KRONİK VENÖZ YETMEZLİK VE TEDAVİSİ

HAZIRLAYAN: Arş. Gör. Dr. Ahmet OKYAYHAZIRLAYAN: Arş. Gör. Dr. Ahmet OKYAYMODERATÖR: Doç. Dr. Turan EGEMODERATÖR: Doç. Dr. Turan EGE

TARİHÇETARİHÇE• İ.Ö. 1550’ de Ebers papirusunda venöz hastalıklar

• 1600 → Pare; bandajlama yöntemi Fabricus; venöz valvler, yerleri ve görevleri

• 1867 → Gay; perforatörleri ve “Venöz Ülser”

• 1891 → Trendelenburg; derin venöz reflü• 1916 → Homans• 1938 → Robert Linton; perforatör ligasyonu 1953’ te

“Ambulatuvar Venöz Hipertansiyon”• 1940 → asenden-desenden venografi • 1970 →Kistner; direkt valv rekontrüksiyonu• 1980 →Raju;venöz segment transpozisyonu• Günümüzde kompresyon çorapları (Conrad Jobst)

SIKLIKSIKLIK

• ABD venöz anormallik oranı % 27 ABD venöz anormallik oranı % 27 • Avrupa’da sadece venöz ülser sıklığı % 1,5Avrupa’da sadece venöz ülser sıklığı % 1,5• Ekstremite ülserlerinin % 78’ i venöz Ekstremite ülserlerinin % 78’ i venöz • Kronik venöz yetmezliğe (KVY) kadınlarda Kronik venöz yetmezliğe (KVY) kadınlarda

SIK SIK • Venöz ülser erkeklerde SIKVenöz ülser erkeklerde SIK• İngiltere’ de 290 milyon sterlin İngiltere’ de 290 milyon sterlin • ABD’ de 1 milyar dolarABD’ de 1 milyar dolar

ANATOMİANATOMİ

1.1. DerinDerin

2.2. Yüzeyel Yüzeyel

3.3. PerforanPerforan

1. Derin venler

2. Yüzeyel venler

3. Perforan venler

Yüzeyel Ven

Perforan Ven

Derin Ven

Akım yönü yüzeyel venlerden derin venlere doğruAkım yönü yüzeyel venlerden derin venlere doğru

Valv

Derin Venler• İnferior vena cava• Common iliak ven• İnternal iliak ven• Eksternal iliak ven• Pelvik venler• Common femoral ven• Derin femoral ven• Yüzeyel femoral ven• Popliteal ven• Bacak venleri:

posterior tibial, anterior tibial, peroneal

• Muskuler venler: gastroknemius, soleus ve digerleri

Yüzeyel Venler

* Membranöz fasyanın üstünde seyrederler

• Büyük safen ven• Küçük safen ven• Safen vene dökülen

venler:-> Posterior ark veni (Leonardo veni)-> Safen sisteminin ant. ve post. dalı

Perforan Venler

Cockett I

Cockett II

Cockett III

Paratibal perforanlar

Postenor ark veni

Boyd’s perforam

Dodd’s perforanı

Hunter perforanı

Safeno-femoralBileşke

Alt ekstremitede 150’ ye yakın perforan ven Alt ekstremitede 150’ ye yakın perforan ven vardırvardır

Safeno-Femoral Junction

Fossa ovaliste büyük safen vene dökülen dallar

• Süperfisial eksternal ve internal pudental ven

• Süperior epigastrik ven

• Sirkumfleks iliak venler

Venöz Sinüsler• Venöz (kas) pompasının işlevi bakımından

değerli bir anatomik oluşum• Yüksek volümde venöz kan kapasitesi olan

ince duvarlı, baldırda lokalize, büyük venlerdir

• VS açısından Soleus kası zengin Gastroknemius kası fakirdir

• Valv içermezler

Venöz Kapaklar• Tüm alt ekstremite

boyunca mevcut• Genelde biküspit yapıdadır• İnce yapılı ve oldukça

güçlüdür• Kapak sıklığı proksimalden

distale doğru artar• Venlerin birleşme

yerlerinde mutlaka vardır (özellikle SFJ’da)

• Common iliak ven ve VCI kapaksızdır

FİZYOLOJİ ve HEMODİNAMİFİZYOLOJİ ve HEMODİNAMİ

• Venöz (Kas) Pompa FonksiyonuVenöz (Kas) Pompa Fonksiyonu:: Uyluk ve ayak pompasının yanında en önemlisi baldır Uyluk ve ayak pompasının yanında en önemlisi baldır

kası pompa fonksiyonudurkası pompa fonksiyonudur. . • Ayak dorsalindeki venlerden Ambulatuar Venöz Basınç ölçümü (Şematik Ayak dorsalindeki venlerden Ambulatuar Venöz Basınç ölçümü (Şematik

Çizim): Normal ekstremitede egzersizle basınç belirgin şekilde düşerken, Çizim): Normal ekstremitede egzersizle basınç belirgin şekilde düşerken, yüzeyel femoral valv yetmezlikli ekstremitede basınç düşmemektedir yüzeyel femoral valv yetmezlikli ekstremitede basınç düşmemektedir

90 mm.Hg

NORMAL

90 mm.Hg

VALV YETMEZLİĞİ

• Venöz (Kas) PompasıVenöz (Kas) Pompası

• Baldır kasları,daha az olarak Baldır kasları,daha az olarak da uyluk ve ayak kasları da uyluk ve ayak kasları venöz dönüş için önemli rol venöz dönüş için önemli rol oynaroynar

• Kapak yada lümenlerindeki Kapak yada lümenlerindeki anomaliler pompa anomaliler pompa fonksiyonunu negatif olarak fonksiyonunu negatif olarak etkileretkiler

Alt Ekstremite Venöz Alt Ekstremite Venöz DönüşüDönüşü

• Süperfisyal yapılardan derin yapılara akım yok (2).

