View
248
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
ÖZOFAGUS KANSERİNDE CERRAHİ TEDAVİ
Op. Dr. Cabir YÜKSEL
Prof. Dr. İlker ÖKTEN
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi
Göğüs Cerrahisi A.D.
• Özofagus kanseri dünya genelinde kanser nedenli
ölümlerde altıncı sırada
• 50 yaş üzeri erkeklerde, Asya ve Güney
Amerika’da daha sık
• Ülkemizde Doğu Anadolu Bölgesi bu tümörlerin en
sık görüldüğü yerlerden
• Gastrointestinal sistemin en malign seyirli
tümörlerinden
Etyoloji
• tütün ve alkol kullanımı
• nütrisyonel faktörler
• human papilloma virüs gibi bazı viral enfeksiyonlar
• akalazya
• Lye striktürü
• tylosis
• radyasyon maruziyeti
Özofagus karsinomu
• Geniş submukozal yayılım potansiyeli
• Geç semptom vermesi (Anatomik özellikleri nedeniyle)
• Erken dönemlerde özofagus duvarına, mediasten ve komşu organlara
yayılmakta
• Erken lenfatik metastaz nedeniyle bölgesel ve uzak yayılım
göstermesi özofagus duvarına komşu organlara(Aorta,trakea, bronş,
atrium) yayılması
• İleri yaşta görülmesi
• Kardiyopulmoner yandaş hastalıklar bulunması
• kötü prognozlu malignite
• Klinik tablo
– tümörün oluşturduğu özofageal bozukluklara
– tümörün lokal yayılımına
– uzak metastazlara
• Progresif disfaji en önemli semptom (%87)
• Özofagus tümörleri yerleşimine göre 4 ayrı bölgede
incelenir
– Servikal özofagus: ÜDK’den itibaren 13-18 cm
– Üst torasik özofagus: ÜDK’den itibaren 18-24. cm
– Orta torasik özofagus: ÜDK’den itibaren 24-32. cm
– Alt torasik ve abdominal özofagus: ÜDK’den
itibaren 32-40. cm
• En sık Yassı hücreli ve Adenokarsinom
– En sık yassı hücreli kanser
• Genellikle özofagusun üst 2/3’ünde,
• çoğunlukla multisentrik ve
• %25’inden fazlasında senkron tümör
– Özofagus alt 1/3 kısmında ve kardiyada genellikle
adenokarsinom
• invaziv ilerler ve
• multisentrik değil
EVRELEME
Özofagus
1-Mukoza
2-Submukoza
3-Muskuler tabaka 4-Adventisya
**Özofagusun serozası yoktur
** TNM sınıflaması ve tm evrelenmesi bu histolojik tabakaların invazyonuna göre
PRIMER TüMöR (T)
TX:Primer tümör değerlendirilmemiş T0:Primer tümöre ait delil bulunmuyor Tis:Karsinoma insitu. T1:Tümör lamina propria ve
submukozaya invaze T2:Tümör muskularis propriaya invaze T3:Tümör adventisya invaze T4: Komşu yapılara invaze
Bölgesel Lenf Nodları
1-Servikal Özofagusun BLN: Skalen,internal juguler, üst ve alt servikal, periözofageal ve supraklavikular LN
2-İntratorasik özofagus BLN: Üst periözofageal(azigos veni üzeri), subkarinal ve alt periözofageal(azigos veninin altı) LN
3-Özofagogastrik bileşkenin BLN: Alt periözofageal (azigos veninin altı), diafragmatik, perikardial, sol gastrik ve çölyak LN
• Özofagus Ca en yaygın kullanılan LN haritası, Akciğer Ca kullanılan haritanın üst abdomenide içerisine alan halidir
LENF NODU(N)
NX:Bölgesel lenf nodu metastazı değerlendirilmemiş.
N0:Bölgesel lenf nodu metastazı bulunmuyor.
