View
223
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
Ruhr-Universität Bochum
PD Dr. med. Thomas Deneke
Dienstort: Herz- und Gefäß-Klinik, Bad Neustadt / Saale
Klinik für Kardiologie II mit interventioneller Elektrophysiologie
Nutzen einer intraösophagealen Temperaturmessung während der
Pulmonalvenenisolation bei Vorhofflimmern mittels eines neuartigen
zehnpoligen zirkulären Ablationskatheters (PVACTM)
Inaugural-Dissertation
zur
Erlangung des Doktorgrades der Medizin
einer Hohen Medizinischen Fakultät
der Ruhr-Universität Bochum
vorgelegt von
Kathrin Bünz
aus Essen
2012
Dekan: Prof. Dr. med. K. Überla
Referent: PD Dr. med. Th. Deneke
Korreferent: PD Dr. med. Ch. Hanefeld
Tag der mündlichen Prüfung: 20.11.2012
Abstract
Bünz
Kathrin
Nutzen einer intraösophagealen Temperaturmessung während der Pulmonalvenenisolation bei
Vorhofflimmern mittels eines neuartigen zehnpoligen zirkulären RF-Ablationskatheters (PVACTM)
Problem: Verschiedene Komplikationen wurden bei der Ablation von VHF beschrieben:
Insbesondere die Verletzung der Speiseröhre mit ihrer schwersten Form der atrio-ösophagealen
Fistel ist hierbei eine seltene aber meist letale Komplikation. In den letzten Jahren stieg die Zahl der
Ablationen zur Behandlung von VHF beständig an, dies zeigt sich auch in der stetigen
Weiterentwicklung der Katheter. In der vorliegenden Arbeit wird dargestellt, ob es bei einem
neuartigem Kathetersystem (PVACTM) ebenfalls zu thermischen Verletzungen der Speiseröhre
kommt, wie es bei konventionellen Kathetertechniken beschrieben wurde. Des Weiteren wurde
erarbeitet, ob es durch die Verwendung einer intraösophageal liegenden Temperaturmesssonde
möglich ist, thermische Schäden des Ösophagus zu beeinflussen.
Methode: Untersucht wurden 73 Patienten die eine Pulmonalvenenisolation zur Behandlung von
hochsymptomatischem, therapierefraktärem VHF erhielten. Die Ablation erfolgte mittels eines
zehnpoligen zirkulären Katheters, über den synchron uni- und bipolare RF- Energie zur Erstellung
einer linearen Läsion erzeugt werden kann. Gruppe A (n=40) erhielt während der
Pulmonalvenenisolation eine intraösophageale Temperaturmessung mittels einer dort platzierten
Messsonde. Diese besteht aus 3 großen Metallelektroden und wurde unter Röntgendurchleuchtung
auf Höhe der Ablationsorte platziert. Überstieg die Temperatur > 40°C erfolgte der Abbruch der
Impulsabgabe. Alle Patienten bei denen intraluminale Temperaturen > 39°C dokumentiert wurden,
erhielten am Folgetag eine Ösophagogastroskopie zur Erfassung möglicher Läsionen der
Ösophagusschleimhaut. Gruppe B (n=33) erhielt keine Temperaturmessung während der Ablation,
jedoch erhielten alle Patienten dieser Gruppe eine Ösophagogastroskopie.
Ergebnis: Alle Patienten, bei denen eine Messung der intraösophagealen Temperatur während der
Ablation erfolgte (Gruppe A), zeigten einen Anstieg der intraluminalen Temperatur während der
Ablation, dieser betrug durchschnittlich 2.2 °C (+/- 1.4°C). Die während der Ablation gemessenen
maximalen Temperaturwerte variierten in Abhängigkeit zum Ablationsort. Bei der Ablation der
linken Pulmonalvenen zeigten sich signifikant höhere Temperaturen im Vergleich zur Gegenseite.
(max. Temp. LIPV im Mittel 38.2 °C (+/-1.7°C), max. T emp. LSPV 37.6 °C (+/-1.4°C)).
Bei 16 Patienten der Gruppe A wurde eine Temperatur > 39°C im Ösophagus dokumentiert.
Hiervon zeigte sich bei 3 Patienten (19%) in der postinterventionell durchgeführten
Ösophagogastroskopie eine Verletzung der Ösophagusschleimhaut auf Höhe der Ablationsorte
(2 Erytheme, 1 diskrete Blutung). In Gruppe B, in der kein Temperaturmonitoring erfolgte, zeigte
sich bei keinem der Patienten in der postinterventionell durchgeführten endoskopischen Diagnostik
eine Verletzung der Ösophagusschleimhaut.
Diskussion: Auch mit dem PVACTM kann es zu thermischen Verletzungen des Ösophagus
während der Ablation von VHF kommen. Nur in der Gruppe, in der eine intraösophageale
Temperaturmessung während der Ablation erfolgte, zeigten sich Verletzungen der
Ösophagusschleimhaut. Möglicherweise weist dieses Ergebnis auf eine Interaktion der Elektroden
der Messsonde mit dem PVACTM hin.
4
Inhaltsverzeichnis
Seite
1. Einleitung 10
2. Zielsetzung 26
3. Methodik 27
3.1. Präinterventionelles Procedere 30
3.2. Pulmonalvenenisolation 30
3.3. Statistik 36
4. Ergebnisse 37
4.1. Patientenkollektiv 37
4.2. Gruppe A und Gruppe B: Charakteristika der Prozedur 39
4.3. Gruppe A: Temperaturanstieg während der PVI 40
4.4. Gruppe A: Gastroskopische Befunde 43
4.5. Gruppe B: Gastroskopische Befunde 47
4.6. Verlauf 48
4.7. Weitere Komplikationen 48
5. Diskussion der Studienergebnisse 50
5.1. Verletzung der Speiseröhre während der PVI 50
5.2. Strategien zur Reduzierung des Risikos einer Verletzung
des Ösophagus während der Pulmonalvenenisolation 54
5.3. Mechanismen der thermischen Verletzung der
Ösophagus während der PVI 64
6. Limitationen der Untersuchung 67
7. Zusammenfassung 69
8. Literaturverzeichnis 71
5
Abkürzungen
ACT activated clotting time
AF atrial fibrillation
AV atrioventrikulär
BNP brain natriuretic peptid
CFAE complex fractionated atrial electrograms
CK/CK-MB Creatin-Kinase/ Creatin-Kinase Muscle Brain
CL cycle length
cm Zentimeter
CRP C-reaktives Protein
CS Coronarsinus
CT Computertomographie
EF ejection fraction
EKG Elektrokardiogramm
HRA hoher rechter Vorhof
INR International normalized ratio
IE Internationale Einheit
i.v. intravenös
KHK koronare Herzerkrankung
kHz Kilohertz
LA left atrium
LET luminal esophageal temperature
LSPV left superior pulmonary vein
LIPV left inferior pulmonary vein
MAAC multi-array ablation catheter
MASC multi-array septal ablation catheter
Min Minuten
mm Millimeter
ms Millisekunden
MRT Magnetresonanztomographie
PPI Protonenpumpeninhibitor
PVACTM Pulmonary Vein Ablation Catheter
6
ÖGD Ösophagogastroduodenoskopie
PV Pulmonalvene
PVI Pulmonalvenenisolation
PTT partial thromboplastin time
RF Radiofreuenz
RSPV right superior pulmonary vein
RIPV right inferior pulmonary vein
s Sekunden
T Temperatur
TIA transitorisch ischämische Attacke
TSH Thyreotropin Releasing Hormon
VHF Vorhofflimmern
7
Tabellenverzeichnis
Tabelle 1 CHA2DS2-Vasc-Score Seite 15
Tabelle 2 Vergleich der Patientenkollektive Seite 38
Tabelle 3 Charakteristika der Prozedur Seite 39
Tabelle 4 Mittelwerte der LET (in °C) vor PVI
und maximale LET (in °C) während
der PVI aller 4 Pulmonalvenen
Seite 41
Tabelle 5 Vergleich der Kollektive mit und ohne
Ösophagusläsion in Bezug auf Alter,
Geschlecht und pathol. Befunden in der
Gastroskopie
Seite 44
Tabelle 6 Gruppe A: Pathologische Befunde in
der Gastroskopie
Seite 45
Tabelle 7 Gruppe B: Befunde in der Gastroskopie Seite 47
8
Abbildungsverzeichnis
Abbildung 1 EKG bei VHF Seite 11
Abbildung 2 4:1 bipolare/unipolare RF-Energie
beim PVACTM
Seite 23
Abbildung 3 Pulmonary Vein Ablation Catheter,
PVACTM; Medtronic©
Seite 24
Abbildung 4 Graph. Darstellung der abgegebenen
Energiemenge und erreichten
Temperatur der einzelnen Pole
des PVACTM bei Impulsabgabe
Seite 25
Abbildung 5 Sonde (EsoTherm, St. Jude
MedicalTM) zur Messung der intra-
luminalen Temperatur im Ösophagus
Seite 29
Abbildung 6 Generator zur Messung der intra-
luminalen Temperatur im Ösophagus
Seite 29
Abbildung 7 Darstellung der 3 Platinelektroden
der Temperaturmesssonde
Seite 31
Abbildung 8 Angiographie des linken Vorhof nach
kurzem iatrogenen AV- Block unter
hochfrequenter Ventrikelstimulation
bei einem Patienten mit liegender
Ösophagustemperatur Messsonde
(und implantiertem event-recorder)
Seite 32
Abbildung 9 Intrakardiales EKG während der
PV-Isolation mittels PVACTM
Seite 33
Abbildung 10 Lage des PVACTM Katheter in allen
PV unter Röntgendurchleuchtung
während der Pulmonalvenenisolation
( A: RSPV, B:LSPV, C:RIPV, D:LIPV)
Seite 34
Abbildung 11 Mittlere intraösophageale Temperatur
(in °C) vor PVI und max. i ntraluminale
Ösophagustemperatur (in °C)
während der PVI aller 4 PVs.
Seite 42
9
Abbildung 12 mittlerer Temperaturanstieg der
intraluminalen Ösophagustemperatur
im Vergleich der Temperatur vor
Ablation (Pre) und 10 sec. nach
Ablation (Post)
Seite 42
Abbildung 13 Gastroskopischer Befund bei Pat. mit
Barrettösophagus: Unterblutungen
der Schleimhaut mit geringem
Blutaustritt
Seite 45
Abbildung 14 Gastroskopischer Befund mit
umschriebener Rötung der
Ösophagusschleimhaut auf Höhe
des Ablationsortes
Seite 46
Abbildung 15 Gastroskopischer Befund mit
umschriebener Rötung der
Ösophagusschleimhaut auf Höhe
des Ablationsortes
Seite 46
Abbildung 16 Computertomographische
Rekonstruktion des linken Vorhofs,
der PV sowie des Ösophagus
Seite 55
Abbildung 17 CARTO-Map mit Darstellung des
linken Vorhofs sowie der Ablations-
linien (rot) im Bereich der PV-Ostien
(linkes Bild: LAO-Ansicht, rechtes
Bild RAO- Ansicht)
Seite 55
10
1. Einleitung
Vorhofflimmern (VHF) ist die häufigste Herzrhythmusstörung im
klinischen Alltag. In der Framingham-Studie [40] konnte gezeigt
werden, dass sowohl Inzidenz als auch Prävalenz im Alter deutlich
ansteigen. So liegt die Inzidenz im Alter unter 60 Jahren bei weniger
als 1%, in der 8. Lebensdekade steigt sie bereits auf 9% an. In
Deutschland leiden ca. 1 Million Menschen an VHF. Häufig weisen
Patienten mit VHF eine strukturelle Herzerkrankung auf. Bei dem
Vorhandensein einer koronaren Herzerkrankung verdoppelt sich das
Risiko für das Auftreten von VHF, ein arterieller Hypertonus ver-
vierfacht das Risiko sogar.
VHF tritt jedoch akut auch im Rahmen von Stoffwechsel-
entgleisungen Elektrolytstörungen, Myokarditiden sowie nach
herzchirurgischen Operationen auf. Patienten mit einem VHF weisen
eine erhöhte Morbidität auf. Das Auftreten von thrombembolischen
Ereignissen ist hierbei die häufigste Ursache. 80% der systemischen
Embolien sind zerebral. Unabhängig von anderen kardiovaskulären
Erkrankungen hat ein Patient mit VHF ein 4,8fach erhöhtes Risiko
einer arteriellen Embolie. Das Risiko für das Auftreten von
thrombembolischen Ereignissen steigt mit dem Alter, so liegt das
Risiko bei einem Patienten im 5. Lebensjahrzehnt bei 1,5%, ab dem
8. Lebensjahrzehnt jedoch schon bei 23,5 %. Zusätzlich ist VHF ein
Faktor, welcher mit einer erhöhten Mortalität einhergeht [40].
Hämodynamisch kommt es beim Vorhofflimmern durch den Verlust
der aktiven Füllung des Ventrikels durch die fehlende Vorhof-
kontraktion, zu einer Abnahme des Herzzeitvolumens um 15-20%
[38].
Auch der Verlust der Vorhofkontraktion und der AV-Synchronizität
mit der häufig auftretenden Tachyarrhythmie trägt zu einer erhöhten
Morbidität bei, es kann zu einer Herzinsuffizienz kommen.
Ca. 15% der Patienten mit VHF haben keine kardialen
Vorerkrankungen [57]. Patienten mit dieser idiopathischen Form
(„lone atrial fibrillation“) des Vorhofflimmerns scheinen einfacher
behandelbar zu sein.
11
Vorhofflimmern gehört zu der Gruppe der supraventrikulären
Rhythmusstörungen und ist gekennzeichnet durch eine
unkoordinierte atriale elektrische Aktivität im Vorhof. Dies führt zum
Verlust einer effektiven Kontraktion des Vorhofs. Dieser Verlust der
regelmäßigen Vorhoffkontraktion spiegelt sich im Elektro-
kardiogramm durch den Verlust der regelmäßigen p-Wellen als
Korrelat der Vorhofferregung wider. Stattdessen zeigen sich
elektrokardiographisch Flimmerwellen. Diese haben eine Frequenz
zischen 350-600 Impulse pro Minute und variieren in ihrer
Morphologie und Amplitude. VHF führt zu einer komplett
unregelmäßigen Überleitung der Erregung auf den Ventrikel.
Aufgrund der Unregelmäßigkeit der RR-Abstände im EKG bzw. des
Pulses wird die entstehende Arrhythmie auch als „absolute
Arrhythmie“ bezeichnet.
Abbildung 1: EKG bei VHF: absolute Arrhythmie mit komplett unregel-
mäßigen RR-Abständen, keine p-Welle abgrenzbar
Mechanismen von VHF
Heutige Modelle der Entstehung und Aufrechterhaltung von
Vorhofflimmern gehen davon aus, dass dem VHF kreisende
Erregungen zugrunde liegen. Dabei existieren zeitgleich Mikro-
Erregungswellen nebeneinander, welche ständig in ihrer Anzahl,
Position und Zykluslänge wechseln und sich gegenseitig
beeinflussen. Dieses theoretische Modell der „multiple-wavelets“
wurde bereits 1962 von Moe beschrieben [48].
12
Während der Episoden von VHF kommt es zu fortschreitenden
strukturellen und elektrophysiologischen Umbauprozessen. Diese
Umbauprozesse werden als „atrial remoddeling“ bezeichnet [50] und
begünstigen an sich das erneute Auftreten von VHF („atrial
fibrillation begets atrial fibrillation“). Somit haben sie eine
entscheidende Bedeutung in der Persistenz von VHF [72].
Wijffels et al. [72] konnten tierexperimentell beweisen, dass VHF
selbst die Aufrechterhaltung von VHF begünstigt. Mittels
Hochfrequenzstimulation erfolgte bei Ziegen die Induktion von VHF.
Nach Konversion in den Sinusrhythmus erfolgte die sofortige
erneute Induktion von VHF. Im weiteren Verlauf dauerten die
Episoden des VHF immer länger an, sodass sich im Mittel nach
sieben Tagen bei 10 der 11 untersuchten Tiere ein anhaltendes VHF
zeigte.
Bei der Entstehung und Aufrechterhaltung von VHF unterscheidet
man zwischen Substrat und Triggern. Das Substrat entspricht hierbei
den anatomischen, histologischen und biochemischen Gegeben-
heiten des Vorhofmyokards. Die Vorhoffgröße, sowie fibrotische
Veränderungen des Myokards und eine Dilatation des linken Vorhofs
begünstigen das Auftreten von VHF. Zudem beschränken diese
Faktoren auch die Erfolgsaussichten auf eine kurative Therapie.
Trigger, die VHF auslösen können, sind vor allem atriale und
ventrikuläre Extrasystolen sowie andere Vorhoftachykardien.
In Muskelsträngen, die vom Vorhof spiralförmig in die proximalen
Anteile der Pulmonalvenen reichen, liegt häufig der Ursprung der
ektopen elektrischen Aktivität. Diese ektopen Foci haben eine große
Bedeutung in der Initiierung von VHF. Haissaguerre et al. [36]
konnten in einer ersten Pionierarbeit zeigen, dass bei 94% der
untersuchten Patienten mit episodenhaftem VHF der ektope
Ursprung in mindestens einer der vier Pulmonalvenen liegt.
Vereinzelt zeigen sich auch ektope Foki außerhalb der
Pulmonalvenen (6-30%), wie zum Beispiel in der Vena cava
superior, der posterioren Wand des linken Vorhofs, im Bereich der
Crista terminalis und dem Coronarsinus.
13
Eine Reihe von extrakardialen Faktoren kann das Auftreten von VHF
begünstigen. Hierzu zählen Medikamente, Alkohol, Koffein,
körperliche Belastung, aber auch endokrinologische Ursachen wie
eine hyperthyreote Stoffwechsellage.
Klassifikation von VHF
VHF wird nach Auftreten, Dauer und Therapierbarkeit der Episoden
eingeteilt. Die Klassifikation geht auf Gallagher und Camm [32]
zurück und wurde aktuell modifiziert [15, 30].
Als akutes VHF oder „first detected episode“ wird ein erstmalig
auftretendes Vorhofflimmern bezeichnet. Dieses kann spontan
terminieren, durch medikamentöse oder elektrische Kardioversion in
einen Sinusrhythmus überführt werden oder auch anhalten.
Rezidivierendes oder anhaltendes VHF wird in drei Gruppen
eingeteilt:
1. Als paroxysmal bezeichnet man VHF, dessen Episoden
definitionsgemäß nicht länger als sieben Tage andauern und die
spontan terminieren. Häufig dauern die Episoden nur wenige
Sekunden bis Stunden an.
