PACIENTES DIFICILES

PACIENTES DIFICILESJUAN CARLOS OSPINA MARTINEZ

MEDICO RESIDENTEMEDICINA FAMILIAR

FUCS – HOSPITAL DE SAN JOSE

OBJETIVOS

Reflexionar sobre el paciente y situaciones difíciles.

Trabajar con estrategias básicas de abordaje de dichas situaciones.

Adquirir actitudes y habilidades para trabajar en situaciones especiales (agresividad, somatización, hiperfrecuentadores…).

Mejorar nuestra comunicación.

PACIENTES DIFICILES

DEFINICION

“ Grupo heterogéneo de pacientes, frecuentemente afectados de

enfermedades relevantes, cuyo único rasgo común es la capacidad de producir distres en el medico y el equipo que los atiende”

O Dowd.-

PACIENTES DIFICILES

DEFINICION

“ Es aquel paciente que consigue hacerte sentir ese desagradable nudo en el estomago cada vez que lees su nombre en el listado de pacientes del día “.

Ellis.-

PACIENTES DIFICILES

DEFINICION

“ la persona que provoca de forma habitual una sensación de angustia o rechazo en el profesional “.

Martin.-

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PACIENTES DIFICILES

RELACIONES DIFICILES MD

- PCTES

RELACIONES DIFICILES

ENFERMERAS – PCTES.

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EPIDEMIOLOGIA Controversia en datos.

Estudios Anecdóticos

Perfil del Pcte Difícil: Mayor de 65 años. Soltero/Viudo. Sexo femenino. Bajo nivel de educación. Trastornos mentales (Depresión).

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Estudios recientes: 15% de individuos considerados difíciles.

1 de cada 6 Pctes.

No hay relación estricta entre los factores(edad, sexo, estado civil, nivel de educación).

Se encontraron predictores de posibles Pctes difíciles

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Tomado de: Medicina familiar y practica ambulatoria, 2 Edic. – Rubinstein A. Cap 31.

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Pocos estudios muestran las características de los médicos que describen a los pacientes como “ODIOSOS”.

Médicos con mayor inclinación psicosocial detectan mas pacientes odiosos.

Médicos con menor inclinación psicosocial tienen mas tendencia a “odiar” aciertos tipos de Pctes.

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TRASTORNOS MENTALES

DEPRESION

ANSIEDAD

SOMATOMORFOS

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PACIENTE ODIOSO

ADICTO A DROGAS

ADICTO A ALCOHOL

PSICOTICOS

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PRESENTACION CLINICA

I. Lo que sucede en la relación medico Paciente.

II. Lo que sucede en la consulta.

III. Lo que le sucede al Medico.

IV. Lo que le sucede al Paciente.

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LO QUE SUCEDE EN LA RELACION MEDICO PACIENTE!!!...

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PACIENTES DIFICILES

El paciente, preocupado o no, triste o no, agradece la atención, se levanta y se va.

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DEPOSITO

•MUY GRANDE

HACERSE

CARGO

•MUY GRANDE

DEVOLUCION

•NO EXISTE

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Que siente el medico????....

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El medico pierde su lugar en la relación Medico-Paciente, y cargado con el deposito del Pcte.

“Odio” y “malestar”

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LO QUE SUCEDE EN LA CONSULTA!!!...

Michael Balint (Budapest, 3 de diciembre de 1896 - Londres, 31 de diciembre de 1970), fue un psicoanalista y bioquímico británico de origen húngaro.

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Modelo BALINT. Cual es el motivo de consulta de estos

pacientes?...o Motivo único o múltiple.

De que hablan?...o Poco claros.o Expresan quejas.

El medico suele pensar que explico con claridad el origen de los síntomas al Pcte.

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El pcte regresa a consulta nuevamente sin haber entendido lo explicado por el medico.

Los problemas de comunicación originan malos entendidos por parte del Pcte que se pueden extender a otras áreas o campos.

Los Pctes “odiosos” presentan dificultad para aceptar exigencias por parte del medico(“pensamiento operativo”).

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Pensamiento muy concreto y poca capacidad de abstracción.

Discrepancia entre lo que dice el MD – lo que entiende el Pcte (palabras con significado )

Dificulta la elaboración de conceptos en el Pcte.

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“ Para que una intervención verbal o no verbal (mensaje) de una persona pueda influir en otra, debe existir acuerdo entre los significados de las palabras (código)“.

Mariano Althabe.-

“ No me diga que es algo psicológico por que estoy seguro que tengo que tener algo “

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“ Otra vez me va a decir que es algo psicológico doctor !!!”

PACIENTES DIFICILES

Ante situaciones frustrantes estos Pctes las atribuyen casi siempre a “negligencia” o “mala intención”.

El medico siente que no puede hacer nada por ellos, quienes a su vez demandan cada vez mas soluciones.

AVIDEZ / VORACIDAD

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Si el MD da al pcte lo que este necesita, este no lo valora.

Sensación de impotencia en el MD.

Se pierde el lugar terapéutico y la distancia instrumental.

