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Observation de syndrome de restauration
immunitaire sur tuberculose ganglionnaire chez
une femme infectée par le VIH
TOUSSE RAMANALIMANANA Pâquerette
Mémoire pour l’obtention de l’AFS Médecine InterneOctobre 2009
Introduction
• Tuberculose et le VIH: très liés
• Antirétroviraux: diminution la mortalité et la
fréquence des infections opportunistes.
• Reconstitution immunitaire pathologique: syndrome
de reconstitution immunologique (SRI ou IRIS)
2
intérêts
• Tuberculose présente dans les pays
développés (surtout chez les immigrés)
• IRIS: diagnostic difficile, évolution potentiellement
grave, pas de protocole thérapeutique bien établi.
3
Observation
4
Observation
• Terrain
– Madame M., 35 ans
– Mariée, mère de 4 enfants
– Camerounaise, en France depuis 8 ans
– Ouvrière dans une industrie d’emballage de viande
– Sans antécédent particulier, à part la séropositivité
5
Observation (2)
• Histoire de la séropositivité – Découverte: Mai 2006, angine érythémato-pultacée
– ELISA : VIH1 +, Western Blot (anti-GP160 +, anti-P55+)
– CD4+ = 389/mm3 (22%) ; CV= 112800 copies/ml
– Test de génotypage: pas de mutation de résistance (sous type non-B CRF-02)
– Pas de co-infection, ni infection opportuniste
– Février 2007( ↘CD4 et ↗CV) : ARV INTI (Truvada®) et IP (Kaletra)
– Aout 2007: Kaletra® remplacé par INNTI (Sustiva® ) 6
Observation (3)
• Hospitalisation du 27 Décembre 2008
– Motif : fièvre et adénite inguinale gauche
Fièvre persistante à 40°C, frisson , AEG
Adénopathie inflammatoire inguinale gauche
– NB: Retour du Cameroun il y a un mois, arrêt d’ARV
depuis au moins 3 mois
7
Observation (4)
• Biologie
– NF: discrète lymphopénie à 900/ mm3
– Sd inflammatoire: CRP=74 mg/L, VS=56 mm,fibrinogène =5,71g/L, ↗α-glob, ↗ β-glob et ↗γ-glob
– ECBU, GE/FM, sérologies (chlamydiae trachomatis,HVB, HVC, toxo, syphilis, CMV, mycoplasmes, « griffede chat », herpès) et prélèvement génital: négatifs
– Hémocultures + recherche des mycobactéries,tubage gastrique, IDR négatifs
– CD4 =45/mm3 (soit 5%), CV>200 000 copies/mL 8
Observation (5)
• Imagerie :
– Radiographie du thorax: Normale
– Scanner thoraco-abdomino-pelvien:
polyadénomégalies à centre nécrotique rétro
péritonéales, latéro-aortiques bilatérales, pré-caves
et hilaire hépatique (40 mm).
Ailleurs: RAS9
Observation (6)
• Hypothèses principales
- Lymphome?
- Tuberculose?
10
Observation (7)
• Drainage ganglionnaire inguinale gauche:
– Examen direct, culture et PCR: positifs au BK
– Histologie: lésions inflammatoires, cellules
épithélioïdes, nécrose étendue et acidophile, rares
cellules géantes, polynucléaires neutrophiles. Pas
d’anomalie des éléments lymphoïdes ni de
prolifération métastatique.
→ adénite épithélio-giganto-cellulaire avec nécrose11
Observation (8)
• Diagnostic positif:
TUBERCULOSE GANGLIONNAIRE
12
Observation (9)
• Traitement
– Quadrithérapie antituberculeuse IV (2 mois) puis
Rifinah (totale de 12 mois)
– Trithérapie pour VIH: Truvada et Sustiva (800 mg/j)
– antiémétique, antalgique, antipyrétique et Bactrim
apyrexie et ↘ Sd inflammatoire (CRP =32 mg/L)
13
Observation (10)
• Evolution après 3 semaines
– fièvre, troubles digestifs +++, AEG
– Biologique 26/01/09: CRP à 87 mg/L, VS à 91 mm,
anémie à 10,3 g /dL Hb.
– Hémocultures négatives.
– Antibiogramme mycobactérie : pas de résistance.
– CD4 ↗: 131/mm3
14
Observation (11)
→ Syndrome inflammatoire de restauration immunitaire
Traitement + Corticoïde 1 mg/Kg/j à dose dégressive
15
Observation (12)
• Traitement de sortie (après 5 sem)
– Rifater
– Kivexa/Sustiva
– Corticothérapie 20 mg/j (3 sem)
– Bactrim
– Antiémétique
16
Observation (13)
• Suivis
– 3 mois suivant l’hospitalisation ???
– Le 07 Mai 2009 :
bon état général, apyrexie, gain de 5 Kg
arrêt des antituberculeux, trithérapie mal supportée.
