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Lesatildeo Renal Aguda Induzida pela Sepse ndash Como Manejar e Prevenir Maiores Danos
Nilzete Liberato Bresolin
Universidade Federal Santa Catarina
Hospital Infantil Joana de Gusmatildeo Florianoacutepolis ndash SC -2019
nilzetebresolinhotmailcom
Nilzete Liberato Bresolin
Universidade Federal Santa Catarina
1 Consideraccedilotildees Gerais
2 Consideraccedilotildees Fisiopatoloacutegicas SepseDiagnoacutestico LRA
3 Como Manusear e Prevenir Agravos
Society of Critical Care Medicine and European Society of Intensive Care MedicineSinger M et al JAMA 2016315801-10
2016 Redefiniccedilatildeo
Disfunccedilatildeo orgacircnica risco morte causada por resposta desrregulada do hospedeiro agrave infecccedilatildeo
1991 ndash mesmo grupo SRIS desencadeada por infecccedilatildeo ou resposta compensatoacuteria anti-i do hospedeiro (conceito enganoso e incapaz de prever o ponto de transiccedilatildeo no risco de morte)
Sepse principal causa morte natildeo relacionada trauma em pacientes pediaacutetricos redor mundo (desenvolvidosem desenvolvimento)
LRA fator risco indte morbimortalidade adultoscrianccedilas (taxas oacutebito 40-50)
Devarajan P Basu RK J Pediatr (Rio J) 2017931-3
Bellomo R et al Intensive Care Med 201743816-28
LRA tem incidecircncia UTI eacute uma complicaccedilatildeo maior 40 a 50 LRA secundaacuterios satildeo sepse choque seacuteptico
Lameire N et al Pediatr Nephrol 2017321301
Nusshag C et al Int J Mol Sci 2017181387
Harrois et al Critical Care 2018 22161 httpsdoiorg101186
Bresolin NL Silva C Hallal A Toporovski J et al Prognosis for children with acute kidney injury in the intensive care unit Pediatr Nephrol 2009 24 537
Hospital Infantil Joana Gusmatildeo
110 pacientes com LRA
Sepse 19 Choque Seacuteptico 36 = 54
Oacutebito 33 (37) 31 DMOS 6 Choque Seacuteptico
Diagnoacutestico precoce LRA-Sepse eacute crucial
Estrateacutegias terapecircuticasuporte (sepse) podem agravar a LRA
2014 ndash estudo colaborativo Terapia Antimicrobiana Choque Seacuteptico
5000 pacientes 28 serviccedilos Canadaacute USA e A SauditaSood MM et al J Crit Care 201429711-7
Reversatildeomelhora LRA 1ᵃs 24hs melhor prognoacutestico
8 estudos prognoacutestico x duraccedilatildeo
RR mortalidade p LRA maior duraccedilatildeo
duraccedilatildeo (le 2 dias) RR 142 95 IC 121ndash166)
Duraccedilatildeo (3 a 6 dias) RR 192 95 IC 134ndash275)
duraccedilatildeo ( 7 dias) RR 228 95 CI 177ndash294)
duraccedilatildeo LRA associaccedilatildeo risco CV e DRC
Conclusatildeo
Duraccedilatildeo LRA independentemente associada mortalidade eventos CV e DRC
The prognostic importance of duration of AKI a systematicreview and meta-analysis Metha S et al BMC Nephrol 20181991
1 Consideraccedilotildees Gerais
2 Consideraccedilotildees Fisiopatoloacutegicas SepseDiagnoacutestico LRA
3 Como Manusear e Prevenir Agravos
Exata fisiopatologia LRAsepse permanece indefinida (multifatorial)
Entendimento da conexatildeo deleteacuteria SRIS infecccedilatildeo e LRA
LRA pode comprometer o sistema imune e facilitar ocorrecircncia da sepse
Mudanccedila Paradigma
LRA sepse induzida mera consequumlecircncia dano isquecircmicohipoperfusatildeo tissular
Dellepiane S et al Critical Care 20162061
Blatt NB et al Pediatr Nephrol 2014 29 2273-87
Alertam
Interaccedilatildeo agente-hospedeiro
endotoxinas ndashligam - CD14 R e interagem Toll like R
Citocinas proacute-inflamatoacuterias induzidas (TNF IL e interferon) se ligam R especiacutefios em ne tipos ceacutelulass
Nos rins
Ceacutelulas endoteliais glomerulares TNF R1
Ceacutelulas epiteliais tubulares TNF R2
Sepse
DMOS Disfunccedilatildeo imune
AKIInjuacuteria Glomerular R1 TNF Injuacuteria Tubular R2 TNF
Vasodilataccedilatildeo anormal eferente pressatildeo de filtraccedilatildeo TFG
Ativaccedilatildeo ceacutelulas imunes podoacutecitos mesangiaisendoteliais
Adesatildeo leucoacutecitos sinalizaccedilatildeo aberrante NO ndash(injuria oxidante) desrregulaccedilatildeo SRAA hipoperfusatildeo glomerular relativa
Interaccedilatildeo fragmentos patoacutegeno R ceacutels epiteliais tubulares proteinuacuteria
Endoteliais e Tubulares liberaram pr inflamatoacuterias e expressatildeo moleacuteculas adesatildeo capazes recrutar ceacutelulas circulantes perpetuar dano tissular
Citoacutexico ndash tempestade citocinasDisfunccedilatildeo mitocondrial autofagiaapoptosenecrose
Dellepiane S et al Critical Care 20162061
Lesatildeo renal aguda
SIRS
Ruptura junccedilotildees celulares
Complexo proteico maior VE-cadherin estabiliza junccedilatildeo celular impede extravasamento capilarSIRS citocinas ativaccedilatildeo endotelial e quebra junccedilotildees - abertura de GAPS IC extravasamento capilar
Escape vascular
Raman S Peters MJ Pediatr Nephrol 20142923-34
Dellepiane S et al Crit Care 2016 2061 Ronco C et al J Am Coll Cardiol 2008 521527-39
Coraccedilatildeo
Fiacutegado
Ceacuterebro
Pulmotildees
Intestino
Vias inflamatoacuterias muacuteltiplas expressatildeo de mediadores proacute-inflamatoacuterios
LRA-sepse induzida eacute multifatorial
Lesatildeo isquemia-reperfusatildeo dano mitocondrial glomerular inflamaccedilatildeo partes especiacuteficas nefron hipoacutexia eou estresse oxidante lesatildeo tubular direta por citocinas autofagia e ppte apoptose tubular e mesenquimal
Semin Nephrol 2015 35(1) 2ndash11 Rashid Alobaidi MD Rajit K Basu MDdagger Stuart L Goldstein MDdagger and Sean M Bagshaw
Diagnoacutesticoinvestigaccedilatildeo precoce satildeo essenciais p identificar LRA e reverter processo injuacuteria renale prevenir novos agravos
Bagshaw SM amp Wald R Kidney International 2017
Diagnoacutestico LRA
deacutebito urinaacuterio eou creatinina
Consequumlecircncias tardias LRA e natildeo marcadores disfunccedilatildeo renal
Oliguacuteria (PISTA)
LRA deacutebito urinaacuterio normal aumentado ou diminuiacutedo
Nefrotoacutexicas poliuacutericas
Ostermann M Joannidis M Crit Care 2016 20299
Creatinina
Baixa sensibilidade para diagnoacutestico de disfunccedilatildeo renal
1 Tempo para se acumular antes sangue
2 Pode natildeo se alterar ateacute que 25-50 FR perdida
Kellum JA Chawla LS Nephrol Dial Transplant 20163116-22
Stevens LA et al NEJM 20063542473-83
CreatininaBagashaw SM et al Crit Care Med 2008 36S152Kellum JA Chawla LS Nephrol Dial Transplant 20163116-22
bull Geraccedilatildeo
bull Massa muscular 1-2 creatina muscular
bull Funccedilatildeo hepaacutetica
bull Conteuacutedo de proteiacutena dieta
respondem
Variaccedilotildees observadas ne faixas etaacuterias sexo grupos etnicos
Fator Efeito Creatinina seacuterica
Sexo masculino
Raccedila ou Etnia - Negros
Hispacircnicos e Asiaacuteticos
Conformaccedilatildeo corpoacuterea
Musculaccedilatildeo
Amputaccedilatildeo desnutriccedilatildeo
Obesidade Natildeo altera
Doenccedila neuromuscular
Vegetariano
Stevens LA et al NEJM 20063542473-83
Niacutevel seacuterico de creatinina Volume de distribuiccedilatildeo e em hipervolemia = niacuteveis falsamente baixos
Marcadores FG
Creatinina e Cistatina
Marcadores inflamaccedilatildeo e reparo
Calprotectin
IL-18
HGF proenkaphalin
Marcadores dano de funccedilatildeo tubular
AAP ALP CST GST GT hepcidin IGFBP7KIM-1 micro microglobulina
Micro RNA
NAG Netrin-1
NGAL L-FABP
RBPTIMP-2
Estimulado a busca por novos Biomarcadoresgt20 proteiacutenas avaliadas modelos cliacutenicos e experimentais
Ostermann and Joannidis Crit Care 2016 20299
NGal PO correlaccedilatildeo evoluccedilatildeo cliacutenica duraccedilatildeo LRA necessidade TSR e oacutebito
Variam em origem anatocircmicaFunccedilatildeo fisioloacutegicaTempo liberaccedilatildeo apoacutes injuacuteria
Biomarcadores tecircm alto custo e natildeo estatildeo facilmente disponiacuteveis
Criteacuterios de RIFLE Bellomo et al Crit Care 20048R204-12
gt3 meses
Criteacuterios de pRIFLEAkcan-Arikan A et al Kidney Intern 2007711028-35
ClCr Estimado Deacutebito urinaacuterio
Risco (Risk) Reduccedilatildeo eClCr gt 25 lt 05mlKgh x 8hs
Lesatildeo (Injury) Reduccedilatildeo eClCr gt 50 lt 05mlKgh x 16hs
Falecircncia (Failure) Reduccedilatildeo eClCr gt 75
eClCrlt35mlmin173
lt 03mlKgh x 24hs
ou
Anuacuteria x 24 h
Perda (Loss) Necessidade TSR gt4 sem
Enfermidade renal terminal (End stage)
Necessidade TSR gt 3 ms
Forma abrupta 1 a 7 dias ndash duraccedilatildeogt 24hs
Normatizados
Classificaccedilatildeo LRA
1 Consideraccedilotildees Gerais
2 Consideraccedilotildees Fisiopatoloacutegicas SepseDiagnoacutestico LRA
3 Como Manusear e Prevenir Agravos
Natildeo haacute terapia especiacutefica p alterar histoacuteria natural LRA-sepse
Conhecimentos fisiopatoloacutegicos e diagnoacutestico precoce satildeo
fundamentais p prevenir limitar LRA e facilitar sua recuperaccedilatildeo
Ecircnfase intervenccedilatildeo precoce voltada p infecccedilatildeo de base
Demora p iniacutecio ATB choque seacuteptico fator independente associado risco - LRA
Doyle JF amp Forni LG Biologics Targets and Therapy 2016 10149-56
Seleccedilatildeo Antimicrobiano
Considerar haacute possibilidade de nefrotoxicidade
Evidecircncia recente anaacutelise retrospectiva 1159 pctes alematildees uso vancomicina
LRA-sepse probabilidade de TSR prolongada na alta da UTI
Otto GP et al J Crit Care 201429656-61
Ponto chave deve ser eliminar fatores predisponentes
bull Restaurar hemodinacircmica renal
bull Adequando V Sistoacutelico otimizaccedilatildeo oxigenaccedilatildeo PAM SvO2
bull Volume inotroacutepicos vasopressores vasodilatadores
Romanovsky A et al Pediatr Nephrol 2014 291-12
Fitzgerald JC et al CCM 2016 441141-50
Davis AL Carcillo JA wwwccmjournalorg 2017
Particularmente importante a implantaccedilatildeo de Bundles (protocolos) sistematizaccedilatildeo do atendimento
Passos para administraccedilatildeo de fluidos drogas Monitorizaccedilatildeo contiacutenua e Reavaliaccedilotildees Frequentes
15 min15 minDrogas
Composiccedilatildeo Fluidos ndashControveacutersias
bull 2011 SAFE substudy ndash tendecircncia melhora na mortalidade com administraccedilatildeo albumina
bull 2012 6S study ndash HES X Ringer HES risco oacutebito e necessidade TSR
bull 2015 Split Trial natildeo demonstrou diferenccedila entre SF e soluccedilotildees balanceadas no desenvolvimento LRA
bull 2014 RomanovsKy ndash restringir uso sol ricas em cloreto pctes criacuteticos pode incidecircncia AM grave e TSR
bull Davis AL Carcillo JA wwwccmjournalorg 2017 ndashsalina isotocircnica bolus 20mlKg
Natildeo haacute estudos RDMZ que demonstrem superioridade de um fluido sobre o outro
Hydroxyethyl Starches risco LRA TSR e oacutebitoPoston JT amp Koyner JL BMJ 2019 364K4891
Monitorizaccedilatildeo contiacutenua das condiccedilotildees hemodinacircmica
Prevenccedilatildeo da SH ndash Balanccedilo hiacutedrico frequente
Meacutetodo para acessar estado de sobrecarga(Liacutequidos recebidos ndash eliminadospeso x 100)
Oliguacuteria por si soacute natildeo deve ser vista como gatilho p administraccedilatildeo de fluidos
Ostermann et al Critical Care 2015 19443
15 min15 minDrogas
Vasopressores
Reestabelecida a volemia se PAM inadequada refrataacuteria a fluido
Epinefrina 005 a 03mcgKgmin choque frio (dose titulada)
Norepinefrina 005mcgKgmin preverter choque quente
Catecolamina resistente Risco insuficiecircncia SR --- hidrocortisona
PA normal choque frio PA baixa choque frio PA baixa e choque quente
MilnitrolevosimedanNor e se IC baixo dobutalevoMil Vasopressina
Poacutes ressuscitaccedilatildeo fluiacutedica inicial Sobrecarga Hiacutedrica agrava prognoacutestico
Natildeo protege contra ocorrecircncia de LRA e eacute fator risco independente morbimortalidade
Havendo SH ndash descontinuar a fluidoterapia e considerar remoccedilatildeo de fluidos com agentes diureacuteticos ou terapias extracorpoacutereas
Davis AL Carcillo JA wwwccmjournalorg 2017
Ostermann et al Critical Care 2015 19443
Poston JT amp Koyner JL BMJ 2019 364K4891
Edema mio
Contratilidade disfunccedilatildeo diastoacutelica
PVR edema intersticial
FSR pressatildeo intersticial TFG retenccedilatildeo H20 Na
Edema tecidual
drenagem linfaacutetica desarranjo microcirculatoacuterio
Edema intestino SMA e iacuteleo
Congestatildeo hepaacutetica funccedilatildeo siacutentese e colestase
Edema trocas complacecircncia
trabalho respiratoacuterio
Edema cerebral cognitiva deliacuterio
Prevenccedilatildeo NefrotoxicidadeImportacircncia Vital
Vancomicina
Anti-fungos
Aciclovir
Quimioteraacutepicos Sulfa
Contrastes
Imunoglobulinas
iECA BRAII
Evitar (substituir) sempre que possiacutevel
Recordar aos diretores hospitais que LRA risco oacutebito e TSR custo
Aminoglicoacutesideos
Anti-inflamatoacuterios natildeo hormonais
Daschner M Pediatr Nephrol 2005201675-86
Na impossibilidade evitardescontinuaacute-las ajuste
Capacidade de ser dialisada
Clearance de creatinina
Terapia de Sustituiccedilatildeo RenalQuando indicar Qual o meacutetodo
Consenso indicaccedilatildeo deve ser precoce ()
Meacutetodo caracteriacutesticas paciente objetivos vantagens e desvantagens experiecircncia nefro e meios institucionais disponiacuteveis
Cerda J et al Clin J Am Soc Nephrol 2008 3881-6
Walters S et al Pediatr Nephrol 2009 2437-48
Evidecircncias diferentes teacutecnicas purificaccedilatildeo sanguumliacutenea melhoram prognoacutestico sepse removem fatores inflamatoacuterios e apoptoacuteticos
Alobaid R Basu RK Goldstein SL et al Semin Nephrol 2015 352-11
TSR e Remoccedilatildeo de Mediadores em Sepse
bull Chancharoenthana W et al Ther Apher Dial 201317557-63
bull Prospectivo RDMZ 28 pacientes LRA-Sepse HDF e HD alto fluxo
bull Objetivo primaacuterio citocinas plasmaacuteticas (IL6 IL8 IL10 e FNT)
VEGEF (Fator crescimento endotelial)
Concluiacuteram HDF citocinas plasmaacuteticas (IL6 IL8 IL10 e FNT) e VEGEF
associaccedilatildeo estatisticamente significante melhor prognoacutestico renal e t internaccedilatildeo
Sem impacto sobre oacutebito
Renal replacement therapy neutralizes elevated MIF levels in septic shock Ohl J et al J Intensive Care 2016439
Observacional centro uacutenico ndash 25 pacientes choque seacuteptico ndash TSRC
Niacutevel MIF em TSRC comparado HD ocorrecircncia LRA e mortalidade
Niacutevel MIF com TSRC poderia ser uma abordagem promissora p oacutebito
Fator inibitoacuterio migraccedilatildeo macroacutefagos
Continuous renal replacement therapy in children with severe sepsis and multiorgan dysfunction - A pilot study on timing of initiation Gulla KM et al Indian J Crit Care Med 2015 Oct 19(10) 613ndash617
27 pacientes lt16a sepse ndash meacutedia 11 anos
21 sepse + DMOS
18 TSRC lt 48hs ICU
9 TSRCgt 48hs ICU
003
00001
Conclusatildeo
LRA- sepsis - alta frequecircncia mortalidade
Alto grau de suspeita ndash diagnoacutestico precoce
Manuseio precoce ATB VS saturaccedilatildeo venosa O2 PAM
Re-expansatildeo volecircmica inicial ndash ponto chave
Sobrecarga hiacutedrica ndash pode ser deleteacuteria e apoacutes a fase inicial ndash buscar BH adequado
Nefrotoxinas devem ser evitadas
TSR ndash indicada precocemente sempre que necessaacuterio
Obrigada
Obrigada
bull Wald R et al Kidney Int 2015 88897-904 (38)
bull Barbar SD et al NEJM 20183791431-42 (55)
bull Zhou Y et al Blood Purif 2019 4723-8 (40)
bull Moden V et al Pediatr Nephrol 2014 42 943-53 (47)
bull Gulla KM et al Indian J Crit Care Med 201519613 (51)
bull Goldstein SL et al Kidney Int 200567 653-8 (48)
bull Bresolin NL et al Pediatr Nephrol 2009 24537-544 (33)
bull Bresolin NL et al Pediatr Nephrol 2013 28485-92 (36)
Mortalidade inaceitavelmente alta
1Atraso no diagnoacutestico devido a
Marcadores imprecisos e tardios de LRA
Natildeo disponibilidade dos BM precoces de LRA (similar troponina IAM)
2 Compreensatildeo inexata mecanismos fisiopatoloacutegicos
Contribuindo demora iniacutecio do tratamento
Ronco C et al Clin J Am Soc Nephrol 2008 3531-44
Alobaidi R et al Semin Nephrol 2015 352-11
CreatininaBaixa sensibilidade diagnoacutestico LRA
Precisa trsquo para se acumular Natildeo reflete TFG tempo real
Niacuteveis podem natildeo se alterar ateacute perda de 25-50 FR
Geraccedilatildeo depende massa muscularingesta pru animalfunccedilatildeo hepaacutetica
Niacuteveis Cr sexos raccedila vegetarianos
desnutriccedilatildeo hipotrofia miopatias hepatopatia
Niacutevel seacuterico ndash volume de distribuiccedilatildeo hipervolemia = niacuteveis falsamente
Stevens LA et al NEJM 20063542473-83
Kellum JA Chawla LS Nephrol Dial Transplant 20163116-22
Prophylactic Peritoneal Dialysis Following Cardiopulmonary Bypass in Children Is Associated with Decreased Inflammation and Improved Clinical Outcomes William C Sasser MD et al Congenit Heart Dis 20149106-15
52 RN e lactentes com alto risco de SH PO ndash CC ndash CEC
Todos cateteres PD colocados durante CC
27 tratados c drenagem peritoneal passiva e diureacuteticos (controles)
25 iniciaram DP profilaacutetico PO imediato
Resultado
BH iacutendices gravidade desfechos cliacutenicos e IL-6 e IL8 plasmaacutetica imediatamente antesdepois da CEC e 24 e 48 horas apoacutes
DP profilaacutetica associada BH negativo necessidade inotroacutepicos e conc citocinas inflamatoacuterias (IL6 e IL8)no PO imediato
Furosemide Stress Test
Teste padratildeo integridade tubular
Furosemide 1 ndash 15mgKg - DU le100mlh nas 1s 2 hs
Natildeo responsivo prediz progressatildeo estaacutegio LRA alta sensibilidadeespecificidade
FST ndash pode ser uacutetil pdecidir sobre iniciar TSR
Pacientes devem estar euvolecircmicos (PA e FC monitorados)
Lumlertgul N et al Critical Care 2018 22101
(104 pctes 60 natildeo responderam destes 78 TSR 44 responderam soacute13 TSR)
Chawla LS et al Crit Care 2013 17(5) R207
77 pacientes progrediram para estaacutegio III LRA tiveram DU significantemente menor FST plt 0001 DUlt100mlh sensitividade 87 especificidade 84 AuROC 087
Use of furosemide stress test for edema control and predicting acute kidney injury in children with nephrotic syndrome
67 crianccedilas com SN 34 com SH gt10 - 23 submetidas FST
FST quando diurese lt 1mlKgh ndash proacuteximas 2 horas
Uacutetil para identificar crianccedilas c SN c desidrataccedilatildeo intravascular e risco de LRA
(creatinina basal gt03mgdl ou 15xs)
Kalra S et al Indian J Child Health 2017 4488
Elsaeg HK et al 20181886-95 Papel do FST prediccedilatildeo de gravidade e desfecho LRA sepse induzida
60 pacientes ndash 4 grupos
Sem LRA
Estaacutegio 1 23
bullComparam capacidade do FST prever progressatildeo LRA cada estaacutegio
bullSensibilidade FST foi 8929 e especificidade 9375
bullSensibilidade cistatina C seacuterica p predizer LRA foi 8214
e especificidade 3125 com aacuterea sob a curva = 0742
Natildeo haacute terapia especiacutefica p alterar histoacuteria natural LRA-sepse
Conhecimentos fisiopatoloacutegicos e diagnoacutestico precoce satildeo fundamentais p
prevenir limitar LRA e facilitar sua recuperaccedilatildeo
Intervenccedilatildeo precoce sobre a infecccedilatildeo
Manutenccedilatildeo HD transudaccedilatildeo venodilataccedilatildeo glicocaacutelice disfunccedilatildeo
Administraccedilatildeo fluidos drogas oxigenioterapia
Evitando SH e sempre que possiacutevel agentes nefrotoacutexicos
Terapias para restaurar o balanccedilo homeostaacutetico
Administraccedilatildeo de fluidos
Cuidados evitar BH positivo
Vasopressores
TSR
Doyle JF amp Forni LG Biologics Targets and Therapy 2016 10149-56
Nilzete Liberato Bresolin
Universidade Federal Santa Catarina
1 Consideraccedilotildees Gerais
2 Consideraccedilotildees Fisiopatoloacutegicas SepseDiagnoacutestico LRA
3 Como Manusear e Prevenir Agravos
Society of Critical Care Medicine and European Society of Intensive Care MedicineSinger M et al JAMA 2016315801-10
2016 Redefiniccedilatildeo
Disfunccedilatildeo orgacircnica risco morte causada por resposta desrregulada do hospedeiro agrave infecccedilatildeo
1991 ndash mesmo grupo SRIS desencadeada por infecccedilatildeo ou resposta compensatoacuteria anti-i do hospedeiro (conceito enganoso e incapaz de prever o ponto de transiccedilatildeo no risco de morte)
Sepse principal causa morte natildeo relacionada trauma em pacientes pediaacutetricos redor mundo (desenvolvidosem desenvolvimento)
LRA fator risco indte morbimortalidade adultoscrianccedilas (taxas oacutebito 40-50)
Devarajan P Basu RK J Pediatr (Rio J) 2017931-3
Bellomo R et al Intensive Care Med 201743816-28
LRA tem incidecircncia UTI eacute uma complicaccedilatildeo maior 40 a 50 LRA secundaacuterios satildeo sepse choque seacuteptico
Lameire N et al Pediatr Nephrol 2017321301
Nusshag C et al Int J Mol Sci 2017181387
Harrois et al Critical Care 2018 22161 httpsdoiorg101186
Bresolin NL Silva C Hallal A Toporovski J et al Prognosis for children with acute kidney injury in the intensive care unit Pediatr Nephrol 2009 24 537
Hospital Infantil Joana Gusmatildeo
110 pacientes com LRA
Sepse 19 Choque Seacuteptico 36 = 54
Oacutebito 33 (37) 31 DMOS 6 Choque Seacuteptico
Diagnoacutestico precoce LRA-Sepse eacute crucial
Estrateacutegias terapecircuticasuporte (sepse) podem agravar a LRA
2014 ndash estudo colaborativo Terapia Antimicrobiana Choque Seacuteptico
5000 pacientes 28 serviccedilos Canadaacute USA e A SauditaSood MM et al J Crit Care 201429711-7
Reversatildeomelhora LRA 1ᵃs 24hs melhor prognoacutestico
8 estudos prognoacutestico x duraccedilatildeo
RR mortalidade p LRA maior duraccedilatildeo
duraccedilatildeo (le 2 dias) RR 142 95 IC 121ndash166)
Duraccedilatildeo (3 a 6 dias) RR 192 95 IC 134ndash275)
duraccedilatildeo ( 7 dias) RR 228 95 CI 177ndash294)
duraccedilatildeo LRA associaccedilatildeo risco CV e DRC
Conclusatildeo
Duraccedilatildeo LRA independentemente associada mortalidade eventos CV e DRC
The prognostic importance of duration of AKI a systematicreview and meta-analysis Metha S et al BMC Nephrol 20181991
1 Consideraccedilotildees Gerais
2 Consideraccedilotildees Fisiopatoloacutegicas SepseDiagnoacutestico LRA
3 Como Manusear e Prevenir Agravos
Exata fisiopatologia LRAsepse permanece indefinida (multifatorial)
Entendimento da conexatildeo deleteacuteria SRIS infecccedilatildeo e LRA
LRA pode comprometer o sistema imune e facilitar ocorrecircncia da sepse
Mudanccedila Paradigma
LRA sepse induzida mera consequumlecircncia dano isquecircmicohipoperfusatildeo tissular
Dellepiane S et al Critical Care 20162061
Blatt NB et al Pediatr Nephrol 2014 29 2273-87
Alertam
Interaccedilatildeo agente-hospedeiro
endotoxinas ndashligam - CD14 R e interagem Toll like R
Citocinas proacute-inflamatoacuterias induzidas (TNF IL e interferon) se ligam R especiacutefios em ne tipos ceacutelulass
Nos rins
Ceacutelulas endoteliais glomerulares TNF R1
Ceacutelulas epiteliais tubulares TNF R2
Sepse
DMOS Disfunccedilatildeo imune
AKIInjuacuteria Glomerular R1 TNF Injuacuteria Tubular R2 TNF
Vasodilataccedilatildeo anormal eferente pressatildeo de filtraccedilatildeo TFG
Ativaccedilatildeo ceacutelulas imunes podoacutecitos mesangiaisendoteliais
Adesatildeo leucoacutecitos sinalizaccedilatildeo aberrante NO ndash(injuria oxidante) desrregulaccedilatildeo SRAA hipoperfusatildeo glomerular relativa
Interaccedilatildeo fragmentos patoacutegeno R ceacutels epiteliais tubulares proteinuacuteria
Endoteliais e Tubulares liberaram pr inflamatoacuterias e expressatildeo moleacuteculas adesatildeo capazes recrutar ceacutelulas circulantes perpetuar dano tissular
Citoacutexico ndash tempestade citocinasDisfunccedilatildeo mitocondrial autofagiaapoptosenecrose
Dellepiane S et al Critical Care 20162061
Lesatildeo renal aguda
SIRS
Ruptura junccedilotildees celulares
Complexo proteico maior VE-cadherin estabiliza junccedilatildeo celular impede extravasamento capilarSIRS citocinas ativaccedilatildeo endotelial e quebra junccedilotildees - abertura de GAPS IC extravasamento capilar
Escape vascular
Raman S Peters MJ Pediatr Nephrol 20142923-34
Dellepiane S et al Crit Care 2016 2061 Ronco C et al J Am Coll Cardiol 2008 521527-39
Coraccedilatildeo
Fiacutegado
Ceacuterebro
Pulmotildees
Intestino
Vias inflamatoacuterias muacuteltiplas expressatildeo de mediadores proacute-inflamatoacuterios
LRA-sepse induzida eacute multifatorial
Lesatildeo isquemia-reperfusatildeo dano mitocondrial glomerular inflamaccedilatildeo partes especiacuteficas nefron hipoacutexia eou estresse oxidante lesatildeo tubular direta por citocinas autofagia e ppte apoptose tubular e mesenquimal
Semin Nephrol 2015 35(1) 2ndash11 Rashid Alobaidi MD Rajit K Basu MDdagger Stuart L Goldstein MDdagger and Sean M Bagshaw
Diagnoacutesticoinvestigaccedilatildeo precoce satildeo essenciais p identificar LRA e reverter processo injuacuteria renale prevenir novos agravos
Bagshaw SM amp Wald R Kidney International 2017
Diagnoacutestico LRA
deacutebito urinaacuterio eou creatinina
Consequumlecircncias tardias LRA e natildeo marcadores disfunccedilatildeo renal
Oliguacuteria (PISTA)
LRA deacutebito urinaacuterio normal aumentado ou diminuiacutedo
Nefrotoacutexicas poliuacutericas
Ostermann M Joannidis M Crit Care 2016 20299
Creatinina
Baixa sensibilidade para diagnoacutestico de disfunccedilatildeo renal
1 Tempo para se acumular antes sangue
2 Pode natildeo se alterar ateacute que 25-50 FR perdida
Kellum JA Chawla LS Nephrol Dial Transplant 20163116-22
Stevens LA et al NEJM 20063542473-83
CreatininaBagashaw SM et al Crit Care Med 2008 36S152Kellum JA Chawla LS Nephrol Dial Transplant 20163116-22
bull Geraccedilatildeo
bull Massa muscular 1-2 creatina muscular
bull Funccedilatildeo hepaacutetica
bull Conteuacutedo de proteiacutena dieta
respondem
Variaccedilotildees observadas ne faixas etaacuterias sexo grupos etnicos
Fator Efeito Creatinina seacuterica
Sexo masculino
Raccedila ou Etnia - Negros
Hispacircnicos e Asiaacuteticos
Conformaccedilatildeo corpoacuterea
Musculaccedilatildeo
Amputaccedilatildeo desnutriccedilatildeo
Obesidade Natildeo altera
Doenccedila neuromuscular
Vegetariano
Stevens LA et al NEJM 20063542473-83
Niacutevel seacuterico de creatinina Volume de distribuiccedilatildeo e em hipervolemia = niacuteveis falsamente baixos
Marcadores FG
Creatinina e Cistatina
Marcadores inflamaccedilatildeo e reparo
Calprotectin
IL-18
HGF proenkaphalin
Marcadores dano de funccedilatildeo tubular
AAP ALP CST GST GT hepcidin IGFBP7KIM-1 micro microglobulina
Micro RNA
NAG Netrin-1
NGAL L-FABP
RBPTIMP-2
Estimulado a busca por novos Biomarcadoresgt20 proteiacutenas avaliadas modelos cliacutenicos e experimentais
Ostermann and Joannidis Crit Care 2016 20299
NGal PO correlaccedilatildeo evoluccedilatildeo cliacutenica duraccedilatildeo LRA necessidade TSR e oacutebito
Variam em origem anatocircmicaFunccedilatildeo fisioloacutegicaTempo liberaccedilatildeo apoacutes injuacuteria
Biomarcadores tecircm alto custo e natildeo estatildeo facilmente disponiacuteveis
Criteacuterios de RIFLE Bellomo et al Crit Care 20048R204-12
gt3 meses
Criteacuterios de pRIFLEAkcan-Arikan A et al Kidney Intern 2007711028-35
ClCr Estimado Deacutebito urinaacuterio
Risco (Risk) Reduccedilatildeo eClCr gt 25 lt 05mlKgh x 8hs
Lesatildeo (Injury) Reduccedilatildeo eClCr gt 50 lt 05mlKgh x 16hs
Falecircncia (Failure) Reduccedilatildeo eClCr gt 75
eClCrlt35mlmin173
lt 03mlKgh x 24hs
ou
Anuacuteria x 24 h
Perda (Loss) Necessidade TSR gt4 sem
Enfermidade renal terminal (End stage)
Necessidade TSR gt 3 ms
Forma abrupta 1 a 7 dias ndash duraccedilatildeogt 24hs
Normatizados
Classificaccedilatildeo LRA
1 Consideraccedilotildees Gerais
2 Consideraccedilotildees Fisiopatoloacutegicas SepseDiagnoacutestico LRA
3 Como Manusear e Prevenir Agravos
Natildeo haacute terapia especiacutefica p alterar histoacuteria natural LRA-sepse
Conhecimentos fisiopatoloacutegicos e diagnoacutestico precoce satildeo
fundamentais p prevenir limitar LRA e facilitar sua recuperaccedilatildeo
Ecircnfase intervenccedilatildeo precoce voltada p infecccedilatildeo de base
Demora p iniacutecio ATB choque seacuteptico fator independente associado risco - LRA
Doyle JF amp Forni LG Biologics Targets and Therapy 2016 10149-56
Seleccedilatildeo Antimicrobiano
Considerar haacute possibilidade de nefrotoxicidade
Evidecircncia recente anaacutelise retrospectiva 1159 pctes alematildees uso vancomicina
LRA-sepse probabilidade de TSR prolongada na alta da UTI
Otto GP et al J Crit Care 201429656-61
Ponto chave deve ser eliminar fatores predisponentes
bull Restaurar hemodinacircmica renal
bull Adequando V Sistoacutelico otimizaccedilatildeo oxigenaccedilatildeo PAM SvO2
bull Volume inotroacutepicos vasopressores vasodilatadores
Romanovsky A et al Pediatr Nephrol 2014 291-12
Fitzgerald JC et al CCM 2016 441141-50
Davis AL Carcillo JA wwwccmjournalorg 2017
Particularmente importante a implantaccedilatildeo de Bundles (protocolos) sistematizaccedilatildeo do atendimento
Passos para administraccedilatildeo de fluidos drogas Monitorizaccedilatildeo contiacutenua e Reavaliaccedilotildees Frequentes
15 min15 minDrogas
Composiccedilatildeo Fluidos ndashControveacutersias
bull 2011 SAFE substudy ndash tendecircncia melhora na mortalidade com administraccedilatildeo albumina
bull 2012 6S study ndash HES X Ringer HES risco oacutebito e necessidade TSR
bull 2015 Split Trial natildeo demonstrou diferenccedila entre SF e soluccedilotildees balanceadas no desenvolvimento LRA
bull 2014 RomanovsKy ndash restringir uso sol ricas em cloreto pctes criacuteticos pode incidecircncia AM grave e TSR
bull Davis AL Carcillo JA wwwccmjournalorg 2017 ndashsalina isotocircnica bolus 20mlKg
Natildeo haacute estudos RDMZ que demonstrem superioridade de um fluido sobre o outro
Hydroxyethyl Starches risco LRA TSR e oacutebitoPoston JT amp Koyner JL BMJ 2019 364K4891
Monitorizaccedilatildeo contiacutenua das condiccedilotildees hemodinacircmica
Prevenccedilatildeo da SH ndash Balanccedilo hiacutedrico frequente
Meacutetodo para acessar estado de sobrecarga(Liacutequidos recebidos ndash eliminadospeso x 100)
Oliguacuteria por si soacute natildeo deve ser vista como gatilho p administraccedilatildeo de fluidos
Ostermann et al Critical Care 2015 19443
15 min15 minDrogas
Vasopressores
Reestabelecida a volemia se PAM inadequada refrataacuteria a fluido
Epinefrina 005 a 03mcgKgmin choque frio (dose titulada)
Norepinefrina 005mcgKgmin preverter choque quente
Catecolamina resistente Risco insuficiecircncia SR --- hidrocortisona
PA normal choque frio PA baixa choque frio PA baixa e choque quente
MilnitrolevosimedanNor e se IC baixo dobutalevoMil Vasopressina
Poacutes ressuscitaccedilatildeo fluiacutedica inicial Sobrecarga Hiacutedrica agrava prognoacutestico
Natildeo protege contra ocorrecircncia de LRA e eacute fator risco independente morbimortalidade
Havendo SH ndash descontinuar a fluidoterapia e considerar remoccedilatildeo de fluidos com agentes diureacuteticos ou terapias extracorpoacutereas
Davis AL Carcillo JA wwwccmjournalorg 2017
Ostermann et al Critical Care 2015 19443
Poston JT amp Koyner JL BMJ 2019 364K4891
Edema mio
Contratilidade disfunccedilatildeo diastoacutelica
PVR edema intersticial
FSR pressatildeo intersticial TFG retenccedilatildeo H20 Na
Edema tecidual
drenagem linfaacutetica desarranjo microcirculatoacuterio
Edema intestino SMA e iacuteleo
Congestatildeo hepaacutetica funccedilatildeo siacutentese e colestase
Edema trocas complacecircncia
trabalho respiratoacuterio
Edema cerebral cognitiva deliacuterio
Prevenccedilatildeo NefrotoxicidadeImportacircncia Vital
Vancomicina
Anti-fungos
Aciclovir
Quimioteraacutepicos Sulfa
Contrastes
Imunoglobulinas
iECA BRAII
Evitar (substituir) sempre que possiacutevel
Recordar aos diretores hospitais que LRA risco oacutebito e TSR custo
Aminoglicoacutesideos
Anti-inflamatoacuterios natildeo hormonais
Daschner M Pediatr Nephrol 2005201675-86
Na impossibilidade evitardescontinuaacute-las ajuste
Capacidade de ser dialisada
Clearance de creatinina
Terapia de Sustituiccedilatildeo RenalQuando indicar Qual o meacutetodo
Consenso indicaccedilatildeo deve ser precoce ()
Meacutetodo caracteriacutesticas paciente objetivos vantagens e desvantagens experiecircncia nefro e meios institucionais disponiacuteveis
Cerda J et al Clin J Am Soc Nephrol 2008 3881-6
Walters S et al Pediatr Nephrol 2009 2437-48
Evidecircncias diferentes teacutecnicas purificaccedilatildeo sanguumliacutenea melhoram prognoacutestico sepse removem fatores inflamatoacuterios e apoptoacuteticos
Alobaid R Basu RK Goldstein SL et al Semin Nephrol 2015 352-11
TSR e Remoccedilatildeo de Mediadores em Sepse
bull Chancharoenthana W et al Ther Apher Dial 201317557-63
bull Prospectivo RDMZ 28 pacientes LRA-Sepse HDF e HD alto fluxo
bull Objetivo primaacuterio citocinas plasmaacuteticas (IL6 IL8 IL10 e FNT)
VEGEF (Fator crescimento endotelial)
Concluiacuteram HDF citocinas plasmaacuteticas (IL6 IL8 IL10 e FNT) e VEGEF
associaccedilatildeo estatisticamente significante melhor prognoacutestico renal e t internaccedilatildeo
Sem impacto sobre oacutebito
Renal replacement therapy neutralizes elevated MIF levels in septic shock Ohl J et al J Intensive Care 2016439
Observacional centro uacutenico ndash 25 pacientes choque seacuteptico ndash TSRC
Niacutevel MIF em TSRC comparado HD ocorrecircncia LRA e mortalidade
Niacutevel MIF com TSRC poderia ser uma abordagem promissora p oacutebito
Fator inibitoacuterio migraccedilatildeo macroacutefagos
Continuous renal replacement therapy in children with severe sepsis and multiorgan dysfunction - A pilot study on timing of initiation Gulla KM et al Indian J Crit Care Med 2015 Oct 19(10) 613ndash617
27 pacientes lt16a sepse ndash meacutedia 11 anos
21 sepse + DMOS
18 TSRC lt 48hs ICU
9 TSRCgt 48hs ICU
003
00001
Conclusatildeo
LRA- sepsis - alta frequecircncia mortalidade
Alto grau de suspeita ndash diagnoacutestico precoce
Manuseio precoce ATB VS saturaccedilatildeo venosa O2 PAM
Re-expansatildeo volecircmica inicial ndash ponto chave
Sobrecarga hiacutedrica ndash pode ser deleteacuteria e apoacutes a fase inicial ndash buscar BH adequado
Nefrotoxinas devem ser evitadas
TSR ndash indicada precocemente sempre que necessaacuterio
Obrigada
Obrigada
bull Wald R et al Kidney Int 2015 88897-904 (38)
bull Barbar SD et al NEJM 20183791431-42 (55)
bull Zhou Y et al Blood Purif 2019 4723-8 (40)
bull Moden V et al Pediatr Nephrol 2014 42 943-53 (47)
bull Gulla KM et al Indian J Crit Care Med 201519613 (51)
bull Goldstein SL et al Kidney Int 200567 653-8 (48)
bull Bresolin NL et al Pediatr Nephrol 2009 24537-544 (33)
bull Bresolin NL et al Pediatr Nephrol 2013 28485-92 (36)
Mortalidade inaceitavelmente alta
1Atraso no diagnoacutestico devido a
Marcadores imprecisos e tardios de LRA
Natildeo disponibilidade dos BM precoces de LRA (similar troponina IAM)
2 Compreensatildeo inexata mecanismos fisiopatoloacutegicos
Contribuindo demora iniacutecio do tratamento
Ronco C et al Clin J Am Soc Nephrol 2008 3531-44
Alobaidi R et al Semin Nephrol 2015 352-11
CreatininaBaixa sensibilidade diagnoacutestico LRA
Precisa trsquo para se acumular Natildeo reflete TFG tempo real
Niacuteveis podem natildeo se alterar ateacute perda de 25-50 FR
Geraccedilatildeo depende massa muscularingesta pru animalfunccedilatildeo hepaacutetica
Niacuteveis Cr sexos raccedila vegetarianos
desnutriccedilatildeo hipotrofia miopatias hepatopatia
Niacutevel seacuterico ndash volume de distribuiccedilatildeo hipervolemia = niacuteveis falsamente
Stevens LA et al NEJM 20063542473-83
Kellum JA Chawla LS Nephrol Dial Transplant 20163116-22
Prophylactic Peritoneal Dialysis Following Cardiopulmonary Bypass in Children Is Associated with Decreased Inflammation and Improved Clinical Outcomes William C Sasser MD et al Congenit Heart Dis 20149106-15
52 RN e lactentes com alto risco de SH PO ndash CC ndash CEC
Todos cateteres PD colocados durante CC
27 tratados c drenagem peritoneal passiva e diureacuteticos (controles)
25 iniciaram DP profilaacutetico PO imediato
Resultado
BH iacutendices gravidade desfechos cliacutenicos e IL-6 e IL8 plasmaacutetica imediatamente antesdepois da CEC e 24 e 48 horas apoacutes
DP profilaacutetica associada BH negativo necessidade inotroacutepicos e conc citocinas inflamatoacuterias (IL6 e IL8)no PO imediato
Furosemide Stress Test
Teste padratildeo integridade tubular
Furosemide 1 ndash 15mgKg - DU le100mlh nas 1s 2 hs
Natildeo responsivo prediz progressatildeo estaacutegio LRA alta sensibilidadeespecificidade
FST ndash pode ser uacutetil pdecidir sobre iniciar TSR
Pacientes devem estar euvolecircmicos (PA e FC monitorados)
Lumlertgul N et al Critical Care 2018 22101
(104 pctes 60 natildeo responderam destes 78 TSR 44 responderam soacute13 TSR)
Chawla LS et al Crit Care 2013 17(5) R207
77 pacientes progrediram para estaacutegio III LRA tiveram DU significantemente menor FST plt 0001 DUlt100mlh sensitividade 87 especificidade 84 AuROC 087
Use of furosemide stress test for edema control and predicting acute kidney injury in children with nephrotic syndrome
67 crianccedilas com SN 34 com SH gt10 - 23 submetidas FST
FST quando diurese lt 1mlKgh ndash proacuteximas 2 horas
Uacutetil para identificar crianccedilas c SN c desidrataccedilatildeo intravascular e risco de LRA
(creatinina basal gt03mgdl ou 15xs)
Kalra S et al Indian J Child Health 2017 4488
Elsaeg HK et al 20181886-95 Papel do FST prediccedilatildeo de gravidade e desfecho LRA sepse induzida
60 pacientes ndash 4 grupos
Sem LRA
Estaacutegio 1 23
bullComparam capacidade do FST prever progressatildeo LRA cada estaacutegio
bullSensibilidade FST foi 8929 e especificidade 9375
bullSensibilidade cistatina C seacuterica p predizer LRA foi 8214
e especificidade 3125 com aacuterea sob a curva = 0742
Natildeo haacute terapia especiacutefica p alterar histoacuteria natural LRA-sepse
Conhecimentos fisiopatoloacutegicos e diagnoacutestico precoce satildeo fundamentais p
prevenir limitar LRA e facilitar sua recuperaccedilatildeo
Intervenccedilatildeo precoce sobre a infecccedilatildeo
Manutenccedilatildeo HD transudaccedilatildeo venodilataccedilatildeo glicocaacutelice disfunccedilatildeo
Administraccedilatildeo fluidos drogas oxigenioterapia
Evitando SH e sempre que possiacutevel agentes nefrotoacutexicos
Terapias para restaurar o balanccedilo homeostaacutetico
Administraccedilatildeo de fluidos
Cuidados evitar BH positivo
Vasopressores
TSR
Doyle JF amp Forni LG Biologics Targets and Therapy 2016 10149-56
1 Consideraccedilotildees Gerais
2 Consideraccedilotildees Fisiopatoloacutegicas SepseDiagnoacutestico LRA
3 Como Manusear e Prevenir Agravos
Society of Critical Care Medicine and European Society of Intensive Care MedicineSinger M et al JAMA 2016315801-10
2016 Redefiniccedilatildeo
Disfunccedilatildeo orgacircnica risco morte causada por resposta desrregulada do hospedeiro agrave infecccedilatildeo
1991 ndash mesmo grupo SRIS desencadeada por infecccedilatildeo ou resposta compensatoacuteria anti-i do hospedeiro (conceito enganoso e incapaz de prever o ponto de transiccedilatildeo no risco de morte)
Sepse principal causa morte natildeo relacionada trauma em pacientes pediaacutetricos redor mundo (desenvolvidosem desenvolvimento)
LRA fator risco indte morbimortalidade adultoscrianccedilas (taxas oacutebito 40-50)
Devarajan P Basu RK J Pediatr (Rio J) 2017931-3
Bellomo R et al Intensive Care Med 201743816-28
LRA tem incidecircncia UTI eacute uma complicaccedilatildeo maior 40 a 50 LRA secundaacuterios satildeo sepse choque seacuteptico
Lameire N et al Pediatr Nephrol 2017321301
Nusshag C et al Int J Mol Sci 2017181387
Harrois et al Critical Care 2018 22161 httpsdoiorg101186
Bresolin NL Silva C Hallal A Toporovski J et al Prognosis for children with acute kidney injury in the intensive care unit Pediatr Nephrol 2009 24 537
Hospital Infantil Joana Gusmatildeo
110 pacientes com LRA
Sepse 19 Choque Seacuteptico 36 = 54
Oacutebito 33 (37) 31 DMOS 6 Choque Seacuteptico
Diagnoacutestico precoce LRA-Sepse eacute crucial
Estrateacutegias terapecircuticasuporte (sepse) podem agravar a LRA
2014 ndash estudo colaborativo Terapia Antimicrobiana Choque Seacuteptico
5000 pacientes 28 serviccedilos Canadaacute USA e A SauditaSood MM et al J Crit Care 201429711-7
Reversatildeomelhora LRA 1ᵃs 24hs melhor prognoacutestico
8 estudos prognoacutestico x duraccedilatildeo
RR mortalidade p LRA maior duraccedilatildeo
duraccedilatildeo (le 2 dias) RR 142 95 IC 121ndash166)
Duraccedilatildeo (3 a 6 dias) RR 192 95 IC 134ndash275)
duraccedilatildeo ( 7 dias) RR 228 95 CI 177ndash294)
duraccedilatildeo LRA associaccedilatildeo risco CV e DRC
Conclusatildeo
Duraccedilatildeo LRA independentemente associada mortalidade eventos CV e DRC
The prognostic importance of duration of AKI a systematicreview and meta-analysis Metha S et al BMC Nephrol 20181991
1 Consideraccedilotildees Gerais
2 Consideraccedilotildees Fisiopatoloacutegicas SepseDiagnoacutestico LRA
3 Como Manusear e Prevenir Agravos
Exata fisiopatologia LRAsepse permanece indefinida (multifatorial)
Entendimento da conexatildeo deleteacuteria SRIS infecccedilatildeo e LRA
LRA pode comprometer o sistema imune e facilitar ocorrecircncia da sepse
Mudanccedila Paradigma
LRA sepse induzida mera consequumlecircncia dano isquecircmicohipoperfusatildeo tissular
Dellepiane S et al Critical Care 20162061
Blatt NB et al Pediatr Nephrol 2014 29 2273-87
Alertam
Interaccedilatildeo agente-hospedeiro
endotoxinas ndashligam - CD14 R e interagem Toll like R
Citocinas proacute-inflamatoacuterias induzidas (TNF IL e interferon) se ligam R especiacutefios em ne tipos ceacutelulass
Nos rins
Ceacutelulas endoteliais glomerulares TNF R1
Ceacutelulas epiteliais tubulares TNF R2
Sepse
DMOS Disfunccedilatildeo imune
AKIInjuacuteria Glomerular R1 TNF Injuacuteria Tubular R2 TNF
Vasodilataccedilatildeo anormal eferente pressatildeo de filtraccedilatildeo TFG
Ativaccedilatildeo ceacutelulas imunes podoacutecitos mesangiaisendoteliais
Adesatildeo leucoacutecitos sinalizaccedilatildeo aberrante NO ndash(injuria oxidante) desrregulaccedilatildeo SRAA hipoperfusatildeo glomerular relativa
Interaccedilatildeo fragmentos patoacutegeno R ceacutels epiteliais tubulares proteinuacuteria
Endoteliais e Tubulares liberaram pr inflamatoacuterias e expressatildeo moleacuteculas adesatildeo capazes recrutar ceacutelulas circulantes perpetuar dano tissular
Citoacutexico ndash tempestade citocinasDisfunccedilatildeo mitocondrial autofagiaapoptosenecrose
Dellepiane S et al Critical Care 20162061
Lesatildeo renal aguda
SIRS
Ruptura junccedilotildees celulares
Complexo proteico maior VE-cadherin estabiliza junccedilatildeo celular impede extravasamento capilarSIRS citocinas ativaccedilatildeo endotelial e quebra junccedilotildees - abertura de GAPS IC extravasamento capilar
Escape vascular
Raman S Peters MJ Pediatr Nephrol 20142923-34
Dellepiane S et al Crit Care 2016 2061 Ronco C et al J Am Coll Cardiol 2008 521527-39
Coraccedilatildeo
Fiacutegado
Ceacuterebro
Pulmotildees
Intestino
Vias inflamatoacuterias muacuteltiplas expressatildeo de mediadores proacute-inflamatoacuterios
LRA-sepse induzida eacute multifatorial
Lesatildeo isquemia-reperfusatildeo dano mitocondrial glomerular inflamaccedilatildeo partes especiacuteficas nefron hipoacutexia eou estresse oxidante lesatildeo tubular direta por citocinas autofagia e ppte apoptose tubular e mesenquimal
Semin Nephrol 2015 35(1) 2ndash11 Rashid Alobaidi MD Rajit K Basu MDdagger Stuart L Goldstein MDdagger and Sean M Bagshaw
Diagnoacutesticoinvestigaccedilatildeo precoce satildeo essenciais p identificar LRA e reverter processo injuacuteria renale prevenir novos agravos
Bagshaw SM amp Wald R Kidney International 2017
Diagnoacutestico LRA
deacutebito urinaacuterio eou creatinina
Consequumlecircncias tardias LRA e natildeo marcadores disfunccedilatildeo renal
Oliguacuteria (PISTA)
LRA deacutebito urinaacuterio normal aumentado ou diminuiacutedo
Nefrotoacutexicas poliuacutericas
Ostermann M Joannidis M Crit Care 2016 20299
Creatinina
Baixa sensibilidade para diagnoacutestico de disfunccedilatildeo renal
1 Tempo para se acumular antes sangue
2 Pode natildeo se alterar ateacute que 25-50 FR perdida
Kellum JA Chawla LS Nephrol Dial Transplant 20163116-22
Stevens LA et al NEJM 20063542473-83
CreatininaBagashaw SM et al Crit Care Med 2008 36S152Kellum JA Chawla LS Nephrol Dial Transplant 20163116-22
bull Geraccedilatildeo
bull Massa muscular 1-2 creatina muscular
bull Funccedilatildeo hepaacutetica
bull Conteuacutedo de proteiacutena dieta
respondem
Variaccedilotildees observadas ne faixas etaacuterias sexo grupos etnicos
Fator Efeito Creatinina seacuterica
Sexo masculino
Raccedila ou Etnia - Negros
Hispacircnicos e Asiaacuteticos
Conformaccedilatildeo corpoacuterea
Musculaccedilatildeo
Amputaccedilatildeo desnutriccedilatildeo
Obesidade Natildeo altera
Doenccedila neuromuscular
Vegetariano
Stevens LA et al NEJM 20063542473-83
Niacutevel seacuterico de creatinina Volume de distribuiccedilatildeo e em hipervolemia = niacuteveis falsamente baixos
Marcadores FG
Creatinina e Cistatina
Marcadores inflamaccedilatildeo e reparo
Calprotectin
IL-18
HGF proenkaphalin
Marcadores dano de funccedilatildeo tubular
AAP ALP CST GST GT hepcidin IGFBP7KIM-1 micro microglobulina
Micro RNA
NAG Netrin-1
NGAL L-FABP
RBPTIMP-2
Estimulado a busca por novos Biomarcadoresgt20 proteiacutenas avaliadas modelos cliacutenicos e experimentais
Ostermann and Joannidis Crit Care 2016 20299
NGal PO correlaccedilatildeo evoluccedilatildeo cliacutenica duraccedilatildeo LRA necessidade TSR e oacutebito
Variam em origem anatocircmicaFunccedilatildeo fisioloacutegicaTempo liberaccedilatildeo apoacutes injuacuteria
Biomarcadores tecircm alto custo e natildeo estatildeo facilmente disponiacuteveis
Criteacuterios de RIFLE Bellomo et al Crit Care 20048R204-12
gt3 meses
Criteacuterios de pRIFLEAkcan-Arikan A et al Kidney Intern 2007711028-35
ClCr Estimado Deacutebito urinaacuterio
Risco (Risk) Reduccedilatildeo eClCr gt 25 lt 05mlKgh x 8hs
Lesatildeo (Injury) Reduccedilatildeo eClCr gt 50 lt 05mlKgh x 16hs
Falecircncia (Failure) Reduccedilatildeo eClCr gt 75
eClCrlt35mlmin173
lt 03mlKgh x 24hs
ou
Anuacuteria x 24 h
Perda (Loss) Necessidade TSR gt4 sem
Enfermidade renal terminal (End stage)
Necessidade TSR gt 3 ms
Forma abrupta 1 a 7 dias ndash duraccedilatildeogt 24hs
Normatizados
Classificaccedilatildeo LRA
1 Consideraccedilotildees Gerais
2 Consideraccedilotildees Fisiopatoloacutegicas SepseDiagnoacutestico LRA
3 Como Manusear e Prevenir Agravos
Natildeo haacute terapia especiacutefica p alterar histoacuteria natural LRA-sepse
Conhecimentos fisiopatoloacutegicos e diagnoacutestico precoce satildeo
fundamentais p prevenir limitar LRA e facilitar sua recuperaccedilatildeo
Ecircnfase intervenccedilatildeo precoce voltada p infecccedilatildeo de base
Demora p iniacutecio ATB choque seacuteptico fator independente associado risco - LRA
Doyle JF amp Forni LG Biologics Targets and Therapy 2016 10149-56
Seleccedilatildeo Antimicrobiano
Considerar haacute possibilidade de nefrotoxicidade
Evidecircncia recente anaacutelise retrospectiva 1159 pctes alematildees uso vancomicina
LRA-sepse probabilidade de TSR prolongada na alta da UTI
Otto GP et al J Crit Care 201429656-61
Ponto chave deve ser eliminar fatores predisponentes
bull Restaurar hemodinacircmica renal
bull Adequando V Sistoacutelico otimizaccedilatildeo oxigenaccedilatildeo PAM SvO2
bull Volume inotroacutepicos vasopressores vasodilatadores
Romanovsky A et al Pediatr Nephrol 2014 291-12
Fitzgerald JC et al CCM 2016 441141-50
Davis AL Carcillo JA wwwccmjournalorg 2017
Particularmente importante a implantaccedilatildeo de Bundles (protocolos) sistematizaccedilatildeo do atendimento
Passos para administraccedilatildeo de fluidos drogas Monitorizaccedilatildeo contiacutenua e Reavaliaccedilotildees Frequentes
15 min15 minDrogas
Composiccedilatildeo Fluidos ndashControveacutersias
bull 2011 SAFE substudy ndash tendecircncia melhora na mortalidade com administraccedilatildeo albumina
bull 2012 6S study ndash HES X Ringer HES risco oacutebito e necessidade TSR
bull 2015 Split Trial natildeo demonstrou diferenccedila entre SF e soluccedilotildees balanceadas no desenvolvimento LRA
bull 2014 RomanovsKy ndash restringir uso sol ricas em cloreto pctes criacuteticos pode incidecircncia AM grave e TSR
bull Davis AL Carcillo JA wwwccmjournalorg 2017 ndashsalina isotocircnica bolus 20mlKg
Natildeo haacute estudos RDMZ que demonstrem superioridade de um fluido sobre o outro
Hydroxyethyl Starches risco LRA TSR e oacutebitoPoston JT amp Koyner JL BMJ 2019 364K4891
Monitorizaccedilatildeo contiacutenua das condiccedilotildees hemodinacircmica
Prevenccedilatildeo da SH ndash Balanccedilo hiacutedrico frequente
Meacutetodo para acessar estado de sobrecarga(Liacutequidos recebidos ndash eliminadospeso x 100)
Oliguacuteria por si soacute natildeo deve ser vista como gatilho p administraccedilatildeo de fluidos
Ostermann et al Critical Care 2015 19443
15 min15 minDrogas
Vasopressores
Reestabelecida a volemia se PAM inadequada refrataacuteria a fluido
Epinefrina 005 a 03mcgKgmin choque frio (dose titulada)
Norepinefrina 005mcgKgmin preverter choque quente
Catecolamina resistente Risco insuficiecircncia SR --- hidrocortisona
PA normal choque frio PA baixa choque frio PA baixa e choque quente
MilnitrolevosimedanNor e se IC baixo dobutalevoMil Vasopressina
Poacutes ressuscitaccedilatildeo fluiacutedica inicial Sobrecarga Hiacutedrica agrava prognoacutestico
Natildeo protege contra ocorrecircncia de LRA e eacute fator risco independente morbimortalidade
Havendo SH ndash descontinuar a fluidoterapia e considerar remoccedilatildeo de fluidos com agentes diureacuteticos ou terapias extracorpoacutereas
Davis AL Carcillo JA wwwccmjournalorg 2017
Ostermann et al Critical Care 2015 19443
Poston JT amp Koyner JL BMJ 2019 364K4891
Edema mio
Contratilidade disfunccedilatildeo diastoacutelica
PVR edema intersticial
FSR pressatildeo intersticial TFG retenccedilatildeo H20 Na
Edema tecidual
drenagem linfaacutetica desarranjo microcirculatoacuterio
Edema intestino SMA e iacuteleo
Congestatildeo hepaacutetica funccedilatildeo siacutentese e colestase
Edema trocas complacecircncia
trabalho respiratoacuterio
Edema cerebral cognitiva deliacuterio
Prevenccedilatildeo NefrotoxicidadeImportacircncia Vital
Vancomicina
Anti-fungos
Aciclovir
Quimioteraacutepicos Sulfa
Contrastes
Imunoglobulinas
iECA BRAII
Evitar (substituir) sempre que possiacutevel
Recordar aos diretores hospitais que LRA risco oacutebito e TSR custo
Aminoglicoacutesideos
Anti-inflamatoacuterios natildeo hormonais
Daschner M Pediatr Nephrol 2005201675-86
Na impossibilidade evitardescontinuaacute-las ajuste
Capacidade de ser dialisada
Clearance de creatinina
Terapia de Sustituiccedilatildeo RenalQuando indicar Qual o meacutetodo
Consenso indicaccedilatildeo deve ser precoce ()
Meacutetodo caracteriacutesticas paciente objetivos vantagens e desvantagens experiecircncia nefro e meios institucionais disponiacuteveis
Cerda J et al Clin J Am Soc Nephrol 2008 3881-6
Walters S et al Pediatr Nephrol 2009 2437-48
Evidecircncias diferentes teacutecnicas purificaccedilatildeo sanguumliacutenea melhoram prognoacutestico sepse removem fatores inflamatoacuterios e apoptoacuteticos
Alobaid R Basu RK Goldstein SL et al Semin Nephrol 2015 352-11
TSR e Remoccedilatildeo de Mediadores em Sepse
bull Chancharoenthana W et al Ther Apher Dial 201317557-63
bull Prospectivo RDMZ 28 pacientes LRA-Sepse HDF e HD alto fluxo
bull Objetivo primaacuterio citocinas plasmaacuteticas (IL6 IL8 IL10 e FNT)
VEGEF (Fator crescimento endotelial)
Concluiacuteram HDF citocinas plasmaacuteticas (IL6 IL8 IL10 e FNT) e VEGEF
associaccedilatildeo estatisticamente significante melhor prognoacutestico renal e t internaccedilatildeo
Sem impacto sobre oacutebito
Renal replacement therapy neutralizes elevated MIF levels in septic shock Ohl J et al J Intensive Care 2016439
Observacional centro uacutenico ndash 25 pacientes choque seacuteptico ndash TSRC
Niacutevel MIF em TSRC comparado HD ocorrecircncia LRA e mortalidade
Niacutevel MIF com TSRC poderia ser uma abordagem promissora p oacutebito
Fator inibitoacuterio migraccedilatildeo macroacutefagos
Continuous renal replacement therapy in children with severe sepsis and multiorgan dysfunction - A pilot study on timing of initiation Gulla KM et al Indian J Crit Care Med 2015 Oct 19(10) 613ndash617
27 pacientes lt16a sepse ndash meacutedia 11 anos
21 sepse + DMOS
18 TSRC lt 48hs ICU
9 TSRCgt 48hs ICU
003
00001
Conclusatildeo
LRA- sepsis - alta frequecircncia mortalidade
Alto grau de suspeita ndash diagnoacutestico precoce
Manuseio precoce ATB VS saturaccedilatildeo venosa O2 PAM
Re-expansatildeo volecircmica inicial ndash ponto chave
Sobrecarga hiacutedrica ndash pode ser deleteacuteria e apoacutes a fase inicial ndash buscar BH adequado
Nefrotoxinas devem ser evitadas
TSR ndash indicada precocemente sempre que necessaacuterio
Obrigada
Obrigada
bull Wald R et al Kidney Int 2015 88897-904 (38)
bull Barbar SD et al NEJM 20183791431-42 (55)
bull Zhou Y et al Blood Purif 2019 4723-8 (40)
bull Moden V et al Pediatr Nephrol 2014 42 943-53 (47)
bull Gulla KM et al Indian J Crit Care Med 201519613 (51)
bull Goldstein SL et al Kidney Int 200567 653-8 (48)
bull Bresolin NL et al Pediatr Nephrol 2009 24537-544 (33)
bull Bresolin NL et al Pediatr Nephrol 2013 28485-92 (36)
Mortalidade inaceitavelmente alta
1Atraso no diagnoacutestico devido a
Marcadores imprecisos e tardios de LRA
Natildeo disponibilidade dos BM precoces de LRA (similar troponina IAM)
2 Compreensatildeo inexata mecanismos fisiopatoloacutegicos
Contribuindo demora iniacutecio do tratamento
Ronco C et al Clin J Am Soc Nephrol 2008 3531-44
Alobaidi R et al Semin Nephrol 2015 352-11
CreatininaBaixa sensibilidade diagnoacutestico LRA
Precisa trsquo para se acumular Natildeo reflete TFG tempo real
Niacuteveis podem natildeo se alterar ateacute perda de 25-50 FR
Geraccedilatildeo depende massa muscularingesta pru animalfunccedilatildeo hepaacutetica
Niacuteveis Cr sexos raccedila vegetarianos
desnutriccedilatildeo hipotrofia miopatias hepatopatia
Niacutevel seacuterico ndash volume de distribuiccedilatildeo hipervolemia = niacuteveis falsamente
Stevens LA et al NEJM 20063542473-83
Kellum JA Chawla LS Nephrol Dial Transplant 20163116-22
Prophylactic Peritoneal Dialysis Following Cardiopulmonary Bypass in Children Is Associated with Decreased Inflammation and Improved Clinical Outcomes William C Sasser MD et al Congenit Heart Dis 20149106-15
52 RN e lactentes com alto risco de SH PO ndash CC ndash CEC
Todos cateteres PD colocados durante CC
27 tratados c drenagem peritoneal passiva e diureacuteticos (controles)
25 iniciaram DP profilaacutetico PO imediato
Resultado
BH iacutendices gravidade desfechos cliacutenicos e IL-6 e IL8 plasmaacutetica imediatamente antesdepois da CEC e 24 e 48 horas apoacutes
DP profilaacutetica associada BH negativo necessidade inotroacutepicos e conc citocinas inflamatoacuterias (IL6 e IL8)no PO imediato
Furosemide Stress Test
Teste padratildeo integridade tubular
Furosemide 1 ndash 15mgKg - DU le100mlh nas 1s 2 hs
Natildeo responsivo prediz progressatildeo estaacutegio LRA alta sensibilidadeespecificidade
FST ndash pode ser uacutetil pdecidir sobre iniciar TSR
Pacientes devem estar euvolecircmicos (PA e FC monitorados)
Lumlertgul N et al Critical Care 2018 22101
(104 pctes 60 natildeo responderam destes 78 TSR 44 responderam soacute13 TSR)
Chawla LS et al Crit Care 2013 17(5) R207
77 pacientes progrediram para estaacutegio III LRA tiveram DU significantemente menor FST plt 0001 DUlt100mlh sensitividade 87 especificidade 84 AuROC 087
Use of furosemide stress test for edema control and predicting acute kidney injury in children with nephrotic syndrome
67 crianccedilas com SN 34 com SH gt10 - 23 submetidas FST
FST quando diurese lt 1mlKgh ndash proacuteximas 2 horas
Uacutetil para identificar crianccedilas c SN c desidrataccedilatildeo intravascular e risco de LRA
(creatinina basal gt03mgdl ou 15xs)
Kalra S et al Indian J Child Health 2017 4488
Elsaeg HK et al 20181886-95 Papel do FST prediccedilatildeo de gravidade e desfecho LRA sepse induzida
60 pacientes ndash 4 grupos
Sem LRA
Estaacutegio 1 23
bullComparam capacidade do FST prever progressatildeo LRA cada estaacutegio
bullSensibilidade FST foi 8929 e especificidade 9375
bullSensibilidade cistatina C seacuterica p predizer LRA foi 8214
e especificidade 3125 com aacuterea sob a curva = 0742
Natildeo haacute terapia especiacutefica p alterar histoacuteria natural LRA-sepse
Conhecimentos fisiopatoloacutegicos e diagnoacutestico precoce satildeo fundamentais p
prevenir limitar LRA e facilitar sua recuperaccedilatildeo
Intervenccedilatildeo precoce sobre a infecccedilatildeo
Manutenccedilatildeo HD transudaccedilatildeo venodilataccedilatildeo glicocaacutelice disfunccedilatildeo
Administraccedilatildeo fluidos drogas oxigenioterapia
Evitando SH e sempre que possiacutevel agentes nefrotoacutexicos
Terapias para restaurar o balanccedilo homeostaacutetico
Administraccedilatildeo de fluidos
Cuidados evitar BH positivo
Vasopressores
TSR
Doyle JF amp Forni LG Biologics Targets and Therapy 2016 10149-56
Society of Critical Care Medicine and European Society of Intensive Care MedicineSinger M et al JAMA 2016315801-10
2016 Redefiniccedilatildeo
