View
232
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
Lutz T. Weber
Differentialdiagnose der Hämaturie und Proteinurie im Kindesalter
Differentialdiagnose des „roten“ Urins
Endogen Medikamente Nahrungsmittel
ErythrozytenHämoglobinMyoglobinPorphyrinAmorphe Urate("Ziegelmehl")
AntipyrinPhenytoinPhenolphthaleinRifampizinDeferoxamin
Rote BeeteRhabarberBrombeeren
InfektionSerratia marcescens
Farbstoffe
Definition der Hämaturie im Kindesalter
Mikrohämaturie: > 5 Erythozyten pro µl frisch gelassenen, unzentrifugierten Urins
Makrohämaturie: Sichtbare Beimischung von Blut im Urin ( 1 ml pro L)
Diagnose der Hämaturie
Teststreifen haben hohe Sensitivität, unterscheiden aber nicht vs. Myoglobin
=> Initial Mikroskopie (Kammerzählung)
Verlaufskontrolle mittels Teststreifen (Combur 3E®), Dokumentation!
Häufigkeit der Hämaturie
Bei Reihenuntersuchungen hatten 4% der Kinder eine asymptomatische Mikrohämaturie in 1 von 3 in wöchentlichen Abständen gewonnenen Urinproben
0.5% der Kinder hatten 3/3 positive Urinproben
Von diesen 0.5 % der Kinder hatten noch 37% nach 1 Jahr7.6% nach 5 Jahren eine
Mikrohämaturie
Die Kombination Hämaturie und Proteinurie war selten.
Diven et al., Pediatr Nephrol 2000
Differentialdiagnose Mikro- vs Makrohämaturie
Differentialdiagnose der Mikrohämaturie mittels Phasenkontrastmikroskopie
Nicht-glomerulär:eumorphe Erythrozyten
Glomerulär:dysmorphe Erythrozyten
Differentialdiagnose der Mikrohämaturieim Urinsediment
Glomerulär:Erythrozyten-Zylinder
Nicht-glomerulär:eumorphe Erythrozyten
Hämaturie: Extraglomerulär vs. glomerulär
Extraglomerulär Glomerulär
UrinfarbeKoagelProteinurieEry-MorphologieEry-Zylinder
rot oder rosamöglich< 300 mg/m²/Tagnormalfehlend
rot-braun,Cola-farbenkeine> 300 mg/m²/Tagdysmorphmöglich
Ursachen der Hämaturie im Neugeborenenalter
Renale Ursachen:- Fehlbildungen (z.B. polyzystische Nierenerkrankung)
- Gefäßprozesse (z.B. Nierenarterienembolie, -venenthrombose,- rindennekrose)
- Tumoren- Pyelonephritis- Geburtstrauma
Extrarenale Ursachen: - Hämorrhagische Diathese - Harntransportstörung
Ursachen der Hämaturie:Tubulointerstitielle Erkrankungen
Kongenital: Polyzystische Nierendegeneration, juvenile Nephronophtise, Zystinose, Oxalose, Nierendysplasie (Ask-
Upmark-Niere), Nephrokalzinose (z.B. renal-tubuläre Azidose), Sichelzell-Anämie
Erworben: Medikamenten-Toxizität (Aminoglykoside, CyA, Cisplatin) Interstitielle Nephritis (Medikamente)
Nephrolithiasis (idiopathische Hyperkalziurie, Hyperuricämie), Nierentumoren, leukämoide InfiltrateSchwermetalle (Blei, Hg), Bestrahlung, Kontrastmittel
Ursachen der Hämaturie:Erkrankungen der ableitenden Harnwege
Pyelonephritis (4-26%) Urolithiasis (2-7%), Hydronephrose, Ureterozele und
andere Harnwegsmißbildungen Trauma (0-7%) Periureteritis bei Appendizitis Cystitis haemorrhagica, Blasentumor (0-1%), Blasenstein Urethritis, Fremdkörper in Urethra oder Harnblase Gerinnungsstörungen: Hämophilie, Thrombozytopenie,
