MALATTIA DI PARKINSON - docente.unicas.it · -Acinesia e bradicinesia-Instabilità posturale ......

MALATTIA DI PARKINSON

PROCESSO DEGENERATIVO CELLULARE,

CRONICO, PROGRESSIVO, CHE INTERESSA

PREVALENTEMENTE LE STRUTTURE

PIGMENTATE TRONCO - ENCEFALICHE,

CON SEDE ELETTIVA NELLA SUBSTANTIA

NIGRA E CON LA PRESENZA DI CORPI

DI LEWY.

James Parkinson, 1817

Jean Marie Charcot , 1887

L’EZIOLOGIA PRECISA E’ SCONOSCIUTA

- IPOTESI GENETICA - isolato un gene in una famiglia

italiana tre greche, e in una giapponese ( in un

cromosoma diverso), ma le forme ereditarie sono diverse

da quelle sporadiche.

- IPOTESI TOSSICO-METABOLICA – l’MPTP (scoperto per

caso da un farmacodipendente) ha dato MP da formazione

di radicali liberi in soggetti con probabili deficit di enzimi di

protezione.

INCIDENZA circa 200/10000 ab.

EZIOPATOGENESI ED EPIDEMIOLOGIA

- Fibromialgia 41%

- Depressione 33%

- Disturbi dell’olfatto 30%

- Disturbi del sonno 25%

- Dolore alla spalla 19%

- Instabilità posturale 15%

- Diarrea 11%

ETA’ D’ESORDIO V - VI

DECADE

SINTOMI PRODROMICI NEL MP

SINTOMI PRINCIPALI NEL M. P.

- Tremore

- Rigidità

- Acinesia e bradicinesia

- Instabilità posturale

NON V’E’ PARKINSON SE NON C’E’ IPERTONO

Dolore - Parestesie – Ipotensione

Disturbi sessuali ed urinari – Iperidrosi

Scialorrea – Disfagia – Bradifrenia

Disturbi del sonno

MANIFESTAZIONI SECONDARIE NEL M. P.

N.b. Il tremore del capo è tipico del

tremore essenziale

FORME PIU ‘ COMUNI DI M. P.

IPERCINETICA O TREMORIGENA

(Globus pallidus)

ACINETICO-RIGIDA

(Via mesocorticolimbica e nigrostriale)

MISTA

LA DEPRESSIONE NEL M. P.

- E’ precoce

- E’ caratterizzata da tristezza, pessimismo

- Perdura nel tempo

- Si associa spesso ad ansia generalizzata e ad

attacchi di panico

Distimia

DystimiaTermine introdotto da Carl Friederich

Fleming (1844) e ripreso da K.L.

Kalbaun (1863)

TERAPIA DELLA DEPRESSIONE NEL M.P.

Farmaci preferenziali SSRI

a) Paroxetina (Seroxat, Sereupin) 20 mg

b) Citalopram (Seropram,Elopram) 20 mg

c) Sertralina (Zoloft) 50-100 mg

d) Fluoxetina (Fluoxetina EG, Prozac) 20-40 mg

Altri farmaci TRICICLICI (a basse dosi)

a) Amitriptilina (Adepril, Laroxyl) 10-25 mg

b) Nortriptilina ( Noritren ) 10-25 mg

DEMENZA NEL M. P.

- Presente nel 15-20% dei casi

- Storia tipica (si manifesta dopo

anni di malattia)

- E’ di tipo “sottocorticale”

- Severa sindrome dissociativa

- Sindrome pseudo-amnesica

- Non alterazioni di linguaggio, prassia e gnosia

DIAGNOSI DA “STORICIZZARE”

1)Disordine progressivo

2)Presenza di almeno due dei tre segni principali

(Tremore, Rigidità, Bradicinesia)

3) Presenza di almeno due dei seguenti elementi:

a) marcata risposta alla L-Dopa

b) asimmetria dei segni

c) asimmetria dell’esordio

d) tremore quale sintomo iniziale

4) Assenza di sintomi o segni che consentirebbero

una diagnosi alternativa

DIAGNOSI DIFFERENZIALE DEL M. P.

1) Parkinsonismi associati a degenerazioni

multisistemiche:- paralisi sopranucleare progressiva

- degenerazione striato-nigrica

- atassia cerebellare autosomica dominante

2) Parkinsonismi secondari :

- post-encefalitici

- farmacologici (neurolettici, ecc.)

- tossici (Mn, MPTP, Metanolo)

- sintomatico (traumatico,tumorale, vasc.)

TERAPIA DEL M. P.

