LUMBAR SEMPATİK ZİNCİR ANT. KOM. RAMİ RF UYGULAMASI

Dr. Avni BABACAN

Sempatik BlokSizce Uygun mu?

Sempatik BlokSizce Uygun mu?

NEDEN SEMPATİK BLOK

?????

NEDEN SEMPATİK BLOK

?????

Efferent lifler bacaktaki kan damarlarına inerve ederler. Bunların cerrahi nörolotik enjeksiyon veya RF harabiyeti periferik damar hastalıkları tedavisinde kullanılır.

Afferent lifler için strateji tamamen farklıdır.Sempatik zincir diskin anterior bölümünden bilgi taşıyan afferent lifleri içerir.

Başlangıçta tüm bilginin L2 segmentinden girdiği düşünülmekte idi . Son zamanlarda bu girişin en az 3 segmenti içerdiği ve bunların afferent lifler olduğu için ısı lezyonu yerine PRF kullanılması öneriliyor.

Diskojenik ağırı için sempatik PRF’de anahtar seviye L2 değil diskin hemen kranialindeki seviyedir.

Spinal Nerves: RootsSpinal Nerves: Roots

ST: sempatik zincirgrc: gri ramus kommunikansvr: ventral ramisvn: sinuvertebral sinir

( Bogduk N 1997 Clinical Anatomy of the Lumbar Spine and Sacrum, 3rd ed.)

Posterior Longitudinal Ligamenteeşlik eden sinir ağı. Okla işaretlenmişgeniş lifler sinuvertebral sinirleri gösteriyor.( Bogduk N 1997 Clinical Anatomy of the Lumbar Spine and Sacrum, 3rd ed.)

L 2/3 diskteki sempatik gangliona doğru giden L1, L2, L3 spinal sinirlerden geçen rami kommunikantesler (beyaz ok).SG: Sempatik gangliyon

Muratta Y. Clinical Anatomy 16:108-113(2003)

L2 vertebra üzerindeki sempatik gangliondan (SG) köken alan rami kommunikantesin (beyaz ok) genitofemoral sinir ile ilişkisi.

Muratta Y. Clinical Anatomy 16:108-113(2003)

Diskojenik bel ağrısının olasıafferent yolları:Alt seviyedeki lumbar disklerdenkaynaklanan ağrı viseral sempatikafferent lifler aracılığıylaL2 sinir köküne gelir veL2 dermatomunda yansıyan ağrıya neden olur.

DRG: Dorsal Kök GangliyonuSVN: Sinu vertebral sinirST: Sempatik zincir

Shin-Ichiro N.Journal of Bone and Joint Surgery; Jul 1996; 78, 4;

L2 seviyesindeki ramikommunikantesler. Bu seviyede 4 rami ayırd edilebiliyor.

Sinuvertebral sinir fonksiyonu.Oklar ağrının iletim yönünü gösteriyor.Sempatik zincir aracılığıyle L2 seviyesindespinal ganglion ile birleşiyor.

Raoul S. Surg Radiol Anat (2002) 24: 366–371

Sempatik zincir ve rami kommunikantesler: Sempatik gangliona iletilen nosiseptif sinyaller sempatik zinciraracılığıyle yukarı iletilir;Rami kommunikantesler ile L2 spinal sinire ulaşır.

Muratta Y. Clinical Anatomy 16:108-113(2003)

A- Arka kısım multisegmental olarak inerve edilir. Aferent lifler L4-L5 DRG’ e ya direkt liflerle ya da komminikan rami aracılığı ile ulaşırlar.Daha yukarı seviyelerde lifler sempatikler aracılığı ile giderler. B- Ön kısım aferent lifler T12, L1 ve L2 DRG’ye semp.zincir aracılığıyla ulaşır.

Disk inervasyonun şeması

A- L5 seviyesinde blok çok kaudalde olduğu için L4 sempatik zincirinden direkt lifleri içermezler.B- L2 seviyesindeki blok çok sefaladde olduğu için lifler L3-L2 ‘de spinalkanala zaten girmiş olabilirler.

L4-L5 Diskojenik ağrı için sempatik bloklar( ön kısmın innervasyonu)

L2 siniri L3 hedef noktasının medialinden geçerken L3, L4 sempatik zincir için girişim noktasını çaprazlar.