Antikoagulantien
Erkrankungen mit isolierter glomerulärer asymptomatischer Hämaturie
Jogger-Hämaturie
Idiopathische benigne rekurrierende Hämaturie
Benigne familiäre Hämaturie
Alport-Syndrom
Poststreptokokken-Glomerulonephritis
IgA-Nephropathie
„Jogger“-Hämaturie
Idiopathische benigne rekurrierende Hämaturie
Definition: isolierte asymptomatische Mikrohämaturie nicht-familiär, häufig intermittierend
Prävalenz: 1% der Mädchen, 0,5% der Jungen
Histologie: Keine bis leichte Glomerulusveränderungen(mesangiale Proliferation, fokal-segmentale Glomerulonephritis)
Prognose: Günstig, Spontan-Verlauf beobachtenSpontane Remissionen: 30% pro Jahr
Benigne familiäre Hämaturie
Definition: Isolierte asymptomatische, familiäre Mikrohämaturie
10% intermittierende Makrohämaturie selten leichte Proteinurie (<1 g/m²/Tag)
Prävalenz: 39% der Kinder mit persistierender Mikrohämaturie bis zu 5% der Bevölkerung
Erbgang: In der Regel autosomal dominant, Chromosom 2, Kollagendefekte (COL4A3/COL4A4)
Benigne familiäre HämaturieHistologie: Syndrom der dünnen Basalmembran
GBM 150-225 nm (normal 300-400)
Prognose: meist günstig => Spontanverlauf abwartenSelten fokal-segmentale Glomerulosklerose, tubuläre Atrophie, Nierenfunktionsstörung
Progrediente hereditäre Nephritis (Alport-Syndrom)
Definition: progressive glomeruläre Erkrankung, assoziiert mit - progredienter Innenohrschwerhörigkeit (65%) und - Augenveränderungen (20%), Katarakt, Lenticonus anterior, perimakuläre weißliche Granulationen
Häufigkeit: 6% der Kinder mit terminaler Niereninsuffizienz
Erbgang: 95% X-chromosomal dominant (Frauen heterozygot, mit mildem Verlauf) 5% autosomal rezessiv<1% autosomal dominant (benigne fam. Hämaturie)
Patho-Histologie beim Alport-Syndrom
zunächst "Verdünnung" der GBM, dann progrediente "Aufsplitterung und Verdickung" (39% mit 10 J, 90% mit 30 J)
IgA-Nephropathie
Definition- Häufige Glomerulonephritis (25% der bioptisch gesicherten GNs bei
Erwachsenen)- Diffuse granuläre mesangiale IgA-Ablagerungen- i.d.R. sporadisch, selten familiär
Pathologie - Ablagerungen von IgA, C3 und IgG im Mesangium und den Glomeruluskapillaren- Fokale / diffuse mesangiale Proliferation, Matrix-Expansion. - Segmentale Halbmondbildung
IgA-Nephropathie
Klinik: - 40-50% rezidiv. Makrohämaturie 1-3 Tage nach Infekt - Flankenschmerz durch Kapseldehnung - 30-40% Mikrohämaturie und milde Proteinurie- 10% akute GN mit Ödemen, Hypertonie, ANI
Therapie: - ACE-Inhibition bei großer Proteinurie, RR , progressiver NI - Fischöl (?), Tonsillektomie (?)- Steroide, Cyclophosphamid, ivIgG,Plasmapherese bei RPGN
Prognose der IgA-Nephropathie
Patienten mit isolierter Hämaturie gute Prognose, auch bei rezidiv. Makrohämaturie.
Bei Proteinurie und/oder Hypertonie langsame Progredienz:15% der Pat. mit IgA Nephropathie nach 10 Jahren 25% nach 20 Jahren dialysepflichtig!
