View
310
Download
15
Category
Preview:
Citation preview
2015
MODUL PRAKTIKUM
ASUHAN KEBIDANAN
KEGAWATDARURATAN
MATERNAL NEONATAL
A K A D E M I K E B I D A N A N G R I Y A H U S A D A S U R A B A Y A
MODUL PRAKTIKUM
ASUHAN KEGAWATDARURATAN PERSALINAN
AKADEMI KEBIDANAN GRIYA HUSADA
SURABAYA
2015
NAMA : ..
NIM : ..
PROGRAM STUDI : ..
HALAMAN PENGESAHAN
Modul praktikum : Asuhan Kegawatdaruratan Persalinan
Penanggung Jawab : Sugiarti, SKM. M.Kes
Tim Penyusun : 1.
2.
Disahkan pada tanggal :
Mengetahui,
Ketua Prodi DIII Kebidanan
AKBID Griya Husada Surabaya
Henny Juaria, SKM., M.Kes
NIP. 0468011016
KETRAMPILAN KLINIK PERTOLONGAN PERSALINAN SUNGSANG I. DISKRIPSI MODUL
Pendahuluan Penuntun ini berisi langkah-langkah klinik secara berurutan yang akan dilakukan oleh peserta ketika melakukan pertolongan persalinan sungsang.
Tujuan Peserta tidak diharapkan untuk dapat melakukan semua langkah klinik dengan benar pada pertama kali latihan. Namun penuntun belajar ini ditujukan untuk:
Membantu peserta dalam mempelajari langkah-langkah dan urutan yang benar dari apa yang kelak harus dilakukannya (skill acquisition) dan
Mengukur kemajuan belajar secara bertahap sampai peserta memperoleh kepercayaan diri dan ketrampilan ( skill competency)
Metode Sebelum menggunakan penuntun ini, pembimbing akan membehas terlebih dahulu seluruh langkah klinik melakukan pertolongan persalinan sungsang dengan menggunakan video, slide dan penuntun belajar. Selain itu mahasiswa akan mendapatkan kesempatan menyaksikan pertolongan persalinan sungsang dengan menggunakan model anatomik. Penggunaan penuntun belajar secara terus menerus memungkinkan setiap peserta untuk memantau kemajuan belajar yang telah dicapai dan mengetahui apa yang perlu diperbaiki. Selain itu, penuntun ini dirancang untuk mempermudah dan membantu dalam berkomunikasi antara mahsiswa dan pembimbing (memberikan umpan balik). Dalam menggunakan penuntun belajar ini, adalah penting bagi mahasiswa dan pembimbing untuk bersama-sama bekerja dalam satu kelompok. Sebagai contoh, sebelum mahasiswa melakukan langkah klinik pertama-tama pembimbing atau salah satu mahasiswa harus mengulangi kembali secara ringkas langkah-langkah klinik yang akan dilakukan dan membahas hasil yang diharapkan. Sebagai tambahan segera setelah langkah klinik selesai, pembimbing akan membahasnya kembali dengan mahasiswa. Tujuan pembahasan ulang ini adalah untuk memberi umpan balik positif mengenai kemajuan belajar yang telah dicapai dan menentukan hal-hal yang perlu diperbaiki (pengetahuan, sikap, ketrampilan) pada pertemuan berikutnya. Kedua penuntun belajar ini digunakan dalam usaha untuk meningkatkan ketrampilan klinik, oleh karena itu penilaian harus dilakukan secara hati-hati dan seobjektif mungkin. Kinerja mahasiswa pada setiap langkah klinik akan dinilai oleh pembimbing berdasarkan 4 kriteria sebagai berikut : 0 Tidak dilakukan
:
langkah klinik tidak dilakukan oleh mahasiswa
1 Perlu perbaikan
:
langkah-langkah tidak dilakukan dengan benar dan atau tidak sesuai urutannya atau ada langkah yang
1
dihilangkan 2 Mampu : langkah-langkah dilakukan dengan benar dan sesuai
dengan urutannya, tetapi kurang tepat dan atau pembimbing perlu mengingatkan peserta tentang hal-hal kecil yang tidak terlalu penting
3 Mahir : Langkah-langkah dilakukan dengan benar, sesuai dengan urutannya dan tepat tanpa ragu-ragu atau tanpa perlu bantuan
Pengertian Presentasi sungsang adalah keadaan dimana janin terletak memanjang dengan kepala di fundus uteri dan bokong berada dibagian bawah kavum uteri.
Presentasi sungsang terjadi bila panggul atau ekstremitas bawah janin berada di
pintu atas panggul. Dengan insidensi angka kejadian 3-4% (Cunningham, 2005).
Klasifikasi Terdapat tiga jenis persalinan sungsang : 1. Frank breech atau bokong murni (50-70%) yaitu tampak ekstremitas bawah
mengalami fleksi pada sendi panggul dan ekstensi pada sendi lutut sehingga
kaki berdekatan dengan kepala.
2. Complete breech atau bokong sempurna (5-10%) yaitu satu atau kedua lutut
dalam keadaan fleksi.
3. Foot ling atau incomplit atau presentasi kaki (10-30%) yaitu satu atau kedua
kaki atau lutut terletak dibawah bokong sehingga kaki atau lutut bayi terletak
paling bawah pada jalan lahir.
Etiologi Etiologi persalinan sungsang : 1. Kehamilan premature
2. Hidramnion, olihidramnion
3. Kelainan uterus (uterus bikornus atau uterus septum)
4. Tumor panggul
5. Riwayat presentasi bokong
6. Multiparitas
2
7. Panggul sempit
8. Hidosephalus, anensephalus
9. Kehamilan kembar
Penyulit Pada presentasi bokong persisten terjadi peningkatan frekuensi penyulit, yaitu: 1. Morbiditas dan mortalitas perinatal akibat pelahiran yang sulit
2. Berat lahir rendah pada kelahiran preterm, pertumbuhan terhambat atau
keduanya
3. Prolaps tali pusat
4. Plasenta previa
5. Anomali janin, neonates dan bayi
6. Anomali dan tumor uterus
7. Janin multiple
Diagnosis Diagnosis letak sungsang : 1. Palpasi dan balotement : Leopold I (teraba kepala/ balotement di fundus
uteri
2. Vaginal toucher : teraba bokong yang lunak dan ireguler
3. X-ray : dapat membedakan dengan presentasi kepala dan pemeriksaan ini
penting untuk menentukan jenis presentasi sungsang dan jumlah kehamilan
serta adanya kelainan kongenital lain
4. Ultrasonografi : dapat menentukan presentasi, ukuran, jumlah kehamilan,
lokasi plasenta, jumlah cairan amnion, malformasi jaringan lunak atau tulang
janin
Persalinan pervaginam letak sungsang
Mekanisme persalinan sungsang pervaginam berlangsung melalui seven cardinal
movement yang terjadi pada masing-masing tahapan persalinan sungsang
pervaginam :
1. Persalinan bokong
2. Persalinan bahu
3. Persalinan kepala
Persalinan sungsang pervaginam (sungsang Bracht) dapat dibagi menjadi 3
tahap :
1. Fase lambat pertama
Tahapan persalinan dari bokong sampai umbilicus
Disebut fase lambat karena pada fase ini umumnya tidak terdapat hal-hal
yang membahayakan jalannya persalinan
Pada fase ini, penolong bersikap pasif menunggu jalannya persalinan
2. Fase cepat
Tahapan persalinan dari umbilicus sampai mulut
Disebut fase cepat oleh karena dalam waktu < 8 menit (1-2 kali kontraksi
3
uterus) fase ini harus sudah berakhir
Pada fase ini, tali pusat berada diantara kepala janin dengan PAP sehingga
dapat menyebabkan asfiksia janin
3. Fase lambat kedua
Tahapan persalinan dari mulut sampai seluruh kepala
Pertolongan persalinan pada tahap ini tidak boleh tergesa-gesa oleh karena
persalinan kepala yang terlalu cepat pada presentasi sungsang dapat
menyebabkan terjadinya dekompresi mendadak pada kepala janin yang
menyebabkan perdarahan intracranial
Tahapan persalinan sungsang pervaginam
Mekanisme Presentasi sungsang dengan sacrum kanan depan
1. bitrochanteric bokong masuk panggul pada transversal panggul ibu
2. Pada saat dilatasi servik lengkap, bokong mengalami desensus lebih lanjut
kedalam panggul.
3. Pada saat bokong mencapai dasar panggul , saluran jalan lahir menyebabkan
bokong mengalami PPD (putar paksi dalam) sehingga bitrochanterika
berada pada anteroposterior PBP (pintu bawah panggul).
4
4. Bokong depan nampak di vulva
5. Dengan his berikutnya, bokong akan meregang PBP (pintu bawah panggul)
6. Terjadi laterofleksi tubuh janin dan bahu berputar sehingga akan melewati
PAP (pintu atas panggul)
7. Pada saat ini penolong persalinan mengenakan perlengkapan persalinan dan
dan siap menolong persalinan
8. Bokong sudah lahir dan bahu saat ini masuk pada transversa PAP
9. Gerakan ini menyebabkan PPL (putar paksi luar) bokong sehingga punggung
anak menghadap atas
5
10. Bahu anak melewati saluran jalan lahir dan mengalami PPD (putar paksi
dalam) sehingga bis achromial menempati anteroposterior PBP.
11. Secara serempak bokong berputar keanterior sejauh 900 (restitusi)
12. Kepala janin sekarang memasuki (engagement) PAP dengan sutura sagitalis
berada pada traversalis PAP
13. Desensus kedalam pelvis terjadi dengan kepala dalam keadaan fleksi
14. Bahu depan lahir dari belakang simfisis pubis melalui gerakan laterofleksi
6
15. Anak dibiarkan tergantung beberapa saat didepan vulva. Dilakukan tekanan
pada daerah suprasimfisis untuk menambah fleksi kepala (bukan mendorong
fundus uteri). Bila tengkuk anak sudah terlihat, penolong persalinan
memegang kaki anak dan melakukan gerakan melingkar keatas.
16. Maneuver ini menggunakan referensi tepi bawah sacrum, menarik kepala
anak kebawah dan memutar melalui PBP sehingga dagu, hidung dan dahi
Nampak dan lahir didepan vulva.
Tehnik pertolongan sungsang spontan pervaginam (spontan BRACHT )
1. Pertolongan dimulai setelah bokong nampak di vulva dengan penampang
sekitar 5 cm.
2. Suntikkan 5 unit oksitosin i.m dengan tujuan bahwa dengan 12 his
berikutnya fase cepat dalam persalinan sungsang spontan pervaginam akan
terselesaikan.
3. Dengan menggunakan tangan yang dilapisi oleh kain setengah basah, bokong
7
janin dipegang sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari penolong berada
pada bagian belakang pangkal paha dan empat jari-jari lain berada pada
bokong janin
Pegangan panggul anak pada persalinan spontan Bracht
4. Pada saat ibu meneran, dilakukan gerakan mengarahkan punggung anak ke
perut ibu ( gerak hiperlordosis )sampai kedua kaki anak lahir .
5. Setelah kaki lahir, pegangan dirubah sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari
sekarang berada pada lipatan paha bagian belakang dan ke empat jari-jari
berada pada pinggang janin
Pegangan bokong anak pada persalinan spontan Bracht
6. Dengan pegangan tersebut, dilakukan gerakan hiperlordosis dilanjutkan (
gerak mendekatkan bokong anak pada perut ibu ) sedikit kearah kiri atau
kearah kanan sesuai dengan posisi punggung anak.
7. Gerakan hiperlordosis tersebut terus dilakukan sampai akhirnya lahir mulut-
hidung-dahi dan seluruh kepala anak.
8. Pada saat melahirkan kepala, asisten melakukan tekanan suprasimfisis searah
jalan lahir dengan tujuan untuk mempertahankan posisi fleksi kepala janin
http://lh4.ggpht.com/_ezSsIEHCzdA/SrlIgKIy1pI/AAAAAAAAAkU/PlycP0-xoLM/s1600-h/clip_image002[4][2].gifhttp://lh3.ggpht.com/_ezSsIEHCzdA/SrlIh9xuYDI/AAAAAAAAAkc/eONQNNh7Xow/s1600-h/clip_image002[6][2].gif
8
9. Setelah anak lahir, perawatan dan pertolongan selanjutnya dilakukan seperti
pada persalinan spontan pervaginam pada presentasi belakang kepal
Prognosis
Prognosis lebih buruk dibandingkan persalinan pada presentasi belakang
kepala.
