View
355
Download
32
Category
Preview:
Citation preview
PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN
OlehSRI REJEKI.,SH,MARS.
pendahuluan
• Akreditasi RS merupakan upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit yang dilakukan dengan membangun sistem dan budaya mutu
• Membangun sistem di RS diperlukan dokumen yang merupakan regulasi rumah sakit
• Melalui akreditasi diharapkan ada perbaikan sistem di RS yang terdiri atas input-proses dan out put.
• Standar output merupakan kinerja RS yang diukur dengan indikator mutu RS yang terdokumentasi secara terus menerus
SRI REJEKI-KARS
SRI REJEKI-KARS
Setiap Rumah Sakit mempunyai kewajiban :b. memberi pelayanan kesehatan yang aman, bermutu, antidiskriminasi, dan efektif dengan mengutamakan kepentingan pasien sesuai dengan standar pelayanan Rumah Sakit;g. membuat, melaksanakan, dan menjaga standar mutu pelayanan kesehatan di Rumah Sakit sebagai acuan dalam melayani pasien;
UU. N0. 44 pasal 29
UU.No. 44 thn 2009Pasal 32
Hak Pasien
q.menggugat dan/atau menuntut Rumah Sakit apabila Rumah Sakit diduga memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan standar baik secara perdata ataupun pidana; dan
r. mengeluhkan pelayanan Rumah Sakit yang tidak sesuai dengan standar pelayanan melalui media cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
UU.No. 44 thn 2009Pasal 33
pengorganisasian
1) Setiap rumah sakit harus memiliki organisasi yang efektif, efisien dan akuntabel
2) Organisasi rumah sakit paling sedikit terdiri atas Kepala Rumah Sakit atau Direktur Rumah Sakit, unsur pelayanan medis, unsur keperawatan, unsur penunjang medis, komite medis, satuan pemeriksa internal serta administrasi umum dan keuangan
SRI REJEKI-KARS
UU no 44 thn 2009 Pasal 40
1) Dalam upaya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit wajib dilakukan akreditasi secara berkala minimal 3 (tiga) tahun sekali
2) Akreditasi Rumah Sakit sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan oleh suatu lembaga independen baik dari dalam maupun dari luar negeri berdasarkan standar akreditasi yang berlaku.
3) Lembaga independen sebagaimana dimaksud pada ayat (2) ditetapkan oleh Menteri.
UU.No. 44 thn 2009
Tanggung Jawab Hukum
Pasal 46
Rumah Sakit bertanggung jawab secara hukum terhadap semua kerugian yang ditimbulkan atas kelalaian yang dilakukan oleh tenaga kesehatan di Rumah Sakit
10
Adanya kewajiban hukum RS
Bukti legal/hukum
Dokumen
BUKTI LEGAL/
HUKUM
NO DOCUMENTATION
YOU DO NOTHING
TermasukDokumen Rekam Medis
DOKUMEN• Regulasi Rumah Sakit• Rekam Medis• Dokumen bukti pelaksanaan assesmen Informasi Edukasi Informed consent Permintaan pelayanan Pemberian pelayanan Daftar tilik :al save surgery, 7 benar pemberian obat dokumen kepegawaian
SRI REJEKI-KARS
Standar MFK 1Rumah sakit mematuhi peraturan perundang-undangan yang berlaku dan ketentuan tentang pemeriksaan fasilitas
Elemen penilaian MFK 1 1. Pimpinan rumah sakit mengetahui adanya peraturan
perundang-undangan dan ketentuan lainnya yang berlaku
terhadap fasilitas rumah sakit.2.Pimpinan menerapkan ketentuan yang berlaku atau ketentuan alternatif yang disetujui3. Pimpinan memastikan rumah sakit memenuhi hasil laporan atau catatan pemeriksaan terhadap kondisi fasilitas
Standar Akreditasi Nasional
Versi 2007 - 5 pelayanan
- 12 pelayanan- 16 pelayanan
1. Yanmed2. Admin & manj3. Yan GD4. Yan Keperawatan5. Rekam Medis
1. Admin & manj 2. Yan med 3. Yan Gadar 4. Yan Keperawatan 5. Rekam Medis 6. Yan Farmasi 7. K-3 8. Radiologi 9. Laboratorium 10.Kamar operasi 11.Yan Peristi 12.Pengendalian infeksi RS
1. Admin & manj2. Yanmed3. Yan GD4. Yan Keperawatan5. Rekam Medis6. Yan Farmasi7. K-38. Radiologi9. Laboratorium10.Kamar operasi11.Yan Peristi12.Peng. infeksi RS13.Yan intensif14.Yan Rehab medis15.Yan darah16.Yan Gizi
SRI REJEKI-KARS
STANDAR AKREDITASI RUMAH SAKIT BARU
VERSI 2012
SRI REJEKI-KARS
1. International Principles for Healthcare Standards,
A Framework of requirement for standards, 3rd Edition December 2007, International Society for Quality in Health Care / ISQua
