15 Anafilaxia

Anafilaxia y Autoinyectores de Anafilaxia y Autoinyectores de EpinefrinaEpinefrina

Dra. María Antonieta Guzmán M.Sección Inmunología y Alergología

Departamento de MedicinaHospital Clínico Universidad de Chile

Dra. María Antonieta Guzmán M.Sección Inmunología y Alergología

Departamento de MedicinaHospital Clínico Universidad de Chile

2

PautaPauta

Definición de Anafilaxia

Incidencia y prevalencia

Incidencia de agentes específicos

Fisiopatología de la Anafilaxia

Manifestaciones clínicas

Tratamiento y prevención de episodios anafilácticos

Muertes por Anafilaxia

Conclusiones

Definición de Anafilaxia

Incidencia y prevalencia

Incidencia de agentes específicos

Fisiopatología de la Anafilaxia

Manifestaciones clínicas

Tratamiento y prevención de episodios anafilácticos

Muertes por Anafilaxia

Conclusiones

3

Definición Descriptiva General: Definición Descriptiva General: AnafilaxiaAnafilaxia

“Anafilaxia es una reacción alérgica aguda durante la cual están presentes todos o algunos de los siguientes: urticaria/angioedema, obstrucción de las vías aéreas superiores, bronco espasmo e hipotensión. En algunos casos, esas manifestaciones pueden estar acompañadas por alteraciones cardiovasculares y/o gastrointestinales. La anafilaxia puede ser fatal sin evidencia de compromiso cutáneo.”

“Anafilaxia es una reacción alérgica aguda durante la cual están presentes todos o algunos de los siguientes: urticaria/angioedema, obstrucción de las vías aéreas superiores, bronco espasmo e hipotensión. En algunos casos, esas manifestaciones pueden estar acompañadas por alteraciones cardiovasculares y/o gastrointestinales. La anafilaxia puede ser fatal sin evidencia de compromiso cutáneo.”

Adaptado de Joint Task Force on Practice Parameters (Parámetros de Práctica de una Fuerza de Trabajo Conjunta), Academia Americana de la Alergia, Asma e Inmunología y el Consejo Conjunto de Alergia, Asma e Inmunología. 1998.

4

Criterios Clínicos de AnafilaxiaCriterios Clínicos de Anafilaxia

Inicio agudo con compromiso de piel y mucosas y al menos uno de los siguientes:Compromiso respiratorio (disnea, sibilancias, estridor,

hipoxemia)↓PA o síntomas de disf orgánica (hipotonía-shock, sincope,

incontinencia)

Sampson, J Allergy Clin Immunol 2006; 117: 391-397

Inicio agudo con compromiso de piel y mucosas y al menos uno de los siguientes:Compromiso respiratorio (disnea, sibilancias, estridor,

hipoxemia)↓PA o síntomas de disf orgánica (hipotonía-shock, sincope,

incontinencia)


5


Dos o más de (con ocurrencia rápida post exposición a un probable alergeno):

Compromiso mucocutáneo

Compromiso respiratorio

↓ PA o síntomas asociados

Síntomas gastrointestinales persistentes


Dos o más de (con ocurrencia rápida post exposición a un probable alergeno):

Compromiso mucocutáneo

Compromiso respiratorio

↓ PA o síntomas asociados

Síntomas gastrointestinales persistentes


6


↓PA post exposición a un alergeno conocido para el paciente:

Niños: PAS baja (edad esp ) ó ↓ PAS >30%

Adultos: PAS < 90 mm Hg ó ↓ PAS >30% de la basal


↓PA post exposición a un alergeno conocido para el paciente:

Niños: PAS baja (edad esp ) ó ↓ PAS >30%

Adultos: PAS < 90 mm Hg ó ↓ PAS >30% de la basal


7

Criterios Clínicos Criterios Clínicos

No anafilaxia

Sólo síntomas mucocutáneos sin síntomas sistémicos

Asma aislada

No anafilaxia

Sólo síntomas mucocutáneos sin síntomas sistémicos

Asma aislada

8

Definición MecanísticaDefinición Mecanística

Anafilaxia: reacción alérgica sistémica aguda causada por la liberación rápida y mediada por IgE de potentes mediadores, como la histamina, desde los mastocitos de los tejidos y los basófilos periféricos.

Anafilaxia: reacción alérgica sistémica aguda causada por la liberación rápida y mediada por IgE de potentes mediadores, como la histamina, desde los mastocitos de los tejidos y los basófilos periféricos.

Sicherer S. J Respir Dis Pediatrician. 2003;5(5):191-198.

9

TerminologíaTerminología

Clásica

Anafilaxia vs. Reacción Anafilactoide

Clásica

Anafilaxia vs. Reacción Anafilactoide

Cambio sugerido

Anafilaxia inmunológica

IgE

No IgE

Anafilaxia no inmunológica

Cambio sugerido

Anafilaxia inmunológica

IgE

No IgE

Anafilaxia no inmunológica

Johansson SGO, et al. J Allergy Clin Immunol. 2004;113:832.

10

11

Agentes causales de Anafilaxia no IgE Agentes causales de Anafilaxia no IgE mediadamediada

Reacciones Citotóxicas (No IgE)Reacciones transfusionales a elementos

celulares (IgG, IgM)

Kemp, Immunol Allergy Clin N Am, 2001

Reacciones Citotóxicas (No IgE)Reacciones transfusionales a elementos

celulares (IgG, IgM)


12

13

Agentes causales de Anafilaxia no IgE Agentes causales de Anafilaxia no IgE mediadamediada

Complejos Inmunes (Tipo III)Inmunoglobulina E.V.Dextran (posible)


Complejos Inmunes (Tipo III)Inmunoglobulina E.V.Dextran (posible)


14

El término “reacción anafilactoide” ha sido usado para referirse a una reacción clínicamente indistinguible no mediada por IgE o por otros mecanismos de hipersensibilidad, y es debida a liberación inespecífica de los mismos mediadores.

Lieberman P. Allergy Principles and Practice. 2003; 6.