FUROR DE CURAR

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LO QUE LE SUCEDE AL MEDICO!!!...

Herida de orgullo. Afectan el ego.

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El Pcte no agradece, no adula, no responde y se niega a ser curado.

Como entender a alguien que tiene síntomas que no son lógicos en su organicidad, que no se cura, que pide mas y mas estudios y que no acepta las explicaciones que se le dan???...

PACIENTES DIFICILES

Como entender a alguien que, a pesar de quejarse por que no se le resuelven los problemas que padece, continua acudiendo a atenderse con el mismo medico???...

PACIENTES DIFICILES

LO QUE LE SUCEDE AL PACIENTE!!!...

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60 – 80% tienen trastornos de depresión o ansiedad.

Depresión Oligosintomatica, solapada.

Difícil Dx.

BALINT “FALTA BASICA”.

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GRUPOS Y CARACTERÍSTICAS ESENCIALES DE LOS PACIENTES DIFÍCILES MÁS HABITUALES

EN ATENCIÓN PRIMARIA

Pasivo dependiente: Gran frecuentador Ingenuo en cuanto a su actitud seductora y

aduladora y su auto percepción de necesitar ayuda sin limites.

Ve al MD como inagotable y sin limite de capacidades técnicas.

Agradecido pese a lo poco que se avanza.

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Emotivo seductor: Fenotipo parecido al pasivo dependiente pero con

mas emocionalidad, seducción y halago. Actitud no ingenua. Componente de manipulación del profesional. No es hostil.

Masoquista: No es ingenuo ni seductor, tampoco

especialmente agradecido ni hostil. Frecuentemente rechaza ayuda mediante la

formula.

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Consulta infinidad de ocasiones por el mismo motivo.

Si un motivo de consulta se resuelve aparece de inmediato otro nuevo.

Suele tener siempre una justificación para incumplir las indicaciones medicas.

Síntomas depresivos.

Busca ganancia secundaria.

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Somatizador: Presenta repetidas veces síntomas variados en

cuanto a intensidad y cualidades que, característicamente se resisten a cualquier explicación biomédica.

Exigente agresivo: Grandes demandantes. Utilizan la agresividad con frecuencia, la

culpabilizacion, la intimidación o la devaluación profesional.

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Esgrimen sus derechos. No son conscientes de la gran dependencia que hay

detrás de su actitud. “Terror al abandono”.

Incumplidor negador:1. Incumplen por falta de auto susceptibilidad o de

información.2. Pese a ser susceptibles y estar bien informados, no

desean seguir las prescripciones medicas simplemente por que se sienten seres autónomos.

3. Carácter claramente autodestructivo.

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MOTIVOS QUE DIFICULTAN LA RELACIÓN CON DETERMINADOS PACIENTES

Factores derivados del Pcte.

Factores relacionados con el profesional.

Factores relacionados con el entorno.

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Factores derivados del Pcte:

Patología que presenta.

Personalidad del Pcte.

Circunstancias en que se desenvuelve el Pcte.

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Factores relacionados con el profesional:

Personalidad y tipo de profesional:

o Alteraciones de salud – problemas familiares.

o Múltiples trabajos que nos llevan a manifestar prisa.

o Temperamento o carácter difícil.

o Actitutudes profesionales disfuncionales.

o Barreras de comunicación o socioculturales.

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Circunstancias en las que se desenvuelve el profesional:

Stress e insatisfacción laboral.

Experiencias negativas previas.

Discontinuidad en la atención.

Dificultad en el abordaje de contenidos psicosociales.

Falta de actitud positiva hacia la salud mental.

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Factores relacionados con el entorno: Características físicas y organizativas del

centro:

o Areas de recepción y circuitos inapropiados para atención del usuario.

o Tiempos excesivos de espera.o Interrupciones frecuentes en la consulta.o Tramitologia excesiva.o Problemas socio demográficos con la comunidad

atendida.

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APROXIMACION TERAPEUTICA

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La salud del Medico.

La salud de los pacientes.

No existe un Tto determinado para Pctes difíciles, se sugiere una forma de aproximación que mejore la relación medico-paciente.

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Estrategias planteadas:

La formación del medico.

Especificidad en la consulta.

PACIENTES DIFICILES

Descartar las patologías orgánicas.

Hacer un Dx de la personalidad del Pcte y/o de sus trastornos mentales subyacentes.

Intentar citar la familia.

Cronograma regular de citas.

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Focalizar el problema.

No definir los problemas como enteramente psicológicos.

Evitar el furor de curar.

Evitar las indicaciones intempestivas de psicoterapia.

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Evitar pelearse con los pacientes.

Encontrarle el lado atractivo al paciente.

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CONCLUSIONES Y

RECOMENDACIONES

“Solo se es dignamente médico con la idea clavada en el corazón de que trabajamos con instrumentos imperfectos y con medios de utilidad inseguras, pero con la conciencia cierta de que hasta donde no puede llegar el saber llega siempre el amor.” Gregorio Marañón.