Disfunccedilatildeo orgacircnica risco morte causada por resposta desrregulada do hospedeiro agrave infecccedilatildeo
1991 ndash mesmo grupo SRIS desencadeada por infecccedilatildeo ou resposta compensatoacuteria anti-i do hospedeiro (conceito enganoso e incapaz de prever o ponto de transiccedilatildeo no risco de morte)
Sepse principal causa morte natildeo relacionada trauma em pacientes pediaacutetricos redor mundo (desenvolvidosem desenvolvimento)
LRA fator risco indte morbimortalidade adultoscrianccedilas (taxas oacutebito 40-50)
Devarajan P Basu RK J Pediatr (Rio J) 2017931-3
Bellomo R et al Intensive Care Med 201743816-28
LRA tem incidecircncia UTI eacute uma complicaccedilatildeo maior 40 a 50 LRA secundaacuterios satildeo sepse choque seacuteptico
Lameire N et al Pediatr Nephrol 2017321301
Nusshag C et al Int J Mol Sci 2017181387
Harrois et al Critical Care 2018 22161 httpsdoiorg101186
Bresolin NL Silva C Hallal A Toporovski J et al Prognosis for children with acute kidney injury in the intensive care unit Pediatr Nephrol 2009 24 537
Hospital Infantil Joana Gusmatildeo
110 pacientes com LRA
Sepse 19 Choque Seacuteptico 36 = 54
Oacutebito 33 (37) 31 DMOS 6 Choque Seacuteptico
Diagnoacutestico precoce LRA-Sepse eacute crucial
Estrateacutegias terapecircuticasuporte (sepse) podem agravar a LRA
2014 ndash estudo colaborativo Terapia Antimicrobiana Choque Seacuteptico
5000 pacientes 28 serviccedilos Canadaacute USA e A SauditaSood MM et al J Crit Care 201429711-7
Reversatildeomelhora LRA 1ᵃs 24hs melhor prognoacutestico
8 estudos prognoacutestico x duraccedilatildeo
RR mortalidade p LRA maior duraccedilatildeo
duraccedilatildeo (le 2 dias) RR 142 95 IC 121ndash166)
Duraccedilatildeo (3 a 6 dias) RR 192 95 IC 134ndash275)
duraccedilatildeo ( 7 dias) RR 228 95 CI 177ndash294)
duraccedilatildeo LRA associaccedilatildeo risco CV e DRC
Conclusatildeo
Duraccedilatildeo LRA independentemente associada mortalidade eventos CV e DRC
The prognostic importance of duration of AKI a systematicreview and meta-analysis Metha S et al BMC Nephrol 20181991
1 Consideraccedilotildees Gerais
2 Consideraccedilotildees Fisiopatoloacutegicas SepseDiagnoacutestico LRA
3 Como Manusear e Prevenir Agravos
Exata fisiopatologia LRAsepse permanece indefinida (multifatorial)
Entendimento da conexatildeo deleteacuteria SRIS infecccedilatildeo e LRA
LRA pode comprometer o sistema imune e facilitar ocorrecircncia da sepse
Mudanccedila Paradigma
LRA sepse induzida mera consequumlecircncia dano isquecircmicohipoperfusatildeo tissular
Dellepiane S et al Critical Care 20162061
Blatt NB et al Pediatr Nephrol 2014 29 2273-87
Alertam
Interaccedilatildeo agente-hospedeiro
endotoxinas ndashligam - CD14 R e interagem Toll like R
Citocinas proacute-inflamatoacuterias induzidas (TNF IL e interferon) se ligam R especiacutefios em ne tipos ceacutelulass
Nos rins
Ceacutelulas endoteliais glomerulares TNF R1
Ceacutelulas epiteliais tubulares TNF R2
Sepse
DMOS Disfunccedilatildeo imune
AKIInjuacuteria Glomerular R1 TNF Injuacuteria Tubular R2 TNF
Vasodilataccedilatildeo anormal eferente pressatildeo de filtraccedilatildeo TFG
Ativaccedilatildeo ceacutelulas imunes podoacutecitos mesangiaisendoteliais
Adesatildeo leucoacutecitos sinalizaccedilatildeo aberrante NO ndash(injuria oxidante) desrregulaccedilatildeo SRAA hipoperfusatildeo glomerular relativa
Interaccedilatildeo fragmentos patoacutegeno R ceacutels epiteliais tubulares proteinuacuteria
Endoteliais e Tubulares liberaram pr inflamatoacuterias e expressatildeo moleacuteculas adesatildeo capazes recrutar ceacutelulas circulantes perpetuar dano tissular
Citoacutexico ndash tempestade citocinasDisfunccedilatildeo mitocondrial autofagiaapoptosenecrose
Dellepiane S et al Critical Care 20162061
Lesatildeo renal aguda
SIRS
Ruptura junccedilotildees celulares
Complexo proteico maior VE-cadherin estabiliza junccedilatildeo celular impede extravasamento capilarSIRS citocinas ativaccedilatildeo endotelial e quebra junccedilotildees - abertura de GAPS IC extravasamento capilar
Escape vascular
Raman S Peters MJ Pediatr Nephrol 20142923-34
Dellepiane S et al Crit Care 2016 2061 Ronco C et al J Am Coll Cardiol 2008 521527-39
Coraccedilatildeo
Fiacutegado
Ceacuterebro
Pulmotildees
Intestino
Vias inflamatoacuterias muacuteltiplas expressatildeo de mediadores proacute-inflamatoacuterios
LRA-sepse induzida eacute multifatorial
Lesatildeo isquemia-reperfusatildeo dano mitocondrial glomerular inflamaccedilatildeo partes especiacuteficas nefron hipoacutexia eou estresse oxidante lesatildeo tubular direta por citocinas autofagia e ppte apoptose tubular e mesenquimal
Semin Nephrol 2015 35(1) 2ndash11 Rashid Alobaidi MD Rajit K Basu MDdagger Stuart L Goldstein MDdagger and Sean M Bagshaw
Diagnoacutesticoinvestigaccedilatildeo precoce satildeo essenciais p identificar LRA e reverter processo injuacuteria renale prevenir novos agravos
Bagshaw SM amp Wald R Kidney International 2017
Diagnoacutestico LRA
deacutebito urinaacuterio eou creatinina
Consequumlecircncias tardias LRA e natildeo marcadores disfunccedilatildeo renal
Oliguacuteria (PISTA)
LRA deacutebito urinaacuterio normal aumentado ou diminuiacutedo
Nefrotoacutexicas poliuacutericas
Ostermann M Joannidis M Crit Care 2016 20299
Creatinina
Baixa sensibilidade para diagnoacutestico de disfunccedilatildeo renal
1 Tempo para se acumular antes sangue
2 Pode natildeo se alterar ateacute que 25-50 FR perdida
Kellum JA Chawla LS Nephrol Dial Transplant 20163116-22
Stevens LA et al NEJM 20063542473-83
CreatininaBagashaw SM et al Crit Care Med 2008 36S152Kellum JA Chawla LS Nephrol Dial Transplant 20163116-22
bull Geraccedilatildeo
bull Massa muscular 1-2 creatina muscular
bull Funccedilatildeo hepaacutetica
bull Conteuacutedo de proteiacutena dieta
respondem
Variaccedilotildees observadas ne faixas etaacuterias sexo grupos etnicos
Fator Efeito Creatinina seacuterica
Sexo masculino
Raccedila ou Etnia - Negros
Hispacircnicos e Asiaacuteticos
Conformaccedilatildeo corpoacuterea
Musculaccedilatildeo
Amputaccedilatildeo desnutriccedilatildeo
Obesidade Natildeo altera
Doenccedila neuromuscular
Vegetariano
Stevens LA et al NEJM 20063542473-83
Niacutevel seacuterico de creatinina Volume de distribuiccedilatildeo e em hipervolemia = niacuteveis falsamente baixos
Marcadores FG
Creatinina e Cistatina
Marcadores inflamaccedilatildeo e reparo
Calprotectin
IL-18
HGF proenkaphalin
Marcadores dano de funccedilatildeo tubular
AAP ALP CST GST GT hepcidin IGFBP7KIM-1 micro microglobulina
Micro RNA
NAG Netrin-1
NGAL L-FABP
RBPTIMP-2
Estimulado a busca por novos Biomarcadoresgt20 proteiacutenas avaliadas modelos cliacutenicos e experimentais
Ostermann and Joannidis Crit Care 2016 20299
NGal PO correlaccedilatildeo evoluccedilatildeo cliacutenica duraccedilatildeo LRA necessidade TSR e oacutebito
Variam em origem anatocircmicaFunccedilatildeo fisioloacutegicaTempo liberaccedilatildeo apoacutes injuacuteria
Biomarcadores tecircm alto custo e natildeo estatildeo facilmente disponiacuteveis
Criteacuterios de RIFLE Bellomo et al Crit Care 20048R204-12
gt3 meses
Criteacuterios de pRIFLEAkcan-Arikan A et al Kidney Intern 2007711028-35
ClCr Estimado Deacutebito urinaacuterio
Risco (Risk) Reduccedilatildeo eClCr gt 25 lt 05mlKgh x 8hs
Lesatildeo (Injury) Reduccedilatildeo eClCr gt 50 lt 05mlKgh x 16hs
Falecircncia (Failure) Reduccedilatildeo eClCr gt 75
eClCrlt35mlmin173
lt 03mlKgh x 24hs
ou
Anuacuteria x 24 h
Perda (Loss) Necessidade TSR gt4 sem
Enfermidade renal terminal (End stage)
Necessidade TSR gt 3 ms
Forma abrupta 1 a 7 dias ndash duraccedilatildeogt 24hs
Normatizados
Classificaccedilatildeo LRA
1 Consideraccedilotildees Gerais
2 Consideraccedilotildees Fisiopatoloacutegicas SepseDiagnoacutestico LRA
3 Como Manusear e Prevenir Agravos
Natildeo haacute terapia especiacutefica p alterar histoacuteria natural LRA-sepse
Conhecimentos fisiopatoloacutegicos e diagnoacutestico precoce satildeo
fundamentais p prevenir limitar LRA e facilitar sua recuperaccedilatildeo
Ecircnfase intervenccedilatildeo precoce voltada p infecccedilatildeo de base
Demora p iniacutecio ATB choque seacuteptico fator independente associado risco - LRA
Doyle JF amp Forni LG Biologics Targets and Therapy 2016 10149-56
Seleccedilatildeo Antimicrobiano
Considerar haacute possibilidade de nefrotoxicidade
Evidecircncia recente anaacutelise retrospectiva 1159 pctes alematildees uso vancomicina
LRA-sepse probabilidade de TSR prolongada na alta da UTI
Otto GP et al J Crit Care 201429656-61
Ponto chave deve ser eliminar fatores predisponentes
bull Restaurar hemodinacircmica renal
bull Adequando V Sistoacutelico otimizaccedilatildeo oxigenaccedilatildeo PAM SvO2
bull Volume inotroacutepicos vasopressores vasodilatadores
Romanovsky A et al Pediatr Nephrol 2014 291-12
Fitzgerald JC et al CCM 2016 441141-50
Davis AL Carcillo JA wwwccmjournalorg 2017
Particularmente importante a implantaccedilatildeo de Bundles (protocolos) sistematizaccedilatildeo do atendimento
Passos para administraccedilatildeo de fluidos drogas Monitorizaccedilatildeo contiacutenua e Reavaliaccedilotildees Frequentes
15 min15 minDrogas
Composiccedilatildeo Fluidos ndashControveacutersias
bull 2011 SAFE substudy ndash tendecircncia melhora na mortalidade com administraccedilatildeo albumina
bull 2012 6S study ndash HES X Ringer HES risco oacutebito e necessidade TSR
bull 2015 Split Trial natildeo demonstrou diferenccedila entre SF e soluccedilotildees balanceadas no desenvolvimento LRA
bull 2014 RomanovsKy ndash restringir uso sol ricas em cloreto pctes criacuteticos pode incidecircncia AM grave e TSR
bull Davis AL Carcillo JA wwwccmjournalorg 2017 ndashsalina isotocircnica bolus 20mlKg
Natildeo haacute estudos RDMZ que demonstrem superioridade de um fluido sobre o outro
Hydroxyethyl Starches risco LRA TSR e oacutebitoPoston JT amp Koyner JL BMJ 2019 364K4891
Monitorizaccedilatildeo contiacutenua das condiccedilotildees hemodinacircmica
Prevenccedilatildeo da SH ndash Balanccedilo hiacutedrico frequente
Meacutetodo para acessar estado de sobrecarga(Liacutequidos recebidos ndash eliminadospeso x 100)
Oliguacuteria por si soacute natildeo deve ser vista como gatilho p administraccedilatildeo de fluidos
Ostermann et al Critical Care 2015 19443
15 min15 minDrogas
Vasopressores
Reestabelecida a volemia se PAM inadequada refrataacuteria a fluido
Epinefrina 005 a 03mcgKgmin choque frio (dose titulada)
Norepinefrina 005mcgKgmin preverter choque quente
Catecolamina resistente Risco insuficiecircncia SR --- hidrocortisona
PA normal choque frio PA baixa choque frio PA baixa e choque quente
MilnitrolevosimedanNor e se IC baixo dobutalevoMil Vasopressina
Poacutes ressuscitaccedilatildeo fluiacutedica inicial Sobrecarga Hiacutedrica agrava prognoacutestico
Natildeo protege contra ocorrecircncia de LRA e eacute fator risco independente morbimortalidade
Havendo SH ndash descontinuar a fluidoterapia e considerar remoccedilatildeo de fluidos com agentes diureacuteticos ou terapias extracorpoacutereas
Davis AL Carcillo JA wwwccmjournalorg 2017
Ostermann et al Critical Care 2015 19443
Poston JT amp Koyner JL BMJ 2019 364K4891
Edema mio
Contratilidade disfunccedilatildeo diastoacutelica
PVR edema intersticial
FSR pressatildeo intersticial TFG retenccedilatildeo H20 Na
Edema tecidual
drenagem linfaacutetica desarranjo microcirculatoacuterio
Edema intestino SMA e iacuteleo
Congestatildeo hepaacutetica funccedilatildeo siacutentese e colestase
Edema trocas complacecircncia
trabalho respiratoacuterio
Edema cerebral cognitiva deliacuterio
Prevenccedilatildeo NefrotoxicidadeImportacircncia Vital
Vancomicina
Anti-fungos
Aciclovir
Quimioteraacutepicos Sulfa
Contrastes
Imunoglobulinas
iECA BRAII
Evitar (substituir) sempre que possiacutevel
Recordar aos diretores hospitais que LRA risco oacutebito e TSR custo
Aminoglicoacutesideos
Anti-inflamatoacuterios natildeo hormonais
Daschner M Pediatr Nephrol 2005201675-86
Na impossibilidade evitardescontinuaacute-las ajuste
Capacidade de ser dialisada
Clearance de creatinina
Terapia de Sustituiccedilatildeo RenalQuando indicar Qual o meacutetodo
Consenso indicaccedilatildeo deve ser precoce ()
Meacutetodo caracteriacutesticas paciente objetivos vantagens e desvantagens experiecircncia nefro e meios institucionais disponiacuteveis
Cerda J et al Clin J Am Soc Nephrol 2008 3881-6
Walters S et al Pediatr Nephrol 2009 2437-48
Evidecircncias diferentes teacutecnicas purificaccedilatildeo sanguumliacutenea melhoram prognoacutestico sepse removem fatores inflamatoacuterios e apoptoacuteticos
Alobaid R Basu RK Goldstein SL et al Semin Nephrol 2015 352-11
TSR e Remoccedilatildeo de Mediadores em Sepse
bull Chancharoenthana W et al Ther Apher Dial 201317557-63
bull Prospectivo RDMZ 28 pacientes LRA-Sepse HDF e HD alto fluxo
bull Objetivo primaacuterio citocinas plasmaacuteticas (IL6 IL8 IL10 e FNT)
VEGEF (Fator crescimento endotelial)
Concluiacuteram HDF citocinas plasmaacuteticas (IL6 IL8 IL10 e FNT) e VEGEF
associaccedilatildeo estatisticamente significante melhor prognoacutestico renal e t internaccedilatildeo
Sem impacto sobre oacutebito
Renal replacement therapy neutralizes elevated MIF levels in septic shock Ohl J et al J Intensive Care 2016439
Observacional centro uacutenico ndash 25 pacientes choque seacuteptico ndash TSRC
Niacutevel MIF em TSRC comparado HD ocorrecircncia LRA e mortalidade
Niacutevel MIF com TSRC poderia ser uma abordagem promissora p oacutebito
Fator inibitoacuterio migraccedilatildeo macroacutefagos
Continuous renal replacement therapy in children with severe sepsis and multiorgan dysfunction - A pilot study on timing of initiation Gulla KM et al Indian J Crit Care Med 2015 Oct 19(10) 613ndash617
27 pacientes lt16a sepse ndash meacutedia 11 anos
21 sepse + DMOS
18 TSRC lt 48hs ICU
9 TSRCgt 48hs ICU
003
00001
Conclusatildeo
LRA- sepsis - alta frequecircncia mortalidade
Alto grau de suspeita ndash diagnoacutestico precoce
Manuseio precoce ATB VS saturaccedilatildeo venosa O2 PAM
Re-expansatildeo volecircmica inicial ndash ponto chave
Sobrecarga hiacutedrica ndash pode ser deleteacuteria e apoacutes a fase inicial ndash buscar BH adequado
Nefrotoxinas devem ser evitadas
TSR ndash indicada precocemente sempre que necessaacuterio
Obrigada
Obrigada
bull Wald R et al Kidney Int 2015 88897-904 (38)
bull Barbar SD et al NEJM 20183791431-42 (55)
bull Zhou Y et al Blood Purif 2019 4723-8 (40)
bull Moden V et al Pediatr Nephrol 2014 42 943-53 (47)
bull Gulla KM et al Indian J Crit Care Med 201519613 (51)
bull Goldstein SL et al Kidney Int 200567 653-8 (48)
bull Bresolin NL et al Pediatr Nephrol 2009 24537-544 (33)
bull Bresolin NL et al Pediatr Nephrol 2013 28485-92 (36)
Mortalidade inaceitavelmente alta
1Atraso no diagnoacutestico devido a
Marcadores imprecisos e tardios de LRA
Natildeo disponibilidade dos BM precoces de LRA (similar troponina IAM)
2 Compreensatildeo inexata mecanismos fisiopatoloacutegicos
Contribuindo demora iniacutecio do tratamento
Ronco C et al Clin J Am Soc Nephrol 2008 3531-44
Alobaidi R et al Semin Nephrol 2015 352-11
CreatininaBaixa sensibilidade diagnoacutestico LRA
Precisa trsquo para se acumular Natildeo reflete TFG tempo real
Niacuteveis podem natildeo se alterar ateacute perda de 25-50 FR
Geraccedilatildeo depende massa muscularingesta pru animalfunccedilatildeo hepaacutetica
Niacuteveis Cr sexos raccedila vegetarianos
desnutriccedilatildeo hipotrofia miopatias hepatopatia
Niacutevel seacuterico ndash volume de distribuiccedilatildeo hipervolemia = niacuteveis falsamente
Stevens LA et al NEJM 20063542473-83
Kellum JA Chawla LS Nephrol Dial Transplant 20163116-22
Prophylactic Peritoneal Dialysis Following Cardiopulmonary Bypass in Children Is Associated with Decreased Inflammation and Improved Clinical Outcomes William C Sasser MD et al Congenit Heart Dis 20149106-15
52 RN e lactentes com alto risco de SH PO ndash CC ndash CEC
Todos cateteres PD colocados durante CC
27 tratados c drenagem peritoneal passiva e diureacuteticos (controles)
25 iniciaram DP profilaacutetico PO imediato
Resultado
BH iacutendices gravidade desfechos cliacutenicos e IL-6 e IL8 plasmaacutetica imediatamente antesdepois da CEC e 24 e 48 horas apoacutes
DP profilaacutetica associada BH negativo necessidade inotroacutepicos e conc citocinas inflamatoacuterias (IL6 e IL8)no PO imediato
Furosemide Stress Test
Teste padratildeo integridade tubular
Furosemide 1 ndash 15mgKg - DU le100mlh nas 1s 2 hs
Natildeo responsivo prediz progressatildeo estaacutegio LRA alta sensibilidadeespecificidade
FST ndash pode ser uacutetil pdecidir sobre iniciar TSR
Pacientes devem estar euvolecircmicos (PA e FC monitorados)
Lumlertgul N et al Critical Care 2018 22101
(104 pctes 60 natildeo responderam destes 78 TSR 44 responderam soacute13 TSR)
Chawla LS et al Crit Care 2013 17(5) R207
77 pacientes progrediram para estaacutegio III LRA tiveram DU significantemente menor FST plt 0001 DUlt100mlh sensitividade 87 especificidade 84 AuROC 087
Use of furosemide stress test for edema control and predicting acute kidney injury in children with nephrotic syndrome
67 crianccedilas com SN 34 com SH gt10 - 23 submetidas FST
FST quando diurese lt 1mlKgh ndash proacuteximas 2 horas
Uacutetil para identificar crianccedilas c SN c desidrataccedilatildeo intravascular e risco de LRA
(creatinina basal gt03mgdl ou 15xs)
Kalra S et al Indian J Child Health 2017 4488
Elsaeg HK et al 20181886-95 Papel do FST prediccedilatildeo de gravidade e desfecho LRA sepse induzida
60 pacientes ndash 4 grupos
Sem LRA
Estaacutegio 1 23
bullComparam capacidade do FST prever progressatildeo LRA cada estaacutegio
bullSensibilidade FST foi 8929 e especificidade 9375
bullSensibilidade cistatina C seacuterica p predizer LRA foi 8214
e especificidade 3125 com aacuterea sob a curva = 0742
Natildeo haacute terapia especiacutefica p alterar histoacuteria natural LRA-sepse
Conhecimentos fisiopatoloacutegicos e diagnoacutestico precoce satildeo fundamentais p
prevenir limitar LRA e facilitar sua recuperaccedilatildeo
Intervenccedilatildeo precoce sobre a infecccedilatildeo
Manutenccedilatildeo HD transudaccedilatildeo venodilataccedilatildeo glicocaacutelice disfunccedilatildeo
Administraccedilatildeo fluidos drogas oxigenioterapia
Evitando SH e sempre que possiacutevel agentes nefrotoacutexicos
Terapias para restaurar o balanccedilo homeostaacutetico
Administraccedilatildeo de fluidos
Cuidados evitar BH positivo
Vasopressores
TSR
Doyle JF amp Forni LG Biologics Targets and Therapy 2016 10149-56
Sepse principal causa morte natildeo relacionada trauma em pacientes pediaacutetricos redor mundo (desenvolvidosem desenvolvimento)
LRA fator risco indte morbimortalidade adultoscrianccedilas (taxas oacutebito 40-50)
Devarajan P Basu RK J Pediatr (Rio J) 2017931-3
Bellomo R et al Intensive Care Med 201743816-28
LRA tem incidecircncia UTI eacute uma complicaccedilatildeo maior 40 a 50 LRA secundaacuterios satildeo sepse choque seacuteptico
Lameire N et al Pediatr Nephrol 2017321301
Nusshag C et al Int J Mol Sci 2017181387
Harrois et al Critical Care 2018 22161 httpsdoiorg101186
Bresolin NL Silva C Hallal A Toporovski J et al Prognosis for children with acute kidney injury in the intensive care unit Pediatr Nephrol 2009 24 537
Hospital Infantil Joana Gusmatildeo
110 pacientes com LRA
Sepse 19 Choque Seacuteptico 36 = 54
Oacutebito 33 (37) 31 DMOS 6 Choque Seacuteptico
Diagnoacutestico precoce LRA-Sepse eacute crucial
Estrateacutegias terapecircuticasuporte (sepse) podem agravar a LRA
2014 ndash estudo colaborativo Terapia Antimicrobiana Choque Seacuteptico
5000 pacientes 28 serviccedilos Canadaacute USA e A SauditaSood MM et al J Crit Care 201429711-7
Reversatildeomelhora LRA 1ᵃs 24hs melhor prognoacutestico
8 estudos prognoacutestico x duraccedilatildeo
RR mortalidade p LRA maior duraccedilatildeo
duraccedilatildeo (le 2 dias) RR 142 95 IC 121ndash166)
Duraccedilatildeo (3 a 6 dias) RR 192 95 IC 134ndash275)
duraccedilatildeo ( 7 dias) RR 228 95 CI 177ndash294)
duraccedilatildeo LRA associaccedilatildeo risco CV e DRC
Conclusatildeo
Duraccedilatildeo LRA independentemente associada mortalidade eventos CV e DRC
The prognostic importance of duration of AKI a systematicreview and meta-analysis Metha S et al BMC Nephrol 20181991
1 Consideraccedilotildees Gerais
2 Consideraccedilotildees Fisiopatoloacutegicas SepseDiagnoacutestico LRA
3 Como Manusear e Prevenir Agravos
Exata fisiopatologia LRAsepse permanece indefinida (multifatorial)
Entendimento da conexatildeo deleteacuteria SRIS infecccedilatildeo e LRA
LRA pode comprometer o sistema imune e facilitar ocorrecircncia da sepse
Mudanccedila Paradigma
LRA sepse induzida mera consequumlecircncia dano isquecircmicohipoperfusatildeo tissular
Dellepiane S et al Critical Care 20162061
Blatt NB et al Pediatr Nephrol 2014 29 2273-87
Alertam
Interaccedilatildeo agente-hospedeiro
endotoxinas ndashligam - CD14 R e interagem Toll like R
Citocinas proacute-inflamatoacuterias induzidas (TNF IL e interferon) se ligam R especiacutefios em ne tipos ceacutelulass
Nos rins
Ceacutelulas endoteliais glomerulares TNF R1
Ceacutelulas epiteliais tubulares TNF R2
Sepse
DMOS Disfunccedilatildeo imune
AKIInjuacuteria Glomerular R1 TNF Injuacuteria Tubular R2 TNF
Vasodilataccedilatildeo anormal eferente pressatildeo de filtraccedilatildeo TFG
Ativaccedilatildeo ceacutelulas imunes podoacutecitos mesangiaisendoteliais
Adesatildeo leucoacutecitos sinalizaccedilatildeo aberrante NO ndash(injuria oxidante) desrregulaccedilatildeo SRAA hipoperfusatildeo glomerular relativa
Interaccedilatildeo fragmentos patoacutegeno R ceacutels epiteliais tubulares proteinuacuteria
Endoteliais e Tubulares liberaram pr inflamatoacuterias e expressatildeo moleacuteculas adesatildeo capazes recrutar ceacutelulas circulantes perpetuar dano tissular
Citoacutexico ndash tempestade citocinasDisfunccedilatildeo mitocondrial autofagiaapoptosenecrose
Dellepiane S et al Critical Care 20162061
Lesatildeo renal aguda
SIRS
Ruptura junccedilotildees celulares
Complexo proteico maior VE-cadherin estabiliza junccedilatildeo celular impede extravasamento capilarSIRS citocinas ativaccedilatildeo endotelial e quebra junccedilotildees - abertura de GAPS IC extravasamento capilar
Escape vascular
Raman S Peters MJ Pediatr Nephrol 20142923-34
Dellepiane S et al Crit Care 2016 2061 Ronco C et al J Am Coll Cardiol 2008 521527-39
Coraccedilatildeo
Fiacutegado
Ceacuterebro
Pulmotildees
Intestino
Vias inflamatoacuterias muacuteltiplas expressatildeo de mediadores proacute-inflamatoacuterios
LRA-sepse induzida eacute multifatorial
Lesatildeo isquemia-reperfusatildeo dano mitocondrial glomerular inflamaccedilatildeo partes especiacuteficas nefron hipoacutexia eou estresse oxidante lesatildeo tubular direta por citocinas autofagia e ppte apoptose tubular e mesenquimal
Semin Nephrol 2015 35(1) 2ndash11 Rashid Alobaidi MD Rajit K Basu MDdagger Stuart L Goldstein MDdagger and Sean M Bagshaw
Diagnoacutesticoinvestigaccedilatildeo precoce satildeo essenciais p identificar LRA e reverter processo injuacuteria renale prevenir novos agravos
Bagshaw SM amp Wald R Kidney International 2017
Diagnoacutestico LRA
deacutebito urinaacuterio eou creatinina
Consequumlecircncias tardias LRA e natildeo marcadores disfunccedilatildeo renal
Oliguacuteria (PISTA)
LRA deacutebito urinaacuterio normal aumentado ou diminuiacutedo
Nefrotoacutexicas poliuacutericas
Ostermann M Joannidis M Crit Care 2016 20299
Creatinina
Baixa sensibilidade para diagnoacutestico de disfunccedilatildeo renal
1 Tempo para se acumular antes sangue
2 Pode natildeo se alterar ateacute que 25-50 FR perdida
Kellum JA Chawla LS Nephrol Dial Transplant 20163116-22
Stevens LA et al NEJM 20063542473-83
CreatininaBagashaw SM et al Crit Care Med 2008 36S152Kellum JA Chawla LS Nephrol Dial Transplant 20163116-22
bull Geraccedilatildeo
bull Massa muscular 1-2 creatina muscular
bull Funccedilatildeo hepaacutetica
bull Conteuacutedo de proteiacutena dieta
respondem
Variaccedilotildees observadas ne faixas etaacuterias sexo grupos etnicos
Fator Efeito Creatinina seacuterica
Sexo masculino
Raccedila ou Etnia - Negros
Hispacircnicos e Asiaacuteticos
Conformaccedilatildeo corpoacuterea
Musculaccedilatildeo
Amputaccedilatildeo desnutriccedilatildeo
Obesidade Natildeo altera
Doenccedila neuromuscular
Vegetariano
Stevens LA et al NEJM 20063542473-83
Niacutevel seacuterico de creatinina Volume de distribuiccedilatildeo e em hipervolemia = niacuteveis falsamente baixos
Marcadores FG
Creatinina e Cistatina
Marcadores inflamaccedilatildeo e reparo
Calprotectin
IL-18
HGF proenkaphalin
Marcadores dano de funccedilatildeo tubular
AAP ALP CST GST GT hepcidin IGFBP7KIM-1 micro microglobulina
Micro RNA
NAG Netrin-1
NGAL L-FABP
RBPTIMP-2
Estimulado a busca por novos Biomarcadoresgt20 proteiacutenas avaliadas modelos cliacutenicos e experimentais
Ostermann and Joannidis Crit Care 2016 20299
NGal PO correlaccedilatildeo evoluccedilatildeo cliacutenica duraccedilatildeo LRA necessidade TSR e oacutebito
Variam em origem anatocircmicaFunccedilatildeo fisioloacutegicaTempo liberaccedilatildeo apoacutes injuacuteria
Biomarcadores tecircm alto custo e natildeo estatildeo facilmente disponiacuteveis
Criteacuterios de RIFLE Bellomo et al Crit Care 20048R204-12
gt3 meses
Criteacuterios de pRIFLEAkcan-Arikan A et al Kidney Intern 2007711028-35
ClCr Estimado Deacutebito urinaacuterio
Risco (Risk) Reduccedilatildeo eClCr gt 25 lt 05mlKgh x 8hs
Lesatildeo (Injury) Reduccedilatildeo eClCr gt 50 lt 05mlKgh x 16hs
Falecircncia (Failure) Reduccedilatildeo eClCr gt 75
eClCrlt35mlmin173
lt 03mlKgh x 24hs
ou
Anuacuteria x 24 h
Perda (Loss) Necessidade TSR gt4 sem
Enfermidade renal terminal (End stage)
Necessidade TSR gt 3 ms
Forma abrupta 1 a 7 dias ndash duraccedilatildeogt 24hs
Normatizados
Classificaccedilatildeo LRA
1 Consideraccedilotildees Gerais
2 Consideraccedilotildees Fisiopatoloacutegicas SepseDiagnoacutestico LRA
3 Como Manusear e Prevenir Agravos
Natildeo haacute terapia especiacutefica p alterar histoacuteria natural LRA-sepse
Conhecimentos fisiopatoloacutegicos e diagnoacutestico precoce satildeo
fundamentais p prevenir limitar LRA e facilitar sua recuperaccedilatildeo
Ecircnfase intervenccedilatildeo precoce voltada p infecccedilatildeo de base
Demora p iniacutecio ATB choque seacuteptico fator independente associado risco - LRA
Doyle JF amp Forni LG Biologics Targets and Therapy 2016 10149-56
Seleccedilatildeo Antimicrobiano
Considerar haacute possibilidade de nefrotoxicidade
Evidecircncia recente anaacutelise retrospectiva 1159 pctes alematildees uso vancomicina
LRA-sepse probabilidade de TSR prolongada na alta da UTI
Otto GP et al J Crit Care 201429656-61
Ponto chave deve ser eliminar fatores predisponentes
bull Restaurar hemodinacircmica renal
bull Adequando V Sistoacutelico otimizaccedilatildeo oxigenaccedilatildeo PAM SvO2
bull Volume inotroacutepicos vasopressores vasodilatadores
Romanovsky A et al Pediatr Nephrol 2014 291-12
Fitzgerald JC et al CCM 2016 441141-50
Davis AL Carcillo JA wwwccmjournalorg 2017
Particularmente importante a implantaccedilatildeo de Bundles (protocolos) sistematizaccedilatildeo do atendimento
Passos para administraccedilatildeo de fluidos drogas Monitorizaccedilatildeo contiacutenua e Reavaliaccedilotildees Frequentes
15 min15 minDrogas
Composiccedilatildeo Fluidos ndashControveacutersias
bull 2011 SAFE substudy ndash tendecircncia melhora na mortalidade com administraccedilatildeo albumina
bull 2012 6S study ndash HES X Ringer HES risco oacutebito e necessidade TSR
bull 2015 Split Trial natildeo demonstrou diferenccedila entre SF e soluccedilotildees balanceadas no desenvolvimento LRA
bull 2014 RomanovsKy ndash restringir uso sol ricas em cloreto pctes criacuteticos pode incidecircncia AM grave e TSR
bull Davis AL Carcillo JA wwwccmjournalorg 2017 ndashsalina isotocircnica bolus 20mlKg
Natildeo haacute estudos RDMZ que demonstrem superioridade de um fluido sobre o outro
Hydroxyethyl Starches risco LRA TSR e oacutebitoPoston JT amp Koyner JL BMJ 2019 364K4891
Monitorizaccedilatildeo contiacutenua das condiccedilotildees hemodinacircmica
Prevenccedilatildeo da SH ndash Balanccedilo hiacutedrico frequente
Meacutetodo para acessar estado de sobrecarga(Liacutequidos recebidos ndash eliminadospeso x 100)
Oliguacuteria por si soacute natildeo deve ser vista como gatilho p administraccedilatildeo de fluidos
Ostermann et al Critical Care 2015 19443
15 min15 minDrogas
Vasopressores
Reestabelecida a volemia se PAM inadequada refrataacuteria a fluido
Epinefrina 005 a 03mcgKgmin choque frio (dose titulada)
Norepinefrina 005mcgKgmin preverter choque quente
Catecolamina resistente Risco insuficiecircncia SR --- hidrocortisona
PA normal choque frio PA baixa choque frio PA baixa e choque quente
MilnitrolevosimedanNor e se IC baixo dobutalevoMil Vasopressina
Poacutes ressuscitaccedilatildeo fluiacutedica inicial Sobrecarga Hiacutedrica agrava prognoacutestico
Natildeo protege contra ocorrecircncia de LRA e eacute fator risco independente morbimortalidade
Havendo SH ndash descontinuar a fluidoterapia e considerar remoccedilatildeo de fluidos com agentes diureacuteticos ou terapias extracorpoacutereas
Davis AL Carcillo JA wwwccmjournalorg 2017
Ostermann et al Critical Care 2015 19443
Poston JT amp Koyner JL BMJ 2019 364K4891
Edema mio
Contratilidade disfunccedilatildeo diastoacutelica
PVR edema intersticial
FSR pressatildeo intersticial TFG retenccedilatildeo H20 Na
Edema tecidual
drenagem linfaacutetica desarranjo microcirculatoacuterio
Edema intestino SMA e iacuteleo
Congestatildeo hepaacutetica funccedilatildeo siacutentese e colestase
Edema trocas complacecircncia
trabalho respiratoacuterio
Edema cerebral cognitiva deliacuterio
Prevenccedilatildeo NefrotoxicidadeImportacircncia Vital
Vancomicina
Anti-fungos
Aciclovir
Quimioteraacutepicos Sulfa
Contrastes
Imunoglobulinas
iECA BRAII
Evitar (substituir) sempre que possiacutevel
Recordar aos diretores hospitais que LRA risco oacutebito e TSR custo
Aminoglicoacutesideos
Anti-inflamatoacuterios natildeo hormonais
Daschner M Pediatr Nephrol 2005201675-86
Na impossibilidade evitardescontinuaacute-las ajuste
Capacidade de ser dialisada
Clearance de creatinina
Terapia de Sustituiccedilatildeo RenalQuando indicar Qual o meacutetodo
Consenso indicaccedilatildeo deve ser precoce ()
Meacutetodo caracteriacutesticas paciente objetivos vantagens e desvantagens experiecircncia nefro e meios institucionais disponiacuteveis
Cerda J et al Clin J Am Soc Nephrol 2008 3881-6
Walters S et al Pediatr Nephrol 2009 2437-48
Evidecircncias diferentes teacutecnicas purificaccedilatildeo sanguumliacutenea melhoram prognoacutestico sepse removem fatores inflamatoacuterios e apoptoacuteticos
Alobaid R Basu RK Goldstein SL et al Semin Nephrol 2015 352-11
TSR e Remoccedilatildeo de Mediadores em Sepse
bull Chancharoenthana W et al Ther Apher Dial 201317557-63
bull Prospectivo RDMZ 28 pacientes LRA-Sepse HDF e HD alto fluxo
bull Objetivo primaacuterio citocinas plasmaacuteticas (IL6 IL8 IL10 e FNT)
VEGEF (Fator crescimento endotelial)
Concluiacuteram HDF citocinas plasmaacuteticas (IL6 IL8 IL10 e FNT) e VEGEF
associaccedilatildeo estatisticamente significante melhor prognoacutestico renal e t internaccedilatildeo
Sem impacto sobre oacutebito
Renal replacement therapy neutralizes elevated MIF levels in septic shock Ohl J et al J Intensive Care 2016439
Observacional centro uacutenico ndash 25 pacientes choque seacuteptico ndash TSRC
Niacutevel MIF em TSRC comparado HD ocorrecircncia LRA e mortalidade
Niacutevel MIF com TSRC poderia ser uma abordagem promissora p oacutebito
Fator inibitoacuterio migraccedilatildeo macroacutefagos
Continuous renal replacement therapy in children with severe sepsis and multiorgan dysfunction - A pilot study on timing of initiation Gulla KM et al Indian J Crit Care Med 2015 Oct 19(10) 613ndash617
27 pacientes lt16a sepse ndash meacutedia 11 anos
21 sepse + DMOS
18 TSRC lt 48hs ICU
9 TSRCgt 48hs ICU
003
00001
Conclusatildeo
LRA- sepsis - alta frequecircncia mortalidade
Alto grau de suspeita ndash diagnoacutestico precoce
Manuseio precoce ATB VS saturaccedilatildeo venosa O2 PAM
Re-expansatildeo volecircmica inicial ndash ponto chave
Sobrecarga hiacutedrica ndash pode ser deleteacuteria e apoacutes a fase inicial ndash buscar BH adequado
Nefrotoxinas devem ser evitadas
TSR ndash indicada precocemente sempre que necessaacuterio
Obrigada
Obrigada
bull Wald R et al Kidney Int 2015 88897-904 (38)
bull Barbar SD et al NEJM 20183791431-42 (55)
bull Zhou Y et al Blood Purif 2019 4723-8 (40)
bull Moden V et al Pediatr Nephrol 2014 42 943-53 (47)
bull Gulla KM et al Indian J Crit Care Med 201519613 (51)
bull Goldstein SL et al Kidney Int 200567 653-8 (48)
bull Bresolin NL et al Pediatr Nephrol 2009 24537-544 (33)
bull Bresolin NL et al Pediatr Nephrol 2013 28485-92 (36)
Mortalidade inaceitavelmente alta
1Atraso no diagnoacutestico devido a
Marcadores imprecisos e tardios de LRA
Natildeo disponibilidade dos BM precoces de LRA (similar troponina IAM)
2 Compreensatildeo inexata mecanismos fisiopatoloacutegicos
Contribuindo demora iniacutecio do tratamento
Ronco C et al Clin J Am Soc Nephrol 2008 3531-44
Alobaidi R et al Semin Nephrol 2015 352-11
CreatininaBaixa sensibilidade diagnoacutestico LRA
Precisa trsquo para se acumular Natildeo reflete TFG tempo real
Niacuteveis podem natildeo se alterar ateacute perda de 25-50 FR
Geraccedilatildeo depende massa muscularingesta pru animalfunccedilatildeo hepaacutetica
Niacuteveis Cr sexos raccedila vegetarianos
desnutriccedilatildeo hipotrofia miopatias hepatopatia
Niacutevel seacuterico ndash volume de distribuiccedilatildeo hipervolemia = niacuteveis falsamente
Stevens LA et al NEJM 20063542473-83
Kellum JA Chawla LS Nephrol Dial Transplant 20163116-22
Prophylactic Peritoneal Dialysis Following Cardiopulmonary Bypass in Children Is Associated with Decreased Inflammation and Improved Clinical Outcomes William C Sasser MD et al Congenit Heart Dis 20149106-15
52 RN e lactentes com alto risco de SH PO ndash CC ndash CEC
Todos cateteres PD colocados durante CC
27 tratados c drenagem peritoneal passiva e diureacuteticos (controles)
25 iniciaram DP profilaacutetico PO imediato
Resultado
BH iacutendices gravidade desfechos cliacutenicos e IL-6 e IL8 plasmaacutetica imediatamente antesdepois da CEC e 24 e 48 horas apoacutes
DP profilaacutetica associada BH negativo necessidade inotroacutepicos e conc citocinas inflamatoacuterias (IL6 e IL8)no PO imediato
Furosemide Stress Test
Teste padratildeo integridade tubular
Furosemide 1 ndash 15mgKg - DU le100mlh nas 1s 2 hs
Natildeo responsivo prediz progressatildeo estaacutegio LRA alta sensibilidadeespecificidade
FST ndash pode ser uacutetil pdecidir sobre iniciar TSR
Pacientes devem estar euvolecircmicos (PA e FC monitorados)
Lumlertgul N et al Critical Care 2018 22101
(104 pctes 60 natildeo responderam destes 78 TSR 44 responderam soacute13 TSR)
Chawla LS et al Crit Care 2013 17(5) R207
77 pacientes progrediram para estaacutegio III LRA tiveram DU significantemente menor FST plt 0001 DUlt100mlh sensitividade 87 especificidade 84 AuROC 087
Use of furosemide stress test for edema control and predicting acute kidney injury in children with nephrotic syndrome
67 crianccedilas com SN 34 com SH gt10 - 23 submetidas FST
FST quando diurese lt 1mlKgh ndash proacuteximas 2 horas
Uacutetil para identificar crianccedilas c SN c desidrataccedilatildeo intravascular e risco de LRA
(creatinina basal gt03mgdl ou 15xs)
Kalra S et al Indian J Child Health 2017 4488
Elsaeg HK et al 20181886-95 Papel do FST prediccedilatildeo de gravidade e desfecho LRA sepse induzida
60 pacientes ndash 4 grupos
Sem LRA
Estaacutegio 1 23
bullComparam capacidade do FST prever progressatildeo LRA cada estaacutegio
bullSensibilidade FST foi 8929 e especificidade 9375
bullSensibilidade cistatina C seacuterica p predizer LRA foi 8214
e especificidade 3125 com aacuterea sob a curva = 0742
Natildeo haacute terapia especiacutefica p alterar histoacuteria natural LRA-sepse
Conhecimentos fisiopatoloacutegicos e diagnoacutestico precoce satildeo fundamentais p
prevenir limitar LRA e facilitar sua recuperaccedilatildeo
Intervenccedilatildeo precoce sobre a infecccedilatildeo
Manutenccedilatildeo HD transudaccedilatildeo venodilataccedilatildeo glicocaacutelice disfunccedilatildeo
Administraccedilatildeo fluidos drogas oxigenioterapia
Evitando SH e sempre que possiacutevel agentes nefrotoacutexicos
Terapias para restaurar o balanccedilo homeostaacutetico
Administraccedilatildeo de fluidos
Cuidados evitar BH positivo
Vasopressores
TSR
Doyle JF amp Forni LG Biologics Targets and Therapy 2016 10149-56
LRA tem incidecircncia UTI eacute uma complicaccedilatildeo maior 40 a 50 LRA secundaacuterios satildeo sepse choque seacuteptico
Lameire N et al Pediatr Nephrol 2017321301
Nusshag C et al Int J Mol Sci 2017181387
Harrois et al Critical Care 2018 22161 httpsdoiorg101186
Bresolin NL Silva C Hallal A Toporovski J et al Prognosis for children with acute kidney injury in the intensive care unit Pediatr Nephrol 2009 24 537
Hospital Infantil Joana Gusmatildeo
110 pacientes com LRA
Sepse 19 Choque Seacuteptico 36 = 54
Oacutebito 33 (37) 31 DMOS 6 Choque Seacuteptico
Diagnoacutestico precoce LRA-Sepse eacute crucial
Estrateacutegias terapecircuticasuporte (sepse) podem agravar a LRA
2014 ndash estudo colaborativo Terapia Antimicrobiana Choque Seacuteptico
5000 pacientes 28 serviccedilos Canadaacute USA e A SauditaSood MM et al J Crit Care 201429711-7
Reversatildeomelhora LRA 1ᵃs 24hs melhor prognoacutestico
8 estudos prognoacutestico x duraccedilatildeo
RR mortalidade p LRA maior duraccedilatildeo
duraccedilatildeo (le 2 dias) RR 142 95 IC 121ndash166)
Duraccedilatildeo (3 a 6 dias) RR 192 95 IC 134ndash275)
duraccedilatildeo ( 7 dias) RR 228 95 CI 177ndash294)
duraccedilatildeo LRA associaccedilatildeo risco CV e DRC
Conclusatildeo
Duraccedilatildeo LRA independentemente associada mortalidade eventos CV e DRC
The prognostic importance of duration of AKI a systematicreview and meta-analysis Metha S et al BMC Nephrol 20181991
1 Consideraccedilotildees Gerais
2 Consideraccedilotildees Fisiopatoloacutegicas SepseDiagnoacutestico LRA
3 Como Manusear e Prevenir Agravos
Exata fisiopatologia LRAsepse permanece indefinida (multifatorial)
Entendimento da conexatildeo deleteacuteria SRIS infecccedilatildeo e LRA
LRA pode comprometer o sistema imune e facilitar ocorrecircncia da sepse
Mudanccedila Paradigma
LRA sepse induzida mera consequumlecircncia dano isquecircmicohipoperfusatildeo tissular
Dellepiane S et al Critical Care 20162061
Blatt NB et al Pediatr Nephrol 2014 29 2273-87
Alertam
Interaccedilatildeo agente-hospedeiro
endotoxinas ndashligam - CD14 R e interagem Toll like R
Citocinas proacute-inflamatoacuterias induzidas (TNF IL e interferon) se ligam R especiacutefios em ne tipos ceacutelulass
Nos rins
Ceacutelulas endoteliais glomerulares TNF R1
Ceacutelulas epiteliais tubulares TNF R2
Sepse
DMOS Disfunccedilatildeo imune
AKIInjuacuteria Glomerular R1 TNF Injuacuteria Tubular R2 TNF
Vasodilataccedilatildeo anormal eferente pressatildeo de filtraccedilatildeo TFG
Ativaccedilatildeo ceacutelulas imunes podoacutecitos mesangiaisendoteliais
Adesatildeo leucoacutecitos sinalizaccedilatildeo aberrante NO ndash(injuria oxidante) desrregulaccedilatildeo SRAA hipoperfusatildeo glomerular relativa
Interaccedilatildeo fragmentos patoacutegeno R ceacutels epiteliais tubulares proteinuacuteria
Endoteliais e Tubulares liberaram pr inflamatoacuterias e expressatildeo moleacuteculas adesatildeo capazes recrutar ceacutelulas circulantes perpetuar dano tissular
Citoacutexico ndash tempestade citocinasDisfunccedilatildeo mitocondrial autofagiaapoptosenecrose
Dellepiane S et al Critical Care 20162061
Lesatildeo renal aguda
SIRS
Ruptura junccedilotildees celulares
Complexo proteico maior VE-cadherin estabiliza junccedilatildeo celular impede extravasamento capilarSIRS citocinas ativaccedilatildeo endotelial e quebra junccedilotildees - abertura de GAPS IC extravasamento capilar
Escape vascular
Raman S Peters MJ Pediatr Nephrol 20142923-34
Dellepiane S et al Crit Care 2016 2061 Ronco C et al J Am Coll Cardiol 2008 521527-39
Coraccedilatildeo
Fiacutegado
Ceacuterebro
Pulmotildees
Intestino
Vias inflamatoacuterias muacuteltiplas expressatildeo de mediadores proacute-inflamatoacuterios
LRA-sepse induzida eacute multifatorial
Lesatildeo isquemia-reperfusatildeo dano mitocondrial glomerular inflamaccedilatildeo partes especiacuteficas nefron hipoacutexia eou estresse oxidante lesatildeo tubular direta por citocinas autofagia e ppte apoptose tubular e mesenquimal
Semin Nephrol 2015 35(1) 2ndash11 Rashid Alobaidi MD Rajit K Basu MDdagger Stuart L Goldstein MDdagger and Sean M Bagshaw
Diagnoacutesticoinvestigaccedilatildeo precoce satildeo essenciais p identificar LRA e reverter processo injuacuteria renale prevenir novos agravos
Bagshaw SM amp Wald R Kidney International 2017
Diagnoacutestico LRA
deacutebito urinaacuterio eou creatinina
Consequumlecircncias tardias LRA e natildeo marcadores disfunccedilatildeo renal
Oliguacuteria (PISTA)
LRA deacutebito urinaacuterio normal aumentado ou diminuiacutedo
Nefrotoacutexicas poliuacutericas
Ostermann M Joannidis M Crit Care 2016 20299
Creatinina
Baixa sensibilidade para diagnoacutestico de disfunccedilatildeo renal
1 Tempo para se acumular antes sangue
2 Pode natildeo se alterar ateacute que 25-50 FR perdida
Kellum JA Chawla LS Nephrol Dial Transplant 20163116-22
Stevens LA et al NEJM 20063542473-83
CreatininaBagashaw SM et al Crit Care Med 2008 36S152Kellum JA Chawla LS Nephrol Dial Transplant 20163116-22
bull Geraccedilatildeo
bull Massa muscular 1-2 creatina muscular
bull Funccedilatildeo hepaacutetica
bull Conteuacutedo de proteiacutena dieta
respondem
Variaccedilotildees observadas ne faixas etaacuterias sexo grupos etnicos
Fator Efeito Creatinina seacuterica
Sexo masculino
Raccedila ou Etnia - Negros
Hispacircnicos e Asiaacuteticos
Conformaccedilatildeo corpoacuterea
Musculaccedilatildeo
Amputaccedilatildeo desnutriccedilatildeo
Obesidade Natildeo altera
Doenccedila neuromuscular
Vegetariano
Stevens LA et al NEJM 20063542473-83
Niacutevel seacuterico de creatinina Volume de distribuiccedilatildeo e em hipervolemia = niacuteveis falsamente baixos
Marcadores FG
Creatinina e Cistatina
Marcadores inflamaccedilatildeo e reparo
Calprotectin
IL-18
HGF proenkaphalin
Marcadores dano de funccedilatildeo tubular
AAP ALP CST GST GT hepcidin IGFBP7KIM-1 micro microglobulina
Micro RNA
NAG Netrin-1
NGAL L-FABP
RBPTIMP-2
Estimulado a busca por novos Biomarcadoresgt20 proteiacutenas avaliadas modelos cliacutenicos e experimentais
Ostermann and Joannidis Crit Care 2016 20299
NGal PO correlaccedilatildeo evoluccedilatildeo cliacutenica duraccedilatildeo LRA necessidade TSR e oacutebito
Variam em origem anatocircmicaFunccedilatildeo fisioloacutegicaTempo liberaccedilatildeo apoacutes injuacuteria
Biomarcadores tecircm alto custo e natildeo estatildeo facilmente disponiacuteveis
Criteacuterios de RIFLE Bellomo et al Crit Care 20048R204-12
gt3 meses
Criteacuterios de pRIFLEAkcan-Arikan A et al Kidney Intern 2007711028-35
ClCr Estimado Deacutebito urinaacuterio
Risco (Risk) Reduccedilatildeo eClCr gt 25 lt 05mlKgh x 8hs
Lesatildeo (Injury) Reduccedilatildeo eClCr gt 50 lt 05mlKgh x 16hs
Falecircncia (Failure) Reduccedilatildeo eClCr gt 75
eClCrlt35mlmin173
lt 03mlKgh x 24hs
ou
Anuacuteria x 24 h
Perda (Loss) Necessidade TSR gt4 sem
Enfermidade renal terminal (End stage)
Necessidade TSR gt 3 ms
Forma abrupta 1 a 7 dias ndash duraccedilatildeogt 24hs
Normatizados
Classificaccedilatildeo LRA
1 Consideraccedilotildees Gerais
2 Consideraccedilotildees Fisiopatoloacutegicas SepseDiagnoacutestico LRA
3 Como Manusear e Prevenir Agravos
Natildeo haacute terapia especiacutefica p alterar histoacuteria natural LRA-sepse
Conhecimentos fisiopatoloacutegicos e diagnoacutestico precoce satildeo
fundamentais p prevenir limitar LRA e facilitar sua recuperaccedilatildeo
Ecircnfase intervenccedilatildeo precoce voltada p infecccedilatildeo de base
Demora p iniacutecio ATB choque seacuteptico fator independente associado risco - LRA
Doyle JF amp Forni LG Biologics Targets and Therapy 2016 10149-56
Seleccedilatildeo Antimicrobiano
Considerar haacute possibilidade de nefrotoxicidade
Evidecircncia recente anaacutelise retrospectiva 1159 pctes alematildees uso vancomicina
LRA-sepse probabilidade de TSR prolongada na alta da UTI
Otto GP et al J Crit Care 201429656-61
Ponto chave deve ser eliminar fatores predisponentes
bull Restaurar hemodinacircmica renal
bull Adequando V Sistoacutelico otimizaccedilatildeo oxigenaccedilatildeo PAM SvO2
bull Volume inotroacutepicos vasopressores vasodilatadores
Romanovsky A et al Pediatr Nephrol 2014 291-12
Fitzgerald JC et al CCM 2016 441141-50
Davis AL Carcillo JA wwwccmjournalorg 2017
Particularmente importante a implantaccedilatildeo de Bundles (protocolos) sistematizaccedilatildeo do atendimento
Passos para administraccedilatildeo de fluidos drogas Monitorizaccedilatildeo contiacutenua e Reavaliaccedilotildees Frequentes
15 min15 minDrogas
Composiccedilatildeo Fluidos ndashControveacutersias
bull 2011 SAFE substudy ndash tendecircncia melhora na mortalidade com administraccedilatildeo albumina
bull 2012 6S study ndash HES X Ringer HES risco oacutebito e necessidade TSR
bull 2015 Split Trial natildeo demonstrou diferenccedila entre SF e soluccedilotildees balanceadas no desenvolvimento LRA
bull 2014 RomanovsKy ndash restringir uso sol ricas em cloreto pctes criacuteticos pode incidecircncia AM grave e TSR
bull Davis AL Carcillo JA wwwccmjournalorg 2017 ndashsalina isotocircnica bolus 20mlKg
Natildeo haacute estudos RDMZ que demonstrem superioridade de um fluido sobre o outro
Hydroxyethyl Starches risco LRA TSR e oacutebitoPoston JT amp Koyner JL BMJ 2019 364K4891
Monitorizaccedilatildeo contiacutenua das condiccedilotildees hemodinacircmica
Prevenccedilatildeo da SH ndash Balanccedilo hiacutedrico frequente
Meacutetodo para acessar estado de sobrecarga(Liacutequidos recebidos ndash eliminadospeso x 100)
Oliguacuteria por si soacute natildeo deve ser vista como gatilho p administraccedilatildeo de fluidos
Ostermann et al Critical Care 2015 19443
15 min15 minDrogas
Vasopressores
Reestabelecida a volemia se PAM inadequada refrataacuteria a fluido
Epinefrina 005 a 03mcgKgmin choque frio (dose titulada)
Norepinefrina 005mcgKgmin preverter choque quente
Catecolamina resistente Risco insuficiecircncia SR --- hidrocortisona
PA normal choque frio PA baixa choque frio PA baixa e choque quente
MilnitrolevosimedanNor e se IC baixo dobutalevoMil Vasopressina
Poacutes ressuscitaccedilatildeo fluiacutedica inicial Sobrecarga Hiacutedrica agrava prognoacutestico
Natildeo protege contra ocorrecircncia de LRA e eacute fator risco independente morbimortalidade
Havendo SH ndash descontinuar a fluidoterapia e considerar remoccedilatildeo de fluidos com agentes diureacuteticos ou terapias extracorpoacutereas
Davis AL Carcillo JA wwwccmjournalorg 2017
Ostermann et al Critical Care 2015 19443
Poston JT amp Koyner JL BMJ 2019 364K4891
Edema mio
Contratilidade disfunccedilatildeo diastoacutelica
PVR edema intersticial
FSR pressatildeo intersticial TFG retenccedilatildeo H20 Na
Edema tecidual
drenagem linfaacutetica desarranjo microcirculatoacuterio
Edema intestino SMA e iacuteleo
Congestatildeo hepaacutetica funccedilatildeo siacutentese e colestase
Edema trocas complacecircncia
trabalho respiratoacuterio
Edema cerebral cognitiva deliacuterio
Prevenccedilatildeo NefrotoxicidadeImportacircncia Vital
Vancomicina
Anti-fungos
Aciclovir
Quimioteraacutepicos Sulfa
Contrastes
Imunoglobulinas
iECA BRAII
Evitar (substituir) sempre que possiacutevel
Recordar aos diretores hospitais que LRA risco oacutebito e TSR custo
Aminoglicoacutesideos
Anti-inflamatoacuterios natildeo hormonais
Daschner M Pediatr Nephrol 2005201675-86
Na impossibilidade evitardescontinuaacute-las ajuste
Capacidade de ser dialisada
Clearance de creatinina
Terapia de Sustituiccedilatildeo RenalQuando indicar Qual o meacutetodo
Consenso indicaccedilatildeo deve ser precoce ()
Meacutetodo caracteriacutesticas paciente objetivos vantagens e desvantagens experiecircncia nefro e meios institucionais disponiacuteveis
Cerda J et al Clin J Am Soc Nephrol 2008 3881-6
Walters S et al Pediatr Nephrol 2009 2437-48
Evidecircncias diferentes teacutecnicas purificaccedilatildeo sanguumliacutenea melhoram prognoacutestico sepse removem fatores inflamatoacuterios e apoptoacuteticos
Alobaid R Basu RK Goldstein SL et al Semin Nephrol 2015 352-11
TSR e Remoccedilatildeo de Mediadores em Sepse
bull Chancharoenthana W et al Ther Apher Dial 201317557-63
bull Prospectivo RDMZ 28 pacientes LRA-Sepse HDF e HD alto fluxo
bull Objetivo primaacuterio citocinas plasmaacuteticas (IL6 IL8 IL10 e FNT)
VEGEF (Fator crescimento endotelial)
Concluiacuteram HDF citocinas plasmaacuteticas (IL6 IL8 IL10 e FNT) e VEGEF
associaccedilatildeo estatisticamente significante melhor prognoacutestico renal e t internaccedilatildeo
Sem impacto sobre oacutebito
Renal replacement therapy neutralizes elevated MIF levels in septic shock Ohl J et al J Intensive Care 2016439
Observacional centro uacutenico ndash 25 pacientes choque seacuteptico ndash TSRC
Niacutevel MIF em TSRC comparado HD ocorrecircncia LRA e mortalidade
Niacutevel MIF com TSRC poderia ser uma abordagem promissora p oacutebito
Fator inibitoacuterio migraccedilatildeo macroacutefagos
Continuous renal replacement therapy in children with severe sepsis and multiorgan dysfunction - A pilot study on timing of initiation Gulla KM et al Indian J Crit Care Med 2015 Oct 19(10) 613ndash617
27 pacientes lt16a sepse ndash meacutedia 11 anos
21 sepse + DMOS
18 TSRC lt 48hs ICU
9 TSRCgt 48hs ICU
003
00001
Conclusatildeo
LRA- sepsis - alta frequecircncia mortalidade
Alto grau de suspeita ndash diagnoacutestico precoce
Manuseio precoce ATB VS saturaccedilatildeo venosa O2 PAM
Re-expansatildeo volecircmica inicial ndash ponto chave
Sobrecarga hiacutedrica ndash pode ser deleteacuteria e apoacutes a fase inicial ndash buscar BH adequado
Nefrotoxinas devem ser evitadas
TSR ndash indicada precocemente sempre que necessaacuterio
Obrigada
Obrigada
bull Wald R et al Kidney Int 2015 88897-904 (38)
bull Barbar SD et al NEJM 20183791431-42 (55)
bull Zhou Y et al Blood Purif 2019 4723-8 (40)
bull Moden V et al Pediatr Nephrol 2014 42 943-53 (47)
bull Gulla KM et al Indian J Crit Care Med 201519613 (51)
bull Goldstein SL et al Kidney Int 200567 653-8 (48)
bull Bresolin NL et al Pediatr Nephrol 2009 24537-544 (33)
bull Bresolin NL et al Pediatr Nephrol 2013 28485-92 (36)
Mortalidade inaceitavelmente alta
1Atraso no diagnoacutestico devido a
Marcadores imprecisos e tardios de LRA
Natildeo disponibilidade dos BM precoces de LRA (similar troponina IAM)
2 Compreensatildeo inexata mecanismos fisiopatoloacutegicos
Contribuindo demora iniacutecio do tratamento
Ronco C et al Clin J Am Soc Nephrol 2008 3531-44
Alobaidi R et al Semin Nephrol 2015 352-11
CreatininaBaixa sensibilidade diagnoacutestico LRA
Precisa trsquo para se acumular Natildeo reflete TFG tempo real
Niacuteveis podem natildeo se alterar ateacute perda de 25-50 FR
Geraccedilatildeo depende massa muscularingesta pru animalfunccedilatildeo hepaacutetica
Niacuteveis Cr sexos raccedila vegetarianos
desnutriccedilatildeo hipotrofia miopatias hepatopatia
Niacutevel seacuterico ndash volume de distribuiccedilatildeo hipervolemia = niacuteveis falsamente
Stevens LA et al NEJM 20063542473-83
Kellum JA Chawla LS Nephrol Dial Transplant 20163116-22
Prophylactic Peritoneal Dialysis Following Cardiopulmonary Bypass in Children Is Associated with Decreased Inflammation and Improved Clinical Outcomes William C Sasser MD et al Congenit Heart Dis 20149106-15
52 RN e lactentes com alto risco de SH PO ndash CC ndash CEC
Todos cateteres PD colocados durante CC
27 tratados c drenagem peritoneal passiva e diureacuteticos (controles)
25 iniciaram DP profilaacutetico PO imediato
Resultado
BH iacutendices gravidade desfechos cliacutenicos e IL-6 e IL8 plasmaacutetica imediatamente antesdepois da CEC e 24 e 48 horas apoacutes
DP profilaacutetica associada BH negativo necessidade inotroacutepicos e conc citocinas inflamatoacuterias (IL6 e IL8)no PO imediato
Furosemide Stress Test
Teste padratildeo integridade tubular
Furosemide 1 ndash 15mgKg - DU le100mlh nas 1s 2 hs
Natildeo responsivo prediz progressatildeo estaacutegio LRA alta sensibilidadeespecificidade
FST ndash pode ser uacutetil pdecidir sobre iniciar TSR
Pacientes devem estar euvolecircmicos (PA e FC monitorados)
Lumlertgul N et al Critical Care 2018 22101
(104 pctes 60 natildeo responderam destes 78 TSR 44 responderam soacute13 TSR)
Chawla LS et al Crit Care 2013 17(5) R207
77 pacientes progrediram para estaacutegio III LRA tiveram DU significantemente menor FST plt 0001 DUlt100mlh sensitividade 87 especificidade 84 AuROC 087
Use of furosemide stress test for edema control and predicting acute kidney injury in children with nephrotic syndrome
67 crianccedilas com SN 34 com SH gt10 - 23 submetidas FST
FST quando diurese lt 1mlKgh ndash proacuteximas 2 horas
Uacutetil para identificar crianccedilas c SN c desidrataccedilatildeo intravascular e risco de LRA
(creatinina basal gt03mgdl ou 15xs)
Kalra S et al Indian J Child Health 2017 4488
Elsaeg HK et al 20181886-95 Papel do FST prediccedilatildeo de gravidade e desfecho LRA sepse induzida
60 pacientes ndash 4 grupos
Sem LRA
Estaacutegio 1 23
bullComparam capacidade do FST prever progressatildeo LRA cada estaacutegio
bullSensibilidade FST foi 8929 e especificidade 9375
bullSensibilidade cistatina C seacuterica p predizer LRA foi 8214
e especificidade 3125 com aacuterea sob a curva = 0742
Natildeo haacute terapia especiacutefica p alterar histoacuteria natural LRA-sepse
Conhecimentos fisiopatoloacutegicos e diagnoacutestico precoce satildeo fundamentais p
prevenir limitar LRA e facilitar sua recuperaccedilatildeo
Intervenccedilatildeo precoce sobre a infecccedilatildeo
Manutenccedilatildeo HD transudaccedilatildeo venodilataccedilatildeo glicocaacutelice disfunccedilatildeo
Administraccedilatildeo fluidos drogas oxigenioterapia
Evitando SH e sempre que possiacutevel agentes nefrotoacutexicos
Terapias para restaurar o balanccedilo homeostaacutetico
Administraccedilatildeo de fluidos
Cuidados evitar BH positivo
Vasopressores
TSR
Doyle JF amp Forni LG Biologics Targets and Therapy 2016 10149-56
Bresolin NL Silva C Hallal A Toporovski J et al Prognosis for children with acute kidney injury in the intensive care unit Pediatr Nephrol 2009 24 537
Hospital Infantil Joana Gusmatildeo
110 pacientes com LRA
Sepse 19 Choque Seacuteptico 36 = 54
Oacutebito 33 (37) 31 DMOS 6 Choque Seacuteptico
Diagnoacutestico precoce LRA-Sepse eacute crucial
Estrateacutegias terapecircuticasuporte (sepse) podem agravar a LRA
2014 ndash estudo colaborativo Terapia Antimicrobiana Choque Seacuteptico
5000 pacientes 28 serviccedilos Canadaacute USA e A SauditaSood MM et al J Crit Care 201429711-7
Reversatildeomelhora LRA 1ᵃs 24hs melhor prognoacutestico
8 estudos prognoacutestico x duraccedilatildeo
RR mortalidade p LRA maior duraccedilatildeo
duraccedilatildeo (le 2 dias) RR 142 95 IC 121ndash166)
Duraccedilatildeo (3 a 6 dias) RR 192 95 IC 134ndash275)
duraccedilatildeo ( 7 dias) RR 228 95 CI 177ndash294)
duraccedilatildeo LRA associaccedilatildeo risco CV e DRC
Conclusatildeo
Duraccedilatildeo LRA independentemente associada mortalidade eventos CV e DRC
The prognostic importance of duration of AKI a systematicreview and meta-analysis Metha S et al BMC Nephrol 20181991
1 Consideraccedilotildees Gerais
2 Consideraccedilotildees Fisiopatoloacutegicas SepseDiagnoacutestico LRA
3 Como Manusear e Prevenir Agravos
Exata fisiopatologia LRAsepse permanece indefinida (multifatorial)
Entendimento da conexatildeo deleteacuteria SRIS infecccedilatildeo e LRA
LRA pode comprometer o sistema imune e facilitar ocorrecircncia da sepse
Mudanccedila Paradigma
LRA sepse induzida mera consequumlecircncia dano isquecircmicohipoperfusatildeo tissular
Dellepiane S et al Critical Care 20162061
Blatt NB et al Pediatr Nephrol 2014 29 2273-87
Alertam
Interaccedilatildeo agente-hospedeiro
endotoxinas ndashligam - CD14 R e interagem Toll like R
Citocinas proacute-inflamatoacuterias induzidas (TNF IL e interferon) se ligam R especiacutefios em ne tipos ceacutelulass
Nos rins
Ceacutelulas endoteliais glomerulares TNF R1
Ceacutelulas epiteliais tubulares TNF R2
Sepse
DMOS Disfunccedilatildeo imune
AKIInjuacuteria Glomerular R1 TNF Injuacuteria Tubular R2 TNF
Vasodilataccedilatildeo anormal eferente pressatildeo de filtraccedilatildeo TFG
Ativaccedilatildeo ceacutelulas imunes podoacutecitos mesangiaisendoteliais
Adesatildeo leucoacutecitos sinalizaccedilatildeo aberrante NO ndash(injuria oxidante) desrregulaccedilatildeo SRAA hipoperfusatildeo glomerular relativa