• Kan perforanlar ile süperfisyal yapılardan derin yapılara geçer (4).

• Yürüme esnasında kas kasılır: kan yukarı itilir (1).

• Kapaklar nedeniyla kas gevşemesi sırasında kan geri gitmez(3).

FİZYOPATOLOJİFİZYOPATOLOJİ1.1. VeVenn & & kapak hasarı veya yetmezliği teorisikapak hasarı veya yetmezliği teorisi

(reflü gelişimi ve basınç artışı)(reflü gelişimi ve basınç artışı)

2.2. Kalf kas pompa yetmezliği teorisiKalf kas pompa yetmezliği teorisi(dilate ve elonge venül oluşumu)(dilate ve elonge venül oluşumu)

3.3. Fibrin Fibrin KafKaf T Teorisi (peorisi (perierikapiller kapiller fibrin fibrin birikimi)birikimi)

4.4. Lökosit Birikimi Lökosit Birikimi TTeorisi (kapiller hasar)eorisi (kapiller hasar)VENÖZ HİPERTANSİYONVENÖZ HİPERTANSİYON

FİZYOPATOLOJİFİZYOPATOLOJİ

• KVY’te suçlanan asıl bozukluk hemodinamik KVY’te suçlanan asıl bozukluk hemodinamik olarak olarak VENÖZ HİPERTANSİYONDUR.VENÖZ HİPERTANSİYONDUR.

• Olguların - %10’ unda obstrüksiyon Olguların - %10’ unda obstrüksiyon - %90’ ında valv - %90’ ında valv

yetmezliğidir.yetmezliğidir. Obstrüksiyon primerObstrüksiyon primerValv yetmezliği KVYValv yetmezliği KVYKas pompa fnk bzkl sekonder Kas pompa fnk bzkl sekonder

Risk Risk FFaaktörleriktörleri

PredispoPredispozazan n ffaaktörlerktörler▫ ObeObezitezite▫ GenetiGenetikk▫ HamilelikHamilelik▫ DVTDVT▫ FlebitFlebit▫ KKYKKY▫ Paralizi Paralizi

Yaşam tarzı ile Yaşam tarzı ile ilgili filgili faaktörlerktörler▫ Ayakta durma Ayakta durma ▫ SSandalyede andalyede

oturmaoturma▫ Sıkı iç Sıkı iç

çamaşırıçamaşırı▫ Düşük lifli Düşük lifli

diyetdiyet▫ Egzersiz Egzersiz

yapmamayapmama▫ SSigaraigara

Venöz ÜlserVenöz Ülser

▫ YaşYaş▫ Düşük Düşük

sosyoekonomik düzey sosyoekonomik düzey ▫ Obesite Obesite ▫ Geçirilmiş DVTGeçirilmiş DVT▫ Hipertansiyon Hipertansiyon ▫ DMDM▫ RARA▫ Kalp yetmezliği Kalp yetmezliği ▫ Renal yetmezlikRenal yetmezlik▫ TravmaTravma

Kronik Venöz Yetmezlik

Primer valvuler yetmezlik;Primer valvuler yetmezlik;

Genelde ven duvarının elastikiyetini kaybetmesindenGenelde ven duvarının elastikiyetini kaybetmesinden Valvuler ageneziValvuler agenezi (Klippel-Trenaunay Sendromu) venöz agenezi(Klippel-Trenaunay Sendromu) venöz agenezi

Sekonder valvuler yetmezlikSekonder valvuler yetmezlik

Etken sıklıkla DVT olupEtken sıklıkla DVT olup Post Trombotik Sendrom (PTS) Post Trombotik Sendrom (PTS) KVY’ li olguların % 60-85’ inde etyolojik nedendirKVY’ li olguların % 60-85’ inde etyolojik nedendir

TANI-TANI-YAKINMALARYAKINMALAR

• Ayakta durmayla artan ağrıAyakta durmayla artan ağrı• Gastroknemius lokalizasyonunda kramp Gastroknemius lokalizasyonunda kramp • Ekstremitelerde şişlik ve yanmaEkstremitelerde şişlik ve yanma• Damarların belirginleşmesi Damarların belirginleşmesi • Ayak bileği çevresinde morluk ve yaraAyak bileği çevresinde morluk ve yaraBu yakınmalar:Bu yakınmalar:

Uzun süre ayakta durma,Uzun süre ayakta durma, Ekstremiteleri sarkıtarak hareketsiz oturma, Ekstremiteleri sarkıtarak hareketsiz oturma, Yaz ayları veya sıcak iklim,Yaz ayları veya sıcak iklim, Kadınlarda mensturasyon dönemi,Kadınlarda mensturasyon dönemi, Yüksek ısılı ortamlarda, Yüksek ısılı ortamlarda, ARTABİLİRARTABİLİR. .