Prognosa lebih buruk oleh karena:
o Perkiraan besar anak sulit ditentukan sehingga sulit diantisipasi
terjadinya peristiwa after coming head.
o Kemungkinan ruptura perinei totalis lebih sering terjadi
Sebab kematian anak:
1. Talipusat terjepit saat fase cepat.
2. Perdarahan intrakranial akibat dekompresi mendadak waktu melahirkan
kepala anak pada fase lambat kedua.
3. Trauma collumna vertebralis.
4. Prolapsus talipusat.
3 teknik persalinan bahu pada letak sungsang :
1) Persalinan bahu dengan cara Lovset
Prinsip : memutar badan janin setengah lingkaran (1800) searah dan berlawanan
arah jarum jam sambil melakukan traksi curam kebawah sehingga bahu yang
semula dibelakang akan lahir didepan ( dibawah simfisis).
Dilakukan pemutaran 1800 sambil melakukan traksi curam kebawah sehungga
bahu belakang menjadi bahu depan dibawah arcus pubis dan dapat dilahirkan.
9
Sambil dilakukan traksi curam bawah, tubuh janin diputar 1800 kearah yang
berlawanan sehingga bahu depan menjadi bahu depan dibawah arcus pubis dan
dapat dilahirkan
Tubuh janin diputar kembali 1800 kearah yang berlawanan sehingga bahu
belakang kembali menjadi bahu depan dibawah arcus pubis dan dapat dilahirkan
Keuntungan persalinan bahu dengan cara Lovset :
1. Teknik sederhana
2. Hampir selalu dapat dikerjakan tanpa melihat posisi lengan janin
3. Kemungkinan infeksi intrauterine minimal
2) Persalinan bahu dengan cara Klasik (teknik Deventer):
Prinsip : melahirkan lengan belakang lebih dulu ( oleh karena ruang panggul
sebelah belakang/ sacrum relative lebih lebih luas) dan kemudian melahirkan
lengan depan dibawah arcus pubis. Dipilih bila bahu tersangkut diatas PAP.
Tehnik :
http://lh6.ggpht.com/_ezSsIEHCzdA/SrlInqkincI/AAAAAAAAAk0/CjDdMthxwzo/s1600-h/clip_image002[12][2].gifhttp://lh3.ggpht.com/_ezSsIEHCzdA/SrlIpctsrUI/AAAAAAAAAk8/FjtorNHSRwo/s1600-h/clip_image002[14][2].gif
10
Melahirkan lengan belakang pada tehnik melahirkan bahu cara KLASIK
Melahirkan lengan depan pada tehnik melahirkan bahu cara KLASIK
Melahirkan lengan depan pada teknik melahirkan bahu cara Klasik :
1. Kedua pergelangan kaki dipegang dengan ujung jari tangan kanan penolong
berada diantara kedua pergelangan kaki anak, kemudian dielevasi sejauh
mungkin dengan gerakan mendekatkan perut anak pada perut ibu.
2. Tangan kiri penolong dimasukkan kedalam jalan lahir, jari tengah dan telunjuk
tangan kiri menyelusuri bahu sampai menemukan fosa cubiti dan kemudian
dengan gerakan mengusap muka janin lengan posterior bawah bagian anak
dilahirkan.
3. Untuk melahirkan lengan depan, pegangan pada pergelangan kaki janin
diubah. Dengan tangan kanan penolong, pergelangan kaki janin dipegang dan
sambil dilakukan traksi curam bawah melakukan gerakan seperti
mendekatkan punggung janin pada punggung ibu dan kemudian lengan
depan dilahirkan dengan cara yang sama.
Bila dengan cara no.3 diatas lengan depan sulit untuk dilahirkan, maka lengan
tersebut diubah menjadi lengan belakang dengan cara :
1. Bahu dan lengan bayi yang sudah lahir di pegang dengan kedua tangan
http://lh5.ggpht.com/_ezSsIEHCzdA/SrlIrGCLEUI/AAAAAAAAAlE/gLWofqZjnac/s1600-h/clip_image002[16][2].gifhttp://lh3.ggpht.com/_ezSsIEHCzdA/SrlIslO37oI/AAAAAAAAAlM/eHFFMukl1-s/s1600-h/clip_image002[18][2].gif
11
penolong sehingga kedua ibu jari penolong terletak dipunggung anak dan
sejajar denagn sumbu badan janin, sedangkan jari-jari lain didepan dada.
2. Dilakukan pemutaran tubuh anak kearah perut dan dada anak sehingga
lengan depan menjadi terletak dibelakang dan dilahirkan dengan cara yang
sudah dijelaskan pada no.2
Keuntungan :
Umumnya selalu dapat dikerjakan pada persalinan bahu
Kerugian :
Masuknya tangan kedalam jalan lahir menimbulkan faktor resiko infeksi
3) Persalinan bahu dengan cara Mueller :
Prinsip : melahirkan bahu dan lengan depan lebih dahulu dibawah simfisis
melalui ekstraksi kemudian melahirkan lengan belakang di belakang (depan
sacrum). Dipilih bila bahu tersangkut di Pinti Bawah Panggul.
Melahirkan bahu depan dengan ekstraksi pada bokong dan bila perlu dibantu
dengan telunjuk jari tangan kanan untuk mengeluarkan lengan depan
http://lh4.ggpht.com/_ezSsIEHCzdA/SrlIulJIY9I/AAAAAAAAAlU/_yxdk_CR1m8/s1600-h/clip_image002[5][2].jpghttp://lh6.ggpht.com/_ezSsIEHCzdA/SrlIxuu6suI/AAAAAAAAAlc/G_sSvFKeNJg/s1600-h/clip_image002[7][2].jpg
12
Melahirkan lengan belakang (inset : mengait lengan atas dengan telunjuk jari
tangan kiri penolong)
Tekniknya :
1. Bokong dipegang dengan pegangan femuropelvik
2. Dengan cara pegangan tersebut, dilakukan traksi curam bawah pada tubuh
janin sampai bahu depan lahir dibawah arcus pubis dan selanjutnya lengan
depan dilahirkan dengan mengait lengan depan bagian bawah.
3. Setelah bahu dan lengan depan lahir, pergelangan kaki dicekap dengan
tangan kanan dan dilakukan elevasi dan traksi keatas. Traksi dan elevasi
sesuai arah tanda panah sampai bahu belakang lahir dengan sendirinya. Bila
tidak dapat lahir dengan sendirinya, dilakukan kaitan untuk melahirkan
lengan belakang anak.
Keuntungan :
Penggunaan teknik ini adalah oleh karena tangan penolong tidak masuk terlalu
jauh kedalam jalan lahir, maka resiko infeksi berkurang.
Melahirkan LENGAN MENUNJUK.
Nuchal Arm
Yang dimaksud dengan keadaan ini adalah bila pada persalinan sungsang, salah
satu lengan anak berada dibelakang leher dan menunjuk kesatu arah tertentu.
Pada situasi seperti ini, persalinan bahu tidak dapat terjadi sebelum lengan yang
bersangkutan dirubah menjadi didepan dada.
Lengan menunjuk ( nuchal arm)
Bila lengan yang menunjuk adalah lengan posterior : (dekat dengan sakrum)
1. Tubuh janin dicekap sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari penolong
berada dipunggung anak sejajar dengan sumbu tubuh anak dan jari-jari lain
didepan dada.
http://lh4.ggpht.com/_ezSsIEHCzdA/SrlIzmTUjCI/AAAAAAAAAlk/c8ha-CWa-1g/s1600-h/clip_image002[20][2].gif
13
2. Badan anak diputar 1800 searah dengan menunjuknya lengan yang
dibelakang leher sehingga lengan tersebut akan menjadi berada didepan
dada (menjadi lengan depan).
3. Selanjutnya lengan depan dilahirkan dengan tehnik persalinan bahu cara
KLASIK.
Lengan kiri menunjuk kekanan
Tubuh anak diputar searah dengan menunjuknya lengan (kekanan)
http://lh6.ggpht.com/_ezSsIEHCzdA/SrlI1FzQMgI/AAAAAAAAAls/NBDTsLjENyo/s1600-h/clip_image002[22][2].gifhttp://lh4.ggpht.com/_ezSsIEHCzdA/SrlI3F2-w6I/AAAAAAAAAl0/HC7JBzZVJXA/s1600-h/clip_image002[24][2].gif
14
Menurunkan lengan anak
Bila lengan yang menunjuk adalah lengan anterior : (dekat dengan sinfisis) maka:
Penanganan dilakukan dengan cara yang sama, perbedaan terletak pada cara
memegang tubuh anak dimana pada keadaan ini kedua ibu jari penolong berada
didepan dada sementara jari-jari lain dipunggung janin.
Melahirkan LENGAN MENJUNGKIT
Yang dimaksud dengan lengan menjungkit adalah suatu keadaan dimana pada
persalinan sungsang pervaginam lengan anak lurus disamping kepala.
Keadaan ini menyulitkan terjadinya persalinan spontan pervaginam.
Cara terbaik untuk mengatasi keadaan ini adalah melahirkan lengan anak dengan
cara LOVSET.
Melahirkan lengan menjungkit
Bila terjadi kemacetan bahu dan lengan saat melakukan pertolongan
persalinan sungsang secara spontan (Bracht), lakukan pemeriksaan lanjut
untuk memastikan bahwa kemacetan tersebut tidak disebabkan oleh lengan
yang menjungkit.
PERSALINAN KEPALA
http://lh4.ggpht.com/_ezSsIEHCzdA/SrlI5j2s24I/AAAAAAAAAl8/3WLQ8xsbVuA/s1600-h/clip_image002[26][2].gifhttp://lh4.ggpht.com/_ezSsIEHCzdA/SrlI7gx0MqI/AAAAAAAAAmE/HFKwzYZsXmY/s1600-h/clip_image002[9][2].jpg
15
~ After Coming Head
Pertolongan untuk melahirkan kepala pada presentasi sungsang dapat dilakukan dengan berbagai cara :
1. Cara MOURICEAU 2. Cara PRAGUE TERBALIK
1. Cara MOURICEAU ( Viet Smellie)
Dengan tangan penolong yang sesuai dengan arah menghadapnya muka janin,
jari tengah dimasukkan kedalam mulut janin dan jari telunjuk serta jari manis
diletakkan pada fosa canina.
16
1. Tubuh anak diletakkan diatas lengan anak, seolah anak menunggang
kuda.
2. Belakang leher anak dicekap diantara jari telunjuk dan jari tengah tangan
yang lain.
3. Assisten membantu dengan melakukan tekanan pada daerah
suprasimfisis untuk mempertahankan posisi fleksi kepala janin.
4. Traksi curam bawah terutama dilakukan oleh tangan yang dileher.
2. Cara PRAGUE TERBALIK
1) Dilakukan bila occiput dibelakang (dekat dengan sacrum) dan muka janin
menghadap simfisis.
2) Satu tangan mencekap leher dari sebelah belakang dan punggung anak
diletakkan diatas telapak tangan tersebut.
3) Tangan penolong lain memegang pergelangan kaki dan kemudian di
elevasi keatas sambil melakukan traksi pada bahu janin sedemikian rupa
sehingga perut anak mendekati perut ibu.
4) Dengan larynx sebagai hypomochlion kepala anak dilahirkan.
Persalinan kepala dengan tehnik Prague terbalik
Prognosis Dibandingkan persalinan pervaginam pada presentasi belakang kepala, morbiditas dan mortalitas ibu dan atau anak pada persalinan sungsang
pervaginam lebih besar.