2. Beim persistierenden VHF dauern die Episoden meist länger als
sieben Tage und terminieren nicht spontan. Eine Konversion in den
Sinusrhythmus ist jedoch mittels einer elektrischen oder
medikamentösen Kardioversion möglich.
3. Lang-anhaltend persistierendes VHF besteht anhaltend seit > 1
Jahr, Kardioversionsversuche zeigen sich frustran durch primäres
Versagen oder ein frühzeitiges Rezidiv [57]. Therapeutisches Ziel ist
jedoch weiterhin eine Rhythmuskontrolle.
Es ist zu beachten, dass paroxysmales VHF chronifizieren und in ein
persistierendes oder lang-anhaltend persistierendes VHF übergehen
kann, ebenso kann ein persistierendes VHF in eine lang-anhaltende
persistierende Verlaufsform übergehen.
4. Als permanentes VHF bezeichnet man VHF, dass im Konsens
von Patient und Arzt als dauerhaft akzeptiert wird, und somit keine
weiteren Versuche einer Rhythmuskontrolle erfolgen.
14
Patienten mit VHF beklagen oftmals Palpitationen, Dyspnoe,
Thoraxschmerz oder unspezifische Symptome wie Müdigkeit,
Unruhe und geringere Belastbarkeit. Einige Patienten berichten auch
über das Auftreten von Synkopen.
Ein Teil der Patienten ist asymptomatisch bezüglich des VHF.
Gerade bei dieser Patientengruppe kann die Rhythmusstörung
häufig erst durch das Auftreten eines thrombembolischen
Ereignisses erkannt werden.
Das Auftreten und die Ausprägung der Symptome sind abhängig
von der Kammerfrequenz, dem kardiopulmonalem Status des
Patienten, der Dauer des VHF sowie intraindividuellen Faktoren.
Therapie des VHF
Die Indikation zur Behandlung von VHF ergibt sich aus
unterschiedlichen Aspekten. Hierzu zählen die bestehende
Symptomatik durch das Vorhandensein der Rhythmusstörung, die
hämodynamische Relevanz des VHF, die prognostische Indikation
sowie das Vermeiden thrombembolischer Komplikationen.
Somit hat die Behandlung von VHF drei Hauptziele: Zum einem eine
frequenzkontrollierende Therapie während des VHF, zum anderen
den Erhalt des (wiederhergestellten) Sinusrhythmus (Rhythmus-
kontrolle) und die Vermeidung thrombembolischer Ereignisse [46].
Unabhängig von weiteren Behandlungsstrategien ist die Indikation
zur antithrombotischen Therapie bei VHF bei allen Patienten zu
prüfen. Zur Vermeidung thrombembolischer Komplikation ist eine
konsequente Antikoagulation notwendig. Diese erfolgt nach dem
individuellen Risiko. Die Risikoabschätzung bei VHF erfolgt nach
dem CHA2DS2-VASC-Score. In diesem Score gehen Alter und
Geschlecht des Patienten sowie Vorerkrankungen die das Risiko für
Thrombembolien erhöhen wie arterieller Hypertonus, Diabetes
mellitus, Herzinsuffizienz, und vorausgegangene Insult oder TIA mit
ein. Der Score wurde aus den Untersuchungsergebnissen von van
Walraven und Gage erarbeitet [31, 66] und 2010 erweitert [15]
(Tbl.:1).
15
Tabelle 1: CHA2DS2-VASC-Score
Risikofaktor Punkte
C Herzinsuffizienz/LV Dysfunktion 1
H art. Hypertonie 1
A2 Alter ≥ 75 2
D Diabetes mellitus 1
S2 Schlaganfall/TIA/Thromboembolie 2
V Vaskuläre Erkrankungen 1
A Alter 65-74 1
Sc weibliches Geschlecht 1
Maximum ∑ 9
Die Indikation zur effektiven Antikoagulation sollte jedoch aufgrund
des erhöhten Blutungsrisikos vor allem auch bei älteren Patienten
genau abgewogen werden, individuelle Blutungsrisiken müssen
hierbei berücksichtigt werden.
Gemäß der aktuellen Leitlinien der ACC/AHA und ESC [15] ergibt
sich nach der Ermittlung des individuellen Risiko-Scores nach den
oben benannten Kriterien die Indikation zur Antikoagulation beim
Vorhofflimmern ab einem Werte von 2 Punkten. Bei 0 Punkten muss
keine antithrombotische Therapie erfolgen, möglich ist die Gabe von
Aspirin (75-325mg/ Tag).
Bei einem Punkt ist nach dem CHA2DS2-VASC-Score sowohl die
Antikoagulation mit Marcumar, als auch die Gabe von Aspirin
möglich, nach Expertenmeinung ist eine Antikoagulation mit
Marcumar eher zu empfehlen.
Erfolgt bei persistierendem VHF eine elektrische oder
medikamentöse Konversion in den Sinusrhythmus, sollte im
Anschluss eine mindestens vierwöchige effektive Antikoagulation
erfolgen. Dies liegt begründet in dem Effekt des „atrial stunning“:
Hierbei zeigt sich trotz eines bestehenden Sinusrhythmus eine noch
16
verminderte mechanische Kontraktion des linken Vorhofs. Diese
kann bis zu vier Wochen andauern. Zudem kommt es zu einer
transienten mechanischen Dysfunktion durch die Konversion von
Vorhofflimmern in den Sinusrhythmus. In dieser Zeit besteht ein
erhöhtes Risiko für das Auftreten thrombembolischer Ereignisse.
80% der thrombembolischen Ereignisse nach Kardioversion treten in
den ersten drei Tagen nach Kardioversion auf, mehr als 90%
innerhalb eine Zeitraumes von zehn Tagen nach Kardioversion [6].
Eine Alternative zur Antikoagulation mit Marcumar ist der im
September 2011 zugelassene orale direkte Thrombininhibitor
Dabigatran [19, 64]. Derzeit laufen weitere Studien in denen neuere
Substanzen wie die Gruppe der Faktor-Xa-Inhibitoren geprüft
werden [55, 64].
Ebenfalls gibt es neuere, nicht-phamakologische Ansätze zur
Thrombembolieprophylaxe wie der operative oder perkutane
Verschluss des linken Vorhofohres als Hauptentstehungsort von
kardiogenen Thromben. Erste Daten hierzu zeigen eine
Nichtunterlegenheit der Verschlusssysteme gegenüber oralen
Antikoagulanzien [7, 29].
Medikamentöse Therapie
Bei der medikamentösen Therapie unterscheidet man grundsätzlich
zwei verschiedene Behandlungsstrategien: Die Frequenzkontrolle
und die Rhythmuskontrolle, bei der versucht wird den Sinusrhythmus
wiederherzustellen und zu erhalten. In großen prospektiven
randomisierten Studien (AFFIRM-Study, RACE-Study [65, 74,]) gibt
es bezüglich der Endpunkte aus kardiovaskulärem Tod,
Herzinsuffizienz und thrombembolischen Komplikationen keine
Überlegenheit einer der beiden Strategien. Auch in Bezug auf die
Lebensqualität zeigte sich in den Untersuchungen keine
Überlegenheit für eine der Behandlungsstrategien. Allerdings ist zu
beachten, dass in der RACE-Studie bei Patienten mit
persistierendem VHF nur in weniger als 50% der Fälle der
Sinusrhythmus erhalten werden kann. Es bleibt also bei der
17
derzeitigen Studienlage offen, ob Patienten, bei denen z.B. in > 90%
der Fälle ein Sinusrhythmus durchgehend zu halten ist, ein Vorteil
hinsichtlich der oben genannten Endpunkte besteht. In einer post-
hoc Analyse der AFFIRM-Studie zeigte sich bei Patienten, bei denen
der Sinusrhythmus gehalten werden konnte, eine signifikant
niedrigere Sterblichkeit [46].
Welche Therapiestrategie gewählt wird, sollte immer eine
individuelle, auf den Patienten bezogene Entscheidung sein. Hierzu
zählt auch die Berücksichtigung der Nebenerkrankungen und der
vorhofflimmerbedingten Symptomatik des Patienten.
Bei der Frequenzkontrolle wird das bestehende VHF belassen. Ziel
ist eine medikamentöse Kontrolle der Ventrikelfrequenz mittels AV-
überleitungshemmender Substanzen wie Calciumantagonisten,
Digitalisglykosiden und Betablockern.
Bei der medikamentösen frequenzsenkenden Therapie sollte eine
Kammerfrequenz von 60-80 Schlägen pro Minute in Ruhe
angestrebt werden, die Zielfrequenz unter Belastung sollte 90-115
Schläge pro Minute betragen [46].
Eine weitere Möglichkeit der frequenzkontrollierenden Therapie ist
die Katheterablation des AV-Knoten. Aus der AV-Knoten Ablation
resultiert jedoch eine permanente Schrittmacherpflichtigkeit, daher
erfolgt diese Therapie heute nur in Ausnahmefällen.
Im Gegensatz dazu wird bei der Rhythmuskontrolle versucht den
Sinusrhythmus wiederherzustellen. Dies erfolgt beim persistierenden
VHF, nach Ausschluss intracavitärer Thromben mittels trans-
ösophagealer Echokardiographie oder nach mindestens
dreiwöchiger effektiver Antikoagulation, mittels elektrischer oder
medikamentöser Kardioversion. Im Anschluss erfolgt meist eine
weitere medikamentöse Rezidivprophylaxe mittels Klasse Ic-,
Klasse III-Antiarrhythmika oder Betablockern zur Rhythmus-
stabilisierung [45].
Eine weitere Strategie zur medikamentösen Kardioversion bei
Patienten mit symptomatischem VHF ist die so genannte „pill-in-the-
pocket-Strategie“. Hierbei erfolgt eine Selbstmedikation einer
18
Einzeldosis (meist eines Klasse Ic-Antiarrhythmikums) kurz nach
Beginn der Symptomatik. Bei einigen Patienten führt die Strategie zu
einer höheren Lebensqualität und zu einer Abnahme der
Hospitalisierungsrate. Diese Strategie sollte jedoch nur bei Patienten
erfolgen, die keine zusätzlichen Risiken für das Auftreten
proarrhythmischer Effekte, wie eine Verlängerung der QT-Zeit, eine
Sinus- oder AV-Knotendysfunktion haben [45].
Interventionelle Therapie
Auch die Katheterablation von VHF sowie wie operative Therapie
des VHF gehört zu der Gruppe der rhythmuskontrollierenden
Verfahren. Bislang war die frequenzkontrollierende medikamentöse
Therapie bei Patienten mit lang-anhaltend persistierendem VHF
definitionsgemäß die einzige mögliche Therapiestrategie. Mit der
invasiven VHF-Therapie besteht nun ein potentiell kurativer
Therapieansatz für diese Patienten.
Die Hochfrequenzkatheterablation hat sich inzwischen zu einem
etablierten, kurativem Verfahren in der Behandlung von VHF
entwickelt. Seit 2006 ist die Hochfrequenzablation zur Behandlung
von VHF Bestandteil der Leitlinien von ACC/AHA und ESC [30].
Die Katheterablation zur Behandlung von VHF wurde erst in den
letzten Jahren entwickelt. Ausgehend von der Erfahrungen der
Maze-Prozedur wurden in ersten Ablationsversuchen lineare
Läsionen im Vorhofmyokard erzeugt. Mit dieser Methode zeigte sich
jedoch nur ein begrenzter Erfolg bei der Behandlung von VHF.
Nachdem Haissaguerre und Kollegen [36] zeigen konnten, dass die
ektopen Foci für die Entstehung von VHF meist in den
Pulmonalvenen liegen, wurde die gezielte Ablation dieser Foci in
den Pulmonalvenen durchgeführt. Die Methode wurde durch die
Isolation der Pulmonalvenen im Bereich der Pulmonalvenenostien
optimiert [37]. In den hierzu publizierten Daten finden sich
Erfolgsraten von 57-73%. Einschränkend muss hier jedoch erwähnt
werden, dass dazu teilweise mehrere Ablationssitzungen notwendig
waren. Diese Ablationstechnik wurde ergänzt durch zusätzliche
19
Ablationslinien im linken Vorhof zur Substratmodifikation. Inzwischen
liegt die Erfolgsquote nach Hochfrequenzablation bei paroxysmalem
VHF bei etwa 70-75% und bei persistierendem VHF bei etwa 60%
[16, 51, 52, 53, 67, 73].
In dem Vorgehen der Radiofrequenzablation zur kurativen Therapie
des VHF zeigen sich zwei verschiedene Ablationsstrategien: Zum
einem erfolgt eine Elimination fokaler Trigger in den Pulmonal-
venenostien, um die Induktion von VHF zu verhindern. Zum anderen
kann durch lineare Ablationslinien im linken Vorhof eine
Substratmodifikation erfolgen. Hierbei entstehen elektrisch isolierte
Kompartimente, durch die ein Durchbrechen der Reentry-
Mechanismen erreicht werden soll.
Bei der Radiofrequenzablation wird Wechselstrom mit einer
Frequenz von 300 bis 750 kHz (Radiofrequenz) erzeugt. Dies führt
zu einer Erwärmung des Gewebes am Übergang zwischen
Elektrode und Myokard. Histologisch führt diese Erwärmung zu einer
Koagulationsnekrose des Myokards. Die Tiefe und Breite der
erzeugten Läsion ist dabei abhängig von der Größe der
Katheterspitze. Zudem besteht die Möglichkeit über gekühlte
Ablationskatheter größere Läsionen herbeizuführen. Bei dieser
„gekühlten“ Ablationstechnik wird die Katheterspitze während der
Ablation über eine angeschlossene Pumpe mit Kochsalzlösung
gespült.
Entstehen bei einer Punkt-für-Punkt Energieaplikation Lücken in der
linearen Ablationslinie, kann es erneut zu kreisenden Erregungen
und somit zum Auftreten von VHF kommen. Diese Lücken können
einerseits durch zu weit auseinander gesetzte Ablationspunkte
entstehen, andererseits aber auch dadurch, dass sich das Gewebe
erholt. Ziel der aktuellen Forschung ist es daher, eine möglichst
lückenlose Ablation zu gewährleisten und die Gewebeschädigung,
die durch den thermischen Reiz entsteht besser zu quantifizieren,
sodass eine ausreichende Temperatur erreicht wird, ohne dass
vermehrt Komplikationen durch die thermische Verletzung
entstehen.
20
In ihrer Untersuchung an Hunden konnten Avitall und Kollegen [4]
aufzeigen, dass eine effektive Ablation durch Herbeiführen einer
linearen Läsion mittels eines verwendeten zirkulären Katheters
möglich ist.
Trotz der zunehmenden Erfahrungen auf dem Gebiet der
Hochfrequenzablation von VHF ist bislang nicht geklärt, welche
Patienten von einer Ablation profitieren und welche eher nicht
profitieren [60]. Bislang zeigt sich lediglich, dass die Erfolgsraten
einen stabilen Sinusrhythmus zu halten nach Vorhofflimmerablation
bei persistierendem VHF geringer sind als bei paroxysmalem VHF.
Bei einer Komplikationsrate von 4-5% [17], sollte jedoch möglichst
im Vorfeld der Prozedur eine Selektion der Patienten erfolgen.
Aktuell ist jedoch die optimale, auf den jeweiligen Patienten
abgestimmte Therapie und Ablationstechnik noch Gegenstand der
Forschung.
Verschiedene Parameter wie Vorhofgröße und BNP [60] wurden
untersucht, um zu einer besseren Selektion der Patienten die von
einer Katheterablation profitieren zu kommen. Bislang zeigen die
publizierten Daten hier keine eindeutigen Ergebnisse.
In den letzten Jahren kam es aufgrund der stetigen Weiter-
entwicklung der Ablationstechnik und den hiermit erzielten guten
Erfolgen zu einem rasanten Anstieg der Untersuchungszahlen,
daher sollten die methodenassoziierten Komplikationen besonders
berücksichtigt werden. Eine Vielzahl möglicher Komplikationen
wurde seit Einführung der Katheterablation zur Behandlung von VHF
beschrieben. In etwa 4-5% der durchgeführten Katheterablationen
treten bedeutsame Komplikationen auf [14, 16, 17, 42, 43, 47, 49,
54].
Cappato et al. veröffentlichte 2010 eine Überblick über die
methodenassoziierten Komplikationen der Katheterablation bei VHF
[16, 17]. Hier zeigten sich am häufigsten Schlaganfälle und
transitorisch-ischämische Attacken sowie Pulmonalvenenstenosen.
Zudem kann es zum Auftreten von Perikardergüssen, Perikard-
tamponade, vaskulären Komplikationen wie Blutungen, Aneurysma
21
der Femoralgefäße und Hämatomen. Auch die Verletzung der
Speiseröhre mit ihrer schwersten Form der atrio-ösophageale Fistel
ist eine seltene aber meist letale Komplikation [5, 17, 22, 33, 35, 42,
54, 58, 61].
Die klassische Indikation zur Katherablation nach den aktuellen
Leitlinien [15] ist das hochsymptomatische und medikamentös-
therapierefraktäre VHF.
Die invasivste Therapie der Rhythmuskontrolle ist die so genannte
Maze-Operation, diese wird jedoch häufig nur als „Zusatz-Operation“
bei herzchirurgischen Operationen durchgeführt.
Unter der Zielsetzung einer Substratmodifikation durch chirurgische
Kompartimentierung des linken Vorhofs entwickelten Cox und
Kollegen die so genannte Maze-Prozedur [20, 21]. Das Vorhof-
myokard wird intraoperativ durch lineare Inzisionen unterteilt und
anschließend wieder vernäht; es kommt zur fibrösen Narbenbildung.
Diese fibrösen Narben bilden eine elektrische Isolation der einzelnen
Kompartimente, die kreisenden Erregungen können nicht mehr
aufrechterhalten werden. Der Langzeiterfolg dieser Behandlungs-
methode liegt bei bis zu 95%. Einschränkend muss jedoch bewertet
werden, dass aufgrund des komplexen intraoperativen Vorgehens
mit extrakorporalem Kreislauf ein erhebliches (peri)operatives Risiko
mit erhöhter Mortalität und Morbidität besteht.
Pulmonary Vein Ablation Catheter, PVACTM
Die Pulmonalvenenisolation erfolgte in dieser Untersuchung mittels
eines neuartigen, zehnpoligen Ablationskatheter (Pulmonary Vein
Ablation Catheter, PVACTM; Medtronic©, Carlsbad, CA; USA) [8, 25,
26, 27, 35, 62, 69, 70].
