de producción o secreción de hormona antidiurética, o una incapacidad
de los túbulos renales para responder a dicha hormona, puede ser familiar, idiopática o
nefrogenético.
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El comienzo puede ser espectacular y brusco, y la diéresis excede a veces los 10 litros
en 24 horas, el paciente se encuentra bien a excepción de las molestias de las frecuentes
micciones y la sed constante. Puede tratarse de una potomania ( trastorno de la sed) o de
una poliuria primaria ( sed compensadora).
Las personas con diabetes insípida en estado inconsciente por un traumatismo cefálico o
por anestesia siguen produciendo cantidades masivas de orina, y si no reciben un aporte
adecuado de liquido pueden sufrir deshidratación o hipernatremia grave.
En los casos leves no se precisa tratamiento. Hay que tener en cuenta que los lactantes y
los niños pequeños son vulnerables a los trastornos derivados de la deshidratación, hay
que tenerlo en cuenta si el niño ha sufrido un traumatismo o intervención quirúrgica en
la cabeza.
Diabetes Insípida Nefrogénica: estado apológico en que los riñones no concentran
orina, dando lugar a poliuria, polidipsia y orina demasiado diluida, tanto secreción
hipofisiaria como la función renal son normales, salvo en lo relativo a la ausencia de
respuesta renal o a la acción del ADH.
Diabetes Juvenil: incapacidad para metabolizar los carbohidratos o glúcidos causada
por una deficiencia de insulina, que se presenta en niños y se caracteriza por polidipsia,
poliuria, polifagia, pérdida de peso, debilidad e irritabilidad acusada.
El comienzo suele ser rápido, pero 1/3 de los enfermos tienen una remisión dentro de
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los tres primeros meses, esta etapa puede continuar durante días o años pero entonces
progresa rápidamente hasta una fase de dependencia total de la insulina. La enfermedad
es asintomática y se descubre solo por hiperglucemia pospandrial o por la prueba de
tolerancia a la glucosa, tiende a ser inestable y difícil de manejar pues los enfermos son
muy sensibles a la insulina y a la actividad física.
Investigaciones recientes sugieren que puede estar causada por factores ambientales,
como un virus.
Diabetes Renal: trastorno renal de reabsorción de la glucosa, y a veces también de otras
sustancias( fósforo, calcio, aminoácidos, etc.) caracterizado por una glucosuria con
glucemia normal o baja.
Diabetes Lactante: alteración ligera del metabolismo de los carbohidratos, que se
caracteriza por hiperglucemia o hiperinsulinemia solamente cuando se administra
glucosa a altas dosis, denominada también diabetes química.
Diabetes Mellitus: (sabor a miel) es una de las enfermedades metabólicas más
frecuentes, su principal síntoma es la glucosuria. Es un trastorno complejo del
metabolismo de los carbohidratos, grasas y proteínas, debido a una falta de secreción de
insulina. Esta enfermedad suele ser familiar, aunque también puede ser adquirida.
Fue descubierta en 1674 por Willis, la glucosuria fue reproducida en 1846 por Claude
Bernad, por lesión del sistema nervioso central. En 1877, Lancereaux demostró la
posibilidad de lesiones pancreáticas. En 1899 J. Von Mering y Minkwski produjeron la
diabetes por pancreatectomía. En 1893, Láguese atribuyó a los islotes de Langerhans
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(páncreas endocrino) la función de segregar la insulina que está ausente en el diabético.
Macleod la investigó y, en 1921, Bating y Best obtuvieron la insulina, cuyo
descubrimiento cambió el pronostico de esta enfermedad a menudo mortal. Desde
entonces, se ha modificado la insulina (insulina retardada), se han descubierto otras
sustancias hipoglucemiantes (sulfamidas, diguanidas) y obtenido otros tipos de
insulina.
El comienzo de la afección es brusco en los niños y generalmente insidioso en los
adultos.
Su evolución es progresiva y se caracteriza por: poliuria, polidipsia, pérdida de peso,
polifagia, hiperglucemia y glucosuria.
Estos enfermos sufren con frecuencia HTA ( cerca de la mitad de los diabéticos sufren
HTA y 1/3 de los hipertensos son diabéticos).
La HTA aumenta la mortalidad de diabéticos acelerando el ateroma y agravando las
microangiopatias, en particular renales y oculares, infecciones, manifestaciones
vasculares ( la arteriosclerosis por afección de la intima de los troncos arteriales con sus
localizaciones sobre los vasos cerebrales, coronarios y extremidades inferiores. En la
diabetes de la madurez, estos dos tipos de manifestaciones coexisten con frecuencia,
pero las de las arteriosclerosis dominan, en principio, el pronóstico. No es éste el caso
de la diabetes juvenil y menos aún cuanto más precoz es la aparición. Y afecciones
neurológicas, como polineuritis, también se observa mononeuritis, trastornos sensitivos
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cutáneos: hipoestesia o anestesia dolorosas. El ataque al sistema neurovegetativo
provoca trastornos digestivos( parálisis esofágica o gástrica), trastornos genitourinarios.
El diagnostico se confirma mediante pruebas de tolerancia a la glucosa y análisis de
orina, junto con la valoración de historia clínica.
Con un buen control de la diabetes puede disminuir la gravedad de los síntomas y la
progresión de la enfermedad.
Cada paciente necesita un tipo y una disociación de insulina distintos.
En situaciones de estrés hay que ajustar la dosis.
Los pacientes diabéticos necesitan un fuerte apoyo emocional y recibir las instrucciones
precisas para aceptar el diagnostico, comprender la enfermedad y saber
autoadministrarse la medicación, deben conocer las restricciones dietéticas
imprescindibles, los signos de coma ( inquietud, sed, sequedad, calor cutáneo pulso
rápido, olor a frutas en su aliento y nauseas) y de hipoglucemia( cefalea, nerviosismo,
diaforesis, pulso filiforme y palabra arrastrada), también deben saber analizar el
contenido de azúcar en orina.
Es importante que eviten las infecciones, cuiden los pies y que lleven siempre azúcar y
utilicen una técnica estéril en su automedicación.
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DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
RECONOCIDOS POR LA NANDA:
· Diabetes de la Gestación :
Alteración nutricional fetal R/C aporte excesivo de glucosa.
Alteración de la nutrición materna por defecto R/C disminución de la
producción de insulina y de la entrada de glucosa en las células.
Presenta un alto riesgo de lesión fetal R/C alumbramiento de un niño de gran
tamaño.
· Diabetes Mellitus:
Alteración de la nutrición por defecto R/C incapacidad para utilizar la glucosa
(diabetes tipo 1)
Alteración de la nutrición por exceso R/C aporte excesivo de nutrientes (diabetes
tipo 2)
· Diabetes Mellitus Juvenil:
Alteración de la nutrición por defecto R/C incapacidad del organismo para
metabolizar y utilizar correctamente la glucosa y los nutrientes.
Aumento de las necesidades calóricas del niño para promover el crecimiento y
participar en actividades físicas con otros niños.
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Alto riesgo de no seguimiento del tratamiento R/C trastorno de la imagen
corporal.
CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO
DE LA DIABETES
Síntomas de diabetes y determinación ocasional de una concentración de glucosa en
sangre igual o mayor a 200 mg/dl. Ocasional se define como cualquier hora o día sin
tener en cuenta el tiempo transcurrido tras la última comida. Los síntomas clásicos de la
diabetes son los siguientes:
Poliuria (aumento en la frecuencia de orinar)
Polidipsia (mucha sed o boca seca)
Pérdida de peso inexplicable
Glucosa en sangre en ayunas igual o mayor a 126 mg/dl. En ayunas se define
como la ausencia de consumo de calorías durante un mínimo de 8 horas.
Glucosa en sangre a las 2 horas igual o mayor a 200 mg/dl durante una prueba
de tolerancia a la glucosa oral. La prueba debe realizarse tal como describe la
Organización Mundial de la Salud con una carga de glucosa que contenga el
equivalente a 75 gramos de glucosa anhidrada disuelta en agua.
Esto significa que hay tres formas para hacer el diagnóstico de diabetes, cada una de
ellas debe ser confirmada, un día después, por cualquiera de las tres formas. Por
ejemplo, si un paciente presenta síntomas de diabetes y glucosa ocasional mayor o
igual a 200 mg/dl, debe confirmarse un día después por medio de:
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Síntomas de diabetes y glucosa ocasional igual o mayor a 200 mg/dl.
Glucosa en sangre en ayunas igual o mayor a 126 mg/dl.
Prueba de tolerancia a glucosa oral, con glucosa plasmática a las 2 horas igual o
mayor a 200 mg/dl.
De esta manera se confirma o descarta el diagnóstico de diabetes mellitus.
FACTORES DE RIESGO
Es muy importante tener en mente todos los factores de riesgo que en un momento dado
son desencadenantes de diabetes tipo 2. Cuantos más factores de riesgo se presenten en
una misma persona, más estará en riesgo de desarrollar diabetes.
Factores genéticos: Ciertos grupos étnicos parecen especialmente expuestos a
desarrollar diabetes, como por ejemplo los indios americanos, las comunidades de las
islas del Pacífico, las poblaciones del sur de Asia, los aborígenes australianos, los afro-
americanos y los hispanos. Se estima que las personas que tienen un hermano o un
familiar con diabetes tipo 2 corre un riesgo de un 40% de desarrollar diabetes a lo largo
de su vida. Estos factores de riesgo genéticos hasta el momento no se pueden modificar.
Los estudios sobre gemelos aportan evidencias adicionales de la participación de
factores genéticos en la diabetes tipo 2. Los informes iniciales mostraron que había una
concordancia del 60 al 100% respecto a la enfermedad entre gemelos idénticos (de una
única placenta). En concordancias de menos del 100%, se considera que existe una
influencia de los factores no genéticos en el desarrollo de la diabetes tipo 2.
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Características demográficas:
Edad. Antes de los 30 años de edad son pocos los pacientes con diabetes tipo 2, pero a
manera que incrementa la edad, también incrementan los pacientes con diabetes tipo 2.
El promedio de edad al momento del diagnóstico de diabetes tipo 2 es mas bajo en
grupos raciales (hispanos, entre otros), que tienen una alta carga genética para el
desarrollo de diabetes.
Sexo. A pesar de las inconsistencias en lo estudios, los datos nacionales indican que la
frecuencia de los pacientes diagnosticados con diabetes tipo 2 después de los 20 años
de edad es similar entre mujeres y hombres de raza blanca no hispanos, (4.5 % y 5.2%
respectivamente), pero es mucho mayor en las mujeres mexico americanas (10.9%), que
en los hombres mexicoamericanos (7.7%).
Raza. Las personas de origen hispano tienen de 2 a 3 veces mayor riesgo de desarrollar
diabetes tipo 2 que las personas de origen caucásico.
Estilo de vida
Obesidad. Alrededor de un 80% de los pacientes con diabetes tipo 2 son obesos. El
riesgo de desarrollar diabetes aumenta de forma progresiva tanto en varones como en
mujeres a medida que aumenta el grado de sobrepeso, fenómeno debido, al menos en
parte, a la disminución de la sensibilidad a la insulina a medida que el peso se
incrementa. El Instituto de Salud de los Estados unidos de Norteamérica indican que los
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individuos obesos tienen por lo menos 5 veces mas riesgo de desarrollar diabetes que las
personas con peso normal.
Las personas con una historia familiar de diabetes (ambos padres con diabetes tipo 2) se
hacen más resistentes a la acción de la insulina a medida que aumenta el peso corporal
que los que no tienen historia familiar de diabetes tipo 2.
El mayor riesgo de diabetes se asocia a la obesidad central o troncal en la que la grasa se
deposita a nivel subcutáneo (debajo de la piel) e intraabdominal (entre las vísceras), se
puede evaluar con una simple medición de la circunferencia a nivel de la cintura. En
hombres no debe ser mayor a 102 cm y en mujeres no mayor de 88 cm.
Inactividad Física. La actividad física disminuye el riesgo de presentar diabetes tipo 2.
En un estudio de 8 años de duración realizado con enfermeras en los Estados Unidos de
Norteamérica, un grupo de ellas llevaron a cabo actividad física una o mas veces a la
semana y otro grupo de enfermeras no realizaron ejercicio, el grupo con actividad física
presentó una disminución de un 20% en el riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 ,
comparado con el grupo sin actividad física.
Un grupo de médicos del sexo masculino de Estados Unidos quienes realizaron ejercicio
en forma semanal, también disminuyó su riego de desarrollar diabetes en un 30%.
La realización de ejercicio (caminar a paso rápido de 30 a 45 minutos) 3 veces por
semana esta asociado con grandes reducciones en el riesgo del desarrollo de diabetes
tipo 2, y los beneficios son mayores en aquellas personas con alto riesgo de diabetes
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tipo 2 , por ejemplo aquellos que son obesos, hipertensos (con elevación de la Presión
Arterial) o que tengan una historia familiar de diabetes.
El efecto protector del ejercicio puede ser en la prevención de la resistencia a la acción
de la insulina, y produciendo una mejor acción de la insulina en los tejidos muscular,
adiposo (grasa) y hepático (hígado).
Dieta. La pobre ingesta de calorías durante las guerras, por la escases de alimentos ha
sido asociada con una disminución de la frecuencia de diabetes. Además de la ingesta
de calorías, los componentes de la alimentación tales como hidratos de carbono y grasas
son factores que influyen en el incremento de peso y desarrollo de diabetes tipo 2. Una
alimentación alta en grasas esta asociada a obesidad y a una distribución alterada de la
grasa en el cuerpo. Por ejemplo, en personas con alteración a los hidratos de carbono,
quienes fueron evaluados durante 2 años, con una alimentación de 40 gramos de grasa
por día (360 calorías de grasa al día), incrementaron en 7 veces mas el riesgo de
diabetes comparado con otros factores de riesgo de diabetes.
Tabaquismo. Estudios sobre el efecto agudo del fumar sobre la tolerancia a la glucosa
demuestran que la respuesta metabólica en una prueba con carga (toma oral) de
glucosa se altera, dando mayor incremento de glucosa en la sangre (hiperglucemia) con
el fumar. Así mismo los fumadores suelen presentar un aumento de las concentraciones
en la sangre de insulina y poca acción de la insulina en los tejidos musculares, grasos y
del hígado, además las personas que fuman tienen elevación del colesterol (grasa) malo
(LDL), y esta elevación del colesterol es un factor de riesgo también para el desarrollo
de diabetes tipo 2.
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Urbanización. Ciertos cambios en el estilo de vida en grupo de población susceptibles,
pueden incrementar el riesgo de desarrollar diabetes tipo 2. La urbanización es
generalmente relacionada a grandes cambios en el estilo de vida, como son la
alimentación, la actividad física, así como un incremento en la obesidad, la cual puede
incrementar el riesgo de intolerancia a la glucosa y diabetes tipo 2.
El consumo de alimentos con alto contenido de energía como son las grasas y los
carbohidratos simples sustituye a los alimentos tradicionales como las leguminosas y los
vegetales. Menor actividad física es otro elemento de las áreas urbanas y aunado al
mayor consumo de alimentos de escaso valor nutricio trae como consecuencia obesidad
y una mayor susceptibilidad a diabetes tipo 2.