Anterior rami ve sempatik blok hedef nokta arasındaki ilişki

L5 düzeyinde sempatik düzeye yaklaşım

Normal yaklaşımda (siyah ok) İğne L5 sinirin kranialinden geçer.İliak krest yüksek olduğu için iğnenin aşağı doğru trans.proc.yanındanzorlanması sinir ile teması sağlar.

Diskojenik ağrı - gerilim ağrısıDiskojenik ağrı - gerilim ağrısı Disk anulus fibrozusun 1/3 dış alanı, kısmen de 1/3 orta alanı,

anterior primer ramus, sinuvertebral sinirler ramus kommunikans vesempatik sinirler tarafından innerve olmaktadır

Ayrıca, lumbar diskin, multisegmental ve bilateral, sempatik innervasyonunun

L2 dorsal kök seviyesinden spinal korda giriş yaptığı gösterilmiştir.

SEMPATİK BLOKLAR

İntratekal, epidural aralıkta, paravertebral ve prevertebral alanda, periferik sinirler ve postganglionik aksonlarda uygulanabilir.

Sempatik bloklarla, tanı ve prognoza yönelik blokları takiben, tedavi edici kalıcı blok uygulaması endikasyonu da konulur

Lumbar Sempatik BlokLumbar Sempatik Blok

Mandl (1926) ilk kez tanımlamışNörolitik lomber sempatik blok: Boas 1990; Stanton-Hicks 1990, Wilson 1990RFTC ile lomber sempatik blok: Slujter 1988, Sri Kontha 1989

Lumbar Sempatik Blok

Endikasyonlar Bacakta dolaşım bozuklukları (Arteriosklerotik sorunlar, hastalığı, emboli vs ) Ağrı; CRPS, fantom ağrısı, stumpf ağrısı, herpes zoster,kansere bağlı ağrılar vs Hiperhidrozis, eritromelalji, akrosiyonozis.

Lumbar Sempatik BlokLumbar Sempatik Blok

Enjeksiyon alanında veya sistemik bir enfeksiyon İlaçlara allerjik reaksiyon Kanama diatezi Bazı anatomik anomalilerin varlığı

Kontrendikasyonlar

Lumbar Sempatik BlokLumbar Sempatik Blok

Komplikasyonlar

Nevralji (genitofemoral özellikle nörolitik ajan uygulanması ile % 4 -15) Dura, damar veya organ hasarıDisk perforasyonuOsteitisEjakülasyon sorunlarıBelağrısıMotor sinir hasarı

Lumbar Sempatik BlokLumbar Sempatik Blok

Uygulama pron pozisyonda Spinoz çıkıntısının 7.5 - 8 cm laterali iğne giriş yeriElektrod 150 mm ve 10 mm aktif uçVertebra korpusuna doğru 450 açıyla mediyale ilerletilirTransvers oluşum aşıldıktan sonra vertebra korpusuna ulaşılırLateral görüntüde elektrod ucu ön yüzden 2-3 mm içerdeAP görüntüde, mediyal, fasetal kolonun orta hattındaKontrast enjeksiyonu sırasında resistans olmamalı

Oblik planın sağlanması

A- Oblikliği gösteren düzlemlerB- Oblik plandaki radyolojik görüntü spinoz proc.kontlateralFasetal kolonun üzerine uzanmakta.C- B’nin şematik çizimi

Kırmızı: Sup. ve İnf. Eklem proc.Mavi: Transvers proc.Siyah:Spinoz proc

Aksial rotasyonun sağlanması

A- Tranvers proc.si yolumuzdan çekmek için aksial rotasyon yapılmasıB- Sonuç yaklaşımın düzlemleri

Transvers proc. Teması önlemek aksial rotasyon yapılması

A- Başlangıç pozisyonu. Transvers proc. (ok) hedef noktaya ulaşımı engeliyorB- Aksial rotasyon sağlandıktan sonraki pozisyon. Transvers proc. (ok) hedefin (x) kranialindeC- B’nin şematik çizimi

Final iğne pozisyonu

A- 3 Boyutlu CT görüntüsü, hedef alan kırmızı noktaB- Oblik görünümC- A-P görünüm iğnenin ucu faset eklemlerin seviyesine yönlendirilmişD- Lateral görünüm

Kontrast madde yayılımı

A- İğne çok lateral pozisyonda ise kontrast kolaylıkla psoasa yayılabilir.B- Siyah ok kontrastın psoasa yayılımı gösteriyor iğne 1mm daha ilerletildikten Sonra kontrast sempatik zincir çevresine yayılıyor Beyaz (ok)

Lumbar sempatik blokşematik ve floroskopik lateral görünüm

A, B, C lezyon yerlerini gösteriyor.