KistnerKistner, KVY teşhisinde 3 ayrı faz :, KVY teşhisinde 3 ayrı faz :

• Faz 1: Ofis muayenesiFaz 1: Ofis muayenesi

• Faz 2: Non invaziv tanı yöntemleri (Vasküler Faz 2: Non invaziv tanı yöntemleri (Vasküler

Laboratuvar)Laboratuvar)

• Faz 3: Girişimsel yöntemler (Venografi)Faz 3: Girişimsel yöntemler (Venografi)

ANAMNEZANAMNEZ• Genetik faktörlerGenetik faktörler• Hastanın işi, yaşı, yaşadığı iklim koşullarıHastanın işi, yaşı, yaşadığı iklim koşulları• Çalışma şartları,Çalışma şartları,• Geçirdiği ameliyatlar,Geçirdiği ameliyatlar,• İlk yakınmasını ne zaman farkettiği, İlk yakınmasını ne zaman farkettiği, • Alışkanlıkları,Alışkanlıkları,• Ekstremitelerinde oluşmuş kızarıklık ve Ekstremitelerinde oluşmuş kızarıklık ve

ateşateş• KADINSA; KADINSA;

kontraseptif kullanımı, kontraseptif kullanımı, gebelik ve doğum sayısı, gebelik ve doğum sayısı, menstruasyon düzensizliği, menstruasyon düzensizliği, menapoz durumu menapoz durumu

FİZİK MUAYENEFİZİK MUAYENE

• İnspeksiyon:İnspeksiyon: Telenjiektaziler, retiküler venler, dilate varikozitler Telenjiektaziler, retiküler venler, dilate varikozitler Şişlik Şişlik Ciltte koyu renklenme Ciltte koyu renklenme Cilaltı doku sertleşmesi Cilaltı doku sertleşmesi HiperpigmantasyonHiperpigmantasyon

• Palpasyon Palpasyon • Trendelenburg testi, Bandaj TestiTrendelenburg testi, Bandaj Testi• Doppler USGDoppler USG

A B CA B C D D

• Trendelenburg testiTrendelenburg testi. . Safeno-femoral bileşkeye parmak basılı iken, distalde: a; çok hafif venöz belirginleşme , perforan venler sağlam (-). b; hızlı doluş, perforan ven yetmezliği (+). Safeno-femoral bileşkeden bası kaldırıldığında, proksimalden distale doğru: c; safen trasesinde venöz belirginleşme yok, safeno-femoral feflu yok (-). d; safen trasesinde hızlı doluş, safeno-femoral reflu var (+).

Perthes TestiPerthes Testi

Linton TestiLinton Testi

TANI YÖNTEMLERİTANI YÖNTEMLERİ• Ambulatuar Venöz Basınç ve Venöz Ambulatuar Venöz Basınç ve Venöz

Recovery Time(VRT) Recovery Time(VRT) • Hava pletismografi Hava pletismografi • Dupleks ultrasonografi Dupleks ultrasonografi •Venografi (gold standart)(asenden-

desenden) •MR Venografi•Radyonüklid Venografi

DERİN VENÖZ YETMEZLİĞİNAYIRICI TANISI1. Peri arteritis nodasa2. Rahatsız bacak sendromu3. Marjolin ülserleri4. Mantar enfeksiyonları5. İdiopatik bacak krampları6. Acrosiyanoz7. Çeşitli tip vaskülitler

KEAP (Klinik, etyolojik, anatomik, KEAP (Klinik, etyolojik, anatomik, patolojik) SINIFLANDIRMApatolojik) SINIFLANDIRMA

• Sınıf 0 (K0):Sınıf 0 (K0): Belirtisi olmayanlar. Belirtisi olmayanlar.• Sınıf 1 (K1):Sınıf 1 (K1): Telanjiektazi Telanjiektazi• Sınıf 2 (K2):Sınıf 2 (K2): Variköz Venler Variköz Venler• Sınıf 3 (K3):Sınıf 3 (K3): Ödem Ödem • Sınıf 4 (K4):Sınıf 4 (K4): Cilt değişiklikleri Cilt değişiklikleri• Sınıf 5 (K5):Sınıf 5 (K5): İyileşmiş ülser İyileşmiş ülser • Sınıf 6 (K6):Sınıf 6 (K6): Aktif ülser Aktif ülser • Ep (primer) - Es (sekonder); Ep (primer) - Es (sekonder); • As, p, d (süperfisial, perforan, deep) As, p, d (süperfisial, perforan, deep) • Reflünün (Pr) yada tıkanmanın (Po) Reflünün (Pr) yada tıkanmanın (Po)

patofizyolojikpatofizyolojik

K1K1 TelenjiektaziTelenjiektazi• 1 mm’den küçük, 1 mm’den küçük,

intradermal kalıcı intradermal kalıcı olarak genişlemiş olarak genişlemiş venüller (Spider venüller (Spider venler, hyphen webs, venler, hyphen webs, thread venleri de thread venleri de sinonim olarak sinonim olarak kullanılır)kullanılır)