Anafilaxia no inmunológica o Anafilaxia no inmunológica o Reacción anafilactoideReacción anafilactoide

15

16

Incidencia y Severidad SubestimadasIncidencia y Severidad Subestimadas Muertes por anafilaxia no son reportadas de manera

adecuada

Se estiman de 500 a 1000 muertes al año en los Estados Unidos

Probablemente algunas muertes se atribuyen a otras causas

Prevalencia subestimada debido a uso inadecuado de códigos ICD-9

Incidencia anual 10-21 casos /100.000 hab Episodios severos 1-3/10.000 personas (muertes en 0,05-

2%)

Muertes por anafilaxia no son reportadas de manera adecuada

Se estiman de 500 a 1000 muertes al año en los Estados Unidos

Probablemente algunas muertes se atribuyen a otras causas

Prevalencia subestimada debido a uso inadecuado de códigos ICD-9

Incidencia anual 10-21 casos /100.000 hab Episodios severos 1-3/10.000 personas (muertes en 0,05-

2%)Neugut AI, Ghatak AT, Miller RL. Arch Intern Med. 2001;161:15-21, Moneret-Vautrin, Allergy, 2005; 60:443.

17Simons, et al. J Allergy Clin Immunol. 2001; 86:622.

Grupo etáreo (Años)

1.6

1.0

1.4

0.6

0.8

0.4

0.2

1.2

0.00-16 17-64 65+ Todas

las edades

Incidencia Basada en la Epinefrina Incidencia Basada en la Epinefrina UtilizadaUtilizada

Porc

enta

je d

e la

po

blac

ión

(%)

18

Aumento en Admisiones Aumento en Admisiones Hospitalarias UKHospitalarias UK

Sheik A and Alves B. Hospital admissions for acute anaphylaxis: time trend study. BMJ. 2000;320:1441.

n=876

n=631

n=452n=415

1991-2 1992-3 1993-4 1994-5

Años

12

10

8

6

4

2

0

No. d

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s co

n dg

de

Anaf

ilaxia

/100

.000

egr

esos

OtrasCausa de anafilaxia

Veneno insectosAlimentos

FármacosNo especificadas

19

Factores de riesgoAtopía

Género

Edad

Ruta de administración

Frecuencia de administración

Estatus socio-económico

Estación

Factores de riesgoAtopía

Género

Edad

Ruta de administración

Frecuencia de administración

Estatus socio-económico

Estación

Factores que Afectan la Incidencia Factores que Afectan la Incidencia de Anafilaxiade Anafilaxia

No factor de riesgoRaza

Geografía

No factor de riesgoRaza

Geografía

J Allergy Clin Immunol. 2001;105. Sheikh A, Alves B.Clin Exp Allergy. 2001; 31:1571-1576.

20

Efecto del GéneroEfecto del Género

Hombres > mujeres < 15 años

Mujeres > hombres después de los 15 años

Mujeres > hombres al látex, relajantes musculares, ASA, idiopáticos y generales

Para picaduras de insectos, hombres:mujeres es 60:40

Hombres > mujeres < 15 años

Mujeres > hombres después de los 15 años

Mujeres > hombres al látex, relajantes musculares, ASA, idiopáticos y generales

Para picaduras de insectos, hombres:mujeres es 60:40

Webb, et al. J Allergy Clin Immunol. 2004;113:241.

21

0-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79

20

18

16

14

12

10

8

6

4

2

0

Webb, et al. J Allergy Clin Immunol. 2004;113:s241.

Mujeres

Hombres

Efecto del Género en la Incidencia de Anafilaxia Efecto del Género en la Incidencia de Anafilaxia

Núm

ero

de p

acie

ntes

Rangos de edad

22

Causas de AnafilaxiaCausas de Anafilaxia

Alimentos:

Niños: leche, huevos, trigo, soya

Adultos: maní, nueces, pescado, mariscos

Drogas: antibióticos, AINES, vacunas (IT)

Picaduras de insectos: avispas, abejas, hormigas de fuego

Látex

Ejercicio

Idiopáticos

Alimentos:

Niños: leche, huevos, trigo, soya

Adultos: maní, nueces, pescado, mariscos

Drogas: antibióticos, AINES, vacunas (IT)

Picaduras de insectos: avispas, abejas, hormigas de fuego

Látex

Ejercicio

Idiopáticos

23

Anafilaxia inducida por alimentos: Anafilaxia inducida por alimentos: Prevalencia/IncidenciaPrevalencia/Incidencia

35% a 55% de reacciones anafilácticas son causadas por alergias alimenticias Exposiciones accidentales a alimentos son comunes e

impredecibles

Prevalencia de AA es mayor en los primeros años de vida 6% de infantes <3 años de edad afectados Disminuye en la primera década

Incidencia se incrementa Prevalencia de alergia al maní se ha duplicado en niños de <5

años de edad en los últimos 5 años

35% a 55% de reacciones anafilácticas son causadas por alergias alimenticias Exposiciones accidentales a alimentos son comunes e

impredecibles

Prevalencia de AA es mayor en los primeros años de vida 6% de infantes <3 años de edad afectados Disminuye en la primera década

Incidencia se incrementa Prevalencia de alergia al maní se ha duplicado en niños de <5

años de edad en los últimos 5 años

Sampson HA. Update on food allergy. J Allergy Clin Immunol. 2004;113:805-819.

24

Anafilaxia Inducida por Alimentos:Anafilaxia Inducida por Alimentos: Gatillantes Comunes Gatillantes Comunes

Anafilaxia Inducida por Alimentos:Anafilaxia Inducida por Alimentos: Gatillantes Comunes Gatillantes Comunes

Niños y adultos Maní Nueces Mariscos Pescado

Gatillantes adicionales en niños (comúnmente transitorios) Leche Huevos Soya Trigo

Los anteriores 8 alimentos constituyen el 90% de todas las reacciones alérgicas a alimentos

Red de Alergia Alimenticia y Anafilaxis (FAAN). Disponible en: http://www.foodallergy.org/anaphylaxis.html. Accesado el 28 de enero de 2005.