Der Durchmesser dieses zirkulären Katheters beträgt 25mm. Er
verfügt über 10 Platinelektroden. Die Elektroden sind, mit Ausnahme
der ersten und zehnten Elektrode, mit einem Abstand von 3mm
zueinander angeordnet. Jede Elektrode verfügt über die Möglichkeit
einer exakten Temperaturmessung am Gewebe, sodass eine
temperaturkontrollierte Ablation möglich ist. Die Zieltemperatur
22
beträgt typischerweise 60°C. Die einzelnen Elektrod en des PVACTM
sind jeweils 3mm lang mit einem Außendurchmesser von 1,5mm
und einer Oberfläche von 14mm2. Somit ist jede einzelne Elektrode
kleiner als konventionelle Katheterspitzen.
Bei diesem Katheter ist eine Energie von 8-10 Watt ausreichend um
eine effektive Ablation durchzuführen [8, 25, 26, 27, 35, 62, 69, 70].
In Kombination mit einem speziellem Radiofrequenz-Generator
(GENiusTM multichannel generator, Medtronic©) kann gleichzeitig für
jede einzelne Elektrode, sowohl uni- als auch bipolare Energie
erzeugt werden (Abb.: 2). Bei den konventionellen Ablations-
techniken erfolgte die Pulmonalvenenisolation bislang nur mit
unipolarer Energie. Experimentelle Arbeiten [1, 76] konnten
aufzeigen, dass die Verwendung einer Kombination aus bipolarer
und unipolarer Energie besser geeignet ist zur Durchführung linearer
Ablationen.
Beim PVACTM wird die unipolare Energie zwischen jeder einzelnen
Elektrode und der indifferenten Patchelektrode am Rücken des
Patienten erzeugt. Die bipolare Energie kann zwischen jeder der
benachbarten Elektroden erzeugt werden. Zudem ist es möglich
synchron bipolare und unipolare Energie im Verhältnis 4:1-, 2:1-,
oder 1:1 (bipolar:unipolar) zu erzeugen. Für den 4:1-Mode ist die
Energie auf maximal 8 Watt begrenzt (80% bipolare Energie
entspricht 6,4 Watt), in allen weiteren Einstellungen können bis zu
10 Watt über den Generator erzeugt werden.
23
Abbildung 2: 4:1 bipolare/unipolare RF- Energie beim PVACTM
Die Tiefe der Myokardläsion ist abhängig von der gewählten
Energieform. Mit einer reinen unipolaren Energie ist eine tiefe,
jedoch diskontinuierliche Läsion möglich (mittlere Tiefe 6,7mm),
unter Hinzunahme des bipolaren Modes verringert sich die Tiefe der
Läsion (z.B. 4:1 Mode mit einer mittleren Tiefe von 3,6mm), jedoch
kann so eine lineare Läsion erzeugt werden, wie in Abbildung 2
dargestellt ist.
Ein Radiofrequenzimpuls beträgt beim PVACTM sechzig Sekunden.
Für eine vollständige elektrische Isolation einer Pulmonalvene sind
durchschnittlich 4-8 Impulse notwendig [25], in Ausnahmefällen wie
einem gemeinsamen Ostium der linken Pulmonalvenen sind mehr
Impulse nötig.
Zur erfolgreichen Isolation sind mehrere Umpositionierungen sowie
eine Rotation um den Führungsdraht nötig, da zwischen der ersten
und zehnten Elektrode die Distanz für eine suffiziente bipolare
Läsion zu groß ist.
Bipolare RF Unipolare
RF
Läsion bipolar
Läsion unipolar
24
Abbildung 3: Pulmonary Vein Ablation Catheter, PVACTM; Medtronic©
Elektrode 1-10, over-the-wire-Technik
Tierexperimentell konnte gezeigt werden, dass mit dem PVACTM
kontinuierliche Läsionen von bis zu 80mm Länge während eines
60sekündigen Ablationsimpulses erzeugt werden können [62].
Vorteile des neuen Katheters zeigen sich im klinischen Alltag
insbesondere durch eine kürze Untersuchungszeit und eine
verkürzte Durchleuchtungszeit [8, 25, 26, 27, 35, 62, 69, 70]. Der
PVACTM kann zum einem als Therapiemodul benutzt werden,
gleichzeitig kann aber auch eine differenzierte Analyse der über den
PVACTM abgeleiteten intrakardialen Signale erfolgen.
Ein Nachteil des PVACTM (Medtronic©) ist, dass intrakardiale
elektrische Signale während der Impulsabgabe dem Untersucher
nicht angezeigt werden können, wie in Abbildung 9 dargestellt. Da
der PVACTM zugleich Mapping- und Ablationskatheter ist, kommt es
während der Impulsabgabe zu Artefakten der dokumentierten
intrakardialen Signale.
Als Ergänzung zur isolierten Pulmonalvenenisolation mittels des
PVACTM wurden unter der Zielsetzung einer zusätzlichen
Substratmodifikation zur Ablation bei persistierendem oder lang-
anhaltend persistierendem VHF zwei anatomisch geformte Katheter
1
2
3 4 5
6
7
8
9 10
Führungsdraht
25
zur Ablation von CFAE (complex fractionated atrial electrograms) im
linken Vorhof und im Bereich des linksatrialen Septums entwickelt
(multi-array ablation catheter; MAACTM und multi-array septal
ablation catheter, MASCTM; Medtronic©, Carlsbad, CA;USA).
Abbildung 4: Graph. Darstellung der abgegebenen Energiemenge und
erreichten Temperatur der einzelnen Pole des PVACTM bei Impulsabgabe
Es erfolgten bisher weltweit über 10.000 Untersuchungen mit der
neuen Technik. Aus den bislang publizierten Daten geht hervor,
dass in 84,5% eine komplette Isolation aller Pulmonalvenen erreicht
werden konnte.
Die klinischen Ergebnisse sind vergleichbar mit denen der
unipolaren RF-Ablation. Erste Zahlen, die 6 Monate nach
erfolgreicher Ablation mittels 7-Tage-EKG oder 24-Stunden-EKG
erhoben wurden, zeigen eine stabilen Sinusrhythmus in 80% der
Patienten mit paroxysmalem Vorhofflimmern. Somit zeigt sich eine
vergleichbare Effektivität der Methode in der Gegenüberstellung mit
konventionellen Ablationstechniken.
In 14 von 763 publizierten Verläufen (1,8%) zeigten sich
Komplikationen. Verglichen mit den konventionellen Ablations-
techniken ist diese Zahl deutlich niedriger. Die aufgetretenen
Komplikationen sind Pulmonalvenenstenosen, transitorisch
ischämische Attacken, Perikardtamponade, Verletzungen des
Nervus phrenicus und Hämoptysen. Es liegen derzeit wenig Daten
über Verletzungen der Speiseröhre oder das Auftreten von atrio-
ösophagealen Fisteln vor [35, 70].
Symbol mit Darstellung der Elektroden mit erzielter T° im Zielbereich
Zielbereich (T 55-65°C)
Energieabgabe; Elektrode und effektiv erzielte T°
26
2. Zielsetzung
Bei der konventionellen Punkt-für-Punkt Ablation sind Verletzungen
der Speiseröhre als typische Komplikation beschrieben [5, 22, 33,
42, 54, 58, 59, 61]. Dies ist vor allem bedingt durch die enge
anatomische Nähe und der wenig kontrollierbaren Tiefe der RF-
Läsion. Als schwerwiegendste Verletzung ist die atrio-ösophageale
Fistel beschrieben, die Inzidenz für das Auftreten liegt bei 0,03-1%
[5, 22, 33, 42 54, 58, 59, 60]. Für weniger schwerwiegende
Verletzungen, bedingt durch die Ablation, wie Ulcera und Blutungen
der Ösophagusschleimhaut werden Inzidenzen von bis zu 50% in
der Literatur genannt [5, 28, 59]. Durch bildgebende Verfahren,
Veränderungen der Energiequelle, Reduktion der Ablationsenergie
oder auch Messung der intraluminalen Ösophagustemperatur
versuchen einige Arbeitsgruppen, das Risiko für eine Verletzung der
Speiseröhre während der Ablation zu minimieren.
Bislang liegen nur wenige Daten vor, die das Risiko einer
thermischen Verletzung der Speiseröhre bei der Verwendung des
PVACTM untersuchen [35, 70].
In dieser Arbeit soll untersucht werden, ob mit einem neuen
Kathetersystem zur linearen Ablation ebenfalls thermische
Verletzungen der Speiseröhre auftreten, wie es bei konventionellen
Kathetertechniken beschrieben wurde. Des Weiteren soll dargestellt
werden, ob es durch die Verwendung einer intraösophageal
liegenden Temperaturmesssonde möglich ist, thermische Schäden
des Ösophagus zu beeinflussen.
27
3. Methodik
In die Studie wurden Patienten eingeschlossen, die sich im Zeitraum
zwischen Januar 2009 und Oktober 2009 mit hochsymptomatischen,
therapierefraktärem paroxysmalem oder persistierendem Vorhof-
flimmern in der Klinik für Kardiologie, Rhythmologie und
Elektrophysiologie des Krankenhauses Köln-Porz zur Katheter-
ablation vorstellten. Bei den Patienten verlief die bislang etablierte
übliche konservativ-medikamentöse Therapie frustran.
Die Pulmonalvenenisolation erfolgte bei allen Patienten mittels des
neuartigen, steuerbaren, zehnpoligen Ablationskatheter (Pulmonary
Vein Ablation Catheter, PVACTM; Medtronic©, Carlsbad, CA; USA).
Während der Pulmonalvenenisolation in dieser Untersuchung,
erfolgte im ersten Teil der Studie (Gruppe A) bei den Patienten ein
kontinuierliches Temperaturmonitoring in der Speisröhre durch eine
dort platzierte Messsonde (EsoTherm, St. Jude MedicalTM), (Abb.:5).
Überstieg die hierbei periinterventionell gemessene intraluminale
Temperatur 39°C, erfolgte am Folgetag eine Gastrosk opie zur
Erfassung möglicher Läsionen im Ösophagus. Ein Anstieg der
Temperatur auf > 40°C führte zum sofortige Abbruch der
Impulsgabe. Im zweiten Teil der Untersuchung wurde eine
Vergleichsgruppe (Gruppe B) eingeschlossen. In dieser erfolgte
keine Temperaturmessung. Alle Patienten dieser Gruppe erhielten
am Folgetag der Pulmonalvenenisolation eine Ösophago-
gastroskopie um mögliche intraösophageale Verletzungen zu
erkennen.
In die Untersuchung wurden nur Patienten eingeschlossen die
ausschließlich eine Pulmonalvenenisolation mittels PVACTM
erhielten, Patienten bei denen zusätzliche Ablationen erfolgten,
wurden ausgeschlossen. Ausgeschlossen wurden zudem 4
Patienten der Gruppe A, bei denen es nicht gelang, die
Temperaturmesssonde adäquat in der Speiseröhre auf Höhe der
PV-Ostien unter Röntgendurchleuchtung zu platzieren. Weitere 5
Patienten bei denen keine Gastroskopie durchgeführt wurde, obwohl
diese nach dem Studienprotokoll hätte erfolgen müssen, wurden
28
nicht in die Untersuchung eingeschlossen. Bei 2 Patienten erfolgte
die Gastroskopie nicht wie vorgesehen am Folgetag, sondern zu
einem späteren Zeitpunkt, auch diese Patienten wurden aus der
Studie ausgeschlossen.
Die Patienten wurden intensiv über die Prozedur sowie die Studie
aufgeklärt. Alle eingeschlossenen Patienten stimmten der Teilnahme
an der Studie sowie der wissenschaftlichen Auswertung der
erhobenen Daten zu.
Gruppe A (kontinuierliches intraösophageales Temperaturmonitoring)
Während der Pulmonalvenenisolation wurde in einer ersten Gruppe
(Gruppe A) ein kontinuierliches Temperaturmonitoring in der
Speisröhre durch eine dort platzierte Messsonde (EsoTherm, St.
Jude MedicalTM) durchgeführt (Abb.:5, Abb.:6). Dokumentiert wurden
die Ausgangstemperatur in der Speiseröhre vor der Pulmonal-
venenisolation, die Temperatur nach der Hochfrequenzablation
sowie die maximale Temperatur und der Anstieg der intraluminal
gemessenen Temperatur. Überstieg die periinterventionell
gemessene intraluminale Temperatur zu einem Zeitpunkt 39°C, so
erfolgte am Folgetag eine Ösophagogastroskopie zur Erfassung
möglicher Läsionen im Ösophagus. Aus einem Anstieg der
Temperatur auf > 40°C resultierte der sofortige Abb ruch der
jeweiligen Impulsgabe und Umpositionierung des Katheters vor der
nächsten Ablation.
Gruppe B (kein Temperaturmonitoring)
In dieser Gruppe (Gruppe B) erfolgte während der Pulmonalvenen-
isolation keine Temperaturmessung. Alle Patienten dieser Gruppe
erhielten am Folgetag der Ablation eine Ösophagogastroskopie.
29
Abbildung 5: Sonde (EsoTherm, St. Jude MedicalTM) zur
Messung der intraluminalen Temperatur im Ösophagus
Abbildung 6: Generator zur Messung der intraluminalen
Temperatur im Ösophagus
Elektroden zur Temperaturmessung
Anschlüsse für Generator
30
3.1. Präinterventionelles Procedere
Die Patienten wurden über die möglicherweise zusätzlich im
Rahmen der Katheterablation notwenigen Untersuchungen wie
transösophageale Echokardiographie und Ösophagogastroduo-
denoskopie aufgeklärt.
Alle Patienten waren aufklärungs- und zustimmungsfähig und
wurden ausführlich über das typische Vorgehen und mögliche
Komplikationen der Pulmonalvenenisolation aufgeklärt.
Eine bestehende orale Antikoagulation wurde bereits im Vorfeld
ambulant pausiert und durch niedermolekulares Heparin ersetzt.
Am Aufnahmetag erfolgte zunächst ein transösophageale
Echokardiographie zum Ausschluss intrakavitärer Thromben.
3.2. Pulmonalvenenisolation
Nach den allgemeinen Vorbereitungen wurde eine i.v. Anästhesie
mit Propofol eingeleitet. Hierbei erfolgte die Dosierung der
Sedierung so, dass eine flache Sedierung mit erhaltener
Spontanatmung erreicht wurde.
Während der gesamten Prozedur erhielten die Patienten eine
kontinuierliche pulsoxymetrische Überwachung und minütliche nicht-
invasive Blutdruckmessung.
Bei dem Patientenkollektiv, dass während der Prozedur ein
kontinuierliches Temperaturmonitoring erhielt, erfolgte dieses mittels
einer intraösophageal platzierten Messsonde (EsoTherm, St. Jude
MedicalTM). Das Einbringen der Temperaturmesssonde wurde unter
Sedierung durchgeführt. Unter Röntgendurchleuchtung wurde die
Messsonde bis auf Höhe der Pulmonalvenenostien in den
Ösophagus vorgeschoben. Die Lage der Temperaturmesssonde
wurde jeweils bei Ablation der einzelnen Pulmonalvenen an die
Ablationszielregion angepasst, wie in Abbildung 8 dargestellt.
Die Messsonde (EsoTherm, St. Jude MedicalTM) besteht aus drei
großen Platinelektroden (Abb.: 7), für jede einzelne Elektrode kann
die jeweilige Temperatur angezeigt werden. Die Messung der
Temperatur erfolgte vor Beginn der Energieabgabe und während der
31
Ablation alle 5 Sekunden. Nach Beendigung eines Impulses erfolgte
nach 10 Sekunden nochmals die Messung der LET (luminal
esophageal temperature).
Abbildung 7: Darstellung der 3 Platinelektroden der
Temperaturmesssonde (EsoTherm, St. Jude MedicalTM)
Nach zweimaliger Punktion der V. femoralis links wurden zunächst 2
Schleusen (5F, 6F) eingebracht. Über diese Schleusen wurden 2
Diagnostikkatheter (5F bipolar, 6F octopolar) vorgebracht und im
rechten Vorhof oder Koronarsinus und im rechten Ventrikel platziert.
Im Anschluss folgte die Punktion der rechten V. femoralis und das
Einbringen einer langen Schleuse zum transseptalen Zugang. Die
transseptale Punktion erfolgte mittels Brockenbrough-Nadel in
üblicher Technik.
Nach der transseptalen Punktion erhielt der Patient 17.500IE
Heparin als Bolus. Die weitere Heparingabe wurde über die
Bestimmung der ACT-Zeit (activated clotting time) gesteuert, diese
wurde in 20minütigen Abständen kontrolliert und je nach Wert
angepasst. Der Zielbereich der ACT für die weitere Intervention lag
bei > 300 Sekunden.
Platinelektroden
32
Anschließend wurde zunächst die lange Schleuse in den linken
Vorhof vorgeschoben. Hierauf folgte die Angiographie der
Pulmonalvenen unter hochfrequenter Ventrikelstimulation (CL
300ms) zur angiographischen Darstellung des linken Vorhofs und
aller Pulmonalvenen (Abb.: 8).
Nach Spülen der transseptalen Schleuse erfolgte die Einbringung
des PVACTM. Mittels des PVACTM können nun PV- Potentiale in den
einzelnen Pulmonalvenen abgeleitet werden (Abb.:9).
Abbildung 8: Angiographie des linken Vorhof während kurzem iatrogenen
AV-Block unter hochfrequenter Ventrikelstimulation bei einem Pat. mit
liegender Ösophagustemperatur Messsonde (und implantiertem event-
recorder)
RIPV
CS
RV
LIPV
LSPVRSPV
TSS
1
2
3
Ösophagus- sonde
33
Abbildung 9: Intrakardiales EKG während der PV-Isolation mittels PVACTM :
A: Nachweis von PV- Potentialen, B: nach elektrischer Isolation sind keine
PV-Potentiale mehr nachweisbar
(* Beginn/ ** Stopp der RF- Abgabe, ↓ PV- Potential, CS: Coronarsinus-
Katheter, RV: Ventrikelkatheter)
Zunächst wurde der PVACTM in der LSPV positioniert. Unter
Röntgendurchleuchtung erfolgte die Anpassung der Lage der
Temperaturmesssonde auf Höhe der jeweiligen PV-Ostien. Im
weiteren Verlauf wurde die Ablation mit (meist) 4-6 Impulsen von
jeweils 60 Sekunden pro Vene durchgeführt. Zwischen den
einzelnen Impulsen erfolgte eine Rotation des PVACTM um ca. 90°
um den Führungsdraht. Die Radiofrequenzablation erfolgte hierbei
sowohl mit uni-, als auch mit bipolarer Energie im Verhältnis 4:1.
Nach erfolgreicher Isolation wurde der PVACTM in der LIPV
positioniert, gefolgt von einer Re-Positionierung der
Temperaturmesssonde. Nach Ablation der linken Pulmonalvenen,
erfolgte die Pulmonalvenenisolation der RSPV und der RIPV,
ebenfalls begleitet durch eine Re-Positionierung der
Temperaturmesssonde auf Höhe der jeweiligen Pulmonal-
venenostien.