Interaccedilatildeo fragmentos patoacutegeno R ceacutels epiteliais tubulares proteinuacuteria
Endoteliais e Tubulares liberaram pr inflamatoacuterias e expressatildeo moleacuteculas adesatildeo capazes recrutar ceacutelulas circulantes perpetuar dano tissular
Citoacutexico ndash tempestade citocinasDisfunccedilatildeo mitocondrial autofagiaapoptosenecrose
Dellepiane S et al Critical Care 20162061
Lesatildeo renal aguda
SIRS
Ruptura junccedilotildees celulares
Complexo proteico maior VE-cadherin estabiliza junccedilatildeo celular impede extravasamento capilarSIRS citocinas ativaccedilatildeo endotelial e quebra junccedilotildees - abertura de GAPS IC extravasamento capilar
Escape vascular
Raman S Peters MJ Pediatr Nephrol 20142923-34
Dellepiane S et al Crit Care 2016 2061 Ronco C et al J Am Coll Cardiol 2008 521527-39
Coraccedilatildeo
Fiacutegado
Ceacuterebro
Pulmotildees
Intestino
Vias inflamatoacuterias muacuteltiplas expressatildeo de mediadores proacute-inflamatoacuterios
LRA-sepse induzida eacute multifatorial
Lesatildeo isquemia-reperfusatildeo dano mitocondrial glomerular inflamaccedilatildeo partes especiacuteficas nefron hipoacutexia eou estresse oxidante lesatildeo tubular direta por citocinas autofagia e ppte apoptose tubular e mesenquimal
Semin Nephrol 2015 35(1) 2ndash11 Rashid Alobaidi MD Rajit K Basu MDdagger Stuart L Goldstein MDdagger and Sean M Bagshaw
Diagnoacutesticoinvestigaccedilatildeo precoce satildeo essenciais p identificar LRA e reverter processo injuacuteria renale prevenir novos agravos
Bagshaw SM amp Wald R Kidney International 2017
Diagnoacutestico LRA
deacutebito urinaacuterio eou creatinina
Consequumlecircncias tardias LRA e natildeo marcadores disfunccedilatildeo renal
Oliguacuteria (PISTA)
LRA deacutebito urinaacuterio normal aumentado ou diminuiacutedo
Nefrotoacutexicas poliuacutericas
Ostermann M Joannidis M Crit Care 2016 20299
Creatinina
Baixa sensibilidade para diagnoacutestico de disfunccedilatildeo renal
1 Tempo para se acumular antes sangue
2 Pode natildeo se alterar ateacute que 25-50 FR perdida
Kellum JA Chawla LS Nephrol Dial Transplant 20163116-22
Stevens LA et al NEJM 20063542473-83
CreatininaBagashaw SM et al Crit Care Med 2008 36S152Kellum JA Chawla LS Nephrol Dial Transplant 20163116-22
bull Geraccedilatildeo
bull Massa muscular 1-2 creatina muscular
bull Funccedilatildeo hepaacutetica
bull Conteuacutedo de proteiacutena dieta
respondem
Variaccedilotildees observadas ne faixas etaacuterias sexo grupos etnicos
Fator Efeito Creatinina seacuterica
Sexo masculino
Raccedila ou Etnia - Negros
Hispacircnicos e Asiaacuteticos
Conformaccedilatildeo corpoacuterea
Musculaccedilatildeo
Amputaccedilatildeo desnutriccedilatildeo
Obesidade Natildeo altera
Doenccedila neuromuscular
Vegetariano
Stevens LA et al NEJM 20063542473-83
Niacutevel seacuterico de creatinina Volume de distribuiccedilatildeo e em hipervolemia = niacuteveis falsamente baixos
Marcadores FG
Creatinina e Cistatina
Marcadores inflamaccedilatildeo e reparo
Calprotectin
IL-18
HGF proenkaphalin
Marcadores dano de funccedilatildeo tubular
AAP ALP CST GST GT hepcidin IGFBP7KIM-1 micro microglobulina
Micro RNA
NAG Netrin-1
NGAL L-FABP
RBPTIMP-2
Estimulado a busca por novos Biomarcadoresgt20 proteiacutenas avaliadas modelos cliacutenicos e experimentais
Ostermann and Joannidis Crit Care 2016 20299
NGal PO correlaccedilatildeo evoluccedilatildeo cliacutenica duraccedilatildeo LRA necessidade TSR e oacutebito
Variam em origem anatocircmicaFunccedilatildeo fisioloacutegicaTempo liberaccedilatildeo apoacutes injuacuteria
Biomarcadores tecircm alto custo e natildeo estatildeo facilmente disponiacuteveis
Criteacuterios de RIFLE Bellomo et al Crit Care 20048R204-12
gt3 meses
Criteacuterios de pRIFLEAkcan-Arikan A et al Kidney Intern 2007711028-35
ClCr Estimado Deacutebito urinaacuterio
Risco (Risk) Reduccedilatildeo eClCr gt 25 lt 05mlKgh x 8hs
Lesatildeo (Injury) Reduccedilatildeo eClCr gt 50 lt 05mlKgh x 16hs
Falecircncia (Failure) Reduccedilatildeo eClCr gt 75
eClCrlt35mlmin173
lt 03mlKgh x 24hs
ou
Anuacuteria x 24 h
Perda (Loss) Necessidade TSR gt4 sem
Enfermidade renal terminal (End stage)
Necessidade TSR gt 3 ms
Forma abrupta 1 a 7 dias ndash duraccedilatildeogt 24hs
Normatizados
Classificaccedilatildeo LRA
1 Consideraccedilotildees Gerais
2 Consideraccedilotildees Fisiopatoloacutegicas SepseDiagnoacutestico LRA
3 Como Manusear e Prevenir Agravos
Natildeo haacute terapia especiacutefica p alterar histoacuteria natural LRA-sepse
Conhecimentos fisiopatoloacutegicos e diagnoacutestico precoce satildeo
fundamentais p prevenir limitar LRA e facilitar sua recuperaccedilatildeo
Ecircnfase intervenccedilatildeo precoce voltada p infecccedilatildeo de base
Demora p iniacutecio ATB choque seacuteptico fator independente associado risco - LRA
Doyle JF amp Forni LG Biologics Targets and Therapy 2016 10149-56
Seleccedilatildeo Antimicrobiano
Considerar haacute possibilidade de nefrotoxicidade
Evidecircncia recente anaacutelise retrospectiva 1159 pctes alematildees uso vancomicina
LRA-sepse probabilidade de TSR prolongada na alta da UTI
Otto GP et al J Crit Care 201429656-61
Ponto chave deve ser eliminar fatores predisponentes
bull Restaurar hemodinacircmica renal
bull Adequando V Sistoacutelico otimizaccedilatildeo oxigenaccedilatildeo PAM SvO2
bull Volume inotroacutepicos vasopressores vasodilatadores
Romanovsky A et al Pediatr Nephrol 2014 291-12
Fitzgerald JC et al CCM 2016 441141-50
Davis AL Carcillo JA wwwccmjournalorg 2017
Particularmente importante a implantaccedilatildeo de Bundles (protocolos) sistematizaccedilatildeo do atendimento
Passos para administraccedilatildeo de fluidos drogas Monitorizaccedilatildeo contiacutenua e Reavaliaccedilotildees Frequentes
15 min15 minDrogas
Composiccedilatildeo Fluidos ndashControveacutersias
bull 2011 SAFE substudy ndash tendecircncia melhora na mortalidade com administraccedilatildeo albumina
bull 2012 6S study ndash HES X Ringer HES risco oacutebito e necessidade TSR
bull 2015 Split Trial natildeo demonstrou diferenccedila entre SF e soluccedilotildees balanceadas no desenvolvimento LRA
bull 2014 RomanovsKy ndash restringir uso sol ricas em cloreto pctes criacuteticos pode incidecircncia AM grave e TSR
bull Davis AL Carcillo JA wwwccmjournalorg 2017 ndashsalina isotocircnica bolus 20mlKg
Natildeo haacute estudos RDMZ que demonstrem superioridade de um fluido sobre o outro
Hydroxyethyl Starches risco LRA TSR e oacutebitoPoston JT amp Koyner JL BMJ 2019 364K4891
Monitorizaccedilatildeo contiacutenua das condiccedilotildees hemodinacircmica
Prevenccedilatildeo da SH ndash Balanccedilo hiacutedrico frequente
Meacutetodo para acessar estado de sobrecarga(Liacutequidos recebidos ndash eliminadospeso x 100)
Oliguacuteria por si soacute natildeo deve ser vista como gatilho p administraccedilatildeo de fluidos
Ostermann et al Critical Care 2015 19443
15 min15 minDrogas
Vasopressores
Reestabelecida a volemia se PAM inadequada refrataacuteria a fluido
Epinefrina 005 a 03mcgKgmin choque frio (dose titulada)
Norepinefrina 005mcgKgmin preverter choque quente
Catecolamina resistente Risco insuficiecircncia SR --- hidrocortisona
PA normal choque frio PA baixa choque frio PA baixa e choque quente
MilnitrolevosimedanNor e se IC baixo dobutalevoMil Vasopressina
Poacutes ressuscitaccedilatildeo fluiacutedica inicial Sobrecarga Hiacutedrica agrava prognoacutestico
Natildeo protege contra ocorrecircncia de LRA e eacute fator risco independente morbimortalidade
Havendo SH ndash descontinuar a fluidoterapia e considerar remoccedilatildeo de fluidos com agentes diureacuteticos ou terapias extracorpoacutereas
Davis AL Carcillo JA wwwccmjournalorg 2017
Ostermann et al Critical Care 2015 19443
Poston JT amp Koyner JL BMJ 2019 364K4891
Edema mio
Contratilidade disfunccedilatildeo diastoacutelica
PVR edema intersticial
FSR pressatildeo intersticial TFG retenccedilatildeo H20 Na
Edema tecidual
drenagem linfaacutetica desarranjo microcirculatoacuterio
Edema intestino SMA e iacuteleo
Congestatildeo hepaacutetica funccedilatildeo siacutentese e colestase
Edema trocas complacecircncia
trabalho respiratoacuterio
Edema cerebral cognitiva deliacuterio
Prevenccedilatildeo NefrotoxicidadeImportacircncia Vital
Vancomicina
Anti-fungos
Aciclovir
Quimioteraacutepicos Sulfa
Contrastes
Imunoglobulinas
iECA BRAII
Evitar (substituir) sempre que possiacutevel
Recordar aos diretores hospitais que LRA risco oacutebito e TSR custo
Aminoglicoacutesideos
Anti-inflamatoacuterios natildeo hormonais
Daschner M Pediatr Nephrol 2005201675-86
Na impossibilidade evitardescontinuaacute-las ajuste
Capacidade de ser dialisada
Clearance de creatinina
Terapia de Sustituiccedilatildeo RenalQuando indicar Qual o meacutetodo
Consenso indicaccedilatildeo deve ser precoce ()
Meacutetodo caracteriacutesticas paciente objetivos vantagens e desvantagens experiecircncia nefro e meios institucionais disponiacuteveis
Cerda J et al Clin J Am Soc Nephrol 2008 3881-6
Walters S et al Pediatr Nephrol 2009 2437-48
Evidecircncias diferentes teacutecnicas purificaccedilatildeo sanguumliacutenea melhoram prognoacutestico sepse removem fatores inflamatoacuterios e apoptoacuteticos
Alobaid R Basu RK Goldstein SL et al Semin Nephrol 2015 352-11
TSR e Remoccedilatildeo de Mediadores em Sepse
bull Chancharoenthana W et al Ther Apher Dial 201317557-63
bull Prospectivo RDMZ 28 pacientes LRA-Sepse HDF e HD alto fluxo
bull Objetivo primaacuterio citocinas plasmaacuteticas (IL6 IL8 IL10 e FNT)
VEGEF (Fator crescimento endotelial)
Concluiacuteram HDF citocinas plasmaacuteticas (IL6 IL8 IL10 e FNT) e VEGEF
associaccedilatildeo estatisticamente significante melhor prognoacutestico renal e t internaccedilatildeo
Sem impacto sobre oacutebito
Renal replacement therapy neutralizes elevated MIF levels in septic shock Ohl J et al J Intensive Care 2016439
Observacional centro uacutenico ndash 25 pacientes choque seacuteptico ndash TSRC
Niacutevel MIF em TSRC comparado HD ocorrecircncia LRA e mortalidade
Niacutevel MIF com TSRC poderia ser uma abordagem promissora p oacutebito
Fator inibitoacuterio migraccedilatildeo macroacutefagos
Continuous renal replacement therapy in children with severe sepsis and multiorgan dysfunction - A pilot study on timing of initiation Gulla KM et al Indian J Crit Care Med 2015 Oct 19(10) 613ndash617
27 pacientes lt16a sepse ndash meacutedia 11 anos
21 sepse + DMOS
18 TSRC lt 48hs ICU
9 TSRCgt 48hs ICU
003
00001
Conclusatildeo
LRA- sepsis - alta frequecircncia mortalidade
Alto grau de suspeita ndash diagnoacutestico precoce
Manuseio precoce ATB VS saturaccedilatildeo venosa O2 PAM
Re-expansatildeo volecircmica inicial ndash ponto chave
Sobrecarga hiacutedrica ndash pode ser deleteacuteria e apoacutes a fase inicial ndash buscar BH adequado
Nefrotoxinas devem ser evitadas
TSR ndash indicada precocemente sempre que necessaacuterio
Obrigada
Obrigada
bull Wald R et al Kidney Int 2015 88897-904 (38)
bull Barbar SD et al NEJM 20183791431-42 (55)
bull Zhou Y et al Blood Purif 2019 4723-8 (40)
bull Moden V et al Pediatr Nephrol 2014 42 943-53 (47)
bull Gulla KM et al Indian J Crit Care Med 201519613 (51)
bull Goldstein SL et al Kidney Int 200567 653-8 (48)
bull Bresolin NL et al Pediatr Nephrol 2009 24537-544 (33)
bull Bresolin NL et al Pediatr Nephrol 2013 28485-92 (36)
Mortalidade inaceitavelmente alta
1Atraso no diagnoacutestico devido a
Marcadores imprecisos e tardios de LRA
Natildeo disponibilidade dos BM precoces de LRA (similar troponina IAM)
2 Compreensatildeo inexata mecanismos fisiopatoloacutegicos
Contribuindo demora iniacutecio do tratamento
Ronco C et al Clin J Am Soc Nephrol 2008 3531-44
Alobaidi R et al Semin Nephrol 2015 352-11
CreatininaBaixa sensibilidade diagnoacutestico LRA
Precisa trsquo para se acumular Natildeo reflete TFG tempo real
Niacuteveis podem natildeo se alterar ateacute perda de 25-50 FR
Geraccedilatildeo depende massa muscularingesta pru animalfunccedilatildeo hepaacutetica
Niacuteveis Cr sexos raccedila vegetarianos
desnutriccedilatildeo hipotrofia miopatias hepatopatia
Niacutevel seacuterico ndash volume de distribuiccedilatildeo hipervolemia = niacuteveis falsamente
Stevens LA et al NEJM 20063542473-83
Kellum JA Chawla LS Nephrol Dial Transplant 20163116-22
Prophylactic Peritoneal Dialysis Following Cardiopulmonary Bypass in Children Is Associated with Decreased Inflammation and Improved Clinical Outcomes William C Sasser MD et al Congenit Heart Dis 20149106-15
52 RN e lactentes com alto risco de SH PO ndash CC ndash CEC
Todos cateteres PD colocados durante CC
27 tratados c drenagem peritoneal passiva e diureacuteticos (controles)
25 iniciaram DP profilaacutetico PO imediato
Resultado
BH iacutendices gravidade desfechos cliacutenicos e IL-6 e IL8 plasmaacutetica imediatamente antesdepois da CEC e 24 e 48 horas apoacutes
DP profilaacutetica associada BH negativo necessidade inotroacutepicos e conc citocinas inflamatoacuterias (IL6 e IL8)no PO imediato
Furosemide Stress Test
Teste padratildeo integridade tubular
Furosemide 1 ndash 15mgKg - DU le100mlh nas 1s 2 hs
Natildeo responsivo prediz progressatildeo estaacutegio LRA alta sensibilidadeespecificidade
FST ndash pode ser uacutetil pdecidir sobre iniciar TSR
Pacientes devem estar euvolecircmicos (PA e FC monitorados)
Lumlertgul N et al Critical Care 2018 22101
(104 pctes 60 natildeo responderam destes 78 TSR 44 responderam soacute13 TSR)
Chawla LS et al Crit Care 2013 17(5) R207
77 pacientes progrediram para estaacutegio III LRA tiveram DU significantemente menor FST plt 0001 DUlt100mlh sensitividade 87 especificidade 84 AuROC 087
Use of furosemide stress test for edema control and predicting acute kidney injury in children with nephrotic syndrome
67 crianccedilas com SN 34 com SH gt10 - 23 submetidas FST
FST quando diurese lt 1mlKgh ndash proacuteximas 2 horas
Uacutetil para identificar crianccedilas c SN c desidrataccedilatildeo intravascular e risco de LRA
(creatinina basal gt03mgdl ou 15xs)
Kalra S et al Indian J Child Health 2017 4488
Elsaeg HK et al 20181886-95 Papel do FST prediccedilatildeo de gravidade e desfecho LRA sepse induzida
60 pacientes ndash 4 grupos
Sem LRA
Estaacutegio 1 23
bullComparam capacidade do FST prever progressatildeo LRA cada estaacutegio
bullSensibilidade FST foi 8929 e especificidade 9375
bullSensibilidade cistatina C seacuterica p predizer LRA foi 8214
e especificidade 3125 com aacuterea sob a curva = 0742
Natildeo haacute terapia especiacutefica p alterar histoacuteria natural LRA-sepse
Conhecimentos fisiopatoloacutegicos e diagnoacutestico precoce satildeo fundamentais p
prevenir limitar LRA e facilitar sua recuperaccedilatildeo
Intervenccedilatildeo precoce sobre a infecccedilatildeo
Manutenccedilatildeo HD transudaccedilatildeo venodilataccedilatildeo glicocaacutelice disfunccedilatildeo
Administraccedilatildeo fluidos drogas oxigenioterapia
Evitando SH e sempre que possiacutevel agentes nefrotoacutexicos
Terapias para restaurar o balanccedilo homeostaacutetico
Administraccedilatildeo de fluidos
Cuidados evitar BH positivo
Vasopressores
TSR
Doyle JF amp Forni LG Biologics Targets and Therapy 2016 10149-56
Diagnoacutestico precoce LRA-Sepse eacute crucial
Estrateacutegias terapecircuticasuporte (sepse) podem agravar a LRA
2014 ndash estudo colaborativo Terapia Antimicrobiana Choque Seacuteptico
5000 pacientes 28 serviccedilos Canadaacute USA e A SauditaSood MM et al J Crit Care 201429711-7
Reversatildeomelhora LRA 1ᵃs 24hs melhor prognoacutestico
8 estudos prognoacutestico x duraccedilatildeo
RR mortalidade p LRA maior duraccedilatildeo
duraccedilatildeo (le 2 dias) RR 142 95 IC 121ndash166)
Duraccedilatildeo (3 a 6 dias) RR 192 95 IC 134ndash275)
duraccedilatildeo ( 7 dias) RR 228 95 CI 177ndash294)
duraccedilatildeo LRA associaccedilatildeo risco CV e DRC
Conclusatildeo
Duraccedilatildeo LRA independentemente associada mortalidade eventos CV e DRC
The prognostic importance of duration of AKI a systematicreview and meta-analysis Metha S et al BMC Nephrol 20181991
1 Consideraccedilotildees Gerais
2 Consideraccedilotildees Fisiopatoloacutegicas SepseDiagnoacutestico LRA
3 Como Manusear e Prevenir Agravos
Exata fisiopatologia LRAsepse permanece indefinida (multifatorial)
Entendimento da conexatildeo deleteacuteria SRIS infecccedilatildeo e LRA
LRA pode comprometer o sistema imune e facilitar ocorrecircncia da sepse
Mudanccedila Paradigma
LRA sepse induzida mera consequumlecircncia dano isquecircmicohipoperfusatildeo tissular
Dellepiane S et al Critical Care 20162061
Blatt NB et al Pediatr Nephrol 2014 29 2273-87
Alertam
Interaccedilatildeo agente-hospedeiro
endotoxinas ndashligam - CD14 R e interagem Toll like R
Citocinas proacute-inflamatoacuterias induzidas (TNF IL e interferon) se ligam R especiacutefios em ne tipos ceacutelulass
Nos rins
Ceacutelulas endoteliais glomerulares TNF R1
Ceacutelulas epiteliais tubulares TNF R2
Sepse
DMOS Disfunccedilatildeo imune
AKIInjuacuteria Glomerular R1 TNF Injuacuteria Tubular R2 TNF
Vasodilataccedilatildeo anormal eferente pressatildeo de filtraccedilatildeo TFG
Ativaccedilatildeo ceacutelulas imunes podoacutecitos mesangiaisendoteliais
Adesatildeo leucoacutecitos sinalizaccedilatildeo aberrante NO ndash(injuria oxidante) desrregulaccedilatildeo SRAA hipoperfusatildeo glomerular relativa
Interaccedilatildeo fragmentos patoacutegeno R ceacutels epiteliais tubulares proteinuacuteria
Endoteliais e Tubulares liberaram pr inflamatoacuterias e expressatildeo moleacuteculas adesatildeo capazes recrutar ceacutelulas circulantes perpetuar dano tissular
Citoacutexico ndash tempestade citocinasDisfunccedilatildeo mitocondrial autofagiaapoptosenecrose
Dellepiane S et al Critical Care 20162061
Lesatildeo renal aguda
SIRS
Ruptura junccedilotildees celulares
Complexo proteico maior VE-cadherin estabiliza junccedilatildeo celular impede extravasamento capilarSIRS citocinas ativaccedilatildeo endotelial e quebra junccedilotildees - abertura de GAPS IC extravasamento capilar
Escape vascular
Raman S Peters MJ Pediatr Nephrol 20142923-34
Dellepiane S et al Crit Care 2016 2061 Ronco C et al J Am Coll Cardiol 2008 521527-39
Coraccedilatildeo
Fiacutegado
Ceacuterebro
Pulmotildees
Intestino
Vias inflamatoacuterias muacuteltiplas expressatildeo de mediadores proacute-inflamatoacuterios
LRA-sepse induzida eacute multifatorial
Lesatildeo isquemia-reperfusatildeo dano mitocondrial glomerular inflamaccedilatildeo partes especiacuteficas nefron hipoacutexia eou estresse oxidante lesatildeo tubular direta por citocinas autofagia e ppte apoptose tubular e mesenquimal
Semin Nephrol 2015 35(1) 2ndash11 Rashid Alobaidi MD Rajit K Basu MDdagger Stuart L Goldstein MDdagger and Sean M Bagshaw
Diagnoacutesticoinvestigaccedilatildeo precoce satildeo essenciais p identificar LRA e reverter processo injuacuteria renale prevenir novos agravos
Bagshaw SM amp Wald R Kidney International 2017
Diagnoacutestico LRA
deacutebito urinaacuterio eou creatinina
Consequumlecircncias tardias LRA e natildeo marcadores disfunccedilatildeo renal
Oliguacuteria (PISTA)
LRA deacutebito urinaacuterio normal aumentado ou diminuiacutedo
Nefrotoacutexicas poliuacutericas
Ostermann M Joannidis M Crit Care 2016 20299
Creatinina
Baixa sensibilidade para diagnoacutestico de disfunccedilatildeo renal
1 Tempo para se acumular antes sangue
2 Pode natildeo se alterar ateacute que 25-50 FR perdida
Kellum JA Chawla LS Nephrol Dial Transplant 20163116-22
Stevens LA et al NEJM 20063542473-83
CreatininaBagashaw SM et al Crit Care Med 2008 36S152Kellum JA Chawla LS Nephrol Dial Transplant 20163116-22
bull Geraccedilatildeo
bull Massa muscular 1-2 creatina muscular
bull Funccedilatildeo hepaacutetica
bull Conteuacutedo de proteiacutena dieta
respondem
Variaccedilotildees observadas ne faixas etaacuterias sexo grupos etnicos
Fator Efeito Creatinina seacuterica
Sexo masculino
Raccedila ou Etnia - Negros
Hispacircnicos e Asiaacuteticos
Conformaccedilatildeo corpoacuterea
Musculaccedilatildeo
Amputaccedilatildeo desnutriccedilatildeo
Obesidade Natildeo altera
Doenccedila neuromuscular
Vegetariano
Stevens LA et al NEJM 20063542473-83
Niacutevel seacuterico de creatinina Volume de distribuiccedilatildeo e em hipervolemia = niacuteveis falsamente baixos
Marcadores FG
Creatinina e Cistatina
Marcadores inflamaccedilatildeo e reparo
Calprotectin
IL-18
HGF proenkaphalin
Marcadores dano de funccedilatildeo tubular
AAP ALP CST GST GT hepcidin IGFBP7KIM-1 micro microglobulina
Micro RNA
NAG Netrin-1
NGAL L-FABP
RBPTIMP-2
Estimulado a busca por novos Biomarcadoresgt20 proteiacutenas avaliadas modelos cliacutenicos e experimentais
Ostermann and Joannidis Crit Care 2016 20299
NGal PO correlaccedilatildeo evoluccedilatildeo cliacutenica duraccedilatildeo LRA necessidade TSR e oacutebito
Variam em origem anatocircmicaFunccedilatildeo fisioloacutegicaTempo liberaccedilatildeo apoacutes injuacuteria
Biomarcadores tecircm alto custo e natildeo estatildeo facilmente disponiacuteveis
Criteacuterios de RIFLE Bellomo et al Crit Care 20048R204-12
gt3 meses
Criteacuterios de pRIFLEAkcan-Arikan A et al Kidney Intern 2007711028-35
ClCr Estimado Deacutebito urinaacuterio
Risco (Risk) Reduccedilatildeo eClCr gt 25 lt 05mlKgh x 8hs
Lesatildeo (Injury) Reduccedilatildeo eClCr gt 50 lt 05mlKgh x 16hs
Falecircncia (Failure) Reduccedilatildeo eClCr gt 75
eClCrlt35mlmin173
lt 03mlKgh x 24hs
ou
Anuacuteria x 24 h
Perda (Loss) Necessidade TSR gt4 sem
Enfermidade renal terminal (End stage)
Necessidade TSR gt 3 ms
Forma abrupta 1 a 7 dias ndash duraccedilatildeogt 24hs
Normatizados
Classificaccedilatildeo LRA
1 Consideraccedilotildees Gerais
2 Consideraccedilotildees Fisiopatoloacutegicas SepseDiagnoacutestico LRA
3 Como Manusear e Prevenir Agravos
Natildeo haacute terapia especiacutefica p alterar histoacuteria natural LRA-sepse
Conhecimentos fisiopatoloacutegicos e diagnoacutestico precoce satildeo
fundamentais p prevenir limitar LRA e facilitar sua recuperaccedilatildeo
Ecircnfase intervenccedilatildeo precoce voltada p infecccedilatildeo de base
Demora p iniacutecio ATB choque seacuteptico fator independente associado risco - LRA
Doyle JF amp Forni LG Biologics Targets and Therapy 2016 10149-56
Seleccedilatildeo Antimicrobiano
Considerar haacute possibilidade de nefrotoxicidade
Evidecircncia recente anaacutelise retrospectiva 1159 pctes alematildees uso vancomicina
LRA-sepse probabilidade de TSR prolongada na alta da UTI
Otto GP et al J Crit Care 201429656-61
Ponto chave deve ser eliminar fatores predisponentes
bull Restaurar hemodinacircmica renal
bull Adequando V Sistoacutelico otimizaccedilatildeo oxigenaccedilatildeo PAM SvO2
bull Volume inotroacutepicos vasopressores vasodilatadores
Romanovsky A et al Pediatr Nephrol 2014 291-12
Fitzgerald JC et al CCM 2016 441141-50
Davis AL Carcillo JA wwwccmjournalorg 2017
Particularmente importante a implantaccedilatildeo de Bundles (protocolos) sistematizaccedilatildeo do atendimento
Passos para administraccedilatildeo de fluidos drogas Monitorizaccedilatildeo contiacutenua e Reavaliaccedilotildees Frequentes
15 min15 minDrogas
Composiccedilatildeo Fluidos ndashControveacutersias
bull 2011 SAFE substudy ndash tendecircncia melhora na mortalidade com administraccedilatildeo albumina
bull 2012 6S study ndash HES X Ringer HES risco oacutebito e necessidade TSR
bull 2015 Split Trial natildeo demonstrou diferenccedila entre SF e soluccedilotildees balanceadas no desenvolvimento LRA
bull 2014 RomanovsKy ndash restringir uso sol ricas em cloreto pctes criacuteticos pode incidecircncia AM grave e TSR
bull Davis AL Carcillo JA wwwccmjournalorg 2017 ndashsalina isotocircnica bolus 20mlKg
Natildeo haacute estudos RDMZ que demonstrem superioridade de um fluido sobre o outro
Hydroxyethyl Starches risco LRA TSR e oacutebitoPoston JT amp Koyner JL BMJ 2019 364K4891
Monitorizaccedilatildeo contiacutenua das condiccedilotildees hemodinacircmica
Prevenccedilatildeo da SH ndash Balanccedilo hiacutedrico frequente
Meacutetodo para acessar estado de sobrecarga(Liacutequidos recebidos ndash eliminadospeso x 100)
Oliguacuteria por si soacute natildeo deve ser vista como gatilho p administraccedilatildeo de fluidos
Ostermann et al Critical Care 2015 19443
15 min15 minDrogas
Vasopressores
Reestabelecida a volemia se PAM inadequada refrataacuteria a fluido
Epinefrina 005 a 03mcgKgmin choque frio (dose titulada)
Norepinefrina 005mcgKgmin preverter choque quente
Catecolamina resistente Risco insuficiecircncia SR --- hidrocortisona
PA normal choque frio PA baixa choque frio PA baixa e choque quente
MilnitrolevosimedanNor e se IC baixo dobutalevoMil Vasopressina
Poacutes ressuscitaccedilatildeo fluiacutedica inicial Sobrecarga Hiacutedrica agrava prognoacutestico
Natildeo protege contra ocorrecircncia de LRA e eacute fator risco independente morbimortalidade
Havendo SH ndash descontinuar a fluidoterapia e considerar remoccedilatildeo de fluidos com agentes diureacuteticos ou terapias extracorpoacutereas
Davis AL Carcillo JA wwwccmjournalorg 2017
Ostermann et al Critical Care 2015 19443
Poston JT amp Koyner JL BMJ 2019 364K4891
Edema mio
Contratilidade disfunccedilatildeo diastoacutelica
PVR edema intersticial
FSR pressatildeo intersticial TFG retenccedilatildeo H20 Na
Edema tecidual
drenagem linfaacutetica desarranjo microcirculatoacuterio
Edema intestino SMA e iacuteleo
Congestatildeo hepaacutetica funccedilatildeo siacutentese e colestase
Edema trocas complacecircncia
trabalho respiratoacuterio
Edema cerebral cognitiva deliacuterio
Prevenccedilatildeo NefrotoxicidadeImportacircncia Vital
Vancomicina
Anti-fungos
Aciclovir
Quimioteraacutepicos Sulfa
Contrastes
Imunoglobulinas
iECA BRAII
Evitar (substituir) sempre que possiacutevel
Recordar aos diretores hospitais que LRA risco oacutebito e TSR custo
Aminoglicoacutesideos
Anti-inflamatoacuterios natildeo hormonais
Daschner M Pediatr Nephrol 2005201675-86
Na impossibilidade evitardescontinuaacute-las ajuste
Capacidade de ser dialisada
Clearance de creatinina
Terapia de Sustituiccedilatildeo RenalQuando indicar Qual o meacutetodo
Consenso indicaccedilatildeo deve ser precoce ()
Meacutetodo caracteriacutesticas paciente objetivos vantagens e desvantagens experiecircncia nefro e meios institucionais disponiacuteveis
Cerda J et al Clin J Am Soc Nephrol 2008 3881-6
Walters S et al Pediatr Nephrol 2009 2437-48
Evidecircncias diferentes teacutecnicas purificaccedilatildeo sanguumliacutenea melhoram prognoacutestico sepse removem fatores inflamatoacuterios e apoptoacuteticos
Alobaid R Basu RK Goldstein SL et al Semin Nephrol 2015 352-11
TSR e Remoccedilatildeo de Mediadores em Sepse
bull Chancharoenthana W et al Ther Apher Dial 201317557-63
bull Prospectivo RDMZ 28 pacientes LRA-Sepse HDF e HD alto fluxo
bull Objetivo primaacuterio citocinas plasmaacuteticas (IL6 IL8 IL10 e FNT)
VEGEF (Fator crescimento endotelial)
Concluiacuteram HDF citocinas plasmaacuteticas (IL6 IL8 IL10 e FNT) e VEGEF
associaccedilatildeo estatisticamente significante melhor prognoacutestico renal e t internaccedilatildeo
Sem impacto sobre oacutebito
Renal replacement therapy neutralizes elevated MIF levels in septic shock Ohl J et al J Intensive Care 2016439
Observacional centro uacutenico ndash 25 pacientes choque seacuteptico ndash TSRC
Niacutevel MIF em TSRC comparado HD ocorrecircncia LRA e mortalidade
Niacutevel MIF com TSRC poderia ser uma abordagem promissora p oacutebito
Fator inibitoacuterio migraccedilatildeo macroacutefagos
Continuous renal replacement therapy in children with severe sepsis and multiorgan dysfunction - A pilot study on timing of initiation Gulla KM et al Indian J Crit Care Med 2015 Oct 19(10) 613ndash617
27 pacientes lt16a sepse ndash meacutedia 11 anos
21 sepse + DMOS
18 TSRC lt 48hs ICU
9 TSRCgt 48hs ICU
003
00001
Conclusatildeo
LRA- sepsis - alta frequecircncia mortalidade
Alto grau de suspeita ndash diagnoacutestico precoce
Manuseio precoce ATB VS saturaccedilatildeo venosa O2 PAM
Re-expansatildeo volecircmica inicial ndash ponto chave
Sobrecarga hiacutedrica ndash pode ser deleteacuteria e apoacutes a fase inicial ndash buscar BH adequado
Nefrotoxinas devem ser evitadas
TSR ndash indicada precocemente sempre que necessaacuterio
Obrigada
Obrigada
bull Wald R et al Kidney Int 2015 88897-904 (38)
bull Barbar SD et al NEJM 20183791431-42 (55)
bull Zhou Y et al Blood Purif 2019 4723-8 (40)
bull Moden V et al Pediatr Nephrol 2014 42 943-53 (47)
bull Gulla KM et al Indian J Crit Care Med 201519613 (51)
bull Goldstein SL et al Kidney Int 200567 653-8 (48)
bull Bresolin NL et al Pediatr Nephrol 2009 24537-544 (33)
bull Bresolin NL et al Pediatr Nephrol 2013 28485-92 (36)
Mortalidade inaceitavelmente alta
1Atraso no diagnoacutestico devido a
Marcadores imprecisos e tardios de LRA
Natildeo disponibilidade dos BM precoces de LRA (similar troponina IAM)
2 Compreensatildeo inexata mecanismos fisiopatoloacutegicos
Contribuindo demora iniacutecio do tratamento
Ronco C et al Clin J Am Soc Nephrol 2008 3531-44
Alobaidi R et al Semin Nephrol 2015 352-11
CreatininaBaixa sensibilidade diagnoacutestico LRA
Precisa trsquo para se acumular Natildeo reflete TFG tempo real
Niacuteveis podem natildeo se alterar ateacute perda de 25-50 FR
Geraccedilatildeo depende massa muscularingesta pru animalfunccedilatildeo hepaacutetica
Niacuteveis Cr sexos raccedila vegetarianos
desnutriccedilatildeo hipotrofia miopatias hepatopatia
Niacutevel seacuterico ndash volume de distribuiccedilatildeo hipervolemia = niacuteveis falsamente
Stevens LA et al NEJM 20063542473-83
Kellum JA Chawla LS Nephrol Dial Transplant 20163116-22
Prophylactic Peritoneal Dialysis Following Cardiopulmonary Bypass in Children Is Associated with Decreased Inflammation and Improved Clinical Outcomes William C Sasser MD et al Congenit Heart Dis 20149106-15
52 RN e lactentes com alto risco de SH PO ndash CC ndash CEC
Todos cateteres PD colocados durante CC
27 tratados c drenagem peritoneal passiva e diureacuteticos (controles)
25 iniciaram DP profilaacutetico PO imediato
Resultado
BH iacutendices gravidade desfechos cliacutenicos e IL-6 e IL8 plasmaacutetica imediatamente antesdepois da CEC e 24 e 48 horas apoacutes
DP profilaacutetica associada BH negativo necessidade inotroacutepicos e conc citocinas inflamatoacuterias (IL6 e IL8)no PO imediato
Furosemide Stress Test
Teste padratildeo integridade tubular
Furosemide 1 ndash 15mgKg - DU le100mlh nas 1s 2 hs
Natildeo responsivo prediz progressatildeo estaacutegio LRA alta sensibilidadeespecificidade
FST ndash pode ser uacutetil pdecidir sobre iniciar TSR
Pacientes devem estar euvolecircmicos (PA e FC monitorados)
Lumlertgul N et al Critical Care 2018 22101
(104 pctes 60 natildeo responderam destes 78 TSR 44 responderam soacute13 TSR)
Chawla LS et al Crit Care 2013 17(5) R207
77 pacientes progrediram para estaacutegio III LRA tiveram DU significantemente menor FST plt 0001 DUlt100mlh sensitividade 87 especificidade 84 AuROC 087
Use of furosemide stress test for edema control and predicting acute kidney injury in children with nephrotic syndrome
67 crianccedilas com SN 34 com SH gt10 - 23 submetidas FST
FST quando diurese lt 1mlKgh ndash proacuteximas 2 horas
Uacutetil para identificar crianccedilas c SN c desidrataccedilatildeo intravascular e risco de LRA
(creatinina basal gt03mgdl ou 15xs)
Kalra S et al Indian J Child Health 2017 4488
Elsaeg HK et al 20181886-95 Papel do FST prediccedilatildeo de gravidade e desfecho LRA sepse induzida
60 pacientes ndash 4 grupos
Sem LRA
Estaacutegio 1 23
bullComparam capacidade do FST prever progressatildeo LRA cada estaacutegio
bullSensibilidade FST foi 8929 e especificidade 9375
bullSensibilidade cistatina C seacuterica p predizer LRA foi 8214
e especificidade 3125 com aacuterea sob a curva = 0742
Natildeo haacute terapia especiacutefica p alterar histoacuteria natural LRA-sepse
Conhecimentos fisiopatoloacutegicos e diagnoacutestico precoce satildeo fundamentais p
prevenir limitar LRA e facilitar sua recuperaccedilatildeo
Intervenccedilatildeo precoce sobre a infecccedilatildeo
Manutenccedilatildeo HD transudaccedilatildeo venodilataccedilatildeo glicocaacutelice disfunccedilatildeo
Administraccedilatildeo fluidos drogas oxigenioterapia
Evitando SH e sempre que possiacutevel agentes nefrotoacutexicos
Terapias para restaurar o balanccedilo homeostaacutetico
Administraccedilatildeo de fluidos
Cuidados evitar BH positivo
Vasopressores
TSR
Doyle JF amp Forni LG Biologics Targets and Therapy 2016 10149-56
8 estudos prognoacutestico x duraccedilatildeo
RR mortalidade p LRA maior duraccedilatildeo
duraccedilatildeo (le 2 dias) RR 142 95 IC 121ndash166)
Duraccedilatildeo (3 a 6 dias) RR 192 95 IC 134ndash275)
duraccedilatildeo ( 7 dias) RR 228 95 CI 177ndash294)
duraccedilatildeo LRA associaccedilatildeo risco CV e DRC
Conclusatildeo
Duraccedilatildeo LRA independentemente associada mortalidade eventos CV e DRC
The prognostic importance of duration of AKI a systematicreview and meta-analysis Metha S et al BMC Nephrol 20181991
1 Consideraccedilotildees Gerais
2 Consideraccedilotildees Fisiopatoloacutegicas SepseDiagnoacutestico LRA
3 Como Manusear e Prevenir Agravos
Exata fisiopatologia LRAsepse permanece indefinida (multifatorial)
Entendimento da conexatildeo deleteacuteria SRIS infecccedilatildeo e LRA
LRA pode comprometer o sistema imune e facilitar ocorrecircncia da sepse
Mudanccedila Paradigma
LRA sepse induzida mera consequumlecircncia dano isquecircmicohipoperfusatildeo tissular
Dellepiane S et al Critical Care 20162061
Blatt NB et al Pediatr Nephrol 2014 29 2273-87
Alertam
Interaccedilatildeo agente-hospedeiro
endotoxinas ndashligam - CD14 R e interagem Toll like R
Citocinas proacute-inflamatoacuterias induzidas (TNF IL e interferon) se ligam R especiacutefios em ne tipos ceacutelulass
Nos rins
Ceacutelulas endoteliais glomerulares TNF R1
Ceacutelulas epiteliais tubulares TNF R2
Sepse
DMOS Disfunccedilatildeo imune
AKIInjuacuteria Glomerular R1 TNF Injuacuteria Tubular R2 TNF
Vasodilataccedilatildeo anormal eferente pressatildeo de filtraccedilatildeo TFG
Ativaccedilatildeo ceacutelulas imunes podoacutecitos mesangiaisendoteliais
Adesatildeo leucoacutecitos sinalizaccedilatildeo aberrante NO ndash(injuria oxidante) desrregulaccedilatildeo SRAA hipoperfusatildeo glomerular relativa
Interaccedilatildeo fragmentos patoacutegeno R ceacutels epiteliais tubulares proteinuacuteria
Endoteliais e Tubulares liberaram pr inflamatoacuterias e expressatildeo moleacuteculas adesatildeo capazes recrutar ceacutelulas circulantes perpetuar dano tissular
Citoacutexico ndash tempestade citocinasDisfunccedilatildeo mitocondrial autofagiaapoptosenecrose
Dellepiane S et al Critical Care 20162061
Lesatildeo renal aguda
SIRS
Ruptura junccedilotildees celulares
Complexo proteico maior VE-cadherin estabiliza junccedilatildeo celular impede extravasamento capilarSIRS citocinas ativaccedilatildeo endotelial e quebra junccedilotildees - abertura de GAPS IC extravasamento capilar
Escape vascular
Raman S Peters MJ Pediatr Nephrol 20142923-34
Dellepiane S et al Crit Care 2016 2061 Ronco C et al J Am Coll Cardiol 2008 521527-39
Coraccedilatildeo
Fiacutegado
Ceacuterebro
Pulmotildees
Intestino
Vias inflamatoacuterias muacuteltiplas expressatildeo de mediadores proacute-inflamatoacuterios
LRA-sepse induzida eacute multifatorial
Lesatildeo isquemia-reperfusatildeo dano mitocondrial glomerular inflamaccedilatildeo partes especiacuteficas nefron hipoacutexia eou estresse oxidante lesatildeo tubular direta por citocinas autofagia e ppte apoptose tubular e mesenquimal
Semin Nephrol 2015 35(1) 2ndash11 Rashid Alobaidi MD Rajit K Basu MDdagger Stuart L Goldstein MDdagger and Sean M Bagshaw
Diagnoacutesticoinvestigaccedilatildeo precoce satildeo essenciais p identificar LRA e reverter processo injuacuteria renale prevenir novos agravos
Bagshaw SM amp Wald R Kidney International 2017
Diagnoacutestico LRA
deacutebito urinaacuterio eou creatinina
Consequumlecircncias tardias LRA e natildeo marcadores disfunccedilatildeo renal
Oliguacuteria (PISTA)
LRA deacutebito urinaacuterio normal aumentado ou diminuiacutedo
Nefrotoacutexicas poliuacutericas
Ostermann M Joannidis M Crit Care 2016 20299
Creatinina
Baixa sensibilidade para diagnoacutestico de disfunccedilatildeo renal
1 Tempo para se acumular antes sangue
2 Pode natildeo se alterar ateacute que 25-50 FR perdida
Kellum JA Chawla LS Nephrol Dial Transplant 20163116-22
Stevens LA et al NEJM 20063542473-83
CreatininaBagashaw SM et al Crit Care Med 2008 36S152Kellum JA Chawla LS Nephrol Dial Transplant 20163116-22
bull Geraccedilatildeo
bull Massa muscular 1-2 creatina muscular
bull Funccedilatildeo hepaacutetica
bull Conteuacutedo de proteiacutena dieta
respondem
Variaccedilotildees observadas ne faixas etaacuterias sexo grupos etnicos
Fator Efeito Creatinina seacuterica
Sexo masculino
Raccedila ou Etnia - Negros
Hispacircnicos e Asiaacuteticos
Conformaccedilatildeo corpoacuterea
Musculaccedilatildeo
Amputaccedilatildeo desnutriccedilatildeo
Obesidade Natildeo altera
Doenccedila neuromuscular
Vegetariano
Stevens LA et al NEJM 20063542473-83
Niacutevel seacuterico de creatinina Volume de distribuiccedilatildeo e em hipervolemia = niacuteveis falsamente baixos
Marcadores FG
Creatinina e Cistatina
Marcadores inflamaccedilatildeo e reparo
Calprotectin
IL-18
HGF proenkaphalin
Marcadores dano de funccedilatildeo tubular
AAP ALP CST GST GT hepcidin IGFBP7KIM-1 micro microglobulina
Micro RNA
NAG Netrin-1
NGAL L-FABP
RBPTIMP-2
Estimulado a busca por novos Biomarcadoresgt20 proteiacutenas avaliadas modelos cliacutenicos e experimentais
Ostermann and Joannidis Crit Care 2016 20299
NGal PO correlaccedilatildeo evoluccedilatildeo cliacutenica duraccedilatildeo LRA necessidade TSR e oacutebito
Variam em origem anatocircmicaFunccedilatildeo fisioloacutegicaTempo liberaccedilatildeo apoacutes injuacuteria
Biomarcadores tecircm alto custo e natildeo estatildeo facilmente disponiacuteveis
Criteacuterios de RIFLE Bellomo et al Crit Care 20048R204-12
gt3 meses
Criteacuterios de pRIFLEAkcan-Arikan A et al Kidney Intern 2007711028-35
ClCr Estimado Deacutebito urinaacuterio
Risco (Risk) Reduccedilatildeo eClCr gt 25 lt 05mlKgh x 8hs
Lesatildeo (Injury) Reduccedilatildeo eClCr gt 50 lt 05mlKgh x 16hs
Falecircncia (Failure) Reduccedilatildeo eClCr gt 75
eClCrlt35mlmin173
lt 03mlKgh x 24hs
ou
Anuacuteria x 24 h
Perda (Loss) Necessidade TSR gt4 sem
Enfermidade renal terminal (End stage)
Necessidade TSR gt 3 ms
Forma abrupta 1 a 7 dias ndash duraccedilatildeogt 24hs
Normatizados
Classificaccedilatildeo LRA
1 Consideraccedilotildees Gerais
2 Consideraccedilotildees Fisiopatoloacutegicas SepseDiagnoacutestico LRA
3 Como Manusear e Prevenir Agravos
Natildeo haacute terapia especiacutefica p alterar histoacuteria natural LRA-sepse
Conhecimentos fisiopatoloacutegicos e diagnoacutestico precoce satildeo
fundamentais p prevenir limitar LRA e facilitar sua recuperaccedilatildeo
Ecircnfase intervenccedilatildeo precoce voltada p infecccedilatildeo de base
Demora p iniacutecio ATB choque seacuteptico fator independente associado risco - LRA
Doyle JF amp Forni LG Biologics Targets and Therapy 2016 10149-56
Seleccedilatildeo Antimicrobiano
Considerar haacute possibilidade de nefrotoxicidade
Evidecircncia recente anaacutelise retrospectiva 1159 pctes alematildees uso vancomicina
LRA-sepse probabilidade de TSR prolongada na alta da UTI
Otto GP et al J Crit Care 201429656-61
Ponto chave deve ser eliminar fatores predisponentes
bull Restaurar hemodinacircmica renal
bull Adequando V Sistoacutelico otimizaccedilatildeo oxigenaccedilatildeo PAM SvO2
bull Volume inotroacutepicos vasopressores vasodilatadores
Romanovsky A et al Pediatr Nephrol 2014 291-12
Fitzgerald JC et al CCM 2016 441141-50
Davis AL Carcillo JA wwwccmjournalorg 2017
Particularmente importante a implantaccedilatildeo de Bundles (protocolos) sistematizaccedilatildeo do atendimento
Passos para administraccedilatildeo de fluidos drogas Monitorizaccedilatildeo contiacutenua e Reavaliaccedilotildees Frequentes
15 min15 minDrogas
Composiccedilatildeo Fluidos ndashControveacutersias
bull 2011 SAFE substudy ndash tendecircncia melhora na mortalidade com administraccedilatildeo albumina
bull 2012 6S study ndash HES X Ringer HES risco oacutebito e necessidade TSR
bull 2015 Split Trial natildeo demonstrou diferenccedila entre SF e soluccedilotildees balanceadas no desenvolvimento LRA
bull 2014 RomanovsKy ndash restringir uso sol ricas em cloreto pctes criacuteticos pode incidecircncia AM grave e TSR
bull Davis AL Carcillo JA wwwccmjournalorg 2017 ndashsalina isotocircnica bolus 20mlKg
Natildeo haacute estudos RDMZ que demonstrem superioridade de um fluido sobre o outro
Hydroxyethyl Starches risco LRA TSR e oacutebitoPoston JT amp Koyner JL BMJ 2019 364K4891
Monitorizaccedilatildeo contiacutenua das condiccedilotildees hemodinacircmica
Prevenccedilatildeo da SH ndash Balanccedilo hiacutedrico frequente
Meacutetodo para acessar estado de sobrecarga(Liacutequidos recebidos ndash eliminadospeso x 100)
Oliguacuteria por si soacute natildeo deve ser vista como gatilho p administraccedilatildeo de fluidos
Ostermann et al Critical Care 2015 19443
15 min15 minDrogas
Vasopressores
Reestabelecida a volemia se PAM inadequada refrataacuteria a fluido
Epinefrina 005 a 03mcgKgmin choque frio (dose titulada)
Norepinefrina 005mcgKgmin preverter choque quente
Catecolamina resistente Risco insuficiecircncia SR --- hidrocortisona
PA normal choque frio PA baixa choque frio PA baixa e choque quente
MilnitrolevosimedanNor e se IC baixo dobutalevoMil Vasopressina
Poacutes ressuscitaccedilatildeo fluiacutedica inicial Sobrecarga Hiacutedrica agrava prognoacutestico
Natildeo protege contra ocorrecircncia de LRA e eacute fator risco independente morbimortalidade
Havendo SH ndash descontinuar a fluidoterapia e considerar remoccedilatildeo de fluidos com agentes diureacuteticos ou terapias extracorpoacutereas
Davis AL Carcillo JA wwwccmjournalorg 2017
Ostermann et al Critical Care 2015 19443
Poston JT amp Koyner JL BMJ 2019 364K4891
Edema mio
Contratilidade disfunccedilatildeo diastoacutelica
PVR edema intersticial
FSR pressatildeo intersticial TFG retenccedilatildeo H20 Na
Edema tecidual
drenagem linfaacutetica desarranjo microcirculatoacuterio
Edema intestino SMA e iacuteleo
Congestatildeo hepaacutetica funccedilatildeo siacutentese e colestase
Edema trocas complacecircncia
trabalho respiratoacuterio
Edema cerebral cognitiva deliacuterio
Prevenccedilatildeo NefrotoxicidadeImportacircncia Vital
Vancomicina
Anti-fungos
Aciclovir
Quimioteraacutepicos Sulfa
Contrastes
Imunoglobulinas
iECA BRAII
Evitar (substituir) sempre que possiacutevel
Recordar aos diretores hospitais que LRA risco oacutebito e TSR custo
Aminoglicoacutesideos
Anti-inflamatoacuterios natildeo hormonais
Daschner M Pediatr Nephrol 2005201675-86
Na impossibilidade evitardescontinuaacute-las ajuste
Capacidade de ser dialisada
Clearance de creatinina
Terapia de Sustituiccedilatildeo RenalQuando indicar Qual o meacutetodo
Consenso indicaccedilatildeo deve ser precoce ()
Meacutetodo caracteriacutesticas paciente objetivos vantagens e desvantagens experiecircncia nefro e meios institucionais disponiacuteveis
Cerda J et al Clin J Am Soc Nephrol 2008 3881-6
Walters S et al Pediatr Nephrol 2009 2437-48
Evidecircncias diferentes teacutecnicas purificaccedilatildeo sanguumliacutenea melhoram prognoacutestico sepse removem fatores inflamatoacuterios e apoptoacuteticos
Alobaid R Basu RK Goldstein SL et al Semin Nephrol 2015 352-11
TSR e Remoccedilatildeo de Mediadores em Sepse
bull Chancharoenthana W et al Ther Apher Dial 201317557-63
bull Prospectivo RDMZ 28 pacientes LRA-Sepse HDF e HD alto fluxo
bull Objetivo primaacuterio citocinas plasmaacuteticas (IL6 IL8 IL10 e FNT)
VEGEF (Fator crescimento endotelial)
Concluiacuteram HDF citocinas plasmaacuteticas (IL6 IL8 IL10 e FNT) e VEGEF
associaccedilatildeo estatisticamente significante melhor prognoacutestico renal e t internaccedilatildeo
Sem impacto sobre oacutebito
Renal replacement therapy neutralizes elevated MIF levels in septic shock Ohl J et al J Intensive Care 2016439
Observacional centro uacutenico ndash 25 pacientes choque seacuteptico ndash TSRC
Niacutevel MIF em TSRC comparado HD ocorrecircncia LRA e mortalidade
Niacutevel MIF com TSRC poderia ser uma abordagem promissora p oacutebito
Fator inibitoacuterio migraccedilatildeo macroacutefagos
Continuous renal replacement therapy in children with severe sepsis and multiorgan dysfunction - A pilot study on timing of initiation Gulla KM et al Indian J Crit Care Med 2015 Oct 19(10) 613ndash617
27 pacientes lt16a sepse ndash meacutedia 11 anos
21 sepse + DMOS
18 TSRC lt 48hs ICU
9 TSRCgt 48hs ICU
003
00001
Conclusatildeo
LRA- sepsis - alta frequecircncia mortalidade
Alto grau de suspeita ndash diagnoacutestico precoce
Manuseio precoce ATB VS saturaccedilatildeo venosa O2 PAM
Re-expansatildeo volecircmica inicial ndash ponto chave
Sobrecarga hiacutedrica ndash pode ser deleteacuteria e apoacutes a fase inicial ndash buscar BH adequado
Nefrotoxinas devem ser evitadas
TSR ndash indicada precocemente sempre que necessaacuterio
Obrigada
Obrigada
bull Wald R et al Kidney Int 2015 88897-904 (38)
bull Barbar SD et al NEJM 20183791431-42 (55)
bull Zhou Y et al Blood Purif 2019 4723-8 (40)
bull Moden V et al Pediatr Nephrol 2014 42 943-53 (47)
bull Gulla KM et al Indian J Crit Care Med 201519613 (51)
bull Goldstein SL et al Kidney Int 200567 653-8 (48)
bull Bresolin NL et al Pediatr Nephrol 2009 24537-544 (33)
bull Bresolin NL et al Pediatr Nephrol 2013 28485-92 (36)
Mortalidade inaceitavelmente alta
1Atraso no diagnoacutestico devido a
Marcadores imprecisos e tardios de LRA
Natildeo disponibilidade dos BM precoces de LRA (similar troponina IAM)
2 Compreensatildeo inexata mecanismos fisiopatoloacutegicos
Contribuindo demora iniacutecio do tratamento
Ronco C et al Clin J Am Soc Nephrol 2008 3531-44
Alobaidi R et al Semin Nephrol 2015 352-11
CreatininaBaixa sensibilidade diagnoacutestico LRA
Precisa trsquo para se acumular Natildeo reflete TFG tempo real
Niacuteveis podem natildeo se alterar ateacute perda de 25-50 FR
Geraccedilatildeo depende massa muscularingesta pru animalfunccedilatildeo hepaacutetica
Niacuteveis Cr sexos raccedila vegetarianos
desnutriccedilatildeo hipotrofia miopatias hepatopatia
Niacutevel seacuterico ndash volume de distribuiccedilatildeo hipervolemia = niacuteveis falsamente
Stevens LA et al NEJM 20063542473-83
Kellum JA Chawla LS Nephrol Dial Transplant 20163116-22
Prophylactic Peritoneal Dialysis Following Cardiopulmonary Bypass in Children Is Associated with Decreased Inflammation and Improved Clinical Outcomes William C Sasser MD et al Congenit Heart Dis 20149106-15
52 RN e lactentes com alto risco de SH PO ndash CC ndash CEC
Todos cateteres PD colocados durante CC
27 tratados c drenagem peritoneal passiva e diureacuteticos (controles)
25 iniciaram DP profilaacutetico PO imediato
Resultado
BH iacutendices gravidade desfechos cliacutenicos e IL-6 e IL8 plasmaacutetica imediatamente antesdepois da CEC e 24 e 48 horas apoacutes
DP profilaacutetica associada BH negativo necessidade inotroacutepicos e conc citocinas inflamatoacuterias (IL6 e IL8)no PO imediato
Furosemide Stress Test
Teste padratildeo integridade tubular
Furosemide 1 ndash 15mgKg - DU le100mlh nas 1s 2 hs
Natildeo responsivo prediz progressatildeo estaacutegio LRA alta sensibilidadeespecificidade
FST ndash pode ser uacutetil pdecidir sobre iniciar TSR
Pacientes devem estar euvolecircmicos (PA e FC monitorados)
Lumlertgul N et al Critical Care 2018 22101
(104 pctes 60 natildeo responderam destes 78 TSR 44 responderam soacute13 TSR)
Chawla LS et al Crit Care 2013 17(5) R207
77 pacientes progrediram para estaacutegio III LRA tiveram DU significantemente menor FST plt 0001 DUlt100mlh sensitividade 87 especificidade 84 AuROC 087
Use of furosemide stress test for edema control and predicting acute kidney injury in children with nephrotic syndrome
67 crianccedilas com SN 34 com SH gt10 - 23 submetidas FST
FST quando diurese lt 1mlKgh ndash proacuteximas 2 horas
Uacutetil para identificar crianccedilas c SN c desidrataccedilatildeo intravascular e risco de LRA
(creatinina basal gt03mgdl ou 15xs)
Kalra S et al Indian J Child Health 2017 4488
Elsaeg HK et al 20181886-95 Papel do FST prediccedilatildeo de gravidade e desfecho LRA sepse induzida
60 pacientes ndash 4 grupos
Sem LRA
Estaacutegio 1 23
bullComparam capacidade do FST prever progressatildeo LRA cada estaacutegio
bullSensibilidade FST foi 8929 e especificidade 9375
bullSensibilidade cistatina C seacuterica p predizer LRA foi 8214
e especificidade 3125 com aacuterea sob a curva = 0742
Natildeo haacute terapia especiacutefica p alterar histoacuteria natural LRA-sepse
Conhecimentos fisiopatoloacutegicos e diagnoacutestico precoce satildeo fundamentais p
prevenir limitar LRA e facilitar sua recuperaccedilatildeo
Intervenccedilatildeo precoce sobre a infecccedilatildeo
Manutenccedilatildeo HD transudaccedilatildeo venodilataccedilatildeo glicocaacutelice disfunccedilatildeo
Administraccedilatildeo fluidos drogas oxigenioterapia
Evitando SH e sempre que possiacutevel agentes nefrotoacutexicos
Terapias para restaurar o balanccedilo homeostaacutetico
Administraccedilatildeo de fluidos
Cuidados evitar BH positivo
Vasopressores
TSR
Doyle JF amp Forni LG Biologics Targets and Therapy 2016 10149-56
1 Consideraccedilotildees Gerais
2 Consideraccedilotildees Fisiopatoloacutegicas SepseDiagnoacutestico LRA
3 Como Manusear e Prevenir Agravos
Exata fisiopatologia LRAsepse permanece indefinida (multifatorial)
Entendimento da conexatildeo deleteacuteria SRIS infecccedilatildeo e LRA
LRA pode comprometer o sistema imune e facilitar ocorrecircncia da sepse
Mudanccedila Paradigma
LRA sepse induzida mera consequumlecircncia dano isquecircmicohipoperfusatildeo tissular
Dellepiane S et al Critical Care 20162061
Blatt NB et al Pediatr Nephrol 2014 29 2273-87
Alertam
Interaccedilatildeo agente-hospedeiro
endotoxinas ndashligam - CD14 R e interagem Toll like R
Citocinas proacute-inflamatoacuterias induzidas (TNF IL e interferon) se ligam R especiacutefios em ne tipos ceacutelulass
Nos rins
Ceacutelulas endoteliais glomerulares TNF R1
Ceacutelulas epiteliais tubulares TNF R2
Sepse
DMOS Disfunccedilatildeo imune
AKIInjuacuteria Glomerular R1 TNF Injuacuteria Tubular R2 TNF
Vasodilataccedilatildeo anormal eferente pressatildeo de filtraccedilatildeo TFG
Ativaccedilatildeo ceacutelulas imunes podoacutecitos mesangiaisendoteliais
Adesatildeo leucoacutecitos sinalizaccedilatildeo aberrante NO ndash(injuria oxidante) desrregulaccedilatildeo SRAA hipoperfusatildeo glomerular relativa
Interaccedilatildeo fragmentos patoacutegeno R ceacutels epiteliais tubulares proteinuacuteria
Endoteliais e Tubulares liberaram pr inflamatoacuterias e expressatildeo moleacuteculas adesatildeo capazes recrutar ceacutelulas circulantes perpetuar dano tissular
Citoacutexico ndash tempestade citocinasDisfunccedilatildeo mitocondrial autofagiaapoptosenecrose
Dellepiane S et al Critical Care 20162061
Lesatildeo renal aguda
SIRS
Ruptura junccedilotildees celulares
Complexo proteico maior VE-cadherin estabiliza junccedilatildeo celular impede extravasamento capilarSIRS citocinas ativaccedilatildeo endotelial e quebra junccedilotildees - abertura de GAPS IC extravasamento capilar
Escape vascular
Raman S Peters MJ Pediatr Nephrol 20142923-34
Dellepiane S et al Crit Care 2016 2061 Ronco C et al J Am Coll Cardiol 2008 521527-39
Coraccedilatildeo
Fiacutegado
Ceacuterebro
Pulmotildees
Intestino
Vias inflamatoacuterias muacuteltiplas expressatildeo de mediadores proacute-inflamatoacuterios
LRA-sepse induzida eacute multifatorial
Lesatildeo isquemia-reperfusatildeo dano mitocondrial glomerular inflamaccedilatildeo partes especiacuteficas nefron hipoacutexia eou estresse oxidante lesatildeo tubular direta por citocinas autofagia e ppte apoptose tubular e mesenquimal
Semin Nephrol 2015 35(1) 2ndash11 Rashid Alobaidi MD Rajit K Basu MDdagger Stuart L Goldstein MDdagger and Sean M Bagshaw
Diagnoacutesticoinvestigaccedilatildeo precoce satildeo essenciais p identificar LRA e reverter processo injuacuteria renale prevenir novos agravos
Bagshaw SM amp Wald R Kidney International 2017
Diagnoacutestico LRA
deacutebito urinaacuterio eou creatinina
Consequumlecircncias tardias LRA e natildeo marcadores disfunccedilatildeo renal
Oliguacuteria (PISTA)
LRA deacutebito urinaacuterio normal aumentado ou diminuiacutedo
Nefrotoacutexicas poliuacutericas
Ostermann M Joannidis M Crit Care 2016 20299
Creatinina
Baixa sensibilidade para diagnoacutestico de disfunccedilatildeo renal
1 Tempo para se acumular antes sangue
2 Pode natildeo se alterar ateacute que 25-50 FR perdida
Kellum JA Chawla LS Nephrol Dial Transplant 20163116-22
Stevens LA et al NEJM 20063542473-83
CreatininaBagashaw SM et al Crit Care Med 2008 36S152Kellum JA Chawla LS Nephrol Dial Transplant 20163116-22
bull Geraccedilatildeo
bull Massa muscular 1-2 creatina muscular
bull Funccedilatildeo hepaacutetica
bull Conteuacutedo de proteiacutena dieta
respondem
Variaccedilotildees observadas ne faixas etaacuterias sexo grupos etnicos
Fator Efeito Creatinina seacuterica
Sexo masculino
Raccedila ou Etnia - Negros
Hispacircnicos e Asiaacuteticos
Conformaccedilatildeo corpoacuterea
Musculaccedilatildeo
Amputaccedilatildeo desnutriccedilatildeo
Obesidade Natildeo altera
Doenccedila neuromuscular
Vegetariano
Stevens LA et al NEJM 20063542473-83
Niacutevel seacuterico de creatinina Volume de distribuiccedilatildeo e em hipervolemia = niacuteveis falsamente baixos
Marcadores FG
Creatinina e Cistatina
Marcadores inflamaccedilatildeo e reparo
Calprotectin
IL-18
HGF proenkaphalin
Marcadores dano de funccedilatildeo tubular
AAP ALP CST GST GT hepcidin IGFBP7KIM-1 micro microglobulina
Micro RNA
NAG Netrin-1
NGAL L-FABP
RBPTIMP-2
Estimulado a busca por novos Biomarcadoresgt20 proteiacutenas avaliadas modelos cliacutenicos e experimentais
Ostermann and Joannidis Crit Care 2016 20299
NGal PO correlaccedilatildeo evoluccedilatildeo cliacutenica duraccedilatildeo LRA necessidade TSR e oacutebito
Variam em origem anatocircmicaFunccedilatildeo fisioloacutegicaTempo liberaccedilatildeo apoacutes injuacuteria
Biomarcadores tecircm alto custo e natildeo estatildeo facilmente disponiacuteveis
Criteacuterios de RIFLE Bellomo et al Crit Care 20048R204-12
gt3 meses
Criteacuterios de pRIFLEAkcan-Arikan A et al Kidney Intern 2007711028-35
ClCr Estimado Deacutebito urinaacuterio
Risco (Risk) Reduccedilatildeo eClCr gt 25 lt 05mlKgh x 8hs
Lesatildeo (Injury) Reduccedilatildeo eClCr gt 50 lt 05mlKgh x 16hs
Falecircncia (Failure) Reduccedilatildeo eClCr gt 75
eClCrlt35mlmin173
lt 03mlKgh x 24hs
ou
Anuacuteria x 24 h
Perda (Loss) Necessidade TSR gt4 sem
Enfermidade renal terminal (End stage)
Necessidade TSR gt 3 ms
Forma abrupta 1 a 7 dias ndash duraccedilatildeogt 24hs
Normatizados
Classificaccedilatildeo LRA
1 Consideraccedilotildees Gerais
2 Consideraccedilotildees Fisiopatoloacutegicas SepseDiagnoacutestico LRA
3 Como Manusear e Prevenir Agravos
Natildeo haacute terapia especiacutefica p alterar histoacuteria natural LRA-sepse
Conhecimentos fisiopatoloacutegicos e diagnoacutestico precoce satildeo
fundamentais p prevenir limitar LRA e facilitar sua recuperaccedilatildeo
Ecircnfase intervenccedilatildeo precoce voltada p infecccedilatildeo de base
Demora p iniacutecio ATB choque seacuteptico fator independente associado risco - LRA
Doyle JF amp Forni LG Biologics Targets and Therapy 2016 10149-56
Seleccedilatildeo Antimicrobiano
Considerar haacute possibilidade de nefrotoxicidade
Evidecircncia recente anaacutelise retrospectiva 1159 pctes alematildees uso vancomicina
LRA-sepse probabilidade de TSR prolongada na alta da UTI
Otto GP et al J Crit Care 201429656-61
Ponto chave deve ser eliminar fatores predisponentes
bull Restaurar hemodinacircmica renal
bull Adequando V Sistoacutelico otimizaccedilatildeo oxigenaccedilatildeo PAM SvO2
bull Volume inotroacutepicos vasopressores vasodilatadores
Romanovsky A et al Pediatr Nephrol 2014 291-12
Fitzgerald JC et al CCM 2016 441141-50
Davis AL Carcillo JA wwwccmjournalorg 2017
Particularmente importante a implantaccedilatildeo de Bundles (protocolos) sistematizaccedilatildeo do atendimento
Passos para administraccedilatildeo de fluidos drogas Monitorizaccedilatildeo contiacutenua e Reavaliaccedilotildees Frequentes
15 min15 minDrogas
Composiccedilatildeo Fluidos ndashControveacutersias
bull 2011 SAFE substudy ndash tendecircncia melhora na mortalidade com administraccedilatildeo albumina
bull 2012 6S study ndash HES X Ringer HES risco oacutebito e necessidade TSR
bull 2015 Split Trial natildeo demonstrou diferenccedila entre SF e soluccedilotildees balanceadas no desenvolvimento LRA