25

Anafilaxia Fatal Inducida por Alimentos:Anafilaxia Fatal Inducida por Alimentos:

En un análisis retrospectivo de 32 muertes en adolescentes

Maní y nueces causaron >90% de las reacciones

24 de 25 adolescentes tenían una historia de asma

90% no recibió epinefrina (ej, EpiPen®) al momento de su reacción

En un análisis retrospectivo de 32 muertes en adolescentes

Maní y nueces causaron >90% de las reacciones

24 de 25 adolescentes tenían una historia de asma

90% no recibió epinefrina (ej, EpiPen®) al momento de su reacción

Bock SA, Muñoz-Furlong A, Sampson HA. Fatalidades debido a reacciones anafilácticas a alimentos. J Allergy Clin Immunol. 2001;107:191-193.

26

Anafilaxia inducida por Veneno: IncidenciaAnafilaxia inducida por Veneno: IncidenciaAnafilaxia inducida por Veneno: IncidenciaAnafilaxia inducida por Veneno: Incidencia

0.5% a 5% o 1.36 millones a 13 millones de norteamericanos están sensibilizados a 1 o más venenos de insectos Orden himenóptera

Abejas Avispas Chaquetas amarillas Hormigas de fuego

Al menos 40 a 100 muertes al año Incidencia se incrementa debido a

Incremento en el número de hormigas de fuego y abejas africanizadas

Incremento en personas participando en actividades al aire libre Inmunoterapia 98-99% efectiva para prevenir reacciones

Neugut AI, Ghatak AT, Miller RL. Arch Intern Med. 2001;161:15-21.

27

Anafilaxia inducida por látex: IncidenciaAnafilaxia inducida por látex: Incidencia

1% a 6% de la población de los Estados Unidos (hasta 16 millones) afectada Prevalencia es el 10% a 17% entre trabajadores de la salud

Guantes de látex, especialmente los que contienen talco, gatillantes comunes

Exposición repetida implica un mayor riesgo

Incidencia se ha incrementado dramáticamente desde mediados de los 80

1% a 6% de la población de los Estados Unidos (hasta 16 millones) afectada Prevalencia es el 10% a 17% entre trabajadores de la salud

Guantes de látex, especialmente los que contienen talco, gatillantes comunes

Exposición repetida implica un mayor riesgo

Incidencia se ha incrementado dramáticamente desde mediados de los 80

Neugut AI, Ghatak AT, Miller RL. Arch Intern Med. 2001;161:15-21. The Food Allergy and Anaphylaxis Advocacy Network (FAAN). Available at: http://www.foodallergy.org. Accessed November 2, 2004.

28

Estimado de 550.000 reacciones alérgicas severas a drogas por año en los hospitales de los Estados Unidos Reacciones a la Penicilina: el más alto número de

muertes documentadas por anafilaxia cada año Gatillantes más comunes

Antibióticos, especialmente beta-lactámicos Aspirina y otros agentes anti inflamatorios no

esteroidalesIgual a la mayoría de gatillantes comunesReacciones más severas cuando se trata de medicación

inyectable vs. administración oral

Estimado de 550.000 reacciones alérgicas severas a drogas por año en los hospitales de los Estados Unidos Reacciones a la Penicilina: el más alto número de

muertes documentadas por anafilaxia cada año Gatillantes más comunes

Antibióticos, especialmente beta-lactámicos Aspirina y otros agentes anti inflamatorios no

esteroidalesIgual a la mayoría de gatillantes comunesReacciones más severas cuando se trata de medicación

inyectable vs. administración oral

Anafilaxia inducida por Medicamentos: Anafilaxia inducida por Medicamentos: IncidenciaIncidencia

Neugut AI, Ghatak AT, Miller RL. Arch Intern Med. 2001;161:15-21., Lazarou J, Pomeranz BH, Corey PN. JAMA. 1998;279:1200-1205.

29

Otras Causas de Reacciones Anafilácticas y Otras Causas de Reacciones Anafilácticas y AnafilactoidesAnafilactoides

Agentes de diagnóstico: medios de radio contraste

Ejercicio

Agentes biológicos (Vacunas, Ac monoclonales)

Parasitosis

Idiopáticos

Agentes de diagnóstico: medios de radio contraste

Ejercicio

Agentes biológicos (Vacunas, Ac monoclonales)

Parasitosis

Idiopáticos

Kemp SF, Lockey MD. J Allergy Clin Immunol. 2002;110:431-448.

30

Anafilaxia IdiopáticaAnafilaxia Idiopática

En 1 estudio, al menos 50% de episodios anafilácticos fueron idiopáticos

En otro estudio, más del 70% de casos fue considerado idiopático Gatillantes desconocidos a pesar de pruebas cutáneas,

historia de dietas extensas y evaluación de todas las causas posibles, tal como mastocitosis

Conclusión: Muchos casos de anafilaxia son de origen desconocido, haciendo difícil su prevención

En 1 estudio, al menos 50% de episodios anafilácticos fueron idiopáticos

En otro estudio, más del 70% de casos fue considerado idiopático Gatillantes desconocidos a pesar de pruebas cutáneas,

historia de dietas extensas y evaluación de todas las causas posibles, tal como mastocitosis

Conclusión: Muchos casos de anafilaxia son de origen desconocido, haciendo difícil su prevención

Página web de la Biblioteca Médica Medem-ACAAI. Disponible en: http://www.medem.com/medicallibrary/anaphylaxis/.medem-ACAAI. Accesado el 1 de noviembre de 2004., Brunell PA, Bellanti JA, Gawchik SM, et al. Infect Dis Child. (materiales de capacitación CME .) Abril 2004.

31

1994-1996 Recurrencia

Alim

entos

Drog

asEj

ercic

ioHi

menóp

tera

Otros

Idiop

ático

25

20

15

10

5

0

Los Niños pueden ser DiferentesLos Niños pueden ser Diferentes

46 niños

Edad media del primer episodio 5.8 años

Hombres > Mujeres

Sólo pequeña proporción idiopática

Dermatitis atópica, urticaria/angiodema, sensibilidad predictiva de recurrencia

46 niños

Edad media del primer episodio 5.8 años

Hombres > Mujeres

Sólo pequeña proporción idiopática

Dermatitis atópica, urticaria/angiodema, sensibilidad predictiva de recurrencia

Cianferoni A, et al. Annals of Allergy, Asthma, & Immunology. 2004;92:464-468.