Als Endpunkt der Ablation wurde die elektrische Isolation aller
Pulmonalvenen durch Stimulationsmanöver in HRA bzw. CS-
* **
PVAC PVAC
CS CS
RV RV
EKG EKG
A B
34
Position erneut kontrolliert. Demaskierte sich ein Widerauftreten der
PV-Leitung wurde hier erneut abladiert.
Bei elektrokardiographisch fortbestehendem VHF nach der
elektrischen PV-Diskonnektion erfolgte die elektrische Kardioversion
in den Sinusrhythmus.
Abbildung 10: Lage des PVACTM Katheter in allen PV unter Röntgen-
durchleuchtung während der Pulmonalvenenisolation
(A: RSPV, B:LSPV, C:RIPV, D:LIPV)
Im Anschluss an die Hochfrequenzablation wurde zunächst die
transseptale Schleuse zurückgezogen.
Bei den Patienten, bei denen ein kontinuierliches Temperatur-
monitoring während der Ablation durchgeführt wurde, wurde die
Temperaturmesssonde entfernt.
Die Tiefe der Messsonde zum Zeitpunkt der höchsten erzielten LET
wurde in Relation zur Zahnreihe durch Markierungen auf der Sonde
(in cm) bestimmt.
A B
D C
PVAC
CS
RV
Event- Recorder Führungs-
draht in RSPV
35
Nach Ausleitung der i.v. Narkose erfolgte die Überwachung auf
unserer kardiologischen Intensivstation. Die transfemoral liegenden
Schleusen wurden unter ACT-Kontrolle ab einem Wert von 170
Sekunden entfernt, für weitere 12 Stunden wurde ein Druckverband
auf die Leistenpunktionsstelle angelegt.
Die effektive Antikoagulation mit niedermolekularem Heparin wurde
bis zum Erreichen einer effektiven Antikoagulation mit oralen
Antikoagulanzien weitergeführt.
Alle Patienten erhielten zum Ausschluss eines Perikardergusses
eine gezielte transthorakale Echokardiographie am Folgetag der
Ablation.
Nach 48stündiger Überwachung erfolgte bei komplikationslosen
Verläufen die Entlassung nach Hause.
Eine vorbestehende (erfolglose) medikamentöse antiarrhythmische
Therapie führten wir zunächst fort. Dies erfolgte unter der
Vorstellung einer Stabilisierung des Sinusrhythmus in der
Abheilungsphase der durch die Ablation verursachten Läsionen.
Die orale Antikoagulation wurde ebenfalls in den ersten 3 Monaten
nach der Pulmonalvenenisolation fortgeführt. Die Patienten stellten
sich zur Verlaufskontrolle in der hiesigen Ambulanz oder bei dem
betreuenden niedergelassenen Kardiologen in der Regel nach drei
Monaten vor.
Temperaturmessungen mit der Ösophagussonde
In Gruppe A erfolgte vor Beginn der Ablation die Messung der
Ausgangstemperatur in der Speiseröhre. Während der Pulmonal-
venenisolation wurde alle 5 Sekunden die intraluminal gemessene
Temperatur dokumentiert. Aus einem Anstieg der Temperatur auf
> 40°C resultierte der sofortige Abbruch der jeweil igen Impulsgabe
und Umpositionierung des Katheters vor der nächsten Ablation.
Zudem wurden die maximal gemessene Temperatur, der Anstieg der
intraluminal gemessenen Temperatur, sowie die intraluminale
Temperatur 10 Sekunden nach Beendigung der Impulsabgabe
erfasst.
36
Ösophagogastroskopie
Am Tag nach der Pulmonalvenenisolation wurde bei Patienten, bei
denen eine erhöhte Temperatur > 39 °C im Ösophagus gemessen
wurde (Gruppe A) und bei allen Patienten bei denen kein
Temperaturmonitoring während der Pulmonalvenenisolation erfolgte
(Gruppe B), eine Ösophagogastroskopie mittels eines Video-
Endoskops (Olympus©, GIF-Q140) in der Klinik für Gastroenterologie
des Krankenhauses Köln-Porz durchgeführt. Hierbei erhielten die
Untersucher Angaben über die Orte der maximal gemessenen
Temperatur (in Relation zur vorderen Zahnreihe). Mögliche
Verletzungen der Ösophagusschleimhaut wurden unterteilt in
Rötung, Hämatom und Ulzerationen.
Zeigten sich in der Endoskopie Schleimhautläsionen, erfolgte eine
Therapie mittels eines Protonenpumpeninhibitors (Pantoprazol,
40mg/Tag).
3.3. Statistik
Die statistische Auswertung erfolgte in enger Kooperation mit Bart
Gerritse, Abteilung für wissenschaftliche Statistik, Medtronic, Bakken
Research Institut, Maastricht, Niederlande.
Die Darstellung aller Variablen erfolgt entweder als Mittelwert (+/-
Standartabweichung), Anzahl oder Prozent.
Der Student t-Test wurde verwendet zum Vergleich der einzelnen
PV-Daten.
Intraindividuelle Veränderungen der LET wurden mittels ANOVA-
Test verglichen. Der Vergleich zwischen 2 Gruppen erfolgte mittels
Student t-Test (kontinuierliche Variablen) und Fisher exact Test
(kategorialer Variablen)
Ein p -Wert ≤ 0,05 wurde als statistisch signifikant erachtet.
37
4. Ergebnisse
4.1. Patientenkollektiv
Eingeschlossen wurde ein Kollektiv von 73 Patienten, die sich im
Zeitraum zwischen dem 1. Januar 2009 und dem 30. Oktober 2009
zur Pulmonalvenenisolation in unserer Klinik vorstellten.
Bei Gruppe A (n=40) erfolgte eine kontinuierliche Temperatur-
messung während der Pulmonalvenenisolation mittels intraöso-
phageal platzierter Temperatursonde. In dieser Gruppe (Männer
78%, Frauen 22%) bestand bei 23 Patienten (58%) ein
paroxysmales VHF, bei den übrigen 17 Patienten bestand ein
persistierendes VHF (42%). Das durchschnittliche Alter in diesem
Kollektiv betrug 53,8 Jahre. Fast die Hälfte aller Patienten (n=19,
48%) hatte einen medikamentös behandelten arteriellen Hypertonus.
Bei 4 Patienten (10%) bestand eine koronarangiographisch
gesicherte koronare Herzerkrankung, zudem wiesen 2 Patienten
(5%) einen Diabetes mellitus Typ II auf. Zwei Patienten (5%) hatten
zudem ein Sick-Sinus Syndrom. Bei jeweils einem Patienten bestand
ein Zustand nach Mitralklappenvalvuloplastie und ein angeborener
Perikarddefekt (Tbl.: 2).
Bei Gruppe B (n=33) ohne Temperaturmessung während der
Pulmonalvenenisolation hatten 21 Patienten (64%) paroxysmales
VHF, 12 Patienten (36%) ein persistierendes VHF. In dieser Gruppe
(Männer 73%, Frauen 27%) erhielten alle Patienten am Folgetag
eine Ösophagogastroskopie. Das durchschnittliche Alter in diesem
Kollektiv betrug 53,1 Jahre. Bei 42% der Patienten bestand zum
Untersuchungszeitraum ein medikamentös behandelter arterieller
Hypertonus, bei zwei Patienten (6%) lag eine koronare
Herzerkrankung vor. Anamnestisch bestand bei einem Patienten ein
Zustand nach Myokarditis, zudem hatte jeweils ein Patient einen
intermittierenden AV- Block III sowie ein Sick-Sinus Syndrom.
Bezüglich der Alters, des Geschlechts, der Vorerkrankungen sowie
der Form des VHF zeigte sich statistisch zwischen beiden Gruppen
kein signifikanter Unterschied.
Die Charakteristika beider Gruppen sind in Tabelle 2 aufgeführt.
38
Tabelle 2: Vergleich der Patientenkollektive
Gruppe A
mit Temperatur-
messung
während PVI
(n=40)
Gruppe B
Keine Temperatur-
messung
während PVI
(n=33)
Signifikanz
p=
Alter 53.8 Jahre
(+/- 12,82 )
53,1 Jahre
(+/- 12,05 )
0.28
Geschlecht
- weiblich
22 %
27 %
0,64
Form des VHF
- paroxysmal
58 %
64 %
0,60
Kardiale
Vorerkrankungen
- Hypertonus
- KHK
48 %
10%
42 %
6 %
0,86
0,55
Sonstige kardiale
Vorerkrankungen
- Sick Sinus
Syndrom
- Z.n. MK-
Valvuloplastie
- angeborener
Perikarddefekt
- Zustand nach
Myokarditis
- intermitt.
AV- Block III
5% (n=2)
2 % (n=1)
5% (n=1)
3% (n=1)
3 % (n=1)
3 % (n=1)
39
Tabelle 3: Charakteristika der Prozedur
Gruppe A
Temperatur-
mesung
während PVI
(n=40)
Gruppe B
Keine LET
Während PVI
(n=033)
Signifikanz
p=
Durchleuchtungs-
zeit (min)
21,4 (+/- 8,8)
21,9 (+/- 8,3 )
0,31
RF- Dauer (min)
29.1 (+/- 11,43)
25.18 (+/- 7,49 )
0,39
Untersuchungszeit
(min)
105,9 (+/-21,6 )
101,1 (+/- 23,2 )
0,93
Isolierte PV´s/Pat.
160/160 (100% )
129/132 (98% )
0,78
Abbruch RF-
Impuls bei T >40°C
6 (15%)
ÖGD
16 (40%)
33 (100%)
Ösophagusläsion
3 (7%)
0
< 0,01
4.2. Gruppe A und Gruppe B: Charakteristika der Pro zedur
In Gruppe A konnten alle 160 Pulmonalvenen erfolgreich elektrisch
isoliert werden (100%). Die Untersuchungszeit betrug
durchschnittlich 106 Minuten, hierbei konnte eine mittlere
Durchleuchtungszeit von 21 Minuten und eine RF-Abgabedauer von
29 Minuten dokumentiert werden.
In Gruppe B konnten 98% der Pulmonalvenen erfolgreich isoliert
werden, bei 3 der 132 Venen, war dies nicht möglich: Es erfolgte
zwar eine Ablation der 3 Venen, der Beweis einer effektiven Isolation
mittels Stimulation gelang jedoch nicht, da eine regelrechte
Positionierung des Katheters in diesen Pulmonalvenen aus
technischen und anatomischen Gegebenheiten nicht möglich war.
40
Die Untersuchungszeit in dieser Gruppe betrug durchschnittlich 101
Minute mit einer Durchleuchtungszeit von 21 Minuten und einer
Dauer der RF-Abgabe von 25 Minuten. Bezüglich der
Untersuchungszeit, der Durchleuchtungszeit und der Dauer der RF-
Abgabe zeigte sich statistisch zwischen beiden Gruppen kein
signifikanter Unterschied (Tbl.: 3).
4.3. Gruppe A: Temperaturanstieg während der PVI
Alle Patienten, bei denen eine Messung der intraösophagealen
Temperatur während der Ablation erfolgte (Gruppe A, n=40), zeigten
einen Anstieg der intraluminalen Temperatur während der Ablation,
diese betrug durchschnittlich 2.2 °C (+/-1.4°C).
Die Ausgangstemperatur vor Beginn der Pulmonalvenenisolation im
Ösophagus betrug 36.7°C (+/- 0,6°C).
Während jedes RF-Impulses von maximal 60 Sekunden, erfolgte alle
5 Sekunden die Messung der intraluminalen Temperatur. Hierbei
zeigte sich in den ersten 5 Sekunden nach Beginn der RF-Abgabe
ein rascher Anstieg der LET (Abb.:12).
Die während der Ablation gemessenen maximalen Temperaturwerte
variierten in Abhängigkeit zum Ablationsort. Bei der Pulmonalvenen-
isolation der linken Pulmonalvenen zeigten sich signifikant höhere
Temperaturen im Vergleich zur Gegenseite (p= 0,01 bzw. p= 0,02)
(Abb.:11). Die höchsten Temperaturen ließen sich während der
Pulmonalvenenisolation der linken inferioren Pulmonalvene messen.
Hier betrug die Temperatur im Mittel 38.2 °C (+/-1. 7°C). Die
Temperatur während der Ablation der linken superioren
Pulmonalvenen betrug im Mittel 37.6 °C (+/-1.4°C). Die maximale
Temperatur während der Ablation in der RSPV betrug im Mittel
36.8°C (+/-0,6°C) und in der RIPV 36.9 °C (+/-0,5°C ) (Tbl.: 4).
Bei der Ablation der rechten Pulmonalvenen kam es zu keinem
signifikanten mittleren Temperaturanstieg. Die maximale Temperatur
in der LIPV war sigifikant höher als in den rechten PV`s (Abb.:11).
Im Vergleich zur Ausgangstemperatur zeigten sich signifikante
Anstiege der mittleren intraluminalen Temperatur bei der Ablation
41
der linken Pulmonalvenen (LSPV p=0,03, LIPV p=0,04)
(Abb.: 11).
Bei 16 Patienten (40%) wurde eine Temperatur > 39°C im
Ösophagus dokumentiert, hiervon zeigten 6 Patienten (15%)
während des RF-Impulses einen Anstieg der intraluminalen
Temperatur auf Werte > 40°C. Dies führte zum umgehe nden
Abbruch der RF-Abgabe und Umpositionierung des Katheters.
Die maximal erreichte Temperatur betrug 42,3 °C wäh rend Ablation
einer LIPV trotz sofortigem Abbruch der RF-Abgabe bei Erreichen
einer LET von 40°C.
Bei allen Patienten bei denen Temperaturen > 39°C w ährend der
Pulmonalvenenisolation dokumentiert werden konnten, erfolgte am
Folgetag eine Ösophagogastroskopie.
Tabelle 4: Mittelwerte der LET (in °C) vor PVI und maximale LET (in °C)
während der PVI aller 4 PVs.
T (°C) vor Ablation Max. T (°C) während
Ablation
LSPV 36.7 ± 0.7 37.6 ± 1.4
LIPV 37.0 ± 0.8 38.2 ± 1.7
RSPV 36.4 ± 0.5 36.8 ± 0.6
RIPV 36.6± 0.5 36.9 ± 0.5
42
Abbildung 11: Graphische Darstellung der Mittelwerte der LET (in °C) vor
PVI und maximale LET (in °C) während PVI aller 4 PV ´s.
Abbildung 12: Mittlerer Temperaturanstieg der intraluminalen Ösophagus-
temperatur im Vergleich der Ösophagustemperatur vor Ablation (Pre) und
10 sec. nach Ablation (Post)
P=0.09 P=0.19
∆LET (°C)
Duration of ablation (sec)
LET (°C)
43
4.4. Gruppe A: Gastroskopische Befunde
In der Gruppe der Patienten, bei denen ein Temperaturmonitoring
mittels intraösophageal platzierter Temperatursonde durchgeführt
wurde, (Gruppe A, n=40) erfolgte bei 16 Patienten eine
Ösophagogastroskopie, da ein Temperaturanstieg über 39°C
während der Pulmonalvenenisolation dokumentiert werden konnte.
Hierbei zeigte sich bei drei Patienten (19%) eine Veränderungen der
Ösophagusschleimhaut auf Höhe der Ablationsorte. Bei einer
Patientin zeigte sich eine diskrete Rötung im Bereich der
Ösophagusschleimhaut, wie in Abbildung 14 dargestellt. Auch bei
einem weiteren Patienten konnte endoskopisch eine umschriebene
Rötung dargestellt werden (Abb.:15). Hierbei korrespondierte die
Höhe der Läsion exakt zur Angabe der maximal dokumentierten
LET. Bei den Patienten bei denen ein Erythem der Ösophagus-
schleimhaut auf Höhe der Ablationsorte auffiel, zeigte sich bei
beiden nebenbefundlich eine Antrumgastritis. Endoskopisch ergab
sich bei diesen Patienten kein Hinweis auf eine Refluxerkrankung
oder Hiatushernie.
Ein Patient, bei dem endoskopisch der Nachweis einer Hiatushernie
mit Barrett-Ösophagus im Bereich von 33-37cm ab Zahnreihe
erfolgte, zeigten sich im Bereich des Barrett-Segmentes bei 35cm
ab Zahnreihe Unterblutungen der Schleimhaut mit geringem
Blutaustritt (Abb.:13).
Bei den Patienten, bei denen sich die Ösophagusschleimhaut auf
Höhe der Ablationsorte unauffällig darstellte, konnte neben-
befundlich in der postinterventionell durchgeführten Gastroskopie bei
vier Patienten (31%) endoskopisch eine Antrumgastritis
diagnostiziert werden, zwei Patienten (15%) wiesen zum Teil
hämatinbelegte Antrumerosionen auf. Bei einem Patient (8%) zeigte
sich endskopisch ein 6mm großes florides Ulcus ventriculi
präpylorisch im Antrumbereich. Bei diesem Patienten fiel der
Helicobacter pylori Test positiv aus. Auch bei einem weiteren
Patienten konnte ein positiver Helicobacter Test dokumentiert
44
werden. Dieser Patient zeigte endoskopisch eine Bulbitis duodeni
sowie eine Antrumgastritis.
Zudem wiesen jeweils zwei Patienten (15%) eine Refluxösophagitis
Grad I nach Savary und Miller sowie einen Barret-Ösophagus auf,
bei einem Patienten (8%) konnte eine 2cm lange axiale Hiatushernie
diagnostiziert werden (Tbl.: 6).
Sechs Patienten (46%) dieser Gruppe wiesen einen komplett
unauffälligen Befund in der Ösophagogastroduodenoskopie auf.
Tabelle 5: Gruppe A: Vergleich der Kollektive mit und ohne Ösophagus-
läsion (auf Höhe der Ablationsorte) in Bezug auf Alter, Geschlecht und
pathol. Befunden in der Gastroskopie
T > 39°C bei PVI
Mit Läsion (n= 3)
T > 39°C bei PVI
Keine Läsion
(n= 13)
Alter 51 Jahre (+/- 12,3 ) 54, 6 Jahre (+/- 12,9)
Geschlecht ♀=1, ♂=2 ♀=5, ♂=8
Antrumgastritis 2 ( 67%) 4 (31%)
Hämatinbelegte
Antrumläsion
0 2 (15%)
Ulcus ventriculi 0 1 (8%)
Bulbitis duodeni 0 1 (8%)
Hiatushernie 1 (33%) 2 (15%)
Refluxösophagitis 0 2 (15%)
Barrett-Ösophagus 1 (33%) 2 (15%)
45
Tabelle 6: Gruppe A: Pathologische Befunde in der Gastroskopie
Gastroskopische Befunde
Anzahl der Pat.
