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“Modificaciones del medio interno en el paciente en plan de aféresis terapéutica”
Dr. Silvio Rosell Médico especialista en Hemoterapia e Inmunohematología
• En el caso de una sustancia estrictamente intravascular, el 36,8% de la concentración inicial se conservará luego de un único intercambio de volumen sanguíneo por aféresis
• Si la sustancia también se encuentra en el espacio extravascular con un volumen total de distribución igual a dos veces la volemia, el 60,6% se conservará luego de procesar una sola volemia
06/09/2012 Dr. Silvio Rosell
• El RPT usualmente se limita a 1-1.5 volúmenes plasmáticos – 40-60 mL de plasma por kg de peso corporal en pacientes
con hematocritos normales y tamaño corporal promedio
– Aunque el intercambio de volúmenes más grandes causa una mayor disminución inicial de la sustancia patológica, en general es menos efectivo y requiere mayor tiempo
• Los intercambios de volúmenes mayores pueden incrementar el riesgo de coagulopatía, toxicidad por citrato o desequilibrio de electrolitos, dependiendo del líquido de reemplazo
06/09/2012 Dr. Silvio Rosell
In: McLeod BC, Szczepiorkowski ZM, Weinstein R, Winters JL, eds. Apheresis: Principles and Practice, 3rd edition Bethesda, MD: AABB Press, 2010
• La frecuencia de reacciones es comparable en RPT y citaféresis
• Depende de los volúmenes procesados – Las complicaciones son menores con la fotoaféresis,
• probablemente porque no se utiliza citrato y los volúmenes de líquido utilizado son menores
• La hipocalcemia sintomática por la reinfusión de sangre citratada es el efecto adverso más común de la hemaféresis – Los síntomas más frecuentes son la parestesia perioral y digital
– También puede haber náuseas
– La tetania es esporádica como también la arritmia cardíaca • aquellos pacientes con hipocalcemia preexistente o prolongación
significativa del intervalo QT deberían controlarse cuidadosamente
06/09/2012 Dr. Silvio Rosell
El calcio es muy importante:
• Para la conducción nerviosa
• Para la excitabilidad de la placa neuromuscular
• Para establecer el potencial de membrana en las células excitables
• Formando parte del mecanismo secretor de diversas hormonas y de muchas enzimas citioplasmáticas
06/09/2012 Dr. Silvio Rosell
• Es un potente regulador de la acción de la hormona paratiroidea (PTH)
• Afecta la respuesta de la adenilatociclasa
• Es un determinante del mecanismo sensor de calcio en la secreción de PTH
• Es un potente inhibidor de la agregación y el crecimiento de cristales de oxalato de calcio y de otros en la orina
06/09/2012 Dr. Silvio Rosell
• Es el constituyente más importante de los fosfolípidos de las membramas celulares
• Es un componente fundamental de los nucleótidos de alta energía en las células (ATP, ADP) y de los ácidos nucleicos
• En respuesta a hormonas, fosforila la proteinquinasa y a otras enzimas
• Es el mecanismo principal de regulación de la actividad de proteínas intracelulares y de ese modo el metabolismo celular
06/09/2012 Dr. Silvio Rosell
El potasio tiene un papel importante en la mayoría de las funciones vitales como:
• El metabolismo celular
• La síntesis proteica
• La síntesis de glúcidos
• Transmisión nerviosa
• Regulación del contenido de agua en la célula
• Activación de los sistemas enzimáticos
06/09/2012 Dr. Silvio Rosell
El Sodio interviene en:
• El equilibrio ácido-base
• La contracción muscular
• El impulso nervioso
• La absorción de aminoácidos
06/09/2012 Dr. Silvio Rosell
• Si bien puede presentarse en pacientes con factores predisponentes, no representa un efecto adverso frecuente en la hemaféresis por participar el Na+ en forma rápida en el equilibrio intercompartimental (Intravascular-Intercelular-Intracelular)
• Los síntomas principales son los de afectación neurológica:
– Letargo, debilidad, irritabilidad y edemas
– Con elevaciones severas nivel de sodio pueden ocurrir convulsiones y coma
06/09/2012 Dr. Silvio Rosell
Abdominales: Estreñimiento
Náuseas
Dolor
Inapetencia
Vómitos
06/09/2012 Dr. Silvio Rosell
La hipercalcemia puede producirse teóricamente en presencia de insuficiencia renal en forma iatrogénica ante la administración de Ca++
Los síntomas agudos pueden ser:
Musculares: Fasciculaciones musculares Debilidad
Psicológicos: Apatía Irritabilidad
06/09/2012 Dr. Silvio Rosell
Definición Trastorno caracterizado por el hallazgo de cifras de Calcio por debajo de 8,5 mg/dl
Afectación Cardiovascular – Alarga QT
– Disminuye sensibilidad al digital
– Disminuye contractilidad miocárdica
– ICC
– Arritmias
• Afectación Neuromuscular – Espasmo carpo pedal
– Signo de Chvöstek
– Signo de Trousseau
06/09/2012 Dr. Silvio Rosell
Couriel D, Weinstein R. Complications of therapeutic plasma exchange: a recent assessment. J Clin Apheresis 1994;9:1–5.