Retiküler venlerRetiküler venler• 1-3 mm arasında 1-3 mm arasında

intradermal,mavimsi, intradermal,mavimsi, kalıcı olarak genişlemiş kalıcı olarak genişlemiş venler, genelde tortüözvenler, genelde tortüöz

K2K2 Variköz venlerVariköz venler• Ayakta iken 3 Ayakta iken 3

mm’den daha büyük, mm’den daha büyük, kalıcı olarak kalıcı olarak genişlemiş subkutan genişlemiş subkutan venlervenler

• Safen ana gövde, Safen ana gövde, dalları veya safen dışı dalları veya safen dışı dallardan gelişebilirdallardan gelişebilir

• Genelde tortüözGenelde tortüöz

K3K3

ÖdemÖdem• Subkutan dokuda Subkutan dokuda

belirginbelirgin

• Sıvı artışı ve basıyla Sıvı artışı ve basıyla içeri çökeriçeri çöker

• Venöz ödem genelde Venöz ödem genelde ayak bilegi ayak bilegi bölgesinde olur, bölgesinde olur, ancak ayağa veancak ayağa ve

bacağa da yayılabilirbacağa da yayılabilir

K4K4 PigmentasyonPigmentasyon• Erken cilt Erken cilt

değişiklikleridir, genelde değişiklikleridir, genelde ayak bileği etrafında ayak bileği etrafında kahverengimsi kahverengimsi pigmentasyon, ayağa ve pigmentasyon, ayağa ve daha yukarı doğru daha yukarı doğru yayılabilir yayılabilir

Egzama (Staz Egzama (Staz dermatiti)dermatiti)

• Ayak cildinde eritematöz Ayak cildinde eritematöz döküntülerdir, genelde döküntülerdir, genelde variköz venlerin yakınında variköz venlerin yakınında görülür, genelde kronik görülür, genelde kronik venöz hastalığa ve/veya venöz hastalığa ve/veya lokal tedaviye hassasiyet lokal tedaviye hassasiyet gelişmesine bağlıdır gelişmesine bağlıdır

K5-K6K5-K6Venöz ülserVenöz ülser

• Cillteki kronik defekttir, Cillteki kronik defekttir, spontan iyileşemezspontan iyileşemez

• %70 medial, %20 %70 medial, %20 lateral malleol lateral malleol çevresindeçevresinde

• Çevre cilt dokuda Çevre cilt dokuda kronik degişikliklerkronik degişiklikler

• Kenarları düzensiz Kenarları düzensiz tabanı pembe ve tabanı pembe ve granülasyon dokusugranülasyon dokusu

• Ağrı çok belirgin değilAğrı çok belirgin değil• Enfeksiyon eklenebilirEnfeksiyon eklenebilir

TEDAVİ Yaşam tarzı değişikliği Kompresyon

Elastik bandaj Varis çorabı Aralıklı pnömotik kompresyon Unna Botu

Medikal tedavi Cerrahi tedavi

Yüzeyel venöz sistem cerrahisi Derin venöz sistem cerrahisi Perforan ven cerrahisi

Yaşam Tarzı Değişikliği• Uzun süre sabit ayakta kalmaması• Uzun süre sandalyede oturmaması• Sıcaktan kaçınması (sıcak hava, sıcak banyo,

kaplıca, deniz suyu)• Banyo sonrası bacaklara soğuk duş uygulaması• Bacakların sık sık eleve edilerek

dinlendirilmesi• Sıkı iç çamaşırı giymemesi• Lifli besin ağırlıklı beslenme • Egzersiz yapması• Kahve, çay, sigara vs.. uzak durması

Elastik Bandaj• Ne kadar dikkatle

sarılırsa sarılsın, baskı bacağın tümünde tam dengeli olarak ayarlanamaz

• Ayrıca sargılar hareketle kısa zamanda kayarak ve şekil değiştirerek dolaşımı bozabilirler

• Genelde hastane ortamında tercih edilirler

Varis Çorabı• Genişlemiş yüzeysel venleri

baskılar, basıncı azaltır, kanı sağlam venlere yönlendirir

• Kas pompa fonksiyonuna yardımcı olur

• Ödemi azaltır• Yakınmalar azalır veya

kaybolur• VÇ sabah yataktan

çıkmadan giyilmesi en uygunudur

• VÇ yatarken giyilmesine gerek yoktur

• Genelde ota basınçlı (20-30 mmHG) tercih edilir

Aralıklı Pnömotik Kompresyon• Ülser, ödem veya her

ikisinde • Massif ödem veya morbid

obez durumlarında faydalı• Kompresyon uzunlamasına

aralıklı olarak bölgesel basınç uygulama prensibi

• Basınç kademeli olarak ilerler

• Özellikle kontrol edilemeyen dirençli ülserler

UNNA BOTU• Çinko oksit, gliserin,

sorbitol, jelatin ve magnezyum slikat içermekte

• Haftada bir değiştirilir• Relatif ekstremite ödemi

yapabilir• Minimal hasta uyumu• Ülser iyileşmesini

hızlandırır• Rijid bandajdır• Arteriyel dolaşıma dikkat

Medikal TedaviVenotonik ilaçlar (Lökosit adezyon ve migrasyonunu azaltırlar)