Morbiditas maternal : lebih tingginya frekuensi persalinan operatif pada
presentasi sungsang termasuk Sectio Caesar menyebabkan morbiditas ibu antara
lain :
a. Morbiditas infeksi
b. Rupture uteri
c. Laserasi serviks
d. Luka episiotomy yang meluas
e. Atonia uteri akibat penggunaan analgesic
Morbiditas dan mortalitas perinatal : lebih tinggi dibandingkan pada presentasi
belakang kepala (vertex)
Trauma persalinan :
http://lh3.ggpht.com/_ezSsIEHCzdA/SrlJFFIFHnI/AAAAAAAAAmY/PjcND92l_BA/s1600-h/clip_image002[15][2].jpg
17
a. Fraktur humerus dan klavikula
b. Cedera pada muskulus sternocleiodomastoideus
c. Paralisis tangan akibat cedera pada pleksus brachialis saat melahirkan bahu
Mortalitas perinatal terutama akibat :
a. Persalinan preterm
b. Asfiksia intrapartum
c. Kelainan kongenital
Komplikasi Komplikasi ibu : 1. Perdarahan
2. Trauma jalan lahir
3. Infeksi
Komplikasi anak :
Sufokasi / aspirasi :
Bila sebagian besar tubuh janin sudah lahir, terjadi pengecilan rongga uterus
yang menyebabkan gangguan sirkulasi dan menimbulkan anoksia. Keadaan ini
merangsang janin untuk bernafas dalam jalan lahir sehingga menyebabkan
terjadinya aspirasi.
Asfiksia :
Selain hal diatas, anoksia juga disebabkan oleh terjepitnya talipusat pada fase
cepat
Trauma intrakranial:
Terjadi sebagai akibat :
Panggul sempit
Dilatasi servik belum maksimal (after coming head)
Persalinan kepala terlalu cepat (fase lambat kedua terlalu cepat)
Fraktura / dislokasi:
Terjadi akibat persalinan sungsang secara operatif
Fraktura tulang kepala
Fraktura humerus
Fraktura klavikula
Fraktura femur
Dislokasi bahu
Paralisa nervus brachialis yang menyebabkan paralisa lengan terjadi akibat
tekanan pada pleksus brachialis oleh jari-jari penolong saat melakukan traksi
dan juga akibat regangan pada leher saat membebaskan lengan.
Referensi
18
CEK LIST
PERTOLONGAN PERSALINAN SUNGSANG NAMA :
: : :
NIM
KELOMPOK
TANGGAL
Nilailah setiap kinerja langkah yang diamati menggunakan skala sebagai berikut: 1 Perlu perbaikan : Langkah tidak dikerjakan dengan benar atau tidak sesuai urutan (jika harus berurutan) 2 Mampu : Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan (jika harus berurutan), tetapi kurang tepat dan/atau pembimbing/pengamat perlu membantu/mengingatkan hal-hal kecil yang tidak terlalu berarti 3 Mahir : Langkah dikerjakan dengna benar, tepat tanpa ragu-ragu atau tanpa perlu bantuan dan sesuai dengan urutan (jika harus berurutan) T/S Langkah tidak sesuai dengan keadaan
KEGIATAN Penilaian
1 2 3
PERSIAPAN
1. Memperkenalkan diri dan memberi salam pada pasien
2. Mempersiapkan persetujuan tindakan medik pada keluarga pasien
3. Menenangkan pasien
4. Mempersiapkan pasien untuk tindakan
5. Mempersiapkan alat alat dan obat obat yang diperlukan
6. Memakai perlengkapan pertolongan persalinan lengkap
7. Cuci tangan hingga siku dengan sabun di bawah air mengalir lalu
keringkan.
8. Pakai sarung tangan DTT/ steril.
TINDAKAN PERTOLONGAN SUNGSANG 1. Memasang duk 2. Melakukan pemeriksaan dalam ulang untuk penilaian terakhir 3. Memimpin pasien meneran yang benar 4. Ibu diatur dalam posisi lithotomi 5. Penolong berdiri di depan vulva Melahirkan bayi: Cara bracht (memakai tenaga mengejan ibu)
1. Menunggu bokong lahir sambil membantu membuka vulva 2. Saat bokong membuka vulva, berikan injeksi oksitosin 2 - 5 unit /IM 3. Lakukan episiotomi saat bokong membuka vulva 4. Memegang bokong secara Bracht, yaitu kedua ibu jari penolong sejajar
sumbu panjang paha, sedangkan jari jari lain memegang panggul 5. Pada saat his, ibu dipimpin mengejan 6. Saat tali pusat terlihat, longgarkan 7. Ketika skapula lahir, melakukan hiperlordosis ke arah ibu, asisten
19
memulai Kristeller. Nilai apakah kedua bahu dapat lahir spontan. Bila kedua bahu lahir spontan, Bracht dilanjutkan
8. Dengan gerakan hiperlordosis berturut turut lahirlah pusar, perut, bahu, lengan, dagu, mulut, dan akhirnya seluruh kepala.
9. Letakkan bayi di perut ibu. 10. Memotong tali pusat bayi 11. Melakukan resusitasi bayi baru lahir Cara Klasik/ Deventer (melahirkan bahu belakang lalu bahu depan)
1. Kedua kaki janin dipegang dengan tangan kanan penolong pada pergelangan kakinya dan dielevasi ke atas sejauh mungkin sehingga perut janin mendekati perut ibu.
2. Tangan kiri penolong dimasukkan ke dalam jalan lahir dan dengan jari tengah dan telunjuk menelusuri bahu janin sampai fosa kubiti kemudian lengan bawah dilahirkan dengan gerakan seolah-olah lengan bawah mengusap muka janin.
3. Untuk melahirkan lengan depan, pegangan pada pergelangan kaki janin diganti dengan tangan kanan penolong dan ditarik curam ke bawah sehingga punggung janin mendekati punggung ibu.
4. Dengan cara yang sama lengan depan dilahirkan 5. Bila lengan depan susah dilahirkan, lengan depan harus diputar menjadi
lengan belakang. Gelang bahu dan lengan yang sudah lahir dicengkam dengan kedua tangan penolong sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari tangan penolong terletak di punggung dan sejajar dengan sumbu badan janin sedang jari-jari lain mencengkam dada. Putaran diarahkan ke perut dan dada janin, sehingga lengan depan terletak di belakang. Kemudian lengan belakang dilahirkan dengan cara yang sama.
Cara Muller (melahirkan bahu depan dulu baru bahu belakang)
1. Bokong janin dipegang secara femuro-pelviks yaitu kedua ibu jari penolong diletakkan sejajar spina sakralis media dan jari telunjuk pada krista iliaka dan jari-jari lain mencengkam paha bagian depan.
2. Badan janin ditarik curam ke bawah sejauh mungkin sampai bahu depan tampak di bawah simpisis, dan lengan depan dilahirkan dengan mengait lengan bawahnya.
3. Setelah bahu depan dan lengan depan lahir, badan janin yang masih dipegang secara femuro-pelvik ditarik ke atas sampai bahu belakang lahir.
4. Bila bahu belakang tidak lahir dengan sendirinya, maka lengan belakang dilahirkan dengan mengait lengan bawah dengan kedua jari penolong.
Cara Lovset
1. Setelah bokong dan kaki bayi lahir, badan bayi dipegang secara femuro-pelvik dengan kedua tangan.
2. Memutar bayi 1800 sehingga bahu belakang menjadi bahu depan. 3. Memutar kembali 1800 ke arah yang berlawanan ke kiri/ kanan
beberapa kali hingga bahu belakang tampak di bawah simpisis dan lengan dapat dilahirkan.
4. Bila lengan tidak dapat lahir dengan sendirinya, maka lengan janin
20
dapat dilahirkan dengan mengait lengan bawah dengan jari penolong. Teknik Ekstraksi Kaki
1. Tangan kanan masuk secara obstetrik mencari kaki depan dengan menelusuri bokong, pangkal paha sampai lutut, kemudian melakukan abduksi dan fleksi pada paha janin sehingga kaki bawah menjadi fleksi, tangan yang lain mendorong fundus ke bawah. Setelah kaki bawah fleksi pergelangan kaki dipegang dengan dua jari dan dituntun keluar dari vagina sampai batas lutut.
2. Kedua tangan penolong memegang betis janin, yaitu kedua ibu jari diletakkan di belakang betis sejajar sumbu panjang paha dan jari-jari lain di depan betis, kaki ditarik curam ke bawah sampai pangkal paha lahir.
3. Pegangan dipindah ke pangkal paha, sejajar sumbu panjang paha dan jari lain di depan paha.
4. Pangkal paha ditarik curam ke bawah sampai trokhanter depan lahir. Kemudian pangkal paha dengan pegangan yang sama dielevasi ke atas hingga trokhanter belakang lahir. Bila kedua trokhanter telah lahir berarti bokong lahir.
5. Sebaliknya bila kaki belakang yang dilahirkan lebih dahilu maka yang
lahir lebih dahulu adalah trokhanter belakang dan untuk melahirkan
trokhanter depan maka pangkal paha ditarik terus curam ke bawah.
Bila terjadi kemacetan kepala
Cara Mauriceau
1. Badan anak diletakkan di atas lengan bawah penolong, seolah-olah janin menunggang kuda. Jari telunjuk dan jari tengah dimasukkan ke dalam mulut dan jari keempat mencengkam fosa kanina. Jari telunjuk dan jari ketiga tangan yang lain mencengkam leher janin dari arah punggung.
2. Menugaskan seorang asisten menekan fundus uteri secara Kristeler. 3. Bersamaan dengan his dan asisten menekan fundus uteri, penolong
melakukan tarikan ke bawah sesuai arah sumbu jalan lahir dibimbing jari yang dimasukkan untuk menekan dagu/ mulut. Bila sub oksiput tampak di bawah simpisis kepala janin dielevasi ke atas dengan sub oksiput sebagai hipomoklion sehingga lahir dagu, mulut, dan keseluruhan kepala.
4. Pengeluaran kepala bayi dengan forsep Piper dikerjakan bila pengeluaran kepala bayi gagal. Caranya tangan dan badan bayi dibungkus kain steril, diangkat ke atas, atau minta asisten untuk memegang kaki bayi. Forsep Piper dipasang melintang terhadap panggul dan kepala kemudian ditarik.
Menolong kelahiran bayi
Memotong dan mengikat tali pusat
Melakukan asuhan penanganan Bayi Baru Lahir.
Menyuntikkan sisa oksitosin 5 unit
21
Menjahit luka jalan lahir jika ada
Mengajari ibu untuk melakukan masase fundus uteri sendiri
Merapikan pasien
Membereskan alat alat
Mencuci tangan
DOKUMENTASI
1. Mencatat seluruh hasil pengkajian dalam partograf
2. Mencatat seluruh tindakan dan hasil evaluasi dalam catatan
perkembangan (SOAP)
23
KETRAMPILAN KLINIK PENATALAKSANAAN PADA DISTOSIA BAHU II. DISKRIPSI MODUL
Pendahuluan Penuntun ini berisi langkah-langkah klinik secara berurutan yang akan dilakukan oleh mahasiswa ketika melakukan penatalaksanaan pada Distosia Bahu
Tujuan Peserta tidak diharapkan untuk dapat melakukan semua langkah klinik dengan benar pada pertama kali latihan. Namun penuntun belajar ini ditujukan untuk:
Membantu mahasiswa dalam mempelajari langkah-langkah dan urutan yang benar dari apa yang kelak harus dilakukannya (skill acquisition) dan
Mengukur kemajuan belajar secara bertahap sampai mahasiswa memperoleh kepercayaan diri dan ketrampilan ( skill competency)
Metode Sebelum menggunakan penuntun ini, pembimbing akan membahas terlebih dahulu seluruh langkah klinik melakukan penatalaksanaan pada distosia bahu, dengan menggunakan video, slide dan penuntun belajar. Selain itu mahasiswa akan mendapatkan kesempatan menyaksikan tindakan penataksanaan pada distosia bahu dengan menggunakan model anatomik. Penggunaan penuntun belajar secara terus menerus memungkinkan setiap mahasiswa untuk memantau kemajuan belajar yang telah dicapai dan mengetahui apa yang perlu diperbaiki. Selain itu, penuntun ini dirancang untuk mempermudah dan membantu dalam berkomunikasi antara mahsiswa dan pembimbing (memberikan umpan balik). Dalam menggunakan penuntun belajar ini, adalah penting bagi mahasiswa dan pembimbing untuk bersama-sama bekerja dalam satu kelompok. Sebagai contoh, sebelum mahasiswa melakukan langkah klinik pertama-tama pembimbing atau salah satu mahasiswa harus mengulangi kembali secara ringkas langkah-langkah klinik yang akan dilakukan dan membahas hasil yang diharapkan. Sebagai tambahan segera setelah langkah klinik selesai, pembimbing akan membahasnya kembali dengan mahasiswa. Tujuan pembahasan ulang ini adalah untuk memberi umpan balik positif mengenai kemajuan belajar yang telah dicapai dan menentukan hal-hal yang perlu diperbaiki (pengetahuan, sikap, ketrampilan) pada pertemuan berikutnya. Kedua penuntun belajar ini digunakan dalam usaha untuk
24
meningkatkan ketrampilan klinik, oleh karena itu penilaian harus dilakukan secara hati-hati dan seobjektif mungkin. Kinerja mahasiswa pada setiap langkah klinik akan dinilai oleh pembimbing berdasarkan 4 kriteria sebagai berikut : 0 Tidak dilakukan :
langkah klinik tidak dilakukan oleh mahasiswa
1 Perlu perbaikan : langkah-langkah tidak dilakukan dengan benar dan atau tidak sesuai urutannya atau ada langkah yang dihilangkan
2 Mampu : langkah-langkah dilakukan dengan benar dan sesuai dengan urutannya, tetapi kurang tepat dan atau pembimbing perlu mengingatkan peserta tentang hal-hal kecil yang tidak terlalu penting
3 Mahir : Langkah-langkah dilakukan dengan benar, sesuai dengan urutannya dan tepat tanpa ragu-ragu atau tanpa perlu bantuan
Pengertian Distosia bahu ialah kelahiran kepala janin dengan bahu anterior macet diatas sacral promontory karena itu tidak bisa lewat masuk ke dalam
panggul, atau bahu tersebut bisa lewat promontorium, tetapi mendapat
halangan dari tulang sacrum (tulang ekor). Jadi distosia bahu adalah
peristiwa dimana tersangkutnya bahu janin dan tidak dapat dilahirkan
setelah kepala janin dilahirkan.