Alteraciones metabólicas
Alteración de la a la Glucosa ( Pre diabetes ). Estudios recientes en diferentes países
ha demostrado que en grupos de pacientes con pre diabetes se puede retardar o prevenir
la progresión a diabetes tipo 2. Un estudio norte americano llamado Programa de
Prevención de Diabetes, que se realizó en 27 centros de investigación, con 3 200 adultos
mayores de 25 años de edad, con alteraciones a la glucosa. Este estudio de 3 años de
duración, reportó que una modesta disminución de peso, y ligeros cambios en el estilo
de vida reduce en un 58 % la presentación de nuevos casos de diabetes tipo 2. Este
estudio PPD mostró que es posible prevenir o retardar del desarrollo de diabetes entre
los individuos con un alto riesgo de diabetes tipo 2, independientemente de su edad,
sexo, y raza.
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La Asociación Americana de Diabetes recomienda que todas las personas con pre
diabetes, con sobrepeso y edad mayor de 45 años, deben ser considerados candidatos
para prevención de diabetes, igual que personas menores de 45 años de edad, con
sobrepeso, pre diabetes y otros factores de riesgo.
Resistencia a la Acción de la Insulina. Sin lugar a dudas la resistencia a la acción de la
insulina es el elemento central que habrá que tomarse en cuenta en toda persona como
parte de los factores de riesgo no sólo para diabetes tipo 2 sino en general como
elemento de riesgo para las enfermedades cardiovasculares.
Algunos estudios indican que la resistencia a la acción de la insulina aparece antes que
la alteración de la secreción (producción) de insulina por el páncreas.
Ambas alteraciones conllevan a una elevación en la sangre de glucosa y cuando esta
elevación en ayuno es igual o mayor a 126 mg/dl se establece el diagnóstico de diabetes.
Embarazo. Hay una relación directa entre el número de embarazos con la probabilidad
de desarrollar diabetes mellitus tipo 2; a mayor número de embarazos mayor
probabilidad de desarrollar diabetes. Además, la mujer que presenta diabetes
gestacional (diabetes durante el embarazo, es decir, antes del embarazo la mujer no
tenía diabetes) y que normaliza su glucosa (azúcar) después del embarazo tiene un
riesgo de desarrollar diabetes mellitus tipo 2 de aproximadamente 5 a 10% cada año, en
otras palabras 5 a 10 pacientes que tuvieron diabetes gestacional, después del parto
cada año presentarán diabetes.
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COMPLICACIONES
El riñón y la diabetes
La nefropatía diabética (enfermedad del riñón causada por diabetes) se ha definido
sobre bases clínicas como la presencia de proteinuria persistente (excreción de proteínas
enteras por la orina de 500 miligramos en un día , o excreción de albúmina en la orina
de 300 miligramos en un día) en la orina de pacientes con diabetes que además tienen
retinopatía diabética (enfermedad de los ojos en pacientes con diabetes) pero que no
tienen otra enfermedad del riñón.
Antecedentes: La diabetes mellitus tipo 1 y tipo 2 a nivel nacional y mundial se ha
convertido en la primera causa de insuficiencia renal terminal; esto es debido a:
o El incremento en la prevalencia (número de pacientes) de diabetes
especialmente la tipo 2.
o Los pacientes con diabetes mellitus viven más años.
Los pacientes con insuficiencia renal crónica debida a diabetes mellitus están siendo
aceptados en los programas de diálisis/hemodiálisis y trasplante renal, de los que antes
eran excluidos.
En pacientes con diabetes mellitus tipo 1 con 20 años de evolución, el 50% de ellos
desarrolla nefropatía diabética, y en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 solo del 10 a
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20%. Sin embargo la gran diferencia de la prevalencia ( mas frecuente el tipo 2 ) hace
que la mayoría de los pacientes con nefropatía diabética sea secundaria a diabetes
mellitus tipo 2.
Evolución natural
El signo clínico mas temprano de nefropatía diabética es la aparición de niveles bajos,
pero anormales de albúmina en la orina (mas de 30 miligramos en un día), lo que se
denomina microalbuminuria, y los pacientes con microalbuminuria tienen nefropatía
diabética incipiente, simultáneamente estos pacientes desarrollan hipertensión arterial
(aumento de la presión en la sangre arterial). Sin tratamiento específico los pacientes
con nefropatía diabética incipiente llegan al estado de nefropatía diabética franca, y una
vez que se llega a la nefropatía diabética franca y no se recibe un tratamiento específico
la función renal va disminuyendo gradualmente y a lo largo de varios años se desarrolla
la enfermedad renal terminal.
Diagnóstico
Se debe realizar una prueba de detección de microalbuminuria en el momento en que se
diagnóstica la diabetes mellitus tipo 2. La microalbuminuria no es frecuente en la
diabetes mellitus tipo 1 de poca duración; por ello, las pruebas de detección en los
pacientes con diabetes mellitus tipo 1 deben comenzarse a los 5 años del inicio de la
enfermedad. Después de la prueba de detección inicial, y en ausencia de
microalbuminuria anterior, la prueba se debe repetir una vez al año.
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La albuminuria (excreción de albúmina en la orina) también puede aumentar
transitoriamente por hiperglucemia (niveles elevados de glucosa en sangre) de corta
duración, ejercicio físico, infección urinaria, hipertensión pronunciada, insuficiencia
cardiaca y enfermedad febril.
La excreción de albúmina varia significativamente de un día a otro, por lo que antes de
determinar que un paciente tiene microalbuminuria se deben hallar niveles elevados en
al menos 2 de 3 recolecciones realizadas en un período de 3 a 6 meses.
Tratamiento
Control de la glucosa (azúcar) sanguínea - El tratamiento intensivo de la diabetes
mellitus puede disminuir significativamente el riesgo de desarrollar microalbuminuria y
nefropatía franca en pacientes con diabetes mellitus.
Control de la Presión Arterial - Para reducir el riesgo y retrasar la evolución de la
Nefropatía, debemos optimizar el control de la presión arterial.
Restricción proteínica - Al inicio de la nefropatía diabética franca, se debe disminuir el
aporte de proteínas.
Los ojos y la diabetes
La retinopatía diabética (enfermedad de los ojos causada por diabetes) es la causa más
frecuente de nuevos casos de ceguera entre adultos de 20 a 74 años de edad con ambos
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tipos de diabetes, tipo 1 y tipo 2. Durante los primeros 20 años de padecer diabetes casi
todos los pacientes con diabetes tipo 1 y más del 60% de los pacientes con diabetes tipo
2 tienen retinopatía.
Hasta un 21% de los pacientes con diabetes tipo 2 tienen retinopatía en el momento del
diagnóstico de la diabetes.
Antecedentes
Si bien la retinopatía diabética es una causa importante de ceguera, la retinopatía
diabética manifiesta pocos síntomas visuales u oftalmológicos hasta que se empieza a
desarrollar la pérdida de la visión.
En la actualidad la fotocoagulación por láser para la retinopatía diabética es eficaz a la
hora de retrasar la evolución de la retinopatía y reducir la pérdida de visión, pero el
tratamiento generalmente no recupera la visión pérdida. Dado que estos tratamientos
están destinados a prevenir la pérdida de la visión y dado que la retinopatía puede ser
asintomática, es importante identificar y tratar a los pacientes al comienzo de la
enfermedad. Para alcanzar este objetivo, los pacientes con diabetes deberán ser
evaluados de forma rutinaria para detectar la enfermedad tratable.
Evolución natural
La evolución de la diabetes quizá sea el más claro indicador del desarrollo y progresión
de retinopatía. Entre los pacientes del Estudio epidemiológico de Wisconsin sobre la
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retinopatía diabética (Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy,
WESDR) con comienzo a edad temprana de la diabetes, la prevalencia (número de
pacientes con retinopatía diabética) de cualquier retinopatía fue la siguiente:
o A los 3 años con diabetes un 8%.
o A los 5 años con diabetes un 25%.
o A los 10 años con diabetes un 60%.
o A los 15 años con diabetes un 80%.
El estudio sobre el control y las complicaciones de la diabetes, llevado a cabo en
pacientes con diabetes tipo 1 ( Diabetes Control and Complications Trial, DCCT),
demostró que el tratamiento intensivo del control de la glucosa sanguínea redujo el
riesgo medio de retinopatía en un 76%. El efecto protector del control de la glucosa en
sangre se ha confirmado también en pacientes con diabetes tipo 2, con el estudio
prospectivo sobre diabetes del Reino Unido (United Kingdom Prospective Diabetes
Study, UKPDS), estos estudios demostraron que un mejor control de la glucosa es
importante para disminuir el riesgo de desarrollar retinopatía diabética.
Otros factores de riesgo para la retinopatía diabética además del control de la glucosa en
sangre son, el embarazo, la pubertad, la hipertensión arterial (elevación de la presión
arterial) y la cirugía de cataratas pueden acelerar la retinopatía.
Diagnóstico
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La oftalmoscopia indirecta dilatada con biomicroscopia y la fotografía estándar
estereoscópica de 30° de 7 campos del fondo de ojo son los dos métodos aceptados para
examinar la retinopatía diabética. La fotografía del fondo de ojo también deberá ser
realizada por un fotógrafo y un lector experimentado.
La retinopatía diabética progresa de anomalías no proliferativas leves, a retinopatía
diabética no proliferativa moderada a grave y finalmente a retinopatía diabética
proliferativa.
Tratamiento
Control de la glucosa (azúcar) sanguínea - El tratamiento intensivo de la diabetes
mellitus puede disminuir significativamente el riesgo de desarrollar retinopatía diabética
en pacientes con diabetes mellitus.
Control de la Presión Arterial - Para reducir el riesgo y retrasar la evolución de la
retinopatía diabética, debemos optimizar el control de la presión arterial.
Fotocoagulación - Un tratamiento oportuno de fotocoagulación por láser puede
prevenir y retrasar la evolución la evolución de la retinopatía diabética en pacientes con
diabetes.
Recomendaciones
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Para pacientes con diabetes tipo 1, se deben realizar el examen de ojos , a los 3 a 5 años
tras el diagnóstico y cuando el paciente tiene más de 10 años de edad, con un
seguimiento anual.
Para pacientes con diabetes tipo 2, se deben realizar el examen de ojos en el momento
del diagnóstico de la diabetes, y también el seguimiento debe ser anual.
Pacientes con diabetes y embarazo, se deben examinar los ojos antes de la concepción y
durante el primer trimestre de embarazo.
Neuropatía Diabética
Las neuropatías diabéticas son un grupo heterogéneo, afectan diferentes partes del
sistema nervioso y se presentan con diversas manifestaciones clínicas. Pueden ser
manifestaciones clínicas focales (un solo sitio) o difusas. Las más comunes de las
neuropatías son:
Polineuropatía crónica (sensitiva – motora) simétrica y distal, (enfermedad de los
nervios en forma de calcetín, lo que significa que esa región del cuerpo se puede
encontrar sin sensibilidad o con incremento de la sensibilidad). Esta neuropatía es la
más común de las neuropatías y hasta un 50% de los pacientes pueden presentar
síntomas de la neuropatía que son los siguientes:
o Dolor quemante en los pies
o Dolor eléctrico, sensación de toques eléctricos en los pies.
o Sensación de piquetes en los pies
o Adormecimiento de los pies
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o Incremento de la sensibilidad en los pies, molesta hasta un dobles de la
media o calcetín.
o Sensación de dolor profundo
El dolor de neuropatía diabética se incrementa por las noches y los síntomas se
presentan mas frecuentemente en las extremidades inferiores (piernas) pero también se
pueden presentar en las extremidades superiores ( brazos). Muy importante es que la
neuropatía se puede presentar sin síntomas hasta en más de un 50% de pacientes y
muchas veces el diagnóstico se realiza porque el paciente presenta una úlcera en la
planta del pie la que evoluciono sin dolor. Mas del 80 % de las amputaciones que son
seguidas de una úlcera del pie sin dolor, se pueden evitar con un diagnóstico oportuno,
en otras palabras revisando todos los días los pies y las plantas de los pies., muchas
veces el primer ortejo (dedo gordo) del pie es el afectado. Otros pacientes que no tienen
síntomas de neuropatía a pregunta directa refieren que sienten los pies dormidos, este
puede ser un dato de alerta para hacer una revisión médica.
El diagnóstico puede ser realizado únicamente después de una exploración física
dentro del examen clínico. A todos los pacientes con diabetes mellitus se les debe
realizar un examen clínico cuidadoso para investigar datos de neuropatía, esta
exploración se puede realizar una vez al año, durante el examen se valorará la
temperatura, y la percepción de la vibración, pero podría ser necesario llegar hasta
estudios llamados de gabinete como sería una electromiografía.
Neuropatía focal y multifocal. Las mononeuropatías tienen un inicio abrupto, y
afectan los nervios de las manos tanto el del cubito como el del radio. Las
mononeuropatías craneales son extremadamente raras, pero pueden afectar los nervios
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craneales III, IV, y VI, se considera que son consecuencia de un micro infarto, estas
neuropatías se resuelven en forma espontánea en el transcurso de varios meses. Las
manifestaciones clínicas incluyen un inicio súbito con parálisis de la mano o de un pie o
de un ojo.
Neuropatía autonómica. Esta caracterizada por taquicardia en reposo (palpitaciones
en reposo), intolerancia al ejercicio, disminución de la presión arterial en posición de
pie, estreñimiento, disfunción eréctil, alteraciones de la sudoración y del sistema
digestivo, y falta de síntomas cuando se presenta una baja del azúcar. Por consecuencia
la neuropatía autonómica puede poner en riesgo la vida.
La neuropatía autonómica cardiovascular, se caracterizada por las palpitaciones en
reposo, mas de 100 latidos por minuto y por una disminución de mas de 20 mm Hg
(milímetros de mercurio) de la presión arterial sistólica (la alta) cuando el pacientes se
pone de pie, y esta disminución no se acompaña de una respuesta adecuada de la
frecuencia cardiaca.
A todo paciente con diabetes mellitus tipo 2, en el momento del diagnóstico de la
diabetes y los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 con 5 años de evolución, se les
debe realizar un estudio cardiaco para poder diagnosticar esta complicación de la
diabetes.
Neuropatía autonómica Gastrointestinal. Estreñimiento, diarrea, incontinencia fecal,
son síntomas comunes en pacientes que presenta una complicacion de los nervios en el
sistema gastrointestinal. Estas alteraciones se presentan en pacientes diabéticos con un
24
descontrol de la diabetes y recordemos que no solo es azúcar en ayunas sino también la
elevación de la hemoglobina glucosilada a mas de 7%. El estreñimiento alternado con
diarrea es el principal síntoma de la neuropatía autonómica gastrointestinal.
Neuropatía autonómica Genitourinaria. Afecta a la vejiga y además produce disfunción
sexual, en el primer caso los pacientes con diabetes presentan infecciones urinarias
repetitivas, pielonefritis e incontinencia urinaria, la vejiga se puede palpar durante la
exploración física. En los hombres puede ocasionar disfunción eréctil y eyaculación
retrograda.
Epidemiología.
La polineuropatía crónica, hasta un 20% de los pacientes con diabetes mellitus
presentan un síntoma de la polineuropatía crónica, y esta asociada a un número de
factores de riesgo, ya sea modificables o no modificables modificacbles son: la
elevación de la glucosa en sangre (hiperglucemia), la la elevación del colesterol malo, y
de la presión arterial, y no modificables la duración de la diabetes.
