30
METASTASIS LEPTOMENINGEAS

Metastasis Leptomeningeas

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: Metastasis Leptomeningeas

METASTASIS LEPTOMENINGEAS

Page 2: Metastasis Leptomeningeas

EPIDEMIOLOGÍA

• DEPENDE DE TRATAMIENTO– Cánceres sistémicos (TRASTUZUMAB) > supervivencia BHE sitio

protección células malignas de la terapia sistémica– Resección quirúrgica metástasis cerebelares derrame cel. malignas en LCR

Meningitis carcinomatosas, meningitis leucémica y meningitis linfomatosa

5-8% pac. tumores sólidos metastáticos, 19-20% autopsia, 50-80% metástasis cer. coexistentes

Adenocarcinoma mama (12-35%) y pulmón (10-26%), melanoma (5-25%), GI 4-14%, desconocidos 1-7%

Mujeres carcinoma lobular infiltrativo

Astrocitoma, meduloblastoma, ependimoma, pineoblastoma, oligodendrogliomas leptomen. o LCR

Page 3: Metastasis Leptomeningeas

FISIOPATOLOGÍA

• DISEMINACIÓN: hematógena o directa desde parénquima– Metástasis plexo coroidea

hacia LCR– directa por metást.

Vertebrales, subdurales o epidurales

– Invasión retrógrada través N.C. periférico

– Tumor de novo linfoma, melanoma, sarcomas (TMVNP)

Page 4: Metastasis Leptomeningeas

• SITIOS: Base cerebro (cisterna basilar o fosa posterior), fisura Silviana, Cauda equina gravedad y flujo lento LCR– N. craneales espinales, corteza cerebral, o medula espinal

espacios perivasculares

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

EFECTO DE MASAInvasión,

inflamación, oclusión flujo LCR

Hidrocefalia, > PIC

EFECTO DIRECTO TUMOR

Disfunción n. craneal o raíz n.

espinal

INVASIÓN PARÉNQUIMA (ESPACIOS DE

VIRCHOW-ROBIN)

Interfiere circulación CV

Compite por metabolitos

(glucosa, O2) con cel. cerebrales

Alteración BHE Edema cerebral

Page 5: Metastasis Leptomeningeas

MANIFESTACIONES CLÍNICAS• Síntomas en días – semanas• Neurológicos multifocales afecta varios

niveles– SIGNO CLAVE

• IMAGEN realce linear y/o nodular LM, NC, y raíces NE (cauda equina)

• LCR anormal, > proteínas, linfocitos, < glucosa y/o citología +

Page 6: Metastasis Leptomeningeas

MANIFESTACIONES CLÍNICASCEFALEA

• 30-50%• > PIC o irritación meníngea• Náusea, vómito, mareo

>PIC ondas meseta por cambios posición, papilledema

• Dolor o rigidez cervical, movimientos Irritación meníngea• Signo Lásegue doloroso

irritación espinal

ESTADO MENTAL ALTERADO

• Confusión, olvido, cambios personalidad y/o letargo (ENCEFALOPATÍA)

• Secundario disfunción cerebral difusa, hidrocefalia, convulsiones, combinación

Page 7: Metastasis Leptomeningeas

MANIFESTACIONES CLÍNICASNEUROPATÍAS CRANEALES

• Invasión NC en espacio SA• Diplopía: par craneal III, IV,

VI• Parálisis VI: diplopía horiz.

en distancia y mirada lateral

• Dolor facial, parestesia y adormecimiento: trigémino• Síndrome mentón

entumecido LM y metástasis óseas mandibulares

NEUROPATÍAS CRANEALES

• Debilidad facial: debilidad cara superior e inferior

• Pérdida auditiva NS unilateral o bilateral: <5%, más común al progresar

• Disartria, disfagia o ronquera: disfunción NC inferior

Page 8: Metastasis Leptomeningeas

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

DISFUNCIÓN CEREBELAR

• 20%• Inestabilidad de la marcha,

dificultad al caminar, mareo y caídas

• Cerebelar mediales ataxia marcha

• Cerebelar laterales dismetría miembros

RADICULOPATÍA y SÍNDROME DE CAUDA EQUINA

• Dolor radicular, entumecimiento, debilidad muscular dermatomas

• RAÍCES CAUDA EQUINA extrem. inf., intestinos, vejiga• Dolor pierna, debilidad o

entumecimiento, incontinencia /retención urinaria, asimetría reflejos tendinosos profundos