Etiologi Distosia bahu terutama disebabkan oleh deformitas panggul, kegagalan bahu untuk melipat ke dalam panggul (misal : pada makrosomia)
,disebabkan oleh fase aktif dan persalinan kala II yang pendek pada
multipara sehingga penurunan kepala yang terlalu cepat menyebabkan
bahu tidak melipat pada saat melalui jalan lahir atau kepala telah
melalui pintu tengah panggul setelah mengalami pemanjangan kala II
sebelah bahu berhasil melipat masuk ke dalam panggul.
Penilaian Klinik 1. Kepala janin telah lahir namun masih erat berada di vulva 2. Kepala bayi tidak melakukan putaran paksi luar
3. Dagu tertarik dan menekan perineum
25
4. Tanda kepala kura-kura yaitu penarikan kembali kepala terhadap
perineum sehingga tampakmasuk kembali ke dalam vagina.
5. Penarikan kepala tidak berhasil melahirkan bahu yang
terperangkap di belakang symphisis
Faktor Resiko 1. Ibu dengan diabetes, 7 % insiden distosia bahu terjadi pada ibu dengan diabetes gestasional (Keller, dkk). Pada ibu diabetes yang
pelahiran sebelumnya dipersulit dengan distosia bahu akan
terdapat peningkatan resiko berulangnya hal tersebut sampai 9,8%,
pada populasi umum, resiko berulangnya distosia bahu adalah
0,58% (Smih et al 1994 dalam Myles, 2011).
2. Janin besar (macrossomia), distosia bahu lebih sering terjadi pada
bayi dengan berat lahir yang lebih besar, meski demikian hampir
separuh dari kelahiran distosia bahu memiliki berat kurang dari
4000 g.
3. Riwayat obstetri/persalinan dengan bayi besar
4. Ibu dengan obesitas (BB lebih dari 90 kg saat pelahiran) :
perempuan yang memiliki 125 kg diperkirakan berisiko mengalami
distosia bahu delapan kali lipat lebih besar.
5. Multiparitas
6. Kehamilan posterm, dapat menyebabkan distosia bahu karena
janin terus tumbuh setelah usia 42 mingu.
7. Riwayat obstetri dengan persalinan lama/persalinan sulit atau
riwayat distosia bahu, akan terdapat peningkatan risiko
berulangnya hal tersebut sampai 9,8%. Terdapat kasus distosia
bahu rekuren pada 5 (12%) di antara 42 wanita (Smith dkk., 1994)
8. Cephalopelvic disproportion
Komplikasi Komplikasi maternal : Perdarahan pasca persalinan Fistula Rectovaginal
Simfisiolisis atau diathesis, dengan atau tanpa transient femoral
neuropathy
Robekan perineum derajat III atau IV
Rupture Uteri
Komplikasi janin :
Brachial plexus palsy
Fraktura Clavicle
26
Kematian janin
Hipoksia janin , dengan atau tanpa kerusakan neurololgis
permanen
Fraktura humerus
Tatalaksana
Tatalaksana Umum
Minta bantuan tenaga kesehatan lain (Help), untuk menolong
persalinan dan resusitasi neonatus bila diperlukan. Bersiaplah juga
untuk kemungkinan perdarahan pascasalin atau robekan perineum
setelah tatalaksana.
Lakukan Episiotomi
Harus diingat bahwa masalah yang dihadapi bidan adalah obstruksi
pintu atas pelvis dan distosia tulang, bukan obstruksi akibat jaringan
lunak, walaupun episiotomy tidak akan membantu melepaskan
bahu, bidan harus tetap melakukannya untuk memberikan akses
pada janin (Myles, 2011). Pertimbangkan episiotomy mediolateral
27
atau episioproktotomi, dapat memberikan ruang di posterior
(Cunningham, 2013).
Lakukan manuver McRobert (Leg). Dalam posisi ibu berbaring
terlentang, mintalah ia untuk menekuk kedua tungkainya dan
mendekatkan lututnya sejauh mungkin ke arah dadanya. Mintalah
bantuan 2 orang asisten untuk menekan fleksi kedua lutut ibu ke
arah dada.
Gonok (1983) dalam Manuaba (2007) menyatakan pada perasat
McRobert, paha ibu ditarik sekuatnya mendekati badan ibu hal ini
menyebabkan :
Sakrum bertambah luas
Memutar simfisis pubis ke arah kepala ibu
Mengurangi sudut inklinasi tulang pelvis
Membebaskan bahu depan dari cengkraman simfisis pubis
Penarikan paha ke arah badan dapat mengurangi kekuatan
tarikan pada kepala bayi untuk menurunkan morbiditas dan
mortalitas
Mintalah salah seorang asisten untuk melakukan tekanan
secara simultan ke arah lateral bawah pada daerah suprasimfisis
(External Pressure Suprapubic/ Massanti maneuver) untuk
membantu persalinan bahu.
28
Tekan kepala bayi secara mantap dan terus-menerus ke arah
bawah (kearah anus ibu) untuk menggerakkan bahu anterior di
bawah symphisis pubis. Hindari tekanan yang berlebihan pada
bagian kepala bayi karena mungkin akan melukainya.
Secara bersamaan minta salah satu asisten untuk memberikan
sedikit tekanan supra pubis ke arah bawah dengan lembut. Jangan
lakukan dorongan pada pubis, karena akan mempengaruhi bahu
lebih jauh dan bisa menyebabkan ruptur uteri.
Tekanan harus dilakukan pada sisi punggung bayi, ke arah dada
bayi. Perasat ini membantu adupsi bahu dan mendorong bahu
anterior menjauh dari simfisis pubis (Myles, 2011).
Perhatian! Langkah tatalaksana distosia bahu selanjutnya harus
dilakukan oleh penolong yang terlatih
Tatalaksana Khusus
Jika bahu masih belum dapat dilahirkan, gunakan teknik (Enter: Rotation Manuver) :
Rubin Maneuver (1964)
Prinsipnya : mengecilkan diameter bahu (12 cm) menjadi lebih kecil
sehingga dapat lahir atau keluar dari terperangkap di simfisis. 2
tahan perasat Rubin :
1) Kecilkan diameter bahu dengan jalan menekannya vertical
melalui dinding abdomen. Sementara itu kepala bayi ditarik
seperti biasa dalam proses persalinan.
2) Jika tindakan diatas tidak berhasil, lakukan dengan jalan
memasukkan tangan yang paling dekat dengan bahu,
menelusurinya, dan dada bayi ditekan. Dengan demikian
29
diharapkan diameter bahu akan menjadi lebih kecil dan
persalinan dapat berlangsung.
Rubin Manuver
Wood Corkscrew
1) Bahu belakang sudah diharapkan berada di daerah sacrum
dengan ruang yang lebih luas dan posisi yang lebih rendah.
2) Tangan dimasukkan di belakang bahu belakang. Selanjutnya
diputar sebesar 1800 (menjadi bahu depan searah jarum jam),
diharapkan kedua bahu akn lahir dengan sendirinya.
3) Setelah kedua bahu lahir badan bayi dilahirkan seperti biasa.
Teknik Woods
Jika bahu masih belum dapat dilahirkan setelah dilakukan tindakan
di atas lakukan perasat :
30
1) Remove The Posterior Arm (pelahiran lengan posterior :r)
o Untuk melahirkan lengan posterior, bidan harus memasukkan
tanggannya ke dalam vagina dengan menggunakan ruang yang
diciptakan oleh lubang sacrum. Kemudian dua jari membelat
humerus lengan posterior, memfleksikan siku, dan menggeser
lengan bawah melewati dada untuk melahirkan tangan. Jika proses
pelahiran kemudian tidak selesai, lengan kedua dapat dilahirkan
setelah rotasi bahu menggunakan perasat Woods atau Rubin
(Myles,2011).
2) Roll The Patient To Her Hand and Knees
Gaskin Manuver, dengan melakukan perubahan posisi yaitu saat ibu
dalam posisi berbaring, si ibu langsung diminta untuk berputar dan
mengubah menjadi posisi merangkak.
31
Langkah dari Gaskin maneuver ini sering di sebut FlipFLOP
Flip = memutar ibu dari posisi berbaring menjadi merangkak
FLOP =
F Flips Mom Over (memutar ibu dari posisi berbaring menjadi
merangkak). Setelah ibu posisi terbalik menggunakan Gaskin's
Manuver kebanyakan bayi akan lahir spontan. Namun, jika bayi
tidak lahir segera, bidan atau asistennya mengarahkan langkah
berikutnya dilakukan ketika kontraksi berikutnya terjadi atau
sebelum ada kontraksi.
L Lift Legs, Dengan di bantu bidan, mintalah ibu mengangkat satu
kaki, arahkan ke depan posisi ini persis seperti posisi ketika atlet
lari hendak bersiap-siap untuk mulai balapan lari. Jadi posisinya
seperti gambar berikut ini:
Perhatikan posisi kaki, sehingga lutut tidak terlalu jauh dari tubuhnya.
32
Sekarang mulailah melakukan lekukan atau menggulung bahu anterior
bayi dari tulang kemaluan hingga bergerak disamping simfisis pubis.
pergeseran Pubis dari gerakan menempatkan kaki ke dalam posisi
"Running Start" seperti diatas seolah-olah ini adalah seperti maneuver
setengah McRoberts yang dilakukan dengan ibu di dalam posisi
terlentang. Setengah dari tulang kemaluan yang terguling atau bergeser
ketika kaki diangkat. Jika lengan tidak dapat diputar, pindah ke manuver
berikutnya lebih cepat.
O Oblique (Rotete Shoulder To Oblique) memutar bahu
kearah oblique. jika bayi tidak langsung lahir ketika kontraksi setelah
dilakukan perubahan posisi menjadi posisi "Running Start, selipkan
tangan bidan ke ibu sampai ia menemukan bagian belakang bahu
posterior bayi. memutar bahu posterior ke arah dada bayi ke diameter
miring dari panggul ibu. Ada ruangan yang paling dalam dari diameter
miring (diameter oblique) panggul. Dengan demikian bayi akan mudah
dari memutar bahu posterior ke diameter miring. Jika tetap gagal
Lanjutkan upaya.