bull 2014 RomanovsKy ndash restringir uso sol ricas em cloreto pctes criacuteticos pode incidecircncia AM grave e TSR
bull Davis AL Carcillo JA wwwccmjournalorg 2017 ndashsalina isotocircnica bolus 20mlKg
Natildeo haacute estudos RDMZ que demonstrem superioridade de um fluido sobre o outro
Hydroxyethyl Starches risco LRA TSR e oacutebitoPoston JT amp Koyner JL BMJ 2019 364K4891
Monitorizaccedilatildeo contiacutenua das condiccedilotildees hemodinacircmica
Prevenccedilatildeo da SH ndash Balanccedilo hiacutedrico frequente
Meacutetodo para acessar estado de sobrecarga(Liacutequidos recebidos ndash eliminadospeso x 100)
Oliguacuteria por si soacute natildeo deve ser vista como gatilho p administraccedilatildeo de fluidos
Ostermann et al Critical Care 2015 19443
15 min15 minDrogas
Vasopressores
Reestabelecida a volemia se PAM inadequada refrataacuteria a fluido
Epinefrina 005 a 03mcgKgmin choque frio (dose titulada)
Norepinefrina 005mcgKgmin preverter choque quente
Catecolamina resistente Risco insuficiecircncia SR --- hidrocortisona
PA normal choque frio PA baixa choque frio PA baixa e choque quente
MilnitrolevosimedanNor e se IC baixo dobutalevoMil Vasopressina
Poacutes ressuscitaccedilatildeo fluiacutedica inicial Sobrecarga Hiacutedrica agrava prognoacutestico
Natildeo protege contra ocorrecircncia de LRA e eacute fator risco independente morbimortalidade
Havendo SH ndash descontinuar a fluidoterapia e considerar remoccedilatildeo de fluidos com agentes diureacuteticos ou terapias extracorpoacutereas
Davis AL Carcillo JA wwwccmjournalorg 2017
Ostermann et al Critical Care 2015 19443
Poston JT amp Koyner JL BMJ 2019 364K4891
Edema mio
Contratilidade disfunccedilatildeo diastoacutelica
PVR edema intersticial
FSR pressatildeo intersticial TFG retenccedilatildeo H20 Na
Edema tecidual
drenagem linfaacutetica desarranjo microcirculatoacuterio
Edema intestino SMA e iacuteleo
Congestatildeo hepaacutetica funccedilatildeo siacutentese e colestase
Edema trocas complacecircncia
trabalho respiratoacuterio
Edema cerebral cognitiva deliacuterio
Prevenccedilatildeo NefrotoxicidadeImportacircncia Vital
Vancomicina
Anti-fungos
Aciclovir
Quimioteraacutepicos Sulfa
Contrastes
Imunoglobulinas
iECA BRAII
Evitar (substituir) sempre que possiacutevel
Recordar aos diretores hospitais que LRA risco oacutebito e TSR custo
Aminoglicoacutesideos
Anti-inflamatoacuterios natildeo hormonais
Daschner M Pediatr Nephrol 2005201675-86
Na impossibilidade evitardescontinuaacute-las ajuste
Capacidade de ser dialisada
Clearance de creatinina
Terapia de Sustituiccedilatildeo RenalQuando indicar Qual o meacutetodo
Consenso indicaccedilatildeo deve ser precoce ()
Meacutetodo caracteriacutesticas paciente objetivos vantagens e desvantagens experiecircncia nefro e meios institucionais disponiacuteveis
Cerda J et al Clin J Am Soc Nephrol 2008 3881-6
Walters S et al Pediatr Nephrol 2009 2437-48
Evidecircncias diferentes teacutecnicas purificaccedilatildeo sanguumliacutenea melhoram prognoacutestico sepse removem fatores inflamatoacuterios e apoptoacuteticos
Alobaid R Basu RK Goldstein SL et al Semin Nephrol 2015 352-11
TSR e Remoccedilatildeo de Mediadores em Sepse
bull Chancharoenthana W et al Ther Apher Dial 201317557-63
bull Prospectivo RDMZ 28 pacientes LRA-Sepse HDF e HD alto fluxo
bull Objetivo primaacuterio citocinas plasmaacuteticas (IL6 IL8 IL10 e FNT)
VEGEF (Fator crescimento endotelial)
Concluiacuteram HDF citocinas plasmaacuteticas (IL6 IL8 IL10 e FNT) e VEGEF
associaccedilatildeo estatisticamente significante melhor prognoacutestico renal e t internaccedilatildeo
Sem impacto sobre oacutebito
Renal replacement therapy neutralizes elevated MIF levels in septic shock Ohl J et al J Intensive Care 2016439
Observacional centro uacutenico ndash 25 pacientes choque seacuteptico ndash TSRC
Niacutevel MIF em TSRC comparado HD ocorrecircncia LRA e mortalidade
Niacutevel MIF com TSRC poderia ser uma abordagem promissora p oacutebito
Fator inibitoacuterio migraccedilatildeo macroacutefagos
Continuous renal replacement therapy in children with severe sepsis and multiorgan dysfunction - A pilot study on timing of initiation Gulla KM et al Indian J Crit Care Med 2015 Oct 19(10) 613ndash617
27 pacientes lt16a sepse ndash meacutedia 11 anos
21 sepse + DMOS
18 TSRC lt 48hs ICU
9 TSRCgt 48hs ICU
003
00001
Conclusatildeo
LRA- sepsis - alta frequecircncia mortalidade
Alto grau de suspeita ndash diagnoacutestico precoce
Manuseio precoce ATB VS saturaccedilatildeo venosa O2 PAM
Re-expansatildeo volecircmica inicial ndash ponto chave
Sobrecarga hiacutedrica ndash pode ser deleteacuteria e apoacutes a fase inicial ndash buscar BH adequado
Nefrotoxinas devem ser evitadas
TSR ndash indicada precocemente sempre que necessaacuterio
Obrigada
Obrigada
bull Wald R et al Kidney Int 2015 88897-904 (38)
bull Barbar SD et al NEJM 20183791431-42 (55)
bull Zhou Y et al Blood Purif 2019 4723-8 (40)
bull Moden V et al Pediatr Nephrol 2014 42 943-53 (47)
bull Gulla KM et al Indian J Crit Care Med 201519613 (51)
bull Goldstein SL et al Kidney Int 200567 653-8 (48)
bull Bresolin NL et al Pediatr Nephrol 2009 24537-544 (33)
bull Bresolin NL et al Pediatr Nephrol 2013 28485-92 (36)
Mortalidade inaceitavelmente alta
1Atraso no diagnoacutestico devido a
Marcadores imprecisos e tardios de LRA
Natildeo disponibilidade dos BM precoces de LRA (similar troponina IAM)
2 Compreensatildeo inexata mecanismos fisiopatoloacutegicos
Contribuindo demora iniacutecio do tratamento
Ronco C et al Clin J Am Soc Nephrol 2008 3531-44
Alobaidi R et al Semin Nephrol 2015 352-11
CreatininaBaixa sensibilidade diagnoacutestico LRA
Precisa trsquo para se acumular Natildeo reflete TFG tempo real
Niacuteveis podem natildeo se alterar ateacute perda de 25-50 FR
Geraccedilatildeo depende massa muscularingesta pru animalfunccedilatildeo hepaacutetica
Niacuteveis Cr sexos raccedila vegetarianos
desnutriccedilatildeo hipotrofia miopatias hepatopatia
Niacutevel seacuterico ndash volume de distribuiccedilatildeo hipervolemia = niacuteveis falsamente
Stevens LA et al NEJM 20063542473-83
Kellum JA Chawla LS Nephrol Dial Transplant 20163116-22
Prophylactic Peritoneal Dialysis Following Cardiopulmonary Bypass in Children Is Associated with Decreased Inflammation and Improved Clinical Outcomes William C Sasser MD et al Congenit Heart Dis 20149106-15
52 RN e lactentes com alto risco de SH PO ndash CC ndash CEC
Todos cateteres PD colocados durante CC
27 tratados c drenagem peritoneal passiva e diureacuteticos (controles)
25 iniciaram DP profilaacutetico PO imediato
Resultado
BH iacutendices gravidade desfechos cliacutenicos e IL-6 e IL8 plasmaacutetica imediatamente antesdepois da CEC e 24 e 48 horas apoacutes
DP profilaacutetica associada BH negativo necessidade inotroacutepicos e conc citocinas inflamatoacuterias (IL6 e IL8)no PO imediato
Furosemide Stress Test
Teste padratildeo integridade tubular
Furosemide 1 ndash 15mgKg - DU le100mlh nas 1s 2 hs
Natildeo responsivo prediz progressatildeo estaacutegio LRA alta sensibilidadeespecificidade
FST ndash pode ser uacutetil pdecidir sobre iniciar TSR
Pacientes devem estar euvolecircmicos (PA e FC monitorados)
Lumlertgul N et al Critical Care 2018 22101
(104 pctes 60 natildeo responderam destes 78 TSR 44 responderam soacute13 TSR)
Chawla LS et al Crit Care 2013 17(5) R207
77 pacientes progrediram para estaacutegio III LRA tiveram DU significantemente menor FST plt 0001 DUlt100mlh sensitividade 87 especificidade 84 AuROC 087
Use of furosemide stress test for edema control and predicting acute kidney injury in children with nephrotic syndrome
67 crianccedilas com SN 34 com SH gt10 - 23 submetidas FST
FST quando diurese lt 1mlKgh ndash proacuteximas 2 horas
Uacutetil para identificar crianccedilas c SN c desidrataccedilatildeo intravascular e risco de LRA
(creatinina basal gt03mgdl ou 15xs)
Kalra S et al Indian J Child Health 2017 4488
Elsaeg HK et al 20181886-95 Papel do FST prediccedilatildeo de gravidade e desfecho LRA sepse induzida
60 pacientes ndash 4 grupos
Sem LRA
Estaacutegio 1 23
bullComparam capacidade do FST prever progressatildeo LRA cada estaacutegio
bullSensibilidade FST foi 8929 e especificidade 9375
bullSensibilidade cistatina C seacuterica p predizer LRA foi 8214
e especificidade 3125 com aacuterea sob a curva = 0742
Natildeo haacute terapia especiacutefica p alterar histoacuteria natural LRA-sepse
Conhecimentos fisiopatoloacutegicos e diagnoacutestico precoce satildeo fundamentais p
prevenir limitar LRA e facilitar sua recuperaccedilatildeo
Intervenccedilatildeo precoce sobre a infecccedilatildeo
Manutenccedilatildeo HD transudaccedilatildeo venodilataccedilatildeo glicocaacutelice disfunccedilatildeo
Administraccedilatildeo fluidos drogas oxigenioterapia
Evitando SH e sempre que possiacutevel agentes nefrotoacutexicos
Terapias para restaurar o balanccedilo homeostaacutetico
Administraccedilatildeo de fluidos
Cuidados evitar BH positivo
Vasopressores
TSR
Doyle JF amp Forni LG Biologics Targets and Therapy 2016 10149-56
Exata fisiopatologia LRAsepse permanece indefinida (multifatorial)
Entendimento da conexatildeo deleteacuteria SRIS infecccedilatildeo e LRA
LRA pode comprometer o sistema imune e facilitar ocorrecircncia da sepse
Mudanccedila Paradigma
LRA sepse induzida mera consequumlecircncia dano isquecircmicohipoperfusatildeo tissular
Dellepiane S et al Critical Care 20162061
Blatt NB et al Pediatr Nephrol 2014 29 2273-87
Alertam
Interaccedilatildeo agente-hospedeiro
endotoxinas ndashligam - CD14 R e interagem Toll like R
Citocinas proacute-inflamatoacuterias induzidas (TNF IL e interferon) se ligam R especiacutefios em ne tipos ceacutelulass
Nos rins
Ceacutelulas endoteliais glomerulares TNF R1
Ceacutelulas epiteliais tubulares TNF R2
Sepse
DMOS Disfunccedilatildeo imune
AKIInjuacuteria Glomerular R1 TNF Injuacuteria Tubular R2 TNF
Vasodilataccedilatildeo anormal eferente pressatildeo de filtraccedilatildeo TFG
Ativaccedilatildeo ceacutelulas imunes podoacutecitos mesangiaisendoteliais
Adesatildeo leucoacutecitos sinalizaccedilatildeo aberrante NO ndash(injuria oxidante) desrregulaccedilatildeo SRAA hipoperfusatildeo glomerular relativa
Interaccedilatildeo fragmentos patoacutegeno R ceacutels epiteliais tubulares proteinuacuteria
Endoteliais e Tubulares liberaram pr inflamatoacuterias e expressatildeo moleacuteculas adesatildeo capazes recrutar ceacutelulas circulantes perpetuar dano tissular
Citoacutexico ndash tempestade citocinasDisfunccedilatildeo mitocondrial autofagiaapoptosenecrose
Dellepiane S et al Critical Care 20162061
Lesatildeo renal aguda
SIRS
Ruptura junccedilotildees celulares
Complexo proteico maior VE-cadherin estabiliza junccedilatildeo celular impede extravasamento capilarSIRS citocinas ativaccedilatildeo endotelial e quebra junccedilotildees - abertura de GAPS IC extravasamento capilar
Escape vascular
Raman S Peters MJ Pediatr Nephrol 20142923-34
Dellepiane S et al Crit Care 2016 2061 Ronco C et al J Am Coll Cardiol 2008 521527-39
Coraccedilatildeo
Fiacutegado
Ceacuterebro
Pulmotildees
Intestino
Vias inflamatoacuterias muacuteltiplas expressatildeo de mediadores proacute-inflamatoacuterios
LRA-sepse induzida eacute multifatorial
Lesatildeo isquemia-reperfusatildeo dano mitocondrial glomerular inflamaccedilatildeo partes especiacuteficas nefron hipoacutexia eou estresse oxidante lesatildeo tubular direta por citocinas autofagia e ppte apoptose tubular e mesenquimal
Semin Nephrol 2015 35(1) 2ndash11 Rashid Alobaidi MD Rajit K Basu MDdagger Stuart L Goldstein MDdagger and Sean M Bagshaw
Diagnoacutesticoinvestigaccedilatildeo precoce satildeo essenciais p identificar LRA e reverter processo injuacuteria renale prevenir novos agravos
Bagshaw SM amp Wald R Kidney International 2017
Diagnoacutestico LRA
deacutebito urinaacuterio eou creatinina
Consequumlecircncias tardias LRA e natildeo marcadores disfunccedilatildeo renal
Oliguacuteria (PISTA)
LRA deacutebito urinaacuterio normal aumentado ou diminuiacutedo
Nefrotoacutexicas poliuacutericas
Ostermann M Joannidis M Crit Care 2016 20299
Creatinina
Baixa sensibilidade para diagnoacutestico de disfunccedilatildeo renal
1 Tempo para se acumular antes sangue
2 Pode natildeo se alterar ateacute que 25-50 FR perdida
Kellum JA Chawla LS Nephrol Dial Transplant 20163116-22
Stevens LA et al NEJM 20063542473-83
CreatininaBagashaw SM et al Crit Care Med 2008 36S152Kellum JA Chawla LS Nephrol Dial Transplant 20163116-22
bull Geraccedilatildeo
bull Massa muscular 1-2 creatina muscular
bull Funccedilatildeo hepaacutetica
bull Conteuacutedo de proteiacutena dieta
respondem
Variaccedilotildees observadas ne faixas etaacuterias sexo grupos etnicos
Fator Efeito Creatinina seacuterica
Sexo masculino
Raccedila ou Etnia - Negros
Hispacircnicos e Asiaacuteticos
Conformaccedilatildeo corpoacuterea
Musculaccedilatildeo
Amputaccedilatildeo desnutriccedilatildeo
Obesidade Natildeo altera
Doenccedila neuromuscular
Vegetariano
Stevens LA et al NEJM 20063542473-83
Niacutevel seacuterico de creatinina Volume de distribuiccedilatildeo e em hipervolemia = niacuteveis falsamente baixos
Marcadores FG
Creatinina e Cistatina
Marcadores inflamaccedilatildeo e reparo
Calprotectin
IL-18
HGF proenkaphalin
Marcadores dano de funccedilatildeo tubular
AAP ALP CST GST GT hepcidin IGFBP7KIM-1 micro microglobulina
Micro RNA
NAG Netrin-1
NGAL L-FABP
RBPTIMP-2
Estimulado a busca por novos Biomarcadoresgt20 proteiacutenas avaliadas modelos cliacutenicos e experimentais
Ostermann and Joannidis Crit Care 2016 20299
NGal PO correlaccedilatildeo evoluccedilatildeo cliacutenica duraccedilatildeo LRA necessidade TSR e oacutebito
Variam em origem anatocircmicaFunccedilatildeo fisioloacutegicaTempo liberaccedilatildeo apoacutes injuacuteria
Biomarcadores tecircm alto custo e natildeo estatildeo facilmente disponiacuteveis
Criteacuterios de RIFLE Bellomo et al Crit Care 20048R204-12
gt3 meses
Criteacuterios de pRIFLEAkcan-Arikan A et al Kidney Intern 2007711028-35
ClCr Estimado Deacutebito urinaacuterio
Risco (Risk) Reduccedilatildeo eClCr gt 25 lt 05mlKgh x 8hs
Lesatildeo (Injury) Reduccedilatildeo eClCr gt 50 lt 05mlKgh x 16hs
Falecircncia (Failure) Reduccedilatildeo eClCr gt 75
eClCrlt35mlmin173
lt 03mlKgh x 24hs
ou
Anuacuteria x 24 h
Perda (Loss) Necessidade TSR gt4 sem
Enfermidade renal terminal (End stage)
Necessidade TSR gt 3 ms
Forma abrupta 1 a 7 dias ndash duraccedilatildeogt 24hs
Normatizados
Classificaccedilatildeo LRA
1 Consideraccedilotildees Gerais
2 Consideraccedilotildees Fisiopatoloacutegicas SepseDiagnoacutestico LRA
3 Como Manusear e Prevenir Agravos
Natildeo haacute terapia especiacutefica p alterar histoacuteria natural LRA-sepse
Conhecimentos fisiopatoloacutegicos e diagnoacutestico precoce satildeo
fundamentais p prevenir limitar LRA e facilitar sua recuperaccedilatildeo
Ecircnfase intervenccedilatildeo precoce voltada p infecccedilatildeo de base
Demora p iniacutecio ATB choque seacuteptico fator independente associado risco - LRA
Doyle JF amp Forni LG Biologics Targets and Therapy 2016 10149-56
Seleccedilatildeo Antimicrobiano
Considerar haacute possibilidade de nefrotoxicidade
Evidecircncia recente anaacutelise retrospectiva 1159 pctes alematildees uso vancomicina
LRA-sepse probabilidade de TSR prolongada na alta da UTI
Otto GP et al J Crit Care 201429656-61
Ponto chave deve ser eliminar fatores predisponentes
bull Restaurar hemodinacircmica renal
bull Adequando V Sistoacutelico otimizaccedilatildeo oxigenaccedilatildeo PAM SvO2
bull Volume inotroacutepicos vasopressores vasodilatadores
Romanovsky A et al Pediatr Nephrol 2014 291-12
Fitzgerald JC et al CCM 2016 441141-50
Davis AL Carcillo JA wwwccmjournalorg 2017
Particularmente importante a implantaccedilatildeo de Bundles (protocolos) sistematizaccedilatildeo do atendimento
Passos para administraccedilatildeo de fluidos drogas Monitorizaccedilatildeo contiacutenua e Reavaliaccedilotildees Frequentes
15 min15 minDrogas
Composiccedilatildeo Fluidos ndashControveacutersias
bull 2011 SAFE substudy ndash tendecircncia melhora na mortalidade com administraccedilatildeo albumina
bull 2012 6S study ndash HES X Ringer HES risco oacutebito e necessidade TSR
bull 2015 Split Trial natildeo demonstrou diferenccedila entre SF e soluccedilotildees balanceadas no desenvolvimento LRA
bull 2014 RomanovsKy ndash restringir uso sol ricas em cloreto pctes criacuteticos pode incidecircncia AM grave e TSR
bull Davis AL Carcillo JA wwwccmjournalorg 2017 ndashsalina isotocircnica bolus 20mlKg
Natildeo haacute estudos RDMZ que demonstrem superioridade de um fluido sobre o outro
Hydroxyethyl Starches risco LRA TSR e oacutebitoPoston JT amp Koyner JL BMJ 2019 364K4891
Monitorizaccedilatildeo contiacutenua das condiccedilotildees hemodinacircmica
Prevenccedilatildeo da SH ndash Balanccedilo hiacutedrico frequente
Meacutetodo para acessar estado de sobrecarga(Liacutequidos recebidos ndash eliminadospeso x 100)
Oliguacuteria por si soacute natildeo deve ser vista como gatilho p administraccedilatildeo de fluidos
Ostermann et al Critical Care 2015 19443
15 min15 minDrogas
Vasopressores
Reestabelecida a volemia se PAM inadequada refrataacuteria a fluido
Epinefrina 005 a 03mcgKgmin choque frio (dose titulada)
Norepinefrina 005mcgKgmin preverter choque quente
Catecolamina resistente Risco insuficiecircncia SR --- hidrocortisona
PA normal choque frio PA baixa choque frio PA baixa e choque quente
MilnitrolevosimedanNor e se IC baixo dobutalevoMil Vasopressina
Poacutes ressuscitaccedilatildeo fluiacutedica inicial Sobrecarga Hiacutedrica agrava prognoacutestico
Natildeo protege contra ocorrecircncia de LRA e eacute fator risco independente morbimortalidade
Havendo SH ndash descontinuar a fluidoterapia e considerar remoccedilatildeo de fluidos com agentes diureacuteticos ou terapias extracorpoacutereas
Davis AL Carcillo JA wwwccmjournalorg 2017
Ostermann et al Critical Care 2015 19443
Poston JT amp Koyner JL BMJ 2019 364K4891
Edema mio
Contratilidade disfunccedilatildeo diastoacutelica
PVR edema intersticial
FSR pressatildeo intersticial TFG retenccedilatildeo H20 Na
Edema tecidual
drenagem linfaacutetica desarranjo microcirculatoacuterio
Edema intestino SMA e iacuteleo
Congestatildeo hepaacutetica funccedilatildeo siacutentese e colestase
Edema trocas complacecircncia
trabalho respiratoacuterio
Edema cerebral cognitiva deliacuterio
Prevenccedilatildeo NefrotoxicidadeImportacircncia Vital
Vancomicina
Anti-fungos
Aciclovir
Quimioteraacutepicos Sulfa
Contrastes
Imunoglobulinas
iECA BRAII
Evitar (substituir) sempre que possiacutevel
Recordar aos diretores hospitais que LRA risco oacutebito e TSR custo
Aminoglicoacutesideos
Anti-inflamatoacuterios natildeo hormonais
Daschner M Pediatr Nephrol 2005201675-86
Na impossibilidade evitardescontinuaacute-las ajuste
Capacidade de ser dialisada
Clearance de creatinina
Terapia de Sustituiccedilatildeo RenalQuando indicar Qual o meacutetodo
Consenso indicaccedilatildeo deve ser precoce ()
Meacutetodo caracteriacutesticas paciente objetivos vantagens e desvantagens experiecircncia nefro e meios institucionais disponiacuteveis
Cerda J et al Clin J Am Soc Nephrol 2008 3881-6
Walters S et al Pediatr Nephrol 2009 2437-48
Evidecircncias diferentes teacutecnicas purificaccedilatildeo sanguumliacutenea melhoram prognoacutestico sepse removem fatores inflamatoacuterios e apoptoacuteticos
Alobaid R Basu RK Goldstein SL et al Semin Nephrol 2015 352-11
TSR e Remoccedilatildeo de Mediadores em Sepse
bull Chancharoenthana W et al Ther Apher Dial 201317557-63
bull Prospectivo RDMZ 28 pacientes LRA-Sepse HDF e HD alto fluxo
bull Objetivo primaacuterio citocinas plasmaacuteticas (IL6 IL8 IL10 e FNT)
VEGEF (Fator crescimento endotelial)
Concluiacuteram HDF citocinas plasmaacuteticas (IL6 IL8 IL10 e FNT) e VEGEF
associaccedilatildeo estatisticamente significante melhor prognoacutestico renal e t internaccedilatildeo
Sem impacto sobre oacutebito
Renal replacement therapy neutralizes elevated MIF levels in septic shock Ohl J et al J Intensive Care 2016439
Observacional centro uacutenico ndash 25 pacientes choque seacuteptico ndash TSRC
Niacutevel MIF em TSRC comparado HD ocorrecircncia LRA e mortalidade
Niacutevel MIF com TSRC poderia ser uma abordagem promissora p oacutebito
Fator inibitoacuterio migraccedilatildeo macroacutefagos
Continuous renal replacement therapy in children with severe sepsis and multiorgan dysfunction - A pilot study on timing of initiation Gulla KM et al Indian J Crit Care Med 2015 Oct 19(10) 613ndash617
27 pacientes lt16a sepse ndash meacutedia 11 anos
21 sepse + DMOS
18 TSRC lt 48hs ICU
9 TSRCgt 48hs ICU
003
00001
Conclusatildeo
LRA- sepsis - alta frequecircncia mortalidade
Alto grau de suspeita ndash diagnoacutestico precoce
Manuseio precoce ATB VS saturaccedilatildeo venosa O2 PAM
Re-expansatildeo volecircmica inicial ndash ponto chave
Sobrecarga hiacutedrica ndash pode ser deleteacuteria e apoacutes a fase inicial ndash buscar BH adequado
Nefrotoxinas devem ser evitadas
TSR ndash indicada precocemente sempre que necessaacuterio
Obrigada
Obrigada
bull Wald R et al Kidney Int 2015 88897-904 (38)
bull Barbar SD et al NEJM 20183791431-42 (55)
bull Zhou Y et al Blood Purif 2019 4723-8 (40)
bull Moden V et al Pediatr Nephrol 2014 42 943-53 (47)
bull Gulla KM et al Indian J Crit Care Med 201519613 (51)
bull Goldstein SL et al Kidney Int 200567 653-8 (48)
bull Bresolin NL et al Pediatr Nephrol 2009 24537-544 (33)
bull Bresolin NL et al Pediatr Nephrol 2013 28485-92 (36)
Mortalidade inaceitavelmente alta
1Atraso no diagnoacutestico devido a
Marcadores imprecisos e tardios de LRA
Natildeo disponibilidade dos BM precoces de LRA (similar troponina IAM)
2 Compreensatildeo inexata mecanismos fisiopatoloacutegicos
Contribuindo demora iniacutecio do tratamento
Ronco C et al Clin J Am Soc Nephrol 2008 3531-44
Alobaidi R et al Semin Nephrol 2015 352-11
CreatininaBaixa sensibilidade diagnoacutestico LRA
Precisa trsquo para se acumular Natildeo reflete TFG tempo real
Niacuteveis podem natildeo se alterar ateacute perda de 25-50 FR
Geraccedilatildeo depende massa muscularingesta pru animalfunccedilatildeo hepaacutetica
Niacuteveis Cr sexos raccedila vegetarianos
desnutriccedilatildeo hipotrofia miopatias hepatopatia
Niacutevel seacuterico ndash volume de distribuiccedilatildeo hipervolemia = niacuteveis falsamente
Stevens LA et al NEJM 20063542473-83
Kellum JA Chawla LS Nephrol Dial Transplant 20163116-22
Prophylactic Peritoneal Dialysis Following Cardiopulmonary Bypass in Children Is Associated with Decreased Inflammation and Improved Clinical Outcomes William C Sasser MD et al Congenit Heart Dis 20149106-15
52 RN e lactentes com alto risco de SH PO ndash CC ndash CEC
Todos cateteres PD colocados durante CC
27 tratados c drenagem peritoneal passiva e diureacuteticos (controles)
25 iniciaram DP profilaacutetico PO imediato
Resultado
BH iacutendices gravidade desfechos cliacutenicos e IL-6 e IL8 plasmaacutetica imediatamente antesdepois da CEC e 24 e 48 horas apoacutes
DP profilaacutetica associada BH negativo necessidade inotroacutepicos e conc citocinas inflamatoacuterias (IL6 e IL8)no PO imediato
Furosemide Stress Test
Teste padratildeo integridade tubular
Furosemide 1 ndash 15mgKg - DU le100mlh nas 1s 2 hs
Natildeo responsivo prediz progressatildeo estaacutegio LRA alta sensibilidadeespecificidade
FST ndash pode ser uacutetil pdecidir sobre iniciar TSR
Pacientes devem estar euvolecircmicos (PA e FC monitorados)
Lumlertgul N et al Critical Care 2018 22101
(104 pctes 60 natildeo responderam destes 78 TSR 44 responderam soacute13 TSR)
Chawla LS et al Crit Care 2013 17(5) R207
77 pacientes progrediram para estaacutegio III LRA tiveram DU significantemente menor FST plt 0001 DUlt100mlh sensitividade 87 especificidade 84 AuROC 087
Use of furosemide stress test for edema control and predicting acute kidney injury in children with nephrotic syndrome
67 crianccedilas com SN 34 com SH gt10 - 23 submetidas FST
FST quando diurese lt 1mlKgh ndash proacuteximas 2 horas
Uacutetil para identificar crianccedilas c SN c desidrataccedilatildeo intravascular e risco de LRA
(creatinina basal gt03mgdl ou 15xs)
Kalra S et al Indian J Child Health 2017 4488
Elsaeg HK et al 20181886-95 Papel do FST prediccedilatildeo de gravidade e desfecho LRA sepse induzida
60 pacientes ndash 4 grupos
Sem LRA
Estaacutegio 1 23
bullComparam capacidade do FST prever progressatildeo LRA cada estaacutegio
bullSensibilidade FST foi 8929 e especificidade 9375
bullSensibilidade cistatina C seacuterica p predizer LRA foi 8214
e especificidade 3125 com aacuterea sob a curva = 0742
Natildeo haacute terapia especiacutefica p alterar histoacuteria natural LRA-sepse
Conhecimentos fisiopatoloacutegicos e diagnoacutestico precoce satildeo fundamentais p
prevenir limitar LRA e facilitar sua recuperaccedilatildeo
Intervenccedilatildeo precoce sobre a infecccedilatildeo
Manutenccedilatildeo HD transudaccedilatildeo venodilataccedilatildeo glicocaacutelice disfunccedilatildeo
Administraccedilatildeo fluidos drogas oxigenioterapia
Evitando SH e sempre que possiacutevel agentes nefrotoacutexicos
Terapias para restaurar o balanccedilo homeostaacutetico
Administraccedilatildeo de fluidos
Cuidados evitar BH positivo
Vasopressores
TSR
Doyle JF amp Forni LG Biologics Targets and Therapy 2016 10149-56
Alertam
Interaccedilatildeo agente-hospedeiro
endotoxinas ndashligam - CD14 R e interagem Toll like R
Citocinas proacute-inflamatoacuterias induzidas (TNF IL e interferon) se ligam R especiacutefios em ne tipos ceacutelulass
Nos rins
Ceacutelulas endoteliais glomerulares TNF R1
Ceacutelulas epiteliais tubulares TNF R2
Sepse
DMOS Disfunccedilatildeo imune
AKIInjuacuteria Glomerular R1 TNF Injuacuteria Tubular R2 TNF
Vasodilataccedilatildeo anormal eferente pressatildeo de filtraccedilatildeo TFG
Ativaccedilatildeo ceacutelulas imunes podoacutecitos mesangiaisendoteliais
Adesatildeo leucoacutecitos sinalizaccedilatildeo aberrante NO ndash(injuria oxidante) desrregulaccedilatildeo SRAA hipoperfusatildeo glomerular relativa
Interaccedilatildeo fragmentos patoacutegeno R ceacutels epiteliais tubulares proteinuacuteria
Endoteliais e Tubulares liberaram pr inflamatoacuterias e expressatildeo moleacuteculas adesatildeo capazes recrutar ceacutelulas circulantes perpetuar dano tissular
Citoacutexico ndash tempestade citocinasDisfunccedilatildeo mitocondrial autofagiaapoptosenecrose
Dellepiane S et al Critical Care 20162061
Lesatildeo renal aguda
SIRS
Ruptura junccedilotildees celulares
Complexo proteico maior VE-cadherin estabiliza junccedilatildeo celular impede extravasamento capilarSIRS citocinas ativaccedilatildeo endotelial e quebra junccedilotildees - abertura de GAPS IC extravasamento capilar
Escape vascular
Raman S Peters MJ Pediatr Nephrol 20142923-34
Dellepiane S et al Crit Care 2016 2061 Ronco C et al J Am Coll Cardiol 2008 521527-39
Coraccedilatildeo
Fiacutegado
Ceacuterebro
Pulmotildees
Intestino
Vias inflamatoacuterias muacuteltiplas expressatildeo de mediadores proacute-inflamatoacuterios
LRA-sepse induzida eacute multifatorial
Lesatildeo isquemia-reperfusatildeo dano mitocondrial glomerular inflamaccedilatildeo partes especiacuteficas nefron hipoacutexia eou estresse oxidante lesatildeo tubular direta por citocinas autofagia e ppte apoptose tubular e mesenquimal
Semin Nephrol 2015 35(1) 2ndash11 Rashid Alobaidi MD Rajit K Basu MDdagger Stuart L Goldstein MDdagger and Sean M Bagshaw
Diagnoacutesticoinvestigaccedilatildeo precoce satildeo essenciais p identificar LRA e reverter processo injuacuteria renale prevenir novos agravos
Bagshaw SM amp Wald R Kidney International 2017
Diagnoacutestico LRA
deacutebito urinaacuterio eou creatinina
Consequumlecircncias tardias LRA e natildeo marcadores disfunccedilatildeo renal
Oliguacuteria (PISTA)
LRA deacutebito urinaacuterio normal aumentado ou diminuiacutedo
Nefrotoacutexicas poliuacutericas
Ostermann M Joannidis M Crit Care 2016 20299
Creatinina
Baixa sensibilidade para diagnoacutestico de disfunccedilatildeo renal
1 Tempo para se acumular antes sangue
2 Pode natildeo se alterar ateacute que 25-50 FR perdida
Kellum JA Chawla LS Nephrol Dial Transplant 20163116-22
Stevens LA et al NEJM 20063542473-83
CreatininaBagashaw SM et al Crit Care Med 2008 36S152Kellum JA Chawla LS Nephrol Dial Transplant 20163116-22
bull Geraccedilatildeo
bull Massa muscular 1-2 creatina muscular
bull Funccedilatildeo hepaacutetica
bull Conteuacutedo de proteiacutena dieta
respondem
Variaccedilotildees observadas ne faixas etaacuterias sexo grupos etnicos
Fator Efeito Creatinina seacuterica
Sexo masculino
Raccedila ou Etnia - Negros
Hispacircnicos e Asiaacuteticos
Conformaccedilatildeo corpoacuterea
Musculaccedilatildeo
Amputaccedilatildeo desnutriccedilatildeo
Obesidade Natildeo altera
Doenccedila neuromuscular
Vegetariano
Stevens LA et al NEJM 20063542473-83
Niacutevel seacuterico de creatinina Volume de distribuiccedilatildeo e em hipervolemia = niacuteveis falsamente baixos
Marcadores FG
Creatinina e Cistatina
Marcadores inflamaccedilatildeo e reparo
Calprotectin
IL-18
HGF proenkaphalin
Marcadores dano de funccedilatildeo tubular
AAP ALP CST GST GT hepcidin IGFBP7KIM-1 micro microglobulina
Micro RNA
NAG Netrin-1
NGAL L-FABP
RBPTIMP-2
Estimulado a busca por novos Biomarcadoresgt20 proteiacutenas avaliadas modelos cliacutenicos e experimentais
Ostermann and Joannidis Crit Care 2016 20299
NGal PO correlaccedilatildeo evoluccedilatildeo cliacutenica duraccedilatildeo LRA necessidade TSR e oacutebito
Variam em origem anatocircmicaFunccedilatildeo fisioloacutegicaTempo liberaccedilatildeo apoacutes injuacuteria
Biomarcadores tecircm alto custo e natildeo estatildeo facilmente disponiacuteveis
Criteacuterios de RIFLE Bellomo et al Crit Care 20048R204-12
gt3 meses
Criteacuterios de pRIFLEAkcan-Arikan A et al Kidney Intern 2007711028-35
ClCr Estimado Deacutebito urinaacuterio
Risco (Risk) Reduccedilatildeo eClCr gt 25 lt 05mlKgh x 8hs
Lesatildeo (Injury) Reduccedilatildeo eClCr gt 50 lt 05mlKgh x 16hs
Falecircncia (Failure) Reduccedilatildeo eClCr gt 75
eClCrlt35mlmin173
lt 03mlKgh x 24hs
ou
Anuacuteria x 24 h
Perda (Loss) Necessidade TSR gt4 sem
Enfermidade renal terminal (End stage)
Necessidade TSR gt 3 ms
Forma abrupta 1 a 7 dias ndash duraccedilatildeogt 24hs
Normatizados
Classificaccedilatildeo LRA
1 Consideraccedilotildees Gerais
2 Consideraccedilotildees Fisiopatoloacutegicas SepseDiagnoacutestico LRA
3 Como Manusear e Prevenir Agravos
Natildeo haacute terapia especiacutefica p alterar histoacuteria natural LRA-sepse
Conhecimentos fisiopatoloacutegicos e diagnoacutestico precoce satildeo
fundamentais p prevenir limitar LRA e facilitar sua recuperaccedilatildeo
Ecircnfase intervenccedilatildeo precoce voltada p infecccedilatildeo de base
Demora p iniacutecio ATB choque seacuteptico fator independente associado risco - LRA
Doyle JF amp Forni LG Biologics Targets and Therapy 2016 10149-56
Seleccedilatildeo Antimicrobiano
Considerar haacute possibilidade de nefrotoxicidade
Evidecircncia recente anaacutelise retrospectiva 1159 pctes alematildees uso vancomicina
LRA-sepse probabilidade de TSR prolongada na alta da UTI
Otto GP et al J Crit Care 201429656-61
Ponto chave deve ser eliminar fatores predisponentes
bull Restaurar hemodinacircmica renal
bull Adequando V Sistoacutelico otimizaccedilatildeo oxigenaccedilatildeo PAM SvO2
bull Volume inotroacutepicos vasopressores vasodilatadores
Romanovsky A et al Pediatr Nephrol 2014 291-12
Fitzgerald JC et al CCM 2016 441141-50
Davis AL Carcillo JA wwwccmjournalorg 2017
Particularmente importante a implantaccedilatildeo de Bundles (protocolos) sistematizaccedilatildeo do atendimento
Passos para administraccedilatildeo de fluidos drogas Monitorizaccedilatildeo contiacutenua e Reavaliaccedilotildees Frequentes
15 min15 minDrogas
Composiccedilatildeo Fluidos ndashControveacutersias
bull 2011 SAFE substudy ndash tendecircncia melhora na mortalidade com administraccedilatildeo albumina
bull 2012 6S study ndash HES X Ringer HES risco oacutebito e necessidade TSR
bull 2015 Split Trial natildeo demonstrou diferenccedila entre SF e soluccedilotildees balanceadas no desenvolvimento LRA
bull 2014 RomanovsKy ndash restringir uso sol ricas em cloreto pctes criacuteticos pode incidecircncia AM grave e TSR
bull Davis AL Carcillo JA wwwccmjournalorg 2017 ndashsalina isotocircnica bolus 20mlKg
Natildeo haacute estudos RDMZ que demonstrem superioridade de um fluido sobre o outro
Hydroxyethyl Starches risco LRA TSR e oacutebitoPoston JT amp Koyner JL BMJ 2019 364K4891
Monitorizaccedilatildeo contiacutenua das condiccedilotildees hemodinacircmica
Prevenccedilatildeo da SH ndash Balanccedilo hiacutedrico frequente
Meacutetodo para acessar estado de sobrecarga(Liacutequidos recebidos ndash eliminadospeso x 100)
Oliguacuteria por si soacute natildeo deve ser vista como gatilho p administraccedilatildeo de fluidos
Ostermann et al Critical Care 2015 19443
15 min15 minDrogas
Vasopressores
Reestabelecida a volemia se PAM inadequada refrataacuteria a fluido
Epinefrina 005 a 03mcgKgmin choque frio (dose titulada)
Norepinefrina 005mcgKgmin preverter choque quente
Catecolamina resistente Risco insuficiecircncia SR --- hidrocortisona
PA normal choque frio PA baixa choque frio PA baixa e choque quente
MilnitrolevosimedanNor e se IC baixo dobutalevoMil Vasopressina
Poacutes ressuscitaccedilatildeo fluiacutedica inicial Sobrecarga Hiacutedrica agrava prognoacutestico
Natildeo protege contra ocorrecircncia de LRA e eacute fator risco independente morbimortalidade
Havendo SH ndash descontinuar a fluidoterapia e considerar remoccedilatildeo de fluidos com agentes diureacuteticos ou terapias extracorpoacutereas
Davis AL Carcillo JA wwwccmjournalorg 2017
Ostermann et al Critical Care 2015 19443
Poston JT amp Koyner JL BMJ 2019 364K4891
Edema mio
Contratilidade disfunccedilatildeo diastoacutelica
PVR edema intersticial
FSR pressatildeo intersticial TFG retenccedilatildeo H20 Na
Edema tecidual
drenagem linfaacutetica desarranjo microcirculatoacuterio
Edema intestino SMA e iacuteleo
Congestatildeo hepaacutetica funccedilatildeo siacutentese e colestase
Edema trocas complacecircncia
trabalho respiratoacuterio
Edema cerebral cognitiva deliacuterio
Prevenccedilatildeo NefrotoxicidadeImportacircncia Vital
Vancomicina
Anti-fungos
Aciclovir
Quimioteraacutepicos Sulfa
Contrastes
Imunoglobulinas
iECA BRAII
Evitar (substituir) sempre que possiacutevel
Recordar aos diretores hospitais que LRA risco oacutebito e TSR custo
Aminoglicoacutesideos
Anti-inflamatoacuterios natildeo hormonais
Daschner M Pediatr Nephrol 2005201675-86
Na impossibilidade evitardescontinuaacute-las ajuste
Capacidade de ser dialisada
Clearance de creatinina
Terapia de Sustituiccedilatildeo RenalQuando indicar Qual o meacutetodo
Consenso indicaccedilatildeo deve ser precoce ()
Meacutetodo caracteriacutesticas paciente objetivos vantagens e desvantagens experiecircncia nefro e meios institucionais disponiacuteveis
Cerda J et al Clin J Am Soc Nephrol 2008 3881-6
Walters S et al Pediatr Nephrol 2009 2437-48
Evidecircncias diferentes teacutecnicas purificaccedilatildeo sanguumliacutenea melhoram prognoacutestico sepse removem fatores inflamatoacuterios e apoptoacuteticos
Alobaid R Basu RK Goldstein SL et al Semin Nephrol 2015 352-11
TSR e Remoccedilatildeo de Mediadores em Sepse
bull Chancharoenthana W et al Ther Apher Dial 201317557-63
bull Prospectivo RDMZ 28 pacientes LRA-Sepse HDF e HD alto fluxo
bull Objetivo primaacuterio citocinas plasmaacuteticas (IL6 IL8 IL10 e FNT)
VEGEF (Fator crescimento endotelial)
Concluiacuteram HDF citocinas plasmaacuteticas (IL6 IL8 IL10 e FNT) e VEGEF
associaccedilatildeo estatisticamente significante melhor prognoacutestico renal e t internaccedilatildeo
Sem impacto sobre oacutebito
Renal replacement therapy neutralizes elevated MIF levels in septic shock Ohl J et al J Intensive Care 2016439
Observacional centro uacutenico ndash 25 pacientes choque seacuteptico ndash TSRC
Niacutevel MIF em TSRC comparado HD ocorrecircncia LRA e mortalidade
Niacutevel MIF com TSRC poderia ser uma abordagem promissora p oacutebito
Fator inibitoacuterio migraccedilatildeo macroacutefagos
Continuous renal replacement therapy in children with severe sepsis and multiorgan dysfunction - A pilot study on timing of initiation Gulla KM et al Indian J Crit Care Med 2015 Oct 19(10) 613ndash617
27 pacientes lt16a sepse ndash meacutedia 11 anos
21 sepse + DMOS
18 TSRC lt 48hs ICU
9 TSRCgt 48hs ICU
003
00001
Conclusatildeo
LRA- sepsis - alta frequecircncia mortalidade
Alto grau de suspeita ndash diagnoacutestico precoce
Manuseio precoce ATB VS saturaccedilatildeo venosa O2 PAM
Re-expansatildeo volecircmica inicial ndash ponto chave
Sobrecarga hiacutedrica ndash pode ser deleteacuteria e apoacutes a fase inicial ndash buscar BH adequado
Nefrotoxinas devem ser evitadas
TSR ndash indicada precocemente sempre que necessaacuterio
Obrigada
Obrigada
bull Wald R et al Kidney Int 2015 88897-904 (38)
bull Barbar SD et al NEJM 20183791431-42 (55)
bull Zhou Y et al Blood Purif 2019 4723-8 (40)
bull Moden V et al Pediatr Nephrol 2014 42 943-53 (47)
bull Gulla KM et al Indian J Crit Care Med 201519613 (51)
bull Goldstein SL et al Kidney Int 200567 653-8 (48)
bull Bresolin NL et al Pediatr Nephrol 2009 24537-544 (33)
bull Bresolin NL et al Pediatr Nephrol 2013 28485-92 (36)
Mortalidade inaceitavelmente alta
1Atraso no diagnoacutestico devido a
Marcadores imprecisos e tardios de LRA
Natildeo disponibilidade dos BM precoces de LRA (similar troponina IAM)
2 Compreensatildeo inexata mecanismos fisiopatoloacutegicos
Contribuindo demora iniacutecio do tratamento
Ronco C et al Clin J Am Soc Nephrol 2008 3531-44
Alobaidi R et al Semin Nephrol 2015 352-11
CreatininaBaixa sensibilidade diagnoacutestico LRA
Precisa trsquo para se acumular Natildeo reflete TFG tempo real
Niacuteveis podem natildeo se alterar ateacute perda de 25-50 FR
Geraccedilatildeo depende massa muscularingesta pru animalfunccedilatildeo hepaacutetica
Niacuteveis Cr sexos raccedila vegetarianos
desnutriccedilatildeo hipotrofia miopatias hepatopatia
Niacutevel seacuterico ndash volume de distribuiccedilatildeo hipervolemia = niacuteveis falsamente
Stevens LA et al NEJM 20063542473-83
Kellum JA Chawla LS Nephrol Dial Transplant 20163116-22
Prophylactic Peritoneal Dialysis Following Cardiopulmonary Bypass in Children Is Associated with Decreased Inflammation and Improved Clinical Outcomes William C Sasser MD et al Congenit Heart Dis 20149106-15
52 RN e lactentes com alto risco de SH PO ndash CC ndash CEC
Todos cateteres PD colocados durante CC
27 tratados c drenagem peritoneal passiva e diureacuteticos (controles)
25 iniciaram DP profilaacutetico PO imediato
Resultado
BH iacutendices gravidade desfechos cliacutenicos e IL-6 e IL8 plasmaacutetica imediatamente antesdepois da CEC e 24 e 48 horas apoacutes
DP profilaacutetica associada BH negativo necessidade inotroacutepicos e conc citocinas inflamatoacuterias (IL6 e IL8)no PO imediato
Furosemide Stress Test
Teste padratildeo integridade tubular
Furosemide 1 ndash 15mgKg - DU le100mlh nas 1s 2 hs
Natildeo responsivo prediz progressatildeo estaacutegio LRA alta sensibilidadeespecificidade
FST ndash pode ser uacutetil pdecidir sobre iniciar TSR
Pacientes devem estar euvolecircmicos (PA e FC monitorados)
Lumlertgul N et al Critical Care 2018 22101
(104 pctes 60 natildeo responderam destes 78 TSR 44 responderam soacute13 TSR)
Chawla LS et al Crit Care 2013 17(5) R207
77 pacientes progrediram para estaacutegio III LRA tiveram DU significantemente menor FST plt 0001 DUlt100mlh sensitividade 87 especificidade 84 AuROC 087
Use of furosemide stress test for edema control and predicting acute kidney injury in children with nephrotic syndrome
67 crianccedilas com SN 34 com SH gt10 - 23 submetidas FST
FST quando diurese lt 1mlKgh ndash proacuteximas 2 horas
Uacutetil para identificar crianccedilas c SN c desidrataccedilatildeo intravascular e risco de LRA
(creatinina basal gt03mgdl ou 15xs)
Kalra S et al Indian J Child Health 2017 4488
Elsaeg HK et al 20181886-95 Papel do FST prediccedilatildeo de gravidade e desfecho LRA sepse induzida
60 pacientes ndash 4 grupos
Sem LRA
Estaacutegio 1 23
bullComparam capacidade do FST prever progressatildeo LRA cada estaacutegio
bullSensibilidade FST foi 8929 e especificidade 9375
bullSensibilidade cistatina C seacuterica p predizer LRA foi 8214
e especificidade 3125 com aacuterea sob a curva = 0742
Natildeo haacute terapia especiacutefica p alterar histoacuteria natural LRA-sepse
Conhecimentos fisiopatoloacutegicos e diagnoacutestico precoce satildeo fundamentais p
prevenir limitar LRA e facilitar sua recuperaccedilatildeo
Intervenccedilatildeo precoce sobre a infecccedilatildeo
Manutenccedilatildeo HD transudaccedilatildeo venodilataccedilatildeo glicocaacutelice disfunccedilatildeo
Administraccedilatildeo fluidos drogas oxigenioterapia
Evitando SH e sempre que possiacutevel agentes nefrotoacutexicos
Terapias para restaurar o balanccedilo homeostaacutetico
Administraccedilatildeo de fluidos
Cuidados evitar BH positivo
Vasopressores
TSR
Doyle JF amp Forni LG Biologics Targets and Therapy 2016 10149-56
Citocinas proacute-inflamatoacuterias induzidas (TNF IL e interferon) se ligam R especiacutefios em ne tipos ceacutelulass
Nos rins
Ceacutelulas endoteliais glomerulares TNF R1
Ceacutelulas epiteliais tubulares TNF R2
Sepse
DMOS Disfunccedilatildeo imune
AKIInjuacuteria Glomerular R1 TNF Injuacuteria Tubular R2 TNF
Vasodilataccedilatildeo anormal eferente pressatildeo de filtraccedilatildeo TFG
Ativaccedilatildeo ceacutelulas imunes podoacutecitos mesangiaisendoteliais
Adesatildeo leucoacutecitos sinalizaccedilatildeo aberrante NO ndash(injuria oxidante) desrregulaccedilatildeo SRAA hipoperfusatildeo glomerular relativa
Interaccedilatildeo fragmentos patoacutegeno R ceacutels epiteliais tubulares proteinuacuteria
Endoteliais e Tubulares liberaram pr inflamatoacuterias e expressatildeo moleacuteculas adesatildeo capazes recrutar ceacutelulas circulantes perpetuar dano tissular
Citoacutexico ndash tempestade citocinasDisfunccedilatildeo mitocondrial autofagiaapoptosenecrose
Dellepiane S et al Critical Care 20162061
Lesatildeo renal aguda
SIRS
Ruptura junccedilotildees celulares
Complexo proteico maior VE-cadherin estabiliza junccedilatildeo celular impede extravasamento capilarSIRS citocinas ativaccedilatildeo endotelial e quebra junccedilotildees - abertura de GAPS IC extravasamento capilar
Escape vascular
Raman S Peters MJ Pediatr Nephrol 20142923-34
Dellepiane S et al Crit Care 2016 2061 Ronco C et al J Am Coll Cardiol 2008 521527-39
Coraccedilatildeo
Fiacutegado
Ceacuterebro
Pulmotildees
Intestino
Vias inflamatoacuterias muacuteltiplas expressatildeo de mediadores proacute-inflamatoacuterios
LRA-sepse induzida eacute multifatorial
Lesatildeo isquemia-reperfusatildeo dano mitocondrial glomerular inflamaccedilatildeo partes especiacuteficas nefron hipoacutexia eou estresse oxidante lesatildeo tubular direta por citocinas autofagia e ppte apoptose tubular e mesenquimal
Semin Nephrol 2015 35(1) 2ndash11 Rashid Alobaidi MD Rajit K Basu MDdagger Stuart L Goldstein MDdagger and Sean M Bagshaw
Diagnoacutesticoinvestigaccedilatildeo precoce satildeo essenciais p identificar LRA e reverter processo injuacuteria renale prevenir novos agravos
Bagshaw SM amp Wald R Kidney International 2017
Diagnoacutestico LRA
deacutebito urinaacuterio eou creatinina
Consequumlecircncias tardias LRA e natildeo marcadores disfunccedilatildeo renal
Oliguacuteria (PISTA)
LRA deacutebito urinaacuterio normal aumentado ou diminuiacutedo
Nefrotoacutexicas poliuacutericas
Ostermann M Joannidis M Crit Care 2016 20299
Creatinina
Baixa sensibilidade para diagnoacutestico de disfunccedilatildeo renal
1 Tempo para se acumular antes sangue
2 Pode natildeo se alterar ateacute que 25-50 FR perdida
Kellum JA Chawla LS Nephrol Dial Transplant 20163116-22
Stevens LA et al NEJM 20063542473-83
CreatininaBagashaw SM et al Crit Care Med 2008 36S152Kellum JA Chawla LS Nephrol Dial Transplant 20163116-22
bull Geraccedilatildeo
bull Massa muscular 1-2 creatina muscular
bull Funccedilatildeo hepaacutetica
bull Conteuacutedo de proteiacutena dieta
respondem
Variaccedilotildees observadas ne faixas etaacuterias sexo grupos etnicos
Fator Efeito Creatinina seacuterica
Sexo masculino
Raccedila ou Etnia - Negros
Hispacircnicos e Asiaacuteticos
Conformaccedilatildeo corpoacuterea
Musculaccedilatildeo
Amputaccedilatildeo desnutriccedilatildeo
Obesidade Natildeo altera
Doenccedila neuromuscular
Vegetariano
Stevens LA et al NEJM 20063542473-83
Niacutevel seacuterico de creatinina Volume de distribuiccedilatildeo e em hipervolemia = niacuteveis falsamente baixos
Marcadores FG
Creatinina e Cistatina
Marcadores inflamaccedilatildeo e reparo
Calprotectin
IL-18
HGF proenkaphalin
Marcadores dano de funccedilatildeo tubular
AAP ALP CST GST GT hepcidin IGFBP7KIM-1 micro microglobulina
Micro RNA
NAG Netrin-1
NGAL L-FABP
RBPTIMP-2
Estimulado a busca por novos Biomarcadoresgt20 proteiacutenas avaliadas modelos cliacutenicos e experimentais
Ostermann and Joannidis Crit Care 2016 20299
NGal PO correlaccedilatildeo evoluccedilatildeo cliacutenica duraccedilatildeo LRA necessidade TSR e oacutebito
Variam em origem anatocircmicaFunccedilatildeo fisioloacutegicaTempo liberaccedilatildeo apoacutes injuacuteria
Biomarcadores tecircm alto custo e natildeo estatildeo facilmente disponiacuteveis
Criteacuterios de RIFLE Bellomo et al Crit Care 20048R204-12
gt3 meses
Criteacuterios de pRIFLEAkcan-Arikan A et al Kidney Intern 2007711028-35
ClCr Estimado Deacutebito urinaacuterio
Risco (Risk) Reduccedilatildeo eClCr gt 25 lt 05mlKgh x 8hs
Lesatildeo (Injury) Reduccedilatildeo eClCr gt 50 lt 05mlKgh x 16hs
Falecircncia (Failure) Reduccedilatildeo eClCr gt 75
eClCrlt35mlmin173
lt 03mlKgh x 24hs
ou
Anuacuteria x 24 h
Perda (Loss) Necessidade TSR gt4 sem
Enfermidade renal terminal (End stage)
Necessidade TSR gt 3 ms
Forma abrupta 1 a 7 dias ndash duraccedilatildeogt 24hs
Normatizados
Classificaccedilatildeo LRA
1 Consideraccedilotildees Gerais
2 Consideraccedilotildees Fisiopatoloacutegicas SepseDiagnoacutestico LRA
3 Como Manusear e Prevenir Agravos
Natildeo haacute terapia especiacutefica p alterar histoacuteria natural LRA-sepse
Conhecimentos fisiopatoloacutegicos e diagnoacutestico precoce satildeo
fundamentais p prevenir limitar LRA e facilitar sua recuperaccedilatildeo
Ecircnfase intervenccedilatildeo precoce voltada p infecccedilatildeo de base
Demora p iniacutecio ATB choque seacuteptico fator independente associado risco - LRA
Doyle JF amp Forni LG Biologics Targets and Therapy 2016 10149-56
Seleccedilatildeo Antimicrobiano
Considerar haacute possibilidade de nefrotoxicidade
Evidecircncia recente anaacutelise retrospectiva 1159 pctes alematildees uso vancomicina
LRA-sepse probabilidade de TSR prolongada na alta da UTI
Otto GP et al J Crit Care 201429656-61
Ponto chave deve ser eliminar fatores predisponentes
bull Restaurar hemodinacircmica renal
bull Adequando V Sistoacutelico otimizaccedilatildeo oxigenaccedilatildeo PAM SvO2
bull Volume inotroacutepicos vasopressores vasodilatadores
Romanovsky A et al Pediatr Nephrol 2014 291-12
Fitzgerald JC et al CCM 2016 441141-50
Davis AL Carcillo JA wwwccmjournalorg 2017
Particularmente importante a implantaccedilatildeo de Bundles (protocolos) sistematizaccedilatildeo do atendimento
Passos para administraccedilatildeo de fluidos drogas Monitorizaccedilatildeo contiacutenua e Reavaliaccedilotildees Frequentes
15 min15 minDrogas
Composiccedilatildeo Fluidos ndashControveacutersias
bull 2011 SAFE substudy ndash tendecircncia melhora na mortalidade com administraccedilatildeo albumina
bull 2012 6S study ndash HES X Ringer HES risco oacutebito e necessidade TSR
bull 2015 Split Trial natildeo demonstrou diferenccedila entre SF e soluccedilotildees balanceadas no desenvolvimento LRA
bull 2014 RomanovsKy ndash restringir uso sol ricas em cloreto pctes criacuteticos pode incidecircncia AM grave e TSR
bull Davis AL Carcillo JA wwwccmjournalorg 2017 ndashsalina isotocircnica bolus 20mlKg
Natildeo haacute estudos RDMZ que demonstrem superioridade de um fluido sobre o outro
Hydroxyethyl Starches risco LRA TSR e oacutebitoPoston JT amp Koyner JL BMJ 2019 364K4891
Monitorizaccedilatildeo contiacutenua das condiccedilotildees hemodinacircmica
Prevenccedilatildeo da SH ndash Balanccedilo hiacutedrico frequente
Meacutetodo para acessar estado de sobrecarga(Liacutequidos recebidos ndash eliminadospeso x 100)
Oliguacuteria por si soacute natildeo deve ser vista como gatilho p administraccedilatildeo de fluidos
Ostermann et al Critical Care 2015 19443
15 min15 minDrogas
Vasopressores
Reestabelecida a volemia se PAM inadequada refrataacuteria a fluido
Epinefrina 005 a 03mcgKgmin choque frio (dose titulada)
Norepinefrina 005mcgKgmin preverter choque quente
Catecolamina resistente Risco insuficiecircncia SR --- hidrocortisona
PA normal choque frio PA baixa choque frio PA baixa e choque quente
MilnitrolevosimedanNor e se IC baixo dobutalevoMil Vasopressina
Poacutes ressuscitaccedilatildeo fluiacutedica inicial Sobrecarga Hiacutedrica agrava prognoacutestico
Natildeo protege contra ocorrecircncia de LRA e eacute fator risco independente morbimortalidade
Havendo SH ndash descontinuar a fluidoterapia e considerar remoccedilatildeo de fluidos com agentes diureacuteticos ou terapias extracorpoacutereas
Davis AL Carcillo JA wwwccmjournalorg 2017
Ostermann et al Critical Care 2015 19443
Poston JT amp Koyner JL BMJ 2019 364K4891
Edema mio
Contratilidade disfunccedilatildeo diastoacutelica
PVR edema intersticial
FSR pressatildeo intersticial TFG retenccedilatildeo H20 Na
Edema tecidual
drenagem linfaacutetica desarranjo microcirculatoacuterio
Edema intestino SMA e iacuteleo
Congestatildeo hepaacutetica funccedilatildeo siacutentese e colestase
Edema trocas complacecircncia
trabalho respiratoacuterio
Edema cerebral cognitiva deliacuterio
Prevenccedilatildeo NefrotoxicidadeImportacircncia Vital
Vancomicina
Anti-fungos
Aciclovir
Quimioteraacutepicos Sulfa
Contrastes
Imunoglobulinas
iECA BRAII
Evitar (substituir) sempre que possiacutevel
Recordar aos diretores hospitais que LRA risco oacutebito e TSR custo
Aminoglicoacutesideos
Anti-inflamatoacuterios natildeo hormonais
Daschner M Pediatr Nephrol 2005201675-86
Na impossibilidade evitardescontinuaacute-las ajuste
Capacidade de ser dialisada
Clearance de creatinina
Terapia de Sustituiccedilatildeo RenalQuando indicar Qual o meacutetodo
Consenso indicaccedilatildeo deve ser precoce ()
Meacutetodo caracteriacutesticas paciente objetivos vantagens e desvantagens experiecircncia nefro e meios institucionais disponiacuteveis
Cerda J et al Clin J Am Soc Nephrol 2008 3881-6
Walters S et al Pediatr Nephrol 2009 2437-48
Evidecircncias diferentes teacutecnicas purificaccedilatildeo sanguumliacutenea melhoram prognoacutestico sepse removem fatores inflamatoacuterios e apoptoacuteticos
Alobaid R Basu RK Goldstein SL et al Semin Nephrol 2015 352-11
TSR e Remoccedilatildeo de Mediadores em Sepse
bull Chancharoenthana W et al Ther Apher Dial 201317557-63
bull Prospectivo RDMZ 28 pacientes LRA-Sepse HDF e HD alto fluxo
bull Objetivo primaacuterio citocinas plasmaacuteticas (IL6 IL8 IL10 e FNT)
VEGEF (Fator crescimento endotelial)
Concluiacuteram HDF citocinas plasmaacuteticas (IL6 IL8 IL10 e FNT) e VEGEF
associaccedilatildeo estatisticamente significante melhor prognoacutestico renal e t internaccedilatildeo
Sem impacto sobre oacutebito
Renal replacement therapy neutralizes elevated MIF levels in septic shock Ohl J et al J Intensive Care 2016439
Observacional centro uacutenico ndash 25 pacientes choque seacuteptico ndash TSRC
Niacutevel MIF em TSRC comparado HD ocorrecircncia LRA e mortalidade
Niacutevel MIF com TSRC poderia ser uma abordagem promissora p oacutebito
Fator inibitoacuterio migraccedilatildeo macroacutefagos
Continuous renal replacement therapy in children with severe sepsis and multiorgan dysfunction - A pilot study on timing of initiation Gulla KM et al Indian J Crit Care Med 2015 Oct 19(10) 613ndash617
27 pacientes lt16a sepse ndash meacutedia 11 anos
21 sepse + DMOS
18 TSRC lt 48hs ICU
9 TSRCgt 48hs ICU
003
00001
Conclusatildeo
LRA- sepsis - alta frequecircncia mortalidade
Alto grau de suspeita ndash diagnoacutestico precoce
Manuseio precoce ATB VS saturaccedilatildeo venosa O2 PAM
Re-expansatildeo volecircmica inicial ndash ponto chave
Sobrecarga hiacutedrica ndash pode ser deleteacuteria e apoacutes a fase inicial ndash buscar BH adequado
Nefrotoxinas devem ser evitadas
TSR ndash indicada precocemente sempre que necessaacuterio
Obrigada
Obrigada
bull Wald R et al Kidney Int 2015 88897-904 (38)
bull Barbar SD et al NEJM 20183791431-42 (55)
bull Zhou Y et al Blood Purif 2019 4723-8 (40)
bull Moden V et al Pediatr Nephrol 2014 42 943-53 (47)
bull Gulla KM et al Indian J Crit Care Med 201519613 (51)
bull Goldstein SL et al Kidney Int 200567 653-8 (48)
bull Bresolin NL et al Pediatr Nephrol 2009 24537-544 (33)
bull Bresolin NL et al Pediatr Nephrol 2013 28485-92 (36)
Mortalidade inaceitavelmente alta
1Atraso no diagnoacutestico devido a
Marcadores imprecisos e tardios de LRA
Natildeo disponibilidade dos BM precoces de LRA (similar troponina IAM)
2 Compreensatildeo inexata mecanismos fisiopatoloacutegicos
Contribuindo demora iniacutecio do tratamento
Ronco C et al Clin J Am Soc Nephrol 2008 3531-44
Alobaidi R et al Semin Nephrol 2015 352-11
CreatininaBaixa sensibilidade diagnoacutestico LRA
Precisa trsquo para se acumular Natildeo reflete TFG tempo real
Niacuteveis podem natildeo se alterar ateacute perda de 25-50 FR
Geraccedilatildeo depende massa muscularingesta pru animalfunccedilatildeo hepaacutetica
Niacuteveis Cr sexos raccedila vegetarianos
desnutriccedilatildeo hipotrofia miopatias hepatopatia
Niacutevel seacuterico ndash volume de distribuiccedilatildeo hipervolemia = niacuteveis falsamente
Stevens LA et al NEJM 20063542473-83
Kellum JA Chawla LS Nephrol Dial Transplant 20163116-22
Prophylactic Peritoneal Dialysis Following Cardiopulmonary Bypass in Children Is Associated with Decreased Inflammation and Improved Clinical Outcomes William C Sasser MD et al Congenit Heart Dis 20149106-15
52 RN e lactentes com alto risco de SH PO ndash CC ndash CEC
Todos cateteres PD colocados durante CC
27 tratados c drenagem peritoneal passiva e diureacuteticos (controles)
25 iniciaram DP profilaacutetico PO imediato
Resultado
BH iacutendices gravidade desfechos cliacutenicos e IL-6 e IL8 plasmaacutetica imediatamente antesdepois da CEC e 24 e 48 horas apoacutes
DP profilaacutetica associada BH negativo necessidade inotroacutepicos e conc citocinas inflamatoacuterias (IL6 e IL8)no PO imediato
Furosemide Stress Test
Teste padratildeo integridade tubular
Furosemide 1 ndash 15mgKg - DU le100mlh nas 1s 2 hs
Natildeo responsivo prediz progressatildeo estaacutegio LRA alta sensibilidadeespecificidade
FST ndash pode ser uacutetil pdecidir sobre iniciar TSR
Pacientes devem estar euvolecircmicos (PA e FC monitorados)
Lumlertgul N et al Critical Care 2018 22101
(104 pctes 60 natildeo responderam destes 78 TSR 44 responderam soacute13 TSR)
Chawla LS et al Crit Care 2013 17(5) R207
77 pacientes progrediram para estaacutegio III LRA tiveram DU significantemente menor FST plt 0001 DUlt100mlh sensitividade 87 especificidade 84 AuROC 087
Use of furosemide stress test for edema control and predicting acute kidney injury in children with nephrotic syndrome
67 crianccedilas com SN 34 com SH gt10 - 23 submetidas FST
FST quando diurese lt 1mlKgh ndash proacuteximas 2 horas
Uacutetil para identificar crianccedilas c SN c desidrataccedilatildeo intravascular e risco de LRA
(creatinina basal gt03mgdl ou 15xs)
Kalra S et al Indian J Child Health 2017 4488
Elsaeg HK et al 20181886-95 Papel do FST prediccedilatildeo de gravidade e desfecho LRA sepse induzida
60 pacientes ndash 4 grupos
Sem LRA
Estaacutegio 1 23
bullComparam capacidade do FST prever progressatildeo LRA cada estaacutegio
bullSensibilidade FST foi 8929 e especificidade 9375
bullSensibilidade cistatina C seacuterica p predizer LRA foi 8214
e especificidade 3125 com aacuterea sob a curva = 0742
Natildeo haacute terapia especiacutefica p alterar histoacuteria natural LRA-sepse
Conhecimentos fisiopatoloacutegicos e diagnoacutestico precoce satildeo fundamentais p
prevenir limitar LRA e facilitar sua recuperaccedilatildeo
Intervenccedilatildeo precoce sobre a infecccedilatildeo
Manutenccedilatildeo HD transudaccedilatildeo venodilataccedilatildeo glicocaacutelice disfunccedilatildeo
Administraccedilatildeo fluidos drogas oxigenioterapia
Evitando SH e sempre que possiacutevel agentes nefrotoacutexicos
Terapias para restaurar o balanccedilo homeostaacutetico
Administraccedilatildeo de fluidos
Cuidados evitar BH positivo
Vasopressores
TSR
Doyle JF amp Forni LG Biologics Targets and Therapy 2016 10149-56
Sepse
DMOS Disfunccedilatildeo imune