T > 39°C bei PVI 40% (n=16)
T >39°C bei PVI und pathol.
Befund auf Höhe der
Ablationsorte
19% (n=3)
- Blutung 6% (n=1)
- Erythem 13% (n=2)
Vorbestehende Pathologie
Antrumgastritis 38% (n=6)
Hämatinbelegte Antrumerosion 13% (n=2)
Ulcus ventriculi 6% (n=1)
Bulbitis duodeni 6% (n=1)
Hiatushernie 19% (n=3)
Refluxösophagitis 13% (n=2)
Barrett-Ösophagus 19% (n=3)
Abbildung 13: Gastroskopischer Befund bei Pat. mit Barrettösophagus:
Unterblutungen der Schleimhaut mit geringem Blutaustritt
46
Abbildung 14: Gastroskopischer Befund mit umschriebener Rötung
der Ösophagusschleimhaut auf der Höhe des Ablationsortes
Abbildung 15: Gastroskopischer Befund mit umschriebener Rötung
der Ösophagusschleimhaut auf der Höhe des Ablationsortes
47
4.5. Gruppe B: Gastroskopische Befunde
Bei keinem Patienten dieser Gruppe zeigte sich eine Läsion der
Ösophagusschleimhaut auf Höhe der Ablationsorte.
Wie in Tabelle 7 dargestellt, konnte nebenbefundlich in dieser
Gruppe bei 10 Patienten (30%) ein Antrumgastritis endoskopisch
diagnostiziert werden, jeweils ein Patient (3%) wies eine
fibrinbelegte Antrumerosion sowie eine hämorrhagische Gastritis in
der Ösophagogastroskopie auf. Eine Bulbitis duodeni zeigte sich in
dieser Gruppe bei fünf Patienten (15%). Zudem wiesen sechs
Patienten (18%) endoskopische Zeichen einer Refluxösophagitis
auf. Bei vier Patienten (12%) konnte eine Hiatushernie diagnostiziert
werden und zwei Patienten (6%) zeigten ektope Magenschleimhaut
im Bereich des proximalen Ösophagus.
Bei 18 Patienten (55%) zeigte sich nach endoskopischen Kriterien
ein komplett unauffälliger Untersuchungsbefund.
Tabelle 7: Gruppe B: Befunde in der Gastroskopie (vorbestehende
Pathologie)
Gastroskopische Befunde
Anzahl der Pat.
Komplett unauffälliger Befund 55% (n=18)
Antrumgastritis 30% (n=10)
fibrinbelegte Antrumerosion 3% (n=1)
Bulbitis duodeni 15% (n=5)
Hiatushernie 12% (n=4)
Refluxösophagitis 18% (n=6)
Hämorrhagische Gastritis 3% (n=1)
Ektope Magenschleimhaut im
prox. Ösophagus
6% (n=2)
48
4.6. Verlauf
Bei den Patienten, die ein Erythem der Ösophagusschleimhaut auf
Höhe der Ablationsorte nach Ablation aufzeigten, empfahlen wir eine
Medikation mittels Protonenpumpeninhibitoren (Pantoprazol
40mg/Tag) für den Zeitraum von einem Monat. In der
Kontrollgastroskopie 3 Wochen nach der Prozedur zeigte sich eine
komplette Rückbildung der vorbeschriebenen Läsionen.
Der Patient, bei dem eine Schleimhautblutung im Bereich eines
Barrett-Ösophagus nachgewiesen werden konnte, erhielt eine
medikamentöse Therapie mittels einer hochdosierten Medikation mit
einem Protonenpumpeninhibitor (Pantoprazol 80mg, 2x täglich) über
14 Tage. Nach 14 Tagen erfolgte die Reduktion der Dosis auf die
40mg/Tag. Drei Wochen nach der Pulmonalvenenisolation erfolgte
eine Kontrollgastroskopie, hier zeigte sich eine komplette
Rückbildung der vorbeschriebenen Veränderungen bei weiterhin
bestehendem Barrett-Ösophagus. Eine Blutung konnte nicht mehr
nachgewiesen werden.
Die Antikoagulation mit oralen Antikoagulanzien überlappend mit
Heparin wurde bei allen Patienten fortgeführt.
Bei keinem der Patienten, die endoskopisch eine Läsion des
Ösophagus zeigten, entwickelte sich im weiteren Verlauf eine atrio-
ösophageale Fistel.
Patienten, bei denen in der Gastroskopie eine Gastritis, Duodenitis,
Refluxösophagitis oder ein Ersionen und Ulcera nachgewiesen
werden konnten, erhielten die übliche Medikation mittels
Protonenpumpeninhibitor.
4.7. weitere Komplikationen
Bei insgesamt 8 Patienten (11%) zeigten sich postinterventionell
Komplikationen, die eine weitere Diagnostik erforderlich machten,
den Krankenhausaufenthalt verlängerten oder eine Wiederaufnahme
erforderten. Hierbei waren 5 Patienten aus Gruppe A und 3
Patienten aus dem Kollektiv ohne Temperaturerfassung (Gruppe B).
49
Drei Patienten der Gruppe mit Temperaturmessung wiesen, wie
bereits oben aufgeführt, endoskopische diagnostizierte Verletzungen
des Ösophagus auf.
Bei weiteren drei Patienten (4%) zeigten sich postinterventionell
Leistenhämatome, die eine weitere stationäre Beobachtung nötig
machten. Eine chirurgische Therapie war in keinem der Fälle nötig,
die orale Antikoagulation wurde trotz der Nachblutung fortgeführt.
Dopplersonographisch wurde bei zwei Patienten (3%) eine AV-Fistel
nachgewiesen. Durch erneute Kompression zeigten sich beide
Befunde rückläufig, sodass bei Fehlen einer klinischen Symptomatik
durch die AV-Fistel nach Rücksprache mit unseren gefäss-
chirurgischen Kollegen ein konservatives Procedere erfolgte.
50
5. Diskussion der Studienergebnisse
Die Pulmonalvenenisolation erfolgte in dieser Untersuchung mittels
eines neuartigen, zirkulären, zehnpoligen Ablationskatheter
(Pulmonary Vein Ablation Catheter, PVACTM; Medtronic©, Carlsbad,
CA; USA), bei dem sowohl uni-, als auch bipolare Energie erzeugt
werden kann.
Es konnte gezeigt werden, dass mit dem PVACTM eine neuartige
Methode zur Verfügung steht, mit der eine Isolation der
Pulmonalvenen zur Behandlung von VHF sicher und effektiv
durchführbar ist [8, 25, 26, 27, 35, 62, 69,70].
Die vorliegende Untersuchung belegt, dass es bei der Verwendung
des PVACTM zu einem signifikanten Anstieg der LET während der
Pulmonalvenenisolation kommt. Auffallend ist hier, dass der Anstieg
der Temperatur während eines Stromimpulses sehr frühzeitig, in den
ersten 5 Sekunden nach RF-Abgabe dokumentiert werden konnte.
Es konnte aufgezeigt werden, dass es auch bei der Verwendung des
PVACTM zu thermischen Verletzungen der Speisröhre während der
Pulmonalvenenisolation kommen kann, wie es bereits für die
konventionellen Ablationsverfahren belegt ist. Allerdings kam es nur
in der Gruppe, in der eine intraösophageale Temperaturmessung
während der Ablation erfolgte, zu Verletzungen der
Ösophagusschleimhaut. Hingegen konnten keine Läsionen der
Ösophagusschleimhaut in dem Patientenkollektiv ohne Temperatur-
messung dokumentiert werden.
5.1. Verletzungen der Speiseröhre während der PVI
Eine der schwerwiegendsten Komplikationen bei der Katheter-
ablation von Vorhofflimmern ist die Ösophagusfistel. Die Inzidenz für
eine atrio-ösophageale Fistel liegt bei 0,03-0.1% [5, 22, 33, 42, 49,
54, 58, 59, 61] und ist somit sehr selten. Eine atrio-ösophageale
Fistel ist mit einer hohen Mortalität und Morbidität wie Sepsis und
Embolie assoziiert [33, 49].
51
Im Tiermodel zeigte sich, dass sich eine atrio-ösophageale Fistel
durchschnittlich zwei bis vier Wochen nach Ablation klinisch
manifestiert. Auch weniger schwerwiegende Verletzungen der
Speiseröhre, wie Ulcera und Schwellungen oder Blutungen der
Ösophagusschleimhaut wurden beschrieben [5, 14, 26, 27, 28, 35
59]. Sie treten weitaus häufiger auf als die schwerwiegende
Komplikation einer Fistel. In einigen Studien zeigten sich Inzidenzen
von bis zu 50% [5, 59] für das Auftreten von Verletzungen des
Ösophagus nach gekühlter single-tip RF-Ablation. Auch kann es im
Rahmen einer Hochfrequenzablation zu einer Verletzung der den
Ösophagus versorgenden Gefäße und Nerven kommen. Eine
thermische Verletzung kann zu akuten Pylorusspasmen und
Hypomotalität des Magens führen [43].
In unserem Kollektiv von 73 Patienten konnte bei 3 Patienten (4%)
eine Schleimhautverletzung des Ösophagus nachgewiesen werden.
Unter der Verwendung des PVACTM zur Ablation von
hochsymptomatischem, medikamentös therapierefraktärem VHF
können linearen Läsionen erzeugt werden. Vergleicht man die
Elektroden des PVACTM mit den Elektroden konventioneller
Ablationskatheter, bei denen lediglich unipolare Energie erzeugt
wird, sind die Elektroden des PVACTM kleiner. Zudem reicht eine
geringere Energie aus um vergleichbare Läsionen zu erzeugen.
Aufgrund der geringeren Größe der Elektroden des PVACTM sowie
der geringeren Energie im Vergleich zu konventionellen
Ablationstechniken, wäre es denkbar, dass es beim PVACTM
seltener zu Verletzungen anatomisch benachbarter Strukturen
kommt.
Bislang liegen nur wenige Daten vor, die das Auftreten von
Verletzungen der Speiseröhre bei der Verwendung des PVACTM
untersucht haben [35, 70]. In der vorgelegten Arbeit wurde bei 49
Patienten (16 Patienten der Gruppe A, 33 Patienten aus Gruppe B)
eine Ösophagogastroskopie zur Beurteilung der Speiseröhre nach
Pulmonalvenenisolation mittels PVACTM durchgeführt. Hierbei
konnte bei 3 Patienten eine Verletzung des Ösophagus auf Höhe
52
der Ablationsorte dokumentiert werden: Bei 2 Patienten waren
Rötungen der Ösophagusschleimhaut auf Höhe der Ablationsorte
endoskopisch nachweisbar und bei einem weiteren Patient konnte
eine diskrete Blutung dokumentiert werden.
In der endoskopischen Verlaufskontrolle drei Wochen nach der
Pulmonalvenenisolation waren die Verletzungen der Ösophagus-
schleimhaut nicht mehr nachweisbar. Zwischenzeitlich erhielten die
Patienten eine Medikation mittels Protonenpumpeninhibitor.
Alle Patienten, bei denen eine Verletzung des Ösophagus
festgestellt werden konnten, erhielten während der Pulmonal-
venenisolation eine Temperaturmessung in der Speiseröhre mittels
einer dort platzierten Messsonde. Es konnten bei allen 3 Patienten
ein Anstieg der intraluminalen Temperatur aufgezeigt werden.
In der Gruppe, in der kein Temperaturmonitoring während der
Pulmonalvenenisolation erfolgte, konnte bei keinem Patienten eine
Verletzung des Ösophagus in der endoskopischen Diagnostik
aufgezeigt werden. Grosse-Meininghaus et al. [35] führten ebenfalls
eine Ösophagogastroskopie nach der Pulmonalvenenisolation
mittels PVACTM bei 50 Patienten durch. In dieser Untersuchung
erfolgte keine Temperaturmessung mittels intraösophageal
platzierter Temperaturmesssonde. Die Visualisierung der
Ösophaguslage erfolgte mittels Bariumkontrast. In der endosko-
pischen Diagnostik drei Tage nach der Pulmonalvenenisolation
konnte bei 2 Patienten (4%) eine Verletzung der Speiseröhre
(jeweils einmal eine kleine Erosion und Rötung) auf Höhe der
Ablationsorte aufgezeigt werden.
In einer weiteren Studie mit einer kleinen Patientenzahl (n=12) von
Wieczorek et al. [70] wurde ebenfalls nach Pulmonalvenenisolation
mittels PVACTM eine Ösophagogastroskopie zur Beurteilung
möglicher Schleimhautläsionen des Ösophagus durchgeführt.
Hierbei erfolgte ebenfalls kein Temperaturmonitoring mittels intra-
ösophageal platzierter Temperaturmesssonde. In Übereinstimmung
mit der vorgelegten Studie (Gruppe B) konnte bei diesen Patienten
keine Verletzung des Ösophagus dokumentiert werden. Diese
53
Zahlen weisen somit auf ein geringeres Risiko für eine Verletzung
des Ösophagus, im Vergleich zur Pulmonalvenenisolation mittels
single-tip Ablation hin.
Das Risiko einer Verletzung des Ösophagus ist vor allem bedingt
durch die anatomische Nähe zwischen dem linkem Vorhof und
Ösophagus: Der Ösophagus verläuft mit intraindividuellen
Unterschieden entlang der posterioren Wand des linken Vorhofs. In
einer Studie von Lemola et al. [44] (n=50) wurde mittels einer
Computertomographie die anatomische Lage von Ösophagus und
linkem Vorhof untersucht. Im Mittel betrug die Kontaktfläche
zwischen Ösophagus und linkem Vorhof in der Länge 58mm (+/-
14mm) und in der Breite 13mm (+/- 6mm). Bei 56% der Patienten
verlief die Speiseröhre parallel zu den linken Pulmonalvenen.
Computertomographisch zeigte sich eine Dicke der hinteren Wand
des linken Vorhofs von 2,2mm (+/- 9mm) und eine Dicke der
anterioren Ösophaguswand von 3,6mm (+/- 1,7mm). Bei 98% der
Patienten konnte computertomographisch eine Fettschicht zwischen
beiden Strukturen dargestellt werden, diese ist oftmals
diskontinuierlich [24, 63]. Es zeigte sich, dass die kürzeste Distanz
zwischen der posteriorem Wand des linken Vorhofs und Ösophagus
3,5mm (+/- 1,0mm) betrug. Auch Kottkamp et al. [42] belegten in
ihrer Untersuchung, dass die untersuchten Patienten in mittleren
oder inferioren Anteilen des linken Vorhofs direkten Kontakt zur
Speiseröhre zeigten. In einer Studie von Tsao et al. [63] betrug die
kürzeste Distanz zwischen Ösophagus und inferiorer Pulmonalvene
< 4mm.
54
5.2. Strategien zur Reduzierung des Risikos einer V erletzung
des Ösophagus während der Pulmonalvenenisolation
Eine Vielzahl von Studiengruppen untersuchen derzeit die
Möglichkeiten das Risiko einer Ösophagusverletzung während einer
Pulmonalvenenisolation durch vorherige Bildgebung, Messung der
intraösophgealen Temperatur während der Ablation, Reduktion der
Ablationsenergie an der posterioren Wand des linken Vorhofs oder
durch eine Verlagerung des Ösophagus während der Ablation zu
reduzieren.
Bildgebende Verfahren
Eine mögliche Strategie ist es, Patienten mit erhöhtem Risiko zu
identifizieren. Dies geschieht meist durch eine bildgebende
Diagnostik [23, 24, 41, 44].
Auch in unserer Klinik erfolgt vor der erstmaligen
Pulmonalvenenisolation eine Computertomographie des Thorax.
Neben der Beurteilung des linken Vorhofs und der Pulmonalvenen
kann hier auch die Lage des Ösophagus in Beziehung zum linken
Vorhof gut dargestellt werden, so dass eine erste Risikoein-
schätzung möglich ist.
Inzwischen stehen dem Untersucher eine Vielzahl von elektro-
magnetischen dreidimensionalen Mappingsystemen (z.B.: CARTO,
NavX) zur Verfügung. Hierdurch ist eine Rekonstruktion der
anatomischen Verhältnisse des linken Vorhofs und der
Pulmonalvenen möglich. Durch computergestützte Berechnungen
und Integration von Bildern aus der Computertomographie kann so
auch die Lage des Ösophagus bestimmt werden [42].
55
In einer Studie von Kottkamp et al. [42] zeigte sich eine Korrelation
von 80% beim Vergleich der Bestimmung der Lage des Ösophagus
mit der präinterventionellen Computertomographie und dem
intraprozedualem CARTO-Mappingsystem.
Abbildung 16: Computertomographische Rekonstruktion des
linken Vorhofs, der Pulmonalvenen sowie des Ösophagus
Abbildung 17: CARTO- Map mit Darstellung des linken Vorhofs
und PVs sowie der Ablationslinien (rot) im Bereich der PV-Ostien
(linkes Bild: LAO-Ansicht, rechtes Bild RAO-Ansicht)
Ösophagus
RIPV LIPV
LSPV
RSPV
56
Weitere Möglichkeiten einer Darstellung der anatomischen
Verhältnisse sind durch eine transösophageale Echokardiographie
während der Katheterablation und Darstellung der Speiseröhre
mittels Barium möglich. Zudem besteht die Möglichkeit durch
Einbringen eines Katheters in den Ösophagus den Verlauf der
Speiseröhre darzustellen. Darüber hinaus ist eine Darstellung mittels
intrakardialer Echokardiographie möglich [23].
Ösophagogastroduodenoskopie
Wie auch in dieser Untersuchung genutzt, eignet sich zur
retrospektiven Beurteilung möglicher Verletzungen der Speiseröhre
die Ösophagogastroskopie. Es gibt einige Studien, die diese im
Anschluss an eine Pulmonalvenenisolation durchführten [27, 35, 59,
61, 70, 75]. Hier können Ulcerationen und Schwellungen der
Schleimhaut auf Höhe der Ablationsorte dargestellt werden und
liefern somit die Indikation zur weiteren Behandlung. Zudem kann
eine Beurteilung und Klassifikation der Schwere der Läsion erfolgen.
Nebenbefundlich können Erkrankungen der Speiseröhre und des
Magens, wie Gastritiden, Ulcera oder eine bereits bestehende
Refluxerkrankung erfasst werden. Schmidt et al. [59] untersuchten
28 Patienten am Folgetag nach single-tip Katheterablation mittels
einer Ösophagogastroduodenoskopie. Auf Höhe der Ablationsorte
konnte bei 29% ein Erythem der Speiseröhre und bei 18% Nekrosen
oder ulcera-ähnliche Veränderungen endoskopisch dokumentiert
werden. Keiner der untersuchten Patienten hatte eine Fistel.
