Pathologies infectieuses acquises en forêt

Pathologies infectieuses acquises en forêt

1

Dr. Benoit Pirotte

2

Plan

B.Pirotte 2019

LymeBabésiose

Echinococcose

Leptospirose(Brucellose)

(Rage)

Tularémie

Fièvre Q

(TBE)

HantaviroseAnaplasmose

3

Eric

B.Pirotte 2019

4

Eric

B.Pirotte 2019

Risque de contracter une maladie de Lyme après une morsure de tique < 3% (surement 1%)!

Erythème <5cm et dans les premières 48h = réaction d’hypersensibilité à la morsure.

PAS de prophylaxie post-morsure de tique !

5

Eric

B.Pirotte 2019

6

Borréliose de Lyme

B.Pirotte 2019

Borrelia burgdorferiTique infectée du genre Ixodes ricinus.

7

Borréliose de Lyme

B.Pirotte 2019

Sérologies Lyme à demander ssi la probabilité pré-test est forte:

- Exposition en zone endémique entre mai et octobre (sud-est Belgique). + Risque de morsure de tique (jardin 45% > forêt 30% > parcs).+ Symptômes évocateurs (EM, radiculo-névrite et paralysie faciale, arthrite de genou, arythmies, etc.).

Pas de sérologies:- EM (faux négatif >50%, attendre 6 semaines).- Dépistage chez le patient asymptomatique. - Symptômes aspécifiques (probabilité pré-test faible = risque de faux positif,

pas de séro en hiver pour le patient qui habite au centre ville).

Réactions croisées possibles: EBV, CMV, Syphilis.

Co-infections Ap et Ld (Lyme) = 0,7%.

8

Borréliose de Lyme

B.Pirotte 2019

Un traitement prolongé n’est pas utile.

Pas d’intérêt de répéter le traitement.

Après un tt adapté, on ne retrouve pas de Borrelia viable, et une rechute de la maladie n’est possible qu’en cas de nouvelle morsure de tique.

Les anticorps n’ont pas d’effet protecteur contre une réinfection.

La sérologie reste positive de façon prolongée et ne doit pas être re contrôlée.

Une éventuelle résistance au traitement ATB n’est pas attendue.

9

Neuro borréliose de Lyme

B.Pirotte 2019

Neuroborreliose précoce: < 6 mois (entre 1sem et 3 mois).

Meningo-radiculite = 75% des présentations chez l’adulte.

Séro + dans 90% des cas, Douleur (85%) et déficit S et/ou M (65%).

Pléocytose dans tous les cas à la PL !

Neuroborreliose tardive : >6 mois.

Tj présent : clinique + IRM + pléiocytose.

10

Neuroborréliose

B.Pirotte 2019

14j de Doxycycline 200mg (= Ceftriaxone).

Autres sources:- Scand J Infect Dis 2005;37(6-7):449-54 - Wien Klin Wochenschr 2006 Nov;118(21-22):696-701- Neurology 2019 Mar 26;92(13):e1447-e1455.- Kortela E., Kanerva M., et al. (poster ECCMID 2019)

11B.Pirotte 2019

12

Borréliose de Lyme

Lyme chronique?

NON

« very low-quality evidence »

Post Treatment Lyme Disease Syndrom?

Parfois (10-20%).

Pas d’ATB! Creuser le diagnostic différentiel.

B.Pirotte 2019

13B.Pirotte 2019

14

Tiques

B.Pirotte 2019

Europe: Lyme, Anaplasmose, Babésiose, Fièvre Q, Tularémie, TBE.

Hors Europe: Rickettsiae, Fièvre récurrente à tique, Crimean-Congo, Tickparalysis.

15

tiquesnet@sciensano.be

B.Pirotte 2019

14% des tiques sont PCR Lyme + (2017)+- 2% Anaplasma phagocytophilum

16

Tiques

B.Pirotte 2019

Toute la population belge est exposée.

Risque majoré pour certaines professions: garde forestier, fermiers, vétérinaires, militaires, travail à l’extérieur, scouts, (contact avec les tiques).