Page 9: Metastasis Leptomeningeas

MANIFESTACIONES CLÍNICASCONVULSIONES

• 25%• Irritación cortical por

depósitos en LM, invasión parénquima y edema local

• Parciales con/sin generalización 2daria

ONDAS MESETA

• Mareo, presíncope o síncope

• Asociado a cambios posicionales

• > PIC, obstrucción venosa (también ausencia cefalea)

• Buscar papilledema, hidrocefalia

OTROS

• Signos focales corticales hemiparesia, afasia, defectos campos visuales• Invasión

parénquima, isquemia focal (raro)

• Invasión LM de tallo pituitario panhipopituitarismo o diabetes insípida • Más en tumor

leucémico que sólido

Page 10: Metastasis Leptomeningeas

IMAGEN• RM con gadolinio de cerebro y columna– > sensibilidad 76-87% que citología LCR, pero menos

específica• RM CEREBRAL– Realce fino y difuso de LM, sigue contorno surcos y giros– Depósitos múltiples nodulares en espacio SA– SITIOS: circunvoluciones cerebelares (coronal post-

contraste), superficie cortical, cisternas basales, superficie ventral del tallo

– Engrosamiento y realce de segmentos NC en cisternas RM alta resolución con contraste en base cráneo

– FLAIR hiperintensidad espacio SA > proteínas

Page 11: Metastasis Leptomeningeas

• T1 sagital• MEDULOBLASTOMA LM cerebelo y porción ventral

tallo

Page 12: Metastasis Leptomeningeas

• CA pulmonar células pequeñas• Axial T1 nervio craneal V, VII, VIII

Page 13: Metastasis Leptomeningeas

IMAGEN• RM CEREBRAL– Acompañado por ventriculomegalia– Diferenciar hidrocefalia de agrandamiento ex vacuo

hiperintensidad periventricular anormal en T2– NO HAY REALCE EVIDENTE pequeñas metástasis

múltiples en surcos

Page 14: Metastasis Leptomeningeas

IMAGEN

•Realce linear o nodular de cauda equina

•No hay realce aglomeración raíces en cauda equina

•RARO obstrucción flujo LCR hidrocefalia sin masas en cerebro

RM ESPINAL

•Alta presión apertura (>16cm H2O), < glucosa (LCR:suero <0.6), > proteínas (>38 mg/dL), pleocitosis linfocítica, citología +

•Común es alta concentración proteica y pleocitosis linfocítica

•Eosinofilia en leucemia linfoblástica aguda y linfoma de Hodgkin

•Xantocromia en melanoma

LCR

Page 15: Metastasis Leptomeningeas

CITOLOGÍADIAGNÓSTICO DEFINITIVO GOLD STANDARD• Alta especificidad, raros falsos

positivos, sensibilidad 80-95%

Mínimo 10mL LCR en cada muestra sólo para citología• Repetir PL si citología es negativa

pero sospecha clínica es alta (pleocitosis, > proteínas)

LCR cercano a sitio de síntomas (Intraventricular o cervical• TOTAL: 2 muestras con total 30mL

Negativa: células malignas muy adheridas y no flotan• Marcadores tumorales > que

concentración en suero, albúmina < 100mg/dL meningitis neoplásica

Page 16: Metastasis Leptomeningeas

DIAGNÓSTICO

Alteraciones multifocales

RM cerebral y espinal

Normal: RM contrastada base cráneo (nervios

craneales y tamaño ventricular)

Punción lumbar (no con grandes masas=

herniación)

Citología, conteo celular, glucosa,

proteínas, presión apertura

Page 17: Metastasis Leptomeningeas

TRATAMIENTO• Estabilizar o mejorar función neurológica, > supervivencia o

paliativo

Page 18: Metastasis Leptomeningeas

Poor risk patients• Mal pronóstico régimen paliativo• Radioterapia: alivio de síntomas• Analgesia• Corticoesteroides: alteraciones neurológicas en CA

mama, leucemia o linfoma. Cefaleas y dolor radicular• Anticonvulsivantes: 10-20%. Melanoma en corteza

cerebral + hemorragia• Válvula vetriculoperitoneal• Inhibidores recaptación de serotonina o

estimulantes: modafinilo, metilfenidato depresión, fatiga

Page 19: Metastasis Leptomeningeas

Good Risk Patients• Control del tumor• Radioterapia• Quimioterapia sistémica o intratecal (IT)• En todo el axis neural no si hay toxicidad por Radioterapia• Dexametasona, válvula ventriculoperitoneal

• No válvula en hidrocefalia obstructiva desplazamiento cerebro y empeoramiento síntomas