Biologie: CV = 197 246 copies/ml (soit 5,30 log)
Traitement: Rifinah, Sustiva/Combivir (HLA B 57 01 nég)
17
Discussion et commentaire
18
Discussion et commentaire
1- Tuberculose
– Infection aux mycobactéries du complexe tuberculosis
– Contamination par voie aérienne
– Fréquence +++ dans les pays en développement
– 15% des tuberculeux =VIH + (OMS 2007)
19
Discussion et commentaire (2)
– Facteurs favorisants de TB en France:
• VIH+
• immigration
• vie en foyer
• précarité
• antécédent de tuberculose
• toxicomanie IV
20
Discussion et commentaire (3)
• Tuberculose ganglionnaire:
– 1ère localisation extra pulmonaire des VIH +
– localisation: cervicale, axillaire ou médiastinale…
– chez les VIH +: forme disséminée + atteinte profonde
– Signes généraux +++
Notre patiente: adénite inguinale, SG +++
→ autres localisations ?21
Discussion et commentaire (4)
• Diagnostic biologique de la tuberculose
– Sd inflammatoire
– Examen direct crachats ou liquide de tubage x3 (40-50%)
– LBA et liquide d’aspiration bronchique
– Culture (sang, fluides ou tissus) sur milieux spécifique
– PCR (sensibilité 40-70% )
– IDR (positivité 33% à 70% chez VIH+)
– Interféron-gamma (QuantiFERON* ou T-SPOT.TB) (sujet>15 ans, TB
extra-pulmonaire, IDR négative ou avant anti-TNF alpha)22
Discussion et commentaire (5)
• Imagerie
– RP: atteinte pulmonaire, miliaire
– TDM :
• localisation profonde (ganglionnaire, foie, rate,
séreux…)
• Complication « mécanique »: vasculaire, voie
biliaire, intestinale…
23
Discussion et commentaire (6)
– Histologie
• lésions granulomateuses et caséeuses avec peu
ou pas de BAAR lors de déficit immunitaire
moderé
• nombreux BAAR et faible réaction cellulaire en
cas d’immunodépression profonde
→ diagnostic positif et différentiel24
Discussion et commentaire (7)
• Traitement
– quadrithérapie antituberculeuse initiale 2 mois: isoniazide (3-5 mg/kg/j), rifampicine (10 mg/kg/j), pyrazinamide (25 mg/kg/j), éthambutol (15 mg/kg/j)
– phase d’entretien: isoniazide et rifampicine
– durée totale 12 mois formes disséminées
– Voie IV: formes sévères et voie orale impossible (troubles de la conscience ou troubles digestifs)
– Trithérapie à poursuivre
– ↑ efavirenz + rifampicine25
Discussion et commentaire (8)
2- Syndrome de restauration immunitaire ou IRIS (Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome)
• signes inflammatoires après introduction ARV efficace
• Rencontré au cours de:
– infections opportunistes (mycobactérioses tuberculeuses et atypiques, pneumocystose, toxoplasmose, cryptococcose, leishmaniose, divers viroses, ...)
– pathologies tumorales (lymphomes, sarcome de Kaposi)
– maladies auto-immunes
26
Discussion et commentaire (9)
• Facteurs favorisants:
– faible taux de CD4 ou CV élevée avant l’ARV
– réponse virologique ou immunologique rapide aux ARV
– précocité de la mise sous ARV après l’initiation du
traitement anti-mycobactérien
– infection opportuniste sévère ou disséminée
– facteurs immunogénétiques liés à l’hôte probable
27
Discussion et commentaire (10)
• Manifestations cliniques au cours de la tuberculose:
« réaction paradoxale », aggravation des symptômes
– fièvre, infiltrats pulmonaires, abcès,
– augmentation de volume des adénopathies, fistulisation
Cas: signes digestifs+++ → adénopathies abdominales?
– granulome typique, hypercalcémie ou réapparition d’une
HSR à la tuberculine.
28
Discussion et commentaire (11)
Critères Diagnostiques:
• Patient infecté par le VIH
• Trithérapie efficace: ↘CV significative +↗ CD4+
• Manifestations inflammatoires
• Evolution inattendue d’une infection opportuniste
diagnostiquée et correctement traitée non expliquées par
une nouvelle infection, un effet indésirable des traitements
ou un échec des ARV 29
Discussion et commentaire (12)
• Classification
– Dans les 3 mois après l’ARV: réveil d’infections
opportunistes quiescente dû à la baisse d'immunité
– Tardif: réponse immunitaire dirigée contre des
antigènes non viables des germes pathogènes
30
Discussion et commentaire (13)
• Evolution et traitement
– Habituellement, régression spontanée
– Recommandations thérapeutiques actuelles
• Ne pas arrêter le traitement antirétroviral
• Poursuivre ou débuter le traitement de l’IO
• AINS ou corticoïdes selon la gravité (Dose? Durée?)
Cas: corticothérapie
31
Discussion et commentaire (14)
• Problème d’observance
– Évolution vers une souche résistante (VIH, TB)
– TB pulmonaire contagieuse
32
Conclusion
• Dans le monde, TB première IO chez les VIH+
• TB ganglionnaire disséminée VIH+
• fièvre + adénopathie + immunodépression =TB?
• Adénopathies périphériques → autres localisations?
• histologie +++
• SRI ↗ avec le développement des ARV
• Diagnostic difficile et d’élimination
• Traitement non codifié, abstention +++33
BIBLIOGRAPHIE
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