View
81
Download
1
Category
Preview:
DESCRIPTION
Medikal Hastalarda Venöz Tromboembolizm (VTE) Profilaksisi. Gül Öngen İ.Ü Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı. Çıkar çatışması. Bayer Sanofi-Aentis Daiichi-Sankyo. VTE’nin istenmeyen sonuçları. şok. ÖLÜM. PE DVT. nüks. KTEPH. non-rezol. iskemi. PTS. Nüks. - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
Medikal Hastalarda Venöz Tromboembolizm (VTE)
Profilaksisi
Gül Öngenİ.Ü Cerrahpaşa Tıp Fakültesi
Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı
Çıkar çatışması
• Bayer• Sanofi-Aentis• Daiichi-Sankyo
VTE’nin istenmeyen sonuçları
• PE
• DVT
şok
nüks
non-rezol
ÖLÜM
KTEPH
iskemi
Nüks PTS
KTEPH Kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyonu
PTS: Post trombotik sendrom
Medikal hastalarda VTE profilaksisi
Hastaneye yatış VTE riskini artırıyor mu?
•Hastane yatışı VTE riskini 8 kat artırıyor 1.
•Bu tüm VTE’lerin ¼ ünü oluşturuyor2,3.
•Hastane oluşan VTE’lerin %50-75’i dahiliye servislerinde yatanlarda görülüyor1,4.
1Heit JA, Arch Intern Med 2000;160(6):809 3Spencer FA, Arch Intern Med 2007;167(14):1471 2Heit JA, Arch Intern Med 2002;162(11):1245 4Goldhaber SZ, Chest 2000;118(6):1680
Medikal hastalarda VTE profilaksisi
• Antikoagülanların VTE’yi önlediğine ilişkin yeterli veri var mı?
• Hangi medikal hastalıklarda profilaksisi yapılmalı?• VTE profilaksisi güvenli mi?• VTE profilaksisin maliyet etkinlik boyutu ?• Ne kadar süre profilaksi ?• Dünya ve ülkemizde VTE profilaksisi uygulunanıyor
mu? “””””””””””””””””””””””””
Konuşma planı
Medikal hastalarda VTE profilaksisi
• Antikoagülanların VTE’yi önlediğine ilişkin yeterli veri var mı?
• Hangi medikal hastalıklarda profilaksisi yapılmalı?• VTE profilaksisi güvenli mi?• VTE profilaksisin maliyet etkinlik boyutu ?• Ne kadar süre profilaksi ?• Dünya ve ülkemizde VTE profilaksisi uygulunanıyor
mu? “””””””””””””””””””””””””
Konuşma planı
Lloyd NS, J Thromb Haemost 2008;6(3):405 ; Dentali F,Ann InternMed 2007; Kahn SR, Chest 2012
Medikal hastalarda VTE profilaksisiAntikoagülanlar VTE riskini azaltıyor mu?
Semptomlu DVT
Düşük riskli 2/1000
Yüksek riskli 67/1000
1/1000 daha az
34 /1000 daha az0.47(0.22-1)
Başlangıç riski Antikoag. sonrası RR(%95CI)
Kanama 4/1000 1/1000 daha fazla 1.32(0.73-2.37)
T Ölümler 45/1000 1/1000 daha az 0.97(0.79-1.19)
Fatal PE 3/1000 2/1000 daha az 0.41(0.22-0.76)
NonfatalPE
Düşük riskli 2/1000
Yüksek riskli 39/1000
1/1000 daha az
15 /1000 daha az0.61
(0.23-1.67)
Medikal hastalarda VTE profilaksisiAntikoagülanlar VTE riskini azaltıyor mu?
DMAH Tedavisiz(kontrol)
Semptomlu PE
17/4039 0.42 34/4090 0.83
Semptomlu DVT
11/2717 0.40 21/2715 0.77
Semptomsuz DVT
78/2709 2.88 159/2706 5.88
Majör kanama
25/4183 0.60 18/4181 0.43
0.41 241
0.37 271
3.00 33
0.17 598
n % n %
NNT/NNHARR
ARR: mutlak risk oranıNNT: Number needed to treatNNH:Number needed to harm
Sjadler . J Intern Med 2008;263:52-60
Medikal hastalarda VTE profilaksisiProfilaksi için UFH mi, DMAH mı?
