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MALATTIA DI PARKINSON PROCESSO DEGENERATIVO CELLULARE, CRONICO, PROGRESSIVO, CHE INTERESSA PREVALENTEMENTE LE STRUTTURE PIGMENTATE TRONCO - ENCEFALICHE, CON SEDE ELETTIVA NELLA SUBSTANTIA NIGRA E CON LA PRESENZA DI CORPI DI LEWY. James Parkinson, 1817 Jean Marie Charcot , 1887

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MALATTIA DI PARKINSON

PROCESSO DEGENERATIVO CELLULARE,

CRONICO, PROGRESSIVO, CHE INTERESSA

PREVALENTEMENTE LE STRUTTURE

PIGMENTATE TRONCO - ENCEFALICHE,

CON SEDE ELETTIVA NELLA SUBSTANTIA

NIGRA E CON LA PRESENZA DI CORPI

DI LEWY.

James Parkinson, 1817

Jean Marie Charcot , 1887

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L’EZIOLOGIA PRECISA E’ SCONOSCIUTA

- IPOTESI GENETICA - isolato un gene in una famiglia

italiana tre greche, e in una giapponese ( in un

cromosoma diverso), ma le forme ereditarie sono diverse

da quelle sporadiche.

- IPOTESI TOSSICO-METABOLICA – l’MPTP (scoperto per

caso da un farmacodipendente) ha dato MP da formazione

di radicali liberi in soggetti con probabili deficit di enzimi di

protezione.

INCIDENZA circa 200/10000 ab.

EZIOPATOGENESI ED EPIDEMIOLOGIA

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- Fibromialgia 41%

- Depressione 33%

- Disturbi dell’olfatto 30%

- Disturbi del sonno 25%

- Dolore alla spalla 19%

- Instabilità posturale 15%

- Diarrea 11%

ETA’ D’ESORDIO V - VI

DECADE

SINTOMI PRODROMICI NEL MP

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SINTOMI PRINCIPALI NEL M. P.

- Tremore

- Rigidità

- Acinesia e bradicinesia

- Instabilità posturale

NON V’E’ PARKINSON SE NON C’E’ IPERTONO

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Dolore - Parestesie – Ipotensione

Disturbi sessuali ed urinari – Iperidrosi

Scialorrea – Disfagia – Bradifrenia

Disturbi del sonno

MANIFESTAZIONI SECONDARIE NEL M. P.

N.b. Il tremore del capo è tipico del

tremore essenziale

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FORME PIU ‘ COMUNI DI M. P.

IPERCINETICA O TREMORIGENA

(Globus pallidus)

ACINETICO-RIGIDA

(Via mesocorticolimbica e nigrostriale)

MISTA

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LA DEPRESSIONE NEL M. P.

- E’ precoce

- E’ caratterizzata da tristezza, pessimismo

- Perdura nel tempo

- Si associa spesso ad ansia generalizzata e ad

attacchi di panico

Distimia

DystimiaTermine introdotto da Carl Friederich

Fleming (1844) e ripreso da K.L.

Kalbaun (1863)

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TERAPIA DELLA DEPRESSIONE NEL M.P.

Farmaci preferenziali SSRI

a) Paroxetina (Seroxat, Sereupin) 20 mg

b) Citalopram (Seropram,Elopram) 20 mg

c) Sertralina (Zoloft) 50-100 mg

d) Fluoxetina (Fluoxetina EG, Prozac) 20-40 mg

Altri farmaci TRICICLICI (a basse dosi)

a) Amitriptilina (Adepril, Laroxyl) 10-25 mg

b) Nortriptilina ( Noritren ) 10-25 mg

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DEMENZA NEL M. P.

- Presente nel 15-20% dei casi

- Storia tipica (si manifesta dopo

anni di malattia)

- E’ di tipo “sottocorticale”

- Severa sindrome dissociativa

- Sindrome pseudo-amnesica

- Non alterazioni di linguaggio, prassia e gnosia

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DIAGNOSI DA “STORICIZZARE”

1)Disordine progressivo

2)Presenza di almeno due dei tre segni principali

(Tremore, Rigidità, Bradicinesia)

3) Presenza di almeno due dei seguenti elementi:

a) marcata risposta alla L-Dopa

b) asimmetria dei segni

c) asimmetria dell’esordio

d) tremore quale sintomo iniziale

4) Assenza di sintomi o segni che consentirebbero

una diagnosi alternativa

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DIAGNOSI DIFFERENZIALE DEL M. P.

1) Parkinsonismi associati a degenerazioni

multisistemiche:- paralisi sopranucleare progressiva

- degenerazione striato-nigrica

- atassia cerebellare autosomica dominante

2) Parkinsonismi secondari :

- post-encefalitici

- farmacologici (neurolettici, ecc.)

- tossici (Mn, MPTP, Metanolo)

- sintomatico (traumatico,tumorale, vasc.)

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TERAPIA DEL M. P.