AKIInjuacuteria Glomerular R1 TNF Injuacuteria Tubular R2 TNF
Vasodilataccedilatildeo anormal eferente pressatildeo de filtraccedilatildeo TFG
Ativaccedilatildeo ceacutelulas imunes podoacutecitos mesangiaisendoteliais
Adesatildeo leucoacutecitos sinalizaccedilatildeo aberrante NO ndash(injuria oxidante) desrregulaccedilatildeo SRAA hipoperfusatildeo glomerular relativa
Interaccedilatildeo fragmentos patoacutegeno R ceacutels epiteliais tubulares proteinuacuteria
Endoteliais e Tubulares liberaram pr inflamatoacuterias e expressatildeo moleacuteculas adesatildeo capazes recrutar ceacutelulas circulantes perpetuar dano tissular
Citoacutexico ndash tempestade citocinasDisfunccedilatildeo mitocondrial autofagiaapoptosenecrose
Dellepiane S et al Critical Care 20162061
Lesatildeo renal aguda
SIRS
Ruptura junccedilotildees celulares
Complexo proteico maior VE-cadherin estabiliza junccedilatildeo celular impede extravasamento capilarSIRS citocinas ativaccedilatildeo endotelial e quebra junccedilotildees - abertura de GAPS IC extravasamento capilar
Escape vascular
Raman S Peters MJ Pediatr Nephrol 20142923-34
Dellepiane S et al Crit Care 2016 2061 Ronco C et al J Am Coll Cardiol 2008 521527-39
Coraccedilatildeo
Fiacutegado
Ceacuterebro
Pulmotildees
Intestino
Vias inflamatoacuterias muacuteltiplas expressatildeo de mediadores proacute-inflamatoacuterios
LRA-sepse induzida eacute multifatorial
Lesatildeo isquemia-reperfusatildeo dano mitocondrial glomerular inflamaccedilatildeo partes especiacuteficas nefron hipoacutexia eou estresse oxidante lesatildeo tubular direta por citocinas autofagia e ppte apoptose tubular e mesenquimal
Semin Nephrol 2015 35(1) 2ndash11 Rashid Alobaidi MD Rajit K Basu MDdagger Stuart L Goldstein MDdagger and Sean M Bagshaw
Diagnoacutesticoinvestigaccedilatildeo precoce satildeo essenciais p identificar LRA e reverter processo injuacuteria renale prevenir novos agravos
Bagshaw SM amp Wald R Kidney International 2017
Diagnoacutestico LRA
deacutebito urinaacuterio eou creatinina
Consequumlecircncias tardias LRA e natildeo marcadores disfunccedilatildeo renal
Oliguacuteria (PISTA)
LRA deacutebito urinaacuterio normal aumentado ou diminuiacutedo
Nefrotoacutexicas poliuacutericas
Ostermann M Joannidis M Crit Care 2016 20299
Creatinina
Baixa sensibilidade para diagnoacutestico de disfunccedilatildeo renal
1 Tempo para se acumular antes sangue
2 Pode natildeo se alterar ateacute que 25-50 FR perdida
Kellum JA Chawla LS Nephrol Dial Transplant 20163116-22
Stevens LA et al NEJM 20063542473-83
CreatininaBagashaw SM et al Crit Care Med 2008 36S152Kellum JA Chawla LS Nephrol Dial Transplant 20163116-22
bull Geraccedilatildeo
bull Massa muscular 1-2 creatina muscular
bull Funccedilatildeo hepaacutetica
bull Conteuacutedo de proteiacutena dieta
respondem
Variaccedilotildees observadas ne faixas etaacuterias sexo grupos etnicos
Fator Efeito Creatinina seacuterica
Sexo masculino
Raccedila ou Etnia - Negros
Hispacircnicos e Asiaacuteticos
Conformaccedilatildeo corpoacuterea
Musculaccedilatildeo
Amputaccedilatildeo desnutriccedilatildeo
Obesidade Natildeo altera
Doenccedila neuromuscular
Vegetariano
Stevens LA et al NEJM 20063542473-83
Niacutevel seacuterico de creatinina Volume de distribuiccedilatildeo e em hipervolemia = niacuteveis falsamente baixos
Marcadores FG
Creatinina e Cistatina
Marcadores inflamaccedilatildeo e reparo
Calprotectin
IL-18
HGF proenkaphalin
Marcadores dano de funccedilatildeo tubular
AAP ALP CST GST GT hepcidin IGFBP7KIM-1 micro microglobulina
Micro RNA
NAG Netrin-1
NGAL L-FABP
RBPTIMP-2
Estimulado a busca por novos Biomarcadoresgt20 proteiacutenas avaliadas modelos cliacutenicos e experimentais
Ostermann and Joannidis Crit Care 2016 20299
NGal PO correlaccedilatildeo evoluccedilatildeo cliacutenica duraccedilatildeo LRA necessidade TSR e oacutebito
Variam em origem anatocircmicaFunccedilatildeo fisioloacutegicaTempo liberaccedilatildeo apoacutes injuacuteria
Biomarcadores tecircm alto custo e natildeo estatildeo facilmente disponiacuteveis
Criteacuterios de RIFLE Bellomo et al Crit Care 20048R204-12
gt3 meses
Criteacuterios de pRIFLEAkcan-Arikan A et al Kidney Intern 2007711028-35
ClCr Estimado Deacutebito urinaacuterio
Risco (Risk) Reduccedilatildeo eClCr gt 25 lt 05mlKgh x 8hs
Lesatildeo (Injury) Reduccedilatildeo eClCr gt 50 lt 05mlKgh x 16hs
Falecircncia (Failure) Reduccedilatildeo eClCr gt 75
eClCrlt35mlmin173
lt 03mlKgh x 24hs
ou
Anuacuteria x 24 h
Perda (Loss) Necessidade TSR gt4 sem
Enfermidade renal terminal (End stage)
Necessidade TSR gt 3 ms
Forma abrupta 1 a 7 dias ndash duraccedilatildeogt 24hs
Normatizados
Classificaccedilatildeo LRA
1 Consideraccedilotildees Gerais
2 Consideraccedilotildees Fisiopatoloacutegicas SepseDiagnoacutestico LRA
3 Como Manusear e Prevenir Agravos
Natildeo haacute terapia especiacutefica p alterar histoacuteria natural LRA-sepse
Conhecimentos fisiopatoloacutegicos e diagnoacutestico precoce satildeo
fundamentais p prevenir limitar LRA e facilitar sua recuperaccedilatildeo
Ecircnfase intervenccedilatildeo precoce voltada p infecccedilatildeo de base
Demora p iniacutecio ATB choque seacuteptico fator independente associado risco - LRA
Doyle JF amp Forni LG Biologics Targets and Therapy 2016 10149-56
Seleccedilatildeo Antimicrobiano
Considerar haacute possibilidade de nefrotoxicidade
Evidecircncia recente anaacutelise retrospectiva 1159 pctes alematildees uso vancomicina
LRA-sepse probabilidade de TSR prolongada na alta da UTI
Otto GP et al J Crit Care 201429656-61
Ponto chave deve ser eliminar fatores predisponentes
bull Restaurar hemodinacircmica renal
bull Adequando V Sistoacutelico otimizaccedilatildeo oxigenaccedilatildeo PAM SvO2
bull Volume inotroacutepicos vasopressores vasodilatadores
Romanovsky A et al Pediatr Nephrol 2014 291-12
Fitzgerald JC et al CCM 2016 441141-50
Davis AL Carcillo JA wwwccmjournalorg 2017
Particularmente importante a implantaccedilatildeo de Bundles (protocolos) sistematizaccedilatildeo do atendimento
Passos para administraccedilatildeo de fluidos drogas Monitorizaccedilatildeo contiacutenua e Reavaliaccedilotildees Frequentes
15 min15 minDrogas
Composiccedilatildeo Fluidos ndashControveacutersias
bull 2011 SAFE substudy ndash tendecircncia melhora na mortalidade com administraccedilatildeo albumina
bull 2012 6S study ndash HES X Ringer HES risco oacutebito e necessidade TSR
bull 2015 Split Trial natildeo demonstrou diferenccedila entre SF e soluccedilotildees balanceadas no desenvolvimento LRA
bull 2014 RomanovsKy ndash restringir uso sol ricas em cloreto pctes criacuteticos pode incidecircncia AM grave e TSR
bull Davis AL Carcillo JA wwwccmjournalorg 2017 ndashsalina isotocircnica bolus 20mlKg
Natildeo haacute estudos RDMZ que demonstrem superioridade de um fluido sobre o outro
Hydroxyethyl Starches risco LRA TSR e oacutebitoPoston JT amp Koyner JL BMJ 2019 364K4891
Monitorizaccedilatildeo contiacutenua das condiccedilotildees hemodinacircmica
Prevenccedilatildeo da SH ndash Balanccedilo hiacutedrico frequente
Meacutetodo para acessar estado de sobrecarga(Liacutequidos recebidos ndash eliminadospeso x 100)
Oliguacuteria por si soacute natildeo deve ser vista como gatilho p administraccedilatildeo de fluidos
Ostermann et al Critical Care 2015 19443
15 min15 minDrogas
Vasopressores
Reestabelecida a volemia se PAM inadequada refrataacuteria a fluido
Epinefrina 005 a 03mcgKgmin choque frio (dose titulada)
Norepinefrina 005mcgKgmin preverter choque quente
Catecolamina resistente Risco insuficiecircncia SR --- hidrocortisona
PA normal choque frio PA baixa choque frio PA baixa e choque quente
MilnitrolevosimedanNor e se IC baixo dobutalevoMil Vasopressina
Poacutes ressuscitaccedilatildeo fluiacutedica inicial Sobrecarga Hiacutedrica agrava prognoacutestico
Natildeo protege contra ocorrecircncia de LRA e eacute fator risco independente morbimortalidade
Havendo SH ndash descontinuar a fluidoterapia e considerar remoccedilatildeo de fluidos com agentes diureacuteticos ou terapias extracorpoacutereas
Davis AL Carcillo JA wwwccmjournalorg 2017
Ostermann et al Critical Care 2015 19443
Poston JT amp Koyner JL BMJ 2019 364K4891
Edema mio
Contratilidade disfunccedilatildeo diastoacutelica
PVR edema intersticial
FSR pressatildeo intersticial TFG retenccedilatildeo H20 Na
Edema tecidual
drenagem linfaacutetica desarranjo microcirculatoacuterio
Edema intestino SMA e iacuteleo
Congestatildeo hepaacutetica funccedilatildeo siacutentese e colestase
Edema trocas complacecircncia
trabalho respiratoacuterio
Edema cerebral cognitiva deliacuterio
Prevenccedilatildeo NefrotoxicidadeImportacircncia Vital
Vancomicina
Anti-fungos
Aciclovir
Quimioteraacutepicos Sulfa
Contrastes
Imunoglobulinas
iECA BRAII
Evitar (substituir) sempre que possiacutevel
Recordar aos diretores hospitais que LRA risco oacutebito e TSR custo
Aminoglicoacutesideos
Anti-inflamatoacuterios natildeo hormonais
Daschner M Pediatr Nephrol 2005201675-86
Na impossibilidade evitardescontinuaacute-las ajuste
Capacidade de ser dialisada
Clearance de creatinina
Terapia de Sustituiccedilatildeo RenalQuando indicar Qual o meacutetodo
Consenso indicaccedilatildeo deve ser precoce ()
Meacutetodo caracteriacutesticas paciente objetivos vantagens e desvantagens experiecircncia nefro e meios institucionais disponiacuteveis
Cerda J et al Clin J Am Soc Nephrol 2008 3881-6
Walters S et al Pediatr Nephrol 2009 2437-48
Evidecircncias diferentes teacutecnicas purificaccedilatildeo sanguumliacutenea melhoram prognoacutestico sepse removem fatores inflamatoacuterios e apoptoacuteticos
Alobaid R Basu RK Goldstein SL et al Semin Nephrol 2015 352-11
TSR e Remoccedilatildeo de Mediadores em Sepse
bull Chancharoenthana W et al Ther Apher Dial 201317557-63
bull Prospectivo RDMZ 28 pacientes LRA-Sepse HDF e HD alto fluxo
bull Objetivo primaacuterio citocinas plasmaacuteticas (IL6 IL8 IL10 e FNT)
VEGEF (Fator crescimento endotelial)
Concluiacuteram HDF citocinas plasmaacuteticas (IL6 IL8 IL10 e FNT) e VEGEF
associaccedilatildeo estatisticamente significante melhor prognoacutestico renal e t internaccedilatildeo
Sem impacto sobre oacutebito
Renal replacement therapy neutralizes elevated MIF levels in septic shock Ohl J et al J Intensive Care 2016439
Observacional centro uacutenico ndash 25 pacientes choque seacuteptico ndash TSRC
Niacutevel MIF em TSRC comparado HD ocorrecircncia LRA e mortalidade
Niacutevel MIF com TSRC poderia ser uma abordagem promissora p oacutebito
Fator inibitoacuterio migraccedilatildeo macroacutefagos
Continuous renal replacement therapy in children with severe sepsis and multiorgan dysfunction - A pilot study on timing of initiation Gulla KM et al Indian J Crit Care Med 2015 Oct 19(10) 613ndash617
27 pacientes lt16a sepse ndash meacutedia 11 anos
21 sepse + DMOS
18 TSRC lt 48hs ICU
9 TSRCgt 48hs ICU
003
00001
Conclusatildeo
LRA- sepsis - alta frequecircncia mortalidade
Alto grau de suspeita ndash diagnoacutestico precoce
Manuseio precoce ATB VS saturaccedilatildeo venosa O2 PAM
Re-expansatildeo volecircmica inicial ndash ponto chave
Sobrecarga hiacutedrica ndash pode ser deleteacuteria e apoacutes a fase inicial ndash buscar BH adequado
Nefrotoxinas devem ser evitadas
TSR ndash indicada precocemente sempre que necessaacuterio
Obrigada
Obrigada
bull Wald R et al Kidney Int 2015 88897-904 (38)
bull Barbar SD et al NEJM 20183791431-42 (55)
bull Zhou Y et al Blood Purif 2019 4723-8 (40)
bull Moden V et al Pediatr Nephrol 2014 42 943-53 (47)
bull Gulla KM et al Indian J Crit Care Med 201519613 (51)
bull Goldstein SL et al Kidney Int 200567 653-8 (48)
bull Bresolin NL et al Pediatr Nephrol 2009 24537-544 (33)
bull Bresolin NL et al Pediatr Nephrol 2013 28485-92 (36)
Mortalidade inaceitavelmente alta
1Atraso no diagnoacutestico devido a
Marcadores imprecisos e tardios de LRA
Natildeo disponibilidade dos BM precoces de LRA (similar troponina IAM)
2 Compreensatildeo inexata mecanismos fisiopatoloacutegicos
Contribuindo demora iniacutecio do tratamento
Ronco C et al Clin J Am Soc Nephrol 2008 3531-44
Alobaidi R et al Semin Nephrol 2015 352-11
CreatininaBaixa sensibilidade diagnoacutestico LRA
Precisa trsquo para se acumular Natildeo reflete TFG tempo real
Niacuteveis podem natildeo se alterar ateacute perda de 25-50 FR
Geraccedilatildeo depende massa muscularingesta pru animalfunccedilatildeo hepaacutetica
Niacuteveis Cr sexos raccedila vegetarianos
desnutriccedilatildeo hipotrofia miopatias hepatopatia
Niacutevel seacuterico ndash volume de distribuiccedilatildeo hipervolemia = niacuteveis falsamente
Stevens LA et al NEJM 20063542473-83
Kellum JA Chawla LS Nephrol Dial Transplant 20163116-22
Prophylactic Peritoneal Dialysis Following Cardiopulmonary Bypass in Children Is Associated with Decreased Inflammation and Improved Clinical Outcomes William C Sasser MD et al Congenit Heart Dis 20149106-15
52 RN e lactentes com alto risco de SH PO ndash CC ndash CEC
Todos cateteres PD colocados durante CC
27 tratados c drenagem peritoneal passiva e diureacuteticos (controles)
25 iniciaram DP profilaacutetico PO imediato
Resultado
BH iacutendices gravidade desfechos cliacutenicos e IL-6 e IL8 plasmaacutetica imediatamente antesdepois da CEC e 24 e 48 horas apoacutes
DP profilaacutetica associada BH negativo necessidade inotroacutepicos e conc citocinas inflamatoacuterias (IL6 e IL8)no PO imediato
Furosemide Stress Test
Teste padratildeo integridade tubular
Furosemide 1 ndash 15mgKg - DU le100mlh nas 1s 2 hs
Natildeo responsivo prediz progressatildeo estaacutegio LRA alta sensibilidadeespecificidade
FST ndash pode ser uacutetil pdecidir sobre iniciar TSR
Pacientes devem estar euvolecircmicos (PA e FC monitorados)
Lumlertgul N et al Critical Care 2018 22101
(104 pctes 60 natildeo responderam destes 78 TSR 44 responderam soacute13 TSR)
Chawla LS et al Crit Care 2013 17(5) R207
77 pacientes progrediram para estaacutegio III LRA tiveram DU significantemente menor FST plt 0001 DUlt100mlh sensitividade 87 especificidade 84 AuROC 087
Use of furosemide stress test for edema control and predicting acute kidney injury in children with nephrotic syndrome
67 crianccedilas com SN 34 com SH gt10 - 23 submetidas FST
FST quando diurese lt 1mlKgh ndash proacuteximas 2 horas
Uacutetil para identificar crianccedilas c SN c desidrataccedilatildeo intravascular e risco de LRA
(creatinina basal gt03mgdl ou 15xs)
Kalra S et al Indian J Child Health 2017 4488
Elsaeg HK et al 20181886-95 Papel do FST prediccedilatildeo de gravidade e desfecho LRA sepse induzida
60 pacientes ndash 4 grupos
Sem LRA
Estaacutegio 1 23
bullComparam capacidade do FST prever progressatildeo LRA cada estaacutegio
bullSensibilidade FST foi 8929 e especificidade 9375
bullSensibilidade cistatina C seacuterica p predizer LRA foi 8214
e especificidade 3125 com aacuterea sob a curva = 0742
Natildeo haacute terapia especiacutefica p alterar histoacuteria natural LRA-sepse
Conhecimentos fisiopatoloacutegicos e diagnoacutestico precoce satildeo fundamentais p
prevenir limitar LRA e facilitar sua recuperaccedilatildeo
Intervenccedilatildeo precoce sobre a infecccedilatildeo
Manutenccedilatildeo HD transudaccedilatildeo venodilataccedilatildeo glicocaacutelice disfunccedilatildeo
Administraccedilatildeo fluidos drogas oxigenioterapia
Evitando SH e sempre que possiacutevel agentes nefrotoacutexicos
Terapias para restaurar o balanccedilo homeostaacutetico
Administraccedilatildeo de fluidos
Cuidados evitar BH positivo
Vasopressores
TSR
Doyle JF amp Forni LG Biologics Targets and Therapy 2016 10149-56
SIRS
Ruptura junccedilotildees celulares
Complexo proteico maior VE-cadherin estabiliza junccedilatildeo celular impede extravasamento capilarSIRS citocinas ativaccedilatildeo endotelial e quebra junccedilotildees - abertura de GAPS IC extravasamento capilar
Escape vascular
Raman S Peters MJ Pediatr Nephrol 20142923-34
Dellepiane S et al Crit Care 2016 2061 Ronco C et al J Am Coll Cardiol 2008 521527-39
Coraccedilatildeo
Fiacutegado
Ceacuterebro
Pulmotildees
Intestino
Vias inflamatoacuterias muacuteltiplas expressatildeo de mediadores proacute-inflamatoacuterios
LRA-sepse induzida eacute multifatorial
Lesatildeo isquemia-reperfusatildeo dano mitocondrial glomerular inflamaccedilatildeo partes especiacuteficas nefron hipoacutexia eou estresse oxidante lesatildeo tubular direta por citocinas autofagia e ppte apoptose tubular e mesenquimal
Semin Nephrol 2015 35(1) 2ndash11 Rashid Alobaidi MD Rajit K Basu MDdagger Stuart L Goldstein MDdagger and Sean M Bagshaw
Diagnoacutesticoinvestigaccedilatildeo precoce satildeo essenciais p identificar LRA e reverter processo injuacuteria renale prevenir novos agravos
Bagshaw SM amp Wald R Kidney International 2017
Diagnoacutestico LRA
deacutebito urinaacuterio eou creatinina
Consequumlecircncias tardias LRA e natildeo marcadores disfunccedilatildeo renal
Oliguacuteria (PISTA)
LRA deacutebito urinaacuterio normal aumentado ou diminuiacutedo
Nefrotoacutexicas poliuacutericas
Ostermann M Joannidis M Crit Care 2016 20299
Creatinina
Baixa sensibilidade para diagnoacutestico de disfunccedilatildeo renal
1 Tempo para se acumular antes sangue
2 Pode natildeo se alterar ateacute que 25-50 FR perdida
Kellum JA Chawla LS Nephrol Dial Transplant 20163116-22
Stevens LA et al NEJM 20063542473-83
CreatininaBagashaw SM et al Crit Care Med 2008 36S152Kellum JA Chawla LS Nephrol Dial Transplant 20163116-22
bull Geraccedilatildeo
bull Massa muscular 1-2 creatina muscular
bull Funccedilatildeo hepaacutetica
bull Conteuacutedo de proteiacutena dieta
respondem
Variaccedilotildees observadas ne faixas etaacuterias sexo grupos etnicos
Fator Efeito Creatinina seacuterica
Sexo masculino
Raccedila ou Etnia - Negros
Hispacircnicos e Asiaacuteticos
Conformaccedilatildeo corpoacuterea
Musculaccedilatildeo
Amputaccedilatildeo desnutriccedilatildeo
Obesidade Natildeo altera
Doenccedila neuromuscular
Vegetariano
Stevens LA et al NEJM 20063542473-83
Niacutevel seacuterico de creatinina Volume de distribuiccedilatildeo e em hipervolemia = niacuteveis falsamente baixos
Marcadores FG
Creatinina e Cistatina
Marcadores inflamaccedilatildeo e reparo
Calprotectin
IL-18
HGF proenkaphalin
Marcadores dano de funccedilatildeo tubular
AAP ALP CST GST GT hepcidin IGFBP7KIM-1 micro microglobulina
Micro RNA
NAG Netrin-1
NGAL L-FABP
RBPTIMP-2
Estimulado a busca por novos Biomarcadoresgt20 proteiacutenas avaliadas modelos cliacutenicos e experimentais
Ostermann and Joannidis Crit Care 2016 20299
NGal PO correlaccedilatildeo evoluccedilatildeo cliacutenica duraccedilatildeo LRA necessidade TSR e oacutebito
Variam em origem anatocircmicaFunccedilatildeo fisioloacutegicaTempo liberaccedilatildeo apoacutes injuacuteria
Biomarcadores tecircm alto custo e natildeo estatildeo facilmente disponiacuteveis
Criteacuterios de RIFLE Bellomo et al Crit Care 20048R204-12
gt3 meses
Criteacuterios de pRIFLEAkcan-Arikan A et al Kidney Intern 2007711028-35
ClCr Estimado Deacutebito urinaacuterio
Risco (Risk) Reduccedilatildeo eClCr gt 25 lt 05mlKgh x 8hs
Lesatildeo (Injury) Reduccedilatildeo eClCr gt 50 lt 05mlKgh x 16hs
Falecircncia (Failure) Reduccedilatildeo eClCr gt 75
eClCrlt35mlmin173
lt 03mlKgh x 24hs
ou
Anuacuteria x 24 h
Perda (Loss) Necessidade TSR gt4 sem
Enfermidade renal terminal (End stage)
Necessidade TSR gt 3 ms
Forma abrupta 1 a 7 dias ndash duraccedilatildeogt 24hs
Normatizados
Classificaccedilatildeo LRA
1 Consideraccedilotildees Gerais
2 Consideraccedilotildees Fisiopatoloacutegicas SepseDiagnoacutestico LRA
3 Como Manusear e Prevenir Agravos
Natildeo haacute terapia especiacutefica p alterar histoacuteria natural LRA-sepse
Conhecimentos fisiopatoloacutegicos e diagnoacutestico precoce satildeo
fundamentais p prevenir limitar LRA e facilitar sua recuperaccedilatildeo
Ecircnfase intervenccedilatildeo precoce voltada p infecccedilatildeo de base
Demora p iniacutecio ATB choque seacuteptico fator independente associado risco - LRA
Doyle JF amp Forni LG Biologics Targets and Therapy 2016 10149-56
Seleccedilatildeo Antimicrobiano
Considerar haacute possibilidade de nefrotoxicidade
Evidecircncia recente anaacutelise retrospectiva 1159 pctes alematildees uso vancomicina
LRA-sepse probabilidade de TSR prolongada na alta da UTI
Otto GP et al J Crit Care 201429656-61
Ponto chave deve ser eliminar fatores predisponentes
bull Restaurar hemodinacircmica renal
bull Adequando V Sistoacutelico otimizaccedilatildeo oxigenaccedilatildeo PAM SvO2
bull Volume inotroacutepicos vasopressores vasodilatadores
Romanovsky A et al Pediatr Nephrol 2014 291-12
Fitzgerald JC et al CCM 2016 441141-50
Davis AL Carcillo JA wwwccmjournalorg 2017
Particularmente importante a implantaccedilatildeo de Bundles (protocolos) sistematizaccedilatildeo do atendimento
Passos para administraccedilatildeo de fluidos drogas Monitorizaccedilatildeo contiacutenua e Reavaliaccedilotildees Frequentes
15 min15 minDrogas
Composiccedilatildeo Fluidos ndashControveacutersias
bull 2011 SAFE substudy ndash tendecircncia melhora na mortalidade com administraccedilatildeo albumina
bull 2012 6S study ndash HES X Ringer HES risco oacutebito e necessidade TSR
bull 2015 Split Trial natildeo demonstrou diferenccedila entre SF e soluccedilotildees balanceadas no desenvolvimento LRA
bull 2014 RomanovsKy ndash restringir uso sol ricas em cloreto pctes criacuteticos pode incidecircncia AM grave e TSR
bull Davis AL Carcillo JA wwwccmjournalorg 2017 ndashsalina isotocircnica bolus 20mlKg
Natildeo haacute estudos RDMZ que demonstrem superioridade de um fluido sobre o outro
Hydroxyethyl Starches risco LRA TSR e oacutebitoPoston JT amp Koyner JL BMJ 2019 364K4891
Monitorizaccedilatildeo contiacutenua das condiccedilotildees hemodinacircmica
Prevenccedilatildeo da SH ndash Balanccedilo hiacutedrico frequente
Meacutetodo para acessar estado de sobrecarga(Liacutequidos recebidos ndash eliminadospeso x 100)
Oliguacuteria por si soacute natildeo deve ser vista como gatilho p administraccedilatildeo de fluidos
Ostermann et al Critical Care 2015 19443
15 min15 minDrogas
Vasopressores
Reestabelecida a volemia se PAM inadequada refrataacuteria a fluido
Epinefrina 005 a 03mcgKgmin choque frio (dose titulada)
Norepinefrina 005mcgKgmin preverter choque quente
Catecolamina resistente Risco insuficiecircncia SR --- hidrocortisona
PA normal choque frio PA baixa choque frio PA baixa e choque quente
MilnitrolevosimedanNor e se IC baixo dobutalevoMil Vasopressina
Poacutes ressuscitaccedilatildeo fluiacutedica inicial Sobrecarga Hiacutedrica agrava prognoacutestico
Natildeo protege contra ocorrecircncia de LRA e eacute fator risco independente morbimortalidade
Havendo SH ndash descontinuar a fluidoterapia e considerar remoccedilatildeo de fluidos com agentes diureacuteticos ou terapias extracorpoacutereas
Davis AL Carcillo JA wwwccmjournalorg 2017
Ostermann et al Critical Care 2015 19443
Poston JT amp Koyner JL BMJ 2019 364K4891
Edema mio
Contratilidade disfunccedilatildeo diastoacutelica
PVR edema intersticial
FSR pressatildeo intersticial TFG retenccedilatildeo H20 Na
Edema tecidual
drenagem linfaacutetica desarranjo microcirculatoacuterio
Edema intestino SMA e iacuteleo
Congestatildeo hepaacutetica funccedilatildeo siacutentese e colestase
Edema trocas complacecircncia
trabalho respiratoacuterio
Edema cerebral cognitiva deliacuterio
Prevenccedilatildeo NefrotoxicidadeImportacircncia Vital
Vancomicina
Anti-fungos
Aciclovir
Quimioteraacutepicos Sulfa
Contrastes
Imunoglobulinas
iECA BRAII
Evitar (substituir) sempre que possiacutevel
Recordar aos diretores hospitais que LRA risco oacutebito e TSR custo
Aminoglicoacutesideos
Anti-inflamatoacuterios natildeo hormonais
Daschner M Pediatr Nephrol 2005201675-86
Na impossibilidade evitardescontinuaacute-las ajuste
Capacidade de ser dialisada
Clearance de creatinina
Terapia de Sustituiccedilatildeo RenalQuando indicar Qual o meacutetodo
Consenso indicaccedilatildeo deve ser precoce ()
Meacutetodo caracteriacutesticas paciente objetivos vantagens e desvantagens experiecircncia nefro e meios institucionais disponiacuteveis
Cerda J et al Clin J Am Soc Nephrol 2008 3881-6
Walters S et al Pediatr Nephrol 2009 2437-48
Evidecircncias diferentes teacutecnicas purificaccedilatildeo sanguumliacutenea melhoram prognoacutestico sepse removem fatores inflamatoacuterios e apoptoacuteticos
Alobaid R Basu RK Goldstein SL et al Semin Nephrol 2015 352-11
TSR e Remoccedilatildeo de Mediadores em Sepse
bull Chancharoenthana W et al Ther Apher Dial 201317557-63
bull Prospectivo RDMZ 28 pacientes LRA-Sepse HDF e HD alto fluxo
bull Objetivo primaacuterio citocinas plasmaacuteticas (IL6 IL8 IL10 e FNT)
VEGEF (Fator crescimento endotelial)
Concluiacuteram HDF citocinas plasmaacuteticas (IL6 IL8 IL10 e FNT) e VEGEF
associaccedilatildeo estatisticamente significante melhor prognoacutestico renal e t internaccedilatildeo
Sem impacto sobre oacutebito
Renal replacement therapy neutralizes elevated MIF levels in septic shock Ohl J et al J Intensive Care 2016439
Observacional centro uacutenico ndash 25 pacientes choque seacuteptico ndash TSRC
Niacutevel MIF em TSRC comparado HD ocorrecircncia LRA e mortalidade
Niacutevel MIF com TSRC poderia ser uma abordagem promissora p oacutebito
Fator inibitoacuterio migraccedilatildeo macroacutefagos
Continuous renal replacement therapy in children with severe sepsis and multiorgan dysfunction - A pilot study on timing of initiation Gulla KM et al Indian J Crit Care Med 2015 Oct 19(10) 613ndash617
27 pacientes lt16a sepse ndash meacutedia 11 anos
21 sepse + DMOS
18 TSRC lt 48hs ICU
9 TSRCgt 48hs ICU
003
00001
Conclusatildeo
LRA- sepsis - alta frequecircncia mortalidade
Alto grau de suspeita ndash diagnoacutestico precoce
Manuseio precoce ATB VS saturaccedilatildeo venosa O2 PAM
Re-expansatildeo volecircmica inicial ndash ponto chave
Sobrecarga hiacutedrica ndash pode ser deleteacuteria e apoacutes a fase inicial ndash buscar BH adequado
Nefrotoxinas devem ser evitadas
TSR ndash indicada precocemente sempre que necessaacuterio
Obrigada
Obrigada
bull Wald R et al Kidney Int 2015 88897-904 (38)
bull Barbar SD et al NEJM 20183791431-42 (55)
bull Zhou Y et al Blood Purif 2019 4723-8 (40)
bull Moden V et al Pediatr Nephrol 2014 42 943-53 (47)
bull Gulla KM et al Indian J Crit Care Med 201519613 (51)
bull Goldstein SL et al Kidney Int 200567 653-8 (48)
bull Bresolin NL et al Pediatr Nephrol 2009 24537-544 (33)
bull Bresolin NL et al Pediatr Nephrol 2013 28485-92 (36)
Mortalidade inaceitavelmente alta
1Atraso no diagnoacutestico devido a
Marcadores imprecisos e tardios de LRA
Natildeo disponibilidade dos BM precoces de LRA (similar troponina IAM)
2 Compreensatildeo inexata mecanismos fisiopatoloacutegicos
Contribuindo demora iniacutecio do tratamento
Ronco C et al Clin J Am Soc Nephrol 2008 3531-44
Alobaidi R et al Semin Nephrol 2015 352-11
CreatininaBaixa sensibilidade diagnoacutestico LRA
Precisa trsquo para se acumular Natildeo reflete TFG tempo real
Niacuteveis podem natildeo se alterar ateacute perda de 25-50 FR
Geraccedilatildeo depende massa muscularingesta pru animalfunccedilatildeo hepaacutetica
Niacuteveis Cr sexos raccedila vegetarianos
desnutriccedilatildeo hipotrofia miopatias hepatopatia
Niacutevel seacuterico ndash volume de distribuiccedilatildeo hipervolemia = niacuteveis falsamente
Stevens LA et al NEJM 20063542473-83
Kellum JA Chawla LS Nephrol Dial Transplant 20163116-22
Prophylactic Peritoneal Dialysis Following Cardiopulmonary Bypass in Children Is Associated with Decreased Inflammation and Improved Clinical Outcomes William C Sasser MD et al Congenit Heart Dis 20149106-15
52 RN e lactentes com alto risco de SH PO ndash CC ndash CEC
Todos cateteres PD colocados durante CC
27 tratados c drenagem peritoneal passiva e diureacuteticos (controles)
25 iniciaram DP profilaacutetico PO imediato
Resultado
BH iacutendices gravidade desfechos cliacutenicos e IL-6 e IL8 plasmaacutetica imediatamente antesdepois da CEC e 24 e 48 horas apoacutes
DP profilaacutetica associada BH negativo necessidade inotroacutepicos e conc citocinas inflamatoacuterias (IL6 e IL8)no PO imediato
Furosemide Stress Test
Teste padratildeo integridade tubular
Furosemide 1 ndash 15mgKg - DU le100mlh nas 1s 2 hs
Natildeo responsivo prediz progressatildeo estaacutegio LRA alta sensibilidadeespecificidade
FST ndash pode ser uacutetil pdecidir sobre iniciar TSR
Pacientes devem estar euvolecircmicos (PA e FC monitorados)
Lumlertgul N et al Critical Care 2018 22101
(104 pctes 60 natildeo responderam destes 78 TSR 44 responderam soacute13 TSR)
Chawla LS et al Crit Care 2013 17(5) R207
77 pacientes progrediram para estaacutegio III LRA tiveram DU significantemente menor FST plt 0001 DUlt100mlh sensitividade 87 especificidade 84 AuROC 087
Use of furosemide stress test for edema control and predicting acute kidney injury in children with nephrotic syndrome
67 crianccedilas com SN 34 com SH gt10 - 23 submetidas FST
FST quando diurese lt 1mlKgh ndash proacuteximas 2 horas
Uacutetil para identificar crianccedilas c SN c desidrataccedilatildeo intravascular e risco de LRA
(creatinina basal gt03mgdl ou 15xs)
Kalra S et al Indian J Child Health 2017 4488
Elsaeg HK et al 20181886-95 Papel do FST prediccedilatildeo de gravidade e desfecho LRA sepse induzida
60 pacientes ndash 4 grupos
Sem LRA
Estaacutegio 1 23
bullComparam capacidade do FST prever progressatildeo LRA cada estaacutegio
bullSensibilidade FST foi 8929 e especificidade 9375
bullSensibilidade cistatina C seacuterica p predizer LRA foi 8214
e especificidade 3125 com aacuterea sob a curva = 0742
Natildeo haacute terapia especiacutefica p alterar histoacuteria natural LRA-sepse
Conhecimentos fisiopatoloacutegicos e diagnoacutestico precoce satildeo fundamentais p
prevenir limitar LRA e facilitar sua recuperaccedilatildeo
Intervenccedilatildeo precoce sobre a infecccedilatildeo
Manutenccedilatildeo HD transudaccedilatildeo venodilataccedilatildeo glicocaacutelice disfunccedilatildeo
Administraccedilatildeo fluidos drogas oxigenioterapia
Evitando SH e sempre que possiacutevel agentes nefrotoacutexicos
Terapias para restaurar o balanccedilo homeostaacutetico
Administraccedilatildeo de fluidos
Cuidados evitar BH positivo
Vasopressores
TSR
Doyle JF amp Forni LG Biologics Targets and Therapy 2016 10149-56
Dellepiane S et al Crit Care 2016 2061 Ronco C et al J Am Coll Cardiol 2008 521527-39
Coraccedilatildeo
Fiacutegado
Ceacuterebro
Pulmotildees
Intestino
Vias inflamatoacuterias muacuteltiplas expressatildeo de mediadores proacute-inflamatoacuterios
LRA-sepse induzida eacute multifatorial
Lesatildeo isquemia-reperfusatildeo dano mitocondrial glomerular inflamaccedilatildeo partes especiacuteficas nefron hipoacutexia eou estresse oxidante lesatildeo tubular direta por citocinas autofagia e ppte apoptose tubular e mesenquimal
Semin Nephrol 2015 35(1) 2ndash11 Rashid Alobaidi MD Rajit K Basu MDdagger Stuart L Goldstein MDdagger and Sean M Bagshaw
Diagnoacutesticoinvestigaccedilatildeo precoce satildeo essenciais p identificar LRA e reverter processo injuacuteria renale prevenir novos agravos
Bagshaw SM amp Wald R Kidney International 2017
Diagnoacutestico LRA
deacutebito urinaacuterio eou creatinina
Consequumlecircncias tardias LRA e natildeo marcadores disfunccedilatildeo renal
Oliguacuteria (PISTA)
LRA deacutebito urinaacuterio normal aumentado ou diminuiacutedo
Nefrotoacutexicas poliuacutericas
Ostermann M Joannidis M Crit Care 2016 20299
Creatinina
Baixa sensibilidade para diagnoacutestico de disfunccedilatildeo renal
1 Tempo para se acumular antes sangue
2 Pode natildeo se alterar ateacute que 25-50 FR perdida
Kellum JA Chawla LS Nephrol Dial Transplant 20163116-22
Stevens LA et al NEJM 20063542473-83
CreatininaBagashaw SM et al Crit Care Med 2008 36S152Kellum JA Chawla LS Nephrol Dial Transplant 20163116-22
bull Geraccedilatildeo
bull Massa muscular 1-2 creatina muscular
bull Funccedilatildeo hepaacutetica
bull Conteuacutedo de proteiacutena dieta
respondem
Variaccedilotildees observadas ne faixas etaacuterias sexo grupos etnicos
Fator Efeito Creatinina seacuterica
Sexo masculino
Raccedila ou Etnia - Negros
Hispacircnicos e Asiaacuteticos
Conformaccedilatildeo corpoacuterea
Musculaccedilatildeo
Amputaccedilatildeo desnutriccedilatildeo
Obesidade Natildeo altera
Doenccedila neuromuscular
Vegetariano
Stevens LA et al NEJM 20063542473-83
Niacutevel seacuterico de creatinina Volume de distribuiccedilatildeo e em hipervolemia = niacuteveis falsamente baixos
Marcadores FG
Creatinina e Cistatina
Marcadores inflamaccedilatildeo e reparo
Calprotectin
IL-18
HGF proenkaphalin
Marcadores dano de funccedilatildeo tubular
AAP ALP CST GST GT hepcidin IGFBP7KIM-1 micro microglobulina
Micro RNA
NAG Netrin-1
NGAL L-FABP
RBPTIMP-2
Estimulado a busca por novos Biomarcadoresgt20 proteiacutenas avaliadas modelos cliacutenicos e experimentais
Ostermann and Joannidis Crit Care 2016 20299
NGal PO correlaccedilatildeo evoluccedilatildeo cliacutenica duraccedilatildeo LRA necessidade TSR e oacutebito
Variam em origem anatocircmicaFunccedilatildeo fisioloacutegicaTempo liberaccedilatildeo apoacutes injuacuteria
Biomarcadores tecircm alto custo e natildeo estatildeo facilmente disponiacuteveis
Criteacuterios de RIFLE Bellomo et al Crit Care 20048R204-12
gt3 meses
Criteacuterios de pRIFLEAkcan-Arikan A et al Kidney Intern 2007711028-35
ClCr Estimado Deacutebito urinaacuterio
Risco (Risk) Reduccedilatildeo eClCr gt 25 lt 05mlKgh x 8hs
Lesatildeo (Injury) Reduccedilatildeo eClCr gt 50 lt 05mlKgh x 16hs
Falecircncia (Failure) Reduccedilatildeo eClCr gt 75
eClCrlt35mlmin173
lt 03mlKgh x 24hs
ou
Anuacuteria x 24 h
Perda (Loss) Necessidade TSR gt4 sem
Enfermidade renal terminal (End stage)
Necessidade TSR gt 3 ms
Forma abrupta 1 a 7 dias ndash duraccedilatildeogt 24hs
Normatizados
Classificaccedilatildeo LRA
1 Consideraccedilotildees Gerais
2 Consideraccedilotildees Fisiopatoloacutegicas SepseDiagnoacutestico LRA
3 Como Manusear e Prevenir Agravos
Natildeo haacute terapia especiacutefica p alterar histoacuteria natural LRA-sepse
Conhecimentos fisiopatoloacutegicos e diagnoacutestico precoce satildeo
fundamentais p prevenir limitar LRA e facilitar sua recuperaccedilatildeo
Ecircnfase intervenccedilatildeo precoce voltada p infecccedilatildeo de base
Demora p iniacutecio ATB choque seacuteptico fator independente associado risco - LRA
Doyle JF amp Forni LG Biologics Targets and Therapy 2016 10149-56
Seleccedilatildeo Antimicrobiano
Considerar haacute possibilidade de nefrotoxicidade
Evidecircncia recente anaacutelise retrospectiva 1159 pctes alematildees uso vancomicina
LRA-sepse probabilidade de TSR prolongada na alta da UTI
Otto GP et al J Crit Care 201429656-61
Ponto chave deve ser eliminar fatores predisponentes
bull Restaurar hemodinacircmica renal
bull Adequando V Sistoacutelico otimizaccedilatildeo oxigenaccedilatildeo PAM SvO2
bull Volume inotroacutepicos vasopressores vasodilatadores
Romanovsky A et al Pediatr Nephrol 2014 291-12
Fitzgerald JC et al CCM 2016 441141-50
Davis AL Carcillo JA wwwccmjournalorg 2017
Particularmente importante a implantaccedilatildeo de Bundles (protocolos) sistematizaccedilatildeo do atendimento
Passos para administraccedilatildeo de fluidos drogas Monitorizaccedilatildeo contiacutenua e Reavaliaccedilotildees Frequentes
15 min15 minDrogas
Composiccedilatildeo Fluidos ndashControveacutersias
bull 2011 SAFE substudy ndash tendecircncia melhora na mortalidade com administraccedilatildeo albumina
bull 2012 6S study ndash HES X Ringer HES risco oacutebito e necessidade TSR
bull 2015 Split Trial natildeo demonstrou diferenccedila entre SF e soluccedilotildees balanceadas no desenvolvimento LRA
bull 2014 RomanovsKy ndash restringir uso sol ricas em cloreto pctes criacuteticos pode incidecircncia AM grave e TSR
bull Davis AL Carcillo JA wwwccmjournalorg 2017 ndashsalina isotocircnica bolus 20mlKg
Natildeo haacute estudos RDMZ que demonstrem superioridade de um fluido sobre o outro
Hydroxyethyl Starches risco LRA TSR e oacutebitoPoston JT amp Koyner JL BMJ 2019 364K4891
Monitorizaccedilatildeo contiacutenua das condiccedilotildees hemodinacircmica
Prevenccedilatildeo da SH ndash Balanccedilo hiacutedrico frequente
Meacutetodo para acessar estado de sobrecarga(Liacutequidos recebidos ndash eliminadospeso x 100)
Oliguacuteria por si soacute natildeo deve ser vista como gatilho p administraccedilatildeo de fluidos
Ostermann et al Critical Care 2015 19443
15 min15 minDrogas
Vasopressores
Reestabelecida a volemia se PAM inadequada refrataacuteria a fluido
Epinefrina 005 a 03mcgKgmin choque frio (dose titulada)
Norepinefrina 005mcgKgmin preverter choque quente
Catecolamina resistente Risco insuficiecircncia SR --- hidrocortisona
PA normal choque frio PA baixa choque frio PA baixa e choque quente
MilnitrolevosimedanNor e se IC baixo dobutalevoMil Vasopressina
Poacutes ressuscitaccedilatildeo fluiacutedica inicial Sobrecarga Hiacutedrica agrava prognoacutestico
Natildeo protege contra ocorrecircncia de LRA e eacute fator risco independente morbimortalidade
Havendo SH ndash descontinuar a fluidoterapia e considerar remoccedilatildeo de fluidos com agentes diureacuteticos ou terapias extracorpoacutereas
Davis AL Carcillo JA wwwccmjournalorg 2017
Ostermann et al Critical Care 2015 19443
Poston JT amp Koyner JL BMJ 2019 364K4891
Edema mio
Contratilidade disfunccedilatildeo diastoacutelica
PVR edema intersticial
FSR pressatildeo intersticial TFG retenccedilatildeo H20 Na
Edema tecidual
drenagem linfaacutetica desarranjo microcirculatoacuterio
Edema intestino SMA e iacuteleo
Congestatildeo hepaacutetica funccedilatildeo siacutentese e colestase
Edema trocas complacecircncia
trabalho respiratoacuterio
Edema cerebral cognitiva deliacuterio
Prevenccedilatildeo NefrotoxicidadeImportacircncia Vital
Vancomicina
Anti-fungos
Aciclovir
Quimioteraacutepicos Sulfa
Contrastes
Imunoglobulinas
iECA BRAII
Evitar (substituir) sempre que possiacutevel
Recordar aos diretores hospitais que LRA risco oacutebito e TSR custo
Aminoglicoacutesideos
Anti-inflamatoacuterios natildeo hormonais
Daschner M Pediatr Nephrol 2005201675-86
Na impossibilidade evitardescontinuaacute-las ajuste
Capacidade de ser dialisada
Clearance de creatinina
Terapia de Sustituiccedilatildeo RenalQuando indicar Qual o meacutetodo
Consenso indicaccedilatildeo deve ser precoce ()
Meacutetodo caracteriacutesticas paciente objetivos vantagens e desvantagens experiecircncia nefro e meios institucionais disponiacuteveis
Cerda J et al Clin J Am Soc Nephrol 2008 3881-6
Walters S et al Pediatr Nephrol 2009 2437-48
Evidecircncias diferentes teacutecnicas purificaccedilatildeo sanguumliacutenea melhoram prognoacutestico sepse removem fatores inflamatoacuterios e apoptoacuteticos
Alobaid R Basu RK Goldstein SL et al Semin Nephrol 2015 352-11
TSR e Remoccedilatildeo de Mediadores em Sepse
bull Chancharoenthana W et al Ther Apher Dial 201317557-63
bull Prospectivo RDMZ 28 pacientes LRA-Sepse HDF e HD alto fluxo
bull Objetivo primaacuterio citocinas plasmaacuteticas (IL6 IL8 IL10 e FNT)
VEGEF (Fator crescimento endotelial)
Concluiacuteram HDF citocinas plasmaacuteticas (IL6 IL8 IL10 e FNT) e VEGEF
associaccedilatildeo estatisticamente significante melhor prognoacutestico renal e t internaccedilatildeo
Sem impacto sobre oacutebito
Renal replacement therapy neutralizes elevated MIF levels in septic shock Ohl J et al J Intensive Care 2016439
Observacional centro uacutenico ndash 25 pacientes choque seacuteptico ndash TSRC
Niacutevel MIF em TSRC comparado HD ocorrecircncia LRA e mortalidade
Niacutevel MIF com TSRC poderia ser uma abordagem promissora p oacutebito
Fator inibitoacuterio migraccedilatildeo macroacutefagos
Continuous renal replacement therapy in children with severe sepsis and multiorgan dysfunction - A pilot study on timing of initiation Gulla KM et al Indian J Crit Care Med 2015 Oct 19(10) 613ndash617
27 pacientes lt16a sepse ndash meacutedia 11 anos
21 sepse + DMOS
18 TSRC lt 48hs ICU
9 TSRCgt 48hs ICU
003
00001
Conclusatildeo
LRA- sepsis - alta frequecircncia mortalidade
Alto grau de suspeita ndash diagnoacutestico precoce
Manuseio precoce ATB VS saturaccedilatildeo venosa O2 PAM
Re-expansatildeo volecircmica inicial ndash ponto chave
Sobrecarga hiacutedrica ndash pode ser deleteacuteria e apoacutes a fase inicial ndash buscar BH adequado
Nefrotoxinas devem ser evitadas
TSR ndash indicada precocemente sempre que necessaacuterio
Obrigada
Obrigada
bull Wald R et al Kidney Int 2015 88897-904 (38)
bull Barbar SD et al NEJM 20183791431-42 (55)
bull Zhou Y et al Blood Purif 2019 4723-8 (40)
bull Moden V et al Pediatr Nephrol 2014 42 943-53 (47)
bull Gulla KM et al Indian J Crit Care Med 201519613 (51)
bull Goldstein SL et al Kidney Int 200567 653-8 (48)
bull Bresolin NL et al Pediatr Nephrol 2009 24537-544 (33)
bull Bresolin NL et al Pediatr Nephrol 2013 28485-92 (36)
Mortalidade inaceitavelmente alta
1Atraso no diagnoacutestico devido a
Marcadores imprecisos e tardios de LRA
Natildeo disponibilidade dos BM precoces de LRA (similar troponina IAM)
2 Compreensatildeo inexata mecanismos fisiopatoloacutegicos
Contribuindo demora iniacutecio do tratamento
Ronco C et al Clin J Am Soc Nephrol 2008 3531-44
Alobaidi R et al Semin Nephrol 2015 352-11
CreatininaBaixa sensibilidade diagnoacutestico LRA
Precisa trsquo para se acumular Natildeo reflete TFG tempo real
Niacuteveis podem natildeo se alterar ateacute perda de 25-50 FR
Geraccedilatildeo depende massa muscularingesta pru animalfunccedilatildeo hepaacutetica
Niacuteveis Cr sexos raccedila vegetarianos
desnutriccedilatildeo hipotrofia miopatias hepatopatia
Niacutevel seacuterico ndash volume de distribuiccedilatildeo hipervolemia = niacuteveis falsamente
Stevens LA et al NEJM 20063542473-83
Kellum JA Chawla LS Nephrol Dial Transplant 20163116-22
Prophylactic Peritoneal Dialysis Following Cardiopulmonary Bypass in Children Is Associated with Decreased Inflammation and Improved Clinical Outcomes William C Sasser MD et al Congenit Heart Dis 20149106-15
52 RN e lactentes com alto risco de SH PO ndash CC ndash CEC
Todos cateteres PD colocados durante CC
27 tratados c drenagem peritoneal passiva e diureacuteticos (controles)
25 iniciaram DP profilaacutetico PO imediato
Resultado
BH iacutendices gravidade desfechos cliacutenicos e IL-6 e IL8 plasmaacutetica imediatamente antesdepois da CEC e 24 e 48 horas apoacutes
DP profilaacutetica associada BH negativo necessidade inotroacutepicos e conc citocinas inflamatoacuterias (IL6 e IL8)no PO imediato
Furosemide Stress Test
Teste padratildeo integridade tubular
Furosemide 1 ndash 15mgKg - DU le100mlh nas 1s 2 hs
Natildeo responsivo prediz progressatildeo estaacutegio LRA alta sensibilidadeespecificidade
FST ndash pode ser uacutetil pdecidir sobre iniciar TSR
Pacientes devem estar euvolecircmicos (PA e FC monitorados)
Lumlertgul N et al Critical Care 2018 22101
(104 pctes 60 natildeo responderam destes 78 TSR 44 responderam soacute13 TSR)
Chawla LS et al Crit Care 2013 17(5) R207
77 pacientes progrediram para estaacutegio III LRA tiveram DU significantemente menor FST plt 0001 DUlt100mlh sensitividade 87 especificidade 84 AuROC 087
Use of furosemide stress test for edema control and predicting acute kidney injury in children with nephrotic syndrome
67 crianccedilas com SN 34 com SH gt10 - 23 submetidas FST
FST quando diurese lt 1mlKgh ndash proacuteximas 2 horas
Uacutetil para identificar crianccedilas c SN c desidrataccedilatildeo intravascular e risco de LRA
(creatinina basal gt03mgdl ou 15xs)
Kalra S et al Indian J Child Health 2017 4488
Elsaeg HK et al 20181886-95 Papel do FST prediccedilatildeo de gravidade e desfecho LRA sepse induzida
60 pacientes ndash 4 grupos
Sem LRA
Estaacutegio 1 23
bullComparam capacidade do FST prever progressatildeo LRA cada estaacutegio
bullSensibilidade FST foi 8929 e especificidade 9375
bullSensibilidade cistatina C seacuterica p predizer LRA foi 8214
e especificidade 3125 com aacuterea sob a curva = 0742
Natildeo haacute terapia especiacutefica p alterar histoacuteria natural LRA-sepse
Conhecimentos fisiopatoloacutegicos e diagnoacutestico precoce satildeo fundamentais p
prevenir limitar LRA e facilitar sua recuperaccedilatildeo
Intervenccedilatildeo precoce sobre a infecccedilatildeo
Manutenccedilatildeo HD transudaccedilatildeo venodilataccedilatildeo glicocaacutelice disfunccedilatildeo
Administraccedilatildeo fluidos drogas oxigenioterapia
Evitando SH e sempre que possiacutevel agentes nefrotoacutexicos
Terapias para restaurar o balanccedilo homeostaacutetico
Administraccedilatildeo de fluidos
Cuidados evitar BH positivo
Vasopressores
TSR
Doyle JF amp Forni LG Biologics Targets and Therapy 2016 10149-56
LRA-sepse induzida eacute multifatorial
Lesatildeo isquemia-reperfusatildeo dano mitocondrial glomerular inflamaccedilatildeo partes especiacuteficas nefron hipoacutexia eou estresse oxidante lesatildeo tubular direta por citocinas autofagia e ppte apoptose tubular e mesenquimal
Semin Nephrol 2015 35(1) 2ndash11 Rashid Alobaidi MD Rajit K Basu MDdagger Stuart L Goldstein MDdagger and Sean M Bagshaw
Diagnoacutesticoinvestigaccedilatildeo precoce satildeo essenciais p identificar LRA e reverter processo injuacuteria renale prevenir novos agravos
Bagshaw SM amp Wald R Kidney International 2017
Diagnoacutestico LRA
deacutebito urinaacuterio eou creatinina
Consequumlecircncias tardias LRA e natildeo marcadores disfunccedilatildeo renal
Oliguacuteria (PISTA)
LRA deacutebito urinaacuterio normal aumentado ou diminuiacutedo
Nefrotoacutexicas poliuacutericas
Ostermann M Joannidis M Crit Care 2016 20299
Creatinina
Baixa sensibilidade para diagnoacutestico de disfunccedilatildeo renal
1 Tempo para se acumular antes sangue
2 Pode natildeo se alterar ateacute que 25-50 FR perdida
Kellum JA Chawla LS Nephrol Dial Transplant 20163116-22
Stevens LA et al NEJM 20063542473-83
CreatininaBagashaw SM et al Crit Care Med 2008 36S152Kellum JA Chawla LS Nephrol Dial Transplant 20163116-22
bull Geraccedilatildeo
bull Massa muscular 1-2 creatina muscular
bull Funccedilatildeo hepaacutetica
bull Conteuacutedo de proteiacutena dieta
respondem
Variaccedilotildees observadas ne faixas etaacuterias sexo grupos etnicos
Fator Efeito Creatinina seacuterica
Sexo masculino
Raccedila ou Etnia - Negros
Hispacircnicos e Asiaacuteticos
Conformaccedilatildeo corpoacuterea
Musculaccedilatildeo
Amputaccedilatildeo desnutriccedilatildeo
Obesidade Natildeo altera
Doenccedila neuromuscular
Vegetariano
Stevens LA et al NEJM 20063542473-83
Niacutevel seacuterico de creatinina Volume de distribuiccedilatildeo e em hipervolemia = niacuteveis falsamente baixos
Marcadores FG
Creatinina e Cistatina
Marcadores inflamaccedilatildeo e reparo
Calprotectin
IL-18
HGF proenkaphalin
Marcadores dano de funccedilatildeo tubular
AAP ALP CST GST GT hepcidin IGFBP7KIM-1 micro microglobulina
Micro RNA
NAG Netrin-1
NGAL L-FABP
RBPTIMP-2
Estimulado a busca por novos Biomarcadoresgt20 proteiacutenas avaliadas modelos cliacutenicos e experimentais
Ostermann and Joannidis Crit Care 2016 20299
NGal PO correlaccedilatildeo evoluccedilatildeo cliacutenica duraccedilatildeo LRA necessidade TSR e oacutebito
Variam em origem anatocircmicaFunccedilatildeo fisioloacutegicaTempo liberaccedilatildeo apoacutes injuacuteria
Biomarcadores tecircm alto custo e natildeo estatildeo facilmente disponiacuteveis
Criteacuterios de RIFLE Bellomo et al Crit Care 20048R204-12
gt3 meses
Criteacuterios de pRIFLEAkcan-Arikan A et al Kidney Intern 2007711028-35
ClCr Estimado Deacutebito urinaacuterio
Risco (Risk) Reduccedilatildeo eClCr gt 25 lt 05mlKgh x 8hs
Lesatildeo (Injury) Reduccedilatildeo eClCr gt 50 lt 05mlKgh x 16hs
Falecircncia (Failure) Reduccedilatildeo eClCr gt 75
eClCrlt35mlmin173
lt 03mlKgh x 24hs
ou
Anuacuteria x 24 h
Perda (Loss) Necessidade TSR gt4 sem
Enfermidade renal terminal (End stage)
Necessidade TSR gt 3 ms
Forma abrupta 1 a 7 dias ndash duraccedilatildeogt 24hs
Normatizados
Classificaccedilatildeo LRA
1 Consideraccedilotildees Gerais
2 Consideraccedilotildees Fisiopatoloacutegicas SepseDiagnoacutestico LRA
3 Como Manusear e Prevenir Agravos
Natildeo haacute terapia especiacutefica p alterar histoacuteria natural LRA-sepse
Conhecimentos fisiopatoloacutegicos e diagnoacutestico precoce satildeo
fundamentais p prevenir limitar LRA e facilitar sua recuperaccedilatildeo
Ecircnfase intervenccedilatildeo precoce voltada p infecccedilatildeo de base
Demora p iniacutecio ATB choque seacuteptico fator independente associado risco - LRA
Doyle JF amp Forni LG Biologics Targets and Therapy 2016 10149-56
Seleccedilatildeo Antimicrobiano
Considerar haacute possibilidade de nefrotoxicidade
Evidecircncia recente anaacutelise retrospectiva 1159 pctes alematildees uso vancomicina
LRA-sepse probabilidade de TSR prolongada na alta da UTI
Otto GP et al J Crit Care 201429656-61
Ponto chave deve ser eliminar fatores predisponentes
bull Restaurar hemodinacircmica renal
bull Adequando V Sistoacutelico otimizaccedilatildeo oxigenaccedilatildeo PAM SvO2
bull Volume inotroacutepicos vasopressores vasodilatadores
Romanovsky A et al Pediatr Nephrol 2014 291-12
Fitzgerald JC et al CCM 2016 441141-50
Davis AL Carcillo JA wwwccmjournalorg 2017
Particularmente importante a implantaccedilatildeo de Bundles (protocolos) sistematizaccedilatildeo do atendimento
Passos para administraccedilatildeo de fluidos drogas Monitorizaccedilatildeo contiacutenua e Reavaliaccedilotildees Frequentes
15 min15 minDrogas
Composiccedilatildeo Fluidos ndashControveacutersias
bull 2011 SAFE substudy ndash tendecircncia melhora na mortalidade com administraccedilatildeo albumina
bull 2012 6S study ndash HES X Ringer HES risco oacutebito e necessidade TSR
bull 2015 Split Trial natildeo demonstrou diferenccedila entre SF e soluccedilotildees balanceadas no desenvolvimento LRA
bull 2014 RomanovsKy ndash restringir uso sol ricas em cloreto pctes criacuteticos pode incidecircncia AM grave e TSR
bull Davis AL Carcillo JA wwwccmjournalorg 2017 ndashsalina isotocircnica bolus 20mlKg
Natildeo haacute estudos RDMZ que demonstrem superioridade de um fluido sobre o outro
Hydroxyethyl Starches risco LRA TSR e oacutebitoPoston JT amp Koyner JL BMJ 2019 364K4891
Monitorizaccedilatildeo contiacutenua das condiccedilotildees hemodinacircmica
Prevenccedilatildeo da SH ndash Balanccedilo hiacutedrico frequente
Meacutetodo para acessar estado de sobrecarga(Liacutequidos recebidos ndash eliminadospeso x 100)
Oliguacuteria por si soacute natildeo deve ser vista como gatilho p administraccedilatildeo de fluidos
Ostermann et al Critical Care 2015 19443
15 min15 minDrogas
Vasopressores
Reestabelecida a volemia se PAM inadequada refrataacuteria a fluido
Epinefrina 005 a 03mcgKgmin choque frio (dose titulada)
Norepinefrina 005mcgKgmin preverter choque quente
Catecolamina resistente Risco insuficiecircncia SR --- hidrocortisona
PA normal choque frio PA baixa choque frio PA baixa e choque quente
MilnitrolevosimedanNor e se IC baixo dobutalevoMil Vasopressina
Poacutes ressuscitaccedilatildeo fluiacutedica inicial Sobrecarga Hiacutedrica agrava prognoacutestico
Natildeo protege contra ocorrecircncia de LRA e eacute fator risco independente morbimortalidade
Havendo SH ndash descontinuar a fluidoterapia e considerar remoccedilatildeo de fluidos com agentes diureacuteticos ou terapias extracorpoacutereas
Davis AL Carcillo JA wwwccmjournalorg 2017
Ostermann et al Critical Care 2015 19443
Poston JT amp Koyner JL BMJ 2019 364K4891
Edema mio
Contratilidade disfunccedilatildeo diastoacutelica
PVR edema intersticial
FSR pressatildeo intersticial TFG retenccedilatildeo H20 Na
Edema tecidual
drenagem linfaacutetica desarranjo microcirculatoacuterio
Edema intestino SMA e iacuteleo
Congestatildeo hepaacutetica funccedilatildeo siacutentese e colestase
Edema trocas complacecircncia
trabalho respiratoacuterio
Edema cerebral cognitiva deliacuterio
Prevenccedilatildeo NefrotoxicidadeImportacircncia Vital
Vancomicina
Anti-fungos
Aciclovir
Quimioteraacutepicos Sulfa
Contrastes
Imunoglobulinas
iECA BRAII
Evitar (substituir) sempre que possiacutevel
Recordar aos diretores hospitais que LRA risco oacutebito e TSR custo
Aminoglicoacutesideos
Anti-inflamatoacuterios natildeo hormonais
Daschner M Pediatr Nephrol 2005201675-86
Na impossibilidade evitardescontinuaacute-las ajuste
Capacidade de ser dialisada
Clearance de creatinina
Terapia de Sustituiccedilatildeo RenalQuando indicar Qual o meacutetodo
Consenso indicaccedilatildeo deve ser precoce ()
Meacutetodo caracteriacutesticas paciente objetivos vantagens e desvantagens experiecircncia nefro e meios institucionais disponiacuteveis
Cerda J et al Clin J Am Soc Nephrol 2008 3881-6
Walters S et al Pediatr Nephrol 2009 2437-48
Evidecircncias diferentes teacutecnicas purificaccedilatildeo sanguumliacutenea melhoram prognoacutestico sepse removem fatores inflamatoacuterios e apoptoacuteticos
Alobaid R Basu RK Goldstein SL et al Semin Nephrol 2015 352-11
TSR e Remoccedilatildeo de Mediadores em Sepse
bull Chancharoenthana W et al Ther Apher Dial 201317557-63
bull Prospectivo RDMZ 28 pacientes LRA-Sepse HDF e HD alto fluxo
bull Objetivo primaacuterio citocinas plasmaacuteticas (IL6 IL8 IL10 e FNT)
VEGEF (Fator crescimento endotelial)
Concluiacuteram HDF citocinas plasmaacuteticas (IL6 IL8 IL10 e FNT) e VEGEF
associaccedilatildeo estatisticamente significante melhor prognoacutestico renal e t internaccedilatildeo
Sem impacto sobre oacutebito
Renal replacement therapy neutralizes elevated MIF levels in septic shock Ohl J et al J Intensive Care 2016439
Observacional centro uacutenico ndash 25 pacientes choque seacuteptico ndash TSRC
Niacutevel MIF em TSRC comparado HD ocorrecircncia LRA e mortalidade
Niacutevel MIF com TSRC poderia ser uma abordagem promissora p oacutebito
Fator inibitoacuterio migraccedilatildeo macroacutefagos
Continuous renal replacement therapy in children with severe sepsis and multiorgan dysfunction - A pilot study on timing of initiation Gulla KM et al Indian J Crit Care Med 2015 Oct 19(10) 613ndash617
27 pacientes lt16a sepse ndash meacutedia 11 anos
21 sepse + DMOS
18 TSRC lt 48hs ICU
9 TSRCgt 48hs ICU
003
00001
Conclusatildeo
LRA- sepsis - alta frequecircncia mortalidade
Alto grau de suspeita ndash diagnoacutestico precoce
Manuseio precoce ATB VS saturaccedilatildeo venosa O2 PAM
Re-expansatildeo volecircmica inicial ndash ponto chave
Sobrecarga hiacutedrica ndash pode ser deleteacuteria e apoacutes a fase inicial ndash buscar BH adequado
Nefrotoxinas devem ser evitadas
TSR ndash indicada precocemente sempre que necessaacuterio
Obrigada
Obrigada
bull Wald R et al Kidney Int 2015 88897-904 (38)
bull Barbar SD et al NEJM 20183791431-42 (55)
bull Zhou Y et al Blood Purif 2019 4723-8 (40)
bull Moden V et al Pediatr Nephrol 2014 42 943-53 (47)
bull Gulla KM et al Indian J Crit Care Med 201519613 (51)
bull Goldstein SL et al Kidney Int 200567 653-8 (48)
bull Bresolin NL et al Pediatr Nephrol 2009 24537-544 (33)
bull Bresolin NL et al Pediatr Nephrol 2013 28485-92 (36)
Mortalidade inaceitavelmente alta
1Atraso no diagnoacutestico devido a
Marcadores imprecisos e tardios de LRA
Natildeo disponibilidade dos BM precoces de LRA (similar troponina IAM)
2 Compreensatildeo inexata mecanismos fisiopatoloacutegicos
Contribuindo demora iniacutecio do tratamento
Ronco C et al Clin J Am Soc Nephrol 2008 3531-44
Alobaidi R et al Semin Nephrol 2015 352-11
CreatininaBaixa sensibilidade diagnoacutestico LRA
Precisa trsquo para se acumular Natildeo reflete TFG tempo real
Niacuteveis podem natildeo se alterar ateacute perda de 25-50 FR
Geraccedilatildeo depende massa muscularingesta pru animalfunccedilatildeo hepaacutetica
Niacuteveis Cr sexos raccedila vegetarianos
desnutriccedilatildeo hipotrofia miopatias hepatopatia
Niacutevel seacuterico ndash volume de distribuiccedilatildeo hipervolemia = niacuteveis falsamente
Stevens LA et al NEJM 20063542473-83
Kellum JA Chawla LS Nephrol Dial Transplant 20163116-22
Prophylactic Peritoneal Dialysis Following Cardiopulmonary Bypass in Children Is Associated with Decreased Inflammation and Improved Clinical Outcomes William C Sasser MD et al Congenit Heart Dis 20149106-15
52 RN e lactentes com alto risco de SH PO ndash CC ndash CEC
Todos cateteres PD colocados durante CC
27 tratados c drenagem peritoneal passiva e diureacuteticos (controles)
25 iniciaram DP profilaacutetico PO imediato
Resultado
BH iacutendices gravidade desfechos cliacutenicos e IL-6 e IL8 plasmaacutetica imediatamente antesdepois da CEC e 24 e 48 horas apoacutes
DP profilaacutetica associada BH negativo necessidade inotroacutepicos e conc citocinas inflamatoacuterias (IL6 e IL8)no PO imediato
Furosemide Stress Test
Teste padratildeo integridade tubular
Furosemide 1 ndash 15mgKg - DU le100mlh nas 1s 2 hs
Natildeo responsivo prediz progressatildeo estaacutegio LRA alta sensibilidadeespecificidade
FST ndash pode ser uacutetil pdecidir sobre iniciar TSR
Pacientes devem estar euvolecircmicos (PA e FC monitorados)