Semptomlu DVT 2 / 1000 1/1000 daha az 0.77
(0.22-1)
DDSH ile risk DMAH ile risk farkı Relatif etki(%95CI)
NonfatalPE 2 / 1000 0 /1000 daha az 1.00
(0.28-3.59)
M.kanama 9 /1000 5/1000 daha az 0.48(0.24-0.99)
T Ölümler 27 / 1000 3 /1000 daha az 0.89(0.65-1.23)
HIT 1 / 1000 1 / 1000 daha az 0.50(0.05-5.48)
Reiss H, J Thromb Haemost 2009;8:1209-15 Kahn SR, Chest 2012
DDSH, DMAH, danaproid ya da
fondaparinuks medikal hastalarda
semptomatik VTE riskini 2-3/5 oranında azaltıyor.
MacLean S, Chest 2012 ;141(2)Cohen AT Thromb Haemost 2005;94(4)
Akut bir hastalık nedeniyle hastanede yatmakta olan
medikal hastalarda VTE profilaksisi ,
DMAH, DDSH (bid/tid) ya da Fondaparinuks ile yapılmalıdır.
(Grade 1B) ACCP Kılavuzu, Chest 2012
Medikal hastalarda VTE profilaksisiProfilaksi için Asprin / Antitrombosit ilaçlar etkili mi?
DVTRR0.65
( %95 CI, 0.45-0.94)
PE
PEP Çalışması, Lancet 2000;335(9212:1295-1302 Kahn SR, Chest 2012
•ASA/Antitrombositleri-antikoagülan kıyaslaması yok.
•Toplam 9 çalışma placebo ile kıyaslamış:
•555 hasta verisi , kıyaslanabilir yöntem eksikliği, kanama oranları kayıt dışı.
RR0.47
( %95 CI, 0.37-0.92)
Ölüm RR0.97
( %95 CI, 0.85-1.10)
Kanama
RR1.42
( %95 CI, 1.16-1.74)
Akut medikal hastalarda VTE profilaksisi için ASA/antitrombositİlaç önerisi yoktur.
ACCP Kılavuzu, Chest 2012
Medikal hastalarda VTE profilaksisi
• Antikoagülanların VTE’yi önlediğine ilişkin yeterli veri var mı?
• Hangi medikal hastalıklarda profilaksi yapılmalı?• VTE profilaksisi güvenli mi?• VTE profilaksisi maliyet-etkinlik analiz boyutu?• Ne kadar süre profilaksi ?• Dünya ve ülkemizde VTE profilaksisi uygulunanıyor
mu? “””””””””””””””””””””””””
Konuşma planı
Barbar S, J Thromb Haemost 2010;8(11):2450-57 Kahn SR, Chest 2012
PADUA Risk prediksiyonu
VTE riski yüksekProfilaksi yok
90 g içinde VTE %
% 11
VTE riski düşükProfilaksi yok % 0.3
DVT %6.7
Fatal PE %0.4
Non-fatal PE %3.9
Riskli hatalarda Profilaksinin ihmali VTE riskini >30
kat artırıyor.(HR, 32.0 %95 CI, 4.1-251.0)
VTE profilaksisi kime ?
Medikal hastalarda VTE profilaksisi
PADUA Risk prediksiyonu
VTE profilaksisi kime ?
Aktif kanser 3VTE öyküsü (yüzeyel ven trombozu hariç) 3
Hareketsizlik 3Bilinen trombofili öyküsü 3Taze (≤ 1 ay) travma/cerrahi öyküsü 2İleri yaş (≥70) 1
Kalp ve /veya solunum yetersizliği 1Akut miyokard infarktüsü 1Akut infeksiyon ve/veya romatolojik hastalık 1
Obezite (BMI ≥30) 1Aktif hormon tedavisi 1Kahn SR, Chest 2012
• Son 6 ay içinde, lokal ya da uzak metastazları olup KT / RT gören hastalar
• Hastalık yada hastadan kaynaklanan nedenlerle 3 günden uzun haraketsizlik
Padua Prediksiyon Skoruskor ≥ 4 =VTE riski yüksek skor ≤ 4 =VTE riski düşük
Barbar S, J Thromb Haemost 2010;8(11):2450-57
Medikal hastalarda VTE profilaksisi
Yüksek riskli
medikal hastalarda VTE profilaksisi ,
yapılmalıdır.(Grade 1B)
ACCP Kılavuzu, Chest 2012
Risk Faktörleri DVT % ( n= 274) PE % ( n=131)
Kanser 32 27Konjestif kalp yet. 15 31
KOAH 18 34Obezite 39 38İnme 2 8
Cerrahi girişim 19 19Travma 1 3
Anderson FA,et al. Arch Intern Med 1991;151:933-81991
Kırıklar 13 11
Miyokard enfarktüsü 3 9
Medikal hastalarda VTE profilaksisiVTE risk faktörleri: Worcester Çalışması
• VTE, KOAH’ın akut alevlenme nedenlerinden biridir.