Risikofakoren: - Proteinurie, Hypertonie, NI - glomeruläre Verödung, tubuläre Atrophie interstitielle Fibrose, Halbmondformation
Rezidiv im Transplantat: Histologisch in 50-80% der Fälle TPL-Verlust nur in 10%
Akute Poststreptokokken-Glomerulonephritis (GN)
Definition Akute, exsudativ-proliferative Immunkomplex-GN, 1-3 Wochen nach Infektion mit -hämolysierenden Streptokokken der Gruppe A (und C)
Epidemiologie Gipfel im Winter und Frühjahr2/3 Jungen4-12 JahreInfektion mit nephritogenen Streptokokken im Nasen-Rachen-Raum oder HautGN in ca. 10% (?) der genannten Infektionen
Diagnose der Poststreptokokken-GN
Labor Glomeruläre Erythrozyturie, Zylindrurie, leichte Leukozyturie Proteinurie C3 erniedrigt ( 8 Wochen) pos. Streptokokken-AK: - Antistreptolysin (ASL)
- Antihyaluronidase- Antideoxyribonuklease B (ADNase)
DifferentialdiagnoseAndere postinfektiöse GN (Staph aureus, Pneumokokken, Coxsackie, ECHO...) C3 : SLE, MPGN IgA-Nephropathie
Therapie: - Penicillin (Erythromycin) - Körperliche Schonung- Einschränkung der Na- und Flüssigkeitszufuhr bei Ödemen- in seltenen Fällen Dialyse- Penicillin-Prophylaxe nach GN nicht indiziert
Prognose: - In 95% gut, keine Progression zu chronischer GN- Selten: Schwere Akutphase mit glomerulärer Hyalinisation und CNI- Rezidive sehr selten
Prävention: - Kultur bei Kontaktpersonen und ggf. Penicillin-Therapie
Akute Poststreptokokken-Glomerulonephritis
Urinschau – Proteinurieschaumiger Urin
bei ProteinurieProteinurie –
beeinflussende Faktoren
• Proteinkonzentration im Plasma• glomeruläre Filtration • tubuläre Rückresorption• tubuläre Sekretion• Exkretion durch Uroepithel
ist die Differenzierung undQuantifizierung der Proteinurie
Proteinquantifizierung im Urin semiquantitativ
Protein/ g Kreatinin
(24h) Sammelurin
Definitionennormal: <100 mg/m2 x d
kleine Proteinurie: 100-1000 mg/m2 x d
große Proteinurie: >1000 mg/m2 x d
Gesamteiweiß im Urin
1-Mikroglobulin(MG: 33.000 Da)
IgG(MG: 150.000 Da)
Albumin(MG: 68.000 Da)
tubuläre Proteinurie
glomeruläre Proteinurie
<0,1
selektiv
>0,2
unselektiv
AlbuminSerum / AlbuminUrin x IgGUrin / IgGSerumWeitere Marker einer proximalen
Tubulusschädigung?
Proteinurie
Definition:
> 100 mg/m²/Tag Eiweißausscheidung im Urin
Kleine Proteinurie: < 1g/m²/Tag
Große Proteinurie: > 1g/m²/Tag
Selektive Proteinurie: nur Albuminurie
Unselektive Proteinurie: auch hochmolekulare Eiweiße
Isolierte Proteinurie
Orthostatische Proteinurie- nur intermitttierend bei aufrechter Haltung, meist < 1 g/m²/d
- Stenose der Nierenvene?
- 3 x Tag-/Nacht getrennt Urin sammeln
- Ausschluß anderer GNs
- Prognose wohl gut, Langzeitbeobachtungen fehlen im Kindesalter
Nephrotisches Syndrom (NS)
Definition
- große Proteinurie- Hypalbuminämie (<25g/L)
fakultativ, aber meist vorhanden- Ödeme- Hypertriglyceridämie
Inzidenz des idiopathischen NS:
1-7/100.000 Kinder <16 Jahre-> 100-700 Neuerkrankungen/Jahr in Deutschland
Klinik des Nephrotischen Syndroms
Wichtige Komplikationen
Intravasale Hypovolämie (kolloid-onkotischer Druck sinkt)
Immundefizienz (zelluläre/humorale Immunität gestört)
Thromboserisiko (Ungleichgewicht von Gerinnungsfaktoren, Hämokonzentration)
Hypothyreose (u.a. durch Verlust von Thyroxin-bindendem Globulin)
Hypertriglyzeridämie und Hypercholesterinämie (Synthese in der Leber gesteigert, Metabolismus verändert)
Ätiologie
Minimal Change Glomerulonephritis (MCGN) 77 %
Fokal-segmentale Glomerulosklerose (FSGS) 10 %
Membranoproliferative Glomerulonephritis (MPGN) 5 %
Diffuse mesangiale Sklerose (DMS) 2 %