La neuropatía autonómica. Su frecuencia va desde 1.6 hasta 90% y esto depende de las
pruebas empleadas, de la población examinada, y la duración de la diabetes mellitus.
Los factores de riesgo para el desarrollo de esta neuropatía son: descontrol de la
diabetes, duración de la diabetes mellitus, edad del paciente.
Es muy importante recordar que, en adición a un buen control de la diabetes (glucosa en
ayunas y 2 horas después del desayuno, mas la hemoglobina glucosilada), las
25
modificaciones de los lípidos (colesterol y triglicéridos) y de la presión arterial tienen
un efecto benéfico en la prevención de las neuropatías.
El corazón y la diabetes
Las últimas décadas han sido testigo de una sustancial disminución en la mortalidad
por enfermedad coronaria en la población general, lamentablemente, esto no aplica para
pacientes con diabetes mellitus.
Una comparación de los datos de 1982 a 1984 con los datos de 1971 a 1975 del
National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES por sus siglas en inglés),
revelo, que la mortalidad por enfermedad arterial coronaria (angina de pecho o infarto
del corazón) habían disminuido en un 36% en hombres sin diabetes y en un 27% en
mujeres sin diabetes. Sin embargo, la disminución de la mortalidad cardiovascular en
pacientes masculinos con diabetes no había sido muy grande y en las mujeres con
diabetes en lugar de disminuir se había incrementado.
Al momento del diagnóstico, aproximadamente el 50% de los pacientes con diabetes
tipo 2 tienen hipertensión arterial (elevación de la presión sanguínea), datos de la ENSA
2000, la prevalencia (número de personas) nacional de hipertensión en México es de
30.05%, en otras palabras de cada 100 personas, 30 de ellas sufren de hipertensión
arterial, y esta prevalencia se incrementa a 46.2% en personas con diabetes.
Toda la evidencia, indica que estamos en medio de una epidemia mundial de diabetes
tipo 2, además de un incremento en la frecuencia de la diabetes tipo 2, en niños y
26
adolescentes y en algunas partes del mundo, es mas frecuente la diabetes tipo 2 (antes
llamada del adulto) que la diabetes tipo 1 (antes llamada juvenil) en este grupo de edad.
Las enfermedades coronarias son:
o La enfermedad arterial coronaria (infartos del corazón)
o El Accidente Vascular Cerebral (trombos, o hemorragias cerebrales)
o La enfermedad Vascular Periférica (disminución de la irrigación
sanguínea en las piernas).
Estas enfermedades son responsables de cerca del 80% de la mortalidad de los pacientes
con diabetes tipo 2, además el 75% de todas las hospitalizaciones por diabetes tipo 2 son
debidas a cualquiera de las enfermedades antes mencionadas.
Los estudios epidemiológicos, por ejemplo el estudio del corazón de Framingham,
reveló el impacto de la diabetes en las enfermedades cardiovasculares, este estudio de
30 años de seguimiento mostró un incremento en la prevalencia de enfermedades
macrovasculares en pacientes con diabetes, en comparación con personas sin diabetes,
este incremento se presentó en ambos sexos, pero es aún mayor en el sexo femenino con
diabetes que sin diabetes.
El estudio del grupo del Dr. Haffner de San Antonio Texas, comparo la frecuencia de
infarto del corazón en un grupo de pacientes con diabetes con otro grupo de personas
sin diabetes. Después de 7 años de seguimiento, los pacientes sin diabetes tuvieron una
frecuencia de infarto del corazón de 3.5% y en aquellos con diabetes la frecuencia de
infarto del corazón fue de 20%, si comparamos la frecuencia de un re infarto en
27
personas sin diabetes que ya han tenido un infarto, vemos que es también del 20%, en
otras palabras, los pacientes con diabetes tipo 2 se comportan como pacientes ya
infartados.
Los factores de riesgo que contribuyen al incremento de la enfermedad cardiovascular
en pacientes con diabetes tipo 2, están relacionados con el curso acelerado de la
aterosclerosis (endurecimiento de las arterias) y a continuación los enumero.
Factores que aceleran la aterogénesis en los pacientes con diabetes tipo 2:
o Dislipidemia de la diabetes.
o Incremento del colesterol LDL
o Disminución del colesterol HDL
o Incremento de los triglicéridos
o Hiperglucemia
o Hipertensión Arterial
o Resistencia a la Insulina
o Tabaquismo
o Sobrepeso y/o Obesidad
Dislipidemia (alteración del colesterol y los triglicéridos), es uno de los factores y esta
caracterizado por elevación del colesterol principalmente el colesterol malo, conocido
como colesterol de baja densidad (LDL), además de disminución del colesterol bueno,
conocido como de alta densidad (HDL), y el incremento del los triglicéridos (son
también grasas).
28
La hiperglucemia (elevación de la glucosa en sangre) da como resultado un incremento
de sustancias tóxicas en la pared de las arterias resultado en aceleración del
endurecimiento de las arterias.
Hipertensión Arterial, es conocido que la elevación de la presión arterial puede
conllevar a enfermedades cardíacas.
La insulina es una hormona muy importante no solo para que el azúcar trabaje bien en el
cuerpo, sino también para disminuir la producción de grasas, la lipólisis, significa,
destrucción de grasa almacenada en el cuerpo, esta grasa llega al hígado y produce
triglicéridos, que sabemos son factor de riesgo, es por ello que la resistencia a la
insulina es un factor de riesgo para el endurecimiento de las arterias.
El tabaquismo es por si solo un factor de alto riesgo para un infarto del miocardio y si
se asocia con diabetes, el riesgo se incrementa.
El sobrepeso y la obesidad, pueden conducir a la persona a tener resistencia a la insulina
y esta resistencia a la insulina lleva a un incremento de triglicéridos, y la elevación de
los triglicéridos producen disminución del colesterol bueno además de elevación del
colesterol malo, en otras palabras es un factor de riesgo.
Los pacientes con diabetes mellitus no solo deben tener bajo control el nivel de glucosa
en la sangre, sino también la presión arterial, las grasas en la sangre, mantener un peso
adecuado a su sexo y edad, y no fumar, el control de estos factores de riesgo al igual que
la diabetes, incrementa la expectativa de vida en los pacientes con diabetes.
29
GUIA PARA EL CUIDADO DEL PIE DIABETICO
La diabetes puede causar problemas en sus pies; incluso una pequeña cortada puede
tener consecuencias serias. La diabetes puede causar daños en los nervios, lo cual
reduce la sensibilidad en los pies. La diabetes también puede reducir el flujo de sangre a
los pies, de modo que una herida demore más tiempo en sanar o sea incapaz de resistir
una infección. A raíz de estos problemas, es posible que usted no perciba una piedra en
su zapato; ésta podría causar una ampolla, luego una ulceración y finalmente una
infección crónica que concluya en la amputación del pie o incluso de la pierna.
Para evitar estos serios problemas en los pies que deriven en la pérdida de un dedo, pie
o pierna, siga las siguientes instrucciones:
Revise sus pies diariamente. Asegúrese de que no tengan heridas, ampollas,
enrojecimiento, hinchazón o problemas de uñas. Utilice un espejo de mano con
amplificación para revisar la planta de sus pies. Póngase en contacto con su médico si
nota cualquier anomalía.
Lave sus pies en agua tibia (¡nunca caliente!). Mantenga los pies limpios lavándolos
diariamente. Pero sólo utilice agua tibia: la temperatura que utilizaría para bañar a un
bebé recién nacido.
Lave los pies con cuidado. Lávelos utilizando una toalla suave o una esponja. Séquelos
sin frotar, dejando que la toalla absorba el agua o con suaves golpecitos con la toalla.
Asegúrese de que se ha secado entre los dedos.
30
Humecte los pies evitando la zona entre los dedos. Utilice una crema hidratante
diariamente para evitar que la piel seca cause escozor o que se agriete. NO aplique
crema hidratante entre los dedos; esto podría causar una infección por hongos.
Corte las uñas con cuidado y en forma recta. También despunte las esquinas. No las
corte demasiado cortas ya que eso podría causar que la uña se encarne.
Nunca corte las verrugas ni los callos. No realice “cirugías de cuarto de baño”. Deje
que su podiatra haga el trabajo.
Use medias limpias y secas. Cámbielas todos los días.
Elija bien el tipo de medias que usa. Evite las medias con elásticos apretados, ya que
reducen la circulación sanguínea. No use medias gruesas o abultadas (no se ajustan bien
y pueden irritar la piel).
Use medias en la cama. Use medias si se le enfrían los pies durante la noche. NUNCA
use almohadillas eléctricas o bolsas de agua caliente.
Sacuda los zapatos y revíselos por dentro antes de usarlos. Recuerde: es posible que
no sienta una piedra en el zapato, por lo tanto sacúdalos antes de ponérselos.
Mantenga los pies secos y abrigados. No deje que se le mojen los pies en la nieve o en
la lluvia. En invierno use medias y zapatos abrigados.
31
Nunca camine descalzo. ¡Ni siquiera en su casa! Podría pisar algo que lo lastime o
corte.
Controle su diabetes. Mantenga sus niveles de azúcar en la sangre bajo control.
No fume. El fumar restringe la circulación de la sangre a los pies.
Consulte con su podiatra periódicamente. Hágase revisar los pies por un cirujano
podiátrico especialista en pies y tobillos regularmente, quién lo ayudará a prevenir las
complicaciones que causa la diabetes en los pies.
La diabetes es la principal causa de amputaciones de pies y piernas. Si padece
diabetes, el riesgo de amputación es mayor si usted:
o es mayor de 65 años;
o es afroamericano;
o ya ha sufrido una amputación;
o ha perdido sensibilidad en los pies o piernas (Esto se denomina
neuropatía.);
o tiene mala circulación sanguínea en pies y piernas.
Las llagas (úlceras) en los pies y piernas de diabéticos cicatrizan lentamente. Si no se
tratan, las úlceras pueden dar lugar a amputaciones. Para prevenirlas, se debe: revisar
los pies diariamente (Busque rojeces, grietas en la piel o llagas.); cuidar los pies
diariamente (Seque completamente el espacio que hay entre los dedos y utilice crema
32
hidratante.); acudir al médico y al podólogo periódicamente; aprender a cuidar los
pies; llevar calzado adecuado en todo momento (No camine descalzo.); tratar cuanto
antes las zonas problemáticas.
Las personas con diabetes deberían someterse a un reconocimiento podológico todos los
años. Los exámenes incluyen: comprobación de la sensibilidad en los pies; búsqueda de
cambios en la forma y el tamaño del pie; comprobación de la circulación sanguínea;
búsqueda de decoloración.
¿cuáles son las causas de las ulceras en los pies diabéticos?
o En diabéticos, la hiperglucemia prolongada se relaciona con una
lesión de los nervios de los pies. Dicha lesión puede provocar pérdida de sensibilidad y
deformidades de estas extremidades. Este problema de los nervios se denomina
neuropatía periférica.• Los problemas de los pies, caso de las callosidades y los dedos
en martillo, pueden asociarse con una presión elevada ejercida sobre la planta del pie.•
Traumatismos menores de repetición —como andar de forma prolongada— o
untraumatismo de mayor envergadura —caso de arañazos de la piel, pisotones,
inmersión del pie en agua caliente, cortarse mal las uñas o usar zapatos demasiado
apretados—.Debido a la neuropatía periférica, es posible que el diabético no se dé
cuenta de estostraumatismos, lo que origina la formación de una úlcera.• En la diabetes
también es frecuente la mala circulación sanguínea en los pies, lo queretrasa el proceso
de curación de estas llagas e incrementa el riesgo de infección y amputación.
33
o En general, las úlceras del pie diabético pueden prevenirse con un
control cuidadoso dela diabetes y unos cuidados apropiados de los pies. Para prevenir la
presentación deneuropatía periférica o impedir que empeore, es importante controlar la
concentraciónsanguínea de glucosa.• Es preciso que los diabéticos revisen a diario sus
pies, incluidos los espacios entre losdedos, tratando de detectar úlceras y cortes. Si
desarrollan un problema en los pies,deben consultar de inmediato con su médico. Si
tienen dificultad para ver sus pies,pueden utilizar un espejo colocado en el suelo o con
un mango largo.• Los diabéticos han de mantener los pies limpios y secos, incluidos los
espacios entre losdedos.• Las personas con diabetes han de comprobar la temperatura
del agua del baño con lamano. Deben cortarse las uñas de los pies siguiendo el contorno
de los dedos y limarcuidadosamente los cantos. Las personas con neuropatía diabética
no deben cortarseellas mismas las uñas y requieren realizar valoraciones periódicas por
parte de unmédico experto, caso de un podólogo —especialista en las enfermedades de
los pies.• Deben usar calzado holgado, de piel suave, para evitar las fricciones o la
presión. Losque presenten neuropatía diabética no deben andar descalzos y, antes de
calzarse,deben inspeccionar los zapatos en busca de cualquier objeto extraño que
pudieracausar un traumatismo o posibles tratamientos
o Al primer signo de un problema en el pie, consulte de inmediato
con su médico.• Evite la presión sobre cualquier herida o excoriación del pie.
o Mantenga limpias las úlceras y cambie los apósitos con
regularidad, siguiendo las instrucciones de su medico
34
PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO
PARA PERSONAS CON DIABETES MELLITUS
Cada paciente con diabetes mellitus debe tener una evaluación individualizada para
definir una adecuada selección del medicamento(s), las metas del tratamiento de un
paciente con diabetes deben asegurar lo siguiente:
o Eliminación de los síntomas atribuibles a la diabetes
o Prevención de las complicaciones agudas (por ejemplo: un coma
diabético).
o Prevención de las complicaciones crónicas (por ejemplo: daño en los
ojos, en los riñones, el corazón, etc.)
o Lograr una expectativa de vida igual que las personas sin diabetes.
Cuando se decide iniciar con el tratamiento farmacológico es importante que el paciente
comprenda el plan de tratamiento y conozca los objetivos que deben lograrse con el
tratamiento, las metas son las siguientes:
o Glucosa (azúcar) en ayunas entre 90 y 130 mg/dl (miligramos por
decilitro).
o La glucosa 2 horas después de un alimento debe ser menor de 180
mg/dl.
35
o Hemoglobina glucosilada (este estudio debe hacerse cada 3 meses, y nos
da un promedio de la glucosa de los últimos tres meses antes del estudio)
debe estar por debajo de 7 %.
o La Presión Arterial debe ser menor de 130 la alta (sistólica), y 80 la baja
(diastólica) en milímetros de mercurio.
o El colesterol malo (LDL) menor de 100 mg/dl.
o El colesterol bueno (HDL) mayor de 40 mg/dl en hombres y de 50 mg/dl
en mujeres.
o Triglicéridos otra forma de grasa, el objetivo es tenerla en menos de 150
mg/dl.
Si el paciente en tratamiento médico (farmacológico) no ha alcanzado los objetivos
arriba señalados, su médico debe ajustar el tratamiento, este ajuste no solo es con
medicamentos, sino también mayor énfasis en la alimentación y el ejercicio.
Medicamentos ingeridos
En las siguientes líneas nos vamos a referir al tratamiento médico de los pacientes con
diabetes mellitus tipo 2 (antes conocida como la diabetes del adulto), este tratamiento
debe estar enfocado a corregir los defectos en el organismo que han desencadenado el
desarrollo de la diabetes mellitus, estos defectos son:
o Disminución de la producción de insulina (la insulina es la hormona que
baja el azúcar) por el páncreas (órgano que produce la insulina).