P Posterior Arm To Get it. ini dilakukan dengan mencari lengan
bayi dan mengeluarkannya menyapu tangan ke arah dada bayi . Sehingga
lengan ini akan flexi, yang berarti itu akan membuat sebuah
tikungan. Sekarang bidan dapat menangkap pergelangan tangan bayi,
Kemudian seluruh lengan lalu goyangkan dengan hati-hati. Hal ini akan
mengurangi diameter tubuh bayi sekitar 2 cm. Jika itu tidak cukup, bayi
diputar 180 derajat sehingga lengan sebelumnya anterior sekarang
posterior dan lengan dibawa keluar. Sekarang ibu bisa mendorong dan
bayi akan keluar. Manuver Gaskin ini angka keberhasilannya cukup
tinggi yaitu 80-90%
Jika semua tindakan di atas tetap tidak dapat melahirkan bahu,
terdapat manuver-manuver lain yang dapat dilakukan, misalnya
kleidotomi, simfisiotomi, metode sling atau manuver Zavanelli. Namun
manuvermanuver ini hanya boleh dikerjakan oleh tenaga terlatih.
Manuver Zavanelli (Sandberg, 1985)
Prinsipnya : mendorong kepala janin kembali menuju kavum
abdominalis dan selanjutnya dilakukan seksio sesarea (Manuaba, 2007).
Tekniknya :
1) Kembalikan posisi kepala janin sehingga oksiput berada di anterior
atau posterior.
2) Berikan relaksan otot uterus sehingga mudah melakukan tindakan
33
(terbutaline 250 mg).
3) Lakukan fleksi kepala janin dan dorong perlahan-lahan ke arah
kavum abdominalis.
4) Sementara itu, rencana seksio sesarea sudah mulai dilakukan untuk
menghemat waktu sehingga mortalitas dan morbiditas dapat
diturunkan.
Komplikasi yang mungkin terjadi :
a) Perdarahan
b) Infeksi puerperium
c) Ruptur uteri
Perinatal morbiditas dan mortalitas :
a) Keterbatasan waktu
b) Teknik yang agak sulit terutama saat mendorong kepala kembali ke
arah kavum abdominalis.
Keterangan Lain :
Upaya Pencegahan
Identifikasi dan obati diabetes pada ibu. Tawarkan persalinan elektif
dengan induksi maupun seksio sesarea pada ibu dengan diabetes
yang usia kehamilannya mencapai 38 minggu dan bayinya tumbuh
normal.
Selalu bersiap bila sewaktu-waktu terjadi distosia bahu.
34
Kenali adanya distosia seawal mungkin. Upaya mengejan, menekan
suprapubis atau fundus, dan traksi berpotensi meningkatkan risiko
cedera pada janin
35
CEK LIST
PENUNTUN BELAJAR PENATALAKSANAAN PADA DISTOSIA BAHU
NAMA : : : :
NIM
KELOMPOK
TANGGAL
Nilailah setiap kinerja langkah yang diamati menggunakan skala sebagai berikut: 1 Perlu perbaikan : Langkah tidak dikerjakan dengan benar atau tidak sesuai urutan (jika harus berurutan) 2 Mampu : Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan (jika harus berurutan), tetapi kurang tepat dan/atau pembimbing/pengamat perlu membantu/mengingatkan hal-hal kecil yang tidak terlalu berarti 3 Mahir : Langkah dikerjakan dengna benar, tepat tanpa ragu-ragu atau tanpa perlu bantuan dan sesuai dengan urutan (jika harus berurutan) T/S Langkah tidak sesuai dengan keadaan
KEGIATAN Penilaian
1 2 3 SEBELUM TINDAKAN PERHATIKAN
1. Kandung kemih harus kosong 2. Kemungkinan tindakan episiotomy lebar/ luas
3. Baringkan ibu terlentang pada punggung 4. Minta ibu untuk melipat kedua pahanya sehingga lututnya berada
sedekat mungkin dengan dada. Gunakan kedua tangan untuk membantu flexi maksimal paha.
5. Lahirkan bahu depan dengan menarik kepala bayi ke arah bawah sesuai dengan APN.
36
MANUVER MASSANTI/ EXTERNAL PRESSURE SUPRAPUBIC/
RUBIN I
6. Asisten menekan suprapubik (menekan ke bawah bahu janin) menggunakan telapak tangan bagian bawah. Oleh karena distosia bahu disebabkan karena bahu janin memasuki panggul pada posisi antero-posterior, maka penekanan bahu depan ke satu sisi akan mengubah posisi bahu menjadi oblique, sehingga bahu dapat dilahirkan.
7. Melahirkan bahu sesuai APN.
MANUVER RUBIN
8. Menyusuri bahu depan menggunakan 2 jari. 9. Mendekatkan bahu depan ke arah dada (300) dengan menekan dinding
belakang bahu depan. 10. Melahirkan bahu sesuai APN.
37
MANUVER CORKCREW (WOODS)
11. Memutar bahu belakang menjadi bahu depan untuk melepaskan bahu depan yang berada di bawah simfisis, sehingga menyebabkan fleksi bahu ke arah dada dan pemendeken jarak antara kedua bahu.
12. Melahirkan bahu sesuai APN
38
39
MANUVER SCHWARTZ & DIXON/ DELIVERY OF THE
POSTERIOR ARM
13. Memasukkan jari tengah dan jari telunjuk mengikuti lengkung sacrum hingga mencapai fosa antecubiti.
14. Dengan tekanan jari tengah, lipat lengan bawah ke arah dada. 15. Setelah terjadi fleksi tangan, keluarkan lengan dari bayi dari vagina
(menggunakan jari telunjuk untuk melewati dada dan kepala bayi atau seperti mengusap muka), kemudian tarik hingga bahu belakang dan seluruh lengan belakang dapat dilahirkan.
16. Bahu depan dapat lahir dengan mudah setelah bahu dan lengn belakang dilahirkan.
17. Bila bahu depan sulit dilahirkan, putar bahu belakang ke depan (jangan menarik lengan bayi tetapi dorong bahu posterior) dan putar bahu depan ke belakang (mendorong anterior bahu depan dengan telunjuk dan jari tengah operator) mengikuti arah panggung bayi sehingga bahu depan dapat dilahirkan.
18. Melanjutkan tindakan sesuai dengan APN.
40
41
MANUVER ZAVANELLI
Jarang sekali dilakukan pada distosia bahu. Hanya dilakukan apabila persalinan dilakukan di meja operasi dan kondisi siap SC. Bayi dapat diselamatkan apabila tidak terjadi kompresi tali pusat
19. Mengembalikan kepala ke dalam jalan lahir 20. Memutar kepala anak menjadi occiput anterior/posterior, sesuai
dengan arah putaran paksi luar yang sudah terjadi 21. Membuat kepala anak menjadi fleksi secara perlahan, mendorong
kepala ke arah vagina
42
DEKONTAMINASI DAN PENCEGAHAN INFEKSI PASCA TINDAKAN
PERAWATAN PASCA TINDAKAN
43
KETRAMPILAN KLINIK PENATALAKSANAAN PADA RETENSIO PLASENTA III. DISKRIPSI MODUL
Pendahuluan Penuntun ini berisi langkah-langkah klinik secara berurutan yang akan dilakukan oleh mahasiswa ketika melakukan penatalaksanaan pada Retensio Plasenta
Tujuan Peserta tidak diharapkan untuk dapat melakukan semua langkah klinik dengan benar pada pertama kali latihan. Namun penuntun belajar ini ditujukan untuk:
Membantu mahasiswa dalam mempelajari langkah-langkah dan urutan yang benar dari apa yang kelak harus dilakukannya (skill acquisition) dan
Mengukur kemajuan belajar secara bertahap sampai mahasiswa memperoleh kepercayaan diri dan ketrampilan ( skill competency)
Metode Sebelum menggunakan penuntun ini, pembimbing akan membahas terlebih dahulu seluruh langkah klinik melakukan penatalaksanaan pada Retensio Plasenta, dengan menggunakan video, slide dan penuntun belajar. Selain itu mahasiswa akan mendapatkan kesempatan menyaksikan tindakan penataksanaan pada Retensio Plasenta dengan menggunakan model anatomik. Penggunaan penuntun belajar secara terus menerus memungkinkan setiap mahasiswa untuk memantau kemajuan belajar yang telah dicapai dan mengetahui apa yang perlu diperbaiki. Selain itu, penuntun ini dirancang untuk mempermudah dan membantu dalam berkomunikasi antara mahasiswa dan pembimbing (memberikan umpan balik). Dalam menggunakan penuntun belajar ini, adalah penting bagi mahasiswa dan pembimbing untuk bersama-sama bekerja dalam satu kelompok. Sebagai contoh, sebelum mahasiswa melakukan langkah klinik pertama-tama pembimbing atau salah satu mahasiswa harus mengulangi kembali secara ringkas langkah-langkah klinik yang akan dilakukan dan membahas hasil yang diharapkan. Sebagai tambahan segera setelah langkah klinik selesai, pembimbing akan membahasnya kembali dengan mahasiswa. Tujuan pembahasan ulang ini adalah untuk memberi umpan balik positif mengenai kemajuan belajar yang telah dicapai dan menentukan hal-hal yang perlu diperbaiki (pengetahuan, sikap, ketrampilan) pada pertemuan berikutnya. Kedua penuntun belajar ini digunakan dalam usaha untuk meningkatkan ketrampilan klinik, oleh karena itu penilaian harus dilakukan secara hati-hati dan seobjektif mungkin. Kinerja mahasiswa pada setiap langkah klinik akan dinilai oleh pembimbing berdasarkan 4 kriteria sebagai berikut : 0 Tidak dilakukan : langkah klinik tidak dilakukan oleh mahasiswa 1 Perlu perbaikan : langkah-langkah tidak dilakukan dengan benar
44
dan atau tidak sesuai urutannya atau ada langkah yang dihilangkan
2 Mampu : langkah-langkah dilakukan dengan benar dan sesuai dengan urutannya, tetapi kurang tepat dan atau pembimbing perlu mengingatkan peserta tentang hal-hal kecil yang tidak terlalu penting
3 Mahir : Langkah-langkah dilakukan dengan benar, sesuai dengan urutannya dan tepat tanpa ragu-ragu atau tanpa perlu bantuan
Pengertian Retensio plasenta adalah plasenta lahir terlambat lebih dari 30 menit (Manuaba, 2007).
Manual plasenta adalah prosedur pelepasan plasenta dari tempat implantasinya pada dinding uterus dan mengeluarkannya dari kavum uteri secara manual yaitu dengan melakukan tindakan invasi dan manipulasi tangan penolong persalinan yang dimasukkan langsung kedalam kavum uteri. Retensio plasenta merupakan diagnosis klinik yang dapat disebabkan
oleh:
1. Plasenta adhesive :
o Tipis sampai hilangnya lapisan jaringan Nitabush, sebagian atau
seluruhnya sehingga menyulitkan lepasnya plasenta saat terjadi
kontraksi dan retraksi otot uterus
2. Plasenta akreta :
o Hilangnya lapisan jaringan ikat longgar Nitabush sehingga plasenta
sebagian atau seluruhnya mencapai lapisan desidua basalis
o Dengan demikian agak sulit melepaskan diri saat kontraksi atau
retraksi otot uterus
o Dapat terjadi tidak diikuti perdarahan karena sulitnya plasenta lepas
o Plasenta manual sering tidak lengkap sehingga perlu diikuti dengan
kuretase
3. Plasenta inkreta :
o Implantasi jonjot plasenta sampai mencapai otot uterus sehingga
tidak mungkin lepas sendiri
o Perlu dilakukan plasenta manual, tetapi tidak akan lengkap dan
harus diikuti kuretase tajam dan dalam juga histrektomi
4. Plasenta perkreta :
o Jonjot plasenta menembus lapisan otot dan sampai lapisan
peritoneum kavum abdominalis.
o Retensio plasenta tidak diikuti perdarahan
o Plasenta manual sangat sukar, bila dipaksa akan terjadi perdarahan
45
dan sulit dihentikan, atau pervorasi
o Tindakan definitive : hanya histrektomi
5. Plasenta inkaserata :
o Plasenta telah lepas dari implantasinya, tetapi tertahan oleh karena
kontraksi SBR
Indikasi Indikasi melakukan manual plasenta : 1. Perdarahan mendadak sekitar 400-500 cc
2. Riwayat HPP habitualis
3. Post operasi : transvaginal, transabdominal
4. Penderita dalam keadaan narkosa atau anesthesia umum
Predisposisi Predisposisi terjadinya retensio plasenta : 1. Grandemultipara
2. Kehamilan ganda, sehingga memerlukan implantasi plasenta yang agak
luas
3. Kasus infertiitas, karena lapisan endometriumnya tipis
4. Plasenta previa, karena dibagian isthmus uterus, pembuluh darah
sedikit, sehingga perlu masuk jauh kedalam
5. Bekas operasi pada uterus
Komplikasi Komplikasi plasenta manual diantaranya : 1. Perforasi, karena tipisnya tempat implantasi plasenta
2. Meningkatnya kejadian infeksi asenden
3. Tidak berhasil karena perlekatan plasenta dapat menimbulkan
perdarahan yang sulit dihentikan.