• Otras complicaciones metabólicas además de la hipocalcemia han sido descriptas con la administración de citrato incluyendo:
– Hipomagnesemia
– Alcalosis metabólica
– Hipokalemia
– Cambios en los niveles hormonales de paratohormona (PTH)
Estas complicaciones metabólicas son mediadas por el citrato y están relacionadas con su tasa de infusión y las características particulares del paciente
06/09/2012 Dr. Silvio Rosell
Weinstein R. Hypocalcemic toxicity and atypical reactions in therapeutic plasma exchange. J Clin Apher 2001;16:210-11.
• El citrato también quela al magnesio ionizado
– es posible que la hipomagnesemia contribuya a los síntomas de la toxicidad por citrato
– Sin embargo, un ensayo clínico realizado al azar no mostró beneficios al agregar magnesio durante la leucaféresis con suplementación continua de calcio por vía intravenosa
06/09/2012 Dr. Silvio Rosell
Haddad S, Leitman SF, Wesley RA, et al. Placebo-controlled study of intravenous magnesium supplementation during large-volume leukapheresis in healthy allogeneic donors. Transfusion 2005;45:934-44
• La hipomagnesemia puede agravarse por un incremento en la excreción urinaria – Lo que ha sido documentado durante y
posteriormente a los procedimientos de hemaféresis
• Clínicamente los síntomas de hipomagnesemia son similares a los de la hipocalcemia e incluyen: – Espasmo muscular
– Debilidad muscular
– Contractilidad cardíaca disminuida
– Disminución del tono vascular
06/09/2012 Dr. Silvio Rosell
Sakamoto H, Sata T, Shigematsu A. Profound ionized hypomagnesemia induced by therapeutic plasma exchange in liver failure patients. Transfusion 2002;42:1598–1602.
• El Mg ++es un catión divalente que posee una afinidad al citrato similar a la que este tiene por el Ca++
• En el trascurso de la hemaféresis los niveles del Mg ++
descienden hasta un 30-50% dependiendo del tipo de procedimiento y la tasa de infusión de citrato
• Los descensos en los niveles de Mg ++ son mas rápidos y tardan mas en recuperarse con respecto a los del Ca++
06/09/2012 Dr. Silvio Rosell
• Los síntomas de hipomagnesemia pueden no responder a la administración de suplementos de calcio
• La administración de sulfato de magnesio puede producir parestesias y otros síntomas debido a la disminución del Mg++ iónico
06/09/2012 Dr. Silvio Rosell
Bolan CD, Wesley RA, Yau YY, et al. Randomized placebo controlled study of oral calcium carbonate administration in plateletpheresis. Associations with donor symptoms. Transfusion 2003;43:1403–1413.