Interessanterweise berichteten 50% der Patienten in dieser
Untersuchung in den ersten 24 Stunden nach Pulmonal-
venenisolation über Refluxbeschwerden. Es zeigte sich eine
Korrelation (r=0.9) zwischen den Patienten mit Symptomen und dem
Vorliegen einer thermischen Verletzung der Speiseröhre.
Die Progression einer Ulceration des Ösophagus und das Entstehen
einer atrio-ösophagealen Fistel sind im Tiermodel assoziiert mit einer
Refluxerkrankung und einer Erschlaffung des gastroösophagealen
Sphincter [49, 75].
57
Auch in unserer Untersuchung zeigte sich in beiden Gruppen bei
einem Teil der Patienten vorbestehende Veränderungen des
Ösophagus und Magens. So konnte in Gruppe A bei 13% der
endoskopisch untersuchten Patienten eine Refluxösophagitis
diagnostiziert werden, in Gruppe B wiesen 18% der Patienten eine
Refluxösophagitis auf. Zudem konnte in Gruppe A bei 19% und in
Gruppe B bei 12% der Patienten eine Hiatushernie nachgewiesen
werden. Keiner der hier untersuchten Patienten entwickelte im
weiteren Verlauf eine atrio-ösophagelae Fistel. Bei den Patienten,
bei denen ein Erythem der Ösophagusschleimhaut auf Höhe der
Ablationsorte auffiel, zeigte sich bei beiden nebenbefundlich eine
Antrumgastritis. Endoskopisch ergab sich bei diesen Patienten kein
Hinweis auf eine Refluxerkrankung oder Hiatushernie. Die
schwerwiegendste Verletzung (Blutung) des Ösophagus konnte in
dieser Untersuchung bei einem Patienten, bei dem nebenbefundlich
in der postinterventionell durchgeführten Ösophagogastro-
duodenoskopie ein Barrett-Ösophagus beschrieben wurde,
dokumentiert werden.
Unter Berücksichtigung der Ergebnisse im Tiermodell [49, 75]
besteht folglich auch in unserem Patientenkollektiv bei einer Reihe
von Patienten ein erhöhtes Risiko für die Entstehung einer atrio-
ösophagealen Fistel.
Einschränkend ist zu bewerten, dass in Gruppe A nur Patienten
endoskopisch untersucht wurden, bei denen die Temperatur
während der Pulmonalvenenisolation > 39°C war, soda ss die Anzahl
der Patienten mit Veränderungen der Schleimhaut im Bereich der
Speiseröhre und des Magens möglicherweise unterschätzt ist.
Eine vorbestehende mögliche Refluxerkrankung wurde in dieser
Studie weder anamnestisch noch gastroskopisch gesichert vor der
Pulmonalvenenisolation erfasst. Dies könnte möglicherweise zur
Reduktion des Risikos einer Verletzung der Speiseröhre beitragen.
58
Temperaturmessung im Ösophagus
Verletzungen der Speiseröhre während der Katheterablation werden
durch thermische Reize verursacht. Einige Studien zeigen einen
Zusammenhang zwischen einer Temperaturerhöhung während der
Ablation und daraus resultierenden Verletzungen [61].
Die Messung der Temperatur in der Speiseröhre ist einfach und
kostengünstig mittels einer intraluminal platzierten Temperatur-
messsonde durchführbar [13, 22, 26, 27, 43, 47, 56, 61]. Diese
Methode wurde auch in der hier vorliegenden Untersuchung bei
einem Teil der Patienten (Gruppe A) genutzt.
Die Platzierung der Temperaturmesssonde erfolgt unter Röntgen-
durchleuchtung jeweils auf der Höhe der Ablationsorte, und wird von
den Patienten unter Narkose gut toleriert. Es besteht die Möglichkeit,
die Temperatur im Ösophagus während der Impulsabgabe
kontinuierlich zu messen. Übersteigt die Temperatur einen kritischen
Wert, kann die Energieabgabe sofort unterbrochen werden. In dieser
Untersuchung erfolgte ein Abbruch der RF-Abgabe bei einer
intraluminalen Temperatur > 40°C. In mehreren Arbei ten konnte
aufgezeigt werden, dass eine Dokumentation der intraluminalen
Temperatur der Speiseröhre das Risiko für das Auftreten von
Verletzungen der Speiseröhre senken kann. Demgegenüber stehen
die Ergebnisse der hier vorliegenden Studie, bei der nur in der
Gruppe mit Temperaturmonitoring (Gruppe A) Verletzungen des
Ösophagus dokumentiert werden konnten.
In einer Untersuchung von Yokoyama [75] an Hunden zeigte sich,
dass es bei intraluminalen Temperaturen > 50°C in d er Speiseröhre
zu transmuralen Nekrosen kommt, diese waren bereits wenige
Minuten nach der Hochfrequenzablation endoskopisch nachweisbar.
In der histologischen Untersuchung konnte eine transmurale
Koagulationsnekrose des Myokards des linken Vorhofs oder der
Pulmonalvene nachgewiesen werden. Auch die histologische
Untersuchung des Ösophagus zeigte transmurale Koagulations-
nekrosen der Ösophaguswand bei der Mehrzahl der untersuchten
Hunde.
59
Kuwahara et al. [43] maßen in ihrer Studie bei 207 Patienten die
Temperatur in der Speiseröhre während der Pulmonalvenen-
isoltaion. Es erfolgte ein Abbruch der Impulsabgabe bei
Temperaturen > 42°C. In der Kontrollgruppe (n=153) erfolgte keine
Temperaturmessung. In dieser Gruppe zeigte sich bei 2% der
Patienten eine Verletzung des N. vagus, die sich in einer
Hypomotalität des Magens äußerte.
Auch die Arbeitsgruppe um Singh et al. [61] maß bei 83% der
untersuchten Patienten einen Anstieg der intraluminalen
Temperatur. Bei 11% der Patienten konnten in der postprozedual
durchgeführten Ösophagogastroskopie Ulcera der Speiseröhre
identifiziert werden.
In mehreren Arbeiten [49, 61] konnte jedoch kein signifikanter
Unterschied zwischen der maximal im Ösophagus erreichten
Temperatur oder der Anzahl der abgegeben Stromimpulse
verbunden mit einem durchschnittlichen Anstieg der Temperatur
(> 0.2°C) und dem Auftreten von Ulcera in der Speis röhre belegt
werden. Ebenfalls ließen sich keine signifikanten Unterschiede
zwischen der maximal gemessenen Temperatur und der Größe der
Ulcera aufzeigen. Singh et al. [61] konnten lediglich einen Trend zu
einem erhöhten Risiko für das Auftreten von Ulcera der Speiseröhre
bei Patienten, bei denen die intraluminale Ösophagustemperatur
> 39°C erreichte (75% versus 54%) beschreiben.
Die Autoren führten in ihrer Arbeit auf, dass es auch bei niedriger
Energie (< 20 Watt) zu einem signifikanten Anstieg der
intraluminalen Ösophagustemperatur kommt.
Die Ergebnisse stimmen mit den Ergebnissen dieser Arbeit überein:
Auch hier konnte gezeigt werden, dass es bei niedrigen
Energiemengen von maximal 8 Watt zu einem signifikanten Anstieg
der intraluminalen Temperatur in der Speiseröhre kommt. Alle
Patienten, bei denen eine Messung der intraösophagealen
Temperatur während der Ablation erfolgte (Gruppe A, n=40), zeigten
einen Anstieg der intraluminalen Temperatur während der Ablation.
Diese betrug durchschnittlich 2.2 °C (+/-1.4°C). Be i 16 Patienten
60
(40%) wurde eine Temperatur > 39°C im Ösophagus dok umentiert,
hiervon zeigten 6 Patienten (15%) während des RF-Impulses einen
Anstieg der intraluminalen Temperatur auf Werte > 40°C. Hiernach
wurde die RF-Abgabe beendet und der Katheter umpositioniert. Die
maximal erreichte Temperatur betrug 42,3 °C während Ablation
einer LIPV trotz sofortigem Abbruch der RF-Abgabe bei Erreichen
einer LET von 40°C.
Der Anstieg der Temperatur bei niedriger Energiedosis entsteht
möglicherweise auch durch einen stärkeren Kontakt und somit
höherem Anpressdruck zwischen Elektrode und Gewebe.
Auch die Arbeitsgruppe um Cummings et al. [23, 24] stellte in ihren
Untersuchungen keinen Zusammenhang zwischen abgegebener
Energie und der Temperatur in der Speiseröhre fest.
In einer in den USA retrospektiv durchgeführten Untersuchung [33]
ließ sich kein Zusammenhang zwischen Dauer der Ablation oder der
maximalen gemessener Ösophagustemperatur und dem Auftreten
einer atrio-ösophageale Fistel belegen. In einem berichteten Fall
zeigte sich eine atrio-ösophageale Fistel, trotz eines
Temperaturanstiegs in der Speiseröhre von weniger als < 1 °C.
Diese Studien belegen, dass es bislang noch unklar ist, ob es eine
optimale Temperatur oder eine „Temperaturgrenze“ gibt, bei der
Verletzung der Speiseröhre sicher vermieden werden können, da
hier ist sicherlich von einem multifaktoriellen Geschehen
auszugehen ist.
Mehrere Faktoren führen zu einer Einschränkung der Methode der
intraluminalen Temperaturmessung mittels Temperatursonde. Zum
einem misst die Temperatursonde möglicherweise, bedingt durch
ihre Position im Ösophagus, nicht an dem Ort der maximalen
erreichten Temperatur. In dieser Untersuchung wurde die
Temperaturmesssonde unter Röntgendurchleuchtung jeweils auf die
Höhe der jeweiligen Pulmonalvenenostien positioniert. Eine
Aussage, ob diese jeweils die Orte der maximal erreichten
Temperatur sind, lässt sich nicht sicher treffen.
61
Zudem besteht eine Diskrepanz zwischen der intraluminalen
gemessenen und der entstehenden Temperatur in der
Ösophaguswand [24]. Auch dieser Aspekt des Temperatur-
gradienten ist bedingt durch die Positionierung der Sonde sowie eine
gewisse Latenzzeit zwischen dem thermischen Reiz durch die
Stromabgabe und der intraluminal gemessenen Temperatur [13]. Die
Geschwindigkeit eines Anstiegs der Temperatur im Ösophagus
variiert an verschiedenen Stellen des linken Vorhofs. Dies liegt zum
einem an der unterschiedlichen Nähe zum Ösophagus, zum
anderen an der unterschiedlichen Dicke der hinteren Wand des
linken Vorhofs und den Unterschieden des Bindegewebes zwischen
linkem Vorhof und Ösophagus [43]. Cummings et al. [23] verweisen
dementsprechend in ihrer Untersuchung auf einen höheren
Temperaturanstieg in der Speiseröhre während der Ablation in den
linken Pulmonalvenen. Auch Kuwahara et al. [43] konnte
verdeutlichen, dass 80% der Patienten (n= 359) einen Verlauf der
Speiseröhre nahe dem Ostium der linken Pulmonalvenen haben. Es
zeigte sich in der Mehrzahl der Fälle ein Anstieg der
Ösophagustemperatur nahe der linken Pulmonalvenen.
Hornero und Berjano [39] verdeutlichten an einem drei-
dimensionalen Computermodell, dass die Entfernung zwischen
Ablationselektrode und Ösophagus der wichtigste Faktor für einen
Anstieg der Temperatur in der Speiseröhre während der
Vorhofflimmerablation ist. Die unterschiedliche Art des Gewebes
(Wand des linken Vorhofs, epicardiales Fettgewebe) führt in dieser
Modelrechnung zu keinen signifikanten Veränderungen in der
intraluminal gemessenen Temperatur.
Auch in der vorgelegten Untersuchung variierten die intraluminal
gemessenen Temperaturen in Abhängigkeit zum Ablationsort. Bei
der Pulmonalvenenisolation der linken Pulmonalvenen zeigten sich
signifikant höhere Temperaturen im Vergleich zur Gegenseite. Die
höchsten Temperaturen ließen sich während der Pulmonal-
venenisolation der linken inferioren Pulmonalvene messen (im Mittel
38.2 °C (+/-1.7°C)). Im Vergleich zur Ausgangstempe ratur zeigten
62
sich signifikante Anstiege der mittleren intraluminalen Temperatur
bei der Ablation der linken Pulmonalvenen. Bei der Ablation der
rechten PVs kam es zu keinem signifikanten mittlerem
Temperaturanstieg, die maximale Temperatur in der LIPV war
signifikant höher als in den rechten PVs.
Dies ist durch die oben dargelegten anatomischen Gegebenheiten
zu erklären und wird durch die Modellberechnungen von Hornero
und Berjano [39] gestützt.
Weitere Verfahren zur Reduzierung des Risikos
Aupperle et al. untersuchten an Schafen, ob die Wahl der
Energiequelle das Verletzungsrisiko in der Speiseröhre beeinflusst
[3]. Hierbei nutzen sie uni- oder bipolaren Radiofrequenz-
frequenzstrom, Kryoablation, Laser, Ultraschall und Mikrowellen-
energie. In 24 von 39 Fällen zeigten sich histologische Ver-
änderungen der Ösophaguswand.
Es konnte außerdem dargestellt werden, dass unipolare
Radiofrequenzenergie und endokardiale Kryoablation stärkere
Verletzungen des Ösophagus verursachten.
Die Arbeitsgruppe um Chugh et al. [18] untersuchte die Möglichkeit
einer endoskopischen Verschiebung des Ösophagus während der
Pulmonalvenenisolation. Untersucht wurde, ob durch den erhöhten
anatomischen Abstand zwischen der Speiseröhre und dem linken
Vorhof eine Reduzierung der Verletzungen des Ösophagus möglich
ist. In dieser relativ kleinen Studie (n=12) konnte bei 83% der
Patienten der Ösophagus mittels endoskopischer Verfahren um
maximal 2,1cm verschoben werden. Es zeigten sich keine
Komplikationen durch die endoskopische Prozedur, allerdings
wurden Patienten mit einer Refluxerkrankung oder anderen
Erkrankungen des Ösophagus nicht in die Studie eingeschlossen.
Bei der hohen Inzidenz der gastroösophagealen Refluxerkrankung
muss dies als einer der limitierenden Faktoren dieser Methode
gesehen werden. Möglich ist jedoch, dass die Methode für eine
kleine Anzahl von Patienten, die eine enge anatomische Lage
63
zwischen der Speiseröhre und des linken Vorhofs haben, eine
weitere Methode zur Minimierung des Risikos einer Verletzung der
Ösophagus während einer Pulmonalvenenisolation ist.
Auf einen weiteren Aspekt bezüglich der spezifischen Anatomie der
Speiseröhre und deren Beweglichkeit weisen Nakagawa et al. in
ihrer Arbeit hin [49]. Es zeigte sich, dass in einigen Untersuchungen,
bei denen die Pulmonalvenenisolation in Narkose erfolgte, eine
höhere Inzidenz von Ösophagusverletzugen dokumentiert werden
konnte [2, 28, 47, 61]. Die Autoren sehen diesen Sachverhalt durch
eine höhere Beweglichkeit der Speiseröhre bei Patienten ohne
Narkose begründet. Zudem wäre es möglich, dass es bei
bewusstseinswachen Patienten durch die Hitzeeinwirkung zu einer
stärkeren Kontraktion des Ösophagus kommt.
Bewusstseinswache Patienten beklagten bei hoher Hitze im
Ösophagus Schmerzen, so dass die Energieabgabe frühzeitig
beendet werden muss. Insgesamt würde so bei wachen Patienten
durch die Bewegung der Speiseröhre und die frühzeitige
Schmerzwahrnehmung das Risiko für Verletzungen der Speiseröhre
während der Vorhofflimmerablation gesenkt werden.
Auch Arayana et al. [2] konnten in ihrer Studie zeigen, dass
Patienten, die Schmerzen während der Pulmonalvenenisolation
beklagten, einen Anstieg der Temperatur im Ösophagus zeigten.
Das Ausbleiben von Schmerzen wiederum korrelierte mit dem
Ausbleiben eines Temperaturanstiegs. Hieraus lässt sich
schlussfolgern, dass bei bewusstseinswachen Patienten, die
während der Pulmonalvenenisolation Schmerzen beklagen, ein
höheres Risiko für das Auftreten von Verletzungen der Speiseröhre
besteht.
Ein weiterer Punkt, der das Risiko für eine Verletzung mitbestimmt,
ist die abgegebene Energiemenge [47]. In einer Untersuchung von
Martinek at al. [47] wurde diese auf maximal 25 Watt begrenzt. Es
zeigt sich eine Inzidenz von 2,9% für das Auftreten von
Verletzungen im Ösophagus. Sie ist deutlich geringer als die
durchschnittlich in der Literatur beschriebene Inzidenz von bis zu
64
50%. Eine Reihe von Studien konnte aufzeigen, dass im Follow-up
keine Nachteile bezüglich des Widerauftretens von Vorhofflimmern
bestehen, wenn Patienten mit geringeren Energien behandelt
wurden.
Jedoch wurde bei den publizierten Fällen, bei denen es zum
Entstehen einer atrio-ösophagealen Fistel kam, unterschiedliche
Energiestärken angegeben [22, 54, 58]. Es zeigt sich, dass es
bereits bei niedriger Energie von 30 Watt zum Auftreten von atrio-
ösophagealen Fisteln kommen kann.
Dieser Sachverhalt wird auch bestärkt durch die bereits oben
erwähnten Arbeiten [22, 23, 61], in denen gezeigt werden konnte,
dass es auch bei niedrigen Energiemengen zu einem signifikanten
Anstieg der intraluminal gemessenen Temperatur kommt.
Beim PVACTM wird vergleichsweise wenig Energie (maximal 8 Watt)
erzeugt. Einschränkend muss hier jedoch bewertet werden, dass die
Stromdichte durch die Größe der Elektroden relativ hoch ist, und
somit ein nahezu gleiches Schädigungspotential aufweist.
Es bleibt also weiterhin umstritten, ob eine Reduktion der
Energiemenge das Risiko für das Auftreten von Verletzungen der
Speiseröhre reduzieren kann. Die Datenlage hierzu ist
widersprüchlich.
Inzwischen gibt es eine Vielzahl verschiedener Kathetertechniken.
Bislang zeigt sich kein Vorteil einer Kathetertechnik in Bezug auf die
Reduktion einer Verletzung des Ösophagus.
5.3. Mechanismen der thermischen Verletzung des Öso phagus
während der PVI mittels PVAC TM
In der vorgelegten Untersuchung konnten Verletzungen des
Ösophagus nur in der Gruppe dokumentiert werden, bei der eine
Temperaturmesssonde zur Dokumentation der intraluminalen
Temperatur im Ösophagus verwendet wurde (Gruppe A). Bei
insgesamt drei Patienten der Gruppe A fielen in der durchgeführten
Gastroskopie auf Höhe der Ablationsorte Verletzungen der
Ösophagusschleimhaut auf.