Prosedur Plasenta Manual
Persiapan : 1. Pasang cairan infuse
2. Jelaskan pada ibu prosedur dan tujuan tindakan
3. Lakukan anesthesia verbal atau analgesia per rectal
4. Siapkan dan jalankan prosedur pencegahan infeksi
Tindakan penetrasi ke dalam kavum uteri : 1. Pastikan kandung kemih dalam keadaan kosong
2. Jepit tali pusat dengan klem pada jarak 5-20 cm dari vulva, tegangkan
dengan satu tangan sejajar lantai
3. Secara obstetrik, masukkan tangan lainnya (punggung tangan
menghadap ke bawah) ke dalam vagina dengan menelusuri sisi bawah
tali pusat
46
4. Setelah mencapai bukaan serviks, minta seorang asisten/ penolong lain
untuk memegangkan klem tali pusat kemudian pindahkan tangan luar
untuk menahan fundus uteri
5. Sambil menahan fundus uteri, masukkan tangan dalam hingga ke
kavum uteri sehingga mencapai tempat implantasi plasenta
6. Bentangkan tangan obstetrik menjadi datar seperti memberi salam (ibu
jari merapat ke jari telunjuk dan jari-jari lain saling merapat)
Melepas plasenta dari dinding uterus : 7. Tentukan implantasi plasenta, temukan tepi plasenta paling bawah
Bila plasenta berimplantasi di korpus belakang, tali pusat tetap
disebelah atas dan sisipkan ujung jari-jari tangan diantara plasenta
dan dinding uterus dimana punggung tangan menghadap ke bawah
posterior ibu)
Bila di korpus depan pindahkan tangan ke sebelah atas tali pusat
dan sisipkan ujung jari-jari tangan diantara plasenta dan dinding
uterus dimana punggung tangan menghadap ke atas (anterior ibu)
8. Setelah ujung-ujung jari masuk di antara plasenta dan dinding uterus
47
maka perluas pelepasan plasenta dengan jalan menggeser tangan ke
kanan dan ke kiri sambil digeserkan ke atas (kranial ibu) hingga semua
perlekatan plasenta terlepas dari dinding uterus
Mengeluarkan plasenta : 9. Sementara satu tangan masih di dalam kavum uteri, lakukan ekslorasi
untuk menilai tidak ada plasenta yang tertinggal
10. Pindahkan tangan luar dari fundus ke supra simfisis (tahan segme
bawah uterus) kemudian instruksikan asisten/ penolong untuk menarik
tali pusat sambil tangan dalam membawa plasenta keluar (hindari
terjadinya percikan darah)
11. Lakukan penekanan (dengan tangan yang menahan suprasimfisis)
uterus keraha dorsokranial setelah plasenta dilahirkan dan tempatkan
plasenta di dalam wadah yang telah disediakan.
Rangsangan taktil (masase) fundus uteri : 1. Letakkan telapak tangan pada fundus uteri
2. Jelaskan tindakan kepada ibu. Anjurka ibu untk menarik napas dalam
dan perlahan serta rileks
48
3. Dengan lembut tapi mantap gerakkan tangan dengan arah memutar
fundus uteri supaya uterus berkontraksi. Jika uterus tidak berkontraksi
dalam waktu 15 detik, lakukan penatalaksanaan atonia uteri
4. Periksa plasenta dan selaputnya untuk memastikan keduanya lengkap
dan utuh :
o Periksa plasenta sisi maternal untuk memastikan bahwa semuanya
lengkap dan utuh
o Pasangkan bagian-bagian plasenta yang robek atau terpisah untuk
memastikan tidak ada bagian yang hilang
o Periksa plasenta sisi foetal, untuk memastikan tidak adanya
kemungkinan lobus tambahan (suksenturiata)
o Evauasi selaput untuk memastikan kelengkapannya
5. Periksa uterus setelah satu hingga dua menit untuk memastikan uterus
berkontraksi
6. Jika uterus masih belum berkontraksi baik, ulangi masase fundus uteri.
Ajarkan ibu dan keluarganya cara melakukan masase uterus sehingga
mampu untuk segera mengetahui jika uterus tidak berkontraksi baik
7. Periksa kontraksi uterus setiap 15 menit selama satu jam pertama
pascapersalinan dan setiap 30 menit selama satu jam kedua
pascapersalinan.
49
CEK LIST
PENUNTUN BELAJAR PENATALAKSANAAN PADA PLASENTA MANUAL
NAMA : : : :
NIM
KELOMPOK
TANGGAL
Nilailah setiap kinerja langkah yang diamati menggunakan skala sebagai berikut: 1 Perlu perbaikan : Langkah tidak dikerjakan dengan benar atau tidak sesuai urutan (jika harus berurutan) 2 Mampu : Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan (jika harus berurutan), tetapi kurang tepat dan/atau pembimbing/pengamat perlu membantu/mengingatkan hal-hal kecil yang tidak terlalu berarti 3 Mahir : Langkah dikerjakan dengna benar, tepat tanpa ragu-ragu atau tanpa perlu bantuan dan sesuai dengan urutan (jika harus berurutan) T/S Langkah tidak sesuai dengan keadaan
KEGIATAN Penilaian
1 2 3
PERSIAPAN SEBELUM TINDAKAN
1. PASIEN
Infus dan cairan
Oksitosin
Verbal-anestesia atau analgesia per rektal
Kateter nelaton steril dan penampung urin
Klem penjepit atau kocker
Kain alas bokong
Tensimeter dan stetoskop
2. PENOLONG
Sarung tangan panjang DTT (untuk tangan dalam)
Sarung tangan DTT (untuk tangan luar)
Topi, masker, kacamata pelindung, celemek
PENCEGAHAN INFEKSI SEBELUM TINDAKAN
Kenakan pelindung diri (barrier protektif)
Cuci tangan dengan sabun dan air mengalir
Keringkan tangan dan pakai sarung tangan DTT
Bersihkan vulva dan perineum dengan air DTT atau sabun antiseptic
Pasang alas bokong yang bersih dan kering
TINDAKAN PENETRASI KE KAVUM UTERI
1. Lakukan anesthesia-verbal atau analgesia per rektal sehingga perhatian ibu teralihkan dari rasa nyeri atau sakit
50
2. Lakukan kateterisasi kandung kemih
Pastikan kateter masuk dengan benar
Cabut kateter setelah kandung kemih dikosongkan
3. Jepit klem tali pusat dg klem pada jarak 5-10 cm dari vulva, regangkan dg tangan sejajar lantai (tangan kiri)
4. Secara obstetrik masukkan tangan lainnya (punggung tangan menghadap ke bawah) ke dalam vagina dg menelusuri sisi bawah tali pusat
5. Setelah tangan mencapai bukaan serviks, minta seorang asisten untuk memegang klem dan menegangkan tali pusat kemudian pindahkan tangan luar untuk menahan fundus uteri
6. Sambil menahan fundus uteri, teruskan memasukkan tangan kanan sampai pada kavum uteri sehingga mencapai tempat implantasi plasenta.
7. Buka tangan obstetric menjadi seperti memberi salam (ibu jari merapat ke pangkal jari telunjuk)
MELEPAS PLACENTA DARI DINDING UTERUS
8. Tentukan daerah implantasi placenta, temukan tepi plasenta yang paling bawah.
Bila placenta berimplantasi di korpus belakang, tangan dalam tetap pada sisi bawah tali pusat. Bila implantasi di korpus depan, pindahkan tangan dalam ke sisi atas tali pusat dengan punggung tangan menghadap keatas.
Implantasi di korpus belakang lepaskan plasenta dari tempat implantasinya dengan jalan menyelipkan ujung jari diantara plasenta dan dinding uterus, dengan punggung tangan pada dinding dalam uterus bagian belakang (menghadap sisi bawah tali pusat).
Implantasi di korpus depan lakukan penyisipan ujung jari diantara plasenta dan dinding uterus dalam punggung tangan pada dinding dalam uterus bagian depan (mengahadap sisi atas tali pusat).
9. Kemudian gerakkan tangan ke kanan dan ke kiri sambil bergeser ke cranial sehingga semua permukaan maternal placenta terpisah dari dinding maternal placenta dapat terlepas Catatan : sambil melakukan, perhatikan keadaan ibu, lakukan penanganan yang sesuai bila terjadi penyulit
MENGELUARKAN PLACENTA
10. Sementara tangan kanan masih berada di dalam kavum uteri, lakukan eksplorasi ulangan untuk memastikan tidak ada bagian placenta yang
11. Pindahkan tangan luar dari fundus ke supra symfisis (dorsokranial) untuk menahan uterus pada saat placenta dikeluarkan
12. Saat placenta terlepas seluruhnya dan yakin seluruh jaringan placenta terambil, keluarkan placenta secara perlahan
51
13. Instruksikan pada asisten untuk menarik tali pusat dg menggunakan klem
14. Setelah placenta keluar, letakkan placenta ke dalam wadah yg sudah disediakan
15. Lakukan sedikit pendorongan uterus (tangan kiri) ke dorsokranial setelah placenta keluar seluruhnya
16. Lakukan masase agar uterus tetap berkontraksi
17. Perikasa placenta untuk meyakinkan bahwa placenta lengkap dan perikasa robekan dan jumlah perdarahan
18. Lakukan penjahitan jalan lahir, jika ada robekan
LANGKAH SETELAH PROSEDUR
15. Celup dan rendam sarung tangan dan peralatan lainnya di dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit
16. Cuci tangan dg sabun dan air mengalir kemudian keringkan
17. Periksa kembali tanda vital pasien, dan observasi 2 jam PP (sesuai APN) dan segera lakukan tindakan apabila diperlukan
18. Catat kondisi pasien dan buat laporan tindakan di dalam kolom yg tersedia
19. Buat instruksi pengobatan lanjutan dan hal penting untuk dipantau
20. Beritahukan pada pasien dan keluarganya bahwa tindakan telah selesai, tetapi masih perlu perawatan
21. Jelaskan pada petugas, tentang perawatan apa yg masih diperlukan, lama perawatan dan apa yang dilaporka
Tutor,
(.)
52
KETRAMPILAN KLINIK PENATALAKSANAAN PADA ATONIA UTERI IV. DISKRIPSI MODUL
Pendahuluan Penuntun ini berisi langkah-langkah klinik secara berurutan yang akan dilakukan oleh mahasiswa ketika melakukan penatalaksanaan pada Atonia Uteri
Tujuan Peserta tidak diharapkan untuk dapat melakukan semua langkah klinik dengan benar pada pertama kali latihan. Namun penuntun belajar ini ditujukan untuk:
Membantu mahasiswa dalam mempelajari langkah-langkah dan urutan yang benar dari apa yang kelak harus dilakukannya (skill acquisition) dan
Mengukur kemajuan belajar secara bertahap sampai mahasiswa memperoleh kepercayaan diri dan ketrampilan ( skill competency)
Metode Sebelum menggunakan penuntun ini, pembimbing akan membahas terlebih dahulu seluruh langkah klinik melakukan penatalaksanaan pada Atonia Uteri, dengan menggunakan video, slide dan penuntun belajar. Selain itu mahasiswa akan mendapatkan kesempatan menyaksikan tindakan penataksanaan pada Atonia Uteri dengan menggunakan model anatomik. Penggunaan penuntun belajar secara terus menerus memungkinkan setiap mahasiswa untuk memantau kemajuan belajar yang telah dicapai dan mengetahui apa yang perlu diperbaiki. Selain itu, penuntun ini dirancang untuk mempermudah dan membantu dalam berkomunikasi antara mahsiswa dan pembimbing (memberikan umpan balik). Dalam menggunakan penuntun belajar ini, adalah penting bagi mahasiswa dan pembimbing untuk bersama-sama bekerja dalam satu kelompok. Sebagai contoh, sebelum mahasiswa melakukan langkah klinik pertama-tama pembimbing atau salah satu mahasiswa harus mengulangi kembali secara ringkas langkah-langkah klinik yang akan dilakukan dan membahas hasil yang diharapkan. Sebagai tambahan segera setelah langkah klinik selesai, pembimbing akan membahasnya kembali dengan mahasiswa. Tujuan pembahasan ulang ini adalah untuk memberi umpan balik positif mengenai kemajuan belajar yang telah dicapai dan menentukan hal-hal yang perlu diperbaiki (pengetahuan, sikap, ketrampilan) pada pertemuan berikutnya. Kedua penuntun belajar ini digunakan dalam usaha untuk meningkatkan ketrampilan klinik, oleh karena itu penilaian harus dilakukan secara hati-hati dan seobjektif mungkin. Kinerja mahasiswa
53
pada setiap langkah klinik akan dinilai oleh pembimbing berdasarkan 4 kriteria sebagai berikut : 0 Tidak dilakukan :
langkah klinik tidak dilakukan oleh mahasiswa
1 Perlu perbaikan : langkah-langkah tidak dilakukan dengan benar dan atau tidak sesuai urutannya atau ada langkah yang dihilangkan
2 Mampu : langkah-langkah dilakukan dengan benar dan sesuai dengan urutannya, tetapi kurang tepat dan atau pembimbing perlu mengingatkan peserta tentang hal-hal kecil yang tidak terlalu penting
3 Mahir : Langkah-langkah dilakukan dengan benar, sesuai dengan urutannya dan tepat tanpa ragu-ragu atau tanpa perlu bantuan
Pengertian Atonia Uteri adalah suatu kondisi dimana myometrium tidak dapat berkontraksi dan bila ini terjadi maka darah yang akan keluar dari
bekas tempat melekatnya plasenta menjadi tidak terkendali (APN,
2008).
