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Manejo de laTaquicardia Ventricular
Conceptos prácticos para el cardiólogo clínico.
Cardsot@gmail.com
Taquicardia Ventricular
Taquiarritmia originado por
debajo deL NAV dentro del
sistema de conducción,
estructuras ventriculares
intracavitarias , tejido
ventricular miocárdico sano o
enfermo
Evaluación Inicial Arritmia Ventricular
Historia Clínica
Exámen FísicoECG / Holter
Basal-Arritmia
EcocardiogramaCoros si sospecha EAC
Presencia de Enfermedad
Estructural Cardiaca?
Estudio de Imágenes especiales
RNM Cardiaca, PET, etc.
HRS/EHRA/APHRS/LAHRS expert consensus statement on catheter ablation of ventricular
arrhythmias: Executive summary Mayo 2019.
Electrocardiograma
•Ritmo de base.
Electrocardiograma
•Ritmo de base.
ElectrocardiogramaOrigen o salida de la TV
PASO 1: EVALUAR V1PATRÓN DE LA TV: BRIHH VS BRDHH
ElectrocardiogramaOrigen o salida de la TV
PATRÓN BRIHH
PASO 2: EJE PLANO FRONTAL
EJE INFERIOR TRACTOS DE SALIDA
ElectrocardiogramaOrigen o salida de la TV
PATRÓN BRIHH EJE INFERIORTRACTOS DE SALIDA
PASO 3: TRANSICIÓN PRECORDIALES
ANTES DE V3 DESPUES DE V3
TSVDTSVI
ElectrocardiogramaOrigen o salida de la TV
PATRÓN BRIHH
PASO 2: EJE PLANO FRONTAL
EJE SUPERIOR VENTRICULO DERECHO
ElectrocardiogramaOrigen o salida de la TV
PATRÓN BRDHH
PASO 2: DERIVACIÓN DI
DI +
DI POSITIVOSEPTAL
DI ISO (-/+) O NEGPARED LIBRE
ElectrocardiogramaOrigen o salida de la TV
PATRÓN BRDHH
PASO 3: POLARIDAD V3-V4
BASAL: V3 y V4 POSITIVOS
MEDIO: SOLO V3 POSITIVOS
APICAL: V3 y V4 NEGATIVOS
Segal OR, Chow AW, Wong T, et al. A novel algorithm for determining endocardial VT exit site from 12-lead surface ECG characteristics in human, infarct-related ventricular tachycardia. J Cardiovasc Electrophysiol 2007;18(2):161–8.
ElectrocardiogramaOrigen o salida de la TV
PATRÓN BRDHH
PASO 4: EJE PLANO FRONTAL
aVR aVL
AVF
III II
ElectrocardiogramaOrigen o salida de la TV
ElectrocardiogramaSALIDA EPICARDICA TV
Soto-Becerra R. et al; Scar Characterization in Chagasic
Heart Disease. Circulation Nov. 2017
ElectrocardiogramaSALIDA EPICARDICA TV
SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD.
PSEUDODELTA 83% 95%
TDI 87% 90%
INTERVALO RS 76% 85%
RNM CARDIACA
DEFINIR PRESENCIA Y TIPO DE CARDIOPATÍA ESTRUCTURAL.
LOCALIZACIÓN Y DISTRIBUCIÓN DEL SUSTRATO ARRITMICO.
Manejo de la Taquicardia
Ventricular Idiopática
Manejo de la TV Idiopática
A
FÁRMACOS
FÁRMACOSABLACIÓN
CON RF
HRS/EHRA/APHRS/LAHRS expert consensus statement on catheter ablation of ventricular
arrhythmias: Executive summary Mayo 2019.