65
In der Gruppe, in der kein kontinuierliches Temperaturmonitoring
mittels einer intraösophageal platzierten Temperatursonde erfolgte
(Gruppe B), konnte in der postinterventionell durchgeführten
Ösopagogastroskopie keine Verletzung der Speiseröhre
dokumentiert werden.
Wie bereits dargestellt, steigt die Temperatur des Gewebes weitaus
schneller als die intraluminale Temperatur [47]. In dieser Arbeit fällt
jedoch auf, dass es sehr rasch zu einem Anstieg der intraluminalen
Temperatur kommt. Bereits in den ersten 5 - 10 Sekunden nach
Beginn des Ablationsimpulses konnte eine relevant erhöhte LET
dokumentiert werden (Abb.:12). Diese Beobachtung steht im
Gegensatz zu bisherigen Arbeiten [13, 24], bei denen es zu einem
verzögerten Anstieg der LET kam. Möglicherweise kommt es jedoch
durch die Impulsabgabe während der Pulmonalvenenisolation zu
einer Erwärmung der Temperatursonde und somit zu einem
erhöhten Verletzungsrisiko.
Goldberg et al. [34] belegten in ihrer Arbeit, dass es nach der
Implantation von Metallstents und Abgabe von Radiofrequenz-
energie im Bereich von Metallstents zu Koagulationsnekrosen des
Gewebes kommt. Hierfür untersuchten sie in vivo und ex vivo nach
Implantation von Metallstents in Lebervenen und Lebergewebe von
Kühen und Schweinen, den Effekt der Radiofrequenzenergie. In
ihrer Untersuchung ging es den Autoren um einen möglichen Nutzen
dieser erzeugten Läsionen etwa bei proliferativen Gefäßer-
krankungen oder periluminal liegenden Tumoren. Jedoch ist zu
bedenken, dass die Interaktion von Radiofrequenzenergie mit Metall
zu nicht erwünschten Effekten (wie Verletzungen der Speiseröhre
bei der Pulmonalvenenisolation) führen kann.
In einer weiteren Studie untersuchten Boll und Kollegen [9] ebenfalls
eine mögliche Interaktion von Metallstents durch die Applikation von
Radiofrequenzenergie in der Umgebung der Stents. Die Autoren
veranschaulichen hierbei an Schweinelebern, dass es bereits bei
einem geringen Abstand von 20mm zwischen Metallstent und Ort
der Energieabgabe nicht mehr zu thermischen Läsionen im Bereich
66
der Stents kommt. Bei Stents die nur 10mm vom Ort der
Energieabgabe entfernt waren, zeigten sich jedoch im Bereich der
Stents Gewebeschäden durch den thermischen Reiz.
Einschränkend muss hier jedoch erwähnt werden, dass in der
Untersuchung eine sehr geringe Energiedosis (500kHz) gewählt
wurde, zudem war die Energieabgabe maximal über einen Zeitraum
von fünf Minuten erfolgt.
Möglicherweise spielt eine eventuelle Interaktion zwischen den
Metallelektroden der Messsonde und dem PVACTM eine Rolle im
Auftreten häufigerer Ösophagusläsionen. Die verwendete
Temperaturmesssonde wurde speziell zur Dokumentation der
intraluminalen Temperatur in der Speiseröhre bei linksatrialen
Ablationen entwickelt. In mehreren Studien wurde sie hierzu bereits
angewandt. Die Messsonde ist aus 5 Metallelektroden (bestehend
aus 3 Thermistoren), diese sind mit einem Abstand von jeweils
10mm angeordnet. Andere zur Messung der intraösophagealen
Temperatur entwickelte Messsonden haben nur eine Messelektrode
und demzufolge möglicherweise eine geringeres Risiko für eine
Interaktion mit dem PVACTM.
Es ist davon auszugehen, dass zu einem frühen Zeitpunkt der RF-
Abgaben die Elektroden des PVACTM noch nicht signifikant erwärmt
sind. Der frühe Anstieg der LET kann somit nicht allein durch die
Temperatur der Elektroden des PVACTM und der Weiterleitung der
Temperatur an den Ösophagus erklärt werden. Ein Erklärungsmodell
einer möglichen Interaktion der Elektroden der Temperatur-
messsonde mit dem PVACTM könnte durch den spezifischen
Energieabgabemodus des PVACTM begründet sein. Denkbar wäre
demnach eine spezifische Interaktion zum einen durch das spezielle
Design des PVACTM mit seiner zirkulären Form, zum anderen auch
durch die Verwendung von uni, - als auch bipolarem Strom.
Ein möglicherweise zugrunde liegender Mechanismus für diese
Interaktion ist bislang nicht geklärt und bedarf weiterer
Untersuchungen.
67
6. Limitationen
Bei unserer Untersuchung handelt es sich um eine prospektive nicht
randomisierte Untersuchung. Die Anzahl der untersuchten Patienten
ist gering, sodass es möglich erscheint, dass es auch in der Gruppe,
in der keine intraluminale Temperaturmessung erfolgte, (Gruppe B)
zu Verletzungen des Ösophagus kommen kann. In Gruppe A wurde
nur bei Patienten, bei denen die intraluminale Temperatur > 39°C
betrug eine Ösophagogastroskopie durchgeführt. Dies führt
möglicherweise dazu, dass die Anzahl der Patienten mit
Verletzungen der Ösophagusschleimhaut in dieser Untersuchung
unterschätzt wurde.
Es ist nicht auszuschließen, dass die hier aufgezeigten Verletzungen
des Ösophagus durch das präinterventionell durchgeführte TEE
oder die Positionierung der Temperaturmesssonde verursacht
wurden. Dagegen spricht jedoch die Korrelation der Höhe der Läsion
mit dem Ort der maximal erreichten Temperatur.
Limitierend in dieser Untersuchung muss zudem bewertet werden,
dass eine vorbestehende mögliche Refluxerkrankung weder
anamnestisch noch gastroskopisch gesichert vor der Pulmonal-
venenisolation erfasst wurde.
Die Progression einer Ulceration des Ösophagus und das Entstehen
einer atrio-ösophagealen Fistel ist im Tiermodel assoziiert mit einer
Refluxerkrankung und einer Erschlaffung des gastroösophagealen
Sphincter [49, 75]. Auch in dieser Untersuchung zeigt sich die
schwerste Verletzung (Blutung) bei einem Patienten bei dem
nebenbefundlich in der postinterventionell durchgeführten Öso-
phagogastroduodenoskopie ein Barrett-Ösophagus beschrieben
wurde.
In dieser Untersuchung erfolgte keine Biopsie oder
Endosonographie der dokumentierten Ösophagusläsionen. Dem
zufolge ist keine Unterscheidung zwischen einer transmuralen
Verletzung und einer Läsion, die lediglich die Mukosa betrifft,
möglich. Dies könnte in der Beurteilung des Pathomechanismus bei
der Entstehung der Läsion hilfreich sein. Möglicherweise würde eine
68
transmurale Läsion eher durch die direkte Weiterleitung der
erzeugten Wärme aus den Pulmonalvenen zu erklären sein. Durch
den in dieser Untersuchung dokumentierten raschen intraluminalen
Temperaturanstieg in den ersten fünf Sekunden nach Beginn der
RF-Impulses und der daraus abgeleiteten Hypothese eines
möglichen erhöhten Verletzungspotential durch die Erwärmung der
Metallelektroden der Messsonde wären hier vor allem Läsionen,
welche die Mukosa betreffen (Weiterleitung der Wärme zunächst
aus dem Lumen), zu erwarten.
69
7. Zusammenfassung
Die vorliegende Untersuchung zeigt zum einem, dass mit dem
neuartigen zehnpoligen zirkulären Ablationskatheter (PVACTM) eine
effektive Pulmonalvenenisolation möglich ist. Vorteile des PVACTM
sind eine kürzere Durchleuchtungs-, und Untersuchungszeit.
Mittels einer intraösophageal platzierten Temperaturmesssonde
(EsoTherm, St. Jude MedicalTM) konnte festgestellt werden, dass es
auch bei niedrigen Energiemengen zu einem signifikanten Anstieg
der intraluminalen Temperatur in der Speiseröhre kommt.
Die während der Ablation gemessene maximale Temperatur variierte
hierbei in Abhängigkeit zum Ablationsort. Bei der Ablation der linken
Pulmonalvenen wurden signifikant höhere Temperaturen im
Vergleich zur Gegenseite gemessen.
Des Weiteren verdeutlicht die Untersuchung, dass Verletzungen der
Speiseröhre - wie sie bei den konventionellen Kathetertechniken
beschrieben wurden auch bei dem PVACTM vorkommen kann.
Interessanterweise kam es in unserer Untersuchung nur in der
Gruppe, bei der während der Pulmonalvenenisolation eine
Temperaturmessung mittels einer intraösophageal platzierten
Temperaturmesssonde erfolgte, zu Verletzungen der Ösophagus-
schleimhaut. Hierbei zeigten zwei Patienten in der postinterventionell
durchgeführten Ösophagogastroskopie ein Erythem der Ösophagus-
schleimhaut, bei einem Patienten konnte eine diskrete Blutung auf
Höhe der Ablationsorte diagnostiziert werden. Eine atrio-
ösophahgeale Fistel konnte auch im weiteren Follow-up nicht
aufgezeigt werden.
Es lässt sich anhand der vorliegenden Daten zum jetzigen Zeitpunkt
nicht abschließend klären, ob es sich bei den dokumentierten
Läsionen des Ösophagus in Gruppe A um eine Interaktion der
Metallelektroden der Messsonde mit dem PVACTM, bedingt durch
den spezifischen Energieabgabe-Modus handelt. Bislang liegen nur
wenige weitere Daten über eine intraösophageale Temperatur-
messung und Verletzungen der Speiseröhre bei der Verwendung
des PVACTM vor. Möglich wäre demnach eine spezifische Interaktion
70
zum einen durch das spezielle Design des PVACTM mit seiner
zirkulären Form, zum anderen durch die Verwendung von
unipolarem und bipolarem Strom.
Aufgrund der dargestellten Sicherheit und Effektivität dieser
Methode der Pulmonalvenenisolation zur Behandlung von
hochsymptomatischem, therapierefraktärem Vorhofflimmern ist ein
frühezeitiger Einsatz im Krankheitsverlauf denkbar. In der hier
vorliegenden Studie wurde nur ein sehr kleines Patientenkollektiv
von 73 Patienten untersucht. Letztlich müssen weitere Studien
folgen, um auszuschließen, dass die hier aufgezeigten Verletzungen
des Ösophagus eine typische Komplikation, bedingt durch eine
spezifische Interaktion des Katheters mit den Metallelektroden der
Messsonde sind.
71
8. Literaturverzeichnis
[1] Anfinsen, O.-G., Kongsgaard, E., Foerster, A., Amlie, J.P.,
Aass, H. (1998).
Bipolar radiofrequency catheter ablation creates confluent
lesions at a larger interelectrode spacing than does unipolar
from two electrodes in the porcine heart
Eur Heart J 19, 1075-1084
[2] Aryana, A., Heist, E.K., d`Avila, A., Holmvang, G., Chevalier, J.,
Ruskin, J.N., Mansour, M.C. (2008).
Pain and anantomical locations of radiofrequency ablation as
predictors of esophageal temperature rise during pulmonary
vein isolation
J Carsiovasc Elektrophysiol 19, 32-38
[3] Aupperle, H., Doll, N., Walter, Th., Kornherr, P., Ullmann, C.,
Schoon, H-A., Mohr, F. (2005).
Ablation of atrial fibrillation and oesophageal injury: effects of
energy source and ablation technique
J Thorac Cardiovasc Surg 130, 1549-1554
[4] Avitall, B., Urbonas, A., Millard, S., Urboniene, D., Helms, R.
(2001).
Ablation of atrial fibrillation in the rapid pacing canine model
using a multi-electrode loop catheter
J Am Coll Cardiol 37 (6), 1733-1740
[5] Bahnson, D.T. (2009).
Strategies to minimize the risk of esophageal injury during
catheter ablation for atrial fibrillation, Review
Pacing Clin Electrophysiol 32 (2), 248-260
72
[6] Berger, N., Schweitzer, P. (1998).
Timing of thromboembolic events after electrical cardioversion
of atrial fibrillation or flutter: a retrospective analysis
Am J Cardiol 82 , 1545-1557, A8
[7] Block, P.C., Burstein, S., Casale, P.N. (2009).
Percutanous left atrial appendage occlusion for patient in atrial
fibrillation suboptimal for warfarin therapy: 5 years results of the
PLAATO (Percutanous left atrial appendage transcatheter
occlusion) study
J Am Coll Cardiol Intv 2, 594-600
[8] Boersma, L.V., Wijffels, M.C., Oral, H., Wever, E.F., Morady, F.
(2008).
Pulmonary vein isolation by duty-cycled bipolar and unipolar
radiofrequency energy with a multielectrode ablation catheter
Heart Rhythm 5, 1635-1642
[9] Boll, D.T., Lewin, J.S., Duerk, J.L., Merke, E.M. (2003).
Do surgical clips interfere with radiofrequency thermal ablation?
AJR 180, 1557-1560
[10] Brunelli, M., Raffa, S., Grosse, A., Regoli, F.,
Geller, J.C. (2009).
Efficacy of a novel circular multielectrode ablation catheter for
pulmonary vein isolation: an anatomic analysis using 3-D CT
reconstruction of the left atrium
Heart Rhythm 6, (404), PO 06-38 (Abstract)
73
[11] Brunelli, M., Raffa, S., Grosse, A., Regoli, F.,
Geller, J.C. (2009).
Acute efficacy of a novel circular multielectrode radiofrequency
ablation catheter for pulmonary vein isolation: an anatomic
analysis using 3-D CT reconstruction of the left atrium
Heart Rhythm 6, (405), PO 06-40 (Abstract)
[12] Budde, T., Breithardt, G., Borggrefe, M., Podczeck, A.,
Langwasser, J. (1987).
Erste Erfahrungen mit der Hochfrequenzstromablation des AV-
Leitungssystems beim Menschen
Z Kardiol 76, 204-210
[13] Bunch, T.J., Day, J.D. (2009).
Moving away from esophageal injury during left atrial ablation
Heart Rhythm 6, (3), 323-324
[14] Call, R. M., Thomson, S. P. (2009).
Esophageal hematoma complicating catheter ablation for atrial
fibrillation
J Cardiovasc Elektrophysiol 20, 221-223
[15] Camm, A. J., Kirchhof, P., Lip, G.Y.H., Schotten, U., Savelieva,
I., Ernst, S., Van Gelder, I.C., Al-Attar, N., Hindricks, G.,
Prendergast, B., Heidbuchel, H., Alfieri, O., Angelini, A., Atar,
D., Colonna, P., De Caterina, R., De Sutter, J., Goette, A.,
Gorenek, B., Heldal, M., Hohnloser, St., Kolh, Ph., Le Heuzey,
J.-Y., Ponikowski, P., Rutten, F. H. (2010).
Guidelines for the Management of Atrial Fibrillation: The Task
Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European
Society of Cardiology (ESC).
Eur Heart J 31, 2369-2429
74
[16] Cappato, R., Calkins, H., Cgen, S.A., Davies, W., Iesaka, Y.,
Kalman, J., Kim, Y.H., Klein, G., Packer, D., Skanes, A. (2005).
Worldwide survey on the methods, efficacy, and safety of
catheter ablation for human atrial fibrillation
Circulation 111, 1100-1105
[17] Cappato, R., Calkins, H., Cgen, S.A., Davies, W., Iesaka, Y.,
Kalman, J., Kim, Y.H., Klein, G., Natale, A., Packer, D.,
Skanes, A., Ambrogi, F., Biganzoli, E. (2010).
Updated worldwide survey on the methods, efficacy, and safety
of catheter ablation for human atrial fibrillation
Circ Arrhythm Electrophysiol 3, 32-38
[18] Chugh, A., Rubenstein, J., Good, E., Ebinger, M.,
Jongnarangsin, K., Fortino, J., Bogun, F., Pelosi, F., Oral, H.,
Nostrant, T., Morady F. (2009).
Mechanical displacement of the esophagus in patients
undergoing left atrial ablation of atrial fibrillation
Heart Rhythm 6, 319-322
[19] Connolly, S.J., Ezekowitz, M.D., Phil, D., Yusuf, S.,
Eikelboom, J., Oldgren, J., Parekh, A., Pogue, J., Reilly, P.A.,
Themeles, E., Varrone, J., Wang, S., Alings, M., Xavier, D.,
Zhu, J., Diaz, R., Lewis, B.S., Darius, H., Diener, H.-Ch.,
Joyner, C.D., Wallentin, L. (2009).
Dabigatran versus Warfarin in Patients with Atrial Fibrillation
Engl J Med 361, 1139-1151
[20] Cox, J.L., Schuessler, R.B., Boineau, J.P. (2000).
The development of the Maze Procedure for the treatment of
atrial fibrillation
Semin Thorac Cardiovasc Surg 12 (1), 2-14
75
[21] Cox, J.L., Ad, N., Palazzo, T., Fitzpatrick, St., Suyderhoud, J.P.,
De Groot, K.W., Pirovic, E.A., Lou, H.C., Duvall, W.Z.,
Kim, Y.D. (2000).
Current status of the Maze Procedure for the treatment of atrial
fibrillation
Semin Thorac Cardiovasc Surg 12 (1), 14-19
[22] Cummings, J.E., Schweikert, R.A., Saliba, W.I., Burkhardt, J.D.,
Kilikaslan, F., Saad, E., Natale, A. (2006).
Brief communication: atrial esophageal fistulas after
radiofrequency ablation
Ann Intern Med 144, 572-574
[23] Cummings, J.E., Schweikert, R.A., Saliba, W.I., Burkhardt, D.,
Brachmann, J., Gunther, J., Schibgilla, V., Verma, A., Dery,
M.A., Drago, J.L., Kilicaslan, F., Natale, A. (2005).
Assessment of temperature, proximity and course of the
esophageal during radiofrequency ablation within the left
atrium
Circulation 112, 459-464
[24] Cummings, J.E., Barrett, C.D., Litwalk, K.N., di Biase, L.,
Chowdhury, P., OH, S., Ching, C.K., Schweikert, R.A., Saliba,
W. I., Burkhardt, D., de Marco, S., Armaganijan, L., Natale, A.
(2008).
Esophageal luminal temperature measurement underestimates
esophageal tissue temperature during radiofrequency ablation
within the canine left atrium: comparison between 8mm tip and
open irrigation catheters
J. Cardiovasc Electrophysiol 19, 641-644
76
[25] Deneke, Th., de Groot, J.R., Horlitz, M., Mügge, A., Grewe,
P.H., Bünz, K., Bastian, A., Haberkorn-Butendeich, R.,
Shin, D-I. (2009).
