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Osservatorio Nazionale Alcol - World Health Organization Collaborating Centre for
RESEARCH and HEALTH PROMOTION on ALCOHOL and ALCOHOL- RELATED HEALTH PROBLEMS
Progetto PHEPAProgetto PHEPA
Terza sessione: I Intervento Breve
Modello degli stadi di cambiamento Processi di cambiamento Interventi minimi Stili comunicativi per la relazione di
sostegno
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INTERVENTO BREVE
L’intervento breve è una modalità dicolloquio che si rivolge a persone conconsumo di alcol a rischio o dannoso.
Prevede l’utilizzo di strumenti perl’identificazione precoce dei PPAC,validati e standardizzati, e strumentimotivazionali rivolti all’aumento diconsapevolezza dei rischi legati alconsumo di alcol.
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MODELLI TEORICI DIRIFERIMENTO DELL’INTERVENTO
BREVE
L’Intervento Breve si ispira a:
Modello degli Stadi di Cambiamento(Prochaska & Di Clemente, 1986)
Colloquio motivazionale(Miller e Rollnick, 1991)
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Progetto PHEPAProgetto PHEPA
Stadi di Cambiamento
Mantenimento
Azione
RecidivaContemplazione
Preparazione
Pre -contemplazione
Cambiamentostabile
Adattata da: Prochaska & DiClemente, 1986
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PRECONTEMPLAZIONE
La persona non sospetta di avere un problema e noncontempla l’idea di cambiare il proprio comportamento.
“Che esagero col bere lo dice lei. Io l’alcol lo reggo benissimo”
COMPITO DELL’ OPERATOREFacilitare l’instaurarsi della relazione
Informare sui rischi legati all’alcol comunicando i datidello screening
Accrescere la percezione della persona sui rischi e iproblemi legati al suo comportamento.
Promuovere il riconoscimento del legame fra ilconsumo di alcol e i problemi che questo comporta.
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CONTEMPLAZIONEFase di ambivalenza di fronte al cambiamento:la persona inizia a prendere in considerazione lanecessità di cambiare ma ancora non ha preso una
decisione definitiva“So bene che devo smettere ma sento che non ce la posso fare”
COMPITO DELL’OPERATORE Esaminare i vantaggi e gli svantaggi
del consumo di alcol: Bilancia decisionale Analizzare le preoccupazioni della persona in
merito al cambiamento. Ampliare il conflitto interiore e l’ambivalenza. Riflettere le affermazioni del soggetto nella
direzione del cambiamento.
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PREPARAZIONE oDETERMINAZIONE
Raggiungimento della consapevolezza ericerca attiva di una soluzione al problema
COMPITO DELL’OPERATOREEsaminare un piano d’azione possibile a partiredai suoi bisogni
Facilitare la scelta degli obiettivi
Concordare le azioni e identificare le diversestrategie per cambiare
Accrescere la fiducia della persona nella suacapacità di cambiare
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AZIONE
La persona si impegna in azioni concretevolte a cambiare il comportamento
COMPITO DELL’OPERATOREMonitorare la persona nella azioni messe inatto
Analizzare e rinforzare i cambiamenti
Sostenere il senso di autoefficacia: fiducia nelleproprie capacità di attuare il cambiamento.
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MANTENIMENTO
Consolidamento del cambiamento: ilnuovo comportamento diventa parte dello
stile di vita.
COMPITO DELL’OPERATOREValorizzare il percorso fatto
Valutare le situazioni a rischio e le alternativeall’uso di alcol
Rafforzare l’impegno
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RICADUTA
In qualsiasi momento del processo puòverificarsi una ricaduta
COMPITO DELL’OPERATORENormalizzare la ricaduta come parte delprocesso
Occasione per un ulteriore cambiamento
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Progetto PHEPAProgetto PHEPA
Stadi di cambiamento eobiettivi del terapista
.
Stadi Caratteristiche Obiettivo del terapista
Pre-contemplazione
Mancanza diconsapevolezza
Aumentare la consapevolezza.Insinuare il dubbio.
Contemplazione Ambivalenza Studiare le preoccupazioni.Stimolare il dubbio interiore.
Preparazione Ambivalenza Offrire informazioni e suggerimentineutri. Presentare alternative.Facilitare la definizione di unastrategia di cambiamento.
Azione Assunzione diimpegno
Indurre l’assunzione di impegno.Aumentare il senso diautoefficacia.
Mantenimento Stabilità Fornire sostegno. Identificazionedi strategie che impediscono laricaduta.
Recidiva Disperazione Evitare critiche, aumentare l’auto-stima ed il senso di autoefficacia,rinnovare l’impegno.
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Progetto PHEPAProgetto PHEPA
Processi di cambiamento
Fonte: WHO. Skills for Change. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe;1998
L’avanzamento negli stadi di cambiamento è aiutato da 10processi fondamentali:
Precontemplazione Contemplazione Preparazione Azione MantenimentoAumento di consapevolezza
Liberazione dalle pressioni socialiRavvedimento improvviso
Rivalutazione dell’ambiente
Auto-rivalutazionePresa in carico-Impegno
Eliminazione dei condizionamentiControllo stimoli / AmbienteGratificazione / RicompensaRelazioni sociali di sostegno
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COLLOQUIO MOTIVAZIONALEMiller e Rollnick
Ha l’obiettivo di aumentare la disponibilità delsoggetto al cambiamento.
Approccio attivo e direttivo all’interno di unrapporto di fiducia
5 PRINCIPI
Esprimere empatiaEvitare dispute e discussioniAggirare le resistenzeAmpliare le fratture interioriSostenere l’autoefficacia
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ESPRIMERE EMPATIA
Uno stile empatico costituisce la primacaratteristica essenziale del colloquiomotivazionale.
Creare un’atmosfera non giudicante, diaccettazione e comprensione che facilita ilcambiamento
Una efficace capacità di ascolto riflessivo èfondamentale
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EVITARE DISPUTE E DISCUSSIONI
Le dispute sono controproducenti
Un atteggiamento di difesa produceun atteggiamento dello stesso tipo
Un atteggiamento di resistenza è unsegnale che si deve cambiarestrategia
Non etichettare gli utenti
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GESTIRE LE RESISTENZE
Affermazioni fatte dall’utente possono,con piccoli aggiustamenti, essereutilizzate per imprimere un nuovoslancio alla motivazione verso ilcambiamento: quella personacostituisce un valido aiuto per scoprirela soluzione ai problemi
Nuove prospettive sono suggerite manon imposte
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RESISTENZA
1. Discutere: l’utente contesta l’accuratezza,la capacità o l’integrità dell’operatore
2. Interrompere: l’utente disturba einterrompe l’operatore in maniera difensiva
3. Negare: l’utente esprime la suaindisponibilità a riconoscere i problemi,cooperare, assumersi le proprieresponsabilità o ricevere consigli
4. Ignorare: l’utente mostra di non seguire iignorare l’operatore
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GESTIRE LA RESISTENZA
Riflessione semplice: prendere atto deldisaccordo, dell’emozione o della riflessione diun utente, può consentire un’ulterioreesplorazione invece di mettere sulla difensiva
EsempioUtente: non sono io ad avere il problema. Se
bevo è soltanto perché mia moglie mi disturbae mi tormenta in continuazione.
Operatore: le sembra che la ragione reale per cuibeve così tanto abbia a che fare con problemiche affondano le radici nel suo matrimonio
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Riflessione amplificata: ripetere la suaaffermazione in modo amplificato oesagerato.
Esempio:Utente: non è possibile che queste
analisi dicano il vero. Io non bevo cosìtanto.
Operatore: forse lei crede che ci siaqualcosa di errato nel test che leabbiamo somministrato, o nei nostricalcoli.
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Riflessione a due facce: riconoscere oammettere quel che l’utente ha detto,aggiungendovi però l’altra faccia dellasua ambivalenza.
Esempio:Utente: d’accordo forse ho qualche
problema con il bere, ma non sono unalcolista.
Operatore: non ha alcun problema ariconoscere che il suo modo di bere le stafacendo male, ma non vuole essereetichettato.
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Spostare il focus: spostare l’attenzione dell’utentelontano da ciò che sembra uno scoglio sulla viadei progressi (aggirare gli ostacoli piuttosto chearrampicarcisi).
Esempio:Utente: d’accordo forse ho qualche problema con
il bere, ma non sono un alcolista.Operatore: io non penso affatto che sia questo il
punto, e non voglio che lei si fissi su questo.Non ha alcuna importanza per me se lei vuoleo no pensare se stesso come un alcolista.Sono preoccupata però, come lo è anche lei dialcune cose che si stanno verificando nella suavita. Mi dica un po’ più su…..
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Ristrutturazione: ristrutturare le informazioni fornitedall’utente. Ciò è particolarmente utile quandol’utente porta argomentazioni per negare unproblema (comunicare nuove informazioni)
Es. Operatore: quindi ha notato rispetto al suobere che lei sa reggere l’alcol, lei può beremolto più delle altre persone senza sentirsi oapparire ubriaco.
Utente: esatto, sono sempre stato così.Operatore: …….ciò di cui lei parla quando
sostiene di reggere l’alcol non è la capacità delsuo organismo di smaltire l’alcol a velocitàsovrumana. L’alcol è lì che fa i suoi danni, leiparla della tolleranza, la mancanza del sistemadi allarme. E’ un motivo di preoccupazione
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AMPLIARE LE FRATTURE INTERIORILa motivazione al cambiamento nasce quando le persone
percepiscono una frattura tra il proprio comportamentoabituale e importanti obiettivi personali.
Creare una discrepanza tra ilcomportamento attuale e importantiobiettivi personali
Cercare di raggiungere la consapevolezzadei costi dell’attuale comportamento edelle possibili conseguenze
Esplorazione dei pro e dei contro La percezione delle contraddizioni deve
venire dalla persona stessa
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SOSTENERE L’AUTOEFFICACIA
Fiducia e convinzione che il
cambiamento sia possibile
Lasciare alla persona la possibilità
di scegliere e attuare cambiamenti
personali
Sostenere i cambiamenti effettuati
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Progetto PHEPAProgetto PHEPA
I tre fattori della motivazione alcambiamento
Disponibilità al cambiamentoconsapevolezza del problema e la volontà dimodificare un comportamento.
Ambivalenza dolorosa percezione dellecontraddizioni esistenti tra la propria attualecondizione e le aspirazioni, i valori personali e lemete ideali.
Autoefficacia fiducia nelle propriecapacità di agire un comportamento prestabilito edi raggiungere un obiettivo specifico in undeterminato momento.
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Segnali che indicano volontà dicambiamento
Diminuzione della resistenza: l’utente smette dipolemizza, interrompere, negare o discutere
Diminuzione delle domande relative al problema:l’utente sembra aver acquisito sufficientiinformazioni riguardo al suo problema e quindismette di porre domande
Determinazione: l’utente sembra aver preso unadecisione e si ha l’impressione che sia piùtranquillo, rilassato, calmo libero da pesi e asuo agio. Talvolta ciò si verifica dopo chel’utente è passato attraverso un periodo diangoscia.
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Affermazioni di automotivazione: l’utenteformula dichiarazioni di automotivazione nellequali si riflettono il riconoscimento delproblema, preoccupazione, apertura alcambiamento, ottimismo
Aumento delle domande relative alcambiamento: l’utente chiede in che modopotrebbe affrontare il problema, come lepersone possono cambiare se decidono difarlo, o indaga aspetti simili
Previsioni: l’utente comincia a parlare di come lavita potrebbe essere migliore dopo ilcambiamento, a fare anticipazioni sulledifficoltà che un eventuale cambiamentopotrebbe comportare o a discutere gli aspettipositivi di un cambiamento
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Sperimentazione: se l’utente ha avutotempo sufficiente tra i colloqui, può darsiche egli abbia cominciato asperimentare possibili approcci alcambiamento ( ad es. frequentandoincontri dei gruppi di auto aiuto,smettendo di bere per alcuni giorni)
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Progetto PHEPAProgetto PHEPA
Interventi Minimi e Brevi
1.Occasionali2.Basati su
consigli3.Con o senza
follow-upformale
4.Fino a 10 minuti5.Con materiale
informativo
1.Spessoprogrammati
2.Basati sullamotivazione
3.Con follow-upformale
4.Fino a 30 minuti5.Con materiale
informativo
MINIMI BREVI
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Progetto PHEPAProgetto PHEPA
Interventi Minimi(Il metodo delle 5 A*)
1.Ask/Assess: Chiedere/Valutare se la persona beve e qualisono i fattori che possono influire sulla scelta di uncambiamento di comportamento, sugli obiettivi e metodi perottenerlo.
2.Advise: Fornire suggerimenti chiari, specifici e personalizzatiper il cambiamento di comportamento, includendo informazionisui danni ed i benefici alla salute personale.
3.Agree: Concordare gli obiettivi ed i metodi del trattamento,basandosi sulla disponibilità del soggetto a cambiare le proprieabitudini alcoliche.
4.Assist: Assistere il bevitore nel raggiungimento degli obiettiviprefissati, aiutandolo ad acquisire le conoscenze, lapredisposizione, la capacità, la fiducia ed il supporto socialenecessari al cambiamento di comportamento.
5.Arrange: Organizzare contatti di follow-up programmati, al finedi fornire sostegno.
* Adattamento da: Whitlock et al., 2004 28
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Progetto PHEPAProgetto PHEPA
Elementi caratterizzanti l’interventobreve:
• presentare i risultati dello screening (AUDIT)
• identificare i rischi e discutere le conseguenze
• fornire informazioni di tipo medico (fornireinformazioni costituisce una forma di supporto)
• sollecitare l’impegno del paziente
• identificare gli obiettivi (riduzione del bere oastinenza)
• dare consigli e rinforzi
• il tono del colloquio deve essere positivo, empaticonon giudicante o accusatorio
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Progetto PHEPAProgetto PHEPA
Modello di comunicazioneda Thomas Gordon
Ciò che ilpaziente dice
Ciò che ilpaziente voleva
comunicare
Ciò che il medicopensa che il pazientevolesse comunicare
Ciò che il medicoascolta
* Adattamento da:http://www.gordontraining.com/aboutdtg.asp 29
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Progetto PHEPAProgetto PHEPA
LE PRINCIPALI BARRIERE DELLACOMUNICAZIONE:
Dare ordini, comandare, dirigere
Minacciare, ammonire, mettere in guardia
Moralizzare, far prediche
Offrire soluzioni, consigli, avvertimenti
Argomentare, persuadere con la logica
Giudicare, criticare, biasimare
Fare apprezzamenti, manifestare compiacimento
Ridicolizzare, etichettare, usare frasi fatte
Interpretare, analizzare, diagnosticare
Rassicurare, consolare
Indagare, investigare
Cambiare argomento, minimizzare, ironizzare
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Tipi di comportamento chefavoriscono l’ascolto
Tipi di comportamento che nonfavoriscono l’ascolto
Guardare l’interlocutore negliocchi
Muoversi e agitarsi
Annuire a proposito Non guardare l’utente
Sorriso, mimica facciale egestualità ecc.
Giocherellare con penne oindumenti ecc.
Adottare una posizione fisicarilassata
Barriere fisiche
Consentire i silenzi Guardare l’orologio
Osservare il linguaggio corporaledell’utente
Atteggiamento annoiato,impaziente, ostile
Usare un tono di voce chiaro Atteggiamento eccessivamentepaterno
Ripetere le parole chiave Agire con condiscendenza
Fare domande aperte Non dar peso ad alcuni aspetti
Verificare/chiarire Trarre conclusioni
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Tipi di comportamento chefavoriscono l’ascolto
Tipi di comportamento che nonfavoriscono l’ascolto
Riflettere su ciò che è stato detto Giudicare
Riassumere Parlare troppo
Concentrarsi su ciò che è statodetto
Troppi silenzi
Strutturare ciò che è stato detto Interrompere
Evitare le barriere fisiche Dare ordini
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Progetto PHEPAProgetto PHEPA
Quarta sessione:II Intervento Breve
Strategie di aperturaElementi essenziali degli Interventi
Brevi:StileContenuti
Prevenzione delle recidive: aiutareil rientro nel ciclo di cambiamento
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Progetto PHEPAProgetto PHEPA
Strategie di aperturaDomande aperte
Atteggiamento assertivo
Ascolto attivo
Sintesi
Resistenze
ContinuareCambiarestrategia
Disponibilità alcambiamento
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Progetto PHEPAProgetto PHEPA
Elementi essenziali degliInterventi Brevi
Comunicare empatia Indurre l’autodeteminazione
Elementi degli interventi brevi
1. Fornire un feedback2. Fornire consigli (previo consenso)3. Valutare la disponibilità e lo stadio del cambiamento4. Concordare obiettivi e strategie5. Monitorare i progressi
Enfatizzare la responsabilità del paziente
* Adattamento da http://www.alcoholcme.com 32
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Progetto PHEPAProgetto PHEPA
Quali sono le causescatenanti delle ricadute?
Sofferenza emotiva
Desiderio di amplificare gli statiemotivi positivi
Tentazioni o sollecitazioni a bere
Pressione sociale
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Progetto PHEPAProgetto PHEPA
Aiutare il rientro nelciclo di cambiamento
Comprendere Io stato d’animo. Verificare: “scivolata” o ricaduta? Identificare le situazioni ad alto rischio. Identificare le strategie più adeguate. Verificare la necessità di un supporto
specialistico. Verificare la disponibilità al cambiamento.
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