Manejo TV IdiopáticaIndicaciones de Ablación
ES RECOMENDADA:
1. Taquicardias Ventriculares Monomórficas causantes de síntomas muy severos.
2. TVM, donde las drogas antiarritmicas (Ic), BB o BC Ca, no son efectivas, no toleradas o deseadas por el paciente.
EHRA/HRS Expert Consensus on Catheter Ablation of Ventricular Arrhythmias
Heart Rhythm, Vol 6, No 6, June 2009
GUÍA EUROPEA 2015 DEL MANEJO DE LAS ARRITMIAS VENTRICULARES
La ablación con RF es recomendado en TV
sintomático del TSVD con o sin falla a manejo
médico.I B-R
RECOMENDACIÓN CLASE NE
La ablación con RF es recomendado en TV
sintomático del TSVI, cúspide aórtica, epicardicas o
músculos papilares, refractarias al manejo con
antiarritmicos clase Ic, no tolerados o no deseado
por el pacientes,
IIa B-NR
GUÍA EUROPEA 2015 DEL MANEJO DE LAS ARRITMIAS VENTRICULARES
La ablación con catéter es recomendada como
terapia de primera línea en pacientes con TV
izquierda idiopática.I B
RECOMENDACIÓN CLASE NE
Ablación de TV idiopática
Ablación de TV idiopática
ABLACIÓN CON RADIOFRECUENCIA
EFICACIA Y SEGURIDAD
EFICACIA
TASA DE ÉXITO AGUDO DEL90%
SEGURIDAD
TASA DE COMPLICACIONES DEL 2%
Tondo C, Carbucicchio C, Russo AD, et al. Idiopathic Ventricular Tachycardia:
Transcatheter Ablation or Antiarrhythmic Drugs? Journal of Atrial Fibrillation.
2015;7(5):1164. doi:10.4022/jafib.1164.
Manejo de la Taquicardia Ventricular
Asociado a Cardiopatías
CARDIOPATÍAS ASOCIADAS
ISQUÉMICA NO ISQUÉMICA
Manejo de la TV Cardiopatía Estructural
MECANISMO REENTRADA RNMEKG
Ablación de Taquicardia Ventricular
Cardiopatía Estructural
Se Recomienda:
1. TVMS sintomática (incluyendo TV terminada por DAI) que recurre a pesar de AA (incluso solo 1 TV) o cuando los AA no son tolerados o deseados.
2. TVM incesante o tormenta eléctrica refractaria a AA sin causa reversible identificada.
3. Frecuente CVP-TVNS o TV que se presume esté causando disfunción ventricular.
4. TVP-VF recurrente refractaria a AA cuando se identifica un desencadenante (extra-sístole) puede ser susceptible de ablación.
EHRA/HRS Expert Consensus on Catheter Ablation of Ventricular Arrhythmias Heart Rhythm, Vol 6, No 6, June 2009
GUIA EUROPEA 2015 DEL MANEJO DE LAS ARRITMIAS VENTRICULARES
La ablación de urgencia es recomendado en
pacientes con tormenta arrítmica o TV incesante
asociado a cicatriz.I B
La ablación con catéter es recomendado en
pacientes con cardiopatía isquémica y descargas
apropiadas recurrentes del DAI. I B
La ablación con catéter debería ser considerada en
pacientes con cardiopatía isquémica y DAI
después de un 1er episodio de TV sostenida.IIb B
RECOMENDACIÒN CLASE NE
Tung et al. Distinguishing epicardial fat from scar: analysis of electrograms using high-density electroanatomic
mapping in a novel porcine infarct model. Heart Rhythm. 2010 Mar;7(3):389-95.
Ablación de TV
Ablación de Taquicardia Ventricular
Seguridad y Eficacia.
Stevenson WG, Wilber DJ, Natale A, Jackman WM, Marchlinski FE, Talbert T et al. Irrigated radiofrequency catheter ablation guided by electroanatomic mapping for recurrent ventricular tachycardia after myocardial infarction: the multicenter thermocool ventricular tachycardia ablation trial. Circulation 2008; 118:2773–82.