36
o Resistencia a la acción de la insulina, recordemos que la insulina facilita
la entrada de la glucosa en los músculos y el tejido graso (para producir energía), tanto
el músculo como el tejido graso son resistentes a su acción y no permiten la entrada de
glucosa, produciendo una disminución de energía en el paciente y un aumento de la
glucosa en la sangre.
Incremento de la producción de glucosa por el hígado, este incremento también se
produce por una resistencia a la acción de la insulina, en personas sin diabetes cuando
hacen un ayuno, el hígado produce glucosa para evitar una hipoglucemia (baja de
azúcar), pero en personas con diabetes a pesar de no hacer un ayuno, el hígado produce
más azúcar.
Para establecer un acercamiento racional de tratamiento, es muy importante saber cuál
es la causa principal del descontrol de la glucosa.
En los pacientes, en quienes predomina la deficiencia de producción de insulina por el
páncreas, estos pacientes deben de recibir un medicamento que incremente la secreción
de insulina por el páncreas, por ejemplo los medicamentos conocidos como
sulfonilureas, otra alternativa de tratamiento en este grupo de pacientes es el empleo de
inyecciones de insulina.
En los pacientes, en quienes predomina la resistencia a la acción de la insulina por
ejemplo en el hígado, se recomienda utilizar un medicamento de la familia de las
biguanidas, estos medicamentos frenan la producción de glucosa por el hígado y
conducen a una disminución de la glucosa en sangre.
37
Otro grupo de pacientes, son aquellos quienes presentan resistencia a la acción de la
insulina en el músculo y el tejido graso, en ellos se recomienda un medicamento de la
familia de las glitazonas, estos medicamentos disminuyen la resistencia a la acción de la
insulina en estos órganos, facilitando la entrada de la glucosa en el músculo y tejido
adiposo y así disminuyen la concentración de la glucosa en la sangre.
Los pacientes con diabetes mellitus, quienes presentan resistencia a la acción de la
insulina, son generalmente obesos o con sobrepeso, a diferencia de los pacientes que
presentan disminución de la secreción de insulina por el páncreas, quienes tienen bajo
peso o peso normal.
Con esta información, usted pensaría que el tratamiento de los pacientes con diabetes
mellitus es muy sencillo, la realidad es, no; además de los conocimientos científicos se
debe valorar al paciente en forma individual, esto es, porque la mayoría de los pacientes
con diabetes mellitus tipo 2, presentan ambas alteraciones (disminución de la secreción
y resistencia a la acción de la insulina), y por lo tanto debemos dar tratamientos
combinados.
GENERALIDADES DE LOS MEDICAMENTOS
Sulfonilureas: Existen de primera (tolbutamida, clorpropamida) y segunda generación
(glibenclamida, glipizida, glimepirida y gliclazida), las de segunda generación son más
potentes que las de primera generación, la potencia del medicamento es importante para
38
determinar la dosis efectiva, estos medicamentos se recomiendan antes de los alimentos,
pero, dentro de la misma familia, hay medicamentos que se toman 1, 2, o 3 veces al día.
Biguanidas, el medicamento representativo de esta familia es la metformina, estos
medicamentos se deben tomar después de los alimentos, al igual que con las
sulfonilureas, existen metforminas que se toman una vez al día o tres veces al día.
Inhibidores de la alfa glucosidasa, estos medicamentos disminuyen la absorción de la
glucosa en el intestino delgado, ayudan a disminuir la elevación de la glucosa después
de los alimentos, por ello deben tomarse junto con el primer bocado.
Glitazonas, mejora la acción de la insulina principalmente en los músculos, hay dos
glitazonas , pioglitazona y rosiglitazona, los alimentos no alteran la absorción de estos
medicamentos, por lo tanto se pueden tomar antes, durante o después de los alimentos.
Existen medicamentos ya en combinación fija, por ejemplo sulfonilurea mas
metformina, rosiglitazona mas metformina, otra opción es la combinación libre entre
estos diferentes medicamentos, la finalidad es incrementar la acción hipoglucémica
(disminución de la glucosa en sangre), esto se consigue, por las diferentes vías que
actúan los medicamentos, produciendo una sinergia de tratamiento.
Insulina: El tratamiento con insulina es una necesidad médica en todos los pacientes
con diabetes mellitus tipo 1 (antes conocida como juvenil) y para numerosos pacientes
con diabetes mellitus tipo 2, que no pueden alcanzar sus objetivos de glucosa en sangre
con alimentación, ejercicio y tabletas orales, en estos pacientes se continua con el
tratamiento alimentario y ejercicio agregando la administración de inyecciones de
insulina.
39
Existen 5 preparaciones de insulina:
o Insulina de acción ultrarrápida.
o Insulina de acción rápida
o Insulina de acción intermedia
o Insulina de acción prolongada
o Insulinas mezcladas (acción ultrarrápida mas acción intermedia, acción
rápida mas acción intermedia).
Diabetes Mellitus tipo 1. Todos los pacientes con este tipo de diabetes deben iniciar su
tratamiento médico con inyecciones de insulina, por lo menos 3 inyecciones al día.
Diabetes Mellitus tipo 2. Con base en la evolución natural de la diabetes mellitus tipo 2,
muchos pacientes requerirán un tratamiento con inyecciones de insulina, en algún
momento de su evolución. La mayoría de los pacientes con diabetes tipo 2, necesitan
continuar con sus medicamentos orales mas inyecciones de insulina, en otros pacientes
se debe suspender el tratamiento oral y solo administrar inyecciones de insulina.
Considerando que el manejo ideal no es todavía alcanzado, estudios como el STENO 2,
donde se emplea un tratamiento intensivo de la glucosa, de la presión arterial, de las
grasas en sangre (lípidos) y el estado procoagulante (medicamentos para disminuir que
las plaquetas se agreguen y se formen trombos), reporto grandes reducciones tanto en
las complicaciones agudas, así como en las complicaciones crónicas de la diabetes
mellitus, este estudio nos indica que estamos muy cerca del tratamiento ideal.
40
GUIA DE ATENCION DE LA DIABETES TIPO I
( Hace parte de la RESOLUCION NUMERO 00412
DE 2000)
1 JUSTIFICACIÓN
La Diabetes Mellitus tipo 1 es una enfermedad crónica que puede aparecer a cualquier
edad, sin embargo suele ser más frecuente entre los 5 a 7 años de vida y en el periodo de
máximo crecimiento en la adolescencia. Antes de los 5 años es rara, y excepcional en el
primer año. En Colombia es una enfermedad con una baja incidencia, la cual oscila
entre 3 y 4 casos anuales por cada 100.000 niños menores de 15 años. Esta cifra
probablemente es válida para la mayoría de las ciudades pero debe ser mucho menor en
la zona rural.
El pico de incidencia se presenta en la pubertad, dando lugar al cuadro típico de
comienzo abrupto, muy sintomático, que puede llevar al niño al coma cetoacidótico en
corto tiempo. Sin embargo, existe un número importante de casos que debuta mas tarde
y en forma gradual, llegando a ser insulinodependientes solamente al cabo de meses o
años. En cualquier caso, ocasiona un gran impacto personal y familiar, requiriendo un
manejo constante e individual en el que la persona afectada y su familia son el pilar del
tratamiento que tiene como fin lograr una estabilidad metabólica que retarde la
41
aparición de complicaciones permitiendo de esta forma sostener una adecuada calidad
de vida.
Por esta razón se establece una Guía de Atención Integral para la Diabetes Mellitus tipo
1 que define los procedimientos y condiciones requeridos para garantizar la calidad y
oportunidad del diagnóstico, tratamiento y seguimiento de los casos.
2. OBJETIVO
Detectar oportunamente la diabetes tipo I, brindar el tratamiento adecuado
disminuyendo las complicaciones, secuelas y muerte.
3. DEFINICIÓN Y ASPECTOS CONCEPTUALES
3.1 DESCRIPCIÓN CLÍNICA
La Diabetes Mellitus tipo 1 se caracteriza por una secreción escasa o nula de insulina.
Aunque anteriormente se consideraba como una enfermedad que comenzaba en la niñez
o la adolescencia, actualmente se reconoce que también puede aparecer en la vida adulta
o la vejez. En estos la diabetes puede presentarse al igual que en los niños en forma
abrupta con intensa poliuria, polidipsia, polifagia, perdida de peso y fatigabilidad,
inclusive en estado de cetoacidósis diabética; existe igualmente una forma de progresión
lenta que semeja a los diabéticos tipo 2 con hiperglucemias, sin embargo lo
característico es que en el curso de pocos meses o años necesitan de la insulina para
lograr un buen control metabólico.
42
En ambas formas puede existir un estado de latencia clínica, sin embargo los
marcadores de autoinmunidad positivos contra las células beta del páncreas (anticuerpos
antiinsulina, antiislote (anti-ICas) o anti-GAD) permiten diferenciar los adultos con
diabetes tipo 1 de los diabéticos tipo 2.
3.2 COMPLICACIONES
Las complicaciones de la diabetes se originan en la hiperglucemia y las complicaciones
metabólicas globales que causan una afectación extensa de prácticamente todos los
sistemas orgánicos, caracterizada por una microangiopatía con engrosamiento de la
membrana basal capilar, una macroangiopatía con ateroesclerosis acelerada, una
neuropatía que afecta los sistemas nerviosos periférico y vegetativo, una alteración
neuromuscular con atrofia muscular, una embriopatía y una disminución de la respuesta
celular a la infección.
Las alteraciones más frecuentes son:
o Oftalmopatías
o Nefropatías
o Dislipidemias
o Pie diabético
o Neuropatía diabética
o Hipoglucemias
o Infecciones
43
o Enfermedades cardiovasculares
o Accidentes vasculares
o Alteraciones del crecimiento y desarrollo.
4. POBLACION OBJETO
Población afiliada a los regímenes contributivo y subsidiado con diagnóstico de diabetes
tipo I.
5. CARACTERÍSTICAS DE LA ATENCIÓN
5.1 DIAGNÓSTICO
Considerando que la forma de presentación más frecuente es un episodio agudo, el
diagnóstico se basa en la identificación de los síntomas clásicos: poliuria, polidipsia y
baja inexplicable de peso, y del hallazgo de una concentración casual1 de glucosa
plasmática igual o mayor a 200mg/dl (11.1mmol/l).
En la forma de progresión lenta se consideran adicionalmente los siguientes parámetros:
· Glucemia plasmática en ayunas2 igual o mayor de 126mg/dl.
· Glucemia 2 horas postprandial igual o mayor de 200mg/dl durante una prueba de
tolerancia a la glucosa oral3. Si es un niño o un adolescente la dosis es 1.75 gramos de
glucosa por kilo de peso (máximo 75 gramos).
44
En el momento del diagnóstico, la persona con diabetes tipo 1 se puede encontrar en
cualquiera de las siguientes condiciones:
o En cetoacidosis.
o Sin cetoacidosis pero clínicamente inestable, con síntomas y signos de
descompensación que incluyen deshidratación y compromiso del estado
general.
o Con síntomas y signos leves o moderados pero clínicamente estable (sin
deshidratación ni compromiso del estado general)
En los dos primeros casos la persona debe hospitalizarse. En el tercero la persona puede
ser manejada en forma ambulatoria si se cuenta con buena colaboración por parte del
paciente y su familia (especialmente en el caso de niños) y con un equipo
interdisciplinario de atención diabetológica.
5.1.1 Diagnóstico diferencial
o Intoxicación por etanol.
o Intoxicación por paraldehido.
o Intoxicación por isopropil alcohol.
5.2 TRATAMIENTO
Para iniciar el tratamiento de la persona diabética tipo 1 se requiere realizar una primera
fase de clasificación del estado de conciencia, de hidratación, a través de la cual el
45
médico definirá si el manejo del paciente debe incluir o no la aplicación de líquidos
intravenosos.
5.2.1 Tratamiento hospitalario
Las personas deben clasificarse de acuerdo a la siguiente tabla, la cual definirá el
manejo del que deben ser objeto según el tipo de descompensación identificada. El
paciente pediátrico debe siempre ser hospitalizado, aun aquellos niños con síntomas y
signos leves o moderados pero clínicamente estables (sin deshidratación ni compromiso
del estado general) para prevenir la descompensación.
Nota: la cetonemia se realiza haciendo diluciones progresivas del plasma o suero con
agua (1:1,1:2,1:4, etc. ) y midiendo la presencia de cetonas en cada dilución con la
misma tira reactiva con que se mide cetonuria.
5.2.1.1Manejo de la cetoacidosis diabética
La cetoacidosis diabética es la descompensación metabólica más frecuente y severa, que
predomina en los diabéticos insulinodependientes. Se caracteriza por:
o Deshidratación grave y progresiva:
o Poliuria y polidipsia.
o Oliguria
o Hipotensión arterial, eventualmente choque hipovolémico.
46
o Acidosis metabólica:
o Signos respiratorios: respiración de Kussmaul y aliento cetónico
o Síntomas digestivos: náuseas, vómitos y dolor abdominal (ocasional).
o Estado de conciencia:Varía entre la lucidez, obnubilación y coma
neurológico
o Síntomas o signos de la afección causal, especialmente infecciones.
o Los reportes de laboratorio incluye:
- Glucemia >300 mg/dl
- Glucosuria >1000 mg/dl
- Cetonuria >80 mg/dl
- Cetonemia 50-300 mg/dl
- Bicarbonato<15 mEq/l
- PH arterial <7.3
o Electrolitos: Normales o levemente disminuidos sin reflejar las pérdidas
reales, en particular potasio.
o El electrocardiograma: para detectar hipocalemia y para monitorear la
administración de potasio.
El tratamiento para la cetoacidosis es igual al del Síndrome hiperosmolar
hiperglucémico no cetósico:
· INSULINA CRISTALINA (I.C.) Alternativas terapéuticas
o Bolo endovenoso e intramuscular (10 U iniciales, luego 5/hora)
47
o Infusión endovenosa (0.1 U/Kg peso estimado/hora). Al lograr glucemia de 200-
250 mg/del continuar con Insulina Cristalina subcutánea c/6 horas en dosis de
acuerdo al esquema indicado abajo.
· HIDRATACION PARENTERAL
Inicial: 1000 ml de solución salina isotónica en 1 hora. En casos de hiperosmolaridad,
hipernatremia o hipertensión severas, comenzar con solución salina isotónica (0.45 g%)
Continuar con 1000 ml cada 2-3 horas hasta alcanzar glucemia de 200-250 mg/dl.
Mantenimiento: solución glucosilada al 5%, 1000 ml c/8horas, según hidratación.
· ADMINISTRACION DE POTASIO
30-40 mEq de cloruro de potasio (3g KCl) por 1000 ml a partir del segundo litro de
solución salina. 100-140 mEq (9-12 g KCl) en las primeras 24 horas.
5.2.2 Tratamiento ambulatorio
La persona diabética tipo 1 debe ser objeto de control y seguimiento médico
permanente, se ha definido como ideal una evaluación trimestral por especialista,
asociada a una evaluación multidisciplinaria anual y un periodo de educación anual de
24 horas dentro de las que no se encuentran incluidas las recibidas al momento del
diagnóstico.