1. Diosmin + Hesperidin Daflon 500 mg 1x22. Kalsiyum Dobesilat Doxium 500 mg 2x13. Oxerutin Venoruton Fort 500 mg 2x1

Hemorheolojik Maddeler (Nötrofil aktivasyonu, inflamasyonu azaltırlar)

1. Pentoksifilin Trental, Pentox 500 mg 2x1 2. Aspirin Ecopirin, Coraspin 300

mg 1x1

* Ödem, ağrı, sürekli yorgunluk hissi ve kas kramplarını düzeltir

• Diüretikler • Çinko• Serbest Radikal Temizleyicileri • Prostaglandinler• Ketanserin • İnsan Amnionu • Hidrokolloid pansumanlar (Duoderm)• Growth faktörler ve Sitokinler • Apligraf ‘da denenmektedir• Antibiyotikler (enfeksiyon varlığında)

Cerrahi Tedavi• Mükemmel standart bir operasyon yok, her

hasta için operasyon özelleştirilmeliCerrahinin amacı

• Bütün variköz venlerin ve venöz hipertansiyon nedeninin kalıcı olarak ortadan kaldırılması

• Maksimum kozmetik düzelme sağlamak• Rekürrensin önlenmesi• Semptomların giderilmesi• Komplikasyonların önlenmesi veya tedavi

edilmesi

Yüzeyel Venöz SistemCerrahisi

Endikasyonlar•Klinik prezentasyon ve görünüm•Bacaklarda ağırlık hissi, ağrı, yorgunluk•Yüzeyel venöz tromboz, tromboflebit•Varis kanamaları•Ayak bileğinde pigmentasyon,

lipodermosklerozis•Ülser•Büyük ve küçük safen venlerde aksiyal reflü•SFJ yetmezliği

Teknikler

•Skleroterapi•Laser tedavisi•Radyofrekans ablasyon•Flebektomi (pake ekstirpasyonu)•Safen ven ligasyonu•Safen ven stripping

VARİKÖZ VEN TEDAVİSİVARİKÖZ VEN TEDAVİSİ SKLEROTERAPİSKLEROTERAPİ

• Skleroterapi, telenjiektaziler ve çapı 4 mm.’ Skleroterapi, telenjiektaziler ve çapı 4 mm.’ den küçük retiküler venler için uygulanır.den küçük retiküler venler için uygulanır.

• İlaçların amacı trombozis, fibrozistir İlaçların amacı trombozis, fibrozistir • En sık kullanılan skleroteropatik ajan ise En sık kullanılan skleroteropatik ajan ise

polidocanoldur. polidocanoldur.

• Yavaş enjeksiyon Yavaş enjeksiyon ekstravazasyonu ekstravazasyonu azaltırazaltır

• Olası en az sklerozan Olası en az sklerozan madde kullanılmalımadde kullanılmalı

• Her seansda 10 Her seansda 10 ml’den fazla ilaç ml’den fazla ilaç verilmemeliverilmemeli

• Tedavi sonrası elastik Tedavi sonrası elastik kompresyon yapılmalı kompresyon yapılmalı ((20-30 mm Hg) 20-30 mm Hg) ~~7-12 7-12 güngün

• Tedaviden sonra Tedaviden sonra istirahat etmek istirahat etmek gerekmez, kişi günlük gerekmez, kişi günlük işlerini sürdürebilirişlerini sürdürebilir

• Kontrendikasyonları: Kontrendikasyonları: Arteryel okluziv hastalık varlığı,Arteryel okluziv hastalık varlığı, İmmobil hasta,İmmobil hasta, Bronşial astım,Bronşial astım, İlaca aşırı duyarlılık,İlaca aşırı duyarlılık, Akut tromboflebit,Akut tromboflebit, Büyük varisler.Büyük varisler.

• Yan Etkileri: Yan Etkileri: AnaflaksiAnaflaksi

Allerjik reaksiyon Allerjik reaksiyon

Tromboflebit ( %1 ila %3)Tromboflebit ( %1 ila %3)

Cilt nekrozuCilt nekrozu

Hiperpigmentasyon (%30)Hiperpigmentasyon (%30)

NeoanjiogenezisNeoanjiogenezis

selülit

hiperpigmentasyon

cilt nekrozu

LASER TEDAVİSİLASER TEDAVİSİ

• Son yıllarda özellikle telenjiektaziler için Son yıllarda özellikle telenjiektaziler için laser uygulaması yapılmaktadır. laser uygulaması yapılmaktadır.