Lumlertgul N et al Critical Care 2018 22101
(104 pctes 60 natildeo responderam destes 78 TSR 44 responderam soacute13 TSR)
Chawla LS et al Crit Care 2013 17(5) R207
77 pacientes progrediram para estaacutegio III LRA tiveram DU significantemente menor FST plt 0001 DUlt100mlh sensitividade 87 especificidade 84 AuROC 087
Use of furosemide stress test for edema control and predicting acute kidney injury in children with nephrotic syndrome
67 crianccedilas com SN 34 com SH gt10 - 23 submetidas FST
FST quando diurese lt 1mlKgh ndash proacuteximas 2 horas
Uacutetil para identificar crianccedilas c SN c desidrataccedilatildeo intravascular e risco de LRA
(creatinina basal gt03mgdl ou 15xs)
Kalra S et al Indian J Child Health 2017 4488
Elsaeg HK et al 20181886-95 Papel do FST prediccedilatildeo de gravidade e desfecho LRA sepse induzida
60 pacientes ndash 4 grupos
Sem LRA
Estaacutegio 1 23
bullComparam capacidade do FST prever progressatildeo LRA cada estaacutegio
bullSensibilidade FST foi 8929 e especificidade 9375
bullSensibilidade cistatina C seacuterica p predizer LRA foi 8214
e especificidade 3125 com aacuterea sob a curva = 0742
Natildeo haacute terapia especiacutefica p alterar histoacuteria natural LRA-sepse
Conhecimentos fisiopatoloacutegicos e diagnoacutestico precoce satildeo fundamentais p
prevenir limitar LRA e facilitar sua recuperaccedilatildeo
Intervenccedilatildeo precoce sobre a infecccedilatildeo
Manutenccedilatildeo HD transudaccedilatildeo venodilataccedilatildeo glicocaacutelice disfunccedilatildeo
Administraccedilatildeo fluidos drogas oxigenioterapia
Evitando SH e sempre que possiacutevel agentes nefrotoacutexicos
Terapias para restaurar o balanccedilo homeostaacutetico
Administraccedilatildeo de fluidos
Cuidados evitar BH positivo
Vasopressores
TSR
Doyle JF amp Forni LG Biologics Targets and Therapy 2016 10149-56
Diagnoacutesticoinvestigaccedilatildeo precoce satildeo essenciais p identificar LRA e reverter processo injuacuteria renale prevenir novos agravos
Bagshaw SM amp Wald R Kidney International 2017
Diagnoacutestico LRA
deacutebito urinaacuterio eou creatinina
Consequumlecircncias tardias LRA e natildeo marcadores disfunccedilatildeo renal
Oliguacuteria (PISTA)
LRA deacutebito urinaacuterio normal aumentado ou diminuiacutedo
Nefrotoacutexicas poliuacutericas
Ostermann M Joannidis M Crit Care 2016 20299
Creatinina
Baixa sensibilidade para diagnoacutestico de disfunccedilatildeo renal
1 Tempo para se acumular antes sangue
2 Pode natildeo se alterar ateacute que 25-50 FR perdida
Kellum JA Chawla LS Nephrol Dial Transplant 20163116-22
Stevens LA et al NEJM 20063542473-83
CreatininaBagashaw SM et al Crit Care Med 2008 36S152Kellum JA Chawla LS Nephrol Dial Transplant 20163116-22
bull Geraccedilatildeo
bull Massa muscular 1-2 creatina muscular
bull Funccedilatildeo hepaacutetica
bull Conteuacutedo de proteiacutena dieta
respondem
Variaccedilotildees observadas ne faixas etaacuterias sexo grupos etnicos
Fator Efeito Creatinina seacuterica
Sexo masculino
Raccedila ou Etnia - Negros
Hispacircnicos e Asiaacuteticos
Conformaccedilatildeo corpoacuterea
Musculaccedilatildeo
Amputaccedilatildeo desnutriccedilatildeo
Obesidade Natildeo altera
Doenccedila neuromuscular
Vegetariano
Stevens LA et al NEJM 20063542473-83
Niacutevel seacuterico de creatinina Volume de distribuiccedilatildeo e em hipervolemia = niacuteveis falsamente baixos
Marcadores FG
Creatinina e Cistatina
Marcadores inflamaccedilatildeo e reparo
Calprotectin
IL-18
HGF proenkaphalin
Marcadores dano de funccedilatildeo tubular
AAP ALP CST GST GT hepcidin IGFBP7KIM-1 micro microglobulina
Micro RNA
NAG Netrin-1
NGAL L-FABP
RBPTIMP-2
Estimulado a busca por novos Biomarcadoresgt20 proteiacutenas avaliadas modelos cliacutenicos e experimentais
Ostermann and Joannidis Crit Care 2016 20299
NGal PO correlaccedilatildeo evoluccedilatildeo cliacutenica duraccedilatildeo LRA necessidade TSR e oacutebito
Variam em origem anatocircmicaFunccedilatildeo fisioloacutegicaTempo liberaccedilatildeo apoacutes injuacuteria
Biomarcadores tecircm alto custo e natildeo estatildeo facilmente disponiacuteveis
Criteacuterios de RIFLE Bellomo et al Crit Care 20048R204-12
gt3 meses
Criteacuterios de pRIFLEAkcan-Arikan A et al Kidney Intern 2007711028-35
ClCr Estimado Deacutebito urinaacuterio
Risco (Risk) Reduccedilatildeo eClCr gt 25 lt 05mlKgh x 8hs
Lesatildeo (Injury) Reduccedilatildeo eClCr gt 50 lt 05mlKgh x 16hs
Falecircncia (Failure) Reduccedilatildeo eClCr gt 75
eClCrlt35mlmin173
lt 03mlKgh x 24hs
ou
Anuacuteria x 24 h
Perda (Loss) Necessidade TSR gt4 sem
Enfermidade renal terminal (End stage)
Necessidade TSR gt 3 ms
Forma abrupta 1 a 7 dias ndash duraccedilatildeogt 24hs
Normatizados
Classificaccedilatildeo LRA
1 Consideraccedilotildees Gerais
2 Consideraccedilotildees Fisiopatoloacutegicas SepseDiagnoacutestico LRA
3 Como Manusear e Prevenir Agravos
Natildeo haacute terapia especiacutefica p alterar histoacuteria natural LRA-sepse
Conhecimentos fisiopatoloacutegicos e diagnoacutestico precoce satildeo
fundamentais p prevenir limitar LRA e facilitar sua recuperaccedilatildeo
Ecircnfase intervenccedilatildeo precoce voltada p infecccedilatildeo de base
Demora p iniacutecio ATB choque seacuteptico fator independente associado risco - LRA
Doyle JF amp Forni LG Biologics Targets and Therapy 2016 10149-56
Seleccedilatildeo Antimicrobiano
Considerar haacute possibilidade de nefrotoxicidade
Evidecircncia recente anaacutelise retrospectiva 1159 pctes alematildees uso vancomicina
LRA-sepse probabilidade de TSR prolongada na alta da UTI
Otto GP et al J Crit Care 201429656-61
Ponto chave deve ser eliminar fatores predisponentes
bull Restaurar hemodinacircmica renal
bull Adequando V Sistoacutelico otimizaccedilatildeo oxigenaccedilatildeo PAM SvO2
bull Volume inotroacutepicos vasopressores vasodilatadores
Romanovsky A et al Pediatr Nephrol 2014 291-12
Fitzgerald JC et al CCM 2016 441141-50
Davis AL Carcillo JA wwwccmjournalorg 2017
Particularmente importante a implantaccedilatildeo de Bundles (protocolos) sistematizaccedilatildeo do atendimento
Passos para administraccedilatildeo de fluidos drogas Monitorizaccedilatildeo contiacutenua e Reavaliaccedilotildees Frequentes
15 min15 minDrogas
Composiccedilatildeo Fluidos ndashControveacutersias
bull 2011 SAFE substudy ndash tendecircncia melhora na mortalidade com administraccedilatildeo albumina
bull 2012 6S study ndash HES X Ringer HES risco oacutebito e necessidade TSR
bull 2015 Split Trial natildeo demonstrou diferenccedila entre SF e soluccedilotildees balanceadas no desenvolvimento LRA
bull 2014 RomanovsKy ndash restringir uso sol ricas em cloreto pctes criacuteticos pode incidecircncia AM grave e TSR
bull Davis AL Carcillo JA wwwccmjournalorg 2017 ndashsalina isotocircnica bolus 20mlKg
Natildeo haacute estudos RDMZ que demonstrem superioridade de um fluido sobre o outro
Hydroxyethyl Starches risco LRA TSR e oacutebitoPoston JT amp Koyner JL BMJ 2019 364K4891
Monitorizaccedilatildeo contiacutenua das condiccedilotildees hemodinacircmica
Prevenccedilatildeo da SH ndash Balanccedilo hiacutedrico frequente
Meacutetodo para acessar estado de sobrecarga(Liacutequidos recebidos ndash eliminadospeso x 100)
Oliguacuteria por si soacute natildeo deve ser vista como gatilho p administraccedilatildeo de fluidos
Ostermann et al Critical Care 2015 19443
15 min15 minDrogas
Vasopressores
Reestabelecida a volemia se PAM inadequada refrataacuteria a fluido
Epinefrina 005 a 03mcgKgmin choque frio (dose titulada)
Norepinefrina 005mcgKgmin preverter choque quente
Catecolamina resistente Risco insuficiecircncia SR --- hidrocortisona
PA normal choque frio PA baixa choque frio PA baixa e choque quente
MilnitrolevosimedanNor e se IC baixo dobutalevoMil Vasopressina
Poacutes ressuscitaccedilatildeo fluiacutedica inicial Sobrecarga Hiacutedrica agrava prognoacutestico
Natildeo protege contra ocorrecircncia de LRA e eacute fator risco independente morbimortalidade
Havendo SH ndash descontinuar a fluidoterapia e considerar remoccedilatildeo de fluidos com agentes diureacuteticos ou terapias extracorpoacutereas
Davis AL Carcillo JA wwwccmjournalorg 2017
Ostermann et al Critical Care 2015 19443
Poston JT amp Koyner JL BMJ 2019 364K4891
Edema mio
Contratilidade disfunccedilatildeo diastoacutelica
PVR edema intersticial
FSR pressatildeo intersticial TFG retenccedilatildeo H20 Na
Edema tecidual
drenagem linfaacutetica desarranjo microcirculatoacuterio
Edema intestino SMA e iacuteleo
Congestatildeo hepaacutetica funccedilatildeo siacutentese e colestase
Edema trocas complacecircncia
trabalho respiratoacuterio
Edema cerebral cognitiva deliacuterio
Prevenccedilatildeo NefrotoxicidadeImportacircncia Vital
Vancomicina
Anti-fungos
Aciclovir
Quimioteraacutepicos Sulfa
Contrastes
Imunoglobulinas
iECA BRAII
Evitar (substituir) sempre que possiacutevel
Recordar aos diretores hospitais que LRA risco oacutebito e TSR custo
Aminoglicoacutesideos
Anti-inflamatoacuterios natildeo hormonais
Daschner M Pediatr Nephrol 2005201675-86
Na impossibilidade evitardescontinuaacute-las ajuste
Capacidade de ser dialisada
Clearance de creatinina
Terapia de Sustituiccedilatildeo RenalQuando indicar Qual o meacutetodo
Consenso indicaccedilatildeo deve ser precoce ()
Meacutetodo caracteriacutesticas paciente objetivos vantagens e desvantagens experiecircncia nefro e meios institucionais disponiacuteveis
Cerda J et al Clin J Am Soc Nephrol 2008 3881-6
Walters S et al Pediatr Nephrol 2009 2437-48
Evidecircncias diferentes teacutecnicas purificaccedilatildeo sanguumliacutenea melhoram prognoacutestico sepse removem fatores inflamatoacuterios e apoptoacuteticos
Alobaid R Basu RK Goldstein SL et al Semin Nephrol 2015 352-11
TSR e Remoccedilatildeo de Mediadores em Sepse
bull Chancharoenthana W et al Ther Apher Dial 201317557-63
bull Prospectivo RDMZ 28 pacientes LRA-Sepse HDF e HD alto fluxo
bull Objetivo primaacuterio citocinas plasmaacuteticas (IL6 IL8 IL10 e FNT)
VEGEF (Fator crescimento endotelial)
Concluiacuteram HDF citocinas plasmaacuteticas (IL6 IL8 IL10 e FNT) e VEGEF
associaccedilatildeo estatisticamente significante melhor prognoacutestico renal e t internaccedilatildeo
Sem impacto sobre oacutebito
Renal replacement therapy neutralizes elevated MIF levels in septic shock Ohl J et al J Intensive Care 2016439
Observacional centro uacutenico ndash 25 pacientes choque seacuteptico ndash TSRC
Niacutevel MIF em TSRC comparado HD ocorrecircncia LRA e mortalidade
Niacutevel MIF com TSRC poderia ser uma abordagem promissora p oacutebito
Fator inibitoacuterio migraccedilatildeo macroacutefagos
Continuous renal replacement therapy in children with severe sepsis and multiorgan dysfunction - A pilot study on timing of initiation Gulla KM et al Indian J Crit Care Med 2015 Oct 19(10) 613ndash617
27 pacientes lt16a sepse ndash meacutedia 11 anos
21 sepse + DMOS
18 TSRC lt 48hs ICU
9 TSRCgt 48hs ICU
003
00001
Conclusatildeo
LRA- sepsis - alta frequecircncia mortalidade
Alto grau de suspeita ndash diagnoacutestico precoce
Manuseio precoce ATB VS saturaccedilatildeo venosa O2 PAM
Re-expansatildeo volecircmica inicial ndash ponto chave
Sobrecarga hiacutedrica ndash pode ser deleteacuteria e apoacutes a fase inicial ndash buscar BH adequado
Nefrotoxinas devem ser evitadas
TSR ndash indicada precocemente sempre que necessaacuterio
Obrigada
Obrigada
bull Wald R et al Kidney Int 2015 88897-904 (38)
bull Barbar SD et al NEJM 20183791431-42 (55)
bull Zhou Y et al Blood Purif 2019 4723-8 (40)
bull Moden V et al Pediatr Nephrol 2014 42 943-53 (47)
bull Gulla KM et al Indian J Crit Care Med 201519613 (51)
bull Goldstein SL et al Kidney Int 200567 653-8 (48)
bull Bresolin NL et al Pediatr Nephrol 2009 24537-544 (33)
bull Bresolin NL et al Pediatr Nephrol 2013 28485-92 (36)
Mortalidade inaceitavelmente alta
1Atraso no diagnoacutestico devido a
Marcadores imprecisos e tardios de LRA
Natildeo disponibilidade dos BM precoces de LRA (similar troponina IAM)
2 Compreensatildeo inexata mecanismos fisiopatoloacutegicos
Contribuindo demora iniacutecio do tratamento
Ronco C et al Clin J Am Soc Nephrol 2008 3531-44
Alobaidi R et al Semin Nephrol 2015 352-11
CreatininaBaixa sensibilidade diagnoacutestico LRA
Precisa trsquo para se acumular Natildeo reflete TFG tempo real
Niacuteveis podem natildeo se alterar ateacute perda de 25-50 FR
Geraccedilatildeo depende massa muscularingesta pru animalfunccedilatildeo hepaacutetica
Niacuteveis Cr sexos raccedila vegetarianos
desnutriccedilatildeo hipotrofia miopatias hepatopatia
Niacutevel seacuterico ndash volume de distribuiccedilatildeo hipervolemia = niacuteveis falsamente
Stevens LA et al NEJM 20063542473-83
Kellum JA Chawla LS Nephrol Dial Transplant 20163116-22
Prophylactic Peritoneal Dialysis Following Cardiopulmonary Bypass in Children Is Associated with Decreased Inflammation and Improved Clinical Outcomes William C Sasser MD et al Congenit Heart Dis 20149106-15
52 RN e lactentes com alto risco de SH PO ndash CC ndash CEC
Todos cateteres PD colocados durante CC
27 tratados c drenagem peritoneal passiva e diureacuteticos (controles)
25 iniciaram DP profilaacutetico PO imediato
Resultado
BH iacutendices gravidade desfechos cliacutenicos e IL-6 e IL8 plasmaacutetica imediatamente antesdepois da CEC e 24 e 48 horas apoacutes
DP profilaacutetica associada BH negativo necessidade inotroacutepicos e conc citocinas inflamatoacuterias (IL6 e IL8)no PO imediato
Furosemide Stress Test
Teste padratildeo integridade tubular
Furosemide 1 ndash 15mgKg - DU le100mlh nas 1s 2 hs
Natildeo responsivo prediz progressatildeo estaacutegio LRA alta sensibilidadeespecificidade
FST ndash pode ser uacutetil pdecidir sobre iniciar TSR
Pacientes devem estar euvolecircmicos (PA e FC monitorados)
Lumlertgul N et al Critical Care 2018 22101
(104 pctes 60 natildeo responderam destes 78 TSR 44 responderam soacute13 TSR)
Chawla LS et al Crit Care 2013 17(5) R207
77 pacientes progrediram para estaacutegio III LRA tiveram DU significantemente menor FST plt 0001 DUlt100mlh sensitividade 87 especificidade 84 AuROC 087
Use of furosemide stress test for edema control and predicting acute kidney injury in children with nephrotic syndrome
67 crianccedilas com SN 34 com SH gt10 - 23 submetidas FST
FST quando diurese lt 1mlKgh ndash proacuteximas 2 horas
Uacutetil para identificar crianccedilas c SN c desidrataccedilatildeo intravascular e risco de LRA
(creatinina basal gt03mgdl ou 15xs)
Kalra S et al Indian J Child Health 2017 4488
Elsaeg HK et al 20181886-95 Papel do FST prediccedilatildeo de gravidade e desfecho LRA sepse induzida
60 pacientes ndash 4 grupos
Sem LRA
Estaacutegio 1 23
bullComparam capacidade do FST prever progressatildeo LRA cada estaacutegio
bullSensibilidade FST foi 8929 e especificidade 9375
bullSensibilidade cistatina C seacuterica p predizer LRA foi 8214
e especificidade 3125 com aacuterea sob a curva = 0742
Natildeo haacute terapia especiacutefica p alterar histoacuteria natural LRA-sepse
Conhecimentos fisiopatoloacutegicos e diagnoacutestico precoce satildeo fundamentais p
prevenir limitar LRA e facilitar sua recuperaccedilatildeo
Intervenccedilatildeo precoce sobre a infecccedilatildeo
Manutenccedilatildeo HD transudaccedilatildeo venodilataccedilatildeo glicocaacutelice disfunccedilatildeo
Administraccedilatildeo fluidos drogas oxigenioterapia
Evitando SH e sempre que possiacutevel agentes nefrotoacutexicos
Terapias para restaurar o balanccedilo homeostaacutetico
Administraccedilatildeo de fluidos
Cuidados evitar BH positivo
Vasopressores
TSR
Doyle JF amp Forni LG Biologics Targets and Therapy 2016 10149-56
Diagnoacutestico LRA
deacutebito urinaacuterio eou creatinina
Consequumlecircncias tardias LRA e natildeo marcadores disfunccedilatildeo renal
Oliguacuteria (PISTA)
LRA deacutebito urinaacuterio normal aumentado ou diminuiacutedo
Nefrotoacutexicas poliuacutericas
Ostermann M Joannidis M Crit Care 2016 20299
Creatinina
Baixa sensibilidade para diagnoacutestico de disfunccedilatildeo renal
1 Tempo para se acumular antes sangue
2 Pode natildeo se alterar ateacute que 25-50 FR perdida
Kellum JA Chawla LS Nephrol Dial Transplant 20163116-22
Stevens LA et al NEJM 20063542473-83
CreatininaBagashaw SM et al Crit Care Med 2008 36S152Kellum JA Chawla LS Nephrol Dial Transplant 20163116-22
bull Geraccedilatildeo
bull Massa muscular 1-2 creatina muscular
bull Funccedilatildeo hepaacutetica
bull Conteuacutedo de proteiacutena dieta
respondem
Variaccedilotildees observadas ne faixas etaacuterias sexo grupos etnicos
Fator Efeito Creatinina seacuterica
Sexo masculino
Raccedila ou Etnia - Negros
Hispacircnicos e Asiaacuteticos
Conformaccedilatildeo corpoacuterea
Musculaccedilatildeo
Amputaccedilatildeo desnutriccedilatildeo
Obesidade Natildeo altera
Doenccedila neuromuscular
Vegetariano
Stevens LA et al NEJM 20063542473-83
Niacutevel seacuterico de creatinina Volume de distribuiccedilatildeo e em hipervolemia = niacuteveis falsamente baixos
Marcadores FG
Creatinina e Cistatina
Marcadores inflamaccedilatildeo e reparo
Calprotectin
IL-18
HGF proenkaphalin
Marcadores dano de funccedilatildeo tubular
AAP ALP CST GST GT hepcidin IGFBP7KIM-1 micro microglobulina
Micro RNA
NAG Netrin-1
NGAL L-FABP
RBPTIMP-2
Estimulado a busca por novos Biomarcadoresgt20 proteiacutenas avaliadas modelos cliacutenicos e experimentais
Ostermann and Joannidis Crit Care 2016 20299
NGal PO correlaccedilatildeo evoluccedilatildeo cliacutenica duraccedilatildeo LRA necessidade TSR e oacutebito
Variam em origem anatocircmicaFunccedilatildeo fisioloacutegicaTempo liberaccedilatildeo apoacutes injuacuteria
Biomarcadores tecircm alto custo e natildeo estatildeo facilmente disponiacuteveis
Criteacuterios de RIFLE Bellomo et al Crit Care 20048R204-12
gt3 meses
Criteacuterios de pRIFLEAkcan-Arikan A et al Kidney Intern 2007711028-35
ClCr Estimado Deacutebito urinaacuterio
Risco (Risk) Reduccedilatildeo eClCr gt 25 lt 05mlKgh x 8hs
Lesatildeo (Injury) Reduccedilatildeo eClCr gt 50 lt 05mlKgh x 16hs
Falecircncia (Failure) Reduccedilatildeo eClCr gt 75
eClCrlt35mlmin173
lt 03mlKgh x 24hs
ou
Anuacuteria x 24 h
Perda (Loss) Necessidade TSR gt4 sem
Enfermidade renal terminal (End stage)
Necessidade TSR gt 3 ms
Forma abrupta 1 a 7 dias ndash duraccedilatildeogt 24hs
Normatizados
Classificaccedilatildeo LRA
1 Consideraccedilotildees Gerais
2 Consideraccedilotildees Fisiopatoloacutegicas SepseDiagnoacutestico LRA
3 Como Manusear e Prevenir Agravos
Natildeo haacute terapia especiacutefica p alterar histoacuteria natural LRA-sepse
Conhecimentos fisiopatoloacutegicos e diagnoacutestico precoce satildeo
fundamentais p prevenir limitar LRA e facilitar sua recuperaccedilatildeo
Ecircnfase intervenccedilatildeo precoce voltada p infecccedilatildeo de base
Demora p iniacutecio ATB choque seacuteptico fator independente associado risco - LRA
Doyle JF amp Forni LG Biologics Targets and Therapy 2016 10149-56
Seleccedilatildeo Antimicrobiano
Considerar haacute possibilidade de nefrotoxicidade
Evidecircncia recente anaacutelise retrospectiva 1159 pctes alematildees uso vancomicina
LRA-sepse probabilidade de TSR prolongada na alta da UTI
Otto GP et al J Crit Care 201429656-61
Ponto chave deve ser eliminar fatores predisponentes
bull Restaurar hemodinacircmica renal
bull Adequando V Sistoacutelico otimizaccedilatildeo oxigenaccedilatildeo PAM SvO2
bull Volume inotroacutepicos vasopressores vasodilatadores
Romanovsky A et al Pediatr Nephrol 2014 291-12
Fitzgerald JC et al CCM 2016 441141-50
Davis AL Carcillo JA wwwccmjournalorg 2017
Particularmente importante a implantaccedilatildeo de Bundles (protocolos) sistematizaccedilatildeo do atendimento
Passos para administraccedilatildeo de fluidos drogas Monitorizaccedilatildeo contiacutenua e Reavaliaccedilotildees Frequentes
15 min15 minDrogas
Composiccedilatildeo Fluidos ndashControveacutersias
bull 2011 SAFE substudy ndash tendecircncia melhora na mortalidade com administraccedilatildeo albumina
bull 2012 6S study ndash HES X Ringer HES risco oacutebito e necessidade TSR
bull 2015 Split Trial natildeo demonstrou diferenccedila entre SF e soluccedilotildees balanceadas no desenvolvimento LRA
bull 2014 RomanovsKy ndash restringir uso sol ricas em cloreto pctes criacuteticos pode incidecircncia AM grave e TSR
bull Davis AL Carcillo JA wwwccmjournalorg 2017 ndashsalina isotocircnica bolus 20mlKg
Natildeo haacute estudos RDMZ que demonstrem superioridade de um fluido sobre o outro
Hydroxyethyl Starches risco LRA TSR e oacutebitoPoston JT amp Koyner JL BMJ 2019 364K4891
Monitorizaccedilatildeo contiacutenua das condiccedilotildees hemodinacircmica
Prevenccedilatildeo da SH ndash Balanccedilo hiacutedrico frequente
Meacutetodo para acessar estado de sobrecarga(Liacutequidos recebidos ndash eliminadospeso x 100)
Oliguacuteria por si soacute natildeo deve ser vista como gatilho p administraccedilatildeo de fluidos
Ostermann et al Critical Care 2015 19443
15 min15 minDrogas
Vasopressores
Reestabelecida a volemia se PAM inadequada refrataacuteria a fluido
Epinefrina 005 a 03mcgKgmin choque frio (dose titulada)
Norepinefrina 005mcgKgmin preverter choque quente
Catecolamina resistente Risco insuficiecircncia SR --- hidrocortisona
PA normal choque frio PA baixa choque frio PA baixa e choque quente
MilnitrolevosimedanNor e se IC baixo dobutalevoMil Vasopressina
Poacutes ressuscitaccedilatildeo fluiacutedica inicial Sobrecarga Hiacutedrica agrava prognoacutestico
Natildeo protege contra ocorrecircncia de LRA e eacute fator risco independente morbimortalidade
Havendo SH ndash descontinuar a fluidoterapia e considerar remoccedilatildeo de fluidos com agentes diureacuteticos ou terapias extracorpoacutereas
Davis AL Carcillo JA wwwccmjournalorg 2017
Ostermann et al Critical Care 2015 19443
Poston JT amp Koyner JL BMJ 2019 364K4891
Edema mio
Contratilidade disfunccedilatildeo diastoacutelica
PVR edema intersticial
FSR pressatildeo intersticial TFG retenccedilatildeo H20 Na
Edema tecidual
drenagem linfaacutetica desarranjo microcirculatoacuterio
Edema intestino SMA e iacuteleo
Congestatildeo hepaacutetica funccedilatildeo siacutentese e colestase
Edema trocas complacecircncia
trabalho respiratoacuterio
Edema cerebral cognitiva deliacuterio
Prevenccedilatildeo NefrotoxicidadeImportacircncia Vital
Vancomicina
Anti-fungos
Aciclovir
Quimioteraacutepicos Sulfa
Contrastes
Imunoglobulinas
iECA BRAII
Evitar (substituir) sempre que possiacutevel
Recordar aos diretores hospitais que LRA risco oacutebito e TSR custo
Aminoglicoacutesideos
Anti-inflamatoacuterios natildeo hormonais
Daschner M Pediatr Nephrol 2005201675-86
Na impossibilidade evitardescontinuaacute-las ajuste
Capacidade de ser dialisada
Clearance de creatinina
Terapia de Sustituiccedilatildeo RenalQuando indicar Qual o meacutetodo
Consenso indicaccedilatildeo deve ser precoce ()
Meacutetodo caracteriacutesticas paciente objetivos vantagens e desvantagens experiecircncia nefro e meios institucionais disponiacuteveis
Cerda J et al Clin J Am Soc Nephrol 2008 3881-6
Walters S et al Pediatr Nephrol 2009 2437-48
Evidecircncias diferentes teacutecnicas purificaccedilatildeo sanguumliacutenea melhoram prognoacutestico sepse removem fatores inflamatoacuterios e apoptoacuteticos
Alobaid R Basu RK Goldstein SL et al Semin Nephrol 2015 352-11
TSR e Remoccedilatildeo de Mediadores em Sepse
bull Chancharoenthana W et al Ther Apher Dial 201317557-63
bull Prospectivo RDMZ 28 pacientes LRA-Sepse HDF e HD alto fluxo
bull Objetivo primaacuterio citocinas plasmaacuteticas (IL6 IL8 IL10 e FNT)
VEGEF (Fator crescimento endotelial)
Concluiacuteram HDF citocinas plasmaacuteticas (IL6 IL8 IL10 e FNT) e VEGEF
associaccedilatildeo estatisticamente significante melhor prognoacutestico renal e t internaccedilatildeo
Sem impacto sobre oacutebito
Renal replacement therapy neutralizes elevated MIF levels in septic shock Ohl J et al J Intensive Care 2016439
Observacional centro uacutenico ndash 25 pacientes choque seacuteptico ndash TSRC
Niacutevel MIF em TSRC comparado HD ocorrecircncia LRA e mortalidade
Niacutevel MIF com TSRC poderia ser uma abordagem promissora p oacutebito
Fator inibitoacuterio migraccedilatildeo macroacutefagos
Continuous renal replacement therapy in children with severe sepsis and multiorgan dysfunction - A pilot study on timing of initiation Gulla KM et al Indian J Crit Care Med 2015 Oct 19(10) 613ndash617
27 pacientes lt16a sepse ndash meacutedia 11 anos
21 sepse + DMOS
18 TSRC lt 48hs ICU
9 TSRCgt 48hs ICU
003
00001
Conclusatildeo
LRA- sepsis - alta frequecircncia mortalidade
Alto grau de suspeita ndash diagnoacutestico precoce
Manuseio precoce ATB VS saturaccedilatildeo venosa O2 PAM
Re-expansatildeo volecircmica inicial ndash ponto chave
Sobrecarga hiacutedrica ndash pode ser deleteacuteria e apoacutes a fase inicial ndash buscar BH adequado
Nefrotoxinas devem ser evitadas
TSR ndash indicada precocemente sempre que necessaacuterio
Obrigada
Obrigada
bull Wald R et al Kidney Int 2015 88897-904 (38)
bull Barbar SD et al NEJM 20183791431-42 (55)
bull Zhou Y et al Blood Purif 2019 4723-8 (40)
bull Moden V et al Pediatr Nephrol 2014 42 943-53 (47)
bull Gulla KM et al Indian J Crit Care Med 201519613 (51)
bull Goldstein SL et al Kidney Int 200567 653-8 (48)
bull Bresolin NL et al Pediatr Nephrol 2009 24537-544 (33)
bull Bresolin NL et al Pediatr Nephrol 2013 28485-92 (36)
Mortalidade inaceitavelmente alta
1Atraso no diagnoacutestico devido a
Marcadores imprecisos e tardios de LRA
Natildeo disponibilidade dos BM precoces de LRA (similar troponina IAM)
2 Compreensatildeo inexata mecanismos fisiopatoloacutegicos
Contribuindo demora iniacutecio do tratamento
Ronco C et al Clin J Am Soc Nephrol 2008 3531-44
Alobaidi R et al Semin Nephrol 2015 352-11
CreatininaBaixa sensibilidade diagnoacutestico LRA
Precisa trsquo para se acumular Natildeo reflete TFG tempo real
Niacuteveis podem natildeo se alterar ateacute perda de 25-50 FR
Geraccedilatildeo depende massa muscularingesta pru animalfunccedilatildeo hepaacutetica
Niacuteveis Cr sexos raccedila vegetarianos
desnutriccedilatildeo hipotrofia miopatias hepatopatia
Niacutevel seacuterico ndash volume de distribuiccedilatildeo hipervolemia = niacuteveis falsamente
Stevens LA et al NEJM 20063542473-83
Kellum JA Chawla LS Nephrol Dial Transplant 20163116-22
Prophylactic Peritoneal Dialysis Following Cardiopulmonary Bypass in Children Is Associated with Decreased Inflammation and Improved Clinical Outcomes William C Sasser MD et al Congenit Heart Dis 20149106-15
52 RN e lactentes com alto risco de SH PO ndash CC ndash CEC
Todos cateteres PD colocados durante CC
27 tratados c drenagem peritoneal passiva e diureacuteticos (controles)
25 iniciaram DP profilaacutetico PO imediato
Resultado
BH iacutendices gravidade desfechos cliacutenicos e IL-6 e IL8 plasmaacutetica imediatamente antesdepois da CEC e 24 e 48 horas apoacutes
DP profilaacutetica associada BH negativo necessidade inotroacutepicos e conc citocinas inflamatoacuterias (IL6 e IL8)no PO imediato
Furosemide Stress Test
Teste padratildeo integridade tubular
Furosemide 1 ndash 15mgKg - DU le100mlh nas 1s 2 hs
Natildeo responsivo prediz progressatildeo estaacutegio LRA alta sensibilidadeespecificidade
FST ndash pode ser uacutetil pdecidir sobre iniciar TSR
Pacientes devem estar euvolecircmicos (PA e FC monitorados)
Lumlertgul N et al Critical Care 2018 22101
(104 pctes 60 natildeo responderam destes 78 TSR 44 responderam soacute13 TSR)
Chawla LS et al Crit Care 2013 17(5) R207
77 pacientes progrediram para estaacutegio III LRA tiveram DU significantemente menor FST plt 0001 DUlt100mlh sensitividade 87 especificidade 84 AuROC 087
Use of furosemide stress test for edema control and predicting acute kidney injury in children with nephrotic syndrome
67 crianccedilas com SN 34 com SH gt10 - 23 submetidas FST
FST quando diurese lt 1mlKgh ndash proacuteximas 2 horas
Uacutetil para identificar crianccedilas c SN c desidrataccedilatildeo intravascular e risco de LRA
(creatinina basal gt03mgdl ou 15xs)
Kalra S et al Indian J Child Health 2017 4488
Elsaeg HK et al 20181886-95 Papel do FST prediccedilatildeo de gravidade e desfecho LRA sepse induzida
60 pacientes ndash 4 grupos
Sem LRA
Estaacutegio 1 23
bullComparam capacidade do FST prever progressatildeo LRA cada estaacutegio
bullSensibilidade FST foi 8929 e especificidade 9375
bullSensibilidade cistatina C seacuterica p predizer LRA foi 8214
e especificidade 3125 com aacuterea sob a curva = 0742
Natildeo haacute terapia especiacutefica p alterar histoacuteria natural LRA-sepse
Conhecimentos fisiopatoloacutegicos e diagnoacutestico precoce satildeo fundamentais p
prevenir limitar LRA e facilitar sua recuperaccedilatildeo
Intervenccedilatildeo precoce sobre a infecccedilatildeo
Manutenccedilatildeo HD transudaccedilatildeo venodilataccedilatildeo glicocaacutelice disfunccedilatildeo
Administraccedilatildeo fluidos drogas oxigenioterapia
Evitando SH e sempre que possiacutevel agentes nefrotoacutexicos
Terapias para restaurar o balanccedilo homeostaacutetico
Administraccedilatildeo de fluidos
Cuidados evitar BH positivo
Vasopressores
TSR
Doyle JF amp Forni LG Biologics Targets and Therapy 2016 10149-56
Creatinina
Baixa sensibilidade para diagnoacutestico de disfunccedilatildeo renal
1 Tempo para se acumular antes sangue
2 Pode natildeo se alterar ateacute que 25-50 FR perdida
Kellum JA Chawla LS Nephrol Dial Transplant 20163116-22
Stevens LA et al NEJM 20063542473-83
CreatininaBagashaw SM et al Crit Care Med 2008 36S152Kellum JA Chawla LS Nephrol Dial Transplant 20163116-22
bull Geraccedilatildeo
bull Massa muscular 1-2 creatina muscular
bull Funccedilatildeo hepaacutetica
bull Conteuacutedo de proteiacutena dieta
respondem
Variaccedilotildees observadas ne faixas etaacuterias sexo grupos etnicos
Fator Efeito Creatinina seacuterica
Sexo masculino
Raccedila ou Etnia - Negros
Hispacircnicos e Asiaacuteticos
Conformaccedilatildeo corpoacuterea
Musculaccedilatildeo
Amputaccedilatildeo desnutriccedilatildeo
Obesidade Natildeo altera
Doenccedila neuromuscular
Vegetariano
Stevens LA et al NEJM 20063542473-83
Niacutevel seacuterico de creatinina Volume de distribuiccedilatildeo e em hipervolemia = niacuteveis falsamente baixos
Marcadores FG
Creatinina e Cistatina
Marcadores inflamaccedilatildeo e reparo
Calprotectin
IL-18
HGF proenkaphalin
Marcadores dano de funccedilatildeo tubular
AAP ALP CST GST GT hepcidin IGFBP7KIM-1 micro microglobulina
Micro RNA
NAG Netrin-1
NGAL L-FABP
RBPTIMP-2
Estimulado a busca por novos Biomarcadoresgt20 proteiacutenas avaliadas modelos cliacutenicos e experimentais
Ostermann and Joannidis Crit Care 2016 20299
NGal PO correlaccedilatildeo evoluccedilatildeo cliacutenica duraccedilatildeo LRA necessidade TSR e oacutebito
Variam em origem anatocircmicaFunccedilatildeo fisioloacutegicaTempo liberaccedilatildeo apoacutes injuacuteria
Biomarcadores tecircm alto custo e natildeo estatildeo facilmente disponiacuteveis
Criteacuterios de RIFLE Bellomo et al Crit Care 20048R204-12
gt3 meses
Criteacuterios de pRIFLEAkcan-Arikan A et al Kidney Intern 2007711028-35
ClCr Estimado Deacutebito urinaacuterio
Risco (Risk) Reduccedilatildeo eClCr gt 25 lt 05mlKgh x 8hs
Lesatildeo (Injury) Reduccedilatildeo eClCr gt 50 lt 05mlKgh x 16hs
Falecircncia (Failure) Reduccedilatildeo eClCr gt 75
eClCrlt35mlmin173
lt 03mlKgh x 24hs
ou
Anuacuteria x 24 h
Perda (Loss) Necessidade TSR gt4 sem
Enfermidade renal terminal (End stage)
Necessidade TSR gt 3 ms
Forma abrupta 1 a 7 dias ndash duraccedilatildeogt 24hs
Normatizados
Classificaccedilatildeo LRA
1 Consideraccedilotildees Gerais
2 Consideraccedilotildees Fisiopatoloacutegicas SepseDiagnoacutestico LRA
3 Como Manusear e Prevenir Agravos
Natildeo haacute terapia especiacutefica p alterar histoacuteria natural LRA-sepse
Conhecimentos fisiopatoloacutegicos e diagnoacutestico precoce satildeo
fundamentais p prevenir limitar LRA e facilitar sua recuperaccedilatildeo
Ecircnfase intervenccedilatildeo precoce voltada p infecccedilatildeo de base
Demora p iniacutecio ATB choque seacuteptico fator independente associado risco - LRA
Doyle JF amp Forni LG Biologics Targets and Therapy 2016 10149-56
Seleccedilatildeo Antimicrobiano
Considerar haacute possibilidade de nefrotoxicidade
Evidecircncia recente anaacutelise retrospectiva 1159 pctes alematildees uso vancomicina
LRA-sepse probabilidade de TSR prolongada na alta da UTI
Otto GP et al J Crit Care 201429656-61
Ponto chave deve ser eliminar fatores predisponentes
bull Restaurar hemodinacircmica renal
bull Adequando V Sistoacutelico otimizaccedilatildeo oxigenaccedilatildeo PAM SvO2
bull Volume inotroacutepicos vasopressores vasodilatadores
Romanovsky A et al Pediatr Nephrol 2014 291-12
Fitzgerald JC et al CCM 2016 441141-50
Davis AL Carcillo JA wwwccmjournalorg 2017
Particularmente importante a implantaccedilatildeo de Bundles (protocolos) sistematizaccedilatildeo do atendimento
Passos para administraccedilatildeo de fluidos drogas Monitorizaccedilatildeo contiacutenua e Reavaliaccedilotildees Frequentes
15 min15 minDrogas
Composiccedilatildeo Fluidos ndashControveacutersias
bull 2011 SAFE substudy ndash tendecircncia melhora na mortalidade com administraccedilatildeo albumina
bull 2012 6S study ndash HES X Ringer HES risco oacutebito e necessidade TSR
bull 2015 Split Trial natildeo demonstrou diferenccedila entre SF e soluccedilotildees balanceadas no desenvolvimento LRA
bull 2014 RomanovsKy ndash restringir uso sol ricas em cloreto pctes criacuteticos pode incidecircncia AM grave e TSR
bull Davis AL Carcillo JA wwwccmjournalorg 2017 ndashsalina isotocircnica bolus 20mlKg
Natildeo haacute estudos RDMZ que demonstrem superioridade de um fluido sobre o outro
Hydroxyethyl Starches risco LRA TSR e oacutebitoPoston JT amp Koyner JL BMJ 2019 364K4891
Monitorizaccedilatildeo contiacutenua das condiccedilotildees hemodinacircmica
Prevenccedilatildeo da SH ndash Balanccedilo hiacutedrico frequente
Meacutetodo para acessar estado de sobrecarga(Liacutequidos recebidos ndash eliminadospeso x 100)
Oliguacuteria por si soacute natildeo deve ser vista como gatilho p administraccedilatildeo de fluidos
Ostermann et al Critical Care 2015 19443
15 min15 minDrogas
Vasopressores
Reestabelecida a volemia se PAM inadequada refrataacuteria a fluido
Epinefrina 005 a 03mcgKgmin choque frio (dose titulada)
Norepinefrina 005mcgKgmin preverter choque quente
Catecolamina resistente Risco insuficiecircncia SR --- hidrocortisona
PA normal choque frio PA baixa choque frio PA baixa e choque quente
MilnitrolevosimedanNor e se IC baixo dobutalevoMil Vasopressina
Poacutes ressuscitaccedilatildeo fluiacutedica inicial Sobrecarga Hiacutedrica agrava prognoacutestico
Natildeo protege contra ocorrecircncia de LRA e eacute fator risco independente morbimortalidade
Havendo SH ndash descontinuar a fluidoterapia e considerar remoccedilatildeo de fluidos com agentes diureacuteticos ou terapias extracorpoacutereas
Davis AL Carcillo JA wwwccmjournalorg 2017
Ostermann et al Critical Care 2015 19443
Poston JT amp Koyner JL BMJ 2019 364K4891
Edema mio
Contratilidade disfunccedilatildeo diastoacutelica
PVR edema intersticial
FSR pressatildeo intersticial TFG retenccedilatildeo H20 Na
Edema tecidual
drenagem linfaacutetica desarranjo microcirculatoacuterio
Edema intestino SMA e iacuteleo
Congestatildeo hepaacutetica funccedilatildeo siacutentese e colestase
Edema trocas complacecircncia
trabalho respiratoacuterio
Edema cerebral cognitiva deliacuterio
Prevenccedilatildeo NefrotoxicidadeImportacircncia Vital
Vancomicina
Anti-fungos
Aciclovir
Quimioteraacutepicos Sulfa
Contrastes
Imunoglobulinas
iECA BRAII
Evitar (substituir) sempre que possiacutevel
Recordar aos diretores hospitais que LRA risco oacutebito e TSR custo
Aminoglicoacutesideos
Anti-inflamatoacuterios natildeo hormonais
Daschner M Pediatr Nephrol 2005201675-86
Na impossibilidade evitardescontinuaacute-las ajuste
Capacidade de ser dialisada
Clearance de creatinina
Terapia de Sustituiccedilatildeo RenalQuando indicar Qual o meacutetodo
Consenso indicaccedilatildeo deve ser precoce ()
Meacutetodo caracteriacutesticas paciente objetivos vantagens e desvantagens experiecircncia nefro e meios institucionais disponiacuteveis
Cerda J et al Clin J Am Soc Nephrol 2008 3881-6
Walters S et al Pediatr Nephrol 2009 2437-48
Evidecircncias diferentes teacutecnicas purificaccedilatildeo sanguumliacutenea melhoram prognoacutestico sepse removem fatores inflamatoacuterios e apoptoacuteticos
Alobaid R Basu RK Goldstein SL et al Semin Nephrol 2015 352-11
TSR e Remoccedilatildeo de Mediadores em Sepse
bull Chancharoenthana W et al Ther Apher Dial 201317557-63
bull Prospectivo RDMZ 28 pacientes LRA-Sepse HDF e HD alto fluxo
bull Objetivo primaacuterio citocinas plasmaacuteticas (IL6 IL8 IL10 e FNT)
VEGEF (Fator crescimento endotelial)
Concluiacuteram HDF citocinas plasmaacuteticas (IL6 IL8 IL10 e FNT) e VEGEF
associaccedilatildeo estatisticamente significante melhor prognoacutestico renal e t internaccedilatildeo
Sem impacto sobre oacutebito
Renal replacement therapy neutralizes elevated MIF levels in septic shock Ohl J et al J Intensive Care 2016439
Observacional centro uacutenico ndash 25 pacientes choque seacuteptico ndash TSRC
Niacutevel MIF em TSRC comparado HD ocorrecircncia LRA e mortalidade
Niacutevel MIF com TSRC poderia ser uma abordagem promissora p oacutebito
Fator inibitoacuterio migraccedilatildeo macroacutefagos
Continuous renal replacement therapy in children with severe sepsis and multiorgan dysfunction - A pilot study on timing of initiation Gulla KM et al Indian J Crit Care Med 2015 Oct 19(10) 613ndash617
27 pacientes lt16a sepse ndash meacutedia 11 anos
21 sepse + DMOS
18 TSRC lt 48hs ICU
9 TSRCgt 48hs ICU
003
00001
Conclusatildeo
LRA- sepsis - alta frequecircncia mortalidade
Alto grau de suspeita ndash diagnoacutestico precoce
Manuseio precoce ATB VS saturaccedilatildeo venosa O2 PAM
Re-expansatildeo volecircmica inicial ndash ponto chave
Sobrecarga hiacutedrica ndash pode ser deleteacuteria e apoacutes a fase inicial ndash buscar BH adequado
Nefrotoxinas devem ser evitadas
TSR ndash indicada precocemente sempre que necessaacuterio
Obrigada
Obrigada
bull Wald R et al Kidney Int 2015 88897-904 (38)
bull Barbar SD et al NEJM 20183791431-42 (55)
bull Zhou Y et al Blood Purif 2019 4723-8 (40)
bull Moden V et al Pediatr Nephrol 2014 42 943-53 (47)
bull Gulla KM et al Indian J Crit Care Med 201519613 (51)
bull Goldstein SL et al Kidney Int 200567 653-8 (48)
bull Bresolin NL et al Pediatr Nephrol 2009 24537-544 (33)
bull Bresolin NL et al Pediatr Nephrol 2013 28485-92 (36)
Mortalidade inaceitavelmente alta
1Atraso no diagnoacutestico devido a
Marcadores imprecisos e tardios de LRA
Natildeo disponibilidade dos BM precoces de LRA (similar troponina IAM)
2 Compreensatildeo inexata mecanismos fisiopatoloacutegicos
Contribuindo demora iniacutecio do tratamento
Ronco C et al Clin J Am Soc Nephrol 2008 3531-44
Alobaidi R et al Semin Nephrol 2015 352-11
CreatininaBaixa sensibilidade diagnoacutestico LRA
Precisa trsquo para se acumular Natildeo reflete TFG tempo real
Niacuteveis podem natildeo se alterar ateacute perda de 25-50 FR
Geraccedilatildeo depende massa muscularingesta pru animalfunccedilatildeo hepaacutetica
Niacuteveis Cr sexos raccedila vegetarianos
desnutriccedilatildeo hipotrofia miopatias hepatopatia
Niacutevel seacuterico ndash volume de distribuiccedilatildeo hipervolemia = niacuteveis falsamente
Stevens LA et al NEJM 20063542473-83
Kellum JA Chawla LS Nephrol Dial Transplant 20163116-22
Prophylactic Peritoneal Dialysis Following Cardiopulmonary Bypass in Children Is Associated with Decreased Inflammation and Improved Clinical Outcomes William C Sasser MD et al Congenit Heart Dis 20149106-15
52 RN e lactentes com alto risco de SH PO ndash CC ndash CEC
Todos cateteres PD colocados durante CC
27 tratados c drenagem peritoneal passiva e diureacuteticos (controles)
25 iniciaram DP profilaacutetico PO imediato
Resultado
BH iacutendices gravidade desfechos cliacutenicos e IL-6 e IL8 plasmaacutetica imediatamente antesdepois da CEC e 24 e 48 horas apoacutes
DP profilaacutetica associada BH negativo necessidade inotroacutepicos e conc citocinas inflamatoacuterias (IL6 e IL8)no PO imediato
Furosemide Stress Test
Teste padratildeo integridade tubular
Furosemide 1 ndash 15mgKg - DU le100mlh nas 1s 2 hs
Natildeo responsivo prediz progressatildeo estaacutegio LRA alta sensibilidadeespecificidade
FST ndash pode ser uacutetil pdecidir sobre iniciar TSR
Pacientes devem estar euvolecircmicos (PA e FC monitorados)
Lumlertgul N et al Critical Care 2018 22101
(104 pctes 60 natildeo responderam destes 78 TSR 44 responderam soacute13 TSR)
Chawla LS et al Crit Care 2013 17(5) R207
77 pacientes progrediram para estaacutegio III LRA tiveram DU significantemente menor FST plt 0001 DUlt100mlh sensitividade 87 especificidade 84 AuROC 087
Use of furosemide stress test for edema control and predicting acute kidney injury in children with nephrotic syndrome
67 crianccedilas com SN 34 com SH gt10 - 23 submetidas FST
FST quando diurese lt 1mlKgh ndash proacuteximas 2 horas
Uacutetil para identificar crianccedilas c SN c desidrataccedilatildeo intravascular e risco de LRA
(creatinina basal gt03mgdl ou 15xs)
Kalra S et al Indian J Child Health 2017 4488
Elsaeg HK et al 20181886-95 Papel do FST prediccedilatildeo de gravidade e desfecho LRA sepse induzida
60 pacientes ndash 4 grupos
Sem LRA
Estaacutegio 1 23
bullComparam capacidade do FST prever progressatildeo LRA cada estaacutegio
bullSensibilidade FST foi 8929 e especificidade 9375
bullSensibilidade cistatina C seacuterica p predizer LRA foi 8214
e especificidade 3125 com aacuterea sob a curva = 0742
Natildeo haacute terapia especiacutefica p alterar histoacuteria natural LRA-sepse
Conhecimentos fisiopatoloacutegicos e diagnoacutestico precoce satildeo fundamentais p
prevenir limitar LRA e facilitar sua recuperaccedilatildeo
Intervenccedilatildeo precoce sobre a infecccedilatildeo
Manutenccedilatildeo HD transudaccedilatildeo venodilataccedilatildeo glicocaacutelice disfunccedilatildeo
Administraccedilatildeo fluidos drogas oxigenioterapia
Evitando SH e sempre que possiacutevel agentes nefrotoacutexicos
Terapias para restaurar o balanccedilo homeostaacutetico
Administraccedilatildeo de fluidos
Cuidados evitar BH positivo
Vasopressores
TSR
Doyle JF amp Forni LG Biologics Targets and Therapy 2016 10149-56
CreatininaBagashaw SM et al Crit Care Med 2008 36S152Kellum JA Chawla LS Nephrol Dial Transplant 20163116-22
bull Geraccedilatildeo
bull Massa muscular 1-2 creatina muscular
bull Funccedilatildeo hepaacutetica
bull Conteuacutedo de proteiacutena dieta
respondem
Variaccedilotildees observadas ne faixas etaacuterias sexo grupos etnicos
Fator Efeito Creatinina seacuterica
Sexo masculino
Raccedila ou Etnia - Negros
Hispacircnicos e Asiaacuteticos
Conformaccedilatildeo corpoacuterea
Musculaccedilatildeo
Amputaccedilatildeo desnutriccedilatildeo
Obesidade Natildeo altera
Doenccedila neuromuscular
Vegetariano
Stevens LA et al NEJM 20063542473-83
Niacutevel seacuterico de creatinina Volume de distribuiccedilatildeo e em hipervolemia = niacuteveis falsamente baixos
Marcadores FG
Creatinina e Cistatina
Marcadores inflamaccedilatildeo e reparo
Calprotectin
IL-18
HGF proenkaphalin
Marcadores dano de funccedilatildeo tubular
AAP ALP CST GST GT hepcidin IGFBP7KIM-1 micro microglobulina
Micro RNA
NAG Netrin-1
NGAL L-FABP
RBPTIMP-2
Estimulado a busca por novos Biomarcadoresgt20 proteiacutenas avaliadas modelos cliacutenicos e experimentais
Ostermann and Joannidis Crit Care 2016 20299
NGal PO correlaccedilatildeo evoluccedilatildeo cliacutenica duraccedilatildeo LRA necessidade TSR e oacutebito
Variam em origem anatocircmicaFunccedilatildeo fisioloacutegicaTempo liberaccedilatildeo apoacutes injuacuteria
Biomarcadores tecircm alto custo e natildeo estatildeo facilmente disponiacuteveis
Criteacuterios de RIFLE Bellomo et al Crit Care 20048R204-12
gt3 meses
Criteacuterios de pRIFLEAkcan-Arikan A et al Kidney Intern 2007711028-35
ClCr Estimado Deacutebito urinaacuterio
Risco (Risk) Reduccedilatildeo eClCr gt 25 lt 05mlKgh x 8hs
Lesatildeo (Injury) Reduccedilatildeo eClCr gt 50 lt 05mlKgh x 16hs
Falecircncia (Failure) Reduccedilatildeo eClCr gt 75
eClCrlt35mlmin173
lt 03mlKgh x 24hs
ou
Anuacuteria x 24 h
Perda (Loss) Necessidade TSR gt4 sem
Enfermidade renal terminal (End stage)
Necessidade TSR gt 3 ms
Forma abrupta 1 a 7 dias ndash duraccedilatildeogt 24hs
Normatizados
Classificaccedilatildeo LRA
1 Consideraccedilotildees Gerais
2 Consideraccedilotildees Fisiopatoloacutegicas SepseDiagnoacutestico LRA
3 Como Manusear e Prevenir Agravos
Natildeo haacute terapia especiacutefica p alterar histoacuteria natural LRA-sepse
Conhecimentos fisiopatoloacutegicos e diagnoacutestico precoce satildeo
fundamentais p prevenir limitar LRA e facilitar sua recuperaccedilatildeo
Ecircnfase intervenccedilatildeo precoce voltada p infecccedilatildeo de base
Demora p iniacutecio ATB choque seacuteptico fator independente associado risco - LRA
Doyle JF amp Forni LG Biologics Targets and Therapy 2016 10149-56
Seleccedilatildeo Antimicrobiano
Considerar haacute possibilidade de nefrotoxicidade
Evidecircncia recente anaacutelise retrospectiva 1159 pctes alematildees uso vancomicina
LRA-sepse probabilidade de TSR prolongada na alta da UTI
Otto GP et al J Crit Care 201429656-61
Ponto chave deve ser eliminar fatores predisponentes
bull Restaurar hemodinacircmica renal
bull Adequando V Sistoacutelico otimizaccedilatildeo oxigenaccedilatildeo PAM SvO2
bull Volume inotroacutepicos vasopressores vasodilatadores
Romanovsky A et al Pediatr Nephrol 2014 291-12
Fitzgerald JC et al CCM 2016 441141-50
Davis AL Carcillo JA wwwccmjournalorg 2017
Particularmente importante a implantaccedilatildeo de Bundles (protocolos) sistematizaccedilatildeo do atendimento
Passos para administraccedilatildeo de fluidos drogas Monitorizaccedilatildeo contiacutenua e Reavaliaccedilotildees Frequentes
15 min15 minDrogas
Composiccedilatildeo Fluidos ndashControveacutersias
bull 2011 SAFE substudy ndash tendecircncia melhora na mortalidade com administraccedilatildeo albumina
bull 2012 6S study ndash HES X Ringer HES risco oacutebito e necessidade TSR
bull 2015 Split Trial natildeo demonstrou diferenccedila entre SF e soluccedilotildees balanceadas no desenvolvimento LRA
bull 2014 RomanovsKy ndash restringir uso sol ricas em cloreto pctes criacuteticos pode incidecircncia AM grave e TSR
bull Davis AL Carcillo JA wwwccmjournalorg 2017 ndashsalina isotocircnica bolus 20mlKg
Natildeo haacute estudos RDMZ que demonstrem superioridade de um fluido sobre o outro
Hydroxyethyl Starches risco LRA TSR e oacutebitoPoston JT amp Koyner JL BMJ 2019 364K4891
Monitorizaccedilatildeo contiacutenua das condiccedilotildees hemodinacircmica
Prevenccedilatildeo da SH ndash Balanccedilo hiacutedrico frequente
Meacutetodo para acessar estado de sobrecarga(Liacutequidos recebidos ndash eliminadospeso x 100)
Oliguacuteria por si soacute natildeo deve ser vista como gatilho p administraccedilatildeo de fluidos
Ostermann et al Critical Care 2015 19443
15 min15 minDrogas
Vasopressores
Reestabelecida a volemia se PAM inadequada refrataacuteria a fluido
Epinefrina 005 a 03mcgKgmin choque frio (dose titulada)
Norepinefrina 005mcgKgmin preverter choque quente
Catecolamina resistente Risco insuficiecircncia SR --- hidrocortisona
PA normal choque frio PA baixa choque frio PA baixa e choque quente
MilnitrolevosimedanNor e se IC baixo dobutalevoMil Vasopressina
Poacutes ressuscitaccedilatildeo fluiacutedica inicial Sobrecarga Hiacutedrica agrava prognoacutestico
Natildeo protege contra ocorrecircncia de LRA e eacute fator risco independente morbimortalidade
Havendo SH ndash descontinuar a fluidoterapia e considerar remoccedilatildeo de fluidos com agentes diureacuteticos ou terapias extracorpoacutereas
Davis AL Carcillo JA wwwccmjournalorg 2017
Ostermann et al Critical Care 2015 19443
Poston JT amp Koyner JL BMJ 2019 364K4891
Edema mio
Contratilidade disfunccedilatildeo diastoacutelica
PVR edema intersticial
FSR pressatildeo intersticial TFG retenccedilatildeo H20 Na
Edema tecidual
drenagem linfaacutetica desarranjo microcirculatoacuterio
Edema intestino SMA e iacuteleo
Congestatildeo hepaacutetica funccedilatildeo siacutentese e colestase
Edema trocas complacecircncia
trabalho respiratoacuterio
Edema cerebral cognitiva deliacuterio
Prevenccedilatildeo NefrotoxicidadeImportacircncia Vital
Vancomicina
Anti-fungos
Aciclovir
Quimioteraacutepicos Sulfa
Contrastes
Imunoglobulinas
iECA BRAII
Evitar (substituir) sempre que possiacutevel
Recordar aos diretores hospitais que LRA risco oacutebito e TSR custo
Aminoglicoacutesideos
Anti-inflamatoacuterios natildeo hormonais
Daschner M Pediatr Nephrol 2005201675-86
Na impossibilidade evitardescontinuaacute-las ajuste
Capacidade de ser dialisada
Clearance de creatinina
Terapia de Sustituiccedilatildeo RenalQuando indicar Qual o meacutetodo
Consenso indicaccedilatildeo deve ser precoce ()
Meacutetodo caracteriacutesticas paciente objetivos vantagens e desvantagens experiecircncia nefro e meios institucionais disponiacuteveis
Cerda J et al Clin J Am Soc Nephrol 2008 3881-6
Walters S et al Pediatr Nephrol 2009 2437-48
Evidecircncias diferentes teacutecnicas purificaccedilatildeo sanguumliacutenea melhoram prognoacutestico sepse removem fatores inflamatoacuterios e apoptoacuteticos
Alobaid R Basu RK Goldstein SL et al Semin Nephrol 2015 352-11
TSR e Remoccedilatildeo de Mediadores em Sepse
bull Chancharoenthana W et al Ther Apher Dial 201317557-63
bull Prospectivo RDMZ 28 pacientes LRA-Sepse HDF e HD alto fluxo
bull Objetivo primaacuterio citocinas plasmaacuteticas (IL6 IL8 IL10 e FNT)
VEGEF (Fator crescimento endotelial)
Concluiacuteram HDF citocinas plasmaacuteticas (IL6 IL8 IL10 e FNT) e VEGEF
associaccedilatildeo estatisticamente significante melhor prognoacutestico renal e t internaccedilatildeo
Sem impacto sobre oacutebito
Renal replacement therapy neutralizes elevated MIF levels in septic shock Ohl J et al J Intensive Care 2016439
Observacional centro uacutenico ndash 25 pacientes choque seacuteptico ndash TSRC
Niacutevel MIF em TSRC comparado HD ocorrecircncia LRA e mortalidade
Niacutevel MIF com TSRC poderia ser uma abordagem promissora p oacutebito
Fator inibitoacuterio migraccedilatildeo macroacutefagos
Continuous renal replacement therapy in children with severe sepsis and multiorgan dysfunction - A pilot study on timing of initiation Gulla KM et al Indian J Crit Care Med 2015 Oct 19(10) 613ndash617
27 pacientes lt16a sepse ndash meacutedia 11 anos
21 sepse + DMOS
18 TSRC lt 48hs ICU
9 TSRCgt 48hs ICU
003
00001
Conclusatildeo
LRA- sepsis - alta frequecircncia mortalidade
Alto grau de suspeita ndash diagnoacutestico precoce
Manuseio precoce ATB VS saturaccedilatildeo venosa O2 PAM
Re-expansatildeo volecircmica inicial ndash ponto chave
Sobrecarga hiacutedrica ndash pode ser deleteacuteria e apoacutes a fase inicial ndash buscar BH adequado
Nefrotoxinas devem ser evitadas
TSR ndash indicada precocemente sempre que necessaacuterio
Obrigada
Obrigada
bull Wald R et al Kidney Int 2015 88897-904 (38)
bull Barbar SD et al NEJM 20183791431-42 (55)
bull Zhou Y et al Blood Purif 2019 4723-8 (40)
bull Moden V et al Pediatr Nephrol 2014 42 943-53 (47)
bull Gulla KM et al Indian J Crit Care Med 201519613 (51)
bull Goldstein SL et al Kidney Int 200567 653-8 (48)
bull Bresolin NL et al Pediatr Nephrol 2009 24537-544 (33)
bull Bresolin NL et al Pediatr Nephrol 2013 28485-92 (36)
Mortalidade inaceitavelmente alta
1Atraso no diagnoacutestico devido a
Marcadores imprecisos e tardios de LRA
Natildeo disponibilidade dos BM precoces de LRA (similar troponina IAM)
2 Compreensatildeo inexata mecanismos fisiopatoloacutegicos
Contribuindo demora iniacutecio do tratamento
Ronco C et al Clin J Am Soc Nephrol 2008 3531-44
Alobaidi R et al Semin Nephrol 2015 352-11
CreatininaBaixa sensibilidade diagnoacutestico LRA
Precisa trsquo para se acumular Natildeo reflete TFG tempo real
Niacuteveis podem natildeo se alterar ateacute perda de 25-50 FR
Geraccedilatildeo depende massa muscularingesta pru animalfunccedilatildeo hepaacutetica
Niacuteveis Cr sexos raccedila vegetarianos
desnutriccedilatildeo hipotrofia miopatias hepatopatia
Niacutevel seacuterico ndash volume de distribuiccedilatildeo hipervolemia = niacuteveis falsamente
Stevens LA et al NEJM 20063542473-83
Kellum JA Chawla LS Nephrol Dial Transplant 20163116-22
Prophylactic Peritoneal Dialysis Following Cardiopulmonary Bypass in Children Is Associated with Decreased Inflammation and Improved Clinical Outcomes William C Sasser MD et al Congenit Heart Dis 20149106-15
52 RN e lactentes com alto risco de SH PO ndash CC ndash CEC
Todos cateteres PD colocados durante CC
27 tratados c drenagem peritoneal passiva e diureacuteticos (controles)
25 iniciaram DP profilaacutetico PO imediato
Resultado
BH iacutendices gravidade desfechos cliacutenicos e IL-6 e IL8 plasmaacutetica imediatamente antesdepois da CEC e 24 e 48 horas apoacutes
DP profilaacutetica associada BH negativo necessidade inotroacutepicos e conc citocinas inflamatoacuterias (IL6 e IL8)no PO imediato
Furosemide Stress Test
Teste padratildeo integridade tubular
Furosemide 1 ndash 15mgKg - DU le100mlh nas 1s 2 hs
Natildeo responsivo prediz progressatildeo estaacutegio LRA alta sensibilidadeespecificidade
FST ndash pode ser uacutetil pdecidir sobre iniciar TSR
Pacientes devem estar euvolecircmicos (PA e FC monitorados)
Lumlertgul N et al Critical Care 2018 22101
(104 pctes 60 natildeo responderam destes 78 TSR 44 responderam soacute13 TSR)
Chawla LS et al Crit Care 2013 17(5) R207
77 pacientes progrediram para estaacutegio III LRA tiveram DU significantemente menor FST plt 0001 DUlt100mlh sensitividade 87 especificidade 84 AuROC 087
Use of furosemide stress test for edema control and predicting acute kidney injury in children with nephrotic syndrome
67 crianccedilas com SN 34 com SH gt10 - 23 submetidas FST
FST quando diurese lt 1mlKgh ndash proacuteximas 2 horas
Uacutetil para identificar crianccedilas c SN c desidrataccedilatildeo intravascular e risco de LRA
(creatinina basal gt03mgdl ou 15xs)
Kalra S et al Indian J Child Health 2017 4488
Elsaeg HK et al 20181886-95 Papel do FST prediccedilatildeo de gravidade e desfecho LRA sepse induzida
60 pacientes ndash 4 grupos
Sem LRA
Estaacutegio 1 23
bullComparam capacidade do FST prever progressatildeo LRA cada estaacutegio
bullSensibilidade FST foi 8929 e especificidade 9375
bullSensibilidade cistatina C seacuterica p predizer LRA foi 8214
e especificidade 3125 com aacuterea sob a curva = 0742
Natildeo haacute terapia especiacutefica p alterar histoacuteria natural LRA-sepse
Conhecimentos fisiopatoloacutegicos e diagnoacutestico precoce satildeo fundamentais p
prevenir limitar LRA e facilitar sua recuperaccedilatildeo
Intervenccedilatildeo precoce sobre a infecccedilatildeo
Manutenccedilatildeo HD transudaccedilatildeo venodilataccedilatildeo glicocaacutelice disfunccedilatildeo
Administraccedilatildeo fluidos drogas oxigenioterapia
Evitando SH e sempre que possiacutevel agentes nefrotoacutexicos
Terapias para restaurar o balanccedilo homeostaacutetico
Administraccedilatildeo de fluidos
Cuidados evitar BH positivo
Vasopressores
TSR
Doyle JF amp Forni LG Biologics Targets and Therapy 2016 10149-56
Niacutevel seacuterico de creatinina Volume de distribuiccedilatildeo e em hipervolemia = niacuteveis falsamente baixos
Marcadores FG
Creatinina e Cistatina
Marcadores inflamaccedilatildeo e reparo
Calprotectin
IL-18
HGF proenkaphalin
Marcadores dano de funccedilatildeo tubular
AAP ALP CST GST GT hepcidin IGFBP7KIM-1 micro microglobulina
Micro RNA
NAG Netrin-1
NGAL L-FABP
RBPTIMP-2
Estimulado a busca por novos Biomarcadoresgt20 proteiacutenas avaliadas modelos cliacutenicos e experimentais
Ostermann and Joannidis Crit Care 2016 20299
NGal PO correlaccedilatildeo evoluccedilatildeo cliacutenica duraccedilatildeo LRA necessidade TSR e oacutebito
Variam em origem anatocircmicaFunccedilatildeo fisioloacutegicaTempo liberaccedilatildeo apoacutes injuacuteria
Biomarcadores tecircm alto custo e natildeo estatildeo facilmente disponiacuteveis
Criteacuterios de RIFLE Bellomo et al Crit Care 20048R204-12
gt3 meses
Criteacuterios de pRIFLEAkcan-Arikan A et al Kidney Intern 2007711028-35
ClCr Estimado Deacutebito urinaacuterio
Risco (Risk) Reduccedilatildeo eClCr gt 25 lt 05mlKgh x 8hs
Lesatildeo (Injury) Reduccedilatildeo eClCr gt 50 lt 05mlKgh x 16hs
Falecircncia (Failure) Reduccedilatildeo eClCr gt 75
eClCrlt35mlmin173
lt 03mlKgh x 24hs
ou
Anuacuteria x 24 h
Perda (Loss) Necessidade TSR gt4 sem
Enfermidade renal terminal (End stage)
Necessidade TSR gt 3 ms
Forma abrupta 1 a 7 dias ndash duraccedilatildeogt 24hs
Normatizados
Classificaccedilatildeo LRA
1 Consideraccedilotildees Gerais