48
5.2.2.1 Primera consulta ambulatoria
Esta consulta debe ser realizada por médico general debidamente entrenado. En esta
consulta se debe elaborar la historia clínica de ingreso y establecer el plan de manejo,
ésta debe contener los siguientes aspectos:
Enfermedad actual con énfasis en:
o Cuadro clínico inicial (síntomas, hallazgos de laboratorio, tipo de
tratamiento).
o Tratamientos farmacológicos recibidos (esquemas de insulinoterapia, etc.)
o Historia del control metabólico (HbA1c, glucemias, perfil lipídico, etc.).
o Automonitoreo (frecuencia, resultados, interpretación)
o Patrones de alimentación y cambios de peso corporal.
o Actividad Física.
o Descompensaciones agudas (frecuencia, severidad, tratamientos)
o Hipoglucemias (frecuencia, severidad, causas, síntomas, tratamientos
recibidos)
o Educación diabetológica recibida
Antecedentes con énfasis en:
o Antecedentes familiares de diabetes (especificando parentesco y tipo de
diabetes), de enfermedad coronaria temprana, hipertensión arterial,
dislipidemias y obesidad.
49
o Antecedentes personales de infecciones recientes
o Historia de desarrollo puberal y/o antecedentes ginecoobstétricos.
o Antecedentes farmacológicos de medicamentos.
Examen Físico
Aunque es inusual que la persona con Diabetes tipo 1 tenga al momento del diagnóstico
manifestaciones clínicas de otras patologías o complicaciones crónicas de la diabetes, se
debe realizar la revisión completa por sistemas con énfasis en aquellos que puedan
comprometerse por la diabetes o por enfermedades asociadas.
o Peso y talla (valores absolutos y percentiles): Los patrones de
crecimiento y desarrollo de un niño diabético, deben ser similares a los
que él tendría si no padeciera esta enfermedad.
o Signos vitales, incluyendo tensión arterial con un brazalete adecuado
para la edad
o Examen de cavidad oral
o Oftalmoscopia indirecta.
o Palpación de tiroides
o Auscultación cardiaca
o Valoración del crecimiento
o Maduración sexual - utilizando la escala de Tanner.
o Inspección de piel, incluyendo las zonas de aplicación de insulina.
50
o Inspección de las manos, buscando signos del rezo o del orador, para lo
cual se unen las palmas de las manos, y se observa la distancia (si existe)
entre los dedos.
o Examen de miembros inferiores que incluye palpación de pulsos
periféricos, búsqueda de reflejo aquiliano, evaluación de sensibilidad
vibratoria con diapasón, evaluación de discriminación táctil con
monofilamento.
· Exámenes complementarios
o Glucemia en ayunas y/o posprandial 2 horas
o HbAlc
o Perfil lipidico (Colesterol total, HDL, LDL, Triglicéridos) con ayuno
previo de 12 horas
o Creatinina plasmática
o Orina completa
o Proteinuria de 24 horas (2)
o Microalbuminuria en orina de 12 horas
o Electrocardiograma solamente en adultos
o Rx tórax
o Exploración de la función tiroidea (TSH, anticuerpos antimicrosomales
(antiperoxidasa) como tamizaje para hipotiroidismo y tiroiditis
autoinmune.
51
· Elaboración del plan de manejo
Este plan busca alcanzar unas metas de control metabólico, muy claras y estrictas, que
permitan un adecuado funcionamiento multisistémico y la aparición del menor número
de complicaciones secundarias. Cuadro 2
CUADRO 2. CRITERIOS DE CONTROL METABÓLICO
El perfil lipidico deseable en la persona con diabetes Mellitus tipo 1 se puede
determinar en el siguiente cuadro.
Además es necesario establecer metas de crecimiento y desarrollo que deben ser iguales
a las recomendadas para las personas de la misma edad y sexo que no tienen diabetes.
Se debe considerar el establecimiento de un plan de alimentación individualizado, de un
plan de insulinoterapia ajustado con base en la respuesta glucémica del paciente al plan
de alimentación y al ejercicio y por último un plan de monitoreo
De manera complementaria, el tratamiento de todo paciente diabético está dirigido a la
obtención de un óptimo nivel educativo que le permita tener los conocimientos
necesarios para poder llevar a cabo un buen control metabólico de la enfermedad
dirigido a la prevención de las complicaciones agudas y crónicas dentro de los mejores
parámetros de calidad de vida posibles.
52
5.2.2.2Control seguimiento del paciente ambulatorio
Durante la fase de estabilización ambulatoria, la persona con diabetes tipo 1 debe tener
al menos una consulta médica mensual. Cuando se haya logrado estabilizar y se hayan
alcanzado las metas educativas y de buen control, los intervalos de consulta se pueden
prolongar hasta un máximo de tres meses.
5.2.2.3Control cada 30 a 90 dias
La consulta periódica se debe evaluar con el paciente los diferentes parámetros clínicos
y paraclínicos relacionados con el control metabólico, analizar si se han alcanzado las
metas y volver a establecer prioridades y estrategias.
Contenidos mínimos de la consulta periódica:
Revisión del Tratamiento Actual:
o Cumplimiento y dificultades con relación a la dieta y al ejercicio
o Eventos intercurrentes y su impacto sobre el control metabólico
o Uso de otros medicamentos
o Frecuencia de hipoglucemias severas, causas, frecuencia, presencia o no de
síntomas de alerta, manejo.
o Esquema de insulinoterapia
o Frecuencia y resultados del automonitoreo
53
o Revisión de los resultados de los examenes de laboratorio solicitados
previamente. Para el control trimestral se debe solicitar al menos: una glucemia,
una hemoglobina glicosilada y un parcial de orina.
Cambios en el tratamiento: Estos deben convenirse con el paciente con base en los
resultados de la consulta y las metas que se hayan establecido como prioritarias. Las
indicaciones deben comprender aspectos relacionados con el tratamiento no
farmacológico, insulinoterapia, automonitoreo y manejo de situaciones especiales
(hipoglucemias, deportes, viajes, etc).
Referencias: Estas dependen de los resultados de la consulta y de otros aspectos, como
la proximidad de un control anual. Entre las remisiones a tener en cuenta figuran:
educación, nutrición, odontología, podología, oftalmología, etc.
5.2.2.4Control anual
En tanto el paciente se encuentre compensado, este control puede ser realizado por
médico general debidamente entrenado.
El propósito de este control es la detección temprana de las complicaciones crónicas. Es
mandatorio en todo niño que haya alcanzado la pubertad y en toda persona que haya
alcanzado más de cinco años de evolución con diabetes.
Contenidos adicionales: Además de los contenidos descritos en el control a los 30 a 90
días, se debe profundizar en los siguientes aspectos:
54
Síntomas de enfermedades intercurrentes y de complicaciones crónicas. Es importante
interrogar sobre síntomas sugestivos de complicaciones crónicas como disestesias o
parestesias de miembros inferiores, disfunción eréctil, llenura postprandial, diarreas de
predominio nocturno, pérdida de agudeza visual, etc.
Exámenes de laboratorio: Generalmente se solicitan los mismos anotados para el primer
control ambulatorio. Si en exámenes previos se determinó hipotiroidismo y el paciente
está con hormonas tiroideas es necesario solicitar una TSH para definir ajustes en su
dosificación. Si los anticuerpos antimicrosomales (antiperoxidasa) fueron solicitados en
la primera consulta, solamente deben repetirse a los 5 años. Otros exámenes
complementarios son el carpograma, si se detecta algún trastorno del crecimiento y el
electrocardiograma en adultos.
· Examen Físico:
El examen del control anual debe ser completo, con énfasis en los siguientes aspectos:
Medición de la tensión arterial. El médico debe revisar las tablas de normalidad para
presión arterial diseñadas para niños y adolescentes.
Estadio de Tanner en niños púberes.
Evaluación oftalmológica con pupila dilatada o fotografía de retina en cámara no
midriática. Si esto no es posible, el médico puede realizar una oftalmoscopia indirecta,
buscando signos tempranos de retinopatía como "puntos rojos" (microaneurismas y
55
microhemorragias) y exudados; cualquier anormalidad es una indicación para remitir a
una valoración oftalmológica completa por especialista.
Evaluación por optometría. La formulación de lentes debe hacerse preferiblemente
cuando la glucemia se encuentre controlada (< 140 mg /dl) y estable.
Examen de los pies para buscar neuropatía periférica (anormalidades en reflejo
aquiliano, en sensibilidad vibratoria y en sensibilidad táctil explorada con
monofilamento), evaluar pulsos periféricos, buscar signos de isquemia en piel y faneras
(atrofia de la piel, ausencia de vello, engrosamiento ungueal y rubor al colgar los pies) y
buscar deformidades ortopédicas y defectos en calzado que puedan estar produciendo
trauma continuado.
Otros signos de importancia incluyen la presencia de bocio, lipostrofias o
lipohipertrofias en sitios de aplicación de la insulina, pérdida de la capacidad de
estiramiento de los dedos (signo del rezo).
· Educación: Toda persona con diabetes tipo 1 debe recibir entre 12 y 24 horas de
educación anuales (no incluidas las horas dedicadas a la educación inicial). La
educación continuada debe estar a cargo de las personas que conforman el equipo de
atención en diabetes y estar orientada a reforzar la información inicial que se le dio a la
persona con diabetes y su familia sobre los aspectos básicos relacionados con el cuidado
de la enfermedad
56
5.2.2.5Esquemas de insulinoterapia
Esquemas para distribuir las dosis de insulina:
· Una o dos dosis diarias de insulina NPH
o Dosificación: Aproximadamente dos tercios de la dosis se administran
antes del desayuno y el resto antes de dormir.
o Ventajas: Horario cómodo de administración. Poco riesgo de
hipoglucemia. Util en gerontes, en personas en "luna de miel" de la
diabetes tipo 1, en pacientes con nefropatía diabética avanzada. La
administración de la NPH nocturna a las 9-10 PM facilita el control en el
medio hospitalario.
o Desventajas: Difícil llegar a metas adecuadas de control glicémico con
éste esquema. El contenido de los alimentos debe ser constante y su
horario debe coincidir con los picos de acción de la insulina. Se tiende a
hiperinsulinizar al paciente. Este esquema no se utiliza en los niños.
· Mezclas de NPH y cristalina en dos dosis diarias
o Dosificación: Para la mezcla se agrega cristalina a la NPH en
proporciones variables que van desde 20:80 hasta 50:50. Dos tercios de
la dosis se administran antes del desayuno y el resto antes de la comida.
También se puede separar la mezcla de la noche, para administrar la
57
NPH antes de dormir, especialmente cuando la comida es muy temprano
o la actividad nocturna se prolonga.
o Ventajas: Se siguen utilizando pocas inyecciones diarias. Existen algunas
preparaciones premezcladas de insulinas cristalina/NPH como la 20/80,
la 30/70 y la 50/50. En pediatría se manejan poco las insulinas
premezcladas, pues la proporción de las insulinas puede variar de un día
al otro.
o Desventajas: Difícil llegar a metas adecuadas de control glicémico con
este esquema. Los picos de cada una de las insulinas son impredecibles.
Se tiende a hiperinsulinizar al paciente. Hay mayor riesgo de
hipoglucemia.
· Dosis múltiples de insulina cristalina con refuerzo nocturno de NPH
o Dosificación: Se administran tres inyecciones diarias de insulina
cristalina 20 minutos antes de las comidas principales, en dosis variables
que dependen de la ingesta y de los resultados del automonitoreo. La
NPH se puede mezclar con la cristalina de la noche (antes de la comida).
Las plumas ("pens") que utilizan cárpulas de insulina facilitan el
transporte y la aplicación de la insulina cristalina preprandial.
o Ventajas: Es el mejor esquema disponible actualmente para lograr las
metas adecuadas de control metabólico. Además evita la
hiperinsulinización en la mayoría de los casos. Permite versatilidad en el
horario y el contenido de las comidas. Es útil en adolescentes, adultos
jóvenes, mujeres gestantes.
58
o Desventajas: Mayor número de inyecciones. Mayor posibilidad de
hipoglucemia (por acercarse a la euglucemia). Requiere automonitoreo
muy frecuente. La persona que utiliza este esquema debe ser capaz de
entenderlo y manejar los algoritmos y estar suficientemente motivado.
· Dosis múltiples de insulina lispro con refuerzo de NPH o ultralenta.
o Dosificación: Se administran tres dosis de insulina lispro inmediatamente
antes de las principales comidas. Es necesario agregar una dosis de NPH
antes del desayuno y antes de la comida (se puede mezclar con la lispro).
o Ventajas: Las mismas del esquema anterior. Además no es necesario
dejar un lapso de tiempo entre su aplicación y cada comida, y como la
duración de su acción es tan corta, puede no requerir las 5-6 fracciones
de la dieta.
o Desventajas: La insulina lis-pro es más costosa y todavía no se tiene
suficiente experiencia en su utilización.
CUADRO 3. TIPOS DE INSULINA
Tipo de insulina Inicia efecto Pico Duración efecto
o Lispro 0-10 minutos 0.5-1.5 horas 2-5 horas
o Cristalina 0.5-1 hora 1.5-4 horas 5-8 horas
o NPH 0.5-2 horas 4-10 horas 8-16 horas
o 70\30 0.5-1 hora 2-4 y 4-10 hr 8-16 horas
o Ultralenta 4-6 horas 8-30 horas 24-36 horas
59
5.2.2.6Plan de monitoreo
Es recomendable que toda persona con diabetes tipo 1 tenga un aparato de monitoreo
automatizado y disponga de las tiras reactivas que requiere el equipo para medir la
glucemia capilar.
La medición de la glucemia en estos equipos es suficientemente precisa para que se
pueda utilizar en la toma de decisiones. A continuación se presentan los horarios
recomendables para medir la glucemia y lo que éstas mediciones indican.
CUADRO 4. HORARIO PARA LA AUTOMEDICIÓN DE LA GLUCEMIA
El plan de automonitoreo depende del esquema de insulinoterapia que se haya escogido
y de las metas que se hayan establecido. El médico o educador debe recomendar su
práctica frecuente. Se recomienda que al menos se mida la glucemia antes de cada
comida y antes de acostarse. Idealmente esto debe hacerse todos los días para la persona
que está en insulinoterapia intensiva, pero puede distanciarse a dos o tres veces por
semana si su control se mantiene estable, también se puede hacer un monitoreo
escalonado: antes desayuno el primer día, antes de almuerzo el segundo día, etc. La
frecuencia debe incrementarse cuando sé esta evaluando un cambio en el esquema de
insulina o cuando existe un factor de desestabilización.
Las mediciones postprandiales (2 horas) son útiles para evaluar el impacto de diferentes
comidas y de la dosis de insulina de corta duración (especialmente la lispro). La
medición de la madrugada (2-3 a.m.) permite detectar hipoglucemia nocturna y
60
conviene hacerla cuando se ha logrado que las glucemias básales estén en el rango
normal o cuando se sospecha un fenómeno "del alba " (hiperglucemia que se presenta
en la segunda mitad de la noche, no precedida de hipoglucemia. Al parecer, la secreción
nocturna de la hormona de crecimiento, es el principal factor etiológico).
Los resultados del automonitoreo deben registrarse en una planilla que será revisada en
conjunto con el médico durante cada visita. Esto le permite al médico recomendar
ajustes en las dosis de insulina y al paciente aprender a hacerlos durante su vida diaria.
CUADRO 5. MODELO DE PLANILLA PARA REGISTRO
DEL AUTOCONTROL
Abreviaturas. pp = postprandial. C = cristalina. LP = lispro. N=NPH o lente. U =
ultralenta.
5.2.2.7Ajuste de dosis de insulina con base en el resultado del
automonitoreo.
Aunque no existen algoritmos para el ajuste de insulina aplicables a todos los casos, en
términos generales se recomienda lo siguiente:
Si en dos días sucesivos una de las glucometrías se encuentra sistemáticamente por
fuera del rango convenido, se debe incrementar o reducir la dosis de insulina
correspondiente en una a dos unidades, dependiendo de la edad del paciente y la
magnitud de la baja o alza de la glucemia.
61
Ejemplo 1: Si se convino que la glucemia dos horas después del almuerzo o antes de la
comida debe mantenerse entre 100 y 160 mg/dl, y en dos o más días sucesivos ésta se
mantuvo por encima de 160 mg/dl, se debe incrementar la dosis de la insulina cristalina
aplicada antes de almuerzo.
Si la elevación no es superior a 200 mg/dl, se agrega una unidad. Para valores mayores
se puede agregar una unidad adicional por cada 50 mg/dl. En caso de estar utilizando
mezclas de NPH y cristalina en dos dosis diarias, se debe incrementar la NPH que se
aplica antes del desayuno.
Ejemplo 2: Si se convino que la glucemia en ayunas se mantenga entre 70 y 130 mg/dl y
en dos o más días sucesivos ésta se mantuvo por encima de 130 mg/dl, se debe
incrementar la dosis de la insulina NPH aplicada antes de acostarse (o antes de la
comida). Si la elevación no es superior a 200 mg/dl, se agrega una unidad. Para valores
mayores se puede agregar una unidad adicional por cada 50 mg/dl. Cuando la glucemia
se está acercando al rango "normal", conviene conocer su comportamiento durante la
madrugada (2-3 AM) antes de continuar incrementando la NPH de la noche.
62
GUIA DE ATENCION DE LA DIABETES TIPO II
( Hace parte de la RESOLUCION NUMERO 00412
DE 2000)
1. JUSTIFICACIÓN
De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS), la Diabetes Mellitus (DM)
es el tercer problema de salud pública más importante en el mundo. Globalmente en
1995 la población de diabéticos adultos en el mundo era de 135 millones y se
incrementará a 300 millones en el año 2025 con un aumento del 120%, del cual los
países desarrollados aportaran el 40% y los países en vías de desarrollo el 170%, de
manera que el 80% de los diabéticos del mundo vivirán en países en vías de desarrollo
en el primer cuarto del siglo veintiuno.
De acuerdo con el último documento publicado por la International Diabetes Federation
(IDF), "Diabetes Around The World" la prevalencia de diabetes en Latinoamérica oscila
entre 1.18% en Paraguay a 5.62 % en Puerto Rico. La Asociación Colombiana de
Diabetes ha estimado que el 7% de la población colombiana mayor de 30 años tiene
Diabetes tipo 2 y alrededor de un 30 a 40% de los afectados desconocen su enfermedad
La Diabetes Mellitus por su la naturaleza crónica, la severidad de las complicaciones y
los medios que se requieren para su control se constituye en el momento en una
enfermedad altamente costosa. Evidencia acumulada en años recientes demuestra que el
diagnóstico temprano y el buen control de la diabetes reduce la progresión de
complicaciones crónicas de la enfermedad como la retinopatía, la nefropatía y la
63
neuropatía, las cuales influyen en la morbilidad y mortalidad prematuras que presentan
estos pacientes. Por esta razón se establece una Guía de Atención Integral para la
Diabetes tipo 2 que define los procedimientos y condiciones requeridos para garantizar
la calidad y oportunidad del diagnóstico, tratamiento y seguimiento de los casos.
2. OBJETIVO
Detectar oportunamente los casos de diabetes tipo II , brindar el tratamiento oportuno y
disminuir las secuelas, complicaciones y muerte.
3. DEFINICIÓN Y ASPECTOS CONCEPTUALES
Se entiende por Diabetes Mellitus a un grupo de enfermedades metabólicas
caracterizadas por la presencia de hiperglicemia crónica, con alteración del metabolismo
de los carbohidratos, grasas y proteínas que resultan como consecuencia del defecto en
la secreción o en la acción de la insulina.
3.1 ETIOLOGIA
En La etiología de la Diabetes tipo 2 juegan papel primordial dos defectos: La
resistencia a la insulina y el déficit en su secreción. Cualquiera de estos dos defectos
puede llevar al desarrollo de la enfermedad pero sin lugar a dudas, el más frecuente es la
resistencia a la insulina que desencadena una serie de eventos que finalmente llevan a la
aparición de la diabetes.
64
La resistencia a la insulina sostenida y suficiente induce una mayor secreción de ésta
por parte de las célula beta pancreática, con el fin mantener la euglicemia y compensar
de esta manera su déficit relativo como consecuencia de esta resistencia; las células beta
continúan respondiendo progresivamente hasta que fallan, falla que parece determinada
genéticamente e inician una serie de alteraciones metabólicas representadas inicialmente
por hiperglicemia de ayuno (HA) e intolerancia a los hidratos de carbono (IHC), que
finalmente llevan al desarrollo de una diabetes manifiesta la cual puede ser controlada
inicialmente con cambios en los hábitos de vida, en especial en el comportamiento
alimentario y aumento de la actividad física, con la ingesta de diversos antidiabéticos
orales y posteriormente la administración de insulina para su control.
3.2 DESCRIPCION CLINICA
En cualquier momento del desarrollo de la historia natural de la diabetes tipo 2 es
posible realizar el diagnóstico, bien sea en una etapa temprana o tardía de la
enfermedad. Las formas de presentación más comunes cuando se realiza este
diagnóstico son:
Los pacientes con diabetes tipo 2 en su gran mayoría son diagnosticados mediante la
realización de una glucemia en ayunas solicitada durante una evaluación general o
durante la preparación de un procedimiento quirúrgico, Estos pacientes usualmente se
encuentran asintomáticos con respecto a la enfermedad y en un 80% tienen sobrepeso u
obesidad.
65
Otro grupo de pacientes a quienes se les diagnóstica la enfermedad son aquellos a
quienes se les realiza una glucemia en ayunas o una curva de tolerancia a la glucosa
indicada por presentar factores de riesgo positivos para el desarrollo de diabetes, como
historia familiar de diabetes, sobrepeso, obesidad, historia de diabetes gestacional,
historia previa de IHC (Intolerancia a los hidratos de carbono) o de HA (hiperglicemia
de ayuno), antecedentes de neonatos de más de 9 libras, hipertensión arterial, colesterol
HDL menor de 35 y triglicéridos mayores de 250 mg % y pertenecer a grupos étnicos de
alta prevalencia de la enfermedad.
Los pacientes que se diagnostican por síntomas de poliuria, polidipsia, debilidad,
pérdida de peso, alteraciones visuales y la presencia de infecciones son comunes y
posiblemente sufren la enfermedad con anterioridad, por tiempo prolongado y su
diagnóstico había pasado desapercibido.
El estado hiperosmolar no cetósico y el estado cetoacidótico pueden ser una forma de
presentación inicial de una Diabetes tipo 2 pero poco usual con respecto a las anteriores.
3.3 FACTORES DE RIESGO
Se definen como factores de riesgo para la Diabetes tipo 2
o Personas mayores de 40 años
o Obesidad
o Antecedentes de Diabetes Mellitus en familiares de primer grado de
consanguinidad
o Mujeres con antecedentes de hijos macrosómicos (más de 4Kg ó 9 libras)
66
o Menores de 50 años portadores de enfermedad coronaria
o Dislipidémicos
o Pacientes con hipertensión arterial
4. POBLACION OBJETO
Población afiliada a los regímenes contributivo y subsidiado con diagnóstico de diabetes
tipo II.
5. CARACTERÍSTICAS DE LA ATENCIÓN
5.1 DIAGNOSTICO
La toma de la glucemia es el método utilizado para la detección temprana de la Diabetes
en los diferentes grupos de población. La glucemia debe ser realizada por bacterióloga,
en laboratorio que cumpla los requisitos esenciales exigidos por el Ministerio de Salud.
El reporte de la Glicemia debe ser entregado en miligramos por decilitro mg/dl, con
valor de referencia teniendo en cuenta la técnica usada.
Los criterios para el diagnóstico de la Diabetes tipo 2 son los siguientes:
o Glucemia plasmática en ayunas igual o mayor de 126mg/dl (>7 mmol\L) en
más de dos ocasiones. Ayuno se define como un periodo sin ingesta calórica
por lo menos de 8 horas y máximo de 12 horas.
67
o Glucemia 2 horas postprandial igual o mayor de 200mg/dl (11.1mmol\L)
durante una prueba de tolerancia a la glucosa oral. La prueba deberá
practicarse según los criterios de la OMS usando una carga de glucosa
equivalente a 75gr o 1.75 gramos x kg de peso de glucosa anhidra disuelta en
agua.
o Glucemia > de 200 mg\dl (11.1mmol/l) a cualquier hora del día con
presencia o ausencia de síntomas clásicos de la enfermedad como poliurea,
polidipsia, pérdida de peso. e define como cualquier hora del día la glucemia
relalizada sin tener en cuenta el tiempo transcurrido desde la última comida.
En niños el debut de la diabetes generalmente es agudo, con síntomas muy marcados,
por lo que una glucemia casual o de ayuno es suficiente para el diagnóstico; rara vez se
requiere una prueba de tolerancia a la glucosa oral, en cuyo caso se administran 1.75
gramos de glucosa por kilogramo de peso sin exceder los 75 gramos.
Es importante tener en cuenta el concepto de HA (hiperglicemia de ayuno o glucemia de
ayuno alterada) y de IHC (Intolerancia a los hidratos de carbono) ya que estas pueden
preceder al desarrollo de la diabetes manifiesta y deben ser manejadas con un criterio
preventivo. La glucemia en ayunas mayor de 110mg% y menor de 126 mg% se
considera como HA; al realizar la Curva de Tolerancia la Glucosa Oral (CTG) con 75
gramos si la glucemia en mayor de 140mg% pero menor de 200 mg% se considera
como IHC.
68
5.1.1 Evaluación Inicial
La evaluación inicial del paciente diabético consiste en la realización de un examen
general dirigido a la detección de las complicaciones crónicas de la enfermedad y a la
practica de algunos exámenes de laboratorio complementarios con el mismo fin,
detallados en el siguiente cuadro.
Iniciar el programa de información, educación, ejercicio físico y enseñanza del
automonitoreo.
Evaluar la aceptación de la enfermedad y sus complicaciones.
(1) Tomar la presión arterial en dos ocasiones.
(2) Proteinuria negativa: Realizar microalbuminuria.
5.2 TRATAMIENTO
El tratamiento inicial de todo paciente diabético esta dirigido a la obtención de un
óptimo nivel educativo que le permita tener los conocimientos necesarios para poder
llevar a cabo un buen control metabólico de la enfermedad dirigido a la prevención de
las complicaciones agudas y crónicas dentro de los mejores parámetros de calidad de
vida posibles.
Por una parte la adquisición de un hábito alimenticio adecuado que le permita disminuir
peso, cuando haya sobrepeso u obesidad, o mantenerlo, cuando este sea normal, y por
69
otra, el incremento de la actividad física con los beneficios que esto conlleva, son dos de
los pilares fundamentales en que se basa el tratamiento de la diabetes.
En la actualidad el tratamiento de diabetes tipo 2 tiene unas metas de control metabólico
muy claras y estrictas, tendientes a evitar el desarrollo de complicaciones micro y
macroangiopáticas.
· Metas Metabólicas
Las cifras de glicemia que debe mantener el paciente en ayunas deben oscilar entre70 y
110 mg% y las cifras post prandiales en 1 hora no deben subir de 160 mg %. Por otra
parte los niveles de hemoglobina glicosilada A1C deben estar por debajo de 7.2 % .
Por considerarse la diabetes como un factor de riesgo adicional para el desarrollo de
enfermedad cardiovascular la meta a obtener en el perfil lipídico del paciente diabético
es mucho más estricta que en los pacientes no diabéticos y está en los rangos de
prevención secundaria para enfermedad cardiovascular, por lo cual todos los diabéticos
deben mantener un perfil lipídico cercano a lo normal con cifras de colesterol total por
debajo de 160 mg colesterol, colesterol HDL mayor de 35 en el hombre y de 40 en la
mujer y colesterol LDL que no sobrepase los 100 mg %.
En los pacientes ancianos, en los pacientes con complicaciones crónicas avanzadas de la
enfermedad o con enfermedades sistémicas crónicas asociadas las metas anteriores
pueden constituirse más en un riesgo que en un beneficio por lo cual estas deben ser
modificadas y enfocadas a brindar el mejor margen de seguridad y el mayor bienestar
70
posible; esto se logra con cifras en ayunas que oscilen entre 100 y 150 mg % y post
prandiales menores de 200 mg % y hemoglobina glicosilada A1C < de 9%.
Las medicaciones son utilizadas de manera complementaria a la dieta y al ejercicio
cuando con ellos no se han podido obtener las metas de control fijadas en cada paciente.
· Paciente en sobrepeso u obesidad.
Es muy frecuente que los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 presenten sobrepeso u
obesidad franca (60%), sin evidencias clínicas de descompensación.
Fisiopatológicamente esta circunstancia es de importancia por ello, como primera
medida terapéutica, se debe intentar lograr un peso cercano al normal. En este grupo de
pacientes se establecerá un plan alimenticio durante tres meses con controles periódicos
antes del eventual agregado de fármacos.
De no alcanzarse un adecuado control metabólico a pesar de la reducción de peso, se
indicara una biguanida o una tiazolidinediona o con un inhibidor de la alfaglucosidasa
que reduce el requerimiento postprandial de insulina. Si no se dispone de ninguno de
éstos fármacos se puede iniciar el tratamiento con sulfonilureas. En caso de no lograrse
los objetivos propuestos en cuanto al nivel de glucemia y de HbAlc deberá revisarse el
cumplimiento del plan alimentario y agregar sulfonilurea y un hipolipemiante en el caso
de los triglicéridos estén elevados.
71
· Paciente con pérdida de peso.
Al paciente obeso con diabetes tipo 2 que consulta con pérdida acelerada de peso y/o
aumento significativo de glucemia, pero clínicamente estable, se le deberá indicar un
plan alimentario adecuado y sulfonilureas. De no obtenerse respuesta clínica y de
laboratorio aceptables en uno o dos meses, se agrega biguanidas y/o inhibidores de la
alfaglucosidasa. En caso de fracaso de este esquema terapéutico se indica
insulinoterapia.
· Paciente con peso normal.
En el paciente con diabetes tipo 2 y peso normal habitual se distinguen tres situaciones:
· Los que presentan glucemias inferiores a 250 mg/% en ayunas, se indicará plan de
alimentación isocalórico y fraccionado y ejercicio físico; si no responde se utilizarán
primero sulfonilureas o biguanidas (Metformina)
· Los que presentan glucemias superiores a 250 mg/% y cetosis, serán tratados
directamente con insulina por espacio de uno a tres meses. Una vez compensado se
puede considerar la suspensión total o parcial de la insulina (terapia mixta)
Los que no presentan cetosis con glucemias superiores a 250 mg/% y/o HbAl mayores a
10 % se tratarán desde el inicio del tratamiento con plan alimentario y el agregado de
sulfonilureas si son necesarias.
72
Los fármacos orales se agregan cuando con el plan de alimentación, actividad física y
una adecuada educación no se alcanzan los objetivos del control metabólico. A
continuación se detalla la posología de los antidiabéticos orales antes mencionados.
POSOLOGIA DE LOS ANTIDIABETICOS ORALES
(1) Estos medicamentos están incluidos en el Manual de Medicamentos del SGSSS
(Acuerdo 83 de Diciembre de 1997 del CNSSS).
· Insulinoterapia en el paciente con diabetes tipo 2
Debe instaurarse tratamiento con insulina cuando exista:
· Pérdida rápida y marcada de peso y síntomas de hiperglucemia a pesar del tratamiento
con antidiabéticos orales.
· Deficiente control glucémico con el empleo de antidiabéticos orales en diferentes
combinaciones.
· Presencia de cuerpos cetónicos en orina
· Complicaciones agudas intercurrentes
· Embarazo, si no se logra control glucémico con el plan de alimentación y ejercicio.
· Indicación de cirugía, si no se logra el control glucémico con el plan de alimentación y
ejercicio.
En las tres últimas situaciones el requerimiento de insulina puede ser transitorio.
Aquellos que están en alguna de las dos primeras situaciones pueden mejorar con
terapia mixta, manteniendo los antidiabéticos orales y agregando una dosis nocturna de
73
insulina NPH. Si no se logra la meta propuesta, se indica la insulinoterpia plena (dos o
tres dosis por día).
· Falla secundaria a drogas antidiabéticas orales
Se considera falla secundaria a la incapacidad del paciente para obtener y mantener
niveles glucémicos aceptables a pesar de recibir una asociación de dosis máximas de
sulfonilureas y biguanidas, después de un periodo mínimo de un año de buen control
metabólico.
Para calificar a un paciente con falla secundaria, deben descartarse los siguientes
factores de descompensación:
· Incumplimiento del plan de alimentación.
· Presencia de enfermedades intercurrentes.
· Embarazo.
· Otras situaciones de estrés.
En la falta de adhesión a la dieta, particularmente en obesos que no bajan de peso, deben
multiplicarse los esfuerzos antes de iniciar tratamiento insulínico. Todas las otras
situaciones señaladas requieren insulinoterapia transitoria, pero no corresponden a la
falla secundaria.
74
5.3 CONTROLES
5.3.1 Visita Subsecuente
El periodo entre la evaluación inicial y visita subsecuente es individual y se determinara
de acuerdo al estado metabólico y clínico inicial del paciente y de la terapia instituida.
(*) ante la presencia de complicaciones en el diabético derivar al especialista
competente.
Control cada 60 a 90 días
La periodicidad de los controles médicos y de laboratorio dependen de la necesidad de
cada paciente. Lo ideal es realizar mínimo un control cada 3 meses.
Control Anual
· Examen físico y pruebas de laboratorio similares a los de evaluación inicial para
reevaluar el tratamiento.
· Control oftalmológico que comprende tres estudios básicos: agudeza visual (siempre
con paciente metabólicamente compensado), fondo de ojo y tonometría.
· Considerar, de ser necesario, la realización de examen cardiológico vascular periférico
y neurológico.
· Evaluación psicosocial. Los diabéticos que presenten alteraciones psicosociales que
influyan en el buen control metabólico y en el manejo de la enfermedad, deben
derivarse al educador en diabetes, trabajo social y/o psicológico clínico.
75
6. CARACTERISTICAS DE LA ATENCION DE LAS COMPLICACIONES
CLÍNICAS DE LA DIABETES TIPO 2
Durante la progresión de la enfermedad la hiperglucemia juega un papel fundamental en
el desarrollo de las complicaciones crónicas como se ha comprobado en investigaciones
donde se relaciona el grado de elevación de la glucemia y la presencia de estas
complicaciones. Por otra parte trabajos como el DCCT y el UKPDS en diabéticos tipo I
y tipo II respectivamente demuestran como un excelente control de la glucemia previene
o retarda las complicaciones tanto micro como macrovasculares así como las
metabólicas.
Las principales complicaciones de la Diabetes Mellitus son: A nivel oftalmológico la
retinopatía diabética, a nivel renal la nefropatía diabética, a nivel neurológico la
neuropatía diabética con sus múltiples manifestaciones, la enfermedad macrovascular
con todas sus manifestaciones como enfermedad cerebro vascular, enfermedad
coronaria, enfermedad vascular periférica; las alteraciones metabólicas asociadas como
las dislipidemias, complicaciones de etiología mixta como el pie diabético y estados de
descompensación aguda como la cetoacidosis diabética, el estado hiperosmolar no
cetósico y la hipoglicemia. Es importante recalcar que no existe sistema u órgano del
cuerpo que no se afecte por el estado persistente de hiperglucemia pero los mencionados
anteriormente por sus repercusiones clínicas son los de mayor importancia.
76
6.1 COMPLICACIONES OFTALMOLOGICAS
6.1.1 Manifestaciones Clínicas
Las manifestaciones de la microangiopatía a nivel de retina se clasifican según el comité
asesor de expertos de la OMS 1997, así:
Otras manifestaciones a tener en cuenta son: Maculopatía, Catarata, alteraciones de
cornea y Glaucoma.
6.1.2 Emergencias Oftalmológicas:
· Cambio brusco de agudeza visual con glucemia compensada.
· Dolor agudo en globo ocular.
· Escotomas, sensación de " moscas volantes", manchas fugaces.
· La descompensación metabólica produce cambios funcionales en la visión.
6.1.3 Tratamiento
La única prevención eficaz de la retinopatía diabética es mantener un control óptimo de
la glucemia. El oftalmólogo decidirá la necesidad de procedimientos especiales de
diagnóstico como la angiografía con fluoresceina o terapéuticos especiales como la
fotocoagulación, vitrectomia o criocoagulación.
77
6.2. COMPLICACIONES RENALES
6.2.1 Clasificacion y manifestaciones clínicas de la nefropatía
6.2.1 Ayudas Diagnósticas
Se basa en la medición de la microalbuminuria, de la proteinuria y de la filtración
glomerular. Esto último puede hacerse por depuración Creatinemia y parcial de orina
aislado. Si la creatinemia esta elevada realizar depuración de creatinina o filtración
gloremular. En el parcial de orina se buscará la presencia de albúmina; si es positiva se
deberá realizar cuantificación de proteinuria en orina de 24 horas. si es negativa se
realizará microalbuminuria nocturna de 12 horas corregida para creatinuria. Se
considera normal menor de 20 mcg/min. o menos de 30 mg/24h. Valores entre 20-200
mcg/min. (30-300mg/24h) se consideran como microalbuminuria y macroalbuminuria
mayor de éstos niveles. Proteinuria en rango nefrótico > de 3g/24h. La relación
albuminuria/creatinuria se considera normal en hombres por debajo de 2.5 mcgs
albuminuria/nmol de creatinuria y en mujeres menor de 3.5.
6.2.2 Controles
En todo paciente con Diabetes Mellitus tipo 2 se debe solicitar un parcial de orina,
donde se evalúa la presencia o no de albuminuria, si es negativa se debe realizar
microalbuminuria en orina de 12h. Si es positiva, realizar una dosificación
confirmatoria, descartando infección urinaria. El paciente con laboratorio positivo se
78
controlará cada 3 meses con el diabetólogo o el nefrólogo. Si es negativa la
microalbuminuria se debe repetir el examen anualmente.
Solicitar en el control creatinemia y dosificación de albúmina micro o macro según lo
encontrado positivo al diagnóstico.
6.2.3 Tratamiento
Se ha demostrado que la nefropatía temprana es un proceso reversible o al menos que es
posible detener su progresión a la nefropatía clínica. Esto se logra con:
· Excelente control de la glucemia (HbA1c inferior a 7.2%)
· Excelente control de la presión arterial, los fármacos de primera línea son los
inhibidores de ECA.
· Excelente control de perfil lipídico.
· Evitar infección urinaria.
· Restricción proteica a 0,8 g/kg., con una proporción de proteínas de origen animal que
no supere el 50%.
· Medidas farmacológicas.
Cuando el paciente se acerca al estado terminal se debe considerar posibilidad de
diálisis temprana para evitar el deterioro. La diálisis peritoneal ambulatoria es la mejor
opción mientras se realiza el transplante renal
79
6.3 HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN EL PACIENTE DIABETICO
La hipertensión arterial (HA) afecta cerca del 20% de la población general pero este
porcentaje se incrementa en pacientes diabéticos al 50% aproximadamente. La
concidencia de HA y DM multiplica el riesgo morbilidad, mortalidad e incapacidad de
manera exponencial. Se debe recordar que la diabetes se constituye en un factor de
riesgo independiente de enfermedad cardiovascular.
6.3.1 Clasificación de la Hipertensión Arterial
Report of the fifht Joint National Commitee for the Detection , Evaluation and treatment
of hypertension..
La reducción de la tensión arterial en los pacientes diabéticos es un imperativo
internacionalmente acordado.
6.3.2 Tratamiento
El manejo de la HA en el paciente diabético considera:
6.4 COMPLICACIONES NEUROLOGICAS: NEUROPATIA DIABETICA.
La neuropatía, es una de sus complicaciones más comunes de la diabetes, siendo
detectable en un 40% a 50 % de los pacientes después de 10 años de padecer la
enfermedad sin embargo se han descrito casos tan pronto se realiza el diagnóstico, en
80
especial en diabetes tipo 2 . Cerca de la mitad de los pacientes con neuropatía serán
sintomáticas con presencia de parestesias y disestesias nocturnas con predominio en
extremidades inferiores, las cuales mejoran con el ejercicio, los dolores pueden ser muy
molestos e incapacitantes. Progresivamente se va perdiendo la sensibilidad en especial
en los pies siendo el factor desencadenante más importante en el desarrollo de úlceras
conocidas como perforantes plantares.
Las manifestaciones de neuropatía autonómica son frecuentes sobresaliendo dentro de
ellas la neuropatía cardiovascular, gastrointestinal, urinaria y la disfunción sexual.
Existen otros tipos de neuropatía descritos (Ver cuadro ), de estas las más frecuentes son
las mononeuropatias que comprometen principalmente los pares craneanos III-IV-VI-
VII.
CLASIFICACION Y MANIFESTACIONES CLINICAS DE LAS NEUROPATIAS
CLASIFICACION Y MANIFESTACIONES CLINICAS
DE LA NEUROPATIA AUTONOMICA
La taquicardia en reposo, la presencia de un intervalo R-R fijo con la maniobra de
valsalva, con la inspiración y espiración y con los cambios de posición sugieren lesión
del sistema parasimpático. La hipotensión ortostática es característica de lesión
simpática, implicando una mayor gravedad.
La manifestación gastrointestinal más frecuente es el estreñimiento y la diarrea en
períodos alternantes. La diarrea es de predominio nocturno. La llenura postprandial y el
vómito son manifestación de gastroparesia. El vómito evidencia alimentos sin digerir,
ingeridos algunos días antes.
81
La vejiga neurógena determina la presencia de infecciones urinarias persistentes y
cuando se presenta en el hombre suele estar acompañada de disfunción sexual en
especial impotencia
El mecanismo fisiopatológico en la actualidad no es claro. La alteración metabólica de
la vía del sorbitol con sus consecuencias deletéreas en las funciones antioxidantes del
nervio parecen jugar un papel fundamental en su etiología, además de la lentificación
del flujo axonal que determina el acúmulo de sustancias tóxicas en las porciones distales
del nervio desencadenando una axonopatía tóxica. En la etiología de las
mononeuropatías el factor isquémico parece tener gran importancia.
La presencia de neuropatía puede ser fácilmente detectada mediante el examen de los
reflejos rotulianos y aqulianos, el examen de la percepción vibratoria con diapazón de
128 Hz en el grueso artejo y la utilización del monofilamento de 10 g de Semmes-
Weinstein. El examen de la propiocepción de los dedos del pie también es importante.
La evaluación por el podiatra y el neurólogo son complementarias.
6.4.1 Tratamiento de la neuropatía diabética
· Prevención Primaria. El óptimo control de la hiperglicemia juega un papel
fundamental en evitar el desarrollo de la neuropatía diabética tanto en diabéticos tipo I
como tipo II.
· Prevención Secundaria. El óptimo control de la hiperglicemia es la principal medida
para evitar la evolución de la neuropatía a etapas más avanzadas.
82
· Prevención Terciaria. La educación exhaustiva dirigida al cuidado de los pies se
constituye en la principal medida para evitar el desarrollo de lesiones incapacitantes de
la neuropatía periférica como son las úlceras y los perforantes plantares con sus
consecuentes complicaciones.
Hay diversos medicamentos utilizados para el manejo de la neuropatía diabética
periférica con disestesias y parestesias predominantes. Los más tradicionales son:
· Amitriptilina 10-75 (nocturna)
· Carbamazepina 200-600 mg día
· Fenitoína 100-300 mg día
· Flufenazina 1-3 mg al acostarse
· Diazepan 2-5 mg 2 - 3 veces por día
En los últimos años se viene utilizando el Mexiletine y la Gabapentina. Este último
medicamento ha demostrado un excelente resultado.
En caso de neuropatías dolorosas focales la capsaicina tópica mejora significativamente
el dolor.
TRATAMIENTO DE NEUROPATIAS AUTONOMICAS
6.5 PIE DIABETICO
Se define como pie diabético como la manifestación combinada a nivel de los pies de la
enfermedad vascular periférica (EVP), la neuropatía periférica, las deformidades
83
ortopédicas y con más frecuencia un componente traumático y / o infeccioso
sobreagregado.
El pie diabético es una de las complicaciones que causan mayor morbilidad y
mortalidad en el paciente y elevan los costos para el sistema de salud de manera
significativa justificando el 20% de los ingresos hospitalarios por diabetes. Es la
primera causa de amputación no traumática en la actualidad siendo 11 veces más
frecuente que en la población no diabética. Después de la amputación de una
extremidad el pronóstico de la otra es reservado. Cerca del 70% de las amputaciones
podrían ser evitadas con métodos de prevención.
6.5.1 Clasificación
6.5.2. Tratamiento
· Prevención Primaria: Detección temprana del pie en riesgo. Educación sobre calzado,
higiene podológica y prevención del trauma.
· Prevención Secundaria: Evitar el desarrollo de gangrena mediante el cuidado adecuado
de las úlceras y corrección de los factores desencadenantes (Aliviar puntos de presión,
calzado ortopédico, manejo podológico de las deformidades ungueales, riego sanguíneo,
etc.). Debe intervenir un equipo multidisciplinario especializado.
· Prevención Terciaria: Evitar la amputación. Debe intervenir un equipo
multidisciplinario especializado. Suele requerir tratamiento intensivo intrahospitalario
.
84
6.6 DISLIPIDEMIAS EN EL PACIENTE DIABETICO
La anormalidad más común del metabolismo de los lípidos en el paciente diabético es la
hipertrigliceridemia con una prevalencia que oscila entre el 20% al 60%, cifra que
duplica a la encontrada en la población general; cerca de la mitad de estos pacientes
tiene hipercolesterolemia concomitante, sin embargo, la hipercolesterolemia no se
presenta con mayor frecuencia al compararla con la población general pero por sus
características sus repercusiones son potencialmente más graves. Los niveles de HDL
disminuidos frecuentemente acompañan la elevación de los triglicéridos, alteración dos
a tres veces más frecuente en pacientes diabéticos .
El tratamiento de la dislipidemia en el paciente diabético es de especial importancia ya
que potencia el riesgo cardiovascular de por sí aumentado. Recientemente se encontró
que el diabético sin enfermedad coronaria conocida tiene el mismo riesgo de sufrir un
evento coronario que el no diabético que ya lo haya sufrido. Por esta razón las metas a
obtener en el perfil lipídico son mucho más estrictas que en el paciente no diabético.
Las metas del tratamiento para el paciente diabético están dentro de los parámetros de
prevención secundaria. Los niveles de colesterol total deben bajar a menos de 200 mg%,
el colesterol LDL a menos de 100 mg%, los triglicéridos no deben superar 150 mg% y
el colesterol HDL debe ser mayor de 35 mg% y 40 mg% en hombres y mujeres
respectivamente.
85
6.6.1 Tratamiento
6.6.1.1 Medidas no farmacológicas
Las recomendaciones alimentarias son el pilar fundamental en el tratamiento de las
dislipidemias y con ellas se obtienen reducciones globales que oscilan entre el 8 y el
15% de los niveles totales de colesterol.
Debe ser dirigida por un experto en nutrición bajo la asesoría del médico especialista
encargado del cuidado del paciente. La dieta está inspirada en las recomendaciones
dadas por en NCEP de los Estados Unidos la cual sigue dos pasos. El primero es
instaurado en todo paciente diabético sin importar los niveles lípidos con los que inicie
el tratamiento. Si ésta falla después de 3 meses, se debe recomendar el paso dos tratando
de obtener las metas descritas anteriormente
La dieta paso 1 recomienda disminuir la ingesta de colesterol a menos de 300 mg
diarios y la ingesta máxima de ácidos grasos saturados no debe pasar del 10% del
consumo calórico total que debe tener más del 40% de grasas como contenido máximo.
La dieta paso 2 restringe el colesterol a 200 mg diarios y los ácidos grasos saturados a
menos del 7% reemplazándolos por ácidos grasos monoinsaturados.
Si persiste la hipertrigliceridemia se debe enfatizar el empleo de carbohidratos ricos en
fibras solubles. Se ha demostrado beneficios con restricción de carbohidratos a un 40-
45% utilizando en su reemplazo ácidos grasos monoinsaturados para completar el
balance calórico. Es importante la reducción de peso mediante la restricción calórica
86
balanceada en el paciente obeso evitando el consumo de alcohol. El ejercicio aeróbico
ha probado tener un efecto favorable sobre la disminución de los triglicéridos y el
aumento de las HDL.
6.6.1.2 Manejo Farmacológico
Para la hipercolesterolemia aislada se prefiere en primera instancia el uso de inhibidores
de la hidroximetil glutaril CoA reductasa que inhiben la síntesis endógena de colesterol
y de manera complementaria las resinas de intercambio iónico como la colestiramina. El
ácido nicotínico es una excelente alternativa pero su toxicidad hepática restringe su uso.
Las estatinas son los inhibidores más potentes de la síntesis endógena de colesterol. La
simvasatatina, atorvastatina y cerivastatina además de ser excelentes medicamentos
tienen un costo menos oneroso que otras similares.
La dislipidemia mixta puede ser controlada con la administración de derivados del ácido
fíbrico como el fenofibrato, ciprofibrato, bezafibrato y gemfibrozil. En los últimos años
se ha demostrado utilidad de las estatinas en este tipo de pacientes.
6.7 COMPLICACIONES AGUDAS DE LA DIABETES
6.7.1 Cetoacidosis Diabética y Estado Hiperosmolar no Cetósico
Las complicaciones agudas de la diabetes más frecuentes son la cetoacidosis diabética
(CD), el estado hiperosomolar no cetósico (EH no C) y el estado de hipoglucemia.
87
La CD y el EH no C representan trastornos metabólicos asociados al déficit parcial de
insulina en el caso del EH no C o total en el caso de CD, acompañados de aumento de la
osmolaridad en forma leve en la CD y moderada a severa en el caso del EH no C; con
deshidratación asociada, más marcada en el caso de EH no C y alteraciones de
conciencia que van desde la obnubilación mental hasta el desarrollo de profundos
estados comatosos. El desarrollo de estos estados son progresivos. En el caso de la
cetoacidosis oscila entre 24-48 horas y el estado hiperosmolar hasta 1 semana.
La cetoacidosis diabética se presenta como primer diagnóstico de la enfermedad
aproximadamente entre un 10.3 a 14.6 de cada 1000 diabéticos hospitalizados por año
de acuerdo con el estudio Nacional de Vigilancia realizado en los Estados Unidos .
La mortalidad atribuible a la cetoacidosis diabética llega a un 2% en la actualidad en
Clínicas especializadas en atención en diabetes y 5% en hospitales generales. La
mortalidad del EH no C es mayor, oscilando entre un 15 a un 70%, explicada por la del
mayor promedio de edad del paciente en que se presenta y por las condiciones clínicas
asociadas siendo la sepsis, la neumonía, el infarto agudo de miocardio y la insuficiencia
renal aguda las más frecuentes. En pacientes menores de 20 años la CA puede
desarrollar edema cerebral, complicación que se asocia con un alto porcentaje de
mortalidad.
En la CD los síntomas más comunes son: poliuria, polidipsia, náuseas, vómito,
debilidad, hambre y alteraciones del sensorio. Puede haber dolor abdominal en el 30%
de los pacientes como manifestación de la cetoacidosis o como síntoma de una
patología abdominal precipitante. La taquicardia es frecuente y la hipotensión arterial se
88
presenta tan solo en un 10% de los pacientes en estados muy avanzados. La respiración
de Kussmaul es frecuente y se presenta cuando el pH es menor de 7.2%, el aire
exhalado puede tener el aroma típico a frutas de la cetona.
El desarrollo de fibre no es frecuente y no excluye la presencia de infección. Las
alteraciones de conciencia aumentan con el incremento de la osmolaridad sérica siendo
comunes por encima de 340 mOsm / L. La deshidratación puede causar turgencia de la
piel, sequedad de mucosas y ortostatismo. Los pacientes con EH no C presentan estados
de deshidratación más profundos así como niveles de osmolaridad más altos, la
respiración acidótica no es común y cuando se presenta obedece a un estado intermedio
entre CA y EH no C o a la presencia de acidosis láctica. Numerosos fármacos son
precipitantes de esta condición glucocorticoides, beta adrenérgicos,
simpaticomiméticos, fenitoína, diuréticos tipo hidroclorotiazida o furosemida son los
más comunes. EL alcohol y la cocaína son tóxicos que lo pueden precipitar.
Se ha demostrado que tanto la morbilidad como la mortalidad disminuyen con el
diagnóstico y tratamiento precoz tanto de la CD como del EH no C.
La administración de líquidos Intravenosos es esencial para mantener el gasto cardíaco
y la perfusión renal, reducir la glucemia y la osmolaridad plasmática y reducir las
concentraciones de glucagón, cortisol y otras hormonas contrarreguladoras importantes
en el desarrollo de la cetogénesis.
La gran mayoría de los pacientes pueden ser hidratados de manera adecuada mediante la
colocación de un catéter Yelco periférico # 18 o un Catéter periférico bilumen tipo
89
PICC el cual debe ser puesto en la sala de emergencias. Se deben evitar los catéteres
centrales al inicio de la hidratación debido a las complicaciones inherentes a su uso
como el neumotórax y el hemotórax. Posteriormente cuando el estado general haya
mejorado, la colocación de un catéter central tipo a Sawn Ganz puede ser útil en algunos
pacientes, en especial, en aquellos con enfermedades cardiopulmonares de base.
La sonda nasogástrica puede ser importante para el control de la hidratación y la
diuresis. La sonda nasogástrica puede estar indicada en algunos pacientes en quienes se
sospeche dilatación gástrica y tengan un alto riesgo de broncoaspiración.
Los exámenes iniciales de laboratorio son: Glucemia, sodio, potasio, creatinina,
Nitrógeno uréico, gases arteriales, cetonas séricas y urinarias, parcial de orina y cuadro
hemático. Otros exámenes complementarios quedaran a discreción del médico en cada
caso en particular.
Los líquidos en la CD deben ser reemplazados preferiblemente con solución salina
normal, 2000 cc en las primeras 2 horas y completar la hidratación con 4000 a 6000 cc
aproximadamente en las 20 horas siguientes (200-300 cc/hora). Cuando la glucemia sea
menor de 200 mg% se debe reemplazar parcialmente la SSN por dextrosa en agua
destilada 5% (DAD 5%) a razón de 60 a 100 cc/hora con el fin de poder continuar la
administración de insulina para controlar la acidosis y evitar el desarrollo de
hipoglucemia. La ingesta de agua pura puede ser una medida complementaria para
contribuir con la hidratación siempre y cuando haya tolerancia a la vía oral.
90
La hidratación en los pacientes con EH no C puede requerir más tiempo (48 a 72 horas)
y mayor cantidad de líquidos debido a que su estado de deshidratación es mayor que en
la CD. Una vez recuperado el volumen intravascular la infusión hídrica puede ser más
lenta debido a las condiciones cardiovasculares que pueden acompañar a estos pacientes
evitando la aparición de edema pulmonar. El uso de solución salina al medio en
pacientes con concentraciones de sodio muy altas (Mayor de 150 mmOs/L) puede estar
indicada tras un período inicial de reposición y estabilización hemodinámica con SSN.
La administración de insulina cristalina produce disminución de la producción
pancreática de glucagón, antagonizando su efecto cetogénico y gluconeogénico a nivel
hepático, inhibiendo la lipolisis y aumentando la utilización de glucosa por el músculo y
el tejido graso.
La dosis inicial de insulina en CD es de 0.2 a 0.3 UIV por kg de peso, continuando con
una infusión continua de 0.1 a 1.2 U hora hasta que la glucemia llegue a niveles
menores de 200 mg%, momento en el cual se disminuye a 0.05 U por kg/h, iniciando la
administración concomitante de DAD 5%. Esta infusión puede ser utilizada hasta que se
cambie la vía de administración a insulina cristalina subcutánea cada 4 a 6 horas según
el esquema móvil descrito en el flujograma y posteriormente mezclada con insulina
NPH repartida en dos dosis.
La administración de insulina en el EH no C puede iniciarse dos horas después de
comenzada la hidratación, para evitar el efecto sangría. Se continúa de la misma manera
que en la CD.
91
En ocasiones, en casos de resistencia a la insulina es necesario administrar dosis
mayores. Una glicemia 2 horas después de iniciado el tratamiento es importante para
detectar una respuesta adecuada; debe encontrarse una disminución mayor del 10% con
respecto a la cifra inicial.
Se debe realizar un control horario de glucemia en las primeras horas con glucometría
hasta cuando el estado crítico se haya superado. Posteriormente se realizará cada 2 horas
mientras continúe la infusión de insulina con el objetivo de mantener los niveles de
glucemia oscilando entre 100 y 200 mg%.
La administración de bicarbonato está indicada en aquellos pacientes con pH menores
de 7.1, bicarbonato menor de 7 meq/L. La dosis usual es de 100 meq repartidos en 50%
en bolo IV para infusión rápida y 50% en infusión continua por 6 horas.
El potasio sérico en la CD por lo general se encuentra elevado o normal como efecto de
la acidosis, pero a nivel corporal existe un déficit global que en ocasiones oscila entre
un 10% a 20% (600 meq). Con la hidratación, la administración de insulina y la
corrección de la acidosis el potasio disminuye incluso a niveles críticos, por lo cual es
necesario hacer una reposición de éste tan pronto se inicie el tratamiento de la
cetoacidosis y se haya descartado insuficiencia renal aguda. La infusión por el catéter
PICC puede llegar hasta 10 meq/hora en las primeras horas para disminuirlo de manera
gradual. La reposición en el EH no C es más prematura y mayor ya que el déficit
alcanza mayores proporciones.
92
La administración de fosfato en controvertida, ya que la mayoría de las publicaciones
evidencian buenas respuestas sin su utilización. La hipokalemia asociada aumenta el
riesgo de rabdomiolisis, insuficiencia cardíaca y depresión respiratoria, alteraciones que
justifican la infusión de fosfato de potasio a dosis de 30 a 50 mmol en 6 horas.
Los pacientes con EH no C especialmente, tienen mayor riesgo de desarrollar eventos
trombóticos como tromboembolismo pulmonar, tromboflebitis y trombosis mesentérica
por lo cual es necesario la anticoagulación profilática con 40 mg de enoxaparina sub
cutaneas día.
EL control de la causa desencadenante es primordial para la buena respuesta al
tratamiento de la cetoacidodisis. Las infecciones deben ser localizadas y tratadas
rápidamente. Todo paciente diabético debe ser educado para que aprenda a reconocer
los síntomas de una descompensación aguda y de esta manera la prevenga o consulte de
manera oportuna .
6.7.1 Hipoglicemia en Diabetes tipo 2
La hipoglucemia es una alteración metabólica y clínica caracterizada por el descenso de
los niveles circulantes de glucemia en la sangre por debajo de 50 mg% como
consecuencia del tratamiento farmacológico, manifestada por sintomatología diversa de
acuerdo con su duración e intensidad.
93
6.7.2 Causas
· Administración de sulfonilureas en dosis mayores a las requeridas
· Tratamiento con insulina en dosis mayores a las requeridas
· Alteración de los horarios de comidas: Supresión o postergación
· Ingesta exagerada de alcohol
· Actividad física exagerada
· Metas de control inadecuadas: Paciente anciano o con complicaciones crónicas.
· Administración de medicamentos que potencialicen la acción hipoglucemiante de las
sulfonilureas.
· Presencia de complicaciones crónicas de la diabetes como nefropatía diabética,
enteropatía diabética.
· Enfermedades intercurrentes: Vómito, diarrea, estado febril prolongado, síndrome de
mala absorción
6.7.3 Características Clínicas
SINTOMAS ADRENERGICOS SINTOMAS NEUROGLUCOPENICOS
o Palpitaciones Astenia
o Taquicardia Incoherencia
o Tremor Somnolencia
o Sudoración Confusión
o Palidez Visión doble
o Vértigo Hemiparesia - Hemiplejia
94
o Sensación de hambre Convulsiones
o Alucinaciones
o Pérdida de conocimiento
o Coma
La Hipoglucemia por sulfonilureas tiende a ser prolongada. Los pacientes con
neuropatía autonómica no presentan síntomas adrenérgicos. Las biguanidas y las
thiazolidenidionas no inducen hipoglucemia como monoterapias.
Tratamiento
La prevención es importante para evitar el desarrollo de hipoglucemia. El paciente debe
respetar los horarios de comidas y debe ingerir comidas suplementarias cuando hay
alguna actividad física adicional .
Paciente consciente y tolerancia a la vía oral: Ingerir en forma rápida líquidos
azucarados. Jugos de frutas, gaseosas azucaradas.
Paciente inconsciente sin tolerancia a la vía oral: Uso de glucagon 1 mg subcutáneo,
Intramuscular o intravenoso. En carencia de él: Solución glucosada al 20% en bolos IV
de 50 a 100 cc hasta que haya recuperación de la conciencia. Iniciar vía oral.
Administración de dextrosa al 5% en infusión continua por espacio de 12 a 24 horas.
95
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