Tujuan KBI dan KBE Kompresi bimanual adalah serangkaian proses yang dilakukan untuk
menghentikan perdarahan secara mekanik.
Tujuan : Aplikasi tekanan pada korpus uteri sebagai upaya pengganti
kontraksi miometrium (yang sementara waktu tidak berkontraksi)
yang dibutuhkan untuk menjepit anyaman cabang-cabang pembuluh
darah yang besar.
Tanda dan gejala 1. Perdarahan pervaginam
Perdarahan yang terjadi pada kasus Atonia Uteri angat banyak dan
darah tidak merembes. Peristiwa yang terjadi pada kondisi ini
adalah darah keluar disertai gumpalan. Hal ini terjadi karena
tromboplastin sudah tidak mampu lagi sebagai anti pembeku
darah.
2. Konsistensi rahim lunak
Mrupakan gejala terpenting/ khas Atonia Uteri dan yang
membedakan atonia dengan penyebab perdarahan yang lainnya
3. Fundus uteri naik
4. Terdapat tanda-tanda syok : nadi cepat dan lemak, tekanan darah
rendah, pucat, keringat dingin, pernafasan cepat, gelisah,
binggung, atau kehilangan kesadaran, urin sedikit.
Etiologi 1. Disfungsi uterus : atonia uteri primer merupakan difungsi intrinsic
54
uterus
2. Penatalaksanaan yang salah pada kala III. Mencoba mempercepat
kala III dengan dorongan dan pemijatan uterus sehingga
mengganggu mekanisme fisiologis pelepasan plasenta dan dapat
menyebabkan pemisahan sebagian plasenta yang mengakibatkan
perdarahan.
3. Anetesi yang dalam dan lama menyebabkan terjadinya relaksas
miometrium yang berlebihan, kegagalan kontraksi dan retraksi
menyebabkan atonia uteri dan perdarahan postpartum.
4. Kerja uterus sangat kurang efektif selama kala persalinan yang
kemungkinan besar akan diikuti oleh kontraindikasi serta retraksi
miometrium jika dalam kala III.
5. Overdistensi uterus : uterus yang mengalami distensi secara
berlebihan akibat keadaan bayi yang besar, kehamilan kembar,
polihidramnion, cenderung mempunyai daya kontraksi yang jelek.
6. Kelemahan akibat partus lama : bukan hanya rahim yang lemah,
cenderung berkontraksi lemah setelah melahirkan, tetapi juga ibu
yang keletihan kurang bertahan terhadap kehilangan darah.
7. Grande-multipara : uterus yang lemah banyak melahirkan anak
cenderung bekerja tidak efisien dalam semua kala persalinan.
8. Mioma iteri : dapat menimbulkan perdarahan dengan
mengganggu kontraksi dan retraksi miometrium uteri.
9. Melahirkan dengan tindakan : keadaan ini mencakup prosedur
operatif seperti forsep dan versi ekstraksi.
Faktor predisposisi 1. Uterus yang teregang/distensi berlebihan : Kehamilan kembar,
anak sangat besar (BB > 4000 gram) dan polihidramnion;
2. Kehamilan lewat waktu;
3. Partus lama;
4. Grande multipara;
5. Penggunaan uterus relaxants (Magnesium sulfat);
6. Infeksi uterus ( chorioamnionitis, endomyometritis, septicemia );
7. Perdarahan antepartum (Plasenta previa atau Solutio plasenta);
8. Riwayat perdarahan postpartum;
9. Obesitas;
10. Umur > 35 tahun;
11. Tindakan operasi dengan anestesi terlalu dalam.
12. Persalinan cepat (partus presipitatus).
13. Persalinan yang diinduksi atau dipercepat dengan oksitosin
(augmentasi).
55
Pencegahan Atonia uteri dapat dicegah dengan Manajemen Aktif Kala III, yaitu:
1. Memberikan obat oksitosin 10 IU segera setelah bahu bayi lahir;
2. Melakukan penegangan tali pusat terkendali;
3. Masase uterus segera setelah plasenta dilahirkan agar uterus tetap
berkontraksi.
Penatalaksanaan 1. Pakai sarung tangan DTT atau steril, dengan lembut masukkan
secara obstetric (menyatukan kelima jari) melalui introitus dan ke
dalam vagina ibu.
2. Periksa vagina dan serviks. Jika ada selaput ketuban/ bekuan
darah pada kavum uteri mungkin hal ini menyebabkan uterus tak
dapat berkontraksi secara penuh.
3. Kepalkan tangan dalam dan tempatkan pada forniks anterior,
tekan dinding anterior uterus ke arah tangan luar yang menahan
dan mendorong dinding posterior uterus ke arah depan sehingga
uterus ditekan dari arah depan dan belakang.
4. Tekan kuat uterus di antara kedua tangan. Kompresi uterus ini
memberikan tekanan langsung pada pembuluh darah yang
terbuka (bekas implantasi plasenta) di dinding uterus dan juga
merangsang miometrium berkontraksi.
5. Evaluasi keberhasilan :
a) Jika uterus berkontraksi dan perdarahan berkurang, teruskan
melakukan KBI selama 2 menit, kemudian perlahan-lahan
keluarkan tangan dan pantau ibu secara melekat selama kala
4.
b) Jika uterus berkontraksi tapi perdarahan masih berlangsung,
56
periksa ulang perineum, vagina dan serviks apakah terjadi
laserasi. Jika demikian, segera lakukan penjahitan untuk
menghentikan perdarahan.
c) Jika uterus tiak berkontraksi dalam waktu 5 menit, ajarkan
keluarga untuk melakukan KBE kemudian lakukan langkah-
langkah penatalaksanaan atonia uteri selanjutnya. Minta
keluarga untuk mulai menyiapkan rujukan
6. Berikan 0,2 mg ergometrin IM atau misoprotrol 600-1000 mcg per
rectal. Jangan berikan ergometrin kepada ibu dengan hipertensi
karena dapat menaikkan tekanan darah.
7. Gunakan jarum berdiameter besar (ukuran 16 atau 18), pasang
infuse dan berikan 500 cc larutan Ringer Laktat yang mengandung
20 unit oksitosin.
8. Pakai sarung tangan steril atau desinfeksi tingkat tinggi dan ulangi
KBI. Alasan : KBI dengan ergometrin dan oksitosin akan
membantu uterus berkontraksi.
9. Jika uterus tidak berkontraksi dalam waktu 1 sampai 2 menit.
10. Sambil membawa ibu ke tempat rujukan, teruskan tindakan KBI
dan infuse cairan hingga ditempat rujukan.
a) Infus 500 ml pertama dihabiskan dalam waktu 10 menit
b) Berikan tambahan 500 ml.jam hingga tiba di tempat rujukan
atau hingga jumlah cairan yang diinfuskan mancapai 1,5 L dan
kemudian lanjutkan dalam jumlah 125 cc/jam.
c) Jika cairan infuse tidak cukup, infuskan 500 mm (botol kedua)
cairan infuse dengan tetesan sedang dan ditambah dengan
pemberian cairan secara oral untuk rehidrasi
57
KOMPRESI AORTA ABDOMINALIS
Kompresi manual pada aorta harus dilakukan hanya pada kasus
hemoragi yang berat, jika kompresi internal dan eksternal pada uterus
tidak efektif. Kompresi aorta dilakukan hanya pada kondisi
kedaruratan saat penyebab perdarahan sedang ditentukan.
Langkah tindakan
a) Baringkan ibu diatas ranjang, penolong menghadap sisi kanan
pasien. Atur posisi penolong sehingga pasien berada pada
ketinggian yang sama dengan pinggul penolong.
b) Tungkai diletakkan pada dasar yang rata (tidak memakai penopang
kaki) dengan sedikit fleksi pada artikulasio koksae.
c) Raba pulsasi arteri femoralis dengan jalan meletakkan ujung jari
telunjuk dan tengah tangan kanan pada lipat paha, yaitu pada
perpotongan garis lipat paha dengan garis horisontal yang melalui
titik 1 sentimeter diatas dan sejajar dengan tepi atas simfisis
ossium pubis. Pastikan pulsasi arteri teraba dengan baik.
58
d) Setelah pulsasi dikenali, jangan pindahkan kedua ujung jari dari
titik pulsasi tersebut.
e) Kepalkan tangan kiri dan tekankan bagian punggung jari telunjuk,
tengah, manis dan kelingking pada umbilikus ke arah kolumna
vertebralis dengan arah tegak lurus.
f) Dorongan kepalan tangan kanan akan mengenai bagian yang keras
di bagian tengah/ sumbu badan ibu dan apabila tekanan kepalan
tangan kiri mencapai aorta abdominalis maka pulsasi arteri
femoralis (yang dipantau dengan ujung jari telunjuk dan tengah
tangan kanan) akan berkurang/ terhenti (tergantung dari derajat
tekanan pada aorta).
g) Perhatikan perubahan perdarahan pervaginam (kaitkan dengan
perubahan pulsasi arteri femoralis).
Perhatikan:
Tekanlah aorta abdominalis di atas uterus dengan kuat dan
dapat dibantu dengan tangan kiri, selama 5 sampai 7 menit.
Lepaskan tekanan sekitar 30 sampai 60 detik, sehingga bagian
lainnya tidak terlalu banyak kekurangan darah.
Bila perdarahan berhenti sedangkan uterus tidak berkontraksi
dengan baik, usahakan pemberian preparat prostatglandin. Bila
bahan tersebut tidak tersedia atau uterus tetap tidak dapat
59
berkontraksi setelah pemberian prostatglandin, pertahankan
posisi demikian hingga pasien dapat mencapai fasilitas rujukan.
Bila kontraksi membaik tetapi perdarahan masih berlangsung
maka lakukan kompresi eksternal dan pertahankan posisi
demikian hingga pasien mencapai fasilitas rujukan.
Bila kompresi sulit untuk dilakukan secara terus menerus maka
lakukan pemasangan tampon padat uterovaginal, pasang gurita
ibu dengan kencang dan lakukan rujukan.
Kompresi baru dilepaskan bila perdarahan berhenti dan uterus
berkontraksi dengan baik. Teruskan pemberian uterotonika
h) Bila perdarahan berkurang atau berhenti, pertahankan posisi
tersebut dan lakukan pemijatan uterus (oleh asisten) hingga uterus
berkontraksi dengan baik.