• Yanık olasılığıYanık olasılığı• İz bırakma riski İz bırakma riski • Pahalı Pahalı

External LaserExternal Laser• Deri üzerinden hasta damara Deri üzerinden hasta damara

bir ışık demeti gönderilirbir ışık demeti gönderilir• Damar içindeki kan Damar içindeki kan

pıhtılaştırılarak damar pıhtılaştırılarak damar kapatılır kapatılır

• Varislerin yaygınlığına göre Varislerin yaygınlığına göre birkaç tedavi seansı birkaç tedavi seansı gerekebilirgerekebilir

• Seanslar arasında 1-2 ay ara Seanslar arasında 1-2 ay ara verilirverilir

• İşlem sırasında ağrıyı önlemek İşlem sırasında ağrıyı önlemek için tedavi öncesi lokal için tedavi öncesi lokal anestezik kremler kullanılabiliranestezik kremler kullanılabilir

• Ayaktan uygulanır, tedavi Ayaktan uygulanır, tedavi sonrası güneşten korunarak sonrası güneşten korunarak normal yaşantı devam edernormal yaşantı devam eder

• Güvenilirdir, başarı oranı Güvenilirdir, başarı oranı yüksek yüksek

• Nüks oranı düşük Nüks oranı düşük

Endovenöz Laser (EVLT)Endovenöz Laser (EVLT)• Damar içine iğne ile Damar içine iğne ile

girilerek, ince bir uygulama girilerek, ince bir uygulama teli takılırteli takılır

• Toplardamar içine lazer Toplardamar içine lazer ışığı verilerek hasta ışığı verilerek hasta damarın kapanıp damarın kapanıp kaybolması sağlanırkaybolması sağlanır

• Lokal anestezi ile uygulanırLokal anestezi ile uygulanır• Sıklıkla dikiş gerekmezSıklıkla dikiş gerekmez• Hastanede yatış Hastanede yatış

gerektirmezgerektirmez• İşlem sonrası elastik bandaj İşlem sonrası elastik bandaj

veya varis çorabı uygulanırveya varis çorabı uygulanır• Cilt yanıklarına neden Cilt yanıklarına neden

olabilirolabilir• Başarı oranı yüksek Başarı oranı yüksek • Nüks oranı düşükNüks oranı düşük

Radyofrekans Ablasyon Radyofrekans Ablasyon (RF)(RF)• Her çeşit Her çeşit

telenjiektazik ve ince telenjiektazik ve ince retiküler (özellikle, retiküler (özellikle, çok küçük çaplı) çok küçük çaplı) varisler üzerinde varisler üzerinde etkilietkili

• Çok yüksek frekanslı Çok yüksek frekanslı (4 MHz) bir dalganın (4 MHz) bir dalganın termal bir lezyon termal bir lezyon oluşturması oluşturması prensibiyle çalışırprensibiyle çalışır

• Cihaz, jeneratör ve Cihaz, jeneratör ve tek kullanımlık nikel tek kullanımlık nikel (altın) iğneler(altın) iğneler

önce hemen sonra

48.saat 6.hafta

Endovenöz Radyofrekans Endovenöz Radyofrekans Ablasyon (EVRF)Ablasyon (EVRF)• Damar içine iğne ile Damar içine iğne ile

girilerek, uygulama teli girilerek, uygulama teli gönderilirgönderilir

• Ven içine RF dalgaları Ven içine RF dalgaları verilerek hasta damarın verilerek hasta damarın kapanıp kaybolması sağlanırkapanıp kaybolması sağlanır

• Lokal anestezi ile uygulanırLokal anestezi ile uygulanır• Sıklıkla dikiş gerekmezSıklıkla dikiş gerekmez• Hastanede yatış gerektirmezHastanede yatış gerektirmez• İşlem sonrası elastik bandaj İşlem sonrası elastik bandaj

veya varis çorabı uygulanırveya varis çorabı uygulanır• Başarı oranı yüksekBaşarı oranı yüksek• Nüks oranı düşükNüks oranı düşük

CERRAHİ TEDAVİ• Varikozit nedeniyle operasyon planlanan Varikozit nedeniyle operasyon planlanan

ekstremitelerin %70’ inde safeno-femoral ekstremitelerin %70’ inde safeno-femoral bileşkede reflü mevcuttur.bileşkede reflü mevcuttur.

• Variköz ven komplikasyonları:Variköz ven komplikasyonları: Kanama,Kanama, Tromboflebit,Tromboflebit, Ülserasyon,Ülserasyon, Hiperpigmantasyon,Hiperpigmantasyon, Trombus oluşumu,Trombus oluşumu, Kalsifikasyon.Kalsifikasyon.

•Cerrahi tedavide endikasyonlar:Cerrahi tedavide endikasyonlar: Ağrı,Ağrı, Kötü görünüm,Kötü görünüm, Komplikasyon gelişmesi.Komplikasyon gelişmesi.

•Cerrahi tedavide amaç:Cerrahi tedavide amaç: Venöz hipertansiyonun kaynağı ile birlikte Venöz hipertansiyonun kaynağı ile birlikte

tüm varikozitlerin çıkarılması,tüm varikozitlerin çıkarılması, İdeal seviyede kozmetik sonuç,İdeal seviyede kozmetik sonuç, Minimum komplikasyon.Minimum komplikasyon.

• Variköz venlerin cerrahi tedavisinde Variköz venlerin cerrahi tedavisinde uygulanan yöntemler:uygulanan yöntemler:

Ayak bileğinden kasığa kadar safen ven striping, Ayak bileğinden kasığa kadar safen ven striping,

Segmental safen ven striping, Segmental safen ven striping,

Safen ven ligasyonu, Safen ven ligasyonu,

Flebektomi ise tek başına uygulanabileceği gibi, Flebektomi ise tek başına uygulanabileceği gibi,

yukarıdaki yöntemlerle kombine edilebilir.yukarıdaki yöntemlerle kombine edilebilir.