L2

L3

L4

L2

L3

L4

Lumbar sempatik blok -iğne yerleşimleri

Lateral görünüm AP görünüm

Lumbar Sempatik BlokLumbar Sempatik Blok

50 Hz 1 V sensoryal stimülasyonda belde rahatsızlıkKasıklarda parestezi:Dikkat-genitofemeoral sinir2 Hz 3 V stimülasyon ile motor fasilitasyon yanıtı yok60-90 saniye 80 C ısı ile lezyon oluşturulur. Aynı vertebra gövdesinde elektrod ucu 5 mm anteriora doğru ilerletilerek bir iki lezyon daha Transdiskal teknik: diskitis?

50 Hz 1 V sensoryal stimülasyonda belde rahatsızlıkKasıklarda parestezi:Dikkat-genitofemeoral sinir2 Hz 3 V stimülasyon ile motor fasilitasyon yanıtı yok60-90 saniye 80 C ısı ile lezyon oluşturulur. Aynı vertebra gövdesinde elektrod ucu 5 mm anteriora doğru ilerletilerek bir iki lezyon daha Transdiskal teknik: diskitis?

L2

“tunnel” görüntüsüTransvers proses altında,vertebral cisim lateral uçkısmından giriş yeri.

Kıvrık-künt RF iğnesiucu laterale bakacak şekildeİlerletilir.

L2

Lumbal Sempatik RF grafi; AP, oblik

Lumbal Sempatik RF grafi; AP, oblik

Lomber Sempatik Blok

Lumbar ağrı varsa L2,

Omurga boyunca aksiyal ağrı varsa L3,

Bacağın altında ağrı varsa L4,

Dizde veya ayakta ağrı varsa L4 ve L5

SEVİYESİ LEZYONU DÜŞÜNÜLMELİDİR !!!

Lumbar ağrı varsa L2,

Omurga boyunca aksiyal ağrı varsa L3,

Bacağın altında ağrı varsa L4,

Dizde veya ayakta ağrı varsa L4 ve L5

SEVİYESİ LEZYONU DÜŞÜNÜLMELİDİR !!!

! ! !

Lumbar sempatik bloğun en sık görünen yan etkisi iğnenin sırttaki paravertebral kaslar boyunca yerleşimi sonucu oluşan sırt ağrısıdır. Bu olasılık hastaya önceden anlatılmalıdır. Sıcak torba, buz paketleri, istirahat, kas gevşeticiler gerekebilir.

Lumbar sempatik bloğun en sık görünen yan etkisi iğnenin sırttaki paravertebral kaslar boyunca yerleşimi sonucu oluşan sırt ağrısıdır. Bu olasılık hastaya önceden anlatılmalıdır. Sıcak torba, buz paketleri, istirahat, kas gevşeticiler gerekebilir.

! ! !

! ! !! ! !Lokal anestetiklerin büyük volümlerde enjeksiyonu ciddi sistemik toksik reaksiyonlara yol açabilir. Bu durum test dozu kullanılarak, tekrarlayan aspirasyon yapılarak, epinefrin içeren solüsyonlar kullanılarak ve EKG monitörizasyonu ile önlenebilir.

Lokal anestetiklerin büyük volümlerde enjeksiyonu ciddi sistemik toksik reaksiyonlara yol açabilir. Bu durum test dozu kullanılarak, tekrarlayan aspirasyon yapılarak, epinefrin içeren solüsyonlar kullanılarak ve EKG monitörizasyonu ile önlenebilir.

İstenmeyen subaraknoid enjeksiyonlar nadiren iğne yanlışlıkla dural ponksiyon yaptığında oluşur. İğnenin boyu ve çapının küçüklüğü nedeniyle CSF’nin serbest akışı engellenebilir.