Membranöse Nephropathie (MN) 2 %
andere 4 %
Ätiologie im Kindesalter
Primär/idiopathisch (90%) (INS) Sekundär (10%)
1. Im Rahmen immunologisch bedingter Systemerkrankungen (SLE, PSH, Sarkoidose u.a.)2. Infektionen (TORCH, Hepatitis B/C, EBV, HIV, VZV, Parasitosen)3. Medikamente/Toxine (NSAR, D-Penicillamin, Gold, Quecksilber u.a.)4. Metabolische Erkrankungen (z.B. Diabetes mellitus, Lipodystrophie)5. Neoplastische Erkrankungen (z.B. M. Hodgkin)6. Allergische Reaktionen (Milch, Insektenstiche, Pollen, Hausstaub, Kontaktallergene), Impfungen
Manifestationsformen des INS nach Steroid-Ansprechen
15% Einmalige Manifestation
25% Seltene Rezidive
35% Häufige Rezidive
15% Steroidabhängiges NS
10% Steroidresistent
«Minimal change» FSGS
Im Wesentlichen unauffällige Histologie, manchmal leichte Hyperzellularität
Niere fokal betroffen,Glomeruli segmental sklerosiert
Histopathologie und Steroidsensitivität
Churg, Habib, White 1970, ISKDC 1981
SteroidsensibelSteroidresistent
Minimal Change GN363
76.4%
MesPGN29
7.5%
FSGS27
6.9%
%
FSGS: Progression zur Terminalen NI
NAPRTCS 2004
Nephrose-Behandlungsschemata(initial)
ISKDC-Schema
Prednison 60 mg/m2/d für 4 Wochen, dann 40 mg/m2 alternierend für 4 Wochen
APN-Schema
Prednison 60 mg/m2/d für 6 Wochen, dann 40 mg/m2 alternierend für 6 Wochen
Nephrose-Rezidivbehandlung
Prednison – 60mg/m2 bis Urin-Remission erreicht
(3 Tage Eiweißfreiheit)– dann 40mg/m2 alternierend für 28 Tage
Wiederholung bei seltenen Rezidiven
Steroide: Nebenwirkungen
• M. Cushing• Wachstumsstörung• Osteopenie• Bluthochdruck• Katarakt, Glaukom• Hypertrichose• beeinträchtigte
Infektabwehr
Ätiologie der IgA-Nephropathie
„Idiopathisch“, hereditäre Komponente?
Postuliert wird eine Überproduktion von IgA durch - Exogene Antigene (Nahrung, Bakterien, Viren)- primäre Dysregulation des Immunsystems die zur Aktivierung des Komplements führt=> Plasma-IgA in 50% erhöht
Assoziationen mit - Hämophilus parainfluenzae- Leberzirrhose (IgA Clearance )- Erhöhung der intestinalen Permeabilität (Gluten-Enteropathie)- "minimal change"-GN, HIV, M. Wegener
Akute Poststreptokokken - GN
Ätiologie und Pathogenese Immunkomplexnephritis mit Komplement-AktivierungTheorie: Ein Antigen (Nephritis strain associated protein) der Streptokokken bindet an Glomerulus, an dieses bindet spezifischer AK,der enstandene Komplex aktiviert Komplement
Pathologische AnatomieGranuläre Ablagerungen von Immunkomplexen und Komplement im Mesangium und auf der Basalmembran (“humps“= Buckel). Diffuse endokapilläre, exsudativ-proliferative GN. Selten extrakapilläre Epithelproliferationen (Halbmonde)
n=150
Behandlungs-Option #1:
Glukokortikoide
Teststreifen auf Blut
Urinmikroskopie auf ErythrozytenEumorphe Erythrozyten
Sonographie
pathologisch Normal
Nephrolithiasis
Nephrokalzinose
Zystennieren
Uropathien
Tumoren
Traumen
Fremdkörper
Lithogene Substanzen
ja nein
Hyperkalzurie
Hyperoxalurie
Hypozitraturie
Zystinurie
Hyperurikosurie
Leukozyturie/Erregernachweis
ja nein
Harnwegs-infektion
TuberkuloseTrichomonaden
Koagulopathien
Medikamente
InterstitielleNephritis
Münchhausen-Syndrom
dysmorphe Erythrozyten Erythrozytenzylinder
Nicht-glomeruläre Hämaturie
Teststreifen auf Blut
Urinmikroskopie auf Erythrozyten
Proteinurie
nein ja
Familienanamnese Familienanamnese
pos. neg. neg. pos.
Benigne familiäreHämaturie
u.a.
Glomeruläre Hämaturie
dysmorphe Erythrozyten Erythrozytenzylinder
Idiopathische benigne Hämaturie
IgA-Nephritis
u.a.
VerschiedeneGlomerulo-nephritiden(Biopsie!)
Alport-Syndrom
u.a.