Núm

ero

de N

iños

32

Etapa de SensibilizaciónEtapa de Sensibilización

1 Exposición al Antígeno (alergeno)

2 Células plasmáticas producen anticuerpos IgE contra el alergeno

3 Anticuerpos IgE se enlazan a mastocitos y basófilos

Mastocito con anticuerpos IgE fijos

IgE

Gránulos conteniendo histamina y otros mediadores

Antígeno

Célula plasmática


33

Reacción AnafilácticaReacción AnafilácticaReacción AnafilácticaReacción Anafiláctica

4 Re-exposición al alergeno

5 Alergeno se combina con IgE unida a mastocitos and basófilos, gatillando degranulacion y liberación de histamina y otros mediadores

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Antigeno

Granules de mastocitos liberan contenido post unión antigeno-Ac IgE

Histamina y otros mediadores


34

35

Efectos Histamina en Receptores Efectos Histamina en Receptores H H11 y H y H22

Sólo H1 Sólo H2 H1 y H2

Vasoconstricción arterial coronaria

Vasodilatación coronaria Pulso

Broncoconstricción Ionotropía ventricular Presión pulso

Contracción uterina Cronotropía ventricular Caída en presión diastólica

Contracción m.liso intestinal

Cronotropía atrial Cefalea

Simons FER. Advances in H1-antihistamines. N Eng J Med. 2004;351:2203-2217..

36

Mediadores Mastocitos y BasófilosMediadores Mastocitos y Basófilos

Mediador(es) Fisiopatología Clínica

Histamina Permeabilidad vascular

Terminaciones nerviosas

Edema/Rubor

PruritoLeucotrienos Vasodilatación

Broncoconstricción

Urticaria

Broncoespasmo

Lieberman P. Allergy Principles and Practice. 2003.

Manifestaciones Clínicas de la Manifestaciones Clínicas de la AnafilaxiaAnafilaxia

Manifestaciones Clínicas de la Manifestaciones Clínicas de la AnafilaxiaAnafilaxia

Regla de las Manifestaciones CutáneasRegla de las Manifestaciones Cutáneas

Webb, et al. J Allergy Clin Immunol. 2004;113:s241.

Urt/Angio

Disnea

Mareo/Síncope

Diarrea

Rubor

Edema laringeo

N/V

Hipotensión

Rinitis

Edema periorbital

Dolor de pecho

Prurito no urticaria

Dolor de cabeza

Visión borrosa

Colapso

▼

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

Rubor

▼Prurito no urticaria

Porc

enta

je

▼Urticaria/Angioedema

39

Los Niños Pueden Ser DiferentesLos Niños Pueden Ser Diferentes

Arch Dis Child. Published Online First: 24 November 2005.

Anafilaxia del departamento de emergencia pediátrica: patrones diferentes de los adultos

526 niños con reacciones alérgicas generalizadas y 57 con anafilaxia

Manifestaciones cutáneas presentes sólo en el 82.5%

Síntomas respiratorios más comunes en niños

Anafilaxia del departamento de emergencia pediátrica: patrones diferentes de los adultos

526 niños con reacciones alérgicas generalizadas y 57 con anafilaxia

Manifestaciones cutáneas presentes sólo en el 82.5%

Síntomas respiratorios más comunes en niños

40

Signos y Síntomas más frecuentes de Signos y Síntomas más frecuentes de AnafilaxiaAnafilaxia

Manifestación Porcentaje (%)

Urticaria angioedema 88

Edema de las vías aéreas superiores

56

Disnea/jadeos 47

Rubor 46

Hipotensión 33

Gastrointestinal 30Lieberman P. Allergy Principles and Practice. 2003.

41

Manifestación Porcentaje (%)

Rinitis 16

Cefalea 15

Dolor subesternal 6

Prurito sin urticaria 4.5

Shock 1.5


Síntomas menos Síntomas menos frecuentes de Anafilaxiafrecuentes de Anafilaxia

42

Síncope con o sin convulsionesSíncope con o sin convulsiones

Impulsa evaluación cardiovascular y neurológica

Puede ocurrir con episodios múltiples

Reportado en: Hormigas de fuego

Mastocitosis

Látex

Alimentos

Ejercicio

Impulsa evaluación cardiovascular y neurológica

Puede ocurrir con episodios múltiples

Reportado en: Hormigas de fuego

Mastocitosis

Látex

Alimentos

Ejercicio

Valabhil J. J Royal Soc Med. 2000;93:141.

43

Shock: La Manifestación más ImportanteShock: La Manifestación más Importante

27 casos severos

30% sin manifestaciones cutáneas

70% sin manifestaciones gastrointestinales

85% tuvieron manifestaciones neurológicas

2 muertes

23 hospitalizaciones

27 casos severos

30% sin manifestaciones cutáneas

70% sin manifestaciones gastrointestinales

85% tuvieron manifestaciones neurológicas

2 muertes

23 hospitalizaciones

Soreide E, et al. Acta Anaesthesiol Scand. 1988;32(4):339-342.

44

Presentaciones Clínicas de AnafilaxiPresentaciones Clínicas de Anafilaxiaa

Inmediata

Bifásica

Prolongada

Retardada

Inmediata

Bifásica

Prolongada

Retardada


45

Reacción BifásicaReacción Bifásica

“Las reacciones bifásicas se presentan en hasta un tercio de pacientes con reacciones fatales o casi fatales inducidas por alimentos. Esos pacientes parecen haberse recuperado totalmente cuando recurre un bronco espasmo severo; la recurrencia es típicamente más refractaria a la terapia estándar y a menudo requiere intubación y ventilación mecánica.”

“Las reacciones bifásicas se presentan en hasta un tercio de pacientes con reacciones fatales o casi fatales inducidas por alimentos. Esos pacientes parecen haberse recuperado totalmente cuando recurre un bronco espasmo severo; la recurrencia es típicamente más refractaria a la terapia estándar y a menudo requiere intubación y ventilación mecánica.”