• Ya no se puede realizar quimioterapia IT>

PIC• RT paliativa 30-36 Gy (Grays) en 3 fracciones/día• sitios de obstrucción LCR• Mejor focal que craneoespinal• Fatiga severa, esofagitis, diarrea, náuseas, mielosupresión,

mucositis, leucoencefalopatía• Alivio de dolor radicular y encefalopatía

RT

Page 20: Metastasis Leptomeningeas

• Inyección en ventrículo lateral por el Reservorio de Ommaya o en espacio intratecal lumbar

• Metotrexato (MTX) (10-12mg 2/sem, por 4sem), citarabina liposomal (50mg/cada 2sem), tiotepa (10mg/2sem)

• Más para depósitos pequeños y células tumorales flotantes

• LP es complicada, droga en espacio epidural o subdural, 1/10 concentración a ventrículos

• Remover 7-10 mL de LCR previo• No MTX si plaquetas < 50.000 uL

Quimio IT

Page 21: Metastasis Leptomeningeas

• Mejor distribución, no infección, obstrucción LCR, más medicamentos

• MTX altas dosis + leucovorina deshidratación, alcalinización orina

• Citarabina altas dosis toxicidad, mielosupresión, toxicidad cerebelar,

• Capecitabina, erlotinib, QUIMIO SISTÉMICA

Page 22: Metastasis Leptomeningeas

COMPRESIÓN MEDULAR DE CAUSA TUMORAL

Page 23: Metastasis Leptomeningeas

Neoplasias retroperitonealesdolor radicular por conducto raquídeo (agujeros intervertebrales)

Metástasis de próstata y ovario

lumbosacras propagan por plexo de Batson

Principalmente dorsal

Tumores primarios de pulmón, mama y próstata

Expansión de metástasis vertebral hacia espacio epidural

Page 24: Metastasis Leptomeningeas

• DOLOR DE ESPALDA: 1er síntoma 90%, cervical/dorsal– Semanas o meses antes– Sordo, continuo, localizado a palpación– Compresión de raíz nerviosa dolor radicular– Agudo e irradiado a extremidad (movimiento

espinal o Valsalva) lumbosacro• Torácico es bilateral y en banda anterior• Empeoramiento abrupto fractura por compresión

– Empeora tos, estornudo, despierta del sueño (recumbencia distiende plexo venoso epidural)

CLÍNICA

Page 25: Metastasis Leptomeningeas

• Afectación medular– debilidad simétrica de extrem. inferiores• Cauda equina: reflejos tendinosos profundos

deprimidos en piernas• Avanza a pérdida de la marcha y parálisis

– déficit sensitivo entumecimiento ascendente y parestesias. Lesiones de cauda equina con pérdida sensorial en silla de montar.

– disfunción autónoma (urgencia/incontinencia urinaria, fecal, impotencia)

– Avanzan rápido

CLÍNICA

Page 26: Metastasis Leptomeningeas

MECANISMOS

80% cuerpo vertebral anterior o anterolateral a saco tecal

• > prostaglandinas y serotonina en médula• Corticoesteroides para edema vasogénico

Obstrucción plexo venoso epidural edema vasogénico en materia blanca 1ero, después gris infarto médula espinal

Page 27: Metastasis Leptomeningeas

IMAGEN

• RM para distinguir lesión cancerosa y masas (absceso epidural, tuberculoma, hemorragia epidural)– RM en T1 Imagen hipointensa comparada con

señal de médula ósea roja, hipointensos relación al músculo

– Post gadolinio normaliza tumor (> intensidad que MO normal)

– Osteomielitis cruzan espacio discal

Page 28: Metastasis Leptomeningeas
Page 29: Metastasis Leptomeningeas

TRATAMIENTOGlucocorticoides para edema intersticial +

radioterapia local sintomática + tratamiento

del tumor

Alta sospecha clínica dexametasona 40 mg/día

antes de imagen 20 mg/día hasta terminar RT

RT 3000 cGy en 15 fracciones /día

Cáncer previo biopsia de masa epidural

Cirugía de descompresión o resección vertebral si

hay dosis máxima RT, compresión por fractura

vertebral

Déficit motores fijos > 12h (para o cuadriplejía) ya no

mejoran

Manejo del dolor (glucocort. U opiáceos),

Anticoagulación (heparina), prevención de

constipación

Page 30: Metastasis Leptomeningeas

PRONÓSTICO post RT

• 20-30 = 14% 6 meses• 31-35= 56%• 36-45= 80%