17B.Pirotte 2019

18

D’Johnny

B.Pirotte 2019

19

D’Johnny

B.Pirotte 2019

20

D’Johnny

B.Pirotte 2019

21

Echinococcose

B.Pirotte 2019

22

Echinococcose

B.Pirotte 2019

Microbiologie (zoonotic tapeworm – cestodes):

Echinococcose cystique (EC) (Hydatidose): Echinococcus granulosus (chien).

Echinococcose alvéolaire (EA): Echinococcus multilocularis (renard + chien).

Epidémiologie: En Belgique, depuis 2013: 36 cas d'échinococcose cystique (Svt importés – haute endémicité:

Chine, Asie centrale, Amérique du Sud, Afrique de l’Est et Méditérranée)12 cas d'échinococcose alvéolaire (hémisphère nord, Chine).

Transmission: Contact avec des chiens (EC + EA) et des renards (EA) (potagers, fruits des bois, hygiène insuffisante des mains,séjour à l’étranger, cas dans l’entourage (15% cas fam.).

Incubation: mois à années (parfois 10-15 ans).(25-50% prévalence)

23B.Pirotte 2019

24

Echinococcose

B.Pirotte 2019

25

Echinococcose: Clinique

B.Pirotte 2019

1/3 asymptomatique, 1/3 ictère, 1/3 épigastralgie.

FOIE (70%) > Poumon (20%) > SNC et autres organes.

Mortalité: 90% pour EA, 2-4% pour CE.

Grandit très lentement, et peut rester asymptomatique > 10-15 ans. Puis…

Effet de masse (inconfort digestif, anorexie, ictère, symptomesrespiratoires, neurologiques, etc.)

Rupture du kyste: fièvre, hyper éosinophilie, urticaire, choc anaphylactique (donc ponction contre-indiquée).

Dépistage: US foie +- sérologie (Chine).

FR : Transplantation, VIH et immunosuppresseur.

26

Echinococcose

B.Pirotte 2019

Diagnostic: anamnèse/ clinique + imagerie + séro (+- PCR via CHU ST/ Erasme).

Pièges : - Pas tj d’hyper éosinophilie ni de CRP. - Sensibilité sérologie CE entre 60 et 90% (>90% pour AE). A utiliser pour

confirmer l’imagerie.

Imagerie: - Classification selon imagerie (CE = CE1 to CE5, AE = PNM).- Minimum: US (foie), Rx thoracique (poumon). - AE: Pet-CT (activité métabolique) et IRM hépatique (T2).- CE: IRM hépatique

27B.Pirotte 2019

28B.Pirotte 2019

29B.Pirotte 2019

30

Echinococcose

B.Pirotte 2019

Traitement:

Choix du traitement selon l'imagerie – classification (cas par cas).

Albendazole 15 mg/kg/j. > 2ans (attention hépatotoxicité/ risque de leucopénie) (envisager « remboursement » via fond solidarité) .

31B.Pirotte 2019

32B.Pirotte 2019

33

Echinococcose

B.Pirotte 2019

Suivi:

Suivi biologique régulier (toxicité hépatique et leucopénie sur ABZ).

1sem (bio), 1 mois (bio), 3 mois (bio), 6 mois (bio), 9 mois (bio), 12 mois (bio), 18 mois (bio), 24 mois (bio + PET-CT) + Ctr US abdo et sérologies au

cas par cas.

Pet-Scan après 2ans, si chir curative et évolution favorable (pas de récidive et sérologie négative), stop ABZ, puis suivi 1x/an pendant minimum 5 ans (10 ans).

34

Echinococcose

B.Pirotte 2019

35

Antoine

B.Pirotte 2019

36

Antoine

B.Pirotte 2019

Pyrexie >40°C depuis qq jours, syndrome grippal, céphalée, lombalgies.

Biologie: Thrombopénie, IRA (hypertriglycéridémie).

Anamnèse plus poussée:- Ne sait plus lire ses revues de chasse (troubles d’accommodation +- conjonctivite).

- N’a plus vraiment chassé depuis 2 semaines car trop occupé par ses travaux d’excavation dans sa maison en bord de foret.

37

Hantavirose

B.Pirotte 2019

38

Hantavirose

B.Pirotte 2019

39

Hantavirose

B.Pirotte 2019

40

Hantavirose

B.Pirotte 2018

Microbiologie: Hantavirus (11 espèces, Puumala virus et Dobrava en Europe).