Sampson HA. N Engl J Med. 2002;346:1294-1299.

46

3-4 24

Respuesta Alérgica BifásicaRespuesta Alérgica Bifásica

Adapted from Togias A. J Allergy Clin Immunol. 2000;105:S599-S604.

I I I I I

Puntaje de síntomas

Fase temprana Fase tardía

Degranulación primaria Quimotaxis

47

Incidencia en NiñosIncidencia en Niños

Revisión retrospectiva de admisiones en niños de Boston de 1985 a 1999

108 eventos con 2 (2%) muertes y 1 episodio prolongado

De los 105 que se resolvieron, 6 (6%) tuvo una respuesta bifásica, 3 de esos fueron “significativos”

Epinefrina utilizada en forma retardada se asocia con reacción bifásica y 2% se habría beneficiado de una observación de 24 horas

Revisión retrospectiva de admisiones en niños de Boston de 1985 a 1999

108 eventos con 2 (2%) muertes y 1 episodio prolongado

De los 105 que se resolvieron, 6 (6%) tuvo una respuesta bifásica, 3 de esos fueron “significativos”

Epinefrina utilizada en forma retardada se asocia con reacción bifásica y 2% se habría beneficiado de una observación de 24 horas

Lee, Greene. Pediatrics. 2000;106:762.

48

Factores que afectarían la Incidencia de Factores que afectarían la Incidencia de una Reacción Bifásicauna Reacción Bifásica

Un retraso de 30 minutos o más entre el contacto con antígeno y la aparición de síntomas

Retraso en la administración de la epinefrina

No administración de epinefrina

Menor dosis de epinefrina

Un retraso de 30 minutos o más entre el contacto con antígeno y la aparición de síntomas

Retraso en la administración de la epinefrina

No administración de epinefrina

Menor dosis de epinefrina

Lieberman P. Annals Allergy Asthma Immunol. 2005;95:217.

49

Factores que afectarían la Incidencia de una Factores que afectarían la Incidencia de una Reacción BifásicaReacción Bifásica

Hipotensión en primera fase

Menor administración y dosis de corticoesteroides

Antígeno ingerido

Severidad de la primera fase

Hipotensión en primera fase

Menor administración y dosis de corticoesteroides

Antígeno ingerido

Severidad de la primera fase

Lieberman P. Annals Allergy Asthma Immunol. 2005; 95:217.

50

Resumen: Reacciones BifásicasResumen: Reacciones Bifásicas

Los rangos de respuesta bifásica en frecuencia de <5% a 20%

Varía en severidad en un rango de leve a amenaza para la vida

Ocurre tanto en niños como en adultos

Usualmente es el mismo sistema que la primera fase

Demanda consideración en la recomendación de un periodo de observación y la prescripción de Epinefrina para uso ambulatorio

Los rangos de respuesta bifásica en frecuencia de <5% a 20%

Varía en severidad en un rango de leve a amenaza para la vida

Ocurre tanto en niños como en adultos

Usualmente es el mismo sistema que la primera fase

Demanda consideración en la recomendación de un periodo de observación y la prescripción de Epinefrina para uso ambulatorio


51

Anafilaxia en niñosAnafilaxia en niños

Parámetros uniformes necesarios para diagnosticar y tratar adecuadamente Si el diagnóstico no es claro, pueden ser útiles las

mediciones de los mediadores de mastocitos histamina o triptasa

Los niveles de triptasa probablemente menos frecuentemente elevados en anafilaxia inducida por alimentos vs. alergeno administrado sistémicamente (ej. Picadura de insecto)

Parámetros uniformes necesarios para diagnosticar y tratar adecuadamente Si el diagnóstico no es claro, pueden ser útiles las

mediciones de los mediadores de mastocitos histamina o triptasa

Los niveles de triptasa probablemente menos frecuentemente elevados en anafilaxia inducida por alimentos vs. alergeno administrado sistémicamente (ej. Picadura de insecto)

Wood RA. Anaphylaxis in children. Patient Care. August 15, 1997; 161-185.

52

Anafilaxia: El Riesgo CreceAnafilaxia: El Riesgo Crece

La prevalencia de alergia al maní se ha duplicado en niños norteamericanos de <5 años en los últimos 5 años

La prevalencia de hipersensibilidad a los alimentos es mayor durante los primeros años de vida, afectando al 6% de infantes <3 años

Alergia alimenticia sigue siendo la causa principal de anafilaxia

La prevalencia de alergia al maní se ha duplicado en niños norteamericanos de <5 años en los últimos 5 años

La prevalencia de hipersensibilidad a los alimentos es mayor durante los primeros años de vida, afectando al 6% de infantes <3 años

Alergia alimenticia sigue siendo la causa principal de anafilaxia

Sampson HA. Update on food allergy. J Allergy Clin Immunol. 2004;113:805-819.

53

Apoyo a los Pacientes de Riesgo en la Apoyo a los Pacientes de Riesgo en la EscuelaEscuela

Los pediatras juegan un rol importante en educar a los colegios y otras instituciones sobre el manejo de la anafilaxia

Muchos colegios aún no están preparados para manejar la anafilaxia Para cualquier estudiante con una reacción anafiláctica

Los pediatras juegan un rol importante en educar a los colegios y otras instituciones sobre el manejo de la anafilaxia

Muchos colegios aún no están preparados para manejar la anafilaxia Para cualquier estudiante con una reacción anafiláctica

“Con el número de enfermeras de escuelas reportando un incremento en alergias alimenticias, las escuelas y estudiantes necesitan trabajar juntos para crear un

ambiente seguro.”

– Anne Muñoz-Furlong, Fundadora y Gte. Gral, Red de Alergia Alimenticia y Anafilaxis (FAAN)

Brunell PA, Bellanti JA, Gawchik SM, et al. Entendiendo la anafilaxis: definiendo, identificando y tratando reacciones severas. Infect Dis Child. (Materiales de capacitación CME.) Abril 2004. Red de Alergias Alimenticias y Anafilaxis. “Significativo incremento en estudiantes con alergias alimenticias reportadas por enfermeras de escuelas,” Agosto 23, 3005 nota de prensa.