N1:Bölgesel lenf nodu metastazı mevcut
(Uzak LN metastazı M1a)
Metastaz(M)
• En sık karaciğer, akciğer ve plevra
• Genellikle uzak metastazdan önce mediastinal yapılara invazyon
UZAK METASTAZ (M)
MX:Uzak metastaz varlığı değerlendirilmemiş. M0:Uzak metastaz bulunmuyor. M1:Uzak metastaz mevcut. Üst torasik özofagus tümörleri M1a:Servikal lenf nodu metastazı. M1b:Diğer uzak metastazlar Orta torasik özofagus tümörleri M1a: değerlendirilemedi M1b:Non-rejyonel lenf nodu ve/ veya uzak metastaz varlığı Alt torasik özofagus tümörleri M1a:Çölyak lenf nodu metastazı M1b:Diğer bölgelere olan metastazlar
Evreleme Evre 0 Tis N0 M0
Evre I T1 N0 M0
Evre IIA T2
T3
N0
N0
M0
M0
Evre IIB T1
T2
N1
N1
M0
M0
Evre III T3
T4
N1
N1/0
M0
M0
Evre IV
Evre IVA
Evre IVB
T1-4
T1-4
T1-4
N0-1
N0-1
N0-1
M1
M1a
M1b
TEDAVİ
• Optimal tedavinin ne olduğu tartışmalı
• Erken tanı çabalarına rağmen özellikle
ülkemizde özofagus kanserli hastaların
çoğuna lokal ileri hastalık ya da metastatik
evrede
• Klinik olarak evrelendirilmesindeki güçlükler
tedavi kararının verilmesini zorlaştırmakta
• Özofagus kanserinde tedavi yönteminin seçimi
– tümörün evresi
– lokalizasyonu
– tümör segmentinin uzunluğu
– hücre tipi
– hastanın genel durumu
– Daha önce geçirilmiş GİS operasyonları
• Evre I ve IIA hastalarda küratif rezeksiyon
endikasyonu
• Evre IIB ve III hastalarda tedavi planında net, ortak
bir karar yok
• Bazı çalışmalarda bu tümörlerde rezeksiyondan önce
neoadjuvan tedavi
• Neoadjuvan tedavi
– Rezektabilite oranını yükseltmek
– Tümörün lokal kontrolünü sağlamak
– Rekürrens ve uzak metastaz oranını düşürmek
• KT ve RT ile başarılı sonuçlar
bildirilse de en başarılı yöntem
CERRAHİ.
• Metastazı olmayan ve operasyon için
kontrendikasyon bulunmayan hastalara
cerrahi rezeksiyon uygulanmalı
Cerrahi Tedavi
• Temel prensip – yeterli genişlikte rezeksiyon,
– lenf nodu diseksiyonu
– hasta için en uygun yöntemlerle rekonstrüksiyon
Lezyonun lokalizasyonu
– Genelde özofagusun 1/3 alt bölümündeki tümörler
rezektabl iken servikal tümörlerde rezektabilite şansı
daha az (Trakea, ana bronş, aorta, atrium gibi komşu organlara erken
dönemde invazyon nedeniyle)
– T4 olgularda invaze organın yaşamsal önemi ve invazyon
derinliği cerrahi girişimi belirleyen en önemli faktör
– Egzofitik, polipoid lezyonlar infiltratif karsinomlara
göre cerrahiye daha uygun
– Lezyonun boyu, derinliği ve kitlenin total büyüklüğü
tedavinin seçiminde önemli
• 7-8 cm’den daha uzun tümörlerin komşu dokulara
invaze olma ihtimali daha fazla
Özofagus üst uç, hipofarenks ve invaze larenks karsinomları
(ÜDK’den itibaren 13-18 cm)
• Transhiatal: Laparotomi + Apron kesisi
• Transtorasik: Sağ TR+Laparotomi+Apron kesisi (VATS ile özofajektomi ?? + Laparoskopi ??)
**Trakea invazyonu ve seviyesine DİKKAT **
** (Total faringolaringoözofajektomi+ dil köküne mide anastomozu)
• Hastaya hangi girişim uygulanacak ?
– Transtorasik Girişim (Torakotomi ya da VATS ?)