Diagnostik bei persistierender Hämaturie
Standard-Diagnostik: BSG, Blutbild, SCrea, SUrea, Urinstatus, Urinkultur, 24 h-Urin (auf Protein, CCR, Calcium,...), Sonographie,Urin bei Familien-Angehörigen
Glomeruläre Hämaturie: ASL, Komplement (C3), Rachenabstrich, ANA, Anti-DNA-AK, ANCA, IgA, Antibasalmembran-AK
Indikation zur Nierenbiopsie: bei gleichzeitiger, großer Proteinurie, persistierender Hypertonie, Nierenfunktion, C3,rezidivierende Makrohämaturie, (?) persist. glomeruläre Mikrohämaturie > 1 Jahr
Indikation zur Cystoskopie: "rote" Makrohämaturie, Dysurie, (z.B. Urethritis posterior beim Jungen)
Differentialdiagnose der Hämaturie nach Ausmaß und Dauer
Einmalige Episode von Makrohämaturie (Tage bis Wochen)gefolgt von abklingender Mikrohämaturie z.B. akute GN, Steinabgang
Rezidivierende Makrohämaturie-Schübe (1 -7 Tage) mit intermittierender, rezidivierender oder persistierender Mikrohämaturie: z.B. IgA-Nephropathie, Alport-Syndrom
Persistierende Mikrohämaturie z.B. benigne familiäre Hämaturie, chronische GN
Rezidivierende oder intermittierende Mikrohämaturie z.B. Hyperkalziurie, Koagulopathie
Ursachen der Hämaturie:Glomeruläre Erkrankungen
Hereditär: Alport-Syndrom, benigne familiäre Hämaturie
Erworben: IgA Nephropathie, andere GN-Formen (“Minimal Change"-GN, fokal-segmentale Glomerulosklerose)
(Para)-infektiös: Post-Streptokokken-GN, Shunt-Nephritis, Hepatitis B-assoziierte GN, kongenitale Syphilis, Malaria, Schistosomiasis, Filariasis, Toxoplasmose
Systemerkrankungen: SLE, Purpura Schönlein-Henoch, Vaskulitiden, HUS, Goodpasture-Syndrom, Diabetes mellitus, Amyloidose
Pathogenese des Alport-Syndroms
Die GBM besteht aus Kollagen mit -3, -4 und -5 KettenX-Chromosomaler Erbgang: Eine Mutation im Gen für die -5 Kette des Typ IV-Kollagens verhindert dessen Synthese
Varianten: Autosomal rezessives und autosomal dominantes Alport-Syndrom mit Mutation der -3 oder -4 Kette (Chromosom 2)
Pathophysiologie: "geschwächte" GBM, Synthese von pathologischen Kollagenen führt zu Fibrose/Sklerose
Progrediente hereditäre Nephritis (Alport-Syndrom)
Klinik: - 1. Symptom ist meist die asympt. Mikrohämaturie - 50% entwickeln rezidiv. Makrohämaturie - Im weiteren Verlauf Proteinurie (Jungen) - Term. NI meist mit 16-35 Jahren
Diagnose: Klinik, Familienanamnese (in 15% negativ), Biopsie
Therapie: Senkung des intraglomerulären Druckes durch ACE-Inhibition (+ Protein-Restriktion)
TPL: 5% Anti-GBM-GN 1. Jahr nach TPL. Patienten mit Deletion entwickeln AK gegen normales Goodpasture- Antigen in der -5 Kette des Transplantates.Prognose ist dennoch gut.
Innenohrschwerhörigkeit mit Hochtonsenke
Keine Bindung von anti-GBM-AK durch Abnormalität im Goodpasture-Antigen (Epitop der -3 Kette des Typ IV-Kollagens)
Alport-Syndrom: Immunfluoreszenz
Hörverlust (%)
Jais, JASN 200020 40 60 80
20
40
60
80
100
Jahre
Deletion, InsertionGroße RearrangementsSplice SiteMissense
X-linked Alport: Mutation und Hörverlust (n = 144)
20 40 60 80
20
40
60
80
100
ESRD %
Jahre
Deletion, InsertionLarge RearrangementsSplice SiteMissense
Jais, JASN 2000
X-linked Alport: Mutation und terminale Niereninsuffizienz (n = 315)
n=150
Pathogenese der Minimal Change-Nephrose
Episodisches Auftreten, gehäuft nach Infekten, Allergien40-60% Atopiker, IgE 90% steroid-sensibel
Überstände kultivierter Lymphozyten von MCN-Patienten induzieren Proteinurie, Retraktion podozytärer Fußfortsätze
Erhöhte Synthese von IL13 durch aktivierte TH2-Lymphozyten
-> pathologischer Switch von TH1- zu TH2-Reaktion?
Recommended