54

Diagnóstico Diferencial de Diagnóstico Diferencial de AnafilaxiaAnafilaxia

Pérdidas de conciencia bruscas Sincope vasovagal, hipoglicemia, arritmias, convulsiones

DD de rubor y eritema difusos Carcinoide, Sd. postmenopausicos

Sindromes post-ingesta Restaurant chino, sulfitos, intox. escombroide

Sindromes por hiperproducción de histamina Mastocitosis, U.Pigmentosa, Leucemias basof/promieloc

Enfermedades con síntomas anafilactoides AE hereditario, Feocromocitoma, Sd. Fragilidad capilar

Enfermedades no orgánicas que simulan anafilaxia Ataques de panico, globus histérico, disfunción cuerdas vocales

Pérdidas de conciencia bruscas Sincope vasovagal, hipoglicemia, arritmias, convulsiones

DD de rubor y eritema difusos Carcinoide, Sd. postmenopausicos

Sindromes post-ingesta Restaurant chino, sulfitos, intox. escombroide

Sindromes por hiperproducción de histamina Mastocitosis, U.Pigmentosa, Leucemias basof/promieloc

Enfermedades con síntomas anafilactoides AE hereditario, Feocromocitoma, Sd. Fragilidad capilar

Enfermedades no orgánicas que simulan anafilaxia Ataques de panico, globus histérico, disfunción cuerdas vocales

Brasó JV, Manual de Alergia Clínica, 2003.

55

Triptasa e HistaminaTriptasa e Histamina

La triptasa sérica alcanza un máximo a los 60 a 90 minutos post aparición de síntomas y puede permanecer elevada hasta 5 horas

La histamina plasmática empieza a elevarse en 5 minutos pero permanece elevada sólo de 30 a 60 minutos

Los metabolitos de histamina urinaria pueden permanecer elevados hasta 24 horas

Bajo condiciones ideales, el valor predictivo positivo de una triptasa sérica puede ser 92.6%, pero el valor predictivo negativo es de sólo 52%

La triptasa sérica alcanza un máximo a los 60 a 90 minutos post aparición de síntomas y puede permanecer elevada hasta 5 horas

La histamina plasmática empieza a elevarse en 5 minutos pero permanece elevada sólo de 30 a 60 minutos

Los metabolitos de histamina urinaria pueden permanecer elevados hasta 24 horas

Bajo condiciones ideales, el valor predictivo positivo de una triptasa sérica puede ser 92.6%, pero el valor predictivo negativo es de sólo 52%

Mertes, PM, Laxenaire M, Alla F. Anesthesiology. 2003;99:536.

56

Severidad No PredecibleSeveridad No Predecible

Simons. J Allergy Clin Immunol. 2004; 113:838.

**

*

*

*

1st Reacción

2nd Reacción

3rd Reacción

Severo Epinefrina Severo EpinefrinaManí Nueces

60

50

40

30

20

10

0

Porc

enta

je

Las reacciones anafilácticas leves no siempre permanecen leves. Individuos en el registro de voluntarios de la Red de Alergia Alimenticia y Anafilaxis, o cuidadores de niños en el registro, respondieron un cuestionario estructurado sobre reacciones alérgicas a maní y nueces. En comparación con las reacciones iniciales, una proporción mayor de reacciones subsiguientes fueron severas y tratadas con epinefrina (primera reacción versus tercera reacción, P < 0.001); los asteriscos indican una reacción más severa que la anterior (0.33).

57

Prevención de Episodios Prevención de Episodios Anafilácticos y MuertesAnafilácticos y Muertes

Medidas generales para todos los pacientesHistoria cuidadosa de:

Alergia a medicación Alergia alimenticia Alergia a picaduras de insectos Alergia al látex

Evitar drogas con reacciones cruzadasAdministración oral de la drogaRevisar todas las drogas por etiquetas adecuadasMantener a los pacientes en consulta por 20 a 30 minutos

después de recibir inyecciones

Medidas generales para todos los pacientesHistoria cuidadosa de:

Alergia a medicación Alergia alimenticia Alergia a picaduras de insectos Alergia al látex

Evitar drogas con reacciones cruzadasAdministración oral de la drogaRevisar todas las drogas por etiquetas adecuadasMantener a los pacientes en consulta por 20 a 30 minutos

después de recibir inyecciones


58

Medidas para los pacientes en riesgo:

Usar y llevar identificación adecuada

Capacitación en auto inyección de epinefrina

Discontinuar drogas que predisponen

Usar técnicas preventivas de desensibilización y pre tratamiento cuando sea necesario. Requerir la consulta de un alergista

Prevención de Episodios Prevención de Episodios Anafilácticos y MuertesAnafilácticos y Muertes


59

Anafilaxia inducida por alimentos: Anafilaxia inducida por alimentos: Medidas PreventivasMedidas Preventivas

Enseñar a los pacientes sobre manejo de riesgo

Evitar completamente no siempre es posible

Pacientes siempre deben estar preparados Tener un plan de acción de emergencia escrito

Prescribir Epinefrina o Epinefrina Jr para su uso

Entrenar cuidadores y profesores en el uso de Autoinyectores

Instruir a los pacientes para usar brazaletes MedicAlert

Enseñar a los pacientes sobre manejo de riesgo

Evitar completamente no siempre es posible


Prescribir Epinefrina o Epinefrina Jr para su uso

Entrenar cuidadores y profesores en el uso de Autoinyectores


Neugut AI, Ghatak AT, Miller RL. Anaphylaxis in the United States: an investigation into its epidemiology. Arch Intern Med. 2001;161:15-21. MedicAlert® is a Federally Registered Trademark and Service Mark

60

Anafilaxia inducida por veneno: Anafilaxia inducida por veneno: Medidas de PrecauciónMedidas de Precaución

Instruir a los pacientes en Buscar ayuda profesional para eliminar nidos o colmenas

Mantener áreas libres de basura

Evitar el uso de productos con aromas

Evitar el uso de colores brillantes durante el día al aire libre

Usar ropas cerradas y no ir descalzo al aire libre

No beber de latas abiertas cuyos contenidos no están visibles

Instruir a los pacientes en Buscar ayuda profesional para eliminar nidos o colmenas

Mantener áreas libres de basura

Evitar el uso de productos con aromas

Evitar el uso de colores brillantes durante el día al aire libre

Usar ropas cerradas y no ir descalzo al aire libre

No beber de latas abiertas cuyos contenidos no están visibles

Allergy Principles and Practice. Mosby Publications: Yunginger J. 2004.