• Mediastinal lenf tutulumu (+)
• Trakeal invazyon
• Torasik girişte lokalize tümör
– Transhiatal Girişim
• Lokalize tümör
• Solunum rezervi kısıtlı ileri yaştaki hastalar
• Kardiak ve pulmoner risk
• Mediastinal lenf tutulumu (-)
Dil köküne anastomozda sorunlar
• Kalıcı trakeostomiye bağlı sorunlar – Trakeostomi cilt hattında parsiyel/total
ayrılma (iyileşme sürecinde havalandırma ve kanülasyon zamanlaması!!!)
• Regürjitasyon ve beslenme sorunları
Özofagus orta bölge tümörleri (ÜDK’den itibaren 18-32 cm)
• Transtorasik: (En sık tercih edilen)
– Sağ torakotomi+ Laparotomi+ Apron kesisi • (VATS ile özofajektomi+Laparoskopik mide
iskeletizasyonu+Sol servikal kesi)
• Transhiatal: – Laparotomi + Apron kesisi
Özofagus kanserlerinde tümör muskuler
tabakayı geçtikten sonra hızla penetrasyon
göstererek duvara ve çevre dokulara
yayılabilmektedir. İleri evrelerde bazen
transtorasik girişimle bile lateral
diseksiyon çok zor olmaktadır
Uzun segment orta bölge tümörlerinde sağ torakotomi-laparatomi-servikal girişim en sık tercih edilen yöntem
Servikal Anastomoz
• Avantajları
– Anastomoz kaçağı az
– Anastomoz kaçağı olur
ise iyileşme oranı
yüksek
• Dezavantajları
– Reflü şikayeti sık
– 3 kesi gerektirdiğinden
ameliyat süresi uzun ve
uzun süreli anesteziye
bağlı komplikasyon
oranı yüksek
• Laparotomi – Sağ torakotomi (tercih edilir)
• Özofagus alt ucu - kardia sınırında
Stage I erken lezyonlarda
Sol torakofrenolaparotomi ile
pulmoner ligament seviyesinde anastamoz
Özofagus alt uç tümörleri (ÜDK’den itibaren 32-40 cm)
Özofagus alt ucunda uzun segment invazyonu olan kardiya kanserlerinde komplet rezeksiyon için
laparatomi+sağ torakotomi (intratorasik anastomoz) girişimi daha uygun
Sağ torakotomi + Laparotomi
(İntratorasik Anastomoz)
• Avantajları
– Torakotomi sırasında lenf bezi diseksiyonu
– Geniş alanda kolay anastomoz
– Geniş segment özofagus rezeksiyonu ile düşük lokal nüks oranı
• Dezavantajları – Anastomoz kaçağı daha
fazla
– Kaçak olur ise ampiyem geliştiğinden tedaviye yanıt oranı az
– Pulmoner komplikasyon oranı daha fazla
Sol torakofrenolaparotomi
• Avantajları – Tek kesi
– Kısa süreli anestezi
– Çabuk iyileşme
• Dezavantajları – Pulmoner ligaman
seviyesinin üzerinde anastomoz yapılamaz
– Rezeksiyon hattı tümöre yeterli uzaklıkta değil ise ilave sağ torakotomi de gerektirir
– Uzun segment tümörlerde lokal nüks riski artar
• Özofagus cerrahisinde
lenfadenektominin 3 farklı endikasyonu
– Diagnostik lenfadenektomi
– Lokal rekürrensin profilaksisi için
lenfadenektomi
– Prognozu iyileştirmek amaçlı lenfadenektomi
• Isono ve arkadaşları
– retrospektif olarak inceledikleri 4590 rezeksiyonda
– üç sahalı lenfadenektomili vakalarda
– 5 yıllık sağ kalım oranının %10 daha fazla
• Siewert’in çalışmalarında
• İleri ve erken evreler arasında fark
olmadığı, yalnızca evre IIB’de üç
sahalı lenfadenektominin prognozu
iyileştirici
• üç sahalı lenf bezi diseksiyonu
endikasyonu
– < 70 yaş, küratif rezeksiyon yapılabilecek
üst ve orta torasik tümörler
Recommended