• Los pacientes con hipocalemia post recambio plasmático intensivo RPI (K+ <3.3mEq/L) tienen niveles de bicarbonato significativamente mayores que aquellos con potasio normal (P < 0.03)
• La deficiencia de potasio puede producir debilidad muscular, espasmos musculares, fatiga, cambios de humor y problemas cardiacos
06/09/2012 Dr. Silvio Rosell
• El metabolismo del citrato consume iones de hidrógeno
– Normalmente el hígado metaboliza al citrato consumiendo iones de hidrógeno y produciendo bicarbonato de sodio, elevando el Ph plasmático
• En pacientes con disfunción renal que tienen la tasa de excreción de bicarbonato reducida, la infusión de citrato a menudo conduce la alcalosis metabólica
• Esto se observa característicamente cuando el PFC es la solución de remplazo
06/09/2012 Dr. Silvio Rosell
• Sumándose al mayor requerimiento del trabajo respiratorio para mantener el PH, la alcalosis puede hacer a los pacientes mas susceptibles a los síntomas de hipocalcemia y disminuir el metabolismo del citrato
• Los signos y síntomas pueden incluir taquipnea, cefaleas, fatiga, nauseas, vómitos y diarrea
• La alcalosis inducida por el aporte de citrato puede ser resuelta al momento de la Hemodiálisis
06/09/2012 Dr. Silvio Rosell
Marisa B. Marques * and Shu T. Huang Patients With Thrombotic Thrombocytopenic Purpura Commonly Develop MetabolicAlkalosis During Therapeutic Plasma Exchange Journal of Clinical Apheresis 16:120–124 (2001)
• Cuando es reconocida la alcalosis puede ser minimizada en los procedimientos subsiguientes disminuyendo la concentración de citrato como anticoagulante y cuando fuera clínicamente factible eligiendo fluidos de remplazo no citratados
• La generación de alcalosis metabólica contribuye al desarrollo de hipokalemia
• Cuando los niveles séricos de bicarbonato se elevan causan un intercambio de iones hidrógeno por potasio, con ingreso de este hacia el compartimiento intracelular
06/09/2012 Dr. Silvio Rosell
Marisa B. Marques * and Shu T. Huang Patients With Thrombotic Thrombocytopenic Purpura Commonly Develop MetabolicAlkalosis During Therapeutic Plasma Exchange Journal of Clinical Apheresis 16:120–124 (2001)
• La presencia concurrente de hipocalcemia e hipomagnesemia también contribuyen al desarrollo de hipokalemia
• Durante el trascurso de una hipocalcemia inducida por citrato se encuentra fuertemente asociado un subsecuente desarrollo de una hipokalemia citrato inducida
06/09/2012 Dr. Silvio Rosell
Michele H. Mokrzycki and Rasheed A. Balogun Therapeutic Apheresis: A Review of Complications and Recommendations for Prevention and Management Journal of Clinical Apheresis 26:243–248 (2011)
• El procesamiento metabólico de la dextrosa contenida en las soluciones anticoagulantes citratadas también contribuye hipotéticamente a los cambios en los niveles de potasio y al desarrollo de hipokalemia
• Los niveles de glucemia durante la aféresis se elevan por el aporte de dextrosa contenidos en ACD-A y ACD-B, promoviendo un incremento en la secreción de insulina
• Clínicamente la hipokalemia puede exacerbar las anormalidades neurológicas y cardíacas causando debilidad muscular e hipotonía, ya que los niveles de potasio bajos disminuyen la conductancia del potasio, favoreciendo potenciales de membrana inestables
06/09/2012 Dr. Silvio Rosell
06/09/2012 Dr. Silvio Rosell
• Medir intervalo QT al comenzar el procedimiento, en la unidad de cuidados intensivos
• Si el paciente está recibiendo quinidina, procainamida, disopiramida o amiodarona, monitorizar constantemente el intervalo QT
• Si es posible, conseguir una medida del QT de un electrocardiograma previo
• Estar alerta si el intervalo QT aumenta más de un 33% o más de 0.50 seg
06/09/2012 Dr. Silvio Rosell
Si se desarrolla una torsade de pointes prepararse para colocar un marcapasos (sobreestimulación auricular o ventricular temporal) o administrar sulfato o cloruro de magnesio IV (2 gramos en 1 a 2 min, y
continuar con infusión IV con 1 a 2 gr/hr durante 4 a 6 horas) y/o infusión de isoproterenol La electrocardioversión está indicada para interrumpir la taquicardia prolongada
Muchas gracias por su amable atención
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medicinatransfusional@hotmail.com
06/09/2012 Dr. Silvio Rosell
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