Dinov B. et al. Outcomes in Catheter Ablation of Ventricular Tachycardia in Dilated Non-Ischemic Cardiomyopathy in
Comparison to Ischemic Cardiomyopathy. HELP VT trial. Circulation 2014; 129:728–736.
Cuando ir al epicardio
HRS/EHRA/APHRS/LAHRS Mayo 2019 expert consensus statement on
catheter ablation of ventricular arrhythmias: Executive summary
En pacientes con infarto previo, TVM sostenida recurrente,
ablación ENDO fallida, EKG, RNM u otros que sugieren
sustrato arrítmico epicardico. Podría considerar un abordaje
epicardico.
IIb c
En pacientes con CMD NI, el abordaje epicardico puede
considerarse después de una ablación ENDO fallida o
como abordaje inicial si se tiene alta sospecha de sustrato
arrítmico epicardico de la TV clínica.
IIa B
En pacientes con DAVD, es razonable plantear un
abordaje incial de ablación TV ENDO EPI IIa C
RECOMENDACIÓN CLASE NE
HRS/EHRA/APHRS/LAHRS Mayo 2019
Ablación de Taquicardia Ventricular
Abordaje Epicardico
CORTESIA DR D’AVILA
RESULTADOS A LARGO PLAZO18 meses de seguimiento
SOBREVIVIDA LIBRE DE TV/FV 61% CMPNI vs 65% CM I (p no significativa)
Della Bella P. Epicardial Ablation for Ventricular Tachycardia A European Multicenter Study. Circ Arrhythm Electrophysiol October 2011.
Nuestra experienciaInstituto Nacional cardiovascular
INCOR
Titulo: Ablación de arritmias cardiacas empleando sistema de mapeo tridimensional en el Instituto Nacional cardiovascular INCOR- Perú.
Autores: Soto R1, Cabrera M1, Araos O2, Junes W3, Zelaya P1, Guevara C1,, Zegarra R1.
Caso clínicoVarón 60 años, CMPD NI, portador DAI. TV recurrente con
descargas apropiadas del DAI a pesar de DAA.
5d. Post RF
Aplicación de RF en TV
Caso clínicoVarón 62 años. DAVD. Portador de DAI Unic, ablación Endo TV 2018 con nuevos episodios de TV tratados con ATP a pesar de amiodarona.
ENDO VD EPI VD ENDO VD
CASO CLÍNICOVarón de 61 años. CMPDI FEVI 20%. CABG 1994, stent 2006, DAI bic 2010. episodios de TV recurrente a pesar de DAA. CAT: puentes y stent ok
ENDO VI ABL RF ENDO VI
Limitaciones/Enseñanzas
Tecnología disponible limitada.
Curva de aprendizaje nueva tecnología
MEJORAR LA EFICACIA Y SEGURIDAD DE NUESTROS
PROCEDIMIENTOS
ACCESOS VASCULARES
GUIADO POR ECONUEVA TECNOLOGÍA
Conclusiones Es importante determinar la presencia de cardiopatía estructural
en pacientes con TV.
En pacientes con TV idiopática, la ablación con RF es un método eficaz y seguro.
La ablación con RF de TV del TSVD y fascícular puede ser considerada como terapia de primera línea en pacientes sintomáticos.
La ablación con RF del TSVI , cúspides, epicardicas y musculo papilar esta recomendad en pacientes sintomáticos refractarios al manejo con antiarritmicos.
En pacientes con TV y cardiopatía estructural, la ablación con RF es un método eficaz y seguro.
En pacientes con sustrato arritmogenico (cicatriz) la ablación con RF puede realizarse durante TV o en ritmo sinusal mediante modulación del sustrato arritmogènico.
La ablación con RF es más eficaz en pacientes con CM isquémica comparado con no isquémicos.
En pacientes con cardiomiopatía no isquémico, la ablación con RF mediante abordaje epicardico incrementa la tasa de eficacia.
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