Epidémiologie: Partout dans le monde (caractère épidémique).

En Belgique, 10 à 100 cas/an (sous estimation car souvent asymptomatique?).

Transmission: Inhalation d'urines/ salive/ selles de rongeurs en contact avec des brèches cutanées/ muqeuses (jardinage en zone rurale, nettoyage de caves, etc.).

Incubation: 2 semaines (1-5sem).

41

Hantavirose

B.Pirotte 2019

Clinique: (subclinique, voir asymptomatique), fièvre, myalgies, plaintes abdominales.

Complications : Oedème pulmonaire (USA, Guyane française… Mortalité 40%) (hantavirus cardiopulmonary syndrome - HCPS).

Fièvre hémorragique avec syndrome rénale 1-2 sem après l'apparition des symptomes (IRA sur atteinte TI, CVID, choc) IRA réversible mais HTA/ protéinurie possible. (HFRS - hemorrhagic fever + renal syndrome - HFRS).

Diagnostic: sérologie (UZ Leuven). Phase précoce : anamnèse + avec chute GB/plaquettes et hématurie/protéinurie. (PCR sur biopsie rénale).https://nrchm.wiv-isp.be/fr/centres_ref_labo/hantavirus/default.aspx

Traitement: Traitement symptomatique (éviter AINS, dialyse SN).

42B.Pirotte 2019

Gilles

43

Gilles

B.Pirotte 2019

44

Gilles

B.Pirotte 2019

1-2 semaines après sa dernière activité dans l’eau:

Fièvre, myalgies, plaintes abdominales, injection/ictère conjonctival.

45

Leptospirose

B.Pirotte 2019

Microbiologie: Leptospira spp (interrogans).

Epidémiologie: 1 millions de cas sévères et 60 000 morts/an dans le monde.

Belgique: +- 20 cas/an (bcp infections contractées à l'étranger).Incidence en Europe : 1 habitant/100 000.

Transmission: Urines de rongeurs en contact avec des brèches cutanées/ muqeuses (activités aquatiques - « Maladie des égoutiers », éleveurs d'animaux, rats domestiques, inondation, militaires...). Réservoir : rongeurs. Persiste dans l’environnement pendant plusieurs mois (biofilm).

Incubation: 1-2 semaines (3 à 30 jours).

46

Leptospirose

B.Pirotte 2019

Clinique: De l'infection subclinique au MOF - maladie ictéro-hémorragique de

Weil (5-15% des cas, syndrome hepato-rénale avec une mortalité >60% si >60ans, 0% si pas d'ictère).

Fièvre bi-phasique:- D’abord: fièvre, myalgies, plaintes abdominales, injection/ictère

conjonctival. - Défervescence.- Puis: ictère, protéinurie/hématurie et oligurie/anurie, hémorragies/ ARDS…

Diagnostic: Sérologie (IMT) (Peu sensible) (+- PCR sur urines si précoce?).http://labo.itg.be/analyses/clkb-leptospira.aspx?L=FR&ForceL=1

Traitement: Doxycycline 200mg 1x puis 100mg 2x/j pendant 7 jours(C3 pour Weil’s +- cortico, IgIV, plasmaphérèse…). (Doxy empirique couvre rickettsiaie aussi)

47

Leptospirose

B.Pirotte 2019

6 cas de Leptospirose en Belgique et en France entre 2009 et 2016 (6 cas sévères – confirmés par ADN sur urines de rongeurs de compagnie).

10 cas symptomatiques pendant un camp scout le long de la Semois.+- 50% de fièvre/ céphalée/ myalgies.

+-50% d’injection conjonctivale bilatérale

48

Leptospirose

B.Pirotte 2019

Screening des deux pathogènes en cas de tableau évocateur de Leptospirose ou de HFRS - Hantavirus-induced haemorrhagic fever.

3% Lepto, 7% HFRS.

Co-infections avec Hantivirus possibles: 2-4% des cas.

Y penser si évolution non favorable sous ATB.

49

Leptospirose

B.Pirotte 2019

Haute prévalence de portage parmi les rats (33 à 57%), y compris dans les régions ayant

une faible incidence des cas de leptospirose humaine.

50

Leptospirose

B.Pirotte 2019

« The most frequent region of infection was Southeast Asia (52%); the mostcommon source countries were Thailand (N = 52), Costa Rica (N = 13),

Indonesia, and Laos (N = 11 each). Fifty-nine percent were hospitalized; one fatality was reported ».

« Leptospirosis was reported to have been most frequently considered in febrile travelers with hepatic and renal abnormalities and a history of

freshwater exposure. Serology was the most commonly used diagnostic method ».

51

Filip

B.Pirotte 2019

52

Filip

B.Pirotte 2019

Guide nature, vit dans une région boisée, running 2x/sem en été.

Fièvre depuis qq jours avec un « syndrome grippal ».

Thrombocytopénie (45 000), légère leucopénie, majoration TGO/TGP.

53

Filip

B.Pirotte 2019

Evolution favorable après 14 jours de Doxycycline

Image au microscope + confirmation par PCR :Anaplasma phagocytophilum

54

Anaplasma

B.Pirotte 2019

55

Anaplasmose

B.Pirotte 2019

Maladie: Ehrlichiose (L’anaplasmose est une des deux formes d’ehrlichiose).

Microbiologie: Human monocytic ehrlichiosis (HME, Ehrlichia chaffeensis).Human granulocytic anaplasmosis (HGA, Anaplasma phagocytophilum).

Epidémiologie: HGA: idem Lyme (HME surtout aux USA). Réservoir: cerfs et souris.

>20 cas/an en Belgique? (confirmation difficile).

Transmission: Idem Lyme (morsure de tique).

Incubation: 1-3 semaines.

56

Anaplasmose

B.Pirotte 2019

Clinique: syndrome grippal d’apparition brutale 1-2 semaines après une morsure de tique (+- idem pour babésiose/ fièvre Q). Pas de rash (30% pour l’ehrlichiose). Infection asymptomatique fréquente? Si fébrile, la fièvre peut persister jusqu’à 2 mois…

Biologie: Leucopénie, thrombocytopenie, élévation des transaminases.

Complications: MOF et décès (7-10%).Co-infections Ap et Ld: 0,7%.

Diagnostic: (sérologie - Hôpital militaire Reine Astrid), lancer un tt si assez d’arguments cliniques et épidémiologiques.

Traitement: Doxycycline 100mg 2x/j, durée 2-3 semaines (min. 10 jours mais plus prudent de couvrir Lyme?).

57

Emilien

B.Pirotte 2019

58

Emilien

B.Pirotte 2019

Fièvre depuis 2-3 semaines. Plaie surinfectée MID. Adénopathie axillaire droite.

Tableau clinique apparut qq semaines après un running dans la région de Namur.

59

Maladie des griffes du chat

B.Pirotte 2019

60

Tularémie

B.Pirotte 2019

61

Tularémie

B.Pirotte 2019

Microbiologie: 3 espèces dont Francisella tularensis (coccobacille GN intracellulaire aérobe).

Epidémiologie: Partout dans le monde ? (décrit en Europe, USA, Asie...). Très rare en Belgique, environ 1 cas par an.

3 cas de formes ulcero-glandulaires de tularémie provenant du sud de la Belgique, contexte de contact avec la forêt (chasse ou promenade).

Maladie à déclaration obligatoire (CR Sciensano).

En Belgique, seuls quatorze cas de tularémie ont été recensés entre 1950 et 2017 (onze entre 2012 et 2017).

62

Tularémie

B.Pirotte 2019

Transmission: morsure tique/ mouche, contact avec lapins, rongeurs, etc. (peau intacte, ou brèches cutanées/ muqueuses, voies aériennes).

Incubation: 3-5 jours (1-21j).

63

Tularémie

B.Pirotte 2019

Clinique: 6 formes (ulcéro-glandulaire, glandulaire, oculo-glandulaire, oropharyngé, « typhoïdal », pneumonie).

Forme classique = ulcéro-glandulaire (n°1) : fièvre et céphalée d'apparition brutale avec un ulcère cutané douloureux + adénopathie(s) douloureuse(s). Forme glandulaire (n°2) = idem mais sans ulcère (surtout chez l'enfant).

Complications: Sans traitement, l'ulcère peut prendre des semaines à guérir et l'adénopathie peut devenir fluctuante ou fistulisée.

Diagnostic: sérologie : souvent négative la première semaine, positive > 2 semaines mais pic à 4-5 semaines (>1/160). Confirmation avec séro n°2 à J14 : titrage >4x. Attention : réactivité croisée avec Brucella spp. https://nrchm.wiv-isp.be/nl/ref_centra_labo/Pathogenen_Referentielaboratoria/Francisella%20tularensis.pdf

Traitement: Doxycycline 100mg 2x/j pendant 2 semaines (parfois en empirique au début) (Quinolones)(> Gentamicine 3-5mg/Kg/j).

64

Monsieur Seguin

B.Pirotte 2019

Fièvredepuis plusieurs semaines, sans foyer clairement identifié…

65

Fièvre Q

B.Pirotte 2019

Microbiologie: Coxiella burnetii (bactérie intracellulaire).

Epidémiologie: Partout dans le monde (caractère épidémique).

Depuis 2010, 5 à 20 cas/an probables/confirmés par le centre de référence (IMT et CODA-CERVA).

Transmission: Contacts directs ou inhalation de spores provenant du réservoir (animaux sauvages/ ferme, domestiques), morsure de tique (Guyane française et paresseux).

Incubation: 3 semaines (14-39j).

Clinique: (50% asymptomatique), syndrome grippal, hépatite > pneumonie > fièvre (FOI), EI, etc.

66

Fièvre Q

B.Pirotte 2019

Complication: « post-Q fever fatigue syndrome » après une infection aigue (20%! Mêmes présentation/ prise en charge que post-Lyme).

Diagnostic: Sérologie 1x/sem (CHR): Ac phase 2 précoces (séroconversion 1-2 semaines après l'apparition des symptômes, demander PCR pour diagnostic plus précoce?) (élévation des transaminases dans 85% des cas).

Traitement: Doxycycline 100mg 2x/j pendant 2 (-3) semaines (infection aigue). Bactrim pour femmes enceintes (ou second choix).

Déclaration obligatoire.

67

? Doxycycline ?

B.Pirotte 2019

Doxycycline100mg 2x/j pendant 2-3 semaines.

+ Rickettsiose.+ Leptospirose.Etc…

LymeLyme

AnaplasmoseAnaplasmose

(Fièvre Q)(Fièvre Q)

(Tularémie)(Tularémie)

68B.Pirotte 2019

Marie

69

Rage en Belgique?

B.Pirotte 2019

La Belgique est libre de rage classique (Rabies virus-RABV) depuis 2001 par suite d’un programme d’élimination par la vaccination orale des renards (attention: 55 000 décès par an dans le monde).

70

En 2016 et 2017 ans le Sud Est de la Belgique

B.Pirotte 2019

71

Morsures d’animaux

B.Pirotte 2019

Morsures de chien:Infection dans 15-20% (surtout lésions punctiformes).

Morsures de chat:Infection dans > 50% des cas.Pasteurella m., Anaérobies, Staph doré, Streptocoques…Infections polymicrobiennes fréquentes.

Délai d’infection:

Très précoce: Pasteurella (quelques heures, < 24 h).

Si délai plus long: Streptocoque ou Staphylocoque.

72

Morsures d’animaux

B.Pirotte 2019

Complications fréquentes:Cellulites.Infections plus profondes: arthrite septique et Ostéomyélite.

Exploration de la plaie:Excision des tissus dévitalisés, exploration tendons et capsule articulaire,

irrigation abondante des plaies au sérum physiologique (avis chir).

Vaccination anti-tétanique (et anti-rabique selon région)Prophylaxie : Augmentin 875mg 3x/j 3-5 jours (quinolones si allergie).

73

Babette

B.Pirotte 2019

74

Babette

B.Pirotte 2019

Femme âgée de 58ans.

Cueillette de champignon.

ATCD de splénectomie après un accident de chasse.

Apparition brutale d’une fièvre avec un « syndrome grippal ».

Biologie : anémie hémolytique, touche hépatique, IRA anurique.

75B.Pirotte 2019

76B.Pirotte 2019

Maladie: Babesiose.

Microbiologie: B. divergens (Europe), B. microti (US), B. venatorum (China).

Epidémiologie: Idem maladie de Lyme (région endémique entre mai et septembre). FR environnementaux : fermier, vétérinaire, activités en plein air (forêt).FR médicaux: immunosuppression: asplénisme, >50 ans (ou NN), VIH/ cancer/ IS. Rechutes possibles (SIDA).

Transmission: morsure de tique - Ixodes ricinus (ou transfusion dans les 6 mois).

Incubation: 1-4 semaines.

Babesia divergens

77B.Pirotte 2019

Clinique: « Syndrome grippal » - Forme légère à modérée chez le patient immunocompétent (<4% parasitémie). Chute Pq/ Hb + hémolyse, LDH majorées, alt fct rénale/ hépatique.

Forme sévère chez le patient immunodéprimé (>4% parasitémie) – MOF.

Complications : Co-infections Ap et Ld (Lyme).

Diagnostic: microscope (frottis mince «Maltese Cross», à répéter SN) et PCR https://www.wiv-isp.be/Epidemio/NRC/FORMS/Reflabo/Indication_Babesia.pdf

Traitement: Clindamycine 600mg 3-4x/j + Quinine 650mg 3x/j pendant 7 à 10 jours. NB : Si forme sévère (B. Microti) : Azythromycine 500mg 1x/j + Atovaquone750mg 2x/j.

Babesia divergens

78

« To date, about 50 cases of human babesiosis have been reported in Europe »

Babesia divergens

B.Pirotte 2019

Prévalence de 0.8 à 2.1% chez les donneurs de sang en Allemagne(IgG >1/256 )(jusqu’à 13% si Borrelia associée).

79

Obélix

B.Pirotte 2019

80

Peste porcine africaine

B.Pirotte 2019

81

800 sangliers (10/05/19)

B.Pirotte 2019

82

Peste porcine africaine

B.Pirotte 2019

83

Source (épidémiologie belge)

B.Pirotte 2019

https://epidemio.wiv-isp.be/ID/diseases/Pages/default.aspx

84

Conclusion

B.Pirotte 2019

85

Brucellose

B.Pirotte 2019 O. Denis CIU 2018

86

Brucellose

B.Pirotte 2019 O. Denis CIU 2018

Pathogènes:– Six espèces dont 4 pathogènes chez l’homme.- Réservoir: B. melitensis/ petits ruminants (B. melitensis ), Bovins (B. abortus), Porcs (B. suis), Chiens (B. canis).– Petits BGN, multiplication en intracellulaire.

Excrétion du pathogène via les urines, le lait, le placenta…

Groupes à risque: fermiers, vétérinaires, travailleurs dans lesabattoirs, le personnel de laboratoire (cas d’exposition professionnelle).

Belgique: quelques cas/an mais après un voyage à l’étranger (dernier cas « autochtone » en 2012, lié à une exposition professionnelle) (déclaration obligatoire).

Plus fréquent sur le bassin méditerranéen (Turquie) et LMICs.

87

Brucellose

B.Pirotte 2019 O. Denis CIU 2018

88

Brucellose

B.Pirotte 2019 O. Denis CIU 2018

Symptomes: fièvre, sudations nocturnes, asthénie, anorexie et perte de poids, dépression, arthalgies…D’apparition brutale ou sub-aigue sur qq semaines.

Complications: neurobrucellose, spondylo, EI, abcès hépatique (1-2%).

Y penser en cas de fièvre d’origine indéterminée, chez le patient à risque(exposition professionnelle, lait/ fromage non pasteurisé, voyages à l’étranger).

Diagnostic: sérologie (CHR) (Se forte, Sp faible donc confirmation au CR Cerba) (croise avec Tularémie).

Traitements: Doxycycline 100mg 2x/j + Rifampicine 600 à 900mg (15mg/Kg) 1x/j. Durée 6 semaines (source: Uptodate).

En cas de spondylodiscite: Doxy min. 6sem + Streptomycin 1g IM 1x/j 14-24j.

89

TBE

B.Pirotte 2019

90

TBE

B.Pirotte 2019

91

TBE

B.Pirotte 2019

92B.Pirotte 2019 Diapo: Pr. B. Delaere

93B.Pirotte 2019 Diapo: Pr. B. Delaere