FlebektomiFlebektomi• Birkaç mm’lik kesiler (11 Birkaç mm’lik kesiler (11

no bistüri ile)no bistüri ile)• Variköz ven hook veya Variköz ven hook veya

forseps yardımı ile dışarı forseps yardımı ile dışarı çıkartılıp, bağlanır-kesilir çıkartılıp, bağlanır-kesilir veya koterize edilirveya koterize edilir

• Kesiler arası mesafe Kesiler arası mesafe maksimum, kesi sayısı maksimum, kesi sayısı minimum minimum

• Cilt sütürle veya steril Cilt sütürle veya steril strip ile kapatılırstrip ile kapatılır

• Operasyon bitiminde sıkı Operasyon bitiminde sıkı kompresyonlu bandajkompresyonlu bandaj

• Uzun dönem başarı Uzun dönem başarı oranları %90 ve üzerindeoranları %90 ve üzerinde

Safen Ven LigasyonuSafen Ven Ligasyonu• LAA fossa ovalis lokalizasyonuna 2-3 LAA fossa ovalis lokalizasyonuna 2-3

cm.’lik oblik kesicm.’lik oblik kesi• SFJ’da safen ven ve dalları bağlanırSFJ’da safen ven ve dalları bağlanır• Operasyon sonrası elastik bandaj Operasyon sonrası elastik bandaj

uygulanır uygulanır • Safen sinirin yaralanması yok veya çok azSafen sinirin yaralanması yok veya çok az• Çıkartılmayan safen venin kendisi, ileride Çıkartılmayan safen venin kendisi, ileride

greft olarak kullanılabilmekte ?greft olarak kullanılabilmekte ?• Hematom ve enfeksiyon olasılığı düşükHematom ve enfeksiyon olasılığı düşük• Hastanede kalış süresi daha kısa ve bu Hastanede kalış süresi daha kısa ve bu

nedenle daha ekonomiknedenle daha ekonomik• Rekürren variköz venler daha sık görülürRekürren variköz venler daha sık görülür

Safen Ven StrippingSafen Ven Stripping• VSM stipping dizaltı ve dizüstü VSM stipping dizaltı ve dizüstü

yapılabiliryapılabilir• Fossa ovalis ve med. malleol Fossa ovalis ve med. malleol

lokalizasyonuna 2-3 cm.’lik lokalizasyonuna 2-3 cm.’lik oblik kesioblik kesi

• SFJ’da safen ven ve dalları SFJ’da safen ven ve dalları bağlanırbağlanır

• SFJ yetmezlik olduğu için SFJ yetmezlik olduğu için stripper yukarıdan aşağıya stripper yukarıdan aşağıya gönderilirgönderilir

• Postop elastik bandaj uygulanırPostop elastik bandaj uygulanır• Stripping’in aşağı yönde Stripping’in aşağı yönde

yapılması safen sinir hasarını yapılması safen sinir hasarını azaltırazaltır

• Pake ekstirpasyonu stripping’den Pake ekstirpasyonu stripping’den önce yapılması önerilmekteönce yapılması önerilmekte

• VSP stripping’de VSP stripping’de N.tibialis,N.peroneus ve N.tibialis,N.peroneus ve N.suralis’e dikkat etmek gerekirN.suralis’e dikkat etmek gerekir

• Postoperatif kanama, hematom Postoperatif kanama, hematom riski riski

• Uzun hospitalizasyon Uzun hospitalizasyon • Spinal-epidural veya genel Spinal-epidural veya genel

anestezi anestezi • Ligasyona göre daha invazivLigasyona göre daha invaziv• Nüks oranı ligasyona göre düşükNüks oranı ligasyona göre düşük

PERFORATÖR VEN CERRAHİSİPERFORATÖR VEN CERRAHİSİ

• Venöz ülserli olgularda perforan ven Venöz ülserli olgularda perforan ven yetmezliği % 60 oranındadıryetmezliği % 60 oranındadır

• Subendotelyal Endoskopik Perforatör Ven Subendotelyal Endoskopik Perforatör Ven Cerrahisi (SEPS)Cerrahisi (SEPS)

SEPS için kontrendikasyonlar; SEPS için kontrendikasyonlar; Kronik arteryel oklüzyon, Kronik arteryel oklüzyon, Önce SEPS uygulanmış olması, Önce SEPS uygulanmış olması, Ülserin enfekte veya çok geniş olması Ülserin enfekte veya çok geniş olması ObesiteObesite

• DM, renal yetmezlik, artrit ve skleroderma DM, renal yetmezlik, artrit ve skleroderma ise relatif kontrendikasyonlardır. ise relatif kontrendikasyonlardır.