60
CEK LIST
PENUNTUN BELAJAR PENATALAKSANAAN PADA ATONIA UTERI NAMA :
: : :
NIM
KELOMPOK
TANGGAL
Nilailah setiap kinerja langkah yang diamati menggunakan skala sebagai berikut: 1 Perlu perbaikan : Langkah tidak dikerjakan dengan benar atau tidak sesuai urutan (jika harus berurutan) 2 Mampu : Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan (jika harus berurutan), tetapi kurang tepat dan/atau pembimbing/pengamat perlu membantu/mengingatkan hal-hal kecil yang tidak terlalu berarti 3 Mahir : Langkah dikerjakan dengna benar, tepat tanpa ragu-ragu atau tanpa perlu bantuan dan sesuai dengan urutan (jika harus berurutan) T/S Langkah tidak sesuai dengan keadaan
KEGIATAN Penilaian
1 2 3
1. PERSIAPAN a. Persiapan tempat : Ruangan tertutup, aman, nyaman, dan tenang b. Persiapan alat : O2 dan regulator Cairan infuse (kristaloid) Infuse set/blodd set Spuit 5ml dan jarum suntik no. 23 Abocath ukuran 16 atau 18 Kateter nelaton Povidon iodine 10% Kapas DTT Bengkok Korentang dan tempatnya Sarung tangan panjang DTT/steril 2 pasang Sarung tangan pendek DTT/steril 2 pasang Tensimeter Stetoskop Lampu sorot Uterotonika (oksitosin 10 IU/ml dan ergometrin 0,20 mg/ml) Antibiotic
b. Persiapan pasien : Inform consent
c. Persiapan petugas Mengunakan APD : apron, kacamata, masker, sepatu boaat, penutup
61
kepala, baju kamar tindakan
2. Masase fundus uteri segera setelah lahirnya plasenta (maksimal 15 detik)
3. Bersihkan bekuan darah dan atauselaput ketuban dari vagina dan saluran serviks
4. Pastikan bahwa kandung kemih kosong. Jika penuh atau dapat dipalpasi lakukan kateterisasi menggunakan teknik aseptic
5. Lakukan kompresi bimanual interna (KBI) selama 5 menit
6. KOMPRESI BIMANUAL INTERNA (KBI)
1) Penolong berdiri di depan vulva, pakai sarung tangan panjang DTT atau steril, basahi tangan kanan dg antiseptic, kemudian dg lembut masukkan secara obstetric (menyatukan kelima ujung jari) melalui introitus ke dalam vagina ibu
2) Perikasa vagina dan serviks. Jika ada selaput ketuban atau bekuan darah dalam kavum uteri mungkin hal ini menyebabkan uterus tidak dapat berkontraksi secara penuh
3) Kepalkan tangan dalam dan tempatkan dataran punggung jari telunjuk hingga jari kelingking pada forniks anterior dan tekan dinding anterior uterus (segmen bawah rahim) ke kranio anterior
4) Letakkan telapak tangan luar pada dinding perut (dinding posterior uterus), upayakan untuk mencakup bagian belakang korpus uteri seluas/sebanyak mungkin
5) Tekan uterus diantara kedua tangan (uterus ditekan dari arah depan dan belakang) dengan cara mendekatkan telapak tangan luar dg kepalan tangan dalam (kompresi selama 5 menit)
6) Evaluasi Keberhasilan : a. Jika uterus berkontraksi dan perdarahan berkurang, teruskan KBI
selama 2 menit, kemudian keluarkan tangan perlahan-lahan dan pantau ibu secara ketat selama kala IV
b. Jika uterus berkontraksi, tetapi perdarahan terus berlangsung, periksa ulang perineum, vagina dan serviks apakah terjadi laserasi. Jika demikian, segera lakukan penjahitan untuk menghentikan perdarahan
c. Jika uterus tidak berkontraksi dalam waktu 5 menit, ajarkan keluarga untuk kompresi bimanual eksterna (KBE) kemudian lakukan langkah-langkah penatalaksanaan atonia uteri selanjutnya. Mintalah keluarga menyiapkan rujukan
Catatan : Atonia uteri seringkali bisa diatasi dg KBI, jika KBI tidak berhasil dalam waktu 5 menit diperlukan tindakan-tindakan lain
7. KOMPRESI BIMANUAL EKSTERNA (KBE)
1) Penolong berdiri menghadap pada sisi kanan ibu. Tekan ujung jari telunjuk, tengah dan manis tangan kanan di antara simfisi dan umbilicus pada korpus depan bawah sehingga fundus uteri naik ke arah dinding abdomen
62
2) Letakkan sejauh mungkin telapak tangan lain di korpus uteri bagian belakang dan dorong uterus ke arah dinding abdomen
3) Geser perlahan-lahan ujung ketiga jari tangan pertama ke arah fundus dan ubah tangan kanan menjadi kepalan. Lalu dorong kepalan ke arah korpus uteri bagian depan
4) Lakukan kompresi korpus uteri dg jalan menekan dinding belakang dan dan dinding depan uterus dg telapak kiri dan kanan (saling mendekatkan tangan depan dan belakang), agar pembuluh darah di dalam anyaman miometrium dapat dijepit secara manual
5) Sementara keluarga melakukan KBE, keluarkan tangan penolong dari vagina dg hati-hati
6) Celupkan sarung tangan panjang ke dalam larutan klorin 0,5% dan ganti sarung tangan pendek
8. Berikan 0,2 mg ergometrin IM (kontra indikasi hipertensi) atau misoprostol 600-1000 mcg per rectal
9. Pasang infuse menggunakan jarum ukuran 16 atau 18 dan berikan 500 cc larutan ringer laktat + 20 unit oksitosin. Habiskan 500 cc pertama secepat mungkin (habiskan dalam waktu 10 menit)
Jika Uterus Tetap Atonia Dan Atau Perdarahan Terus Berlangsung
10. Pakai sarung tangan panjang steril/DTT dan ulangi KBI Alasan : KBI dg ergometrin dan oksitosin akan membantu uterus berkontraksi
11. Jika uterus tidak berkontraksi dalam waktu 1 sampai 2 menit, segera rujuk ibu
12. Sambil membawa ibu ke tempat rujukan, teruskan tindakan KBI dan infuse cairan
13. Lanjutkan infuse RL 500 cc + 20 unit oksitosin dg laju 500 cc/jam hingga tiba di tempat rujukan atau hingga jumlah cairan yg diinfuskan mencapai 1,5 L dan kemudian lanjutkan dalam jumlah 125 cc/jam. Jika cairan infuse tidak cukup, infuskan 500 ml (botol kedua) cairan infuse dg tetesan sedang dan ditambah dg pemberian cairan secara oral untuk rehidrasi
14. Evaluasi Keberhasilan : a. Jika uterus berkontraksi, lepaskan tangan perlahan-lahan,
masukkan kedua tangan ke dalam wadah yg berisi larutan klorin 0,5% dan lepaskan. Cuci tangan lalu keringkan dg handuk bersih kering. Pantau kala IV persalinan dg cermat
b. Bila kompresi bimanual pada uterus tidak berhasil, cobalah kompresi aorta Catatan : Kompresi manual pada aorta adalah alternative untuk kompresi bimanual. Kompresi hanya boleh dilakukan pada keadaan darurat sementara penyebab perdarahan sedang dicari.
15. KOMPRESI AORTA ABDOMINALIS
1) Pakai sarung tangan steril/DTT
63
2) Baringkan ibu di atas ranjang, penolong menghadap sisi kanan pasien. Atur posisi penolong sehingga pasien berada pada ketinggian yg sama dg pinggul penolong
3) Tungkai diletakkan pada dasar yg rata dg sedikit fleksi pada artikulasio koksae
4) Raba pulsasi arteri femoralis dg jalan meletakkan ujung jari telunjuk dan tengah tangan kanan pada lipatan paha, yaitu pada perpotongan garis lipat paha dg garis horizontal yg melalui titik 1 cm di atas dan sejajar d tepi atas simfisis pubis. Pastikan pulsasi arteri tersebut teraba dg baik
5) Setelah pulsasi dikenali, jangan pindahkan kedua jari dari titik pulsasi tersebut
6) Kepalkan tangan kiri dan tekankan bagian punggung jari telunjuk, tengah, manis, dan kelingking melalui dinding perut ke atas aorta abdominalis yaitu pada umbilicus dan sedikit ke arah kiri dg arah tegak lurus
7) Dorongan kepalan tangan akan mengenai bagian tengah/sumbu badan ibu apabila tekanan tekanan kepalan tangan kiri mencapai aorta abdominalis maka pulsasi arteri femoralis (yg dipantau dg ujung jari telunjuk dan tengah tangan kanan) akan berkurang/berhenti (tergantung dari derajat tekanan pada aorta)
8) Lakukan kompresi selama 5 sampai 7 menit, kemudian lepaskan atau kurangi kompresi selama 1 menit agar bagian lain tidak kekurangan darah
9) Perhatikan perubahan perdarahan pervaginam (kaitkan d perubahan pulsasi arteri femoralis)
Perhatikan : a. Bila perdarahan berhenti sedangka uterus tidak berkontraksi dg
baik, usahakan pemberian preparat prostaglandin. Bila bahan tersebut tidak tersedia atau uterus tetap tidak berkontraksi setelah pemberian bahan tersebut, pertahankan posisi tersebut sehingga pasien dapat mencapai fasilitas rujukan.
b. Apabila kontraksi membaik tetapi perdarahan tetap berlangsung, maka lakukan kompresi eksternal dan pertahankan posisi demikian hingga pasien mencapai tempat rujukan
c. Bila kompresi sulit dilakukan secara terus menerus maka lakukan pemasangan kondom kateter
d. Kompresi baru dilepaskan bila perdarahan berhenti dan uterus berkontraksi dg baik. Teruskan pemberian uterotonika
16. Apabila perdarahan berkurang atau berhenti, pertahankan posisi tersebut dan lakukan masase hingga uterus berkontraksi dg baik
17. Masukkan kedua tangan ke dalam wadah yg berisi larutan klorin 0,5%, lepaskan sarung tangan secara terbalik dan rendam dalam wadah tersebut
18. Cuci tangan dg air mengalir dan sabun, keringkan tangan dg handuk
64
bersih dan kering
19. Perhatikan tanda vital, perdarahan dan kontraksi uterus setiap 10-15 menit atau pantau kala IV dg ketat
20. Berikan antibiotika jika terjadi tanda-tanda infeksi (gunakan antibiotika berspektrum luas, misalnya ampisilin 1 gr IM, diikuti 500 mg per oral setiap 6 jam ditambah metronidazol 400-500 gr per oral setiap 8 jam selama 5 hari)
Tutor,
(..)
65
KETRAMPILAN KLINIK PENANGANAN ASFIKSIA BAYI BARU LAHIR V. DISKRIPSI MODUL
Pendahuluan Penuntun ini berisi langkah-langkah klinik secara berurutan yang akan dilakukan oleh mahasiswa ketika melakukan penanganan asfiksia bayi baru lahir.
Tujuan Peserta tidak diharapkan untuk dapat melakukan semua langkah klinik dengan benar pada pertama kali latihan. Namun penuntun belajar ini ditujukan untuk:
Membantu mahasiswa dalam mempelajari langkah-langkah dan urutan yang benar dari apa yang kelak harus dilakukannya (skill acquisition) dan
Mengukur kemajuan belajar secara bertahap sampai mahasiswa memperoleh kepercayaan diri dan ketrampilan ( skill competency)
Metode Sebelum menggunakan penuntun ini, pembimbing akan membahas terlebih dahulu seluruh langkah klinik melakukan penanganan asfiksia bayi baru lahir, dengan menggunakan video, slide dan penuntun belajar. Selain itu mahasiswa akan mendapatkan kesempatan menyaksikan tindakan penanganan asfiksia bayi baru lahir penanganan asfiksia bayi baru lahir dengan menggunakan model anatomik. Penggunaan penuntun belajar secara terus menerus memungkinkan setiap mahasiswa untuk memantau kemajuan belajar yang telah dicapai dan mengetahui apa yang perlu diperbaiki. Selain itu, penuntun ini dirancang untuk mempermudah dan membantu dalam berkomunikasi antara mahsiswa dan pembimbing (memberikan umpan balik). Dalam menggunakan penuntun belajar ini, adalah penting bagi mahasiswa dan pembimbing untuk bersama-sama bekerja dalam satu kelompok. Sebagai contoh, sebelum mahasiswa melakukan langkah klinik pertama-tama pembimbing atau salah satu mahasiswa harus mengulangi kembali secara ringkas langkah-langkah
Recommended