Düşük doz lokal anestezik enjeksiyonu ile spinal anestezinin test edilmesi 15 ml lokal anestezik verilmesi ile oluşacak total spinal bloğu engeller.

İstenmeyen subaraknoid enjeksiyonlar nadiren iğne yanlışlıkla dural ponksiyon yaptığında oluşur. İğnenin boyu ve çapının küçüklüğü nedeniyle CSF’nin serbest akışı engellenebilir.

Düşük doz lokal anestezik enjeksiyonu ile spinal anestezinin test edilmesi 15 ml lokal anestezik verilmesi ile oluşacak total spinal bloğu engeller.

! ! !

! ! !! ! !Genellikle iğne intervertebral disk boyunca ilerler. İsviçre

peynirinden geçiş hissi farkedildiğinde iğne geri çekilmeli ve yeniden yönlendirilmelidir. Diske ilaç uygulanması kolaylıkla yapılamaz.

Bu durumla ilgili sekel yayınlanmamıştır.

Genellikle iğne intervertebral disk boyunca ilerler. İsviçre peynirinden geçiş hissi farkedildiğinde iğne geri çekilmeli ve yeniden yönlendirilmelidir. Diske ilaç uygulanması kolaylıkla yapılamaz.

Bu durumla ilgili sekel yayınlanmamıştır.

Renal travma veya üreter ponksiyonu yanlış teknik sonucu oluşabilir.

En önemlisi girişim orta hattan 7-8 cm uzaklıkta yapılmalıdır.

Nörolitik ajan kullanılmazsa minimal sekel oluşur.

Üreteral striktür veya idrar ekstravazasyonu oluşabilir.

Renal travma veya üreter ponksiyonu yanlış teknik sonucu oluşabilir.

En önemlisi girişim orta hattan 7-8 cm uzaklıkta yapılmalıdır.

Nörolitik ajan kullanılmazsa minimal sekel oluşur.

Üreteral striktür veya idrar ekstravazasyonu oluşabilir.

! ! !

İğne eğer çok laterale veya posteriora yönlendirilirse psoas kası içinde genitofemoral sinir veya lumbar pleksus blokajı oluşabilir.

Lokal anestezik kullanılırsa kasıkta, kalçanın önünde veya kuadriceps kasında uyuşukluk veya güçsüzlük oluşabilir.

18-24 saat güçsüzlükten kaçınmak için bupivakain yerine daha kısa etkili % 1 lidokain enjekte edilerek kuadricepsin gücü test edilebilir.

İğne eğer çok laterale veya posteriora yönlendirilirse psoas kası içinde genitofemoral sinir veya lumbar pleksus blokajı oluşabilir.

Lokal anestezik kullanılırsa kasıkta, kalçanın önünde veya kuadriceps kasında uyuşukluk veya güçsüzlük oluşabilir.

18-24 saat güçsüzlükten kaçınmak için bupivakain yerine daha kısa etkili % 1 lidokain enjekte edilerek kuadricepsin gücü test edilebilir.

! ! !

Ramus KomminikansRamus Komminikans

Slujter 1989 Disk anulusunun özellikle ön ve yan bölgelerinden ortaya çıkan ağrının giderilmesinde uygulanır

Slujter 1989 Disk anulusunun özellikle ön ve yan bölgelerinden ortaya çıkan ağrının giderilmesinde uygulanır

Ramus KomminikansRamus KomminikansUygulama Tekniği

Pron pozisyon

Transvers çıkıntı kayboluncaya kadar oblik görüntü

Giriş noktası vertebra korpusunun

laterali, transvers çıkıntının kaudali

Vertebra alt 1/3 ve orta noktası, periost teması

Ramus KomminikansRamus KomminikansUygulama Tekniği

SMK 150 mm, 5 mm aktif uç kanül

Sensoryal uyarı 50 Hz, 1.5 V yanıt yok/

derin sırtta sızlama

motor uyarı 2 Hz, 3V yanıt yok

80 derece, 60 sn lezyon

Kommunikan rami lezyonu - RFKommunikan rami lezyonu - RF

Kommunikan rami lezyonu Lat, oblik