CERRAHİ TEKNİKLER

• Perforator İnterrapsion Açık Teknik: Linton Perforator İnterrapsion Açık Teknik: Linton

• Subfasyal Endoskopik Perforatör Cerrahi Subfasyal Endoskopik Perforatör Cerrahi

Tekniği Tekniği

Açık Perforan Ven Ligasyonu Açık Perforan Ven Ligasyonu (Linton Operasyonu)(Linton Operasyonu)

• Bacağın medial yüzünde dizden iç Bacağın medial yüzünde dizden iç

malleole kadar uzanan insizyonmalleole kadar uzanan insizyon

• Subfasial tüm perforan venler Subfasial tüm perforan venler bağlanırbağlanır

• Morbiditeyi azaltmak için ikili, Morbiditeyi azaltmak için ikili, üçlü üçlü insizyon modifikasyonları yapılmışinsizyon modifikasyonları yapılmış

Subfasial Endoskopik Subfasial Endoskopik Perforatör Cerrahi (SEPS)Perforatör Cerrahi (SEPS)• Küçük (1 cm) ve uzak Küçük (1 cm) ve uzak

insizyon (6-10cm)insizyon (6-10cm)

• Balon (Fogarty) Balon (Fogarty) disektörün disektörün yerleştirilmesiyerleştirilmesi

• Tünelin hazırlanmasıTünelin hazırlanması

• CO2 ensuflasyonu CO2 ensuflasyonu (30 mmHg basınç) ve (30 mmHg basınç) ve endoskopun endoskopun yerleştirilmesiyerleştirilmesi

• Çalışma portunun Çalışma portunun hazırlanmasıhazırlanması

• Ligasyon ve divizyonLigasyon ve divizyon

DERİN VENLERE YÖNELİK CERRAHİ GİRİŞİMLERİNKOMPETAN VALV ONARIMIİNKOMPETAN VALV ONARIMI• İnternal Valvuloplasti İnternal Valvuloplasti

• Eksternal Valvuloplasti (Kistner 1990) • Anjioskopik Asiste Valvuloplasti ((1991’ de Gloviczki)• Eksternal Banding

VEN VALV TRANSPLANTASYONU VEN VALV TRANSPLANTASYONU

• K5 (iyileşmiş ülser) ve K6 (aktif ülser) olgulara K5 (iyileşmiş ülser) ve K6 (aktif ülser) olgulara uygulanmalıdır uygulanmalıdır

• Fizyolojik ve anatomik açıdan ven valv transplantasyonu için en uygun bölgenin dizüstü popliteal segment olduğu iddia edilmektedir

VEN SEGMENT TRANSFERİ VEN SEGMENT TRANSFERİ

• Kasık seviyesinde derin ven sistemine kompetan valv içeren bir ven segmentinin transferidir.

• Kompetan valvli safen ven segment transferi

• Kompetan valvli ven segmentinin, yüzeyel femoral vene transplantasyonu

Ana Femoral

Profunda Femoral

İnkompetan yüzeyelFermoral ven

KompetanSafen ven

Ana femoral ven

Derin femoral venSaten ven

Yüzeyel femoral ven

Sonuç olarak; Sonuç olarak;

• Derin venlere yönelik girişimler sadece K5 ve K6 Derin venlere yönelik girişimler sadece K5 ve K6 olgularla sınırlandırılmalı,olgularla sınırlandırılmalı,

• Başlangıçta tıbbi bakım+kompresyon tercih Başlangıçta tıbbi bakım+kompresyon tercih edilmeli, edilmeli,

• Sonuç alınamazsa yüzeyel venlere ve en son olarak Sonuç alınamazsa yüzeyel venlere ve en son olarak derin venlere yönelik girişimler uygulanmalı derin venlere yönelik girişimler uygulanmalı

• Ven valv transplantı için aksiller ven tercihi Ven valv transplantı için aksiller ven tercihi edilmeliedilmeli

TeşekkürlerTeşekkürler

• Kinik olarak ileri düzey olgularda konservatif yaklaşım mı Kinik olarak ileri düzey olgularda konservatif yaklaşım mı yoksa cerrahi girişim mi tercih edilmelidir?yoksa cerrahi girişim mi tercih edilmelidir?

• Cerrahi yaklaşım tercih edilen olgularda, striping yada Cerrahi yaklaşım tercih edilen olgularda, striping yada perforan ven cerrahisi( tek başına yada kombine) perforan ven cerrahisi( tek başına yada kombine) yeterlimidir?yeterlimidir?

• KEAP sınıflandırmasına göre, özellikle K5-K6 olgularda KEAP sınıflandırmasına göre, özellikle K5-K6 olgularda tıbbi bakım+kompresyon mu yoksa hemen cerrahi girişim tıbbi bakım+kompresyon mu yoksa hemen cerrahi girişim mi uygulanmalıdır?mi uygulanmalıdır?

• Derin venöz rekonstrüksiyon hangi olgulara Derin venöz rekonstrüksiyon hangi olgulara uygulanmalıdır ve hangi yöntem tercih edilmelidir?uygulanmalıdır ve hangi yöntem tercih edilmelidir?

• Gelecekte teknolojik gelişmeler (SEPS gibi) venöz Gelecekte teknolojik gelişmeler (SEPS gibi) venöz cerrahiye daha ne gibi yenilikler getirecektir?cerrahiye daha ne gibi yenilikler getirecektir?