L-DOPA

1967

ANTICOLINERGICI

AGONISTI

DOPAMINERGICI

ALTRI

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ANTICOLINERGICI

SOSTANZA PREPAR. DOS. MEDIO

(mg/die)

Triefisenidile Artane 4-10 ++ + +/-

Biperidene Akineton 4-10 ++ + +/-

Orfenadrina Disipal 100-150 ++ + +/-

Citroeptadina Periactin 4-12 ++ +/- +/-

T R BB

Ritenz. urinaria, stipsi, glaucoma, xerostomia

Confusione mentale, allucinazioni, agitazione

EFFETTI COLLATERALI POSSIBILI

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ALTRI FARMACI

SOSTANZA PREPAR. DOS. MEDIO

(mg/die)

Amantadina Mantadan 200-300 + + ++

Selegilina Jumex 5-10 ++ ++ +++

Biperidene Akineton 4-10 mg + ++ ++

T R B

EFFETTI COLLATERALI POSSIBILI

Irrequietezza, confusione mentale, allucinazioni,

Ipotensione ortostatica, vertigini, edema malleolare

(ipercinesie > Selegilina)

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L-DOPA

SOSTANZA PREPAR. DOS. MEDIO

(mg/die)

L-DOPA + IDD Madopar e 375-1000 ++ ++ +

Sinemet 375-1000 ++ ++ +

( IDD >Inibitore della Dopa-Decarbossilasi)

T R B

EFFETTI COLLATERALI POSSIBILI

A breve termine: nausea, vomito, aritmie, ipotensione

ortostatica

A lungo termine: Sindrome da trattamento cronico

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L-DOPA >PROBLEMI DA TRATT. CRONICO

1) Deterioramento di fine dose (wearing off)

2) Fenomeno on off

a) aumentare la frequenza delle sommin. di L-Dopa

b) inserire L-Dopa a rilascio controllato

c) associare un agonista dopaminergico

- Ipercinesie e discinesie

a) ridurre le singole dosi di L-Dopa

b) aumentare la frequenza delle somministrazioni

-Riduzione di efficacia

a) associare agonisti dopaminergici

b) aumentare la dose di L- Dopa

ALLUCINAZIONI

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ALLUCINAZIONI NEL M. P.

-Si presentano generalmente dopo circa 8-10 anni di

terapia con L-Dopa o con dopaminoagonisti

-Dopo 10 anni compaiono nel 33% di M. P.

-Sono influenzate dalla quantità di terapia con L-Dopa

(da sovrastimolazione del sistema dopaminergico

sovratettale)

-Nel 60% dei casi si riferiscono ad esperienze di vita

vissuta. Durano circa 15 ‘’ e si presentano in genere

nella fase di addormentamento

“Percezioni senza oggetto”

Vanno trattate con Levosulpiride o con Risperidone

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DOPAMINOAGONISTI (Derivati ergot)

SOSTANZA PREPAR. DOS. MEDIO

(mg/die)

Bromocriptina Parlodel 15-30 ++ +++ +++

Lisuride Dopergin 1-5 ++ +++ +++

Pergolide Nopar 2-3 ++ +++ +++

Nausea, vomito, ipotensione ortostatica, confusione

mentale. Fibrosi polm. e retroperitoneale. Allucinazioni

(Lisuride, Pergolide). Sedazione, nefropatia (Apomor.)

T R B

EFFETTI COLLATERALI POSSIBILI

Apomorfina Apofin 2-6 ++ +++ +++

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DOPAMINOAGONISTI (No derivati ergot)

SOSTANZA PREPAR. DOS. MEDIO

(mg/die)

Ropinirolo Requip 6-24 ++ +++ +++

Entacapone Comtan 200-2000 ++ +++ +++

Rotigotina Neupro 2 – 8 ++ +++ +++

T R B

Nausea, vomito, sonnolenza, edemi malleolari,

Ipotensione ortostatica, allucinazioni.

RIMEDI:Domperidone (nausea e vomito); Levosulpiride

o Risperidone (allucinazioni) – Dosaggio progressivo

EFFETTI COLLATERALI POSSIBILI

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TERAPIE CHIRURGICHE

Procedure stereotassiche

a) lesione del nucleo ventrale intermedio del talamo

b) stimolazione elettrica ad alta frequenza del

nucleo ventrale intermedio del talamo

c) lesione postero-ventrale del pallido

d) stimolazione cerebrale profonda

-Tali tecniche migliorano il tremore, meno la rigidità e

la bradicinesia e non sono esenti da rischi

Nei casi resistenti ai farmaci è possibile eseguire

I TRAPIANTI CELLULARI SONO

ANCORA IN FASE SPERIMENTALE

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ORIENTAMENTI TERAPEUTICI ATTUALI

NELLA MALATTIA DI PARKINSON

-Effettuare la scelta farmacologica a seconda

della forma clinica e del grado di disabilità

-Procastinare l’uso della L-Dopa quanto più

possibile e usarla in dosaggi modesti (magari

in asssociazione con dopaminoagonisti)

-Utilizzare dopaminoagonisti (specie no ergot)

nelle forme iniziali, magari in associazione

con anticolinergici.

-Attuare un mantenimento e un adattamento

continuo della attività muscolare.