L-DOPA

1967

ANTICOLINERGICI

AGONISTI

DOPAMINERGICI

ALTRI

ANTICOLINERGICI

SOSTANZA PREPAR. DOS. MEDIO

(mg/die)

Triefisenidile Artane 4-10 ++ + +/-

Biperidene Akineton 4-10 ++ + +/-

Orfenadrina Disipal 100-150 ++ + +/-

Citroeptadina Periactin 4-12 ++ +/- +/-

T R BB

Ritenz. urinaria, stipsi, glaucoma, xerostomia

Confusione mentale, allucinazioni, agitazione

EFFETTI COLLATERALI POSSIBILI

ALTRI FARMACI

SOSTANZA PREPAR. DOS. MEDIO

(mg/die)

Amantadina Mantadan 200-300 + + ++

Selegilina Jumex 5-10 ++ ++ +++

Biperidene Akineton 4-10 mg + ++ ++

T R B

EFFETTI COLLATERALI POSSIBILI

Irrequietezza, confusione mentale, allucinazioni,

Ipotensione ortostatica, vertigini, edema malleolare

(ipercinesie > Selegilina)

L-DOPA

SOSTANZA PREPAR. DOS. MEDIO

(mg/die)

L-DOPA + IDD Madopar e 375-1000 ++ ++ +

Sinemet 375-1000 ++ ++ +

( IDD >Inibitore della Dopa-Decarbossilasi)

T R B

EFFETTI COLLATERALI POSSIBILI

A breve termine: nausea, vomito, aritmie, ipotensione

ortostatica

A lungo termine: Sindrome da trattamento cronico

L-DOPA >PROBLEMI DA TRATT. CRONICO

1) Deterioramento di fine dose (wearing off)

2) Fenomeno on off

a) aumentare la frequenza delle sommin. di L-Dopa

b) inserire L-Dopa a rilascio controllato

c) associare un agonista dopaminergico

- Ipercinesie e discinesie

a) ridurre le singole dosi di L-Dopa

b) aumentare la frequenza delle somministrazioni

-Riduzione di efficacia

a) associare agonisti dopaminergici

b) aumentare la dose di L- Dopa

ALLUCINAZIONI

ALLUCINAZIONI NEL M. P.

-Si presentano generalmente dopo circa 8-10 anni di

terapia con L-Dopa o con dopaminoagonisti

-Dopo 10 anni compaiono nel 33% di M. P.

-Sono influenzate dalla quantità di terapia con L-Dopa

(da sovrastimolazione del sistema dopaminergico

sovratettale)

-Nel 60% dei casi si riferiscono ad esperienze di vita

vissuta. Durano circa 15 ‘’ e si presentano in genere

nella fase di addormentamento

“Percezioni senza oggetto”

Vanno trattate con Levosulpiride o con Risperidone

DOPAMINOAGONISTI (Derivati ergot)

SOSTANZA PREPAR. DOS. MEDIO

(mg/die)

Bromocriptina Parlodel 15-30 ++ +++ +++

Lisuride Dopergin 1-5 ++ +++ +++

Pergolide Nopar 2-3 ++ +++ +++

Nausea, vomito, ipotensione ortostatica, confusione

mentale. Fibrosi polm. e retroperitoneale. Allucinazioni

(Lisuride, Pergolide). Sedazione, nefropatia (Apomor.)

T R B

EFFETTI COLLATERALI POSSIBILI

Apomorfina Apofin 2-6 ++ +++ +++

DOPAMINOAGONISTI (No derivati ergot)

SOSTANZA PREPAR. DOS. MEDIO

(mg/die)

Ropinirolo Requip 6-24 ++ +++ +++

Entacapone Comtan 200-2000 ++ +++ +++

Rotigotina Neupro 2 – 8 ++ +++ +++

T R B

Nausea, vomito, sonnolenza, edemi malleolari,

Ipotensione ortostatica, allucinazioni.

RIMEDI:Domperidone (nausea e vomito); Levosulpiride

o Risperidone (allucinazioni) – Dosaggio progressivo

EFFETTI COLLATERALI POSSIBILI

TERAPIE CHIRURGICHE

Procedure stereotassiche

a) lesione del nucleo ventrale intermedio del talamo

b) stimolazione elettrica ad alta frequenza del

nucleo ventrale intermedio del talamo

c) lesione postero-ventrale del pallido

d) stimolazione cerebrale profonda

-Tali tecniche migliorano il tremore, meno la rigidità e

la bradicinesia e non sono esenti da rischi

Nei casi resistenti ai farmaci è possibile eseguire

I TRAPIANTI CELLULARI SONO

ANCORA IN FASE SPERIMENTALE

ORIENTAMENTI TERAPEUTICI ATTUALI

NELLA MALATTIA DI PARKINSON

-Effettuare la scelta farmacologica a seconda

della forma clinica e del grado di disabilità

-Procastinare l’uso della L-Dopa quanto più

possibile e usarla in dosaggi modesti (magari

in asssociazione con dopaminoagonisti)

-Utilizzare dopaminoagonisti (specie no ergot)

nelle forme iniziali, magari in associazione

con anticolinergici.

-Attuare un mantenimento e un adattamento

continuo della attività muscolare.