2 Consideraccedilotildees Fisiopatoloacutegicas SepseDiagnoacutestico LRA
3 Como Manusear e Prevenir Agravos
Natildeo haacute terapia especiacutefica p alterar histoacuteria natural LRA-sepse
Conhecimentos fisiopatoloacutegicos e diagnoacutestico precoce satildeo
fundamentais p prevenir limitar LRA e facilitar sua recuperaccedilatildeo
Ecircnfase intervenccedilatildeo precoce voltada p infecccedilatildeo de base
Demora p iniacutecio ATB choque seacuteptico fator independente associado risco - LRA
Doyle JF amp Forni LG Biologics Targets and Therapy 2016 10149-56
Seleccedilatildeo Antimicrobiano
Considerar haacute possibilidade de nefrotoxicidade
Evidecircncia recente anaacutelise retrospectiva 1159 pctes alematildees uso vancomicina
LRA-sepse probabilidade de TSR prolongada na alta da UTI
Otto GP et al J Crit Care 201429656-61
Ponto chave deve ser eliminar fatores predisponentes
bull Restaurar hemodinacircmica renal
bull Adequando V Sistoacutelico otimizaccedilatildeo oxigenaccedilatildeo PAM SvO2
bull Volume inotroacutepicos vasopressores vasodilatadores
Romanovsky A et al Pediatr Nephrol 2014 291-12
Fitzgerald JC et al CCM 2016 441141-50
Davis AL Carcillo JA wwwccmjournalorg 2017
Particularmente importante a implantaccedilatildeo de Bundles (protocolos) sistematizaccedilatildeo do atendimento
Passos para administraccedilatildeo de fluidos drogas Monitorizaccedilatildeo contiacutenua e Reavaliaccedilotildees Frequentes
15 min15 minDrogas
Composiccedilatildeo Fluidos ndashControveacutersias
bull 2011 SAFE substudy ndash tendecircncia melhora na mortalidade com administraccedilatildeo albumina
bull 2012 6S study ndash HES X Ringer HES risco oacutebito e necessidade TSR
bull 2015 Split Trial natildeo demonstrou diferenccedila entre SF e soluccedilotildees balanceadas no desenvolvimento LRA
bull 2014 RomanovsKy ndash restringir uso sol ricas em cloreto pctes criacuteticos pode incidecircncia AM grave e TSR
bull Davis AL Carcillo JA wwwccmjournalorg 2017 ndashsalina isotocircnica bolus 20mlKg
Natildeo haacute estudos RDMZ que demonstrem superioridade de um fluido sobre o outro
Hydroxyethyl Starches risco LRA TSR e oacutebitoPoston JT amp Koyner JL BMJ 2019 364K4891
Monitorizaccedilatildeo contiacutenua das condiccedilotildees hemodinacircmica
Prevenccedilatildeo da SH ndash Balanccedilo hiacutedrico frequente
Meacutetodo para acessar estado de sobrecarga(Liacutequidos recebidos ndash eliminadospeso x 100)
Oliguacuteria por si soacute natildeo deve ser vista como gatilho p administraccedilatildeo de fluidos
Ostermann et al Critical Care 2015 19443
15 min15 minDrogas
Vasopressores
Reestabelecida a volemia se PAM inadequada refrataacuteria a fluido
Epinefrina 005 a 03mcgKgmin choque frio (dose titulada)
Norepinefrina 005mcgKgmin preverter choque quente
Catecolamina resistente Risco insuficiecircncia SR --- hidrocortisona
PA normal choque frio PA baixa choque frio PA baixa e choque quente
MilnitrolevosimedanNor e se IC baixo dobutalevoMil Vasopressina
Poacutes ressuscitaccedilatildeo fluiacutedica inicial Sobrecarga Hiacutedrica agrava prognoacutestico
Natildeo protege contra ocorrecircncia de LRA e eacute fator risco independente morbimortalidade
Havendo SH ndash descontinuar a fluidoterapia e considerar remoccedilatildeo de fluidos com agentes diureacuteticos ou terapias extracorpoacutereas
Davis AL Carcillo JA wwwccmjournalorg 2017
Ostermann et al Critical Care 2015 19443
Poston JT amp Koyner JL BMJ 2019 364K4891
Edema mio
Contratilidade disfunccedilatildeo diastoacutelica
PVR edema intersticial
FSR pressatildeo intersticial TFG retenccedilatildeo H20 Na
Edema tecidual
drenagem linfaacutetica desarranjo microcirculatoacuterio
Edema intestino SMA e iacuteleo
Congestatildeo hepaacutetica funccedilatildeo siacutentese e colestase
Edema trocas complacecircncia
trabalho respiratoacuterio
Edema cerebral cognitiva deliacuterio
Prevenccedilatildeo NefrotoxicidadeImportacircncia Vital
Vancomicina
Anti-fungos
Aciclovir
Quimioteraacutepicos Sulfa
Contrastes
Imunoglobulinas
iECA BRAII
Evitar (substituir) sempre que possiacutevel
Recordar aos diretores hospitais que LRA risco oacutebito e TSR custo
Aminoglicoacutesideos
Anti-inflamatoacuterios natildeo hormonais
Daschner M Pediatr Nephrol 2005201675-86
Na impossibilidade evitardescontinuaacute-las ajuste
Capacidade de ser dialisada
Clearance de creatinina
Terapia de Sustituiccedilatildeo RenalQuando indicar Qual o meacutetodo
Consenso indicaccedilatildeo deve ser precoce ()
Meacutetodo caracteriacutesticas paciente objetivos vantagens e desvantagens experiecircncia nefro e meios institucionais disponiacuteveis
Cerda J et al Clin J Am Soc Nephrol 2008 3881-6
Walters S et al Pediatr Nephrol 2009 2437-48
Evidecircncias diferentes teacutecnicas purificaccedilatildeo sanguumliacutenea melhoram prognoacutestico sepse removem fatores inflamatoacuterios e apoptoacuteticos
Alobaid R Basu RK Goldstein SL et al Semin Nephrol 2015 352-11
TSR e Remoccedilatildeo de Mediadores em Sepse
bull Chancharoenthana W et al Ther Apher Dial 201317557-63
bull Prospectivo RDMZ 28 pacientes LRA-Sepse HDF e HD alto fluxo
bull Objetivo primaacuterio citocinas plasmaacuteticas (IL6 IL8 IL10 e FNT)
VEGEF (Fator crescimento endotelial)
Concluiacuteram HDF citocinas plasmaacuteticas (IL6 IL8 IL10 e FNT) e VEGEF
associaccedilatildeo estatisticamente significante melhor prognoacutestico renal e t internaccedilatildeo
Sem impacto sobre oacutebito
Renal replacement therapy neutralizes elevated MIF levels in septic shock Ohl J et al J Intensive Care 2016439
Observacional centro uacutenico ndash 25 pacientes choque seacuteptico ndash TSRC
Niacutevel MIF em TSRC comparado HD ocorrecircncia LRA e mortalidade
Niacutevel MIF com TSRC poderia ser uma abordagem promissora p oacutebito
Fator inibitoacuterio migraccedilatildeo macroacutefagos
Continuous renal replacement therapy in children with severe sepsis and multiorgan dysfunction - A pilot study on timing of initiation Gulla KM et al Indian J Crit Care Med 2015 Oct 19(10) 613ndash617
27 pacientes lt16a sepse ndash meacutedia 11 anos
21 sepse + DMOS
18 TSRC lt 48hs ICU
9 TSRCgt 48hs ICU
003
00001
Conclusatildeo
LRA- sepsis - alta frequecircncia mortalidade
Alto grau de suspeita ndash diagnoacutestico precoce
Manuseio precoce ATB VS saturaccedilatildeo venosa O2 PAM
Re-expansatildeo volecircmica inicial ndash ponto chave
Sobrecarga hiacutedrica ndash pode ser deleteacuteria e apoacutes a fase inicial ndash buscar BH adequado
Nefrotoxinas devem ser evitadas
TSR ndash indicada precocemente sempre que necessaacuterio
Obrigada
Obrigada
bull Wald R et al Kidney Int 2015 88897-904 (38)
bull Barbar SD et al NEJM 20183791431-42 (55)
bull Zhou Y et al Blood Purif 2019 4723-8 (40)
bull Moden V et al Pediatr Nephrol 2014 42 943-53 (47)
bull Gulla KM et al Indian J Crit Care Med 201519613 (51)
bull Goldstein SL et al Kidney Int 200567 653-8 (48)
bull Bresolin NL et al Pediatr Nephrol 2009 24537-544 (33)
bull Bresolin NL et al Pediatr Nephrol 2013 28485-92 (36)
Mortalidade inaceitavelmente alta
1Atraso no diagnoacutestico devido a
Marcadores imprecisos e tardios de LRA
Natildeo disponibilidade dos BM precoces de LRA (similar troponina IAM)
2 Compreensatildeo inexata mecanismos fisiopatoloacutegicos
Contribuindo demora iniacutecio do tratamento
Ronco C et al Clin J Am Soc Nephrol 2008 3531-44
Alobaidi R et al Semin Nephrol 2015 352-11
CreatininaBaixa sensibilidade diagnoacutestico LRA
Precisa trsquo para se acumular Natildeo reflete TFG tempo real
Niacuteveis podem natildeo se alterar ateacute perda de 25-50 FR
Geraccedilatildeo depende massa muscularingesta pru animalfunccedilatildeo hepaacutetica
Niacuteveis Cr sexos raccedila vegetarianos
desnutriccedilatildeo hipotrofia miopatias hepatopatia
Niacutevel seacuterico ndash volume de distribuiccedilatildeo hipervolemia = niacuteveis falsamente
Stevens LA et al NEJM 20063542473-83
Kellum JA Chawla LS Nephrol Dial Transplant 20163116-22
Prophylactic Peritoneal Dialysis Following Cardiopulmonary Bypass in Children Is Associated with Decreased Inflammation and Improved Clinical Outcomes William C Sasser MD et al Congenit Heart Dis 20149106-15
52 RN e lactentes com alto risco de SH PO ndash CC ndash CEC
Todos cateteres PD colocados durante CC
27 tratados c drenagem peritoneal passiva e diureacuteticos (controles)
25 iniciaram DP profilaacutetico PO imediato
Resultado
BH iacutendices gravidade desfechos cliacutenicos e IL-6 e IL8 plasmaacutetica imediatamente antesdepois da CEC e 24 e 48 horas apoacutes
DP profilaacutetica associada BH negativo necessidade inotroacutepicos e conc citocinas inflamatoacuterias (IL6 e IL8)no PO imediato
Furosemide Stress Test
Teste padratildeo integridade tubular
Furosemide 1 ndash 15mgKg - DU le100mlh nas 1s 2 hs
Natildeo responsivo prediz progressatildeo estaacutegio LRA alta sensibilidadeespecificidade
FST ndash pode ser uacutetil pdecidir sobre iniciar TSR
Pacientes devem estar euvolecircmicos (PA e FC monitorados)
Lumlertgul N et al Critical Care 2018 22101
(104 pctes 60 natildeo responderam destes 78 TSR 44 responderam soacute13 TSR)
Chawla LS et al Crit Care 2013 17(5) R207
77 pacientes progrediram para estaacutegio III LRA tiveram DU significantemente menor FST plt 0001 DUlt100mlh sensitividade 87 especificidade 84 AuROC 087
Use of furosemide stress test for edema control and predicting acute kidney injury in children with nephrotic syndrome
67 crianccedilas com SN 34 com SH gt10 - 23 submetidas FST
FST quando diurese lt 1mlKgh ndash proacuteximas 2 horas
Uacutetil para identificar crianccedilas c SN c desidrataccedilatildeo intravascular e risco de LRA
(creatinina basal gt03mgdl ou 15xs)
Kalra S et al Indian J Child Health 2017 4488
Elsaeg HK et al 20181886-95 Papel do FST prediccedilatildeo de gravidade e desfecho LRA sepse induzida
60 pacientes ndash 4 grupos
Sem LRA
Estaacutegio 1 23
bullComparam capacidade do FST prever progressatildeo LRA cada estaacutegio
bullSensibilidade FST foi 8929 e especificidade 9375
bullSensibilidade cistatina C seacuterica p predizer LRA foi 8214
e especificidade 3125 com aacuterea sob a curva = 0742
Natildeo haacute terapia especiacutefica p alterar histoacuteria natural LRA-sepse
Conhecimentos fisiopatoloacutegicos e diagnoacutestico precoce satildeo fundamentais p
prevenir limitar LRA e facilitar sua recuperaccedilatildeo
Intervenccedilatildeo precoce sobre a infecccedilatildeo
Manutenccedilatildeo HD transudaccedilatildeo venodilataccedilatildeo glicocaacutelice disfunccedilatildeo
Administraccedilatildeo fluidos drogas oxigenioterapia
Evitando SH e sempre que possiacutevel agentes nefrotoacutexicos
Terapias para restaurar o balanccedilo homeostaacutetico
Administraccedilatildeo de fluidos
Cuidados evitar BH positivo
Vasopressores
TSR
Doyle JF amp Forni LG Biologics Targets and Therapy 2016 10149-56
Marcadores FG
Creatinina e Cistatina
Marcadores inflamaccedilatildeo e reparo
Calprotectin
IL-18
HGF proenkaphalin
Marcadores dano de funccedilatildeo tubular
AAP ALP CST GST GT hepcidin IGFBP7KIM-1 micro microglobulina
Micro RNA
NAG Netrin-1
NGAL L-FABP
RBPTIMP-2
Estimulado a busca por novos Biomarcadoresgt20 proteiacutenas avaliadas modelos cliacutenicos e experimentais
Ostermann and Joannidis Crit Care 2016 20299
NGal PO correlaccedilatildeo evoluccedilatildeo cliacutenica duraccedilatildeo LRA necessidade TSR e oacutebito
Variam em origem anatocircmicaFunccedilatildeo fisioloacutegicaTempo liberaccedilatildeo apoacutes injuacuteria
Biomarcadores tecircm alto custo e natildeo estatildeo facilmente disponiacuteveis
Criteacuterios de RIFLE Bellomo et al Crit Care 20048R204-12
gt3 meses
Criteacuterios de pRIFLEAkcan-Arikan A et al Kidney Intern 2007711028-35
ClCr Estimado Deacutebito urinaacuterio
Risco (Risk) Reduccedilatildeo eClCr gt 25 lt 05mlKgh x 8hs
Lesatildeo (Injury) Reduccedilatildeo eClCr gt 50 lt 05mlKgh x 16hs
Falecircncia (Failure) Reduccedilatildeo eClCr gt 75
eClCrlt35mlmin173
lt 03mlKgh x 24hs
ou
Anuacuteria x 24 h
Perda (Loss) Necessidade TSR gt4 sem
Enfermidade renal terminal (End stage)
Necessidade TSR gt 3 ms
Forma abrupta 1 a 7 dias ndash duraccedilatildeogt 24hs
Normatizados
Classificaccedilatildeo LRA
1 Consideraccedilotildees Gerais
2 Consideraccedilotildees Fisiopatoloacutegicas SepseDiagnoacutestico LRA
3 Como Manusear e Prevenir Agravos
Natildeo haacute terapia especiacutefica p alterar histoacuteria natural LRA-sepse
Conhecimentos fisiopatoloacutegicos e diagnoacutestico precoce satildeo
fundamentais p prevenir limitar LRA e facilitar sua recuperaccedilatildeo
Ecircnfase intervenccedilatildeo precoce voltada p infecccedilatildeo de base
Demora p iniacutecio ATB choque seacuteptico fator independente associado risco - LRA
Doyle JF amp Forni LG Biologics Targets and Therapy 2016 10149-56
Seleccedilatildeo Antimicrobiano
Considerar haacute possibilidade de nefrotoxicidade
Evidecircncia recente anaacutelise retrospectiva 1159 pctes alematildees uso vancomicina
LRA-sepse probabilidade de TSR prolongada na alta da UTI
Otto GP et al J Crit Care 201429656-61
Ponto chave deve ser eliminar fatores predisponentes
bull Restaurar hemodinacircmica renal
bull Adequando V Sistoacutelico otimizaccedilatildeo oxigenaccedilatildeo PAM SvO2
bull Volume inotroacutepicos vasopressores vasodilatadores
Romanovsky A et al Pediatr Nephrol 2014 291-12
Fitzgerald JC et al CCM 2016 441141-50
Davis AL Carcillo JA wwwccmjournalorg 2017
Particularmente importante a implantaccedilatildeo de Bundles (protocolos) sistematizaccedilatildeo do atendimento
Passos para administraccedilatildeo de fluidos drogas Monitorizaccedilatildeo contiacutenua e Reavaliaccedilotildees Frequentes
15 min15 minDrogas
Composiccedilatildeo Fluidos ndashControveacutersias
bull 2011 SAFE substudy ndash tendecircncia melhora na mortalidade com administraccedilatildeo albumina
bull 2012 6S study ndash HES X Ringer HES risco oacutebito e necessidade TSR
bull 2015 Split Trial natildeo demonstrou diferenccedila entre SF e soluccedilotildees balanceadas no desenvolvimento LRA
bull 2014 RomanovsKy ndash restringir uso sol ricas em cloreto pctes criacuteticos pode incidecircncia AM grave e TSR
bull Davis AL Carcillo JA wwwccmjournalorg 2017 ndashsalina isotocircnica bolus 20mlKg
Natildeo haacute estudos RDMZ que demonstrem superioridade de um fluido sobre o outro
Hydroxyethyl Starches risco LRA TSR e oacutebitoPoston JT amp Koyner JL BMJ 2019 364K4891
Monitorizaccedilatildeo contiacutenua das condiccedilotildees hemodinacircmica
Prevenccedilatildeo da SH ndash Balanccedilo hiacutedrico frequente
Meacutetodo para acessar estado de sobrecarga(Liacutequidos recebidos ndash eliminadospeso x 100)
Oliguacuteria por si soacute natildeo deve ser vista como gatilho p administraccedilatildeo de fluidos
Ostermann et al Critical Care 2015 19443
15 min15 minDrogas
Vasopressores
Reestabelecida a volemia se PAM inadequada refrataacuteria a fluido
Epinefrina 005 a 03mcgKgmin choque frio (dose titulada)
Norepinefrina 005mcgKgmin preverter choque quente
Catecolamina resistente Risco insuficiecircncia SR --- hidrocortisona
PA normal choque frio PA baixa choque frio PA baixa e choque quente
MilnitrolevosimedanNor e se IC baixo dobutalevoMil Vasopressina
Poacutes ressuscitaccedilatildeo fluiacutedica inicial Sobrecarga Hiacutedrica agrava prognoacutestico
Natildeo protege contra ocorrecircncia de LRA e eacute fator risco independente morbimortalidade
Havendo SH ndash descontinuar a fluidoterapia e considerar remoccedilatildeo de fluidos com agentes diureacuteticos ou terapias extracorpoacutereas
Davis AL Carcillo JA wwwccmjournalorg 2017
Ostermann et al Critical Care 2015 19443
Poston JT amp Koyner JL BMJ 2019 364K4891
Edema mio
Contratilidade disfunccedilatildeo diastoacutelica
PVR edema intersticial
FSR pressatildeo intersticial TFG retenccedilatildeo H20 Na
Edema tecidual
drenagem linfaacutetica desarranjo microcirculatoacuterio
Edema intestino SMA e iacuteleo
Congestatildeo hepaacutetica funccedilatildeo siacutentese e colestase
Edema trocas complacecircncia
trabalho respiratoacuterio
Edema cerebral cognitiva deliacuterio
Prevenccedilatildeo NefrotoxicidadeImportacircncia Vital
Vancomicina
Anti-fungos
Aciclovir
Quimioteraacutepicos Sulfa
Contrastes
Imunoglobulinas
iECA BRAII
Evitar (substituir) sempre que possiacutevel
Recordar aos diretores hospitais que LRA risco oacutebito e TSR custo
Aminoglicoacutesideos
Anti-inflamatoacuterios natildeo hormonais
Daschner M Pediatr Nephrol 2005201675-86
Na impossibilidade evitardescontinuaacute-las ajuste
Capacidade de ser dialisada
Clearance de creatinina
Terapia de Sustituiccedilatildeo RenalQuando indicar Qual o meacutetodo
Consenso indicaccedilatildeo deve ser precoce ()
Meacutetodo caracteriacutesticas paciente objetivos vantagens e desvantagens experiecircncia nefro e meios institucionais disponiacuteveis
Cerda J et al Clin J Am Soc Nephrol 2008 3881-6
Walters S et al Pediatr Nephrol 2009 2437-48
Evidecircncias diferentes teacutecnicas purificaccedilatildeo sanguumliacutenea melhoram prognoacutestico sepse removem fatores inflamatoacuterios e apoptoacuteticos
Alobaid R Basu RK Goldstein SL et al Semin Nephrol 2015 352-11
TSR e Remoccedilatildeo de Mediadores em Sepse
bull Chancharoenthana W et al Ther Apher Dial 201317557-63
bull Prospectivo RDMZ 28 pacientes LRA-Sepse HDF e HD alto fluxo
bull Objetivo primaacuterio citocinas plasmaacuteticas (IL6 IL8 IL10 e FNT)
VEGEF (Fator crescimento endotelial)
Concluiacuteram HDF citocinas plasmaacuteticas (IL6 IL8 IL10 e FNT) e VEGEF
associaccedilatildeo estatisticamente significante melhor prognoacutestico renal e t internaccedilatildeo
Sem impacto sobre oacutebito
Renal replacement therapy neutralizes elevated MIF levels in septic shock Ohl J et al J Intensive Care 2016439
Observacional centro uacutenico ndash 25 pacientes choque seacuteptico ndash TSRC
Niacutevel MIF em TSRC comparado HD ocorrecircncia LRA e mortalidade
Niacutevel MIF com TSRC poderia ser uma abordagem promissora p oacutebito
Fator inibitoacuterio migraccedilatildeo macroacutefagos
Continuous renal replacement therapy in children with severe sepsis and multiorgan dysfunction - A pilot study on timing of initiation Gulla KM et al Indian J Crit Care Med 2015 Oct 19(10) 613ndash617
27 pacientes lt16a sepse ndash meacutedia 11 anos
21 sepse + DMOS
18 TSRC lt 48hs ICU
9 TSRCgt 48hs ICU
003
00001
Conclusatildeo
LRA- sepsis - alta frequecircncia mortalidade
Alto grau de suspeita ndash diagnoacutestico precoce
Manuseio precoce ATB VS saturaccedilatildeo venosa O2 PAM
Re-expansatildeo volecircmica inicial ndash ponto chave
Sobrecarga hiacutedrica ndash pode ser deleteacuteria e apoacutes a fase inicial ndash buscar BH adequado
Nefrotoxinas devem ser evitadas
TSR ndash indicada precocemente sempre que necessaacuterio
Obrigada
Obrigada
bull Wald R et al Kidney Int 2015 88897-904 (38)
bull Barbar SD et al NEJM 20183791431-42 (55)
bull Zhou Y et al Blood Purif 2019 4723-8 (40)
bull Moden V et al Pediatr Nephrol 2014 42 943-53 (47)
bull Gulla KM et al Indian J Crit Care Med 201519613 (51)
bull Goldstein SL et al Kidney Int 200567 653-8 (48)
bull Bresolin NL et al Pediatr Nephrol 2009 24537-544 (33)
bull Bresolin NL et al Pediatr Nephrol 2013 28485-92 (36)
Mortalidade inaceitavelmente alta
1Atraso no diagnoacutestico devido a
Marcadores imprecisos e tardios de LRA
Natildeo disponibilidade dos BM precoces de LRA (similar troponina IAM)
2 Compreensatildeo inexata mecanismos fisiopatoloacutegicos
Contribuindo demora iniacutecio do tratamento
Ronco C et al Clin J Am Soc Nephrol 2008 3531-44
Alobaidi R et al Semin Nephrol 2015 352-11
CreatininaBaixa sensibilidade diagnoacutestico LRA
Precisa trsquo para se acumular Natildeo reflete TFG tempo real
Niacuteveis podem natildeo se alterar ateacute perda de 25-50 FR
Geraccedilatildeo depende massa muscularingesta pru animalfunccedilatildeo hepaacutetica
Niacuteveis Cr sexos raccedila vegetarianos
desnutriccedilatildeo hipotrofia miopatias hepatopatia
Niacutevel seacuterico ndash volume de distribuiccedilatildeo hipervolemia = niacuteveis falsamente
Stevens LA et al NEJM 20063542473-83
Kellum JA Chawla LS Nephrol Dial Transplant 20163116-22
Prophylactic Peritoneal Dialysis Following Cardiopulmonary Bypass in Children Is Associated with Decreased Inflammation and Improved Clinical Outcomes William C Sasser MD et al Congenit Heart Dis 20149106-15
52 RN e lactentes com alto risco de SH PO ndash CC ndash CEC
Todos cateteres PD colocados durante CC
27 tratados c drenagem peritoneal passiva e diureacuteticos (controles)
25 iniciaram DP profilaacutetico PO imediato
Resultado
BH iacutendices gravidade desfechos cliacutenicos e IL-6 e IL8 plasmaacutetica imediatamente antesdepois da CEC e 24 e 48 horas apoacutes
DP profilaacutetica associada BH negativo necessidade inotroacutepicos e conc citocinas inflamatoacuterias (IL6 e IL8)no PO imediato
Furosemide Stress Test
Teste padratildeo integridade tubular
Furosemide 1 ndash 15mgKg - DU le100mlh nas 1s 2 hs
Natildeo responsivo prediz progressatildeo estaacutegio LRA alta sensibilidadeespecificidade
FST ndash pode ser uacutetil pdecidir sobre iniciar TSR
Pacientes devem estar euvolecircmicos (PA e FC monitorados)
Lumlertgul N et al Critical Care 2018 22101
(104 pctes 60 natildeo responderam destes 78 TSR 44 responderam soacute13 TSR)
Chawla LS et al Crit Care 2013 17(5) R207
77 pacientes progrediram para estaacutegio III LRA tiveram DU significantemente menor FST plt 0001 DUlt100mlh sensitividade 87 especificidade 84 AuROC 087
Use of furosemide stress test for edema control and predicting acute kidney injury in children with nephrotic syndrome
67 crianccedilas com SN 34 com SH gt10 - 23 submetidas FST
FST quando diurese lt 1mlKgh ndash proacuteximas 2 horas
Uacutetil para identificar crianccedilas c SN c desidrataccedilatildeo intravascular e risco de LRA
(creatinina basal gt03mgdl ou 15xs)
Kalra S et al Indian J Child Health 2017 4488
Elsaeg HK et al 20181886-95 Papel do FST prediccedilatildeo de gravidade e desfecho LRA sepse induzida
60 pacientes ndash 4 grupos
Sem LRA
Estaacutegio 1 23
bullComparam capacidade do FST prever progressatildeo LRA cada estaacutegio
bullSensibilidade FST foi 8929 e especificidade 9375
bullSensibilidade cistatina C seacuterica p predizer LRA foi 8214
e especificidade 3125 com aacuterea sob a curva = 0742
Natildeo haacute terapia especiacutefica p alterar histoacuteria natural LRA-sepse
Conhecimentos fisiopatoloacutegicos e diagnoacutestico precoce satildeo fundamentais p
prevenir limitar LRA e facilitar sua recuperaccedilatildeo
Intervenccedilatildeo precoce sobre a infecccedilatildeo
Manutenccedilatildeo HD transudaccedilatildeo venodilataccedilatildeo glicocaacutelice disfunccedilatildeo
Administraccedilatildeo fluidos drogas oxigenioterapia
Evitando SH e sempre que possiacutevel agentes nefrotoacutexicos
Terapias para restaurar o balanccedilo homeostaacutetico
Administraccedilatildeo de fluidos
Cuidados evitar BH positivo
Vasopressores
TSR
Doyle JF amp Forni LG Biologics Targets and Therapy 2016 10149-56
Biomarcadores tecircm alto custo e natildeo estatildeo facilmente disponiacuteveis
Criteacuterios de RIFLE Bellomo et al Crit Care 20048R204-12
gt3 meses
Criteacuterios de pRIFLEAkcan-Arikan A et al Kidney Intern 2007711028-35
ClCr Estimado Deacutebito urinaacuterio
Risco (Risk) Reduccedilatildeo eClCr gt 25 lt 05mlKgh x 8hs
Lesatildeo (Injury) Reduccedilatildeo eClCr gt 50 lt 05mlKgh x 16hs
Falecircncia (Failure) Reduccedilatildeo eClCr gt 75
eClCrlt35mlmin173
lt 03mlKgh x 24hs
ou
Anuacuteria x 24 h
Perda (Loss) Necessidade TSR gt4 sem
Enfermidade renal terminal (End stage)
Necessidade TSR gt 3 ms
Forma abrupta 1 a 7 dias ndash duraccedilatildeogt 24hs
Normatizados
Classificaccedilatildeo LRA
1 Consideraccedilotildees Gerais
2 Consideraccedilotildees Fisiopatoloacutegicas SepseDiagnoacutestico LRA
3 Como Manusear e Prevenir Agravos
Natildeo haacute terapia especiacutefica p alterar histoacuteria natural LRA-sepse
Conhecimentos fisiopatoloacutegicos e diagnoacutestico precoce satildeo
fundamentais p prevenir limitar LRA e facilitar sua recuperaccedilatildeo
Ecircnfase intervenccedilatildeo precoce voltada p infecccedilatildeo de base
Demora p iniacutecio ATB choque seacuteptico fator independente associado risco - LRA
Doyle JF amp Forni LG Biologics Targets and Therapy 2016 10149-56
Seleccedilatildeo Antimicrobiano
Considerar haacute possibilidade de nefrotoxicidade
Evidecircncia recente anaacutelise retrospectiva 1159 pctes alematildees uso vancomicina
LRA-sepse probabilidade de TSR prolongada na alta da UTI
Otto GP et al J Crit Care 201429656-61
Ponto chave deve ser eliminar fatores predisponentes
bull Restaurar hemodinacircmica renal
bull Adequando V Sistoacutelico otimizaccedilatildeo oxigenaccedilatildeo PAM SvO2
bull Volume inotroacutepicos vasopressores vasodilatadores
Romanovsky A et al Pediatr Nephrol 2014 291-12
Fitzgerald JC et al CCM 2016 441141-50
Davis AL Carcillo JA wwwccmjournalorg 2017
Particularmente importante a implantaccedilatildeo de Bundles (protocolos) sistematizaccedilatildeo do atendimento
Passos para administraccedilatildeo de fluidos drogas Monitorizaccedilatildeo contiacutenua e Reavaliaccedilotildees Frequentes
15 min15 minDrogas
Composiccedilatildeo Fluidos ndashControveacutersias
bull 2011 SAFE substudy ndash tendecircncia melhora na mortalidade com administraccedilatildeo albumina
bull 2012 6S study ndash HES X Ringer HES risco oacutebito e necessidade TSR
bull 2015 Split Trial natildeo demonstrou diferenccedila entre SF e soluccedilotildees balanceadas no desenvolvimento LRA
bull 2014 RomanovsKy ndash restringir uso sol ricas em cloreto pctes criacuteticos pode incidecircncia AM grave e TSR
bull Davis AL Carcillo JA wwwccmjournalorg 2017 ndashsalina isotocircnica bolus 20mlKg
Natildeo haacute estudos RDMZ que demonstrem superioridade de um fluido sobre o outro
Hydroxyethyl Starches risco LRA TSR e oacutebitoPoston JT amp Koyner JL BMJ 2019 364K4891
Monitorizaccedilatildeo contiacutenua das condiccedilotildees hemodinacircmica
Prevenccedilatildeo da SH ndash Balanccedilo hiacutedrico frequente
Meacutetodo para acessar estado de sobrecarga(Liacutequidos recebidos ndash eliminadospeso x 100)
Oliguacuteria por si soacute natildeo deve ser vista como gatilho p administraccedilatildeo de fluidos
Ostermann et al Critical Care 2015 19443
15 min15 minDrogas
Vasopressores
Reestabelecida a volemia se PAM inadequada refrataacuteria a fluido
Epinefrina 005 a 03mcgKgmin choque frio (dose titulada)
Norepinefrina 005mcgKgmin preverter choque quente
Catecolamina resistente Risco insuficiecircncia SR --- hidrocortisona
PA normal choque frio PA baixa choque frio PA baixa e choque quente
MilnitrolevosimedanNor e se IC baixo dobutalevoMil Vasopressina
Poacutes ressuscitaccedilatildeo fluiacutedica inicial Sobrecarga Hiacutedrica agrava prognoacutestico
Natildeo protege contra ocorrecircncia de LRA e eacute fator risco independente morbimortalidade
Havendo SH ndash descontinuar a fluidoterapia e considerar remoccedilatildeo de fluidos com agentes diureacuteticos ou terapias extracorpoacutereas
Davis AL Carcillo JA wwwccmjournalorg 2017
Ostermann et al Critical Care 2015 19443
Poston JT amp Koyner JL BMJ 2019 364K4891
Edema mio
Contratilidade disfunccedilatildeo diastoacutelica
PVR edema intersticial
FSR pressatildeo intersticial TFG retenccedilatildeo H20 Na
Edema tecidual
drenagem linfaacutetica desarranjo microcirculatoacuterio
Edema intestino SMA e iacuteleo
Congestatildeo hepaacutetica funccedilatildeo siacutentese e colestase
Edema trocas complacecircncia
trabalho respiratoacuterio
Edema cerebral cognitiva deliacuterio
Prevenccedilatildeo NefrotoxicidadeImportacircncia Vital
Vancomicina
Anti-fungos
Aciclovir
Quimioteraacutepicos Sulfa
Contrastes
Imunoglobulinas
iECA BRAII
Evitar (substituir) sempre que possiacutevel
Recordar aos diretores hospitais que LRA risco oacutebito e TSR custo
Aminoglicoacutesideos
Anti-inflamatoacuterios natildeo hormonais
Daschner M Pediatr Nephrol 2005201675-86
Na impossibilidade evitardescontinuaacute-las ajuste
Capacidade de ser dialisada
Clearance de creatinina
Terapia de Sustituiccedilatildeo RenalQuando indicar Qual o meacutetodo
Consenso indicaccedilatildeo deve ser precoce ()
Meacutetodo caracteriacutesticas paciente objetivos vantagens e desvantagens experiecircncia nefro e meios institucionais disponiacuteveis
Cerda J et al Clin J Am Soc Nephrol 2008 3881-6
Walters S et al Pediatr Nephrol 2009 2437-48
Evidecircncias diferentes teacutecnicas purificaccedilatildeo sanguumliacutenea melhoram prognoacutestico sepse removem fatores inflamatoacuterios e apoptoacuteticos
Alobaid R Basu RK Goldstein SL et al Semin Nephrol 2015 352-11
TSR e Remoccedilatildeo de Mediadores em Sepse
bull Chancharoenthana W et al Ther Apher Dial 201317557-63
bull Prospectivo RDMZ 28 pacientes LRA-Sepse HDF e HD alto fluxo
bull Objetivo primaacuterio citocinas plasmaacuteticas (IL6 IL8 IL10 e FNT)
VEGEF (Fator crescimento endotelial)
Concluiacuteram HDF citocinas plasmaacuteticas (IL6 IL8 IL10 e FNT) e VEGEF
associaccedilatildeo estatisticamente significante melhor prognoacutestico renal e t internaccedilatildeo
Sem impacto sobre oacutebito
Renal replacement therapy neutralizes elevated MIF levels in septic shock Ohl J et al J Intensive Care 2016439
Observacional centro uacutenico ndash 25 pacientes choque seacuteptico ndash TSRC
Niacutevel MIF em TSRC comparado HD ocorrecircncia LRA e mortalidade
Niacutevel MIF com TSRC poderia ser uma abordagem promissora p oacutebito
Fator inibitoacuterio migraccedilatildeo macroacutefagos
Continuous renal replacement therapy in children with severe sepsis and multiorgan dysfunction - A pilot study on timing of initiation Gulla KM et al Indian J Crit Care Med 2015 Oct 19(10) 613ndash617
27 pacientes lt16a sepse ndash meacutedia 11 anos
21 sepse + DMOS
18 TSRC lt 48hs ICU
9 TSRCgt 48hs ICU
003
00001
Conclusatildeo
LRA- sepsis - alta frequecircncia mortalidade
Alto grau de suspeita ndash diagnoacutestico precoce
Manuseio precoce ATB VS saturaccedilatildeo venosa O2 PAM
Re-expansatildeo volecircmica inicial ndash ponto chave
Sobrecarga hiacutedrica ndash pode ser deleteacuteria e apoacutes a fase inicial ndash buscar BH adequado
Nefrotoxinas devem ser evitadas
TSR ndash indicada precocemente sempre que necessaacuterio
Obrigada
Obrigada
bull Wald R et al Kidney Int 2015 88897-904 (38)
bull Barbar SD et al NEJM 20183791431-42 (55)
bull Zhou Y et al Blood Purif 2019 4723-8 (40)
bull Moden V et al Pediatr Nephrol 2014 42 943-53 (47)
bull Gulla KM et al Indian J Crit Care Med 201519613 (51)
bull Goldstein SL et al Kidney Int 200567 653-8 (48)
bull Bresolin NL et al Pediatr Nephrol 2009 24537-544 (33)
bull Bresolin NL et al Pediatr Nephrol 2013 28485-92 (36)
Mortalidade inaceitavelmente alta
1Atraso no diagnoacutestico devido a
Marcadores imprecisos e tardios de LRA
Natildeo disponibilidade dos BM precoces de LRA (similar troponina IAM)
2 Compreensatildeo inexata mecanismos fisiopatoloacutegicos
Contribuindo demora iniacutecio do tratamento
Ronco C et al Clin J Am Soc Nephrol 2008 3531-44
Alobaidi R et al Semin Nephrol 2015 352-11
CreatininaBaixa sensibilidade diagnoacutestico LRA
Precisa trsquo para se acumular Natildeo reflete TFG tempo real
Niacuteveis podem natildeo se alterar ateacute perda de 25-50 FR
Geraccedilatildeo depende massa muscularingesta pru animalfunccedilatildeo hepaacutetica
Niacuteveis Cr sexos raccedila vegetarianos
desnutriccedilatildeo hipotrofia miopatias hepatopatia
Niacutevel seacuterico ndash volume de distribuiccedilatildeo hipervolemia = niacuteveis falsamente
Stevens LA et al NEJM 20063542473-83
Kellum JA Chawla LS Nephrol Dial Transplant 20163116-22
Prophylactic Peritoneal Dialysis Following Cardiopulmonary Bypass in Children Is Associated with Decreased Inflammation and Improved Clinical Outcomes William C Sasser MD et al Congenit Heart Dis 20149106-15
52 RN e lactentes com alto risco de SH PO ndash CC ndash CEC
Todos cateteres PD colocados durante CC
27 tratados c drenagem peritoneal passiva e diureacuteticos (controles)
25 iniciaram DP profilaacutetico PO imediato
Resultado
BH iacutendices gravidade desfechos cliacutenicos e IL-6 e IL8 plasmaacutetica imediatamente antesdepois da CEC e 24 e 48 horas apoacutes
DP profilaacutetica associada BH negativo necessidade inotroacutepicos e conc citocinas inflamatoacuterias (IL6 e IL8)no PO imediato
Furosemide Stress Test
Teste padratildeo integridade tubular
Furosemide 1 ndash 15mgKg - DU le100mlh nas 1s 2 hs
Natildeo responsivo prediz progressatildeo estaacutegio LRA alta sensibilidadeespecificidade
FST ndash pode ser uacutetil pdecidir sobre iniciar TSR
Pacientes devem estar euvolecircmicos (PA e FC monitorados)
Lumlertgul N et al Critical Care 2018 22101
(104 pctes 60 natildeo responderam destes 78 TSR 44 responderam soacute13 TSR)
Chawla LS et al Crit Care 2013 17(5) R207
77 pacientes progrediram para estaacutegio III LRA tiveram DU significantemente menor FST plt 0001 DUlt100mlh sensitividade 87 especificidade 84 AuROC 087
Use of furosemide stress test for edema control and predicting acute kidney injury in children with nephrotic syndrome
67 crianccedilas com SN 34 com SH gt10 - 23 submetidas FST
FST quando diurese lt 1mlKgh ndash proacuteximas 2 horas
Uacutetil para identificar crianccedilas c SN c desidrataccedilatildeo intravascular e risco de LRA
(creatinina basal gt03mgdl ou 15xs)
Kalra S et al Indian J Child Health 2017 4488
Elsaeg HK et al 20181886-95 Papel do FST prediccedilatildeo de gravidade e desfecho LRA sepse induzida
60 pacientes ndash 4 grupos
Sem LRA
Estaacutegio 1 23
bullComparam capacidade do FST prever progressatildeo LRA cada estaacutegio
bullSensibilidade FST foi 8929 e especificidade 9375
bullSensibilidade cistatina C seacuterica p predizer LRA foi 8214
e especificidade 3125 com aacuterea sob a curva = 0742
Natildeo haacute terapia especiacutefica p alterar histoacuteria natural LRA-sepse
Conhecimentos fisiopatoloacutegicos e diagnoacutestico precoce satildeo fundamentais p
prevenir limitar LRA e facilitar sua recuperaccedilatildeo
Intervenccedilatildeo precoce sobre a infecccedilatildeo
Manutenccedilatildeo HD transudaccedilatildeo venodilataccedilatildeo glicocaacutelice disfunccedilatildeo
Administraccedilatildeo fluidos drogas oxigenioterapia
Evitando SH e sempre que possiacutevel agentes nefrotoacutexicos
Terapias para restaurar o balanccedilo homeostaacutetico
Administraccedilatildeo de fluidos
Cuidados evitar BH positivo
Vasopressores
TSR
Doyle JF amp Forni LG Biologics Targets and Therapy 2016 10149-56
Criteacuterios de RIFLE Bellomo et al Crit Care 20048R204-12
gt3 meses
Criteacuterios de pRIFLEAkcan-Arikan A et al Kidney Intern 2007711028-35
ClCr Estimado Deacutebito urinaacuterio
Risco (Risk) Reduccedilatildeo eClCr gt 25 lt 05mlKgh x 8hs
Lesatildeo (Injury) Reduccedilatildeo eClCr gt 50 lt 05mlKgh x 16hs
Falecircncia (Failure) Reduccedilatildeo eClCr gt 75
eClCrlt35mlmin173
lt 03mlKgh x 24hs
ou
Anuacuteria x 24 h
Perda (Loss) Necessidade TSR gt4 sem
Enfermidade renal terminal (End stage)
Necessidade TSR gt 3 ms
Forma abrupta 1 a 7 dias ndash duraccedilatildeogt 24hs
Normatizados
Classificaccedilatildeo LRA
1 Consideraccedilotildees Gerais
2 Consideraccedilotildees Fisiopatoloacutegicas SepseDiagnoacutestico LRA
3 Como Manusear e Prevenir Agravos
Natildeo haacute terapia especiacutefica p alterar histoacuteria natural LRA-sepse
Conhecimentos fisiopatoloacutegicos e diagnoacutestico precoce satildeo
fundamentais p prevenir limitar LRA e facilitar sua recuperaccedilatildeo
Ecircnfase intervenccedilatildeo precoce voltada p infecccedilatildeo de base
Demora p iniacutecio ATB choque seacuteptico fator independente associado risco - LRA
Doyle JF amp Forni LG Biologics Targets and Therapy 2016 10149-56
Seleccedilatildeo Antimicrobiano
Considerar haacute possibilidade de nefrotoxicidade
Evidecircncia recente anaacutelise retrospectiva 1159 pctes alematildees uso vancomicina
LRA-sepse probabilidade de TSR prolongada na alta da UTI
Otto GP et al J Crit Care 201429656-61
Ponto chave deve ser eliminar fatores predisponentes
bull Restaurar hemodinacircmica renal
bull Adequando V Sistoacutelico otimizaccedilatildeo oxigenaccedilatildeo PAM SvO2
bull Volume inotroacutepicos vasopressores vasodilatadores
Romanovsky A et al Pediatr Nephrol 2014 291-12
Fitzgerald JC et al CCM 2016 441141-50
Davis AL Carcillo JA wwwccmjournalorg 2017
Particularmente importante a implantaccedilatildeo de Bundles (protocolos) sistematizaccedilatildeo do atendimento
Passos para administraccedilatildeo de fluidos drogas Monitorizaccedilatildeo contiacutenua e Reavaliaccedilotildees Frequentes
15 min15 minDrogas
Composiccedilatildeo Fluidos ndashControveacutersias
bull 2011 SAFE substudy ndash tendecircncia melhora na mortalidade com administraccedilatildeo albumina
bull 2012 6S study ndash HES X Ringer HES risco oacutebito e necessidade TSR
bull 2015 Split Trial natildeo demonstrou diferenccedila entre SF e soluccedilotildees balanceadas no desenvolvimento LRA
bull 2014 RomanovsKy ndash restringir uso sol ricas em cloreto pctes criacuteticos pode incidecircncia AM grave e TSR
bull Davis AL Carcillo JA wwwccmjournalorg 2017 ndashsalina isotocircnica bolus 20mlKg
Natildeo haacute estudos RDMZ que demonstrem superioridade de um fluido sobre o outro
Hydroxyethyl Starches risco LRA TSR e oacutebitoPoston JT amp Koyner JL BMJ 2019 364K4891
Monitorizaccedilatildeo contiacutenua das condiccedilotildees hemodinacircmica
Prevenccedilatildeo da SH ndash Balanccedilo hiacutedrico frequente
Meacutetodo para acessar estado de sobrecarga(Liacutequidos recebidos ndash eliminadospeso x 100)
Oliguacuteria por si soacute natildeo deve ser vista como gatilho p administraccedilatildeo de fluidos
Ostermann et al Critical Care 2015 19443
15 min15 minDrogas
Vasopressores
Reestabelecida a volemia se PAM inadequada refrataacuteria a fluido
Epinefrina 005 a 03mcgKgmin choque frio (dose titulada)
Norepinefrina 005mcgKgmin preverter choque quente
Catecolamina resistente Risco insuficiecircncia SR --- hidrocortisona
PA normal choque frio PA baixa choque frio PA baixa e choque quente
MilnitrolevosimedanNor e se IC baixo dobutalevoMil Vasopressina
Poacutes ressuscitaccedilatildeo fluiacutedica inicial Sobrecarga Hiacutedrica agrava prognoacutestico
Natildeo protege contra ocorrecircncia de LRA e eacute fator risco independente morbimortalidade
Havendo SH ndash descontinuar a fluidoterapia e considerar remoccedilatildeo de fluidos com agentes diureacuteticos ou terapias extracorpoacutereas
Davis AL Carcillo JA wwwccmjournalorg 2017
Ostermann et al Critical Care 2015 19443
Poston JT amp Koyner JL BMJ 2019 364K4891
Edema mio
Contratilidade disfunccedilatildeo diastoacutelica
PVR edema intersticial
FSR pressatildeo intersticial TFG retenccedilatildeo H20 Na
Edema tecidual
drenagem linfaacutetica desarranjo microcirculatoacuterio
Edema intestino SMA e iacuteleo
Congestatildeo hepaacutetica funccedilatildeo siacutentese e colestase
Edema trocas complacecircncia
trabalho respiratoacuterio
Edema cerebral cognitiva deliacuterio
Prevenccedilatildeo NefrotoxicidadeImportacircncia Vital
Vancomicina
Anti-fungos
Aciclovir
Quimioteraacutepicos Sulfa
Contrastes
Imunoglobulinas
iECA BRAII
Evitar (substituir) sempre que possiacutevel
Recordar aos diretores hospitais que LRA risco oacutebito e TSR custo
Aminoglicoacutesideos
Anti-inflamatoacuterios natildeo hormonais
Daschner M Pediatr Nephrol 2005201675-86
Na impossibilidade evitardescontinuaacute-las ajuste
Capacidade de ser dialisada
Clearance de creatinina
Terapia de Sustituiccedilatildeo RenalQuando indicar Qual o meacutetodo
Consenso indicaccedilatildeo deve ser precoce ()
Meacutetodo caracteriacutesticas paciente objetivos vantagens e desvantagens experiecircncia nefro e meios institucionais disponiacuteveis
Cerda J et al Clin J Am Soc Nephrol 2008 3881-6
Walters S et al Pediatr Nephrol 2009 2437-48
Evidecircncias diferentes teacutecnicas purificaccedilatildeo sanguumliacutenea melhoram prognoacutestico sepse removem fatores inflamatoacuterios e apoptoacuteticos
Alobaid R Basu RK Goldstein SL et al Semin Nephrol 2015 352-11
TSR e Remoccedilatildeo de Mediadores em Sepse
bull Chancharoenthana W et al Ther Apher Dial 201317557-63
bull Prospectivo RDMZ 28 pacientes LRA-Sepse HDF e HD alto fluxo
bull Objetivo primaacuterio citocinas plasmaacuteticas (IL6 IL8 IL10 e FNT)
VEGEF (Fator crescimento endotelial)
Concluiacuteram HDF citocinas plasmaacuteticas (IL6 IL8 IL10 e FNT) e VEGEF
associaccedilatildeo estatisticamente significante melhor prognoacutestico renal e t internaccedilatildeo
Sem impacto sobre oacutebito
Renal replacement therapy neutralizes elevated MIF levels in septic shock Ohl J et al J Intensive Care 2016439
Observacional centro uacutenico ndash 25 pacientes choque seacuteptico ndash TSRC
Niacutevel MIF em TSRC comparado HD ocorrecircncia LRA e mortalidade
Niacutevel MIF com TSRC poderia ser uma abordagem promissora p oacutebito
Fator inibitoacuterio migraccedilatildeo macroacutefagos
Continuous renal replacement therapy in children with severe sepsis and multiorgan dysfunction - A pilot study on timing of initiation Gulla KM et al Indian J Crit Care Med 2015 Oct 19(10) 613ndash617
27 pacientes lt16a sepse ndash meacutedia 11 anos
21 sepse + DMOS
18 TSRC lt 48hs ICU
9 TSRCgt 48hs ICU
003
00001
Conclusatildeo
LRA- sepsis - alta frequecircncia mortalidade
Alto grau de suspeita ndash diagnoacutestico precoce
Manuseio precoce ATB VS saturaccedilatildeo venosa O2 PAM
Re-expansatildeo volecircmica inicial ndash ponto chave
Sobrecarga hiacutedrica ndash pode ser deleteacuteria e apoacutes a fase inicial ndash buscar BH adequado
Nefrotoxinas devem ser evitadas
TSR ndash indicada precocemente sempre que necessaacuterio
Obrigada
Obrigada
bull Wald R et al Kidney Int 2015 88897-904 (38)
bull Barbar SD et al NEJM 20183791431-42 (55)
bull Zhou Y et al Blood Purif 2019 4723-8 (40)
bull Moden V et al Pediatr Nephrol 2014 42 943-53 (47)
bull Gulla KM et al Indian J Crit Care Med 201519613 (51)
bull Goldstein SL et al Kidney Int 200567 653-8 (48)
bull Bresolin NL et al Pediatr Nephrol 2009 24537-544 (33)
bull Bresolin NL et al Pediatr Nephrol 2013 28485-92 (36)
Mortalidade inaceitavelmente alta
1Atraso no diagnoacutestico devido a
Marcadores imprecisos e tardios de LRA
Natildeo disponibilidade dos BM precoces de LRA (similar troponina IAM)
2 Compreensatildeo inexata mecanismos fisiopatoloacutegicos
Contribuindo demora iniacutecio do tratamento
Ronco C et al Clin J Am Soc Nephrol 2008 3531-44
Alobaidi R et al Semin Nephrol 2015 352-11
CreatininaBaixa sensibilidade diagnoacutestico LRA
Precisa trsquo para se acumular Natildeo reflete TFG tempo real
Niacuteveis podem natildeo se alterar ateacute perda de 25-50 FR
Geraccedilatildeo depende massa muscularingesta pru animalfunccedilatildeo hepaacutetica
Niacuteveis Cr sexos raccedila vegetarianos
desnutriccedilatildeo hipotrofia miopatias hepatopatia
Niacutevel seacuterico ndash volume de distribuiccedilatildeo hipervolemia = niacuteveis falsamente
Stevens LA et al NEJM 20063542473-83
Kellum JA Chawla LS Nephrol Dial Transplant 20163116-22
Prophylactic Peritoneal Dialysis Following Cardiopulmonary Bypass in Children Is Associated with Decreased Inflammation and Improved Clinical Outcomes William C Sasser MD et al Congenit Heart Dis 20149106-15
52 RN e lactentes com alto risco de SH PO ndash CC ndash CEC
Todos cateteres PD colocados durante CC
27 tratados c drenagem peritoneal passiva e diureacuteticos (controles)
25 iniciaram DP profilaacutetico PO imediato
Resultado
BH iacutendices gravidade desfechos cliacutenicos e IL-6 e IL8 plasmaacutetica imediatamente antesdepois da CEC e 24 e 48 horas apoacutes
DP profilaacutetica associada BH negativo necessidade inotroacutepicos e conc citocinas inflamatoacuterias (IL6 e IL8)no PO imediato
Furosemide Stress Test
Teste padratildeo integridade tubular
Furosemide 1 ndash 15mgKg - DU le100mlh nas 1s 2 hs
Natildeo responsivo prediz progressatildeo estaacutegio LRA alta sensibilidadeespecificidade
FST ndash pode ser uacutetil pdecidir sobre iniciar TSR
Pacientes devem estar euvolecircmicos (PA e FC monitorados)
Lumlertgul N et al Critical Care 2018 22101
(104 pctes 60 natildeo responderam destes 78 TSR 44 responderam soacute13 TSR)
Chawla LS et al Crit Care 2013 17(5) R207
77 pacientes progrediram para estaacutegio III LRA tiveram DU significantemente menor FST plt 0001 DUlt100mlh sensitividade 87 especificidade 84 AuROC 087
Use of furosemide stress test for edema control and predicting acute kidney injury in children with nephrotic syndrome
67 crianccedilas com SN 34 com SH gt10 - 23 submetidas FST
FST quando diurese lt 1mlKgh ndash proacuteximas 2 horas
Uacutetil para identificar crianccedilas c SN c desidrataccedilatildeo intravascular e risco de LRA
(creatinina basal gt03mgdl ou 15xs)
Kalra S et al Indian J Child Health 2017 4488
Elsaeg HK et al 20181886-95 Papel do FST prediccedilatildeo de gravidade e desfecho LRA sepse induzida
60 pacientes ndash 4 grupos
Sem LRA
Estaacutegio 1 23
bullComparam capacidade do FST prever progressatildeo LRA cada estaacutegio
bullSensibilidade FST foi 8929 e especificidade 9375
bullSensibilidade cistatina C seacuterica p predizer LRA foi 8214
e especificidade 3125 com aacuterea sob a curva = 0742
Natildeo haacute terapia especiacutefica p alterar histoacuteria natural LRA-sepse
Conhecimentos fisiopatoloacutegicos e diagnoacutestico precoce satildeo fundamentais p
prevenir limitar LRA e facilitar sua recuperaccedilatildeo
Intervenccedilatildeo precoce sobre a infecccedilatildeo
Manutenccedilatildeo HD transudaccedilatildeo venodilataccedilatildeo glicocaacutelice disfunccedilatildeo
Administraccedilatildeo fluidos drogas oxigenioterapia
Evitando SH e sempre que possiacutevel agentes nefrotoacutexicos
Terapias para restaurar o balanccedilo homeostaacutetico
Administraccedilatildeo de fluidos
Cuidados evitar BH positivo
Vasopressores
TSR
Doyle JF amp Forni LG Biologics Targets and Therapy 2016 10149-56
Criteacuterios de pRIFLEAkcan-Arikan A et al Kidney Intern 2007711028-35
ClCr Estimado Deacutebito urinaacuterio
Risco (Risk) Reduccedilatildeo eClCr gt 25 lt 05mlKgh x 8hs
Lesatildeo (Injury) Reduccedilatildeo eClCr gt 50 lt 05mlKgh x 16hs
Falecircncia (Failure) Reduccedilatildeo eClCr gt 75
eClCrlt35mlmin173
lt 03mlKgh x 24hs
ou
Anuacuteria x 24 h
Perda (Loss) Necessidade TSR gt4 sem
Enfermidade renal terminal (End stage)
Necessidade TSR gt 3 ms
Forma abrupta 1 a 7 dias ndash duraccedilatildeogt 24hs
Normatizados
Classificaccedilatildeo LRA
1 Consideraccedilotildees Gerais
2 Consideraccedilotildees Fisiopatoloacutegicas SepseDiagnoacutestico LRA
3 Como Manusear e Prevenir Agravos
Natildeo haacute terapia especiacutefica p alterar histoacuteria natural LRA-sepse
Conhecimentos fisiopatoloacutegicos e diagnoacutestico precoce satildeo
fundamentais p prevenir limitar LRA e facilitar sua recuperaccedilatildeo
Ecircnfase intervenccedilatildeo precoce voltada p infecccedilatildeo de base
Demora p iniacutecio ATB choque seacuteptico fator independente associado risco - LRA
Doyle JF amp Forni LG Biologics Targets and Therapy 2016 10149-56
Seleccedilatildeo Antimicrobiano
Considerar haacute possibilidade de nefrotoxicidade
Evidecircncia recente anaacutelise retrospectiva 1159 pctes alematildees uso vancomicina
LRA-sepse probabilidade de TSR prolongada na alta da UTI
Otto GP et al J Crit Care 201429656-61
Ponto chave deve ser eliminar fatores predisponentes
bull Restaurar hemodinacircmica renal
bull Adequando V Sistoacutelico otimizaccedilatildeo oxigenaccedilatildeo PAM SvO2
bull Volume inotroacutepicos vasopressores vasodilatadores
Romanovsky A et al Pediatr Nephrol 2014 291-12
Fitzgerald JC et al CCM 2016 441141-50
Davis AL Carcillo JA wwwccmjournalorg 2017
Particularmente importante a implantaccedilatildeo de Bundles (protocolos) sistematizaccedilatildeo do atendimento
Passos para administraccedilatildeo de fluidos drogas Monitorizaccedilatildeo contiacutenua e Reavaliaccedilotildees Frequentes
15 min15 minDrogas
Composiccedilatildeo Fluidos ndashControveacutersias
bull 2011 SAFE substudy ndash tendecircncia melhora na mortalidade com administraccedilatildeo albumina
bull 2012 6S study ndash HES X Ringer HES risco oacutebito e necessidade TSR
bull 2015 Split Trial natildeo demonstrou diferenccedila entre SF e soluccedilotildees balanceadas no desenvolvimento LRA
bull 2014 RomanovsKy ndash restringir uso sol ricas em cloreto pctes criacuteticos pode incidecircncia AM grave e TSR
bull Davis AL Carcillo JA wwwccmjournalorg 2017 ndashsalina isotocircnica bolus 20mlKg
Natildeo haacute estudos RDMZ que demonstrem superioridade de um fluido sobre o outro
Hydroxyethyl Starches risco LRA TSR e oacutebitoPoston JT amp Koyner JL BMJ 2019 364K4891
Monitorizaccedilatildeo contiacutenua das condiccedilotildees hemodinacircmica
Prevenccedilatildeo da SH ndash Balanccedilo hiacutedrico frequente
Meacutetodo para acessar estado de sobrecarga(Liacutequidos recebidos ndash eliminadospeso x 100)
Oliguacuteria por si soacute natildeo deve ser vista como gatilho p administraccedilatildeo de fluidos
Ostermann et al Critical Care 2015 19443
15 min15 minDrogas
Vasopressores
Reestabelecida a volemia se PAM inadequada refrataacuteria a fluido
Epinefrina 005 a 03mcgKgmin choque frio (dose titulada)
Norepinefrina 005mcgKgmin preverter choque quente
Catecolamina resistente Risco insuficiecircncia SR --- hidrocortisona
PA normal choque frio PA baixa choque frio PA baixa e choque quente
MilnitrolevosimedanNor e se IC baixo dobutalevoMil Vasopressina
Poacutes ressuscitaccedilatildeo fluiacutedica inicial Sobrecarga Hiacutedrica agrava prognoacutestico
Natildeo protege contra ocorrecircncia de LRA e eacute fator risco independente morbimortalidade
Havendo SH ndash descontinuar a fluidoterapia e considerar remoccedilatildeo de fluidos com agentes diureacuteticos ou terapias extracorpoacutereas
Davis AL Carcillo JA wwwccmjournalorg 2017
Ostermann et al Critical Care 2015 19443
Poston JT amp Koyner JL BMJ 2019 364K4891
Edema mio
Contratilidade disfunccedilatildeo diastoacutelica
PVR edema intersticial
FSR pressatildeo intersticial TFG retenccedilatildeo H20 Na
Edema tecidual
drenagem linfaacutetica desarranjo microcirculatoacuterio
Edema intestino SMA e iacuteleo
Congestatildeo hepaacutetica funccedilatildeo siacutentese e colestase
Edema trocas complacecircncia
trabalho respiratoacuterio
Edema cerebral cognitiva deliacuterio
Prevenccedilatildeo NefrotoxicidadeImportacircncia Vital
Vancomicina
Anti-fungos
Aciclovir
Quimioteraacutepicos Sulfa
Contrastes
Imunoglobulinas
iECA BRAII
Evitar (substituir) sempre que possiacutevel
Recordar aos diretores hospitais que LRA risco oacutebito e TSR custo
Aminoglicoacutesideos
Anti-inflamatoacuterios natildeo hormonais
Daschner M Pediatr Nephrol 2005201675-86
Na impossibilidade evitardescontinuaacute-las ajuste
Capacidade de ser dialisada
Clearance de creatinina
Terapia de Sustituiccedilatildeo RenalQuando indicar Qual o meacutetodo
Consenso indicaccedilatildeo deve ser precoce ()
Meacutetodo caracteriacutesticas paciente objetivos vantagens e desvantagens experiecircncia nefro e meios institucionais disponiacuteveis
Cerda J et al Clin J Am Soc Nephrol 2008 3881-6
Walters S et al Pediatr Nephrol 2009 2437-48
Evidecircncias diferentes teacutecnicas purificaccedilatildeo sanguumliacutenea melhoram prognoacutestico sepse removem fatores inflamatoacuterios e apoptoacuteticos
Alobaid R Basu RK Goldstein SL et al Semin Nephrol 2015 352-11
TSR e Remoccedilatildeo de Mediadores em Sepse
bull Chancharoenthana W et al Ther Apher Dial 201317557-63
bull Prospectivo RDMZ 28 pacientes LRA-Sepse HDF e HD alto fluxo
bull Objetivo primaacuterio citocinas plasmaacuteticas (IL6 IL8 IL10 e FNT)
VEGEF (Fator crescimento endotelial)
Concluiacuteram HDF citocinas plasmaacuteticas (IL6 IL8 IL10 e FNT) e VEGEF
associaccedilatildeo estatisticamente significante melhor prognoacutestico renal e t internaccedilatildeo
Sem impacto sobre oacutebito
Renal replacement therapy neutralizes elevated MIF levels in septic shock Ohl J et al J Intensive Care 2016439
Observacional centro uacutenico ndash 25 pacientes choque seacuteptico ndash TSRC
Niacutevel MIF em TSRC comparado HD ocorrecircncia LRA e mortalidade
Niacutevel MIF com TSRC poderia ser uma abordagem promissora p oacutebito
Fator inibitoacuterio migraccedilatildeo macroacutefagos
Continuous renal replacement therapy in children with severe sepsis and multiorgan dysfunction - A pilot study on timing of initiation Gulla KM et al Indian J Crit Care Med 2015 Oct 19(10) 613ndash617
27 pacientes lt16a sepse ndash meacutedia 11 anos
21 sepse + DMOS
18 TSRC lt 48hs ICU
9 TSRCgt 48hs ICU
003
00001
Conclusatildeo
LRA- sepsis - alta frequecircncia mortalidade
Alto grau de suspeita ndash diagnoacutestico precoce
Manuseio precoce ATB VS saturaccedilatildeo venosa O2 PAM
Re-expansatildeo volecircmica inicial ndash ponto chave
Sobrecarga hiacutedrica ndash pode ser deleteacuteria e apoacutes a fase inicial ndash buscar BH adequado
Nefrotoxinas devem ser evitadas
TSR ndash indicada precocemente sempre que necessaacuterio
Obrigada
Obrigada
bull Wald R et al Kidney Int 2015 88897-904 (38)
bull Barbar SD et al NEJM 20183791431-42 (55)
bull Zhou Y et al Blood Purif 2019 4723-8 (40)
bull Moden V et al Pediatr Nephrol 2014 42 943-53 (47)
bull Gulla KM et al Indian J Crit Care Med 201519613 (51)
bull Goldstein SL et al Kidney Int 200567 653-8 (48)
bull Bresolin NL et al Pediatr Nephrol 2009 24537-544 (33)
bull Bresolin NL et al Pediatr Nephrol 2013 28485-92 (36)
Mortalidade inaceitavelmente alta
1Atraso no diagnoacutestico devido a
Marcadores imprecisos e tardios de LRA
Natildeo disponibilidade dos BM precoces de LRA (similar troponina IAM)
2 Compreensatildeo inexata mecanismos fisiopatoloacutegicos
Contribuindo demora iniacutecio do tratamento
Ronco C et al Clin J Am Soc Nephrol 2008 3531-44
Alobaidi R et al Semin Nephrol 2015 352-11
CreatininaBaixa sensibilidade diagnoacutestico LRA
Precisa trsquo para se acumular Natildeo reflete TFG tempo real
Niacuteveis podem natildeo se alterar ateacute perda de 25-50 FR
Geraccedilatildeo depende massa muscularingesta pru animalfunccedilatildeo hepaacutetica
Niacuteveis Cr sexos raccedila vegetarianos
desnutriccedilatildeo hipotrofia miopatias hepatopatia
Niacutevel seacuterico ndash volume de distribuiccedilatildeo hipervolemia = niacuteveis falsamente
Stevens LA et al NEJM 20063542473-83
Kellum JA Chawla LS Nephrol Dial Transplant 20163116-22
Prophylactic Peritoneal Dialysis Following Cardiopulmonary Bypass in Children Is Associated with Decreased Inflammation and Improved Clinical Outcomes William C Sasser MD et al Congenit Heart Dis 20149106-15
52 RN e lactentes com alto risco de SH PO ndash CC ndash CEC
Todos cateteres PD colocados durante CC
27 tratados c drenagem peritoneal passiva e diureacuteticos (controles)
25 iniciaram DP profilaacutetico PO imediato
Resultado
BH iacutendices gravidade desfechos cliacutenicos e IL-6 e IL8 plasmaacutetica imediatamente antesdepois da CEC e 24 e 48 horas apoacutes
DP profilaacutetica associada BH negativo necessidade inotroacutepicos e conc citocinas inflamatoacuterias (IL6 e IL8)no PO imediato
Furosemide Stress Test
Teste padratildeo integridade tubular
Furosemide 1 ndash 15mgKg - DU le100mlh nas 1s 2 hs
Natildeo responsivo prediz progressatildeo estaacutegio LRA alta sensibilidadeespecificidade
FST ndash pode ser uacutetil pdecidir sobre iniciar TSR
Pacientes devem estar euvolecircmicos (PA e FC monitorados)
Lumlertgul N et al Critical Care 2018 22101
(104 pctes 60 natildeo responderam destes 78 TSR 44 responderam soacute13 TSR)
Chawla LS et al Crit Care 2013 17(5) R207
77 pacientes progrediram para estaacutegio III LRA tiveram DU significantemente menor FST plt 0001 DUlt100mlh sensitividade 87 especificidade 84 AuROC 087
Use of furosemide stress test for edema control and predicting acute kidney injury in children with nephrotic syndrome
67 crianccedilas com SN 34 com SH gt10 - 23 submetidas FST
FST quando diurese lt 1mlKgh ndash proacuteximas 2 horas
Uacutetil para identificar crianccedilas c SN c desidrataccedilatildeo intravascular e risco de LRA
(creatinina basal gt03mgdl ou 15xs)
Kalra S et al Indian J Child Health 2017 4488
Elsaeg HK et al 20181886-95 Papel do FST prediccedilatildeo de gravidade e desfecho LRA sepse induzida
60 pacientes ndash 4 grupos
Sem LRA
Estaacutegio 1 23
bullComparam capacidade do FST prever progressatildeo LRA cada estaacutegio
bullSensibilidade FST foi 8929 e especificidade 9375
bullSensibilidade cistatina C seacuterica p predizer LRA foi 8214
e especificidade 3125 com aacuterea sob a curva = 0742
Natildeo haacute terapia especiacutefica p alterar histoacuteria natural LRA-sepse
Conhecimentos fisiopatoloacutegicos e diagnoacutestico precoce satildeo fundamentais p