61

Anafilaxis inducida por veneno: Anafilaxis inducida por veneno: Medidas de Precaución Medidas de Precaución

Manejo del Riesgo


Prescribir Autoinyectores Epinefrina para su uso en todas las ubicaciones clave

Entrenar cuidadores y profesores en el uso de EpiPen


Manejo del Riesgo


Prescribir Autoinyectores Epinefrina para su uso en todas las ubicaciones clave

Entrenar cuidadores y profesores en el uso de EpiPen


Allergy Principles and Practice. Mosby Publications: Yunginger J. 2004.MedicAlert® is a Federally Registered Trademark and Service Mark

62

Anafilaxia inducida por látex: Anafilaxia inducida por látex: Medidas de PrevenciónMedidas de Prevención

Instruir a los pacientes para Usar productos libres de látex Alertar a los empleadores, personal del cuidado de la

salud, personal de la escuela, sobre la necesidad de productos y equipo libre de látex

Usar brazaletes MedicAlert® Estar consciente de la posible sensibilidad cruzada a

ciertos alimentos (ej., plátanos, palta, kiwi, nueces, etc)

Instruir a los pacientes para Usar productos libres de látex Alertar a los empleadores, personal del cuidado de la

salud, personal de la escuela, sobre la necesidad de productos y equipo libre de látex

Usar brazaletes MedicAlert® Estar consciente de la posible sensibilidad cruzada a

ciertos alimentos (ej., plátanos, palta, kiwi, nueces, etc)

American Academy of Allergy, Asthma and Immunology Web site. Available at: http://www.aaaai.org/patients/resources/fastfacts/latex.stm. Accessed November 5, 2004. MedicAlert® is a Federally Registered Trademark and Service Mark

63

Drogas que pueden complicar cuadro Drogas que pueden complicar cuadro

Beta bloqueadores

Inhibidores de la ECA

Bloqueadores de la ECA

Tricíclicos

Inhibidores de la MAO

Beta bloqueadores

Inhibidores de la ECA

Bloqueadores de la ECA

Tricíclicos

Inhibidores de la MAO

EpiPen® [patient insert]. Napa, Calif: Dey; 2004.

64

Manejo del Evento Agudo: InmediatamenteManejo del Evento Agudo: Inmediatamente

Colocar en posición acostado, piernas elevadas

Revisar vías aéreas y asegurar si es necesario

Administrar Epinefrina TAN PRONTO COMO SEA POSIBLE

Reducir absorción del alergeno

Iniciar oxígeno

Colocar en posición acostado, piernas elevadas

Revisar vías aéreas y asegurar si es necesario

Administrar Epinefrina TAN PRONTO COMO SEA POSIBLE

Reducir absorción del alergeno

Iniciar oxígeno


65

Farmacología de la EpinefrinaFarmacología de la Epinefrina

• 1 vasoconstriccion, resistencia vascular, edema mucosas

• 2 liberación insulina, liberación norepinefrina

• ß1 inotropismo, cronotropismo

• ß2 broncodilatación, vasodilatación, glicogenolisis

• ß2 liberación mediadores desde mastocitos y basófilos

Adapted from Simons FER. J Allergy Clin Immunol. 2004;113:837-844.

66

Epinefrina: El tratamiento de elección para Epinefrina: El tratamiento de elección para la Anafilaxiala Anafilaxia

Epinefrina es el tratamiento de elección para la anafilaxia

Los beneficios de la administración de epinefrina durante la anafilaxia sobrepasan los riesgos No existe contraindicación absoluta al uso de

epinefrina en anafilaxia

Se sugiere precaución cuando se administra epinefrina a pacientes mayores o aquellos con enfermedad cardiaca

Epinefrina es el tratamiento de elección para la anafilaxia

Los beneficios de la administración de epinefrina durante la anafilaxia sobrepasan los riesgos No existe contraindicación absoluta al uso de

epinefrina en anafilaxia

Se sugiere precaución cuando se administra epinefrina a pacientes mayores o aquellos con enfermedad cardiaca

Sicherer S. J Respir Dis Pediatrician. 2003;5(5):191-198. Simons FE. J Allergy Clin Immunol. 2004;113:837-844.

67

Sólo 49% de 79 niños diagnosticados en Australia recibieron EpiPen®

Sólo 32% de niños canadienses con episodios recibieron EpiPen®

Cuando los pacientes conocen el antígeno es menos probable que tengan el kit con ellos

Sólo 49% de 79 niños diagnosticados en Australia recibieron EpiPen®

Sólo 32% de niños canadienses con episodios recibieron EpiPen®

Cuando los pacientes conocen el antígeno es menos probable que tengan el kit con ellos

Allergy Clin Immun Int.. 2003:18s. J Allergy Clin Immunol. 2002:109,s181.

Epinefrina es la Droga de Elección: Epinefrina es la Droga de Elección: Aún subutilizadaAún subutilizada

68

Uso de AdrejectUso de Adreject/Adreject/Adreject Jr Jr Uso de AdrejectUso de Adreject/Adreject/Adreject Jr Jr

1. Remover el tapón del autoinyector

Mantener la punta del dispositivo mirando hacia abajo

Retire el tapón

2. Presione firmemente la punta contra la cara externa del muslo hasta escuchar “click” Y MANTENGA cargado por 10 segundos

Luego de retirar, masajee el área inyectada por 10 segundos

3. Busque atención médica

69

Después de usar AdrejectDespués de usar Adreject/Adreject/Adreject Jr: Jr:Después de usar AdrejectDespués de usar Adreject/Adreject/Adreject Jr: Jr:

1. Guarde el autoinyector en su tubo

2. Tape el tubo de almacenamiento

Esto asegura que lápiz no podrá caerse

3. Traslado de emergencia

70

Presentaciones Adreject: 0.15 y 0.3 mg Presentaciones Adreject: 0.15 y 0.3 mg

Cálculo por edad y peso Niños 0.01 mg/kg, max. 0.3mg 0.15 mg: niños 15-30 kg 0.3 mg: > 30 kg

Posibilidad de uso en pacientes con β-bloqueo

0,15 mg (riesgo estim. α sin oposición)

Posibilidad de uso en HTA 0.15 mg como prueba

inicialmente

Cálculo por edad y peso Niños 0.01 mg/kg, max. 0.3mg 0.15 mg: niños 15-30 kg 0.3 mg: > 30 kg

Posibilidad de uso en pacientes con β-bloqueo

0,15 mg (riesgo estim. α sin oposición)

Posibilidad de uso en HTA 0.15 mg como prueba

inicialmente

71

Inyección intramuscular en el muslo lateral aporta el incremento más rápido en el nivel

sanguíneo

72

Epinefrina IM vs SCEpinefrina IM vs SC

Simons. J Allergy Clin Immunol. 2004;113:838.

Tiempo para Cmax después de la inyección (minutos)

5 10 15 20 25 30 35

Epinefrina

Intramuscular (Adreject®)

Epinefrina Subcutánea

34 ± 14(5-120) minutos

p<0.05

73

Más de una dosis necesaria un número significativo de veces

74Allergy Asthma Proc. 1999;20:383-386.

Núm

ero

de p

acie

ntes

Grados de severidad de síntoma

75

50

25

01.0 2.0 3.0

Pacientes con 1 inyección de epinefrina

Pacientes con >1 inyección de epinefrina

Requerimiento de 2 inyecciones Requerimiento de 2 inyecciones relacionado con la severidadrelacionado con la severidad

75

Epinefrina en ampolla/jeringa/aguja, no Epinefrina en ampolla/jeringa/aguja, no confiableconfiable

Probado por 18 padres en un estudio prospectivo controlado

Velocidad: padres menor (P<0.05) que controles (18 MDs, 36 enfermeras)

Precisión: “dosis 0,09 ml” preparada por los padres varió 40 veces

Este método no es recomendable para personas sin preparación

Simons FER, Chan ES, Gu X, Simons KJ. J Allergy Clin Immunol, 2001;108: 1040-4.

76

¿Puede una jeringa funcionar?¿Puede una jeringa funcionar?

Simons. J Allergy Clin Immunol.2004; 113:838.

Padres Médicos Enfermeras Enfermeras de Generales Emerg.

Controles

260240220200180160140120100806040200

Tiem

po (s

egun

dos)

P<0/05 vs. todos los grupos de control

77

La importancia de permanecer acostadoLa importancia de permanecer acostado

En la serie Pumphrey de muertes, la historia postural al momento de la muerte fue conocida en 10 casos que murieron en el hospital

En 4 de esos casos se asoció con la posición parada o sentada

Esos hallazgos fueron consistentes con muerte debida a “corazón vacío” con actividad eléctrica sin pulso

En la serie Pumphrey de muertes, la historia postural al momento de la muerte fue conocida en 10 casos que murieron en el hospital

En 4 de esos casos se asoció con la posición parada o sentada

Esos hallazgos fueron consistentes con muerte debida a “corazón vacío” con actividad eléctrica sin pulso

Pumphrey RSH. J Allergy Clin Immunol. 2003;112(2):451.

78

Causas Mayores de MuerteCausas Mayores de Muerte

214 muertes reportadas por Pumphrey en las cuales se determinó la causa en 196

88 shock

96 asfixia (49 vías aéreas inferiores, 22 superiores, 25 ambas o no especificadas)

7 CID

5 sobredosis de epinefrina

Severidad de reacción previa no predictiva

214 muertes reportadas por Pumphrey en las cuales se determinó la causa en 196

88 shock

96 asfixia (49 vías aéreas inferiores, 22 superiores, 25 ambas o no especificadas)

7 CID

5 sobredosis de epinefrina

Severidad de reacción previa no predictiva

Pumphrey RSH. Clin Exp Allergy. 2000;30,1144.

79

ConclusionesConclusiones

Adreject ® (epinefrina) Autoinyector de 0.15/0.3 mg indicado para el tratamiento de emergencia de reacciones alérgicas (anafilaxia) para personas con historia de reacción anafiláctica.

Adreject ® debe ser usado con extrema precaución en personas con enfermedades cardiacas. Los efectos colaterales de Adreject® pueden incluir latidos rápidos o irregulares, náuseas y dificultades al respirar. Ciertos efectos secundarios pueden ser incrementados si Adreject® se usa al mismo tiempo que antidepresivos tricíclicos o IMAO.

Adreject ® (epinefrina) Autoinyector de 0.15/0.3 mg indicado para el tratamiento de emergencia de reacciones alérgicas (anafilaxia) para personas con historia de reacción anafiláctica.

Adreject ® debe ser usado con extrema precaución en personas con enfermedades cardiacas. Los efectos colaterales de Adreject® pueden incluir latidos rápidos o irregulares, náuseas y dificultades al respirar. Ciertos efectos secundarios pueden ser incrementados si Adreject® se usa al mismo tiempo que antidepresivos tricíclicos o IMAO.

80

ConclusionesConclusiones

Adreject® y Adreject® Jr han sido diseñados como terapia de apoyo a la emergencia solamente y no reemplazan o sustituyen el cuidado médico u hospitalario inmediato

Indicado como primera línea en tratamiento de Anafilaxia (síntomas respiratorios/cardiovasculares) y edema glótico

Util en diversos ambientes

Superior en eficacia y seguridad a ampollas de Epinefrina

Adreject® y Adreject® Jr han sido diseñados como terapia de apoyo a la emergencia solamente y no reemplazan o sustituyen el cuidado médico u hospitalario inmediato

Indicado como primera línea en tratamiento de Anafilaxia (síntomas respiratorios/cardiovasculares) y edema glótico

Util en diversos ambientes

Superior en eficacia y seguridad a ampollas de Epinefrina

81

Muchas

gracias

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