Metastasis Leptomeningeas

METASTASIS LEPTOMENINGEAS

EPIDEMIOLOGÍA

• DEPENDE DE TRATAMIENTO– Cánceres sistémicos (TRASTUZUMAB) > supervivencia BHE sitio

protección células malignas de la terapia sistémica– Resección quirúrgica metástasis cerebelares derrame cel. malignas en LCR

Meningitis carcinomatosas, meningitis leucémica y meningitis linfomatosa

5-8% pac. tumores sólidos metastáticos, 19-20% autopsia, 50-80% metástasis cer. coexistentes

Adenocarcinoma mama (12-35%) y pulmón (10-26%), melanoma (5-25%), GI 4-14%, desconocidos 1-7%

Mujeres carcinoma lobular infiltrativo

Astrocitoma, meduloblastoma, ependimoma, pineoblastoma, oligodendrogliomas leptomen. o LCR

FISIOPATOLOGÍA

• DISEMINACIÓN: hematógena o directa desde parénquima– Metástasis plexo coroidea

hacia LCR– directa por metást.

Vertebrales, subdurales o epidurales

– Invasión retrógrada través N.C. periférico

– Tumor de novo linfoma, melanoma, sarcomas (TMVNP)

• SITIOS: Base cerebro (cisterna basilar o fosa posterior), fisura Silviana, Cauda equina gravedad y flujo lento LCR– N. craneales espinales, corteza cerebral, o medula espinal

espacios perivasculares

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

EFECTO DE MASAInvasión,

inflamación, oclusión flujo LCR

Hidrocefalia, > PIC

EFECTO DIRECTO TUMOR

Disfunción n. craneal o raíz n.

espinal

INVASIÓN PARÉNQUIMA (ESPACIOS DE

VIRCHOW-ROBIN)

Interfiere circulación CV

Compite por metabolitos

(glucosa, O2) con cel. cerebrales

Alteración BHE Edema cerebral

MANIFESTACIONES CLÍNICAS• Síntomas en días – semanas• Neurológicos multifocales afecta varios

niveles– SIGNO CLAVE

• IMAGEN realce linear y/o nodular LM, NC, y raíces NE (cauda equina)

• LCR anormal, > proteínas, linfocitos, < glucosa y/o citología +

MANIFESTACIONES CLÍNICASCEFALEA

• 30-50%• > PIC o irritación meníngea• Náusea, vómito, mareo

>PIC ondas meseta por cambios posición, papilledema

• Dolor o rigidez cervical, movimientos Irritación meníngea• Signo Lásegue doloroso

irritación espinal

ESTADO MENTAL ALTERADO

• Confusión, olvido, cambios personalidad y/o letargo (ENCEFALOPATÍA)

• Secundario disfunción cerebral difusa, hidrocefalia, convulsiones, combinación

MANIFESTACIONES CLÍNICASNEUROPATÍAS CRANEALES

• Invasión NC en espacio SA• Diplopía: par craneal III, IV,

VI• Parálisis VI: diplopía horiz.

en distancia y mirada lateral

• Dolor facial, parestesia y adormecimiento: trigémino• Síndrome mentón

entumecido LM y metástasis óseas mandibulares

NEUROPATÍAS CRANEALES

• Debilidad facial: debilidad cara superior e inferior

• Pérdida auditiva NS unilateral o bilateral: <5%, más común al progresar

• Disartria, disfagia o ronquera: disfunción NC inferior

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

DISFUNCIÓN CEREBELAR

• 20%• Inestabilidad de la marcha,

dificultad al caminar, mareo y caídas

• Cerebelar mediales ataxia marcha

• Cerebelar laterales dismetría miembros

RADICULOPATÍA y SÍNDROME DE CAUDA EQUINA

• Dolor radicular, entumecimiento, debilidad muscular dermatomas

• RAÍCES CAUDA EQUINA extrem. inf., intestinos, vejiga• Dolor pierna, debilidad o

entumecimiento, incontinencia /retención urinaria, asimetría reflejos tendinosos profundos

MANIFESTACIONES CLÍNICASCONVULSIONES

• 25%• Irritación cortical por

depósitos en LM, invasión parénquima y edema local

• Parciales con/sin generalización 2daria

ONDAS MESETA

• Mareo, presíncope o síncope

• Asociado a cambios posicionales

• > PIC, obstrucción venosa (también ausencia cefalea)

• Buscar papilledema, hidrocefalia

OTROS

• Signos focales corticales hemiparesia, afasia, defectos campos visuales• Invasión

parénquima, isquemia focal (raro)

• Invasión LM de tallo pituitario panhipopituitarismo o diabetes insípida • Más en tumor

leucémico que sólido

IMAGEN• RM con gadolinio de cerebro y columna– > sensibilidad 76-87% que citología LCR, pero menos

específica• RM CEREBRAL– Realce fino y difuso de LM, sigue contorno surcos y giros– Depósitos múltiples nodulares en espacio SA– SITIOS: circunvoluciones cerebelares (coronal post-

contraste), superficie cortical, cisternas basales, superficie ventral del tallo

– Engrosamiento y realce de segmentos NC en cisternas RM alta resolución con contraste en base cráneo

– FLAIR hiperintensidad espacio SA > proteínas

• T1 sagital• MEDULOBLASTOMA LM cerebelo y porción ventral

tallo

• CA pulmonar células pequeñas• Axial T1 nervio craneal V, VII, VIII

IMAGEN• RM CEREBRAL– Acompañado por ventriculomegalia– Diferenciar hidrocefalia de agrandamiento ex vacuo

hiperintensidad periventricular anormal en T2– NO HAY REALCE EVIDENTE pequeñas metástasis

múltiples en surcos

IMAGEN

•Realce linear o nodular de cauda equina

•No hay realce aglomeración raíces en cauda equina

•RARO obstrucción flujo LCR hidrocefalia sin masas en cerebro

RM ESPINAL

•Alta presión apertura (>16cm H2O), < glucosa (LCR:suero <0.6), > proteínas (>38 mg/dL), pleocitosis linfocítica, citología +

•Común es alta concentración proteica y pleocitosis linfocítica

•Eosinofilia en leucemia linfoblástica aguda y linfoma de Hodgkin

•Xantocromia en melanoma

LCR

CITOLOGÍADIAGNÓSTICO DEFINITIVO GOLD STANDARD• Alta especificidad, raros falsos

positivos, sensibilidad 80-95%

Mínimo 10mL LCR en cada muestra sólo para citología• Repetir PL si citología es negativa

pero sospecha clínica es alta (pleocitosis, > proteínas)

LCR cercano a sitio de síntomas (Intraventricular o cervical• TOTAL: 2 muestras con total 30mL

Negativa: células malignas muy adheridas y no flotan• Marcadores tumorales > que

concentración en suero, albúmina < 100mg/dL meningitis neoplásica

DIAGNÓSTICO

Alteraciones multifocales

RM cerebral y espinal

Normal: RM contrastada base cráneo (nervios

craneales y tamaño ventricular)

Punción lumbar (no con grandes masas=

herniación)

Citología, conteo celular, glucosa,

proteínas, presión apertura

TRATAMIENTO• Estabilizar o mejorar función neurológica, > supervivencia o

paliativo

Poor risk patients• Mal pronóstico régimen paliativo• Radioterapia: alivio de síntomas• Analgesia• Corticoesteroides: alteraciones neurológicas en CA

mama, leucemia o linfoma. Cefaleas y dolor radicular• Anticonvulsivantes: 10-20%. Melanoma en corteza

cerebral + hemorragia• Válvula vetriculoperitoneal• Inhibidores recaptación de serotonina o

estimulantes: modafinilo, metilfenidato depresión, fatiga

Good Risk Patients• Control del tumor• Radioterapia• Quimioterapia sistémica o intratecal (IT)• En todo el axis neural no si hay toxicidad por Radioterapia• Dexametasona, válvula ventriculoperitoneal

• No válvula en hidrocefalia obstructiva desplazamiento cerebro y empeoramiento síntomas

• Ya no se puede realizar quimioterapia IT>

PIC• RT paliativa 30-36 Gy (Grays) en 3 fracciones/día• sitios de obstrucción LCR• Mejor focal que craneoespinal• Fatiga severa, esofagitis, diarrea, náuseas, mielosupresión,

mucositis, leucoencefalopatía• Alivio de dolor radicular y encefalopatía

RT

• Inyección en ventrículo lateral por el Reservorio de Ommaya o en espacio intratecal lumbar

• Metotrexato (MTX) (10-12mg 2/sem, por 4sem), citarabina liposomal (50mg/cada 2sem), tiotepa (10mg/2sem)

• Más para depósitos pequeños y células tumorales flotantes

• LP es complicada, droga en espacio epidural o subdural, 1/10 concentración a ventrículos

• Remover 7-10 mL de LCR previo• No MTX si plaquetas < 50.000 uL

Quimio IT

• Mejor distribución, no infección, obstrucción LCR, más medicamentos

• MTX altas dosis + leucovorina deshidratación, alcalinización orina

• Citarabina altas dosis toxicidad, mielosupresión, toxicidad cerebelar,

• Capecitabina, erlotinib, QUIMIO SISTÉMICA

COMPRESIÓN MEDULAR DE CAUSA TUMORAL

Neoplasias retroperitonealesdolor radicular por conducto raquídeo (agujeros intervertebrales)

Metástasis de próstata y ovario

lumbosacras propagan por plexo de Batson

Principalmente dorsal

Tumores primarios de pulmón, mama y próstata

Expansión de metástasis vertebral hacia espacio epidural

• DOLOR DE ESPALDA: 1er síntoma 90%, cervical/dorsal– Semanas o meses antes– Sordo, continuo, localizado a palpación– Compresión de raíz nerviosa dolor radicular– Agudo e irradiado a extremidad (movimiento

espinal o Valsalva) lumbosacro• Torácico es bilateral y en banda anterior• Empeoramiento abrupto fractura por compresión

– Empeora tos, estornudo, despierta del sueño (recumbencia distiende plexo venoso epidural)

CLÍNICA

• Afectación medular– debilidad simétrica de extrem. inferiores• Cauda equina: reflejos tendinosos profundos

deprimidos en piernas• Avanza a pérdida de la marcha y parálisis

– déficit sensitivo entumecimiento ascendente y parestesias. Lesiones de cauda equina con pérdida sensorial en silla de montar.

– disfunción autónoma (urgencia/incontinencia urinaria, fecal, impotencia)

– Avanzan rápido

CLÍNICA

MECANISMOS

80% cuerpo vertebral anterior o anterolateral a saco tecal

• > prostaglandinas y serotonina en médula• Corticoesteroides para edema vasogénico

Obstrucción plexo venoso epidural edema vasogénico en materia blanca 1ero, después gris infarto médula espinal

IMAGEN

• RM para distinguir lesión cancerosa y masas (absceso epidural, tuberculoma, hemorragia epidural)– RM en T1 Imagen hipointensa comparada con

señal de médula ósea roja, hipointensos relación al músculo

– Post gadolinio normaliza tumor (> intensidad que MO normal)

– Osteomielitis cruzan espacio discal

TRATAMIENTOGlucocorticoides para edema intersticial +

radioterapia local sintomática + tratamiento

del tumor

Alta sospecha clínica dexametasona 40 mg/día

antes de imagen 20 mg/día hasta terminar RT

RT 3000 cGy en 15 fracciones /día

Cáncer previo biopsia de masa epidural

Cirugía de descompresión o resección vertebral si

hay dosis máxima RT, compresión por fractura

vertebral

Déficit motores fijos > 12h (para o cuadriplejía) ya no

mejoran

Manejo del dolor (glucocort. U opiáceos),

Anticoagulación (heparina), prevención de

constipación

PRONÓSTICO post RT

• 20-30 = 14% 6 meses• 31-35= 56%• 36-45= 80%