prevenir limitar LRA e facilitar sua recuperaccedilatildeo
Intervenccedilatildeo precoce sobre a infecccedilatildeo
Manutenccedilatildeo HD transudaccedilatildeo venodilataccedilatildeo glicocaacutelice disfunccedilatildeo
Administraccedilatildeo fluidos drogas oxigenioterapia
Evitando SH e sempre que possiacutevel agentes nefrotoacutexicos
Terapias para restaurar o balanccedilo homeostaacutetico
Administraccedilatildeo de fluidos
Cuidados evitar BH positivo
Vasopressores
TSR
Doyle JF amp Forni LG Biologics Targets and Therapy 2016 10149-56
Classificaccedilatildeo LRA
1 Consideraccedilotildees Gerais
2 Consideraccedilotildees Fisiopatoloacutegicas SepseDiagnoacutestico LRA
3 Como Manusear e Prevenir Agravos
Natildeo haacute terapia especiacutefica p alterar histoacuteria natural LRA-sepse
Conhecimentos fisiopatoloacutegicos e diagnoacutestico precoce satildeo
fundamentais p prevenir limitar LRA e facilitar sua recuperaccedilatildeo
Ecircnfase intervenccedilatildeo precoce voltada p infecccedilatildeo de base
Demora p iniacutecio ATB choque seacuteptico fator independente associado risco - LRA
Doyle JF amp Forni LG Biologics Targets and Therapy 2016 10149-56
Seleccedilatildeo Antimicrobiano
Considerar haacute possibilidade de nefrotoxicidade
Evidecircncia recente anaacutelise retrospectiva 1159 pctes alematildees uso vancomicina
LRA-sepse probabilidade de TSR prolongada na alta da UTI
Otto GP et al J Crit Care 201429656-61
Ponto chave deve ser eliminar fatores predisponentes
bull Restaurar hemodinacircmica renal
bull Adequando V Sistoacutelico otimizaccedilatildeo oxigenaccedilatildeo PAM SvO2
bull Volume inotroacutepicos vasopressores vasodilatadores
Romanovsky A et al Pediatr Nephrol 2014 291-12
Fitzgerald JC et al CCM 2016 441141-50
Davis AL Carcillo JA wwwccmjournalorg 2017
Particularmente importante a implantaccedilatildeo de Bundles (protocolos) sistematizaccedilatildeo do atendimento
Passos para administraccedilatildeo de fluidos drogas Monitorizaccedilatildeo contiacutenua e Reavaliaccedilotildees Frequentes
15 min15 minDrogas
Composiccedilatildeo Fluidos ndashControveacutersias
bull 2011 SAFE substudy ndash tendecircncia melhora na mortalidade com administraccedilatildeo albumina
bull 2012 6S study ndash HES X Ringer HES risco oacutebito e necessidade TSR
bull 2015 Split Trial natildeo demonstrou diferenccedila entre SF e soluccedilotildees balanceadas no desenvolvimento LRA
bull 2014 RomanovsKy ndash restringir uso sol ricas em cloreto pctes criacuteticos pode incidecircncia AM grave e TSR
bull Davis AL Carcillo JA wwwccmjournalorg 2017 ndashsalina isotocircnica bolus 20mlKg
Natildeo haacute estudos RDMZ que demonstrem superioridade de um fluido sobre o outro
Hydroxyethyl Starches risco LRA TSR e oacutebitoPoston JT amp Koyner JL BMJ 2019 364K4891
Monitorizaccedilatildeo contiacutenua das condiccedilotildees hemodinacircmica
Prevenccedilatildeo da SH ndash Balanccedilo hiacutedrico frequente
Meacutetodo para acessar estado de sobrecarga(Liacutequidos recebidos ndash eliminadospeso x 100)
Oliguacuteria por si soacute natildeo deve ser vista como gatilho p administraccedilatildeo de fluidos
Ostermann et al Critical Care 2015 19443
15 min15 minDrogas
Vasopressores
Reestabelecida a volemia se PAM inadequada refrataacuteria a fluido
Epinefrina 005 a 03mcgKgmin choque frio (dose titulada)
Norepinefrina 005mcgKgmin preverter choque quente
Catecolamina resistente Risco insuficiecircncia SR --- hidrocortisona
PA normal choque frio PA baixa choque frio PA baixa e choque quente
MilnitrolevosimedanNor e se IC baixo dobutalevoMil Vasopressina
Poacutes ressuscitaccedilatildeo fluiacutedica inicial Sobrecarga Hiacutedrica agrava prognoacutestico
Natildeo protege contra ocorrecircncia de LRA e eacute fator risco independente morbimortalidade
Havendo SH ndash descontinuar a fluidoterapia e considerar remoccedilatildeo de fluidos com agentes diureacuteticos ou terapias extracorpoacutereas
Davis AL Carcillo JA wwwccmjournalorg 2017
Ostermann et al Critical Care 2015 19443
Poston JT amp Koyner JL BMJ 2019 364K4891
Edema mio
Contratilidade disfunccedilatildeo diastoacutelica
PVR edema intersticial
FSR pressatildeo intersticial TFG retenccedilatildeo H20 Na
Edema tecidual
drenagem linfaacutetica desarranjo microcirculatoacuterio
Edema intestino SMA e iacuteleo
Congestatildeo hepaacutetica funccedilatildeo siacutentese e colestase
Edema trocas complacecircncia
trabalho respiratoacuterio
Edema cerebral cognitiva deliacuterio
Prevenccedilatildeo NefrotoxicidadeImportacircncia Vital
Vancomicina
Anti-fungos
Aciclovir
Quimioteraacutepicos Sulfa
Contrastes
Imunoglobulinas
iECA BRAII
Evitar (substituir) sempre que possiacutevel
Recordar aos diretores hospitais que LRA risco oacutebito e TSR custo
Aminoglicoacutesideos
Anti-inflamatoacuterios natildeo hormonais
Daschner M Pediatr Nephrol 2005201675-86
Na impossibilidade evitardescontinuaacute-las ajuste
Capacidade de ser dialisada
Clearance de creatinina
Terapia de Sustituiccedilatildeo RenalQuando indicar Qual o meacutetodo
Consenso indicaccedilatildeo deve ser precoce ()
Meacutetodo caracteriacutesticas paciente objetivos vantagens e desvantagens experiecircncia nefro e meios institucionais disponiacuteveis
Cerda J et al Clin J Am Soc Nephrol 2008 3881-6
Walters S et al Pediatr Nephrol 2009 2437-48
Evidecircncias diferentes teacutecnicas purificaccedilatildeo sanguumliacutenea melhoram prognoacutestico sepse removem fatores inflamatoacuterios e apoptoacuteticos
Alobaid R Basu RK Goldstein SL et al Semin Nephrol 2015 352-11
TSR e Remoccedilatildeo de Mediadores em Sepse
bull Chancharoenthana W et al Ther Apher Dial 201317557-63
bull Prospectivo RDMZ 28 pacientes LRA-Sepse HDF e HD alto fluxo
bull Objetivo primaacuterio citocinas plasmaacuteticas (IL6 IL8 IL10 e FNT)
VEGEF (Fator crescimento endotelial)
Concluiacuteram HDF citocinas plasmaacuteticas (IL6 IL8 IL10 e FNT) e VEGEF
associaccedilatildeo estatisticamente significante melhor prognoacutestico renal e t internaccedilatildeo
Sem impacto sobre oacutebito
Renal replacement therapy neutralizes elevated MIF levels in septic shock Ohl J et al J Intensive Care 2016439
Observacional centro uacutenico ndash 25 pacientes choque seacuteptico ndash TSRC
Niacutevel MIF em TSRC comparado HD ocorrecircncia LRA e mortalidade
Niacutevel MIF com TSRC poderia ser uma abordagem promissora p oacutebito
Fator inibitoacuterio migraccedilatildeo macroacutefagos
Continuous renal replacement therapy in children with severe sepsis and multiorgan dysfunction - A pilot study on timing of initiation Gulla KM et al Indian J Crit Care Med 2015 Oct 19(10) 613ndash617
27 pacientes lt16a sepse ndash meacutedia 11 anos
21 sepse + DMOS
18 TSRC lt 48hs ICU
9 TSRCgt 48hs ICU
003
00001
Conclusatildeo
LRA- sepsis - alta frequecircncia mortalidade
Alto grau de suspeita ndash diagnoacutestico precoce
Manuseio precoce ATB VS saturaccedilatildeo venosa O2 PAM
Re-expansatildeo volecircmica inicial ndash ponto chave
Sobrecarga hiacutedrica ndash pode ser deleteacuteria e apoacutes a fase inicial ndash buscar BH adequado
Nefrotoxinas devem ser evitadas
TSR ndash indicada precocemente sempre que necessaacuterio
Obrigada
Obrigada
bull Wald R et al Kidney Int 2015 88897-904 (38)
bull Barbar SD et al NEJM 20183791431-42 (55)
bull Zhou Y et al Blood Purif 2019 4723-8 (40)
bull Moden V et al Pediatr Nephrol 2014 42 943-53 (47)
bull Gulla KM et al Indian J Crit Care Med 201519613 (51)
bull Goldstein SL et al Kidney Int 200567 653-8 (48)
bull Bresolin NL et al Pediatr Nephrol 2009 24537-544 (33)
bull Bresolin NL et al Pediatr Nephrol 2013 28485-92 (36)
Mortalidade inaceitavelmente alta
1Atraso no diagnoacutestico devido a
Marcadores imprecisos e tardios de LRA
Natildeo disponibilidade dos BM precoces de LRA (similar troponina IAM)
2 Compreensatildeo inexata mecanismos fisiopatoloacutegicos
Contribuindo demora iniacutecio do tratamento
Ronco C et al Clin J Am Soc Nephrol 2008 3531-44
Alobaidi R et al Semin Nephrol 2015 352-11
CreatininaBaixa sensibilidade diagnoacutestico LRA
Precisa trsquo para se acumular Natildeo reflete TFG tempo real
Niacuteveis podem natildeo se alterar ateacute perda de 25-50 FR
Geraccedilatildeo depende massa muscularingesta pru animalfunccedilatildeo hepaacutetica
Niacuteveis Cr sexos raccedila vegetarianos
desnutriccedilatildeo hipotrofia miopatias hepatopatia
Niacutevel seacuterico ndash volume de distribuiccedilatildeo hipervolemia = niacuteveis falsamente
Stevens LA et al NEJM 20063542473-83
Kellum JA Chawla LS Nephrol Dial Transplant 20163116-22
Prophylactic Peritoneal Dialysis Following Cardiopulmonary Bypass in Children Is Associated with Decreased Inflammation and Improved Clinical Outcomes William C Sasser MD et al Congenit Heart Dis 20149106-15
52 RN e lactentes com alto risco de SH PO ndash CC ndash CEC
Todos cateteres PD colocados durante CC
27 tratados c drenagem peritoneal passiva e diureacuteticos (controles)
25 iniciaram DP profilaacutetico PO imediato
Resultado
BH iacutendices gravidade desfechos cliacutenicos e IL-6 e IL8 plasmaacutetica imediatamente antesdepois da CEC e 24 e 48 horas apoacutes
DP profilaacutetica associada BH negativo necessidade inotroacutepicos e conc citocinas inflamatoacuterias (IL6 e IL8)no PO imediato
Furosemide Stress Test
Teste padratildeo integridade tubular
Furosemide 1 ndash 15mgKg - DU le100mlh nas 1s 2 hs
Natildeo responsivo prediz progressatildeo estaacutegio LRA alta sensibilidadeespecificidade
FST ndash pode ser uacutetil pdecidir sobre iniciar TSR
Pacientes devem estar euvolecircmicos (PA e FC monitorados)
Lumlertgul N et al Critical Care 2018 22101
(104 pctes 60 natildeo responderam destes 78 TSR 44 responderam soacute13 TSR)
Chawla LS et al Crit Care 2013 17(5) R207
77 pacientes progrediram para estaacutegio III LRA tiveram DU significantemente menor FST plt 0001 DUlt100mlh sensitividade 87 especificidade 84 AuROC 087
Use of furosemide stress test for edema control and predicting acute kidney injury in children with nephrotic syndrome
67 crianccedilas com SN 34 com SH gt10 - 23 submetidas FST
FST quando diurese lt 1mlKgh ndash proacuteximas 2 horas
Uacutetil para identificar crianccedilas c SN c desidrataccedilatildeo intravascular e risco de LRA
(creatinina basal gt03mgdl ou 15xs)
Kalra S et al Indian J Child Health 2017 4488
Elsaeg HK et al 20181886-95 Papel do FST prediccedilatildeo de gravidade e desfecho LRA sepse induzida
60 pacientes ndash 4 grupos
Sem LRA
Estaacutegio 1 23
bullComparam capacidade do FST prever progressatildeo LRA cada estaacutegio
bullSensibilidade FST foi 8929 e especificidade 9375
bullSensibilidade cistatina C seacuterica p predizer LRA foi 8214
e especificidade 3125 com aacuterea sob a curva = 0742
Natildeo haacute terapia especiacutefica p alterar histoacuteria natural LRA-sepse
Conhecimentos fisiopatoloacutegicos e diagnoacutestico precoce satildeo fundamentais p
prevenir limitar LRA e facilitar sua recuperaccedilatildeo
Intervenccedilatildeo precoce sobre a infecccedilatildeo
Manutenccedilatildeo HD transudaccedilatildeo venodilataccedilatildeo glicocaacutelice disfunccedilatildeo
Administraccedilatildeo fluidos drogas oxigenioterapia
Evitando SH e sempre que possiacutevel agentes nefrotoacutexicos
Terapias para restaurar o balanccedilo homeostaacutetico
Administraccedilatildeo de fluidos
Cuidados evitar BH positivo
Vasopressores
TSR
Doyle JF amp Forni LG Biologics Targets and Therapy 2016 10149-56
1 Consideraccedilotildees Gerais
2 Consideraccedilotildees Fisiopatoloacutegicas SepseDiagnoacutestico LRA
3 Como Manusear e Prevenir Agravos
Natildeo haacute terapia especiacutefica p alterar histoacuteria natural LRA-sepse
Conhecimentos fisiopatoloacutegicos e diagnoacutestico precoce satildeo
fundamentais p prevenir limitar LRA e facilitar sua recuperaccedilatildeo
Ecircnfase intervenccedilatildeo precoce voltada p infecccedilatildeo de base
Demora p iniacutecio ATB choque seacuteptico fator independente associado risco - LRA
Doyle JF amp Forni LG Biologics Targets and Therapy 2016 10149-56
Seleccedilatildeo Antimicrobiano
Considerar haacute possibilidade de nefrotoxicidade
Evidecircncia recente anaacutelise retrospectiva 1159 pctes alematildees uso vancomicina
LRA-sepse probabilidade de TSR prolongada na alta da UTI
Otto GP et al J Crit Care 201429656-61
Ponto chave deve ser eliminar fatores predisponentes
bull Restaurar hemodinacircmica renal
bull Adequando V Sistoacutelico otimizaccedilatildeo oxigenaccedilatildeo PAM SvO2
bull Volume inotroacutepicos vasopressores vasodilatadores
Romanovsky A et al Pediatr Nephrol 2014 291-12
Fitzgerald JC et al CCM 2016 441141-50
Davis AL Carcillo JA wwwccmjournalorg 2017
Particularmente importante a implantaccedilatildeo de Bundles (protocolos) sistematizaccedilatildeo do atendimento
Passos para administraccedilatildeo de fluidos drogas Monitorizaccedilatildeo contiacutenua e Reavaliaccedilotildees Frequentes
15 min15 minDrogas
Composiccedilatildeo Fluidos ndashControveacutersias
bull 2011 SAFE substudy ndash tendecircncia melhora na mortalidade com administraccedilatildeo albumina
bull 2012 6S study ndash HES X Ringer HES risco oacutebito e necessidade TSR
bull 2015 Split Trial natildeo demonstrou diferenccedila entre SF e soluccedilotildees balanceadas no desenvolvimento LRA
bull 2014 RomanovsKy ndash restringir uso sol ricas em cloreto pctes criacuteticos pode incidecircncia AM grave e TSR
bull Davis AL Carcillo JA wwwccmjournalorg 2017 ndashsalina isotocircnica bolus 20mlKg
Natildeo haacute estudos RDMZ que demonstrem superioridade de um fluido sobre o outro
Hydroxyethyl Starches risco LRA TSR e oacutebitoPoston JT amp Koyner JL BMJ 2019 364K4891
Monitorizaccedilatildeo contiacutenua das condiccedilotildees hemodinacircmica
Prevenccedilatildeo da SH ndash Balanccedilo hiacutedrico frequente
Meacutetodo para acessar estado de sobrecarga(Liacutequidos recebidos ndash eliminadospeso x 100)
Oliguacuteria por si soacute natildeo deve ser vista como gatilho p administraccedilatildeo de fluidos
Ostermann et al Critical Care 2015 19443
15 min15 minDrogas
Vasopressores
Reestabelecida a volemia se PAM inadequada refrataacuteria a fluido
Epinefrina 005 a 03mcgKgmin choque frio (dose titulada)
Norepinefrina 005mcgKgmin preverter choque quente
Catecolamina resistente Risco insuficiecircncia SR --- hidrocortisona
PA normal choque frio PA baixa choque frio PA baixa e choque quente
MilnitrolevosimedanNor e se IC baixo dobutalevoMil Vasopressina
Poacutes ressuscitaccedilatildeo fluiacutedica inicial Sobrecarga Hiacutedrica agrava prognoacutestico
Natildeo protege contra ocorrecircncia de LRA e eacute fator risco independente morbimortalidade
Havendo SH ndash descontinuar a fluidoterapia e considerar remoccedilatildeo de fluidos com agentes diureacuteticos ou terapias extracorpoacutereas
Davis AL Carcillo JA wwwccmjournalorg 2017
Ostermann et al Critical Care 2015 19443
Poston JT amp Koyner JL BMJ 2019 364K4891
Edema mio
Contratilidade disfunccedilatildeo diastoacutelica
PVR edema intersticial
FSR pressatildeo intersticial TFG retenccedilatildeo H20 Na
Edema tecidual
drenagem linfaacutetica desarranjo microcirculatoacuterio
Edema intestino SMA e iacuteleo
Congestatildeo hepaacutetica funccedilatildeo siacutentese e colestase
Edema trocas complacecircncia
trabalho respiratoacuterio
Edema cerebral cognitiva deliacuterio
Prevenccedilatildeo NefrotoxicidadeImportacircncia Vital
Vancomicina
Anti-fungos
Aciclovir
Quimioteraacutepicos Sulfa
Contrastes
Imunoglobulinas
iECA BRAII
Evitar (substituir) sempre que possiacutevel
Recordar aos diretores hospitais que LRA risco oacutebito e TSR custo
Aminoglicoacutesideos
Anti-inflamatoacuterios natildeo hormonais
Daschner M Pediatr Nephrol 2005201675-86
Na impossibilidade evitardescontinuaacute-las ajuste
Capacidade de ser dialisada
Clearance de creatinina
Terapia de Sustituiccedilatildeo RenalQuando indicar Qual o meacutetodo
Consenso indicaccedilatildeo deve ser precoce ()
Meacutetodo caracteriacutesticas paciente objetivos vantagens e desvantagens experiecircncia nefro e meios institucionais disponiacuteveis
Cerda J et al Clin J Am Soc Nephrol 2008 3881-6
Walters S et al Pediatr Nephrol 2009 2437-48
Evidecircncias diferentes teacutecnicas purificaccedilatildeo sanguumliacutenea melhoram prognoacutestico sepse removem fatores inflamatoacuterios e apoptoacuteticos
Alobaid R Basu RK Goldstein SL et al Semin Nephrol 2015 352-11
TSR e Remoccedilatildeo de Mediadores em Sepse
bull Chancharoenthana W et al Ther Apher Dial 201317557-63
bull Prospectivo RDMZ 28 pacientes LRA-Sepse HDF e HD alto fluxo
bull Objetivo primaacuterio citocinas plasmaacuteticas (IL6 IL8 IL10 e FNT)
VEGEF (Fator crescimento endotelial)
Concluiacuteram HDF citocinas plasmaacuteticas (IL6 IL8 IL10 e FNT) e VEGEF
associaccedilatildeo estatisticamente significante melhor prognoacutestico renal e t internaccedilatildeo
Sem impacto sobre oacutebito
Renal replacement therapy neutralizes elevated MIF levels in septic shock Ohl J et al J Intensive Care 2016439
Observacional centro uacutenico ndash 25 pacientes choque seacuteptico ndash TSRC
Niacutevel MIF em TSRC comparado HD ocorrecircncia LRA e mortalidade
Niacutevel MIF com TSRC poderia ser uma abordagem promissora p oacutebito
Fator inibitoacuterio migraccedilatildeo macroacutefagos
Continuous renal replacement therapy in children with severe sepsis and multiorgan dysfunction - A pilot study on timing of initiation Gulla KM et al Indian J Crit Care Med 2015 Oct 19(10) 613ndash617
27 pacientes lt16a sepse ndash meacutedia 11 anos
21 sepse + DMOS
18 TSRC lt 48hs ICU
9 TSRCgt 48hs ICU
003
00001
Conclusatildeo
LRA- sepsis - alta frequecircncia mortalidade
Alto grau de suspeita ndash diagnoacutestico precoce
Manuseio precoce ATB VS saturaccedilatildeo venosa O2 PAM
Re-expansatildeo volecircmica inicial ndash ponto chave
Sobrecarga hiacutedrica ndash pode ser deleteacuteria e apoacutes a fase inicial ndash buscar BH adequado
Nefrotoxinas devem ser evitadas
TSR ndash indicada precocemente sempre que necessaacuterio
Obrigada
Obrigada
bull Wald R et al Kidney Int 2015 88897-904 (38)
bull Barbar SD et al NEJM 20183791431-42 (55)
bull Zhou Y et al Blood Purif 2019 4723-8 (40)
bull Moden V et al Pediatr Nephrol 2014 42 943-53 (47)
bull Gulla KM et al Indian J Crit Care Med 201519613 (51)
bull Goldstein SL et al Kidney Int 200567 653-8 (48)
bull Bresolin NL et al Pediatr Nephrol 2009 24537-544 (33)
bull Bresolin NL et al Pediatr Nephrol 2013 28485-92 (36)
Mortalidade inaceitavelmente alta
1Atraso no diagnoacutestico devido a
Marcadores imprecisos e tardios de LRA
Natildeo disponibilidade dos BM precoces de LRA (similar troponina IAM)
2 Compreensatildeo inexata mecanismos fisiopatoloacutegicos
Contribuindo demora iniacutecio do tratamento
Ronco C et al Clin J Am Soc Nephrol 2008 3531-44
Alobaidi R et al Semin Nephrol 2015 352-11
CreatininaBaixa sensibilidade diagnoacutestico LRA
Precisa trsquo para se acumular Natildeo reflete TFG tempo real
Niacuteveis podem natildeo se alterar ateacute perda de 25-50 FR
Geraccedilatildeo depende massa muscularingesta pru animalfunccedilatildeo hepaacutetica
Niacuteveis Cr sexos raccedila vegetarianos
desnutriccedilatildeo hipotrofia miopatias hepatopatia
Niacutevel seacuterico ndash volume de distribuiccedilatildeo hipervolemia = niacuteveis falsamente
Stevens LA et al NEJM 20063542473-83
Kellum JA Chawla LS Nephrol Dial Transplant 20163116-22
Prophylactic Peritoneal Dialysis Following Cardiopulmonary Bypass in Children Is Associated with Decreased Inflammation and Improved Clinical Outcomes William C Sasser MD et al Congenit Heart Dis 20149106-15
52 RN e lactentes com alto risco de SH PO ndash CC ndash CEC
Todos cateteres PD colocados durante CC
27 tratados c drenagem peritoneal passiva e diureacuteticos (controles)
25 iniciaram DP profilaacutetico PO imediato
Resultado
BH iacutendices gravidade desfechos cliacutenicos e IL-6 e IL8 plasmaacutetica imediatamente antesdepois da CEC e 24 e 48 horas apoacutes
DP profilaacutetica associada BH negativo necessidade inotroacutepicos e conc citocinas inflamatoacuterias (IL6 e IL8)no PO imediato
Furosemide Stress Test
Teste padratildeo integridade tubular
Furosemide 1 ndash 15mgKg - DU le100mlh nas 1s 2 hs
Natildeo responsivo prediz progressatildeo estaacutegio LRA alta sensibilidadeespecificidade
FST ndash pode ser uacutetil pdecidir sobre iniciar TSR
Pacientes devem estar euvolecircmicos (PA e FC monitorados)
Lumlertgul N et al Critical Care 2018 22101
(104 pctes 60 natildeo responderam destes 78 TSR 44 responderam soacute13 TSR)
Chawla LS et al Crit Care 2013 17(5) R207
77 pacientes progrediram para estaacutegio III LRA tiveram DU significantemente menor FST plt 0001 DUlt100mlh sensitividade 87 especificidade 84 AuROC 087
Use of furosemide stress test for edema control and predicting acute kidney injury in children with nephrotic syndrome
67 crianccedilas com SN 34 com SH gt10 - 23 submetidas FST
FST quando diurese lt 1mlKgh ndash proacuteximas 2 horas
Uacutetil para identificar crianccedilas c SN c desidrataccedilatildeo intravascular e risco de LRA
(creatinina basal gt03mgdl ou 15xs)
Kalra S et al Indian J Child Health 2017 4488
Elsaeg HK et al 20181886-95 Papel do FST prediccedilatildeo de gravidade e desfecho LRA sepse induzida
60 pacientes ndash 4 grupos
Sem LRA
Estaacutegio 1 23
bullComparam capacidade do FST prever progressatildeo LRA cada estaacutegio
bullSensibilidade FST foi 8929 e especificidade 9375
bullSensibilidade cistatina C seacuterica p predizer LRA foi 8214
e especificidade 3125 com aacuterea sob a curva = 0742
Natildeo haacute terapia especiacutefica p alterar histoacuteria natural LRA-sepse
Conhecimentos fisiopatoloacutegicos e diagnoacutestico precoce satildeo fundamentais p
prevenir limitar LRA e facilitar sua recuperaccedilatildeo
Intervenccedilatildeo precoce sobre a infecccedilatildeo
Manutenccedilatildeo HD transudaccedilatildeo venodilataccedilatildeo glicocaacutelice disfunccedilatildeo
Administraccedilatildeo fluidos drogas oxigenioterapia
Evitando SH e sempre que possiacutevel agentes nefrotoacutexicos
Terapias para restaurar o balanccedilo homeostaacutetico
Administraccedilatildeo de fluidos
Cuidados evitar BH positivo
Vasopressores
TSR
Doyle JF amp Forni LG Biologics Targets and Therapy 2016 10149-56
Natildeo haacute terapia especiacutefica p alterar histoacuteria natural LRA-sepse
Conhecimentos fisiopatoloacutegicos e diagnoacutestico precoce satildeo
fundamentais p prevenir limitar LRA e facilitar sua recuperaccedilatildeo
Ecircnfase intervenccedilatildeo precoce voltada p infecccedilatildeo de base
Demora p iniacutecio ATB choque seacuteptico fator independente associado risco - LRA
Doyle JF amp Forni LG Biologics Targets and Therapy 2016 10149-56
Seleccedilatildeo Antimicrobiano
Considerar haacute possibilidade de nefrotoxicidade
Evidecircncia recente anaacutelise retrospectiva 1159 pctes alematildees uso vancomicina
LRA-sepse probabilidade de TSR prolongada na alta da UTI
Otto GP et al J Crit Care 201429656-61
Ponto chave deve ser eliminar fatores predisponentes
bull Restaurar hemodinacircmica renal
bull Adequando V Sistoacutelico otimizaccedilatildeo oxigenaccedilatildeo PAM SvO2
bull Volume inotroacutepicos vasopressores vasodilatadores
Romanovsky A et al Pediatr Nephrol 2014 291-12
Fitzgerald JC et al CCM 2016 441141-50
Davis AL Carcillo JA wwwccmjournalorg 2017
Particularmente importante a implantaccedilatildeo de Bundles (protocolos) sistematizaccedilatildeo do atendimento
Passos para administraccedilatildeo de fluidos drogas Monitorizaccedilatildeo contiacutenua e Reavaliaccedilotildees Frequentes
15 min15 minDrogas
Composiccedilatildeo Fluidos ndashControveacutersias
bull 2011 SAFE substudy ndash tendecircncia melhora na mortalidade com administraccedilatildeo albumina
bull 2012 6S study ndash HES X Ringer HES risco oacutebito e necessidade TSR
bull 2015 Split Trial natildeo demonstrou diferenccedila entre SF e soluccedilotildees balanceadas no desenvolvimento LRA
bull 2014 RomanovsKy ndash restringir uso sol ricas em cloreto pctes criacuteticos pode incidecircncia AM grave e TSR
bull Davis AL Carcillo JA wwwccmjournalorg 2017 ndashsalina isotocircnica bolus 20mlKg
Natildeo haacute estudos RDMZ que demonstrem superioridade de um fluido sobre o outro
Hydroxyethyl Starches risco LRA TSR e oacutebitoPoston JT amp Koyner JL BMJ 2019 364K4891
Monitorizaccedilatildeo contiacutenua das condiccedilotildees hemodinacircmica
Prevenccedilatildeo da SH ndash Balanccedilo hiacutedrico frequente
Meacutetodo para acessar estado de sobrecarga(Liacutequidos recebidos ndash eliminadospeso x 100)
Oliguacuteria por si soacute natildeo deve ser vista como gatilho p administraccedilatildeo de fluidos
Ostermann et al Critical Care 2015 19443
15 min15 minDrogas
Vasopressores
Reestabelecida a volemia se PAM inadequada refrataacuteria a fluido
Epinefrina 005 a 03mcgKgmin choque frio (dose titulada)
Norepinefrina 005mcgKgmin preverter choque quente
Catecolamina resistente Risco insuficiecircncia SR --- hidrocortisona
PA normal choque frio PA baixa choque frio PA baixa e choque quente
MilnitrolevosimedanNor e se IC baixo dobutalevoMil Vasopressina
Poacutes ressuscitaccedilatildeo fluiacutedica inicial Sobrecarga Hiacutedrica agrava prognoacutestico
Natildeo protege contra ocorrecircncia de LRA e eacute fator risco independente morbimortalidade
Havendo SH ndash descontinuar a fluidoterapia e considerar remoccedilatildeo de fluidos com agentes diureacuteticos ou terapias extracorpoacutereas
Davis AL Carcillo JA wwwccmjournalorg 2017
Ostermann et al Critical Care 2015 19443
Poston JT amp Koyner JL BMJ 2019 364K4891
Edema mio
Contratilidade disfunccedilatildeo diastoacutelica
PVR edema intersticial
FSR pressatildeo intersticial TFG retenccedilatildeo H20 Na
Edema tecidual
drenagem linfaacutetica desarranjo microcirculatoacuterio
Edema intestino SMA e iacuteleo
Congestatildeo hepaacutetica funccedilatildeo siacutentese e colestase
Edema trocas complacecircncia
trabalho respiratoacuterio
Edema cerebral cognitiva deliacuterio
Prevenccedilatildeo NefrotoxicidadeImportacircncia Vital
Vancomicina
Anti-fungos
Aciclovir
Quimioteraacutepicos Sulfa
Contrastes
Imunoglobulinas
iECA BRAII
Evitar (substituir) sempre que possiacutevel
Recordar aos diretores hospitais que LRA risco oacutebito e TSR custo
Aminoglicoacutesideos
Anti-inflamatoacuterios natildeo hormonais
Daschner M Pediatr Nephrol 2005201675-86
Na impossibilidade evitardescontinuaacute-las ajuste
Capacidade de ser dialisada
Clearance de creatinina
Terapia de Sustituiccedilatildeo RenalQuando indicar Qual o meacutetodo
Consenso indicaccedilatildeo deve ser precoce ()
Meacutetodo caracteriacutesticas paciente objetivos vantagens e desvantagens experiecircncia nefro e meios institucionais disponiacuteveis
Cerda J et al Clin J Am Soc Nephrol 2008 3881-6
Walters S et al Pediatr Nephrol 2009 2437-48
Evidecircncias diferentes teacutecnicas purificaccedilatildeo sanguumliacutenea melhoram prognoacutestico sepse removem fatores inflamatoacuterios e apoptoacuteticos
Alobaid R Basu RK Goldstein SL et al Semin Nephrol 2015 352-11
TSR e Remoccedilatildeo de Mediadores em Sepse
bull Chancharoenthana W et al Ther Apher Dial 201317557-63
bull Prospectivo RDMZ 28 pacientes LRA-Sepse HDF e HD alto fluxo
bull Objetivo primaacuterio citocinas plasmaacuteticas (IL6 IL8 IL10 e FNT)
VEGEF (Fator crescimento endotelial)
Concluiacuteram HDF citocinas plasmaacuteticas (IL6 IL8 IL10 e FNT) e VEGEF
associaccedilatildeo estatisticamente significante melhor prognoacutestico renal e t internaccedilatildeo
Sem impacto sobre oacutebito
Renal replacement therapy neutralizes elevated MIF levels in septic shock Ohl J et al J Intensive Care 2016439
Observacional centro uacutenico ndash 25 pacientes choque seacuteptico ndash TSRC
Niacutevel MIF em TSRC comparado HD ocorrecircncia LRA e mortalidade
Niacutevel MIF com TSRC poderia ser uma abordagem promissora p oacutebito
Fator inibitoacuterio migraccedilatildeo macroacutefagos
Continuous renal replacement therapy in children with severe sepsis and multiorgan dysfunction - A pilot study on timing of initiation Gulla KM et al Indian J Crit Care Med 2015 Oct 19(10) 613ndash617
27 pacientes lt16a sepse ndash meacutedia 11 anos
21 sepse + DMOS
18 TSRC lt 48hs ICU
9 TSRCgt 48hs ICU
003
00001
Conclusatildeo
LRA- sepsis - alta frequecircncia mortalidade
Alto grau de suspeita ndash diagnoacutestico precoce
Manuseio precoce ATB VS saturaccedilatildeo venosa O2 PAM
Re-expansatildeo volecircmica inicial ndash ponto chave
Sobrecarga hiacutedrica ndash pode ser deleteacuteria e apoacutes a fase inicial ndash buscar BH adequado
Nefrotoxinas devem ser evitadas
TSR ndash indicada precocemente sempre que necessaacuterio
Obrigada
Obrigada
bull Wald R et al Kidney Int 2015 88897-904 (38)
bull Barbar SD et al NEJM 20183791431-42 (55)
bull Zhou Y et al Blood Purif 2019 4723-8 (40)
bull Moden V et al Pediatr Nephrol 2014 42 943-53 (47)
bull Gulla KM et al Indian J Crit Care Med 201519613 (51)
bull Goldstein SL et al Kidney Int 200567 653-8 (48)
bull Bresolin NL et al Pediatr Nephrol 2009 24537-544 (33)
bull Bresolin NL et al Pediatr Nephrol 2013 28485-92 (36)
Mortalidade inaceitavelmente alta
1Atraso no diagnoacutestico devido a
Marcadores imprecisos e tardios de LRA
Natildeo disponibilidade dos BM precoces de LRA (similar troponina IAM)
2 Compreensatildeo inexata mecanismos fisiopatoloacutegicos
Contribuindo demora iniacutecio do tratamento
Ronco C et al Clin J Am Soc Nephrol 2008 3531-44
Alobaidi R et al Semin Nephrol 2015 352-11
CreatininaBaixa sensibilidade diagnoacutestico LRA
Precisa trsquo para se acumular Natildeo reflete TFG tempo real
Niacuteveis podem natildeo se alterar ateacute perda de 25-50 FR
Geraccedilatildeo depende massa muscularingesta pru animalfunccedilatildeo hepaacutetica
Niacuteveis Cr sexos raccedila vegetarianos
desnutriccedilatildeo hipotrofia miopatias hepatopatia
Niacutevel seacuterico ndash volume de distribuiccedilatildeo hipervolemia = niacuteveis falsamente
Stevens LA et al NEJM 20063542473-83
Kellum JA Chawla LS Nephrol Dial Transplant 20163116-22
Prophylactic Peritoneal Dialysis Following Cardiopulmonary Bypass in Children Is Associated with Decreased Inflammation and Improved Clinical Outcomes William C Sasser MD et al Congenit Heart Dis 20149106-15
52 RN e lactentes com alto risco de SH PO ndash CC ndash CEC
Todos cateteres PD colocados durante CC
27 tratados c drenagem peritoneal passiva e diureacuteticos (controles)
25 iniciaram DP profilaacutetico PO imediato
Resultado
BH iacutendices gravidade desfechos cliacutenicos e IL-6 e IL8 plasmaacutetica imediatamente antesdepois da CEC e 24 e 48 horas apoacutes
DP profilaacutetica associada BH negativo necessidade inotroacutepicos e conc citocinas inflamatoacuterias (IL6 e IL8)no PO imediato
Furosemide Stress Test
Teste padratildeo integridade tubular
Furosemide 1 ndash 15mgKg - DU le100mlh nas 1s 2 hs
Natildeo responsivo prediz progressatildeo estaacutegio LRA alta sensibilidadeespecificidade
FST ndash pode ser uacutetil pdecidir sobre iniciar TSR
Pacientes devem estar euvolecircmicos (PA e FC monitorados)
Lumlertgul N et al Critical Care 2018 22101
(104 pctes 60 natildeo responderam destes 78 TSR 44 responderam soacute13 TSR)
Chawla LS et al Crit Care 2013 17(5) R207
77 pacientes progrediram para estaacutegio III LRA tiveram DU significantemente menor FST plt 0001 DUlt100mlh sensitividade 87 especificidade 84 AuROC 087
Use of furosemide stress test for edema control and predicting acute kidney injury in children with nephrotic syndrome
67 crianccedilas com SN 34 com SH gt10 - 23 submetidas FST
FST quando diurese lt 1mlKgh ndash proacuteximas 2 horas
Uacutetil para identificar crianccedilas c SN c desidrataccedilatildeo intravascular e risco de LRA
(creatinina basal gt03mgdl ou 15xs)
Kalra S et al Indian J Child Health 2017 4488
Elsaeg HK et al 20181886-95 Papel do FST prediccedilatildeo de gravidade e desfecho LRA sepse induzida
60 pacientes ndash 4 grupos
Sem LRA
Estaacutegio 1 23
bullComparam capacidade do FST prever progressatildeo LRA cada estaacutegio
bullSensibilidade FST foi 8929 e especificidade 9375
bullSensibilidade cistatina C seacuterica p predizer LRA foi 8214
e especificidade 3125 com aacuterea sob a curva = 0742
Natildeo haacute terapia especiacutefica p alterar histoacuteria natural LRA-sepse
Conhecimentos fisiopatoloacutegicos e diagnoacutestico precoce satildeo fundamentais p
prevenir limitar LRA e facilitar sua recuperaccedilatildeo
Intervenccedilatildeo precoce sobre a infecccedilatildeo
Manutenccedilatildeo HD transudaccedilatildeo venodilataccedilatildeo glicocaacutelice disfunccedilatildeo
Administraccedilatildeo fluidos drogas oxigenioterapia
Evitando SH e sempre que possiacutevel agentes nefrotoacutexicos
Terapias para restaurar o balanccedilo homeostaacutetico
Administraccedilatildeo de fluidos
Cuidados evitar BH positivo
Vasopressores
TSR
Doyle JF amp Forni LG Biologics Targets and Therapy 2016 10149-56
Ecircnfase intervenccedilatildeo precoce voltada p infecccedilatildeo de base
Demora p iniacutecio ATB choque seacuteptico fator independente associado risco - LRA
Doyle JF amp Forni LG Biologics Targets and Therapy 2016 10149-56
Seleccedilatildeo Antimicrobiano
Considerar haacute possibilidade de nefrotoxicidade
Evidecircncia recente anaacutelise retrospectiva 1159 pctes alematildees uso vancomicina
LRA-sepse probabilidade de TSR prolongada na alta da UTI
Otto GP et al J Crit Care 201429656-61
Ponto chave deve ser eliminar fatores predisponentes
bull Restaurar hemodinacircmica renal
bull Adequando V Sistoacutelico otimizaccedilatildeo oxigenaccedilatildeo PAM SvO2
bull Volume inotroacutepicos vasopressores vasodilatadores
Romanovsky A et al Pediatr Nephrol 2014 291-12
Fitzgerald JC et al CCM 2016 441141-50
Davis AL Carcillo JA wwwccmjournalorg 2017
Particularmente importante a implantaccedilatildeo de Bundles (protocolos) sistematizaccedilatildeo do atendimento
Passos para administraccedilatildeo de fluidos drogas Monitorizaccedilatildeo contiacutenua e Reavaliaccedilotildees Frequentes
15 min15 minDrogas
Composiccedilatildeo Fluidos ndashControveacutersias
bull 2011 SAFE substudy ndash tendecircncia melhora na mortalidade com administraccedilatildeo albumina
bull 2012 6S study ndash HES X Ringer HES risco oacutebito e necessidade TSR
bull 2015 Split Trial natildeo demonstrou diferenccedila entre SF e soluccedilotildees balanceadas no desenvolvimento LRA
bull 2014 RomanovsKy ndash restringir uso sol ricas em cloreto pctes criacuteticos pode incidecircncia AM grave e TSR
bull Davis AL Carcillo JA wwwccmjournalorg 2017 ndashsalina isotocircnica bolus 20mlKg
Natildeo haacute estudos RDMZ que demonstrem superioridade de um fluido sobre o outro
Hydroxyethyl Starches risco LRA TSR e oacutebitoPoston JT amp Koyner JL BMJ 2019 364K4891
Monitorizaccedilatildeo contiacutenua das condiccedilotildees hemodinacircmica
Prevenccedilatildeo da SH ndash Balanccedilo hiacutedrico frequente
Meacutetodo para acessar estado de sobrecarga(Liacutequidos recebidos ndash eliminadospeso x 100)
Oliguacuteria por si soacute natildeo deve ser vista como gatilho p administraccedilatildeo de fluidos
Ostermann et al Critical Care 2015 19443
15 min15 minDrogas
Vasopressores
Reestabelecida a volemia se PAM inadequada refrataacuteria a fluido
Epinefrina 005 a 03mcgKgmin choque frio (dose titulada)
Norepinefrina 005mcgKgmin preverter choque quente
Catecolamina resistente Risco insuficiecircncia SR --- hidrocortisona
PA normal choque frio PA baixa choque frio PA baixa e choque quente
MilnitrolevosimedanNor e se IC baixo dobutalevoMil Vasopressina
Poacutes ressuscitaccedilatildeo fluiacutedica inicial Sobrecarga Hiacutedrica agrava prognoacutestico
Natildeo protege contra ocorrecircncia de LRA e eacute fator risco independente morbimortalidade
Havendo SH ndash descontinuar a fluidoterapia e considerar remoccedilatildeo de fluidos com agentes diureacuteticos ou terapias extracorpoacutereas
Davis AL Carcillo JA wwwccmjournalorg 2017
Ostermann et al Critical Care 2015 19443
Poston JT amp Koyner JL BMJ 2019 364K4891
Edema mio
Contratilidade disfunccedilatildeo diastoacutelica
PVR edema intersticial
FSR pressatildeo intersticial TFG retenccedilatildeo H20 Na
Edema tecidual
drenagem linfaacutetica desarranjo microcirculatoacuterio
Edema intestino SMA e iacuteleo
Congestatildeo hepaacutetica funccedilatildeo siacutentese e colestase
Edema trocas complacecircncia
trabalho respiratoacuterio
Edema cerebral cognitiva deliacuterio
Prevenccedilatildeo NefrotoxicidadeImportacircncia Vital
Vancomicina
Anti-fungos
Aciclovir
Quimioteraacutepicos Sulfa
Contrastes
Imunoglobulinas
iECA BRAII
Evitar (substituir) sempre que possiacutevel
Recordar aos diretores hospitais que LRA risco oacutebito e TSR custo
Aminoglicoacutesideos
Anti-inflamatoacuterios natildeo hormonais
Daschner M Pediatr Nephrol 2005201675-86
Na impossibilidade evitardescontinuaacute-las ajuste
Capacidade de ser dialisada
Clearance de creatinina
Terapia de Sustituiccedilatildeo RenalQuando indicar Qual o meacutetodo
Consenso indicaccedilatildeo deve ser precoce ()
Meacutetodo caracteriacutesticas paciente objetivos vantagens e desvantagens experiecircncia nefro e meios institucionais disponiacuteveis
Cerda J et al Clin J Am Soc Nephrol 2008 3881-6
Walters S et al Pediatr Nephrol 2009 2437-48
Evidecircncias diferentes teacutecnicas purificaccedilatildeo sanguumliacutenea melhoram prognoacutestico sepse removem fatores inflamatoacuterios e apoptoacuteticos
Alobaid R Basu RK Goldstein SL et al Semin Nephrol 2015 352-11
TSR e Remoccedilatildeo de Mediadores em Sepse
bull Chancharoenthana W et al Ther Apher Dial 201317557-63
bull Prospectivo RDMZ 28 pacientes LRA-Sepse HDF e HD alto fluxo
bull Objetivo primaacuterio citocinas plasmaacuteticas (IL6 IL8 IL10 e FNT)
VEGEF (Fator crescimento endotelial)
Concluiacuteram HDF citocinas plasmaacuteticas (IL6 IL8 IL10 e FNT) e VEGEF
associaccedilatildeo estatisticamente significante melhor prognoacutestico renal e t internaccedilatildeo
Sem impacto sobre oacutebito
Renal replacement therapy neutralizes elevated MIF levels in septic shock Ohl J et al J Intensive Care 2016439
Observacional centro uacutenico ndash 25 pacientes choque seacuteptico ndash TSRC
Niacutevel MIF em TSRC comparado HD ocorrecircncia LRA e mortalidade
Niacutevel MIF com TSRC poderia ser uma abordagem promissora p oacutebito
Fator inibitoacuterio migraccedilatildeo macroacutefagos
Continuous renal replacement therapy in children with severe sepsis and multiorgan dysfunction - A pilot study on timing of initiation Gulla KM et al Indian J Crit Care Med 2015 Oct 19(10) 613ndash617
27 pacientes lt16a sepse ndash meacutedia 11 anos
21 sepse + DMOS
18 TSRC lt 48hs ICU
9 TSRCgt 48hs ICU
003
00001
Conclusatildeo
LRA- sepsis - alta frequecircncia mortalidade
Alto grau de suspeita ndash diagnoacutestico precoce
Manuseio precoce ATB VS saturaccedilatildeo venosa O2 PAM
Re-expansatildeo volecircmica inicial ndash ponto chave
Sobrecarga hiacutedrica ndash pode ser deleteacuteria e apoacutes a fase inicial ndash buscar BH adequado
Nefrotoxinas devem ser evitadas
TSR ndash indicada precocemente sempre que necessaacuterio
Obrigada
Obrigada
bull Wald R et al Kidney Int 2015 88897-904 (38)
bull Barbar SD et al NEJM 20183791431-42 (55)
bull Zhou Y et al Blood Purif 2019 4723-8 (40)
bull Moden V et al Pediatr Nephrol 2014 42 943-53 (47)
bull Gulla KM et al Indian J Crit Care Med 201519613 (51)
bull Goldstein SL et al Kidney Int 200567 653-8 (48)
bull Bresolin NL et al Pediatr Nephrol 2009 24537-544 (33)
bull Bresolin NL et al Pediatr Nephrol 2013 28485-92 (36)
Mortalidade inaceitavelmente alta
1Atraso no diagnoacutestico devido a
Marcadores imprecisos e tardios de LRA
Natildeo disponibilidade dos BM precoces de LRA (similar troponina IAM)
2 Compreensatildeo inexata mecanismos fisiopatoloacutegicos
Contribuindo demora iniacutecio do tratamento
Ronco C et al Clin J Am Soc Nephrol 2008 3531-44
Alobaidi R et al Semin Nephrol 2015 352-11
CreatininaBaixa sensibilidade diagnoacutestico LRA
Precisa trsquo para se acumular Natildeo reflete TFG tempo real
Niacuteveis podem natildeo se alterar ateacute perda de 25-50 FR
Geraccedilatildeo depende massa muscularingesta pru animalfunccedilatildeo hepaacutetica
Niacuteveis Cr sexos raccedila vegetarianos
desnutriccedilatildeo hipotrofia miopatias hepatopatia
Niacutevel seacuterico ndash volume de distribuiccedilatildeo hipervolemia = niacuteveis falsamente
Stevens LA et al NEJM 20063542473-83
Kellum JA Chawla LS Nephrol Dial Transplant 20163116-22
Prophylactic Peritoneal Dialysis Following Cardiopulmonary Bypass in Children Is Associated with Decreased Inflammation and Improved Clinical Outcomes William C Sasser MD et al Congenit Heart Dis 20149106-15
52 RN e lactentes com alto risco de SH PO ndash CC ndash CEC
Todos cateteres PD colocados durante CC
27 tratados c drenagem peritoneal passiva e diureacuteticos (controles)
25 iniciaram DP profilaacutetico PO imediato
Resultado
BH iacutendices gravidade desfechos cliacutenicos e IL-6 e IL8 plasmaacutetica imediatamente antesdepois da CEC e 24 e 48 horas apoacutes
DP profilaacutetica associada BH negativo necessidade inotroacutepicos e conc citocinas inflamatoacuterias (IL6 e IL8)no PO imediato
Furosemide Stress Test
Teste padratildeo integridade tubular
Furosemide 1 ndash 15mgKg - DU le100mlh nas 1s 2 hs
Natildeo responsivo prediz progressatildeo estaacutegio LRA alta sensibilidadeespecificidade
FST ndash pode ser uacutetil pdecidir sobre iniciar TSR
Pacientes devem estar euvolecircmicos (PA e FC monitorados)
Lumlertgul N et al Critical Care 2018 22101
(104 pctes 60 natildeo responderam destes 78 TSR 44 responderam soacute13 TSR)
Chawla LS et al Crit Care 2013 17(5) R207
77 pacientes progrediram para estaacutegio III LRA tiveram DU significantemente menor FST plt 0001 DUlt100mlh sensitividade 87 especificidade 84 AuROC 087
Use of furosemide stress test for edema control and predicting acute kidney injury in children with nephrotic syndrome
67 crianccedilas com SN 34 com SH gt10 - 23 submetidas FST
FST quando diurese lt 1mlKgh ndash proacuteximas 2 horas
Uacutetil para identificar crianccedilas c SN c desidrataccedilatildeo intravascular e risco de LRA
(creatinina basal gt03mgdl ou 15xs)
Kalra S et al Indian J Child Health 2017 4488
Elsaeg HK et al 20181886-95 Papel do FST prediccedilatildeo de gravidade e desfecho LRA sepse induzida
60 pacientes ndash 4 grupos
Sem LRA
Estaacutegio 1 23
bullComparam capacidade do FST prever progressatildeo LRA cada estaacutegio
bullSensibilidade FST foi 8929 e especificidade 9375
bullSensibilidade cistatina C seacuterica p predizer LRA foi 8214
e especificidade 3125 com aacuterea sob a curva = 0742
Natildeo haacute terapia especiacutefica p alterar histoacuteria natural LRA-sepse
Conhecimentos fisiopatoloacutegicos e diagnoacutestico precoce satildeo fundamentais p
prevenir limitar LRA e facilitar sua recuperaccedilatildeo
Intervenccedilatildeo precoce sobre a infecccedilatildeo
Manutenccedilatildeo HD transudaccedilatildeo venodilataccedilatildeo glicocaacutelice disfunccedilatildeo
Administraccedilatildeo fluidos drogas oxigenioterapia
Evitando SH e sempre que possiacutevel agentes nefrotoacutexicos
Terapias para restaurar o balanccedilo homeostaacutetico
Administraccedilatildeo de fluidos
Cuidados evitar BH positivo
Vasopressores
TSR
Doyle JF amp Forni LG Biologics Targets and Therapy 2016 10149-56
Seleccedilatildeo Antimicrobiano
Considerar haacute possibilidade de nefrotoxicidade
Evidecircncia recente anaacutelise retrospectiva 1159 pctes alematildees uso vancomicina
LRA-sepse probabilidade de TSR prolongada na alta da UTI
Otto GP et al J Crit Care 201429656-61
Ponto chave deve ser eliminar fatores predisponentes
bull Restaurar hemodinacircmica renal
bull Adequando V Sistoacutelico otimizaccedilatildeo oxigenaccedilatildeo PAM SvO2
bull Volume inotroacutepicos vasopressores vasodilatadores
Romanovsky A et al Pediatr Nephrol 2014 291-12
Fitzgerald JC et al CCM 2016 441141-50
Davis AL Carcillo JA wwwccmjournalorg 2017
Particularmente importante a implantaccedilatildeo de Bundles (protocolos) sistematizaccedilatildeo do atendimento
Passos para administraccedilatildeo de fluidos drogas Monitorizaccedilatildeo contiacutenua e Reavaliaccedilotildees Frequentes
15 min15 minDrogas
Composiccedilatildeo Fluidos ndashControveacutersias
bull 2011 SAFE substudy ndash tendecircncia melhora na mortalidade com administraccedilatildeo albumina
bull 2012 6S study ndash HES X Ringer HES risco oacutebito e necessidade TSR
bull 2015 Split Trial natildeo demonstrou diferenccedila entre SF e soluccedilotildees balanceadas no desenvolvimento LRA
bull 2014 RomanovsKy ndash restringir uso sol ricas em cloreto pctes criacuteticos pode incidecircncia AM grave e TSR
bull Davis AL Carcillo JA wwwccmjournalorg 2017 ndashsalina isotocircnica bolus 20mlKg
Natildeo haacute estudos RDMZ que demonstrem superioridade de um fluido sobre o outro
Hydroxyethyl Starches risco LRA TSR e oacutebitoPoston JT amp Koyner JL BMJ 2019 364K4891
Monitorizaccedilatildeo contiacutenua das condiccedilotildees hemodinacircmica
Prevenccedilatildeo da SH ndash Balanccedilo hiacutedrico frequente
Meacutetodo para acessar estado de sobrecarga(Liacutequidos recebidos ndash eliminadospeso x 100)
Oliguacuteria por si soacute natildeo deve ser vista como gatilho p administraccedilatildeo de fluidos
Ostermann et al Critical Care 2015 19443
15 min15 minDrogas
Vasopressores
Reestabelecida a volemia se PAM inadequada refrataacuteria a fluido
Epinefrina 005 a 03mcgKgmin choque frio (dose titulada)
Norepinefrina 005mcgKgmin preverter choque quente
Catecolamina resistente Risco insuficiecircncia SR --- hidrocortisona
PA normal choque frio PA baixa choque frio PA baixa e choque quente
MilnitrolevosimedanNor e se IC baixo dobutalevoMil Vasopressina
Poacutes ressuscitaccedilatildeo fluiacutedica inicial Sobrecarga Hiacutedrica agrava prognoacutestico
Natildeo protege contra ocorrecircncia de LRA e eacute fator risco independente morbimortalidade
Havendo SH ndash descontinuar a fluidoterapia e considerar remoccedilatildeo de fluidos com agentes diureacuteticos ou terapias extracorpoacutereas
Davis AL Carcillo JA wwwccmjournalorg 2017
Ostermann et al Critical Care 2015 19443
Poston JT amp Koyner JL BMJ 2019 364K4891
Edema mio
Contratilidade disfunccedilatildeo diastoacutelica
PVR edema intersticial
FSR pressatildeo intersticial TFG retenccedilatildeo H20 Na
Edema tecidual
drenagem linfaacutetica desarranjo microcirculatoacuterio
Edema intestino SMA e iacuteleo
Congestatildeo hepaacutetica funccedilatildeo siacutentese e colestase
Edema trocas complacecircncia
trabalho respiratoacuterio
Edema cerebral cognitiva deliacuterio
Prevenccedilatildeo NefrotoxicidadeImportacircncia Vital
Vancomicina
Anti-fungos
Aciclovir
Quimioteraacutepicos Sulfa
Contrastes
Imunoglobulinas
iECA BRAII
Evitar (substituir) sempre que possiacutevel
Recordar aos diretores hospitais que LRA risco oacutebito e TSR custo
Aminoglicoacutesideos
Anti-inflamatoacuterios natildeo hormonais
Daschner M Pediatr Nephrol 2005201675-86
Na impossibilidade evitardescontinuaacute-las ajuste
Capacidade de ser dialisada
Clearance de creatinina
Terapia de Sustituiccedilatildeo RenalQuando indicar Qual o meacutetodo
Consenso indicaccedilatildeo deve ser precoce ()
Meacutetodo caracteriacutesticas paciente objetivos vantagens e desvantagens experiecircncia nefro e meios institucionais disponiacuteveis
Cerda J et al Clin J Am Soc Nephrol 2008 3881-6
Walters S et al Pediatr Nephrol 2009 2437-48
Evidecircncias diferentes teacutecnicas purificaccedilatildeo sanguumliacutenea melhoram prognoacutestico sepse removem fatores inflamatoacuterios e apoptoacuteticos
Alobaid R Basu RK Goldstein SL et al Semin Nephrol 2015 352-11
TSR e Remoccedilatildeo de Mediadores em Sepse
bull Chancharoenthana W et al Ther Apher Dial 201317557-63
bull Prospectivo RDMZ 28 pacientes LRA-Sepse HDF e HD alto fluxo
bull Objetivo primaacuterio citocinas plasmaacuteticas (IL6 IL8 IL10 e FNT)
VEGEF (Fator crescimento endotelial)
Concluiacuteram HDF citocinas plasmaacuteticas (IL6 IL8 IL10 e FNT) e VEGEF
associaccedilatildeo estatisticamente significante melhor prognoacutestico renal e t internaccedilatildeo
Sem impacto sobre oacutebito
Renal replacement therapy neutralizes elevated MIF levels in septic shock Ohl J et al J Intensive Care 2016439
Observacional centro uacutenico ndash 25 pacientes choque seacuteptico ndash TSRC
Niacutevel MIF em TSRC comparado HD ocorrecircncia LRA e mortalidade
Niacutevel MIF com TSRC poderia ser uma abordagem promissora p oacutebito
Fator inibitoacuterio migraccedilatildeo macroacutefagos
Continuous renal replacement therapy in children with severe sepsis and multiorgan dysfunction - A pilot study on timing of initiation Gulla KM et al Indian J Crit Care Med 2015 Oct 19(10) 613ndash617
27 pacientes lt16a sepse ndash meacutedia 11 anos
21 sepse + DMOS
18 TSRC lt 48hs ICU
9 TSRCgt 48hs ICU
003
00001
Conclusatildeo
LRA- sepsis - alta frequecircncia mortalidade
Alto grau de suspeita ndash diagnoacutestico precoce
Manuseio precoce ATB VS saturaccedilatildeo venosa O2 PAM
Re-expansatildeo volecircmica inicial ndash ponto chave
Sobrecarga hiacutedrica ndash pode ser deleteacuteria e apoacutes a fase inicial ndash buscar BH adequado
Nefrotoxinas devem ser evitadas
TSR ndash indicada precocemente sempre que necessaacuterio
Obrigada
Obrigada
bull Wald R et al Kidney Int 2015 88897-904 (38)
bull Barbar SD et al NEJM 20183791431-42 (55)
bull Zhou Y et al Blood Purif 2019 4723-8 (40)
bull Moden V et al Pediatr Nephrol 2014 42 943-53 (47)
bull Gulla KM et al Indian J Crit Care Med 201519613 (51)
bull Goldstein SL et al Kidney Int 200567 653-8 (48)
bull Bresolin NL et al Pediatr Nephrol 2009 24537-544 (33)
bull Bresolin NL et al Pediatr Nephrol 2013 28485-92 (36)
Mortalidade inaceitavelmente alta
1Atraso no diagnoacutestico devido a
Marcadores imprecisos e tardios de LRA
Natildeo disponibilidade dos BM precoces de LRA (similar troponina IAM)
2 Compreensatildeo inexata mecanismos fisiopatoloacutegicos
Contribuindo demora iniacutecio do tratamento
Ronco C et al Clin J Am Soc Nephrol 2008 3531-44
Alobaidi R et al Semin Nephrol 2015 352-11
CreatininaBaixa sensibilidade diagnoacutestico LRA
Precisa trsquo para se acumular Natildeo reflete TFG tempo real
Niacuteveis podem natildeo se alterar ateacute perda de 25-50 FR
Geraccedilatildeo depende massa muscularingesta pru animalfunccedilatildeo hepaacutetica
Niacuteveis Cr sexos raccedila vegetarianos
desnutriccedilatildeo hipotrofia miopatias hepatopatia
Niacutevel seacuterico ndash volume de distribuiccedilatildeo hipervolemia = niacuteveis falsamente
Stevens LA et al NEJM 20063542473-83
Kellum JA Chawla LS Nephrol Dial Transplant 20163116-22
Prophylactic Peritoneal Dialysis Following Cardiopulmonary Bypass in Children Is Associated with Decreased Inflammation and Improved Clinical Outcomes William C Sasser MD et al Congenit Heart Dis 20149106-15
52 RN e lactentes com alto risco de SH PO ndash CC ndash CEC
Todos cateteres PD colocados durante CC
27 tratados c drenagem peritoneal passiva e diureacuteticos (controles)
25 iniciaram DP profilaacutetico PO imediato
Resultado
BH iacutendices gravidade desfechos cliacutenicos e IL-6 e IL8 plasmaacutetica imediatamente antesdepois da CEC e 24 e 48 horas apoacutes
DP profilaacutetica associada BH negativo necessidade inotroacutepicos e conc citocinas inflamatoacuterias (IL6 e IL8)no PO imediato
Furosemide Stress Test
Teste padratildeo integridade tubular
Furosemide 1 ndash 15mgKg - DU le100mlh nas 1s 2 hs
Natildeo responsivo prediz progressatildeo estaacutegio LRA alta sensibilidadeespecificidade
FST ndash pode ser uacutetil pdecidir sobre iniciar TSR
Pacientes devem estar euvolecircmicos (PA e FC monitorados)
Lumlertgul N et al Critical Care 2018 22101
(104 pctes 60 natildeo responderam destes 78 TSR 44 responderam soacute13 TSR)
Chawla LS et al Crit Care 2013 17(5) R207
77 pacientes progrediram para estaacutegio III LRA tiveram DU significantemente menor FST plt 0001 DUlt100mlh sensitividade 87 especificidade 84 AuROC 087
Use of furosemide stress test for edema control and predicting acute kidney injury in children with nephrotic syndrome
67 crianccedilas com SN 34 com SH gt10 - 23 submetidas FST
FST quando diurese lt 1mlKgh ndash proacuteximas 2 horas
Uacutetil para identificar crianccedilas c SN c desidrataccedilatildeo intravascular e risco de LRA
(creatinina basal gt03mgdl ou 15xs)
Kalra S et al Indian J Child Health 2017 4488
Elsaeg HK et al 20181886-95 Papel do FST prediccedilatildeo de gravidade e desfecho LRA sepse induzida
60 pacientes ndash 4 grupos
Sem LRA
Estaacutegio 1 23
bullComparam capacidade do FST prever progressatildeo LRA cada estaacutegio
bullSensibilidade FST foi 8929 e especificidade 9375
bullSensibilidade cistatina C seacuterica p predizer LRA foi 8214
e especificidade 3125 com aacuterea sob a curva = 0742
Natildeo haacute terapia especiacutefica p alterar histoacuteria natural LRA-sepse
Conhecimentos fisiopatoloacutegicos e diagnoacutestico precoce satildeo fundamentais p
prevenir limitar LRA e facilitar sua recuperaccedilatildeo
Intervenccedilatildeo precoce sobre a infecccedilatildeo
Manutenccedilatildeo HD transudaccedilatildeo venodilataccedilatildeo glicocaacutelice disfunccedilatildeo
Administraccedilatildeo fluidos drogas oxigenioterapia
Evitando SH e sempre que possiacutevel agentes nefrotoacutexicos
Terapias para restaurar o balanccedilo homeostaacutetico
Administraccedilatildeo de fluidos
Cuidados evitar BH positivo
Vasopressores
TSR
Doyle JF amp Forni LG Biologics Targets and Therapy 2016 10149-56
Ponto chave deve ser eliminar fatores predisponentes
bull Restaurar hemodinacircmica renal
bull Adequando V Sistoacutelico otimizaccedilatildeo oxigenaccedilatildeo PAM SvO2
bull Volume inotroacutepicos vasopressores vasodilatadores
Romanovsky A et al Pediatr Nephrol 2014 291-12
Fitzgerald JC et al CCM 2016 441141-50
Davis AL Carcillo JA wwwccmjournalorg 2017
Particularmente importante a implantaccedilatildeo de Bundles (protocolos) sistematizaccedilatildeo do atendimento
Passos para administraccedilatildeo de fluidos drogas Monitorizaccedilatildeo contiacutenua e Reavaliaccedilotildees Frequentes
15 min15 minDrogas
Composiccedilatildeo Fluidos ndashControveacutersias
bull 2011 SAFE substudy ndash tendecircncia melhora na mortalidade com administraccedilatildeo albumina
bull 2012 6S study ndash HES X Ringer HES risco oacutebito e necessidade TSR
bull 2015 Split Trial natildeo demonstrou diferenccedila entre SF e soluccedilotildees balanceadas no desenvolvimento LRA
bull 2014 RomanovsKy ndash restringir uso sol ricas em cloreto pctes criacuteticos pode incidecircncia AM grave e TSR
bull Davis AL Carcillo JA wwwccmjournalorg 2017 ndashsalina isotocircnica bolus 20mlKg
Natildeo haacute estudos RDMZ que demonstrem superioridade de um fluido sobre o outro
Hydroxyethyl Starches risco LRA TSR e oacutebitoPoston JT amp Koyner JL BMJ 2019 364K4891
Monitorizaccedilatildeo contiacutenua das condiccedilotildees hemodinacircmica
Prevenccedilatildeo da SH ndash Balanccedilo hiacutedrico frequente
Meacutetodo para acessar estado de sobrecarga(Liacutequidos recebidos ndash eliminadospeso x 100)
Oliguacuteria por si soacute natildeo deve ser vista como gatilho p administraccedilatildeo de fluidos
Ostermann et al Critical Care 2015 19443
15 min15 minDrogas
Vasopressores
Reestabelecida a volemia se PAM inadequada refrataacuteria a fluido
Epinefrina 005 a 03mcgKgmin choque frio (dose titulada)
Norepinefrina 005mcgKgmin preverter choque quente
Catecolamina resistente Risco insuficiecircncia SR --- hidrocortisona
PA normal choque frio PA baixa choque frio PA baixa e choque quente
MilnitrolevosimedanNor e se IC baixo dobutalevoMil Vasopressina
Poacutes ressuscitaccedilatildeo fluiacutedica inicial Sobrecarga Hiacutedrica agrava prognoacutestico
Natildeo protege contra ocorrecircncia de LRA e eacute fator risco independente morbimortalidade
Havendo SH ndash descontinuar a fluidoterapia e considerar remoccedilatildeo de fluidos com agentes diureacuteticos ou terapias extracorpoacutereas
Davis AL Carcillo JA wwwccmjournalorg 2017
Ostermann et al Critical Care 2015 19443
Poston JT amp Koyner JL BMJ 2019 364K4891
Edema mio
Contratilidade disfunccedilatildeo diastoacutelica
PVR edema intersticial
FSR pressatildeo intersticial TFG retenccedilatildeo H20 Na
Edema tecidual
drenagem linfaacutetica desarranjo microcirculatoacuterio
Edema intestino SMA e iacuteleo
Congestatildeo hepaacutetica funccedilatildeo siacutentese e colestase
Edema trocas complacecircncia
trabalho respiratoacuterio
Edema cerebral cognitiva deliacuterio
Prevenccedilatildeo NefrotoxicidadeImportacircncia Vital
Vancomicina
Anti-fungos
Aciