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Para incrementar nossa discussão sobre urticária e anafilaxia
Heloísa Simonini Delfino2019
• Comum não se diagnosticar casos onde não há acometimento cutâneo
• Problema especialmente comum, severas crises asmáticas que preenchem critérios de anafilaxia
Anafilaxia continua
subdiagnosticada, pouco relatada e
tratada inadequadamente
• Estudos analisando atendimentos em serviços de emergência
• Aproximadamente 30-50% reações diagnosticadas como alérgicas preenchem critérios diagnóstico de anafilaxia
• Uso de corticosteróides e antihistamínicos continuam superando uso epinefrina, mesmo quando anafilaxia é diagnosticada
Partnership for Anaphylaxis: Enhancing Recognition, Treatment and Outocomes. American Journal of Medicine, vol 127, Jan 2014
Diagnóstico de anafilaxia
WAO: Severa reação sistêmica de hipersensibilidade potencialmente fatal.
Quadro súbito, geralmente minutos até duas horas após exposição ao alérgeno
Dois ou mais sistemas (cutâneo, respiratório, gastrintestinal, cardiovascular)
Exceção: hipotensão após exposição à alérgeno conhecido para paciente
Resolução também rápida
Anafilaxia fatal
1% dos casos
Maioria dos óbitos 30-60 min início sintomas
Estudo de 164 casos fatais: tempo médio entre início sintomas e PCR:
iatrogênica: 5 minutos
venenos insetos: 15minutos
alimentos: 30 minutos
Fatalidades: maioria não recebeu adrenalina nos primeiros 30 minutos
Anafilaxia fatal
Etiologia
Muitas vezes não é possível se fazer
diagnóstico etiológico em situação de
emergência
Porém exposição a alérgenos suspeitos
fortalece muito o diagnóstico
Faz parte dos critérios diagnósticos
Rapidamente questionar exposição aos fatores etiológicos
mais comuns: Alimentos,
medicamentos, ferroadas insetos
himenópteros
Manifestações cutâneas
90% casos•Rubor •Prurido•Urticária•Angioedema•Urticária e
angioedema
Manifestações respiratórias
Até 70% episódios
Asma: dispnéia, sibilância (50%)
Edema laríngeo: estridor, tosse seca, rouquidão, disfagia, prurido e aperto na garganta (24%)
Rinite (16%)
Sintomas cardiovasculares
Até 45% casos
Taquicardia, pode ocorrer bradicardia(estímulo vagal por isquemia ventricular)
Depressão miocárdica: diminuição débito cardíaco (hipoxemia)
Arritmias
Sugestivos de hipotensão arterial
Hipotensão arterial
• 30% casos• Inicialmente: vasodilatação, taquicardia,
aumento débito cardíaco, baixa resistência periférica
• Aumento permeabilidade vascular→perda volume intravascular pode ser dramática podendo levar a uma perda de até 30% volemia dentro de 10 minutos
• Podendo levar ao aumento resistência periférica
Sintomas gastrintestinais
Até 45% episódios
Início abrupto, sintomas severos
Náuseas
Vômitos Cólicas abdominais Diarréia
Fases da reação
anafilática
• Anafilaxia unifásica: maioria, reação aguda e resolução dentro de minutos a horas
• Anafilaxia bifásica: recorrência dos sintomas após aparente remissão dos mesmos (5% casos, 1-30 hs após remissão dos sintomas iniciais – média 10 horas, um caso 72 horas)
• Anafilaxia protraída: reações graves, persistentes, podem durar dias
Gravidade da anafilaxia
Leve: regressão espontânea através da produção endógena de mediadores como epinefrina e angiotensina II
Severa: evoluir em minutos para óbito
Critérios diagnósticos
Anafilaxia é muito provável se pelo menos um de 3 critérios é preenchido..
Sampson, HA, Munoz-Furlong, A, Campbell, RL, et al. Secondsymposium on the definition and management ofanaphylaxis: summary report-Second National Institute ofAllergy and Infectious Disease/Food Allergy and AnaphylaxisNetwork symposium. J Allergy Clin Immunol 2006; 117:391. Copyright ©2006 The American Academy of Allergy, Asthma, and Immunology.
Critério diagnóstico -
“1”
Início abrupto de condição (minutos à algumas horas) com envolvimento de pele, mucosas ou ambos
(urticária, prurido, eritema, angioedema)E PELO MENOS UM DOS SEGUINTES:
A. Sintomas respiratórios (dispnéia, sibilância – broncoespasmo, tosse, rinite,estridor, hipoxemia)
B. Pressão arterial diminuída ou sintomas associados (hipotonia, choque, síncope, incontinência esfincteriana, tonturas, sudorese, palidez)
90% reações anafiláticas apresentam sintomas cutâneos, critério mais utilizado
Critério diagnóstico
“2”
DOIS OU MAIS DOS SEGUINTES
que ocorrem rapidamente
após exposição a um provável alérgeno
A. Envolvimento de pele, mucosas ou ambos (urticária, prurido, eritema, edema labial, de úvula ou língua)
B. Sintomas respiratórios (dispnéia, sibilância –broncoespasmo, estridor, hipoxemia)
C. Pressão arterial diminuída ou sintomas associados (hipotonia, choque, síncope, incontinência)
D. Sintomas gastrintestinais persistentes (cólicas abdominais, vômitos)
Critério diagnóstico
“3”
Baixa pressão arterial após exposição à um alérgeno conhecido para aquele paciente (minutos à algumas horas)
Lactentes e crianças: Queda maior de 30% da pressão sistólica basal ou:
< 70 mm Hg 1 mês- 1 ano
< 70 mm Hg + (2x idade) entre 1 e 10 anos< 90 mm Hg entre 11 e 17 anos
Particularidades de anafilaxia em lactentes
Não sabem descrever sintomas: prurido, aperto na garganta, sensação de morte iminente
Irritabilidade, choro inconsolável (podem dificultar avaliação)
Sintomas inespecíficos: alteração de comportamento, se agarrar ao cuidador, sonolência, hipotonia, rouquidão, salivação, flushing, incontinência, regurgitações
Causas comuns de falha no diagnóstico da anafilaxia
Anafilaxia sem choque
Hipotensão arterial não detectada ou medida, principalmente em crianças
Sintomas decorrentes de hipotensão arterial: confusão, incontinência esfincteriana, sudorese, síncope, tonturas.
Ausência de sintomas cutâneos (10-20%)
Exame físico incompleto de pele
Avaliação rápida na suspeita de anafilaxia
Airway
Breathing
Circulation
Disability
Exposure
Sempre examinar pele
Copyright © 2011 World Allergy Organization Journal. Published by Lippincott Williams & Wilkins. 23
Tratamento Tratamento imediatoimediato
Adrenalina
Oxigenioterapia (sintomas respiratórios, hipotensão)
Infusão de SF
•Adrenalina é o único medicamento que salva vidas e evita internações
•Anti-histamínicos H1, anti-histamínicos H2, corticosteróides: medicamentos de segunda ou terceira linha.
Adrenalina
Início de ação: minutos
Rapidamente metabolizada
Vasoconstritor
Broncodilatador
Diminui edema mucosa
Efeito inotrópico e cronotrópico positivo
Inibe liberação de mediadores
Adrenalina
• Efeitos colaterais comuns: tremores, palpitações, ansiedade, cefaléia, palidez. Ocorrem em doses terapêuticas
• Sintomas semelhantes reação fisiológica de liberação de epinefrinas em situações agudas de estresse
• Raramente arritmias, aumento PA súbito, hemorragia intracraniana (EV, erro doses)
• Não há contra-indicação absoluta para o uso da adrenalina
Adrenalina na anafilaxia
Administração
Intramuscular anterolateral de coxa
Melhor absorção levando à níveis mais altos atingidos mais rapidamente em comparação à via subcutânea, ou IM deltóide
0,01 mg/kg
Dose da adrenalina
Adrenalina aquosa - 1/1000
0,3 a 0,5 ml IM em adultos
Crianças: 0,01 mg ou ml/kg até 0,3 ml
Até 30 Kg: calcular dose para peso
Acima de 30 Kg: 0,3 ml
Acima de 50 kg: 0,5 ml
Adrenalina na anafilaxia
1 em cada 3 ou 4 reações: necessária
segunda dose de adrenalina
Pode ser repetido a cada 5 ou 15
minutos (2-3 vezes)
Anti-histamínicos
Aliviam prurido e urticária
Não tem ação sobre obstrução respiratória alta ou baixa, pressão arterial
Tratamento complementar
Anti-histamínicos
Difenidramina EV lentamente ou IMDifenidramina EV lentamente ou IM
2525--50 mg/dose adulto 50 mg/dose adulto
1 mg/kg na criança até 50 mg/dose1 mg/kg na criança até 50 mg/dose
AntiAnti--histamínicos segunda geração VOhistamínicos segunda geração VO
Prometazina
Menores de 2 anos: potencial depressão respiratória fatal
IM: início ação 20 minutos
Alerta FDA 2006: 7 óbitos, 22 casos depressão respiratória < 2 anos
Prometazina
Administrar com cuidado doses mínimas indicadas
0,25 mg/kg/dose=0,01 ml/Kg/dose
Não exceder 25 mg = meia ampola! 25 mg/ml amp 2 ml
Hipotensão após administração EV
Confusão mental, reações extrapiramidais, convulsões
Corticosteróides
Início ação: horas mesmo na administração endovenosa
Anafilaxia: empírico para prevenção de reações bifásicas (3 dias)
EV ou IM
Casos leves: prednisona ou prednisolona VO
• Sem evidência de boa qualidade sobre indicação de uso de anti-histamínicos ou corticosteróides na anafilaxia
• Preocupação: frequentemente são utilizados como medicação de primeira linha!
Fatal posture in anaphilactic shockPumphrey, Manchester UK J Allergy Clin Immunol aug 2003
Atividade cardíaca sem pulso detectada por ocasião do óbito (falha enchimento ventricular por hipotensão severa).
Síndrome ventrículo vazio.
4 casos de óbito ocorreram segundos após mudança para posição mais vertical.
Quando há sinais de hipotensão manter paciente em decúbito dorsal
Tempo de observação?
• Reações moderadas ou graves: internar
• Reações mais leves, com resposta rápida e completa após medidas iniciais: observação mínima de 4 horas, 8-10 horas no caso de sintomas respiratórios ou cardiovasculares
Avaliação inicial paciente com urticária angioedema
• Atenção especial quadros de instalação súbita e piorando
• Avaliação circulação, vias aéreas, padrão respiratório
• Edema facial, cervical, língua, úvula, assoalho de boca: risco aumentado para edema laríngeo (manter em observação ou internar) especialmente se severos e aumentando.
• Atenção para alterações de voz, rouquidão e disfagia
Embora muitas vezes chamada como tal, urticária não é sinônimo de alergia!
• Alergia não é a causa mais comum de urticária em crianças e adolescentes
• Causas mais comuns: infecções e idiopática
• Muitas vezes evoluem durante dias a semanas
PrevençãoAdrenalina
auto-injetávell
Medicação eficaz, de administração muito simples
Deve estar sempre disponível
Demonstrar técnica de aplicação
Alto custo, pouca disponibilidade, validade 1 ano
Epinefrina autoinjetável
• Impossibilidade de aquisição de epinefrina autoinjetável
• Crianças com menos de 10 Kg
• Ampola ou seringa com dose pré aspirada
• Alternativa não preferível
Onde adquirir a epinefrina auto injetável?
• Fundação Rubem Berta: (11) 5041 9263 medex@frb.org.br
• Trade Farma: (11) 5539 6677
• Mont Farma: 0800 7770293
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