Pulmonary vein isolation using duty-cycled bipolar and unipolar
radiofrequency energy with a decapolar over-the-wire mapping
and ablation catheter
Expert Rev Cardiovasc Ther 7(11), 1341-1347
[26] Deneke, Th., Bünz, K., Bastian, A., Päsler, M., Meuser, W.,
Lehmann, R., Haberkorn, R., Horlitz, M., Shin, D-I. (2010).
Utility of Esophageal Temperature Monitoring During Pulmonary
Vein Isolation for Atrial Fibrillation Using Duty-Cycled Phased
Radiofrequency Ablation
Heart Rhythm 7, Supplement, PO1-51 (Abstract)
[27] Deneke, Th., Bünz, K., Bastian, A., Päsler, M., Anders, H.,
Lehmann, R., Meuser, W., de Groot, J.N., Horlitz, M.,
Haberkorn, R., Mügge, A., Shin, D-I. (2011).
Utility of Esophageal Temperature Monitoring During
Pulmonary Vein Isolation for Atrial Fibrillation Using Duty
Cycled Phased Radiofrequency Ablation
J Cardiovasc Electrophysiol 22 (3), 255-261
[28] di Biase, L., Saenz, L.C., Burkhardt, D.J., Vacca, M., Elayi,
C.S., Barrett, C.D., Horton, R., Bai, R., Siu, A., Fahmy, T.S.,
Patel, D., Armaganijan, L., Wu, C.T., Kai, S., Ching, C.K.,
Phillips, K., Schweikert, R.A., Cummings, J.E., Arruda, M.,
Saliba, W.I., Dodig, M., Natale, A. (2009).
Esophageal capsula endoscopy after radiofrequency catheter
ablation for atrial fibrillation documented higher risk of luminal
esophageal damage with general anesthesia as compared with
conscious sedation
Circ Arrythmia Electrophysiol 2, 108-112
77
[29] Fountain, R., Holmes, D.R., Chandrasekaran, K., Packer, D.,
Asirvatham, S., Van Tassel, R., Turi, Z. (2006).
The PROTECT AF (Watchman left atrial appendage system for
embolic protection in patients with atrial fibrillation) trial
Am Heart J 151, 956-961
[30] Fuster, V., Ryden, L.E., Cannom, D.S., Crijns, H.J., Curtis,
A.B., Ellenbogen, K.A., Halperin, J.L., Le Heuzey, J., Kay, G.N.,
Lowe, J.E., Olsson, S.B., Prystowsky, E.N., Tamargo, J.L.,
Wann, S. (2006).
ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patient
with atrial fibrillation-executive summary
Circulation 114, 700-752
[31] Gage, B.F., Waterman, A.D., Shannon, W., Boechler, M., Rich,
M.W., Radford, M.J. (2001).
Validation of clinical classification schemas for predicting
stroke: results from the national registry of atrial fibrillation
J Am Med Assoc 285, 2864-2870
[32] Gallagher, M.M., Camm, J. (1998).
Classification of atrial fibrillation
Am J Cardiol 82, 18N-28N
[33] Ghia, K.K., Chugh, A., Good, E., Pelosi, F., Jongnarangsin, K.,
Bogun, F., Morady, F., Oral, H. (2009).
A nationwide survey on the prevalence of atrioesophageal
fistula after left atrial radiofrequency catheter ablation
J Interv Card Elektrophysiol 24, 33-36
78
[34] Goldberg, S.N., Ryan, T.P., Hahn, P.F., Schima, W., Dawson,
S.L., Lawes, K.R., Mueller, P.R., Gazelle, G.S. (1997).
Transluminal radiofrequency tissue ablation with use of metallic
stents
J Vasc Interv Radiol 8 (5), 835-843
[35] Grosse-Meininghaus, D., Al-Taie, O., Zuenckel, H., Fischbach,
W., Geller, J.C. (2011).
Esophageal lesions following pulmonary vein isolation with a
new duty-cycled phased radiofrequency ablation catheter
Eur Heart J 32, 803
[36] Haissaguerre, M., Jais, P., Shah, C.D., Takahashi, A., Hocini,
M., Quiniou, G., Garrigue, St., Le Mouroux, A., Le Metayer, P.,
Clementy, J. (1998).
Spontaneous initiation of atrial fibrillation by ectopic beats
originating in the pulmonary veins
N Engl J Med 339 (10), 659-666
[37] Haissaguerre, M., Jais, P., Shah, C.D., Hocini, M., Yamane, T.,
Deisenhofer, I., Chauvin, M., Garrigue, S., Clementy, J. (2000).
Electrophysiological breakthroughs from the left atrium to the
pulmonary veins
Circulation 102, 2463-2465
[38] Haverkamp, W., Breithardt, G. (2003).
Moderne Herzrhythmustherapie
Georg Thieme Verlag, Stuttgart
[39] Hornero, F., Berjano, E.J. (2006).
Esophageal temperature during radiofrequency-catheter
ablation of left atrium: a three-dimensional computer modelling
study
J Cardiovasc Elektrophysiol 17, 405-410
79
[40] Kannel, W.B., Abbott, R.D., Savage, D.D., Mc Namara, P.M.
(1982).
Epidemiologic features of chronic atrial fibrillation –
The Framingham Study
N Engl J Med 306, 1018-1022
[41] Kenigsberg, D.N., Lee, B.P., Grizzard, J.D., Ellenbogen, K.A.,
Wood, M.A. (2007).
Accuracy of intracardiac echocardiography of assessing the
esophageal course along the posterior left atrium: a comparison
to magnetic resonance imaging
J Cardiovasc Electrophysiol 18,169-173
[42] Kottkamp, H., Piorkowski, Ch., Tanner, H., Kobza, R.,
Dorszewski, A., Schirdewahn, P., Gerds- Li, J.-H., Hindricks, G.
(2005).
Topographic variability of the esophageal left atrial relation
influencing ablation lines in patient with atrial fibrillation
J. Cardiovasc Electrophysiol 16, 146-150
[43] Kuwahara, T., Takahashi, A., Kobori, A., Miyazaki, S.,
Takahashi, Y., Takei, A., Nozato, T., Hikita, H., Sato, A.,
Aonuma, K. (2009).
Safe and effective ablation of atrial fibrillation: importance of
esophageal temperature monitoring to avoid periesophageal
nerve injury as a complication of pulmonary vein isolation
J Cardiovasc Electrophysiol 20, 1-6
80
[44] Lemola, K., Sneider, M., Desjardins, B., Case, I., Han, J.,
Good, E., Tamarisa, K., Tsemo, A., Chugh, A., Bogun, F.,
Pelosi, F., Kazerooni, E., Morady, F., Oral, H. (2004).
Computed tomographic analysis of the anatomy of the left
atrium and the esophagus: implication for left atrial catheter
ablation
Circulation 110, 3655-3660
[45] Lewalter, T., Lüderitz, B. (2000).
Arzneimitteltherapie der Herzrhythmusstörungen
Internist 41 (1), 22-33
[46] Lewalter, T., Tebbenjohanns, J., Wichter, T., Antz, M., Geller,
C., Seidl, K.-H., Gulba, D., Röhrig, F.R., Willems, S. (2008).
Kommentar zu „ACC/AHA/ESC 2006, Guidelines for the
management of patients with atrial fibrillation
-executive summery-
Kardiologe 2, 281-205
[47] Martinek, M., Bencsik, G., Aichinger, J., Hassanein, S.,
Schoefl, R., Kuchinka, P., Nesser, H.J., Purerfellner, H. (2009).
Esophageal damage during radiofrequency ablation of atrial
fibrillation: Impact of energy settings; lesion sets and
esophageal visualization
J Cardiovasc Electrophysiol 20, 726-733
[48] Moe, K.G. (1962).
On the multiple wavelet hypothesis of atrial fibrillation
Arch Int Pharmacodyn Ther 140,138-188
[49] Nakagawa, H., Seres, K.A., Jackman, W.J. (2008).
Limitations of esophageal temperature-monitoring to prevent
esophageal injury during atrial fibrillation ablation
Circ Arrhythmia Electrophysiol 1, 15-152
81
[50] Nattel, S. (2002).
New ideas about atrial fibrillation 50 years on
Nature 415 (6868), 219-226
[51] Oral, H., Scharf, C., Chugh, A., Hall, B., Cheung, P., Good, E.,
Veerareddy, S., Pelosi, F., Morady, F. (2003).
Catheter ablation for paroxysmal atrial fibrillation: segmental
pulmonary vein ostial ablation versus left atrial ablation
Circulation 108, 2355-2360
[52] Oral, H., Knight, B.P., Tada, H., Ozaydin, M., Chug, A., Hassan,
S., Scharf, C., Lai, S.W., Greenstein, R., Pelosi, F.,
Strickberger, S.A., Morady, F. (2002).
Pulmonary vein isolation for paroxysmal and persistent atrial
fibrillation
Circulation 105, 1077-1081
[53] Pappone, C., Santinelli, V. (2004).
The who, what, why and how to guide for circumferential
pulmonary vein ablation
J Cardiovasc Electrophysiol 15, 1226-1330
[54] Pappone, C., Oral, H., Santinelli, V., Vicedomini, G., Lang,
C.C., Manguso, F., Torracca, L., Benussi, S., Alfieri, O., Hong,
R., Lau, W., Hirata, K., Shikuma, N., Hall, B., Morady, F.
(2004).
Atrioesophageal fistula as a complication of percutanous
transcatheter ablation of atrial fibrillation
Circulation 109, 2724-2726
82
[55] Patel, M.R., Mahaffey, K.W., Garg, J., Pan, G., Daniel, E.,
Singer, H., Hacke, W., Breithardt, G., Halperin, J.L., Hankey,
G.J., Piccini, J.P., Becker, R.C., Nessel, C.C., John, F., Paolini,
J.F., Berkowitz, S.D., Fox, K.A.A., Califf, R.M. (2011).
Rivaroxaban versus Warfarin in Nonvalvular Atrial Fibrillation
N Engl J Med 365, 883-891
[56] Perzanowski, Ch., Teplitsky, L., Hranitzky, P.M., Bahnson, T.D.
(2006).
Real-time monitoring of luminal esophageal temperature
during left atrial radiofrequency catheter ablation for atrial
fibrillation: observations about esophageal heating during
ablation at the pulmonary vein ostia and posterior left atrium
J Cardiovasc Electrophysiol 17,166-70
[57] Peters, N.S., Schilling, R.J., Kanagaratnam, P., Markide, V.
(2002).
Atrial fibrillation; strategies to control, combat and cure
Lancet 35 (9), 593-603
[58] Schley, P., Gülker, H., Horlitz, M. (2006).
Atrio-oesophageal fistula following circumferential pulmonary
vein ablation: verification of diagnosis with multislice computed
tomography
Europace 8, 189-190
[59] Schmidt, M., Nölker, G., Marschang, H., Gutleben, K.J.,
Schibgilla, V., Rittger, H., Sinha, A-M., Ritscher, G., Mayer, D.,
Brachmann, J., Marrouche, N.F. (2008).
Incidence of oesophageal wall injury post-pulmonary vein
antrum isolation for treatment of patients with atrial fibrillation
Europace 10,205-209
83
[60] Shin, D-I., Deneke, Th., Gorr, E., Anders, H., Bünz, K., Päsler,
M., Horlitz, M. (2009).
Predicting successful pulmonary vein isolation in patients with
atrial fibrillation by brain natriuretic plasma levels
Indian Pacing Electrophysiol J 9, (5), 241-246
[61] Singh, S. M., d`Avila, A., Doshi, S.K., Brugge, W.R., Bedford,
R.A, Mela, T., Ruskin, J.N., Reddy, V.Y. (2008).
Esophageal injury and temperature monitoring during atrial
fibrillation ablation
Circ Arrythmia Elektrophysiol 1, 162-168
[62] Spitzer, S.G., Karolyi, L. (2010).
Catheter ablation of atrial fibrillation with a novel, duty-cycled
ablation system
Clin Res Cardiol Suppl 5, 51-56
[63] Tsao, H-M., Wu, M. H., Higa, S., Lee, K-T., Tai, C-T., Hsu,
N.W., Chang, C-Y., Chen, S-A. (2005).
Anatomic relationship of the esophageal and left atrium:
implication for catheter ablation of atrial fibrillation
Chest 128, 2581-2587
[64] Viles- Gonzales, J.F., Fuster, V., Halperin, J. L. (2011).
New anticoagulants for prevention of stroke in patients with
atrial fibrillation
J Cardiovasc Electrophysiol 22, 948-955
[65] van Gelder, I.C., Hagens, V.E., Bosker, H.A., Kingma, J.H.,
Kamp, O., Kingma, T., Said, S.A., Darmanata, J.I.,
Timmermanns, A.J., Tijssen, J.G., Crijns, H.J. (2002).
A comparison of rate control and rhythm control in patient with
recurrent persistent atrial fibrillation (RACE)
N Engl J Med 347, 1834-1840
84
[66] van Walraven, W.C., Hart, R.G., Wells, G.A., Petersen, P.,
Koudstaal, P.J., Gullov, A.L., Hellemons, B.S., Koefeld, B.G.,
Laupacis, A. (2003).
A clinical predicting rule to identify patients with atrial fibrillation
and a low risk for stroke while taking aspirin
Arch Intern Med 163, 936-943
[67] Wazni, O.A., Marrouche, N.F., Martin, D.O., Verma, A.,
Bhargava, M., Saliba, W., Bash, D., Schweikert, R.,
Brachmann, J., Gunther, J., Gutleben, K., Pisano, E., Potenza,
D., Fanelli, R., Raviele, A., Themistoclakis, S., Rossillo, A.,
Bonso, A., Natale, A. (2005).
Radiofrequency ablation versus antiarrhythmic drugs as first-
line treatment of symptomatic atrial fibrillation:
a randomized trial
J. Am. Med. Assoc 293 (21), 2634-2640
[68] Weerasooriya, R., Jais, P., Le Heuzey, J.Y., Scavee, C., Choi,
K.J., Macle, L., Raybound, F., Hocini, M., Sha, D.C., Lavergne,
T., Clementy, J., Haissaguerre, M. (2003).
Cost analysis of catheter ablation for paroxysmal atrial
fibrillation
Pacin Clin Elektrophysiol 26, 292-294
[69] Wieczorek, M., Hoeltgen, R., Brueck, M., Bandorski, D., Akin,
E., Salili, A.R. (2010).
Pulmonary vein isolation by duty-cycled bipolar and unipolar
antrum ablation using a novel multielectrode ablation catheter
system: first clinical results
J Interv Card Electrophysiol 27, 23-31
85
[70] Wieczorek, M., Hoeltgen, R., Akin, E., Salili, A.R., Oral, H.,
Morady, F. (2010).
Results of short-term and long-term pulmonary vein isolation for
paroxysmal atrial fibrillation using duty-cycled bipolar and
unipolar radiofrequency energy
J Cardiovasc Electrophysiol 21, 399-405
[71] Wijffels, M.C., van Oosterhout, M., Boersma, L.V., Werneth, R.,
Kunis, C., Hu, B., Beekmann, J.D., Vos, M.A. (2009).
Characterization of in vitro and in vivo lesions made by a novel
multichannel ablation generator and a circumlinear decapolar
ablation catheter
J Cardiovasc Electrophysiol 20, 1142-1148
[72] Wijffels, M.C., Kirchhof, C.J., Dorland, R., Allessie, M.A. (1995).
Atrial fibrillation begets atrial fibrillation. A study in awake
chronically instrumented goats
Circulation 92, (7), 1954-1968
[73] Willems, S., Klemm, H., Rostock, T., Brandstrup, B., Ventura,
R., Steven, D., Risius, T., Lutomsky, B., Meinertz, Th. (2006).
Substrate modification combined with pulmonary vein isolation
improves outcome of catheter ablation in patients with
persistent atrial fibrillation: a prospective randomised
comparison
Eur Heart J 27, 2871-2878
[74] Wyse, D.G., Waldo, A.L., DiMarco, J.P., Domanski, M.J.,
Rosenberg,Y., Schron, E., Kellen, J.C., Greene, H.L., Mickel,
M.C., Dalquist, J.E., Corley, S.D. (2002).
A comparison of the rate control and rhythm control in patient
with atrial fibrillation (AFFIRM)
N Engl J Med 347, 1825-1833
86
[75] Yokoyama, K., Nakagawe, H., Seres, K.A., Jung, E., Merino, J.,
Zou, Y., Ikeda, A., Pitha, J.V., Lazzara, R., Jackman, W.M.
(2009).
Canine model of esophageal injury and atrial esophageal fistula
after applications of forward-firing high-intensity focused
Ultrasound and side firing unfocused Ultrasound in the left
atrium and inside pulmonary vein
Circ Arrhythmia Electrophysiol 2, 41-49
[76] Zheng, X., Walcott, P.G., Rollins, D.L., Hall, J.A., Smith, W.M.,
Neal Kay, G., Ideker, R. E. (2001).
Comparison of the temperature profile and pathological effect at
the unipolar, bipolar and phased radiofrequency current
configurations
J Interv Cardiac elektrophysiol 5, 401-410
Danksagung
Besonders danken möchte ich meinem Doktorvater Herrn Priv.-Doz. Dr.
med. Thomas Deneke für die Überlassung des Themas, die zahlreichen
Anregungen bei der Erstellung der Arbeit und die hervorragende
Betreuung.
Darüber hinaus gilt mein besonderer Dank Prof. Dr. med. Marc Horlitz und
Dr. med. Dong-In Shin, die mein Interesse an der Elektrophysiologie
weckten.
Prof. Dr. med. Marc Horlitz und dem Team der Elektrophysiologie des
Krankenhauses Porz danke ich für die praktische Ausbildung und die
Unterstützung in den letzten Jahren.
Lebenslauf
Persönliche Daten
Name: Kathrin Bünz Geburtsdatum: 29.04.1980 Geburtsort: Essen
Schulbildung
08/1986 – 06/1999 Grundschule
08/1990 – 06/1999 Gymnasium Marienschule, Essen Abschluss: Abitur
Studium
04/2000 – 12/2006 Studium der Humanmedizin an der Universität zu Köln
10/2005 – 09/2006 Praktisches Jahr
12/2006 Abschluss: Ärztliche Prüfung
Beruflicher Werdegang
01/2007 Approbation als Arzt
seit 03/2007 Assistenzärztin in der Klinik für Kardiologie, Elektrophysiologie und Rhythmologie des Krankenhauses Porz am Rhein, Köln
Chefarzt: Prof. Dr. med. M. Horlitz
Recommended