2. Joint Commission International Accreditation Standards for Hospitals 4 rd Edition, 2011
3. Instrumen Akreditasi Rumah Sakit, edisi 2007, Komisi Akreditasi Rumah Sakit / KARS
4. Standar-standar spesifik lainnya.
1. International Principles for Healthcare Standards,
A Framework of requirement for standards, 3rd Edition December 2007, International Society for Quality in Health Care / ISQua
2. Joint Commission International Accreditation Standards for Hospitals 4 rd Edition, 2011
3. Instrumen Akreditasi Rumah Sakit, edisi 2007, Komisi Akreditasi Rumah Sakit / KARS
4. Standar-standar spesifik lainnya.
17
SUMBER ACUAN AKREDITASI RS BARUSUMBER ACUAN AKREDITASI RS BARU
KELOMPOK STANDAR AKREDITASI
I. KELOMPOK STANDAR PELAYANAN BERFOKUS PADA PASIEN
II. KELOMPOK STANDAR MANAJEMEN RUMAH SAKIT
III. SASARAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
IV. SASARAN MILENIUM DEVELIPMENT GOALS
SRI REJEKI-KARS
Standar Akreditasi Rumah Sakit versi 2012
# Std # EP
I. Kelompok Standar Pelayanan Berfokus pd Pasien
Bab 1 s/d Bab 7 161 436
II. Kelompok Standar Manajemen Rumah Sakit
Bab 1 s/d Bab 6 153 569
III. Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Sasaran I s/d Sasaran VI 6 24
IV. Sasaran Milenium Development Goals
Sasaran I s/d Sasaran III 3 19
Total 323 1048314 598Std Akreditasi v.2007
:
Standar Akreditasi Rumah Sakit I. Kelompok Standar Pelayanan Berfokus pada Pasien
Bab 1. Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK)
Bab 2. Hak Pasien dan Keluarga (HPK)
Bab 3. Asesmen Pasien (AP)
Bab 4. Pelayanan Pasien (PP)
Bab 5. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)
Bab 6. Manajemen dan Penggunaan Obat (MPO)
Bab 7. Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK)
II. Kelompok Standar Manajemen Rumah Sakit
Bab 1. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
Bab 2. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
Bab 3. Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Pengarahan (TKP)
Bab 4. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
Bab 5. Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)
Bab 6. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)SRI REJEKI-KARS
III. Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Sasaran I : Ketepatan identifikasi pasien
Sasaran II : Peningkatan komunikasi yg efektif
Sasaran III : Peningkatan keamanan obat yg perlu diwaspadai (high-alert)
Sasaran lV : Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasi
Sasaran V : Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
Sasaran VI : Pengurangan risiko pasien jatuh
IV. Sasaran Milenium Development Goals
Sasaran I : Penurunan Angka Kematian Bayi dan Peningkatan Kesehatan Ibu
Sasaran II : Penurunan Angka Kesakitan HIV/AIDS
Sasaran III : Penurunan Angka Kesakitan TB
Persiapan Rumah Sakit
REGULASI NASIONAL
REGULASI RS (DOKUMEN)
TELUSUR IMPLEMENTASI REGULASI
WAWANCARA OBSERVASI
DOKUMEN PELAKSANAAN
SKENARIO TELUSURluwi-tkp-2062013
STRATEGI AWAL
Miliki semua referensi Peraturan perundang undangan ,
Pedoman
SRI REJEKI-KARS
PIMPINAN RS
Menjamin kepatuhan staf
terhadap regulasi yg
ditetapkan oleh pimpinan
Patuh terhadap
peraturan & perundangan
RS
Sistem monev terhadap
regulasi yang ditetapkan pimpinan
luwi-tkp-2062013
Menetapkan regulasi di
RS
Menetapkan regulasi di
RS
PERSIAPAN DOKUMEN
• Untuk persiapan penyusunan dokumen akreditasi versi baru perlu dibentuk tim/pokja
• Jumlah Pokja sesuai kelompok materi yaitu 15 Tim
• Masing-masing Tim melengkapi & menyiapkan dokumen sesuai Standar Akreditasi Rumah Sakit
• Sebelum melengkapi dokumen harus dilakukan evaluasi terhadap seluruh dokumen kebijakan/pedoman/SPO yang ada di RS
Standar Akreditasi Standar Akreditasi Rumah SakitRumah Sakit v.2012 323
standar1237
elemen penilaian
Pokja Akreditasi - 15• Mempelajari, menguasai Standar & EP• Tentang dokumentasi, regulasi, proses• Edukator, “Konsultan”
ImplementasiImplementasi : Unit - Bagian - Instalasi - Departemen
DOKUMEN AKREDITASI
o Dokumen akreditasi adalah semua dokumen yang harus disiapkan RS dalam pelaksanaan akreditasi RS
o Dokumen merupakan bukti telah dilakukan perbaikan sistem serta telah diterapkannya budaya mutu
SRI REJEKI-KARS
DOKUMEN
o Dua jenis dokumen yaitu
1. dokumen yang merupakan regulasi
2. dokumen sebagai bukti pelaksanaan
o Dokumen sebagai regulasi harius disusun sesuai bentuk Panduan Tata Naskah Rumah Sakit
SRI REJEKI-KARS
DOKUMEN REGULASI DI RS
1. REGULASI PELAYANAN RS• Kebijakan pelayanan RS• Pedoman/panduan pelayanan RS• Standar Prosedur Operasional (SPO)• Rencana Jangka Panjang (Renstra, bisnis plan dsbnya)
2. REGULASI DI UNIT KERJA RS• Kebijakan pelayanan RS• Pedoman/panduan pelayanan RS• Standar Prosedur Operasional (SPO)• Program (rencana kerja tahunan unit kerja)
SRI REJEKI-KARS
PRINSIP-PRINSIP PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI
• Mengacu pada standar & elemen penilaian• Semua kegiatan harus ditulis (terdokumentasi)• Kebijakan - prosedur harus dilaksanakan , kegiatan
evaluasi dapat dibuktikan bahwa kegiatan dilaksanakan sesuai ketentuan
• Dokumen yang harus sesuai FORMAT adalah PROSEDUR dan PROGRAM
• TULIS YANG DIKERJAKAN DAN KERJAKAN YANG DITULIS SERTA DAPAT DIBUKTIKAN
SRI REJEKI-KARS
35
TATA NASKAH
SRI REJEKI-KARS
pengertian• NASKAH adalah semua informasi tertulis sebagai alat komunikasi
kedinasan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang
• TATA NASKAHadalah pengelolaan informasi tertulis (naskah) yang
mencakup npengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan penyimpanan serta media yang digunakan dalam komunikasi
SRI REJEKI-KARS
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk- produk hukum berupa regulasi
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk hukum berupa surat
Otonomi Daerah
Kemkes
Badan Pengawas RS Tenaga Pengawas RS
Ijin RS
R S
Permenkes – Kepmenkes - Pedoman
UU Rumah Sakit UU Kesehatan
UU Praktik Kedokteran UU Pelayanan Publik
Peraturan Pemerintah Peraturan Presiden
Akreditasi Rumah Sakit
REGULASI NASIONAL
PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN
Undang-undangPeraturan PemerintahPMK, KMKPedoman
RUMAH SAKIT
REGULASI
Kebijakan Pelayanan RSPedoman PengorganisasianPedoman/Panduan Pelayanan SPORKA/RBA
UNIT KERJA
KETENTUAN TERTULIS
Kebijakan Pelayanan Unit KerjaPedoman PengorganisasianPedoman PelayananSPOProgram
Bukti Wawancara Cara Pembuktian
Pasien Keluarga Pimp RS Staf RS Observasi DokumenSRI REJEKI-KARS
41
Survei*Melalui proses ini Surveior1.Memperoleh gambaran tentang Regulasi dari sistem pelayanan klinis / asuhan pasien2.Memperoleh gambaran tentang Penerapan standar yang telah dilakukan oleh para staf3.Merupakan “bahan” yang membantu Surveior untuk kegiatan telusur pasien
Telusur Pasien
Standar Akreditasi RS 2012 Telaah Dokumen Telaah Rekam Medis
SRI REJEKI-KARS
Pedoman Penyusunan Dokumen AkreditasiKARS 2009
Jenis dan macam dokumen dikelompokkan: Kebijakan Pedoman Prosedur Program Bukti tertulis kegiatanDokumen pendukung lainnya: sertifikat pelatihan, sertifikat ijin, kaliberasi, dll.
SRI REJEKI-KARS
ISTILAH PENGERTIAN
KEBIJAKAN Rangkaian konsep dan asas yang menjadi garis besar dan dasar dasar rencana dalam pelaksanaan suatu pekerjaan, kepemimpinan dan cara bertindak
PEDOMAN Kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah bagaimana sesuatu harus dilakukan; hal pokok yang menjadi dasar (pegangan, petunjuk, dsb) untuk menentukan atau melaksanakan sesuatu
PANDUAN (BUKU) Petunjuk
KEBIJAKAN
• Rangkaian konsep dan asas yang menjadi garis besar dan dasar rencana dalam pelaksanaan suatu pekerjaan, kepemimpinan dan cara bertindak
SRI REJEKI-KARS
KEBIJAKAN• Kebijakan RS adalah penetapan Direktur/
Pimpinan RS pada tataran strategis atau bersifat garis besar yang mengikat
• Kebijakan ditetapkan dengan peraturan atau keputusan Direktur/Pimpinan RS .
• Kebijakan dapat dituangkan dalam uraian pasal-pasal didalam peraturan/keputusan tsb atau uraian kebijakan sebagai lampiran peraturan/ keputusan
SRI REJEKI-KARS
Contoh kebijakan
Penggunaan Kartu Identitas (ID Card) Karyawan• Semua karyawan RS yang terdaftar sebagai pegawai RS
memiliki kartu Identitas yang dikeluarkan oleh Bagian Kepegawaian
• Semua karyawan baik internal maupun outsource wajib menggunakan kartu identitas (IC card) saat bertugas
• Penempatan kartu identitas dikenakan dibagian depan tubuh, diatas pinggang dan dibawah bahu
• Atasan langsung wajib memperhatikan pemakaian IC card bawahannya
SRI REJEKI-KARS
FORMAT SURAT KEPUTUSANo Judul : Surat Keputusan Direktur RS tentang ........o Nomor : sesuai nomor surat keputusan di RSo Menimbang (isi justifikasi/alasan mengapa SK diperlukan)o Mengingat (isi peraturan yang mendasari )o Memperhatikan (tidak selalu ada dalam SK)o Memutuskan (tulis sesuai judul surat keputusan)o Menetapkan (dlm bentuk pasal-pasal atau berbentuk pertama-
kedua dstnya)o Penutup o Tanda tangan Direktur/Pimpinan RSo Lampiran Surat Keputusan (bila ada)
SRI REJEKI-KARS
Contoh FormatPEDOMAN PENGORGANISASIAN
UNIT KERJA
• Pendahuluan• Gambaran Umum RS • Visi, Misi, Falsafah , Nilai dan Tujuan RS• Struktur Organisasi RS• Struktur Organisasi Unit Kerja• Uraian jabatan• Tata Hubungan Kerja• Pola ketenagaan dan Kualifikasi Tenaga• Pertemuan/rapat• Pelaporan
SRI REJEKI-KARS
FORMAT PANDUAN PELAYANAN RS
• Definisi• Ruang Lingkup• Tata laksana• Dokumentasi
SRI REJEKI-KARS
ISTILAH PROSEDUR• Standar Operating Procedure (SOP)• Standar Prosedur Operasional (SPO) istilah ini digunakan di
UU.No.29 thn 2004 ttg Praktik Kedokteran dan UU. No. 44 thn 2009 ttg Rumah Sakit
• Prosedur Tetap(Protap)• Prosedur Kerja• Prosedur Tindakan• Prosedur Penatalaksanaan• Petunjuk Teknis
Istilah yang digunakan di buku pedoman adalah SPO
SRI REJEKI-KARS
STANDAR PROSEDUR OPERASIONALSPO
SRI REJEKI-KARS
PROSEDURPENGERTIAN• Suatu perangkat instruksi / langkah-langkah yang
dibakukan untuk menyelesaikan suatu proses kerja rutin tertentu
• SPO memberikan langkah yang benar dan terbaik berdasarkan konsensus bersama untuk melaksanakan berbagai kegiatan dan fungsi pelayanan yang dibuat oleh sarana pelayanan kesehatan berdasarkan standar profesi
SRI REJEKI-KARS
TUJUAN PENYUSUNAN SPO
• Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif, konsisten/seragam dan aman dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku
SRI REJEKI-KARS
FORMAT SPO
• Format SPO sesuai lampiran Surat Edaran Direktur Pelayanan medik Spesialistik nomor YM.00.02.2.2.837 tertanggal 1 juni 2001 perihal bentuk SPO
• Format diberlakukan 1 Januari 2002• Format merupakan format minimal, format
dapat diberi tambahan seperti nama penyusun SPO, unit yang memeriksa tanpa mengurangi item-item yang ada di SPO
SRI REJEKI-KARS
RUMAH SAKITJUDUL SPO
No Dokumen No. revisi Halaman
SPO/Prosedur tetap/juknis
Tanggal terbit Ditetapkan Direktur
Pengertian
Tujuan
Kebijakan
Prosedur
Unit terkait
EVALUASI SPO1. Evaluasi SPO dilaksanakan sesuai kebutuhan dan maksimal setiap 3
tahun sekali2. Evaluasi SPO dilakukan oleh masing-masing unit kerja yang dipimpin
oleh Kepala Unit Kerja3. Hasil evaluasi : SPO masih dapat dipergunakan/SPO perlu
diperbaiki/revisi. Perbaikan/revisi dapat revisi sebagian atau revisi seluruhnya
4. Perbaikan/Revisi perlu dilakukan apabila• alur SPO sudah tidak sesuai - • adanya perkembangan IPTEK• adanya perubahan organisasi/kebijakan• adanya perubahan fasilitas Pergantian Direktur/Pimpinan RS apabila SPO masih sesuai maka SPO
tidak perlu direvisi
SRI REJEKI-KARS
Contoh Evaluasi SPO
NO JUDUL SPO EVALUASI USULAN PERBAIKAN TINDAK LANJUT
1 Penerimaan pasien baru
Dlm uraian prosedur belum dicantumkan secara sistematis kegiatan
Uraian spo harus dibuat secara sistematis shg dpt mencerminkan siapa mengerjakan apa serta kapan /dimana
Revisi uraian SPO
SRI REJEKI-KARS
Standar Pelayanan Kedokteran
SRI REJEKI-KARS
Standar PMKP 2.1
1. Setiap tahun Pimpinan menentukan paling sedikit lima area prioritas dengan fokus penggunaan pedoman klinis, clinical pathways dan/atau protokol klinis
2. Rumah Sakit dalam melaksanakan pedoman praktek klinis, clinical pathways dan/atau protokol klinis melakukan proses a) sampai h) dalam Maksud dan Tujuan
3. Rumah Sakit melaksanakan pedoman praktek klinis, clinical pathways dan/atau protokol klinis di setiap area prioritas yang ditetapkan
4. Pimpinan klinis dapat menunjuk bagaimana penggunaan pedoman klinis, clinical pathways, dan atau protokol klinis telah mengurangi adanya variasi dari proses dan hasil (outcomes)
SRI REJEKI-KARS
UU. PRAKTIK KEDOKTERAN
Pasal 44 pasal 50 dan 51
Standar pelayanan standar prosedur Kedokteran operasional
PERMENKES 1438 thn 2010STANDAR PELAYANAN KEDOKTERAN
Yang dimaksud dengan “standar pelayanan” adalah :
Peraturan Menteri Kesehatan
Pedoman yang harus diikuti oleh dokter atau dokter gigi dalam menyelenggarakan praktik kedokteran
Nomor 1438/Menkes/Per/IX/2010
63
PEDOMAN NASIONAL PELAYANAN KEDOKTERAN
PANDUAN PRAKTIK KLINIS
CLINICAL PATHWAY
dr Luwi - PMKP 2 juni 2013 65
STANDAR PELAYANAN KEDOKTERAN
PEDOMAN NASIONAL PRAKTIK KEDOKTERAN & SPO
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL RS
PANDUAN PRAKTIK KLINIS & ALUR KLINIS
PERMENKES 1438 thn 2010
PRINSIP DASAR
• Standar pelayanan kedokteran meliputi Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK) dan Standar Prosedur Operasional (SPO)
• PNPK merupakan standar pelayanan kedokteran yang bersifat nasional dan dibuat oleh organisasi profesi serta disahkan oleh Menteri
SRI REJEKI-KARS
PANDUAN PRAKTIK KLINIS• Pengertian• Anamesis• Pemeriksaan Fisik • Kriteria Diagnosis• Diagnosis Banding• Pemeriksaan penunjang• Terapi• Edukasi• Prgonosis• Kepustakaan
dr Luwi - PMKP 2 juni 2013 67
BENTUK SPO• Panduan Praktik Klinik Clinical Practice Guideline• Alur klinik Clinical Pathways• Algoritma• Prosedur• Protokol• Standing order
SRI REJEKI-KARS
Indikasi : No. Rekam
Medis : :
Nama pasien : Tanggal Masuk : Jenis kelamin : Laki-laki
Perempuan Rujukan : Ya Tidak
Umur : Pengirim : Diagnosa Awal : Appendisitis (Tanpa
Komplikasi) DPJP :
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN HARI KE KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7 Diagnosis Pemeriksaan dokter Penunjang diagnosis
1.
Laboratorium - Darah Lengkap
- Masa Perdarahan - Masa Pembekuan - Fungsi ginjal
o ureum o creatinin
- GDS 2.
Radiologi - Thorak Foto - Atas indikasi / > 40th
- USG - Atas indikasi - Appendicogram - Atas indikasi - EKG - Atas indikasi / > 40
th
Konsultasi - Dokter Bedah Umum - DPJP - Dokter Anestesi - Pemeriksaan Pre
Operatif
- Dokter Internis - Atas indikasi - Dokter Lainnya Edukasi
1. Penjelasan Diagnosis Rencana tindakan Tata cara Tujuan Resiko Komplikasi Prognosa, dll
Pengisian form 2. Rencana therapi - Lembar edukasi - Informen concern
Ditanda-tangani keluarga atau pasien, dokter, saksi
Tindakan medis dan jadwal
Appendictomy I. Surat pengantar tindakan
- jadwal rencana operasi - golongan operasi
CLINICAL PATHWAY
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL1) Pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan wajib memprakarsai
penyusunan SPO sesuai dengan jenis dan strata fasilitas pelayanan kesehatan yang dipimpinnya.
2) SPO harus dijadikan panduan bagi seluruh tenaga kesehatan difasilitas pelayanan kesehatan dalam melaksanakan pelayanan kesehatan.
3) SPO disusun dalam bentuk panduan praktis klinis (clinical practice guidelines) yang dapat dilengkapi dengan alur klinis (clinical pathway), algoritme, protokol, prosedur atau standing order.
4) Panduan praktis klinis (PPK) harus memuat sekurang-kurangnya mengenai pengertian, anamnesis, pemeriksaan fisis, kriteria diagnosis, diagnosis banding, pemeriksaan penunjang, terapi, Edukasi, prognosis, dan kepustakaan
PROGRAM
SRI REJEKI-KARS
PROGRAMPENGERTIAN PROGRAM• Sebuah Rencana tentang apa yang akan dikerjakan• Rencana berskala besar dan terperinci yang dibuat untuk suatu
tujuan tertentu• Sebuah rencana kegiatan atau pekerjaan yang akan
dilaksanakan termasuk waktu kapan setiap kegiatan harus dilaksanakan
• Sebuah rencana yang baku tentang rangkaian kegiatan, daftar tugas dll
• Penjabaran terperinci tentang strategi dan langkah-langkah yang dipergunakan untukmencapai tujuan lembaga
SRI REJEKI-KARS
Program harus ditindak lanjuti dengan uraian dalam bentuk Kerangka Acuan (TOR) untuk setiap kegiatan dan tidak boleh hanya berbentuk time table
Ditanda tangani oleh Kepala Unit Kerja dan Direktur RS
SRI REJEKI-KARS
SISTEMATIKA/FORMAT PROGRAM
1. Pendahuluan
2. Latar belakang
3. Tujuan umum dan tujuan khusus
4. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
5. Cara melaksanakan kegiatan
6. Sasaran
7. Jadwal pelaksanaan kegiatan
8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
9. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan
SRI REJEKI-KARS
SASARAN PROGRAM• Sasaran program adalah target per tahun yang spesifik dan
terukur untuk mencapai tujuan program.
• Sasaran yang baik memenuhi “SMART”1. Specific2. Measurable3. Aggressive but Attainable4. Result oriented5. Time bound
SRI REJEKI-KARS
Spesifik menggambarkan hasil yg spesifik
Measurable terukur Aggressive but Attinable
menantang tetapi tetap dapat dicapai/mampu laksana
Result oriented hasil terukur Time Bound dicapai dalam waktu
relatif pendek
SASARAN (SMART & lihat rincian kegiatannya)
1. Tercapainya 75 % pencatatan & pelaporan
KTD pada bulan Desember thn 2013
2. Tercapainya 50 % pencatatan & pelaporan
KNC pada bulan Desember thn 2013
3. Terselenggaranya pelatihan KPRS setiap 6 bulan
pada tahun 2013
4. Tersusunnya 100 % kebijakan DPJP pd th 2012
5. Terlaksananya 100 % transfer informasi & koordinasi
yang sesuai SPO pada thn 2012
SKEDUL (JADWAL) PELAKSANAAN KEGIATAN
• Skedul/jadwal merupakan perencanaan waktu melaksanakan langkah-langkah kegiatan program
• Lama waktu tergantung rencana program tsb dilaksanakan
• Untuk program 1 tahun disusun jadwal untuk 1 tahun
• skedul/jadwal dibuat time tabel SRI REJEKI-KARS
Rencana Kegiatan Jan Feb Mrt Apr
Produktivitas pelayanan
SDM :
- Orientasi Sesuai kebutuhan
- Pelatihan = Eksternal Sesuai kebutuhan
= Internal x
Mutu pelayanan x x x x
Keselamatan pasien x x x x
PENCATATAN-PELAPORAN dan EVALUASI KEGIATAN
• PENCATATANCatatan kegiatan yang ditulis dalam kerangka acuan-bagaimana
melakukan pencatatan / membuat dokumentasi kegiatan
• PELAPORAN• Bagaimana membuat laporan program dan kurun waktu/kapan
laporan harus diserahkan kepada siapa laporan tsb harus ditujukan
• EVALUASIEvaluasi pelaksanaan program secara menyeluruh
SRI REJEKI-KARS
EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN & PELAPORANNYA
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi dari skedul (jadwal) kegiatan.Skedul akan dievaluasi setiap kurun waktu tertentu.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan tsb. (kapan dibuat- bagaimana-ditujukan kepada siapa)
SRI REJEKI-KARS
TINDAK LANJUT DAN REKOMENDASI
• Format baku : TIDAK ADA• Bentuk dokumen rekomendasi & tindak
lanjut sesuai hasil evaluasi • Contoh : hasil evaluasi SOP belum
dilaksanakan dng baik karena banyak petugas yang tidak tahu SOP tersebut Rekomendasi : agar dilakukan sosialisasi SOP; Tindak lanjut : Dilakukan Sosialisasi SOP ( dokumen nya und sosialisasi, daftar hadir, jadwal sosialisasi, dll)
TINDAK LANJUT
• Tindak lanjut adalah kegiatan menyelesaikan penyebab masalah-masalah (akar penyebab) yang ditemukan pada evaluasi dibuktikan dengan adanya DOKUMEN tindak lanjut
• Dokumen tindak lanjut : format baku tidak ada sangat tergantung dari hasil evaluasi .
Contoh hasil evaluasi SPO perlu direvisi maka dokumen tindak lanjut adalah hasil revisi SPO
SRI REJEKI-KARS
DOKUMEN DI RUMAH SAKIT
SRI REJEKI-KARS
DOKUMEN RUMAH SAKITPedoman Organisasi Rumah SakitPedoman Upaya Peningkatan Mutu Rumah SakitPedoman Keselamatan PasienProgram Penanggulangan Bencana (Disaster Plan)Hospital Bylaws (Corporate Bylaws)Peraturan Kepegawaian ( Kesepakatan Kerja Bersama )Pedoman Penyusunan Anggaran Rumah SakitRencana Strategis Rencana Kerja dan Anggaran Tahunan ( RBA / RKA )Perhitungan unit costKetentuan tarip rumah sakitKetentuan tertulis tentang pertemuan formal (rapat)Informasi pelayananTata tertib rumah sakitHak dan kewajiban pasien, dokter, rumah sakitMedikolegal dan etikKerjasama dengan pihak ketiga
Djoti - Atmodjo
Panduan Pelayanan Kesehatan Panduan skrining pasienPanduan TRIAGE pasienPanduan upaya peningkatan mutu RSPanduan keselamatan pasien RSPanduan identifikasi pasienPanduan transfer pasien di rumah sakitPanduan rujukan pasienPanduan pemulangan pasienPanduan risiko jatuhPanduan manajemen nyeriPanduan persetujuan tindakan kedokteranPanduan penolakan resusitasi (DNR) & pengobatanPanduan informasi hasil pengobatanPanduan pelayanan pasien kritisPanduan asesmen pasienPanduan pelayanan tahap terminalPanduan pelayanan ambulance
87
88
89
KUALIFIKASI & PENDIDIKAN STAF
Panduan Standar Fasilitas
Pedoman manajemen SDM : a. Panduan Penilaian Kinerja Profesional b. Panduan Penerimaan Staf c. Panduan Persyaratan Jabatan d. Panduan Uraian Jabatan e. Panduan Ketenagaan
MANAJEMEN FASILITAS & KESELAMATAN
Pedoman pelayanan K3
Panduan K3 Konstruksi
Panduan Pengelolaan Bahan & Limbah Berbahaya Panduan Penanggulangan Kebakaran, Kewaspadaan Bencana & Evakuasi Panduan Pembelian Alat Medis
Panduan Pemeliharaan Alat Medis
MANAJEMEN KOMUNIKASI & INFORMASI
Panduan Komunikasi Yang Efektif
Pedoman Pelayanan Rekam Medis
SASARAN KESELAMATAN PASIEN
Panduan Identifikasi Pasien
Panduan Komunikasi Yang Efektif
Panduan obat high alert, NORUM
Surgical Safety Checklist
Panduan Hand Hygiene
MDGs
Panduan penyelenggaraan PONEK 24 jam di RS
Pedoman pelaksanaan program RS sayang ibu dan bayi Panduan pelayanan kesehatan BBLR dengan perawatan metode kanguru Panduan rawat gabung ibu dan bayi
Panduan pelayanan orang dengan HIV/AIDS (ODHA)
Panduan pelayanan TBC dengan strategi DOTS
DOKUMEN UNIT KERJA
SRI REJEKI-KARS
Djoti - Atmodjo
Kebijakan pelayananPedoman pengorganisasian
- Sturktur organisasi- Uraian tugas- - persyaratan jabatan- - pola ketenagaan
Pedoman PelayananSPOProgram ( Rencana Kerja Tahunan )Bukti pelaksanaanLaporan bulanan al.survey kepuasan pasien, KTDRapatOrientasiPelatihan
Kerangka acuan / TORBukti kegiatan (jadwal, tanda tangan kehadiran)Pre test dan Post testLaporan kegiatan
STANDAR FASILITASDenah ruangRuang yang tersediaFasilitas di dalam masing-masing ruangAlat kesehatan di dalam masing-masing ruangObat dan bahan habis pakai di dalam masing-masing ruang
STANDAR KETENAGAANJumlah tenaga menurut kualifikasiDistribusi tenagaEvaluasi tenaga
TATA LAKSANABerorientasi pada pasienPelayanan yang berkelanjutan (continuum of care)Merupakan tata laksana untuk seluruh kegiatan dalam unit kerja
SRI REJEKI-KARS
KARS Nico A. Lumenta
Asesmen Awal Gizi
KARS, Nico A. Lumenta 94KARS Nico A. Lumenta
Asesmen Fungsional
KARS Nico A. Lumenta
Asesmen Fungsional-Risiko Jatuh
KARS Nico A. Lumenta
Catatan Perkembangan Pasien TerintegrasiNama Pasien : ………
TanggalJam
(Tepi utk)Dokter
(Tepi utk)Staf Klinis lainnya
NamaTtd
10/5/137.30
8.15
9.10
Dst…
Prwt..
Dr..
Ahli Gizi..
CPPT
S aaaa bbbbb ccccc hhhhhh vvvvvvv nbnnnnnn bbbbbbbbbb ..O ddd eeee …..A ggggg hhhhh kkkkkP nnnn pppppp qqqqq
S ccccc hhhhh ccccc hhhhhh vvvvvvv nbnnnnnn bbbbbbbbbb kkkkkkkkkk.. O ddd eeee …..A ggggg hhhhh kkkkkP nnnn pppppp qqqqq jjjjjjjjjjjj oooooooooooo pppppppp
S Ttttt fffff ppppp kkkkkk yyyyyy O Eee ddddd xxxxxA Aaaaa mmmmm dddd uuuuuuu aaaaaaaa dddddd rrrr ccc.P Rrrrr llll hhhh wwww
(Semua PPA (Profesional Pemberi Asuhan) mencatat perkembangan pasien disini, semua PPA membaca semua catatan) KARS, Nico A. Lumenta 97KARS Nico A. Lumenta
KARS Nico A. Lumenta
Monitoring pd Anestesi Lokal
KARS, Nico A. Lumenta 99
DATA KEPEGAWAIAN
SRI REJEKI-KARS
Peraturan Pemerintah No. 32 thn 1996 tentang Tenaga Kesehatan
Tenaga kesehatan terdiri atas :a.Tenaga medis (dokter dan dokter gigi)b.Tenaga keperawatan (perawat dan bidan)c. Tenaga kefarmasiand.Tenaga kesehatan masyarakate.Tenaga gizif. Tenaga keterapian fisikg. Tenaga ketehnisan medis
SRI REJEKI-KARS
KREDENSIAL
SURAT PENUGASAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
SRI REJEKI-KARS
BERKAS PEGAWAI• Proses rekruitmen• Proses dan hasil seleksi• Ijasah (dilakukan verifikasi)• Sertifikat kompetensi• Surat tanda registrasi (PMK N0. 1796 thn 2001)• Surat penugasan• Uraian tugas, sasaran kerja pegawai (PNS –PP No. 48 thn 2011)• Surat penugasan klinik• Rincian kewenangan klinik• Riwayat kerja• Catatan pendidikan & pelatihan• Hasil evaluasi kinerja
SRI REJEKI-KARS
TELUSUR
SRI REJEKI-KARS
105
RegulasiNasional/Referensi
RegulasiNasional/Referensi
Regulasi RS:•Kebijakan•Pedoman/ Panduan•SPO
Regulasi RS:•Kebijakan•Pedoman/ Panduan•SPO
UNSUR PENILAIAN
BUKTI PENELUSURAN
Telusur Telusur Individu Sistem
SRI REJEKI-KARS
107
PENUTUP Akreditasi merupakan suatu proses perjalanan tanpa
akhir !!
Yang berfokus pada pasien
Dengan budaya dan semangat Continuous improvement
Dan membentuk RS dgn pelayanan yang bermutu dan aman (Quality & Safety)
Pastikan bahwa persiapan akreditasi hanyalah sebagian dari rangkaian perjalanan ini.
Diagram Persiapan .....
6 - 24 Bulan
Survei
Mulai
PROSES PERSIAPAN AKREDITASI
Asesmen
Organisasi
Evaluasi kinerja
RS
terhadap standar
akred, Buat re
ncana
perbaikan thd
pemenuhan standar
Tambah ProsesKembangkan-implementasi
kebijakan, SPO, program baru
Monitor – Evaluasi – Perbaiki Evaluasi efektivitas proses, perbaiki bila
perlu
Review
Dokumen &
Proses
Lakukan asesmen
thd dokumen,
proses, data, th
d
kepatuhan standar
akreditasi
Kembangkan
Kebijakan &
SPO
Kembangkan,
lengkapi Kebija
kan&
SPO sesuai standar
akreditasi
•Bimbingan
•Simulasi S
urvei
- Bim
bingan utk
persistensi proses &
masalah yg sulit
SUMBER & REFERENSI Standar Akreditasi Rumah Sakit v.2012
Panduan Penilaian Survei
Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
.....Materi-materi KARS berbasis web.....
UU & Peraturan, Standar Nasional, Standar Profesi, dsb
Workshop Standar Akreditasi Rumah Sakit v.2012
Bimbingan Akreditasi
Simulasi Survei
Referensi lain : JCI, JCR, ISQua
Lain-lain 109
SEMOGA BERMANFAAT
SRI REJEKI-KARS
Terima kasihatas perhatiannya
Sri RejekiKARS
Recommended