Tille-Leblond I, et al Ann Intern Med.2006;144:390-6
PE prevelansı% 25
KOAH-VTE ilişkisi
• Diğer akut alevlenme nedenleri ile hastaneye yatan hastada VTE önemli bir riskdir.
VTE profilaksisi kime ?
Medikal hastalarda VTE profilaksisi
Medikal hastalarda VTE profilaksisi
• Antikoagülanların VTE’yi önlediğine ilişkin yeterli veri var mı?
• Hangi medikal hastalıklarda profilaksi yapılmalı?• VTE profilaksisi güvenli mi?• VTE profilaksisi maliyet-etkinlik boyutu?• Tromboprofilaksi ne kadar süre?• Dünya ve ülkemizde VTE profilaksisi uygulunanıyor
mu? “””””””””””””””””””””””””
Konuşma planı
Medikal hastalarda VTE profilaksisi Profilaksi güvenli mi ?
IIMPROVE Çalışması, Chest 2011;139(1):69-79
Aktif gastroduodenal ülser 4.15 (2.21-7.77)Yatıştan önceki 3 ay içinde kanama 3.64 (2.21-5.59)Trombositopeni <50X109/L 3.37 (1.84-6.18)Yaş ≥85 ( yada <40) 2.96 (1.43-6.15)Karaciğer yetersizliği (INR>1.5) 2.18 (1.10-4.33)Böbrek yetersizliği(GFR <30mL/dk/m) 2.14(1.44-3.20)Yoğun bakım hastası 2.10(1.42-3.10)Santral venöz katater 1.85(1.18-2.90)Romatizmal hastalık 1.78(1.09-2.89)Aktif kanser 1.78(1.20-2.63)Erkek cinsiyet 1.48(1.10-1.99)
Kanama riskleri OR (%95CI)
OR: odd ratio
Barbar S, J Thromb Haemost 2010 IMPROVE çalışması Chest 2011Lip GY, J Am Coll Cardiol 2011 Batia Roth- Yelinek Eur J Intern Med 2012
Medikal hastalarda VTE profilaksisiMedikal hastalarda VTE /kanama riskleri-1
yaş > 75 + +Yoğun bakım gereği + +Aktif kanser + +İskemik inme + +Taze travma/ cerrahi işlem + +Santral venöz katater + +Erkek cinsiyet + +Obezite + -VTE öyküsü/trombofili + -Taze kanama/kanama diyatezi - +Antitrombosit kullanımı - +
Risk faktörleri VTE riski Kanama Riski
Medikal hastalarda VTE profilaksisiMedikal hastalarda VTE /kanama riskleri-2
Anemi - +Böbrek fonksiyon bozukluğu - +Karaciğer bozukluğu - +Hipertansiyon - +Solunum/kalp yetersizliği - +Romatizmal hastalıklar + +Akut infeksiyonlar + -
Risk faktörleri VTE riski Kanama Riski
Ek hastalıklar
Barbar S, J Thromb Haemost 2010 IMPROVE çalışması Chest 2011Lip GY, J Am Coll Cardiol 2011 Batia Roth- Yelinek Eur J Intern Med 2012
Medikal hastalarda VTE profilaksisi
Öyleyse ne yapalım ?
VTE riski yüksekKanama risk yok
DMAH ya da DDSH
Grade 2C
VTE riski yüksekKanama riski yüksek
Mekanik tromboprofilaksi
Grade 2C
Kanama riski azalınca
Kahn SR, ACCP Kılavuzu. Chest 2012
Medikal hastalarda VTE profilaksisi
• Antikoagülanların VTE’yi önlediğine ilişkin yeterli veri var mı?
• Hangi medikal hastalıklarda profilaksisi yapılmalı?• VTE profilaksisi güvenli mi?• VTE profilaksisi maliyet-etkinlik boyutu?• Tromboprofilaksi ne kadar süre yapılmalı?• Dünya ve ülkemizde VTE profilaksisi uygulunanıyor
mu? “””””””””””””””””””””””””
Konuşma planı
Medikal hastalarda VTE profilaksisi
VTE profilaksisinin maliyet etkinlik analizi ?
Pechevis M, Value Health 2000; 3(6):389-396
Nuijten MJ, Value Health 2003; 6(2): 126-136
•Maliyet etkinlik analiz çalışması sayısı az.
•Var olan çalışmaların çoğu ilaç endüstrisinin çalışmaları.
•Profilaksi yoksa risk altındakilerin %10-40’ında VTE gelişiyor.
•Yıllık maliyeti….1.5 milyar dolar.
