TRATAMIENTO PIE DIABÉTICO

Pod. Mario Segovia Medina 1

“PARA RESOLVER UN

PROBLEMA

ES ESENCIAL COMO

PRIMER PASO

TOMAR CONCIENCIA

DE QUE EXISTE”


El pie diabetico es un síndrome y una

complicación crónica de la diabetes mellitus

de gran magnitud y gravedad cuya etiología es

multifactorial producto de neuropatías

sensitivo motoras, angiopatía| edema y

afectación inmunológica casi siempre grave.

Estos trastornos pueden resultar en infección,

ulceración y gangrena que impliquen

hospitalización cirugía mutilante que podría

causar incapacidad parcial o definitiva en un

paciente


Permite tener una visión clara del problema antes

de que aparezca una lesión en el horizonte

clínico, esto es, desde que la extremidad

presenta trastornos estructurales y funcionales

que de no detectarse, revertirse o limitarse

continuaran con su historia natural, pudiendo

llegar a la amputación o hasta la muerte


- Obesidad

- Sedentarismo

- Tabaquismo

- Alcoholismo

- Stress

- Desconocimiento

- Hipertensión

- EDAD, HERENCIA

- edad > 45, DM > 10

- Masculino, Solos

- Socioeconómico

- Mal control G

- Retinopatía, Nefropatía

- Osteoartropatía

- Biodinámica

- Calzado inadecuado

- Neuropatía

- Traumatismo

- Antecedente de úlcera


SINTOMAS

SIGNOS

SENSITIVOS: PARESTESIAS,

ALODINIA, ANESTESIA

PIEL SECA POR ANHIDROSIS.

DEBILIDAD MUSCULAR

PERDIDA DE SENSIBILIDAD TACTIL,

TERMICA Y VIBRATORIA

HIPERESTESIA

ATROFIA MUSCULAR

CAMBIOS TROFICOS EN UÑAS


Frialdad en los pies

Retardo en

cicatrización de

heridas

Aparición de

pequeña escaras

Claudicación

intermitente

Dolor en reposo

Necrosis

Engrosamiento ungüeal

Perdida del vello

Atrofia del tejido celular subcutáneo

Ulceras de cicatrización tórpida

Ulceras en sacabocados

Rubor de pendencia

Necrosis franca


Dedos en garra o en martillo

Acortamiento eje AP del pie

Prominencia de cabeza de metatarsianos

Aumento de la concavidad del pie

Neuroartropatía de Charcot

Sequedad

Hiperqueratosis


EVALUACION DEL PIE

DIABETICO


-No se realiza en el 83% de los pacientes

-Es un examen fácil de realizar- no ocupa tiempo excesivo

- los instrumentos a utilizar no son caros

- sorprende cuando se conocen las consecuencias de esta complicación






0 I II III

A Lesiones pre o

pos ulcerosas

completamente

epitelizadas

Herida

superficial no

involucra

tendón,

cápsula o

hueso

Herida a

tendón o

cápsula

Herida

penetrante a

hueso o

articulación

B Infectada Infectada Infectada Infectada

C Isquémica Isquémica Isquémica Isquémica

D Infectada e

isquémica

Infectada e

isquémica

Infectada e

isquémica

Infectada e

isquémica

ESTADO GRADO

Clasificación de Texas


INFECCIÓN EN EL PIE

DIABÉTICO

Los pacientes diabetico se encuentran

expuestos a un riesgo mayor de

distintas infecciones, pero un tipo de

infección muy característico es la que

ocurre en los pies.

Para que un germen provoque la

infección va a necesitar de una puerta

de entrada


Gravedad de la

infección

Grado Clínica

Leve 0,1 Celulitis localizada

Ulcera superficial

No signos o síntomas

sistémicos

Moderada 2,3 Celulitis del pie o tobillo

Ulcera profunda

Abceso plantar

Osteomielitis aguda

Signos o síntomas sistémicos

Grave 4,5 Celulitis proximal o linfangitis

Gangrena

Fascitis necrotizante

Sepsis

Criterios clínicos de infección


Tipos de infección

La infecciones de pie diabético puede ser de

p blandas, óseas o combinaciones de ambas

Partes blandas

• Celulitis

• Accesos

• Infecciones

necrosantes

• Fascitis necrosantes

Oseas

Si solo se afecta a la cortical

estaríamos hablando de

osteítis y en caso de que se

afecte a la medula ósea, una

osteomielitis


• La infección quedaría definida por la presencia de secreción

purulenta o dos o mas signos de inflamación (tumefacción,

eritema, dolor, sensibilidad y aumento de la temperatura) y

fetidez.

• La mayoría de las infecciones en el pie diabético no presentan

fiebre o leucocitosis.

• Las infecciones que no amenazan la integridad de la

extremidad tiene menos de dos cm. de celulitis, se acompañan

generalmente de una ulceración superficial, no existe

isquemia o infección profunda.

• Las infecciones que no cumplen los criterios anteriores y se

acompañan de signos de afectación sistémica como : fiebre

escalofrío, cambios en el estatus mental o leucocitosis,

pueden ser consideradas amenazantes para la extremidad.



• Las infecciones que no ponen en peligro la extremidad,

suelen estar causadas por gérmenes GRAM + como

Estafilococos y Estreptococos.

RECOMENDADO

• Cefalexima

• Amoxicilina/ Ac. Clavulánico

• Clindamicina


• Las infecciones que amenazan la extremidad son por

definición polimicrobianas, con presencia de cocos

GRAM +, bacilos GRAM – tanto aerobios como

anaerobios

RECOMENDADO

• Ampicilina / sulbatam

• Clindamicina + Ciprofloxacina


• En casos muy graves en los que la infección produce una

importante reacción sistémica y pone en peligro la vida de

nuestro paciente se pueden utilizar estas combinaciones.

RECOMENDADO

• Imipenem - cilastin

• Clindamicina +tobramicina + Ampicilina



PRIMERO:ASEPSIA Y ANTISEPSIA DE TODO

EL PIE INCLUYENDO EL TERCIO

INFERIOR DE LA PIERNA

SEGUNDO:RETIRAR EL TEJIDO NECROSADO CON

TECNICA MANUAL

TERCERO:SE PUEDE UTILIZAR

CREMAS DEBRIDANTES

CUARTO:TEJIDOS NO VIABLES DEBEN

SER RETIRADOS


SI DURANTE LA

DEBRIDACION HAY

SECRESION PURULENTA

MUESTRA

PARACULTIVO –

ANTIBIOGRAMA

INICIAR

ANTIBIOTICO

TERAPIA

PRESENCIA DE

TEJIDO OSEO:

OSTEOMIELITIS


TRATAMIENTO LOCAL

DE LA ULCERA

PREMISA:CONTROLAR LA INFECCION Y MANTENERLA ULCERA EN AMBIENTE HUMEDO.

CURACION LOCAL: - CON IODOPOVIDONA ESPUMA, ó CON- ENJUAGUE CON SOLUCION FISIOLOGICA AL 9 %


EL PACIENTE EN ESTAETAPA NO PUEDE

APOYAR EL PIE AFECTADOBAJO NINGUN CONCEPTO


PORQUE NO

CICATRIZA UNA

ULCERA

EXISTENCIA

DE ENFERMEDAD

VASCULAR

PERIFERICA

ASOCIADA

EXISTENCIA

DE

OSTEOMIELITIS

EL PACIENTE

CONTINUA

DEAMBULANDO


TRATAMIENTO QUIRURGICO

Las maniobras quirúrgicas varían desdedesbridamientos extensos, drenajes de abscesos,amputaciones menores acompañadas dedesbridamientos «a la demanda» resecciones óseasy amputaciones mayores

En presencia de la enfermedad vascular periféricaaumentan las posibilidades de realizar unaamputación.

No se debe realizar una amputación mayor de inicioen base a la presencia de enfermedad vascularperiférica ya que puede ser corregida conposterioridad



En el paciente con pulsos distales positivos, una

vez que se ha desbridado todo el tejido infectado,

se conseguirá una buena cicatrización, ya sea por

segunda intención.

Los desbridamientos pueden ser de distinta cuantía

dependiendo del tipo de infección y extensión de la

misma.

A veces los desbridamientos han de ser

acompañados de amputaciones menores con objeto

de eliminar el foco séptico o ser bastantes

agresivos. Pod. Mario Segovia Medina 31


El objetivo es mantener tanta estructura del pie

como sea posible ya que una vez logrado el control

de la infección y cicatrizada la lesión, se pueden

adoptar medidas ortopodológicas que corrijan los

defectos creados por la actuación quirúrgica y

permitir que nuestro paciente deambule y vuelva

pronto a sus actividades habituales




CASO CLÍNICO 1

Importancia Clínica

En este caso se muestra una infección fulminante causada por una bacteria llamada

pseudomona aureginosa

Padecimiento actual

Paciente varón de 50 baños que acude a consulta por presenciar infección y necrosis del

pie del pie izquierdo de tres semanas de evolución por lo que traumatología le realizo una

amputación transmetatarsal. Tratamiento con ciproflaxacina sin mejoría, motivo por el que

acude a la Unidad de Diabetes.

Antecedentes Personales

Diabetes mellitus tipo 2, desde hace 25 años, mal controlada con agentes

hipoglucemiantes orales.

Exploración Física

Paciente consciente, orientado, colaborador; signos vitales con presión arterial de

120/180 mmHg, temperatura de 30 °C, pulso de 70lpm y respiraciones de 20 rpm.

pie izquierdo con necrosis en los 5 dedos oartejos de material purulento. Valoración

neurológica de la escala de Wagner grado III.



Examen del laboratorio al Ingreso

Leucocitos 15000/mm³, Segmentados 70.1%. Linfocitos 6.2%. Monocitos 7.6%.

Neutrófilos 23 000/mm³. Plaquetas 160 000/ mm³.

Pronóstico

Amenaza de la extremidad. Resultados independientes de una terapéutica correcta por

mala respuesta biológica

Tratamiento

Se comienza el tratamiento estabilizando al paciente con un ade4cuado control

metabólico en el que intervienen el medico clínico dietólogo y el podólogo entrenado en

heridas.

Antibioticoterapia: imepinende 500mg cda 8h iv, clindamicina 600mg c 8h iv .

Antiagregantes plaquetarios, antioxidantes.

Desbridamiento quirúrgico del área necrosada y drenaje del fluido purulento y limpieza

y preparación del lecho de la herida.

Evolución

Al cabo de 9 días de tratamiento se observa un lecho de la herida limpio y listo para

terapia de granulación


Evolución a los 15 días muy buena casi descartada la

infección se continúa con desbridamientos

quirúrgicos menores y terapia de granulación


Herida granulando en un75 % por lo que

procedemos a tomar puntos de acercamiento para

remodelación de la extremidad.


Observamos granulación en un 85%, cura enzimática y a la vezterapia de granulación con hidrogeles y apósitos hidrocoloides alos 30dias de evolución cabe indicar q respondió favorablemente alos puntos de acercamiento no presentando necrosis de piel ni debordes de la herida.


A los 45 días de evolución notamos un lecho de la herida

totalmente granulado perfectamente pegado el colgajo q se pudo

mantener y listo para terapia de epitalización con el cierre

favorable de la herida en los 30dias siguientes.


Este paciente una vez madura la piel

creada por segunda intención procede a

realizar terapia física ya q estuvo

encamado por un periodo de tres meses.


CASO CLÍNICO 2Importancia Clínica

En este caso se muestra una infección fulminante causada por una

bacteria muy virulenta, con desenlace fatal pese a la terapéutica

adecuada.

Padecimiento actual

Paciente mujer de 65 años que acude a consulta por presenciar infección

y necrosis del pie del pie izquierdo de dos semanas de evolución.

Tratamiento con ceftazidima y ciproflaxacina sin mejoría, motivo por el

que acude a la Unidad de Diabetes.

Antecedentes Personales

Diabetes mellitus tipo 2, desde hace 25 años, mal controlada con agentes

hipoglucemiantes orales.


Exploración Física

Paciente consciente, orientado, colaborador; signos vitales con presión

arterial de 160/100 mmHg, temperatura de 36 °C, pulso de 60lpm y

respiraciones de 18 rpm.

Palidez de la piel; pie izquierdo con necrosis en el talón con salida

espontánea de material purulento fétido (fig. 1y 2) ; ulceración en la

región plantar extiende . Valoración neurológica de la escala de Wagner

grado III con exposición del calcáneo



Examen del laboratorio al Ingreso

Leucocitos 13000/mm³, Segmentados 70.1%. Linfocitos 6.2%. Monocitos 7.6%.

Neutrófilos 23 000/mm³. Plaquetas 177 000/ mm³.

Pronóstico

Amenaza de la extremidad. Resultados independientes de una terapéutica

correcta por mala respuesta biológica

Tratamiento

Se comienza el tratamiento estabilizando al paciente con un ade4cuado control

metabólico en el que intervienen el medico clínico dietólogo, el cardiólogo y el

podólogo entrenado en heridas.

Antibioticoterapia: ciproflaxacina de 200 mg iv c/ 12 horas, metronidazol 5oo iv

c 8horas.

Desbridamiento quirúrgico del área necrosada y drenaje del fluido purulento y

limpieza y preparación del lecho de la herida.

Evolución

Al cabo de 12 días de tratamiento se observa un lecho de la herida limpio y

listo para terapia de granulación



Evolución:

• 4 Semanas después observamos totalmente granulada

el talón listo para Comenzar Terapia de epitalización

hasta el cierre final de la herida 4 Semanas después


Pie diabético: PREVENCION

1. EJERCICIO FISICO y PLAN DE ALIMENTACION

2. EDUCACION PARA LA SALUD:

Informar factores de riesgo y complicaciones

Enseñar cuidados de los pies

Asesoría genética

Detección oportuna

Capacitar personal: detectar-controlar-tratar

Modificar estilo de vida

Involucrar a la familia, participar en grupos

Control de estrés

Informar signos y síntomas del pie diabético

Implementar clínicas de pie diabético


REVISAR DIARIO:

CORTADAS

CONTUSIONES

HERIDAS

COLORACION

CALLOS

INFECCIONES

LAVADO DIARIO

AGUA TIBIA

JABON SUAVE

SECADO

CREMA

UÑAS RECTAS

LIMAR ESQUINAS

ZAPATO CERRADO

AMPLIO

DE PIEL

SIN COSTURAS INTERNAS

CALCETINES DE ALGODÓN O LANA

EVITAR NYLON

SIN LIGAS

CUIDADO DE LOS PIES:


Pod. Mario Segovia

Agradece su atención


Health & Medicine

TRATAMIENTO PIE DIABÉTICO