Roth- Yelinek, Eur J Intern Med 2012
Deitelzweig SB, J Thromb Haemost 2008;100:810-20
Medikal hastalarda VTE profilaksisi
VTE profilaksisinin maliyet etkinlik analizi ?
Hipotetik cohort araştırma.
Profilaksinin 30 günlük ek maliyeti
DMAH877 dolar
UFH1135 dolar
Proflk yok1224 dolar
Kar/ kişi / 2y
321 dolar
Kar / kişi / 2y
981 dolar
DMAH’ların maliyet etkinliği daha iyi !!(elde ediliş maliyetleri daha fazla olmakla birlikte
HIT, majör kanama tedavi maliyetinin az olması nedeniyle)
Medikal hastalarda VTE profilaksisi
Pechevis M, Value Health 2000; 3(6):389-396
Nuijten MJ, Value Health 2003; 6(2): 126-136
•Herhangi bir profilaksi ilacına
öncelik önerisi için yeterli maliyet etkinlik kanıt yok.•Hasta tercihi,uyum,kullanım ve elde ediliş kolaylığına
göre herhangi biri tercih edilebilir.
ACCP Kılavuzu, Chest 2012
VTE profilaksisinin maliyet etkinlik analizi ?
Medikal hastalarda VTE profilaksisi
• Hastanede yatmak VTE riskini artırıyor mu?• Antikoagülanların VTE’yi önlediğine ilişkin yeterli veri
var mı?• Hangi medikal hastalıklarda VTE profilaksisi yapılmalı?• VTE profilaksisi güvenli mi?• VTE profilaksisi kar- zarar analizi olumlu mu?• Tromboprofilaksi ne kadar süre yapılmalı?• Dünya ve ülkemizde VTE profilaksisi uygulunanıyor
mu? “””””””””””””””””””””””””
Konuşma planı
Medikal hastalarda VTE profilaksisi
Tromboprofilaksi ne kadar süre yapılmalı?
MEDENOX Çalışması
5-14 gün
Samama ,et al.N Engl J Med 1999;341(11):793
Medikal hastalarda VTE profilaksisiTromboprofilaksi ne kadar süre yapılmalı?
Anderson FA,et al. Arch Intern Med 1991;151:933-81991
Worchester çalışması1879 VTE hastası
%73.7si hastane dışında
Öyküde %37sinde<3 ay hastyatışı var
2/3’ü <1ayda hast yatıyor
Semptomlu DVT’de 6/1000↓ Kanamada 5/1000 ↑
Medikal hastalarda VTE profilaksisiTromboprofilaksi ne kadar süre yapılmalı?
EXCLAIM çalışması; 6085 hasta, >40 yaş
Kalp yetersizliği, solunum yetersizliği, infeksiyon v.b + hareketsiz
Açık etiketli enoksaparin 40 mg/gün; 10 ± 4 gün süre ile
Enoksaparin 40 mg/gün; 38 ± 4 gün
Plasebo 38 ± 4 gün
Tüm VTE RR 0.65 (0.45-0.84) Semptomlu DVT RR 0.25(0.09-0.67)
Kanama RR 2.25 (1.21-5.22)
(4 kafa içi)
Hull RD,et al. Arch Intern Med 2010;153(1):S-18
Fatal PE (RR 0.34CI0.1-8.26)
Toplam Mortaliteye (RR 0.34CI0.1-8.26)
Yarar/zarar?Medikal hastalarda
VTE profilaksi hasta mobilize olduktan ve taburcu olduktan sonra sürdürülmemelidir.
(Grade 2B) ACCP Kılavuzu, Chest 2012
Medikal hastalarda VTE profilaksisi
• Hastanede yatmak VTE riskini artırıyor mu?• Antikoagülanların VTE’yi önlediğine ilişkin yeterli veri
var mı?• Hangi medikal hastalıklarda VTE profilaksisi yapılmalı?• VTE profilaksisi güvenli mi?• VTE profilaksisi kar- zarar analizi olumlu mu?• Tromboprofilaksi ne kadar süre yapılmalı?• Dünya ve ülkemizde VTE profilaksisi uygulanıyor mu?
“””””””””””””””””””””””””
Konuşma planı
Dünya ENDORSE Çalışması
32 32 ülkeülke -- 358 -- 358 hastanehastane
Medikal hastalarda VTE profilaksisiDünya ve ülkemizde VTE profilaksisi uygulanıyor mu?
ENDORSE Investigators , Lancet 2008;371(9610):387-394
Istanbul (4)Kocaeli
GaziantepIzmir(2)
Samsun
Kayseri
Antakya-Hatay
Medikal hastalarda VTE profilaksisiTürkiye’de VTE profilaksisi uygulanıyor mu?
11 merkez
%52 VTE riski altındaToplam( N= 68,163 )
%42 VTE riski altında
Medikal( n = 37,356 )
%50 ACCP önerisine uygun tedavi
%40 ACCP önerisine uygun
tedavi
%64 VTE riski altında
Cerrahi( n = 30,827 )
%59 ACCP önerisine uygun
tedavi
ENDORSE Investigators , Lancet 2008;371(9610):387-394
Medikal hastalarda VTE profilaksisiDünyada VTE profilaksisi uygulanıyor mu?
Birincil hedefler
%35.6 (n=606) VTE riski altında Toplam( N= 1,701 )
%39(n=111) ACCP önerisine uygun tedavi
%24(n=288) VTE riski altında
Medikal ( n = 1,211 )
%65(n=318) VTE riski altında
Cerrahi( n = 490 )
%38.5 (n=124) ACCPönerisine uygun tedavi
İkincil hedefler
%39 (n=235) ACCP önerisine uygun profilaksi
%59
%64 % 42% 50
%40
Medikal hastalarda VTE profilaksisiTürkiye’de VTE profilaksisi uygulanıyor mu?
%52
Öngen G, et al,Clin Appl Thromb Hemost 2011;
Ortalama = %52
N= 68,183VTE risk saptama
Cezay
ir
Avustr
alya
Bangla
deş
Breziya
Bulgari
stan
Kolombiy
a
Çek C
um.Mısı
r
Fransa
Alman
ya
Yunan
istan
Macari
stan
Hindist
an
İrland
a
Kuvey
t
Meksik
a
Pakist
an
Polony
a
Portug
al
Roman
ya
Rusya
Suudi
Arabist
an
Slovak
yaİsp
anya
İsviçr
e Taylan
dTun
us
Türkiye
İngilte
reABD
Venez
üellaBAE0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Yüzd
eMedikal hastalarda VTE profilaksisiTürkiye’de VTE profilaksisi uygulanıyor mu?
Öngen G, et al,Clin Appl Thromb Hemost 2011;
Medikal hastalarda VTE profilaksisiTürkiye’de VTE profilaksisi uygulanıyor mu?
Öngen G, et al,Clin Appl Thromb Hemost 2011;
Cezay
ir
Avustr
alya
Bangla
deşBrez
ilya
Bulgari
stan
Kolombiy
a
Çek C
um MısırFran
sa
Alman
ya
Yunan
istan
Macari
stan
Hindist
an
İrland
a
Kuvey
t
Meksik
a
Pakist
an
Polony
a
Portek
iz
Roman
ya
Rusya
Suudi
Arabist
an
Slovak
ya
İspan
ya
İsviçr
eTay
landTun
usTürk
iyeBAE
İngilte
reABD
Venez
üella
0102030405060708090
100
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
Yüzd
e
BAE
Ortalama = %50
VTE profilaksisi uygulanmış
Medikal hastalarda VTE profilaksisi
• 40 yaş üstü hastaneye yatan her medikal hasta profilaksi açısından değerlendirilmelidir.
• VTE riski yüksek hastalarda farmakolojik profilaksisi riski önemli ölçüde azaltmaktadır.
• Tromboprofilaksi güvenli ve maliyet etkinliği olumlu bir yöntemdir.
• Dünyada ve ülkemizde VTE profilaksisi yeterli uygulanmamaktadır.
• VTE risk farkındalığının artması ulusal kılavuzların yaygınlaşması ile olasıdır. “””””””””””””””””””””””””
Sonuç
Türk Toraks Derneği: PE Tanı ve Tedavi Uzlaşı Raporu
www.toraks.org.tr Arseven O, et al. Toraks Dergisi 2009
Medikal hastalarda VTE profilaksisiHangi akut medikal hastaya profilaksi yapmalı?
Tromboz riski yüksek mi?
Evet Hayır
Gerek yokKanama riski yüksek mi?
Evet
Mekanik 1B
Çorap 2C
İPK 2C
Hayır
Antikoagülan
DMAH 1B
Fondap 1B
DDSH 1B
Hareketsiz dönemde 2BİKP: intermitten pnömotik kompresyon DMAH: düşük molekül ağırlıklı heparin DDSH: Düşük doz standart heparin Fondap: Fondaparinuks
Weiin L,et al, Arch Interm Med 2007;167(14):1476-86
randomize kontrolü çalışmaların meta-analizi
Antikoagülanlar VTE riskini azaltıyor mu?
Medikal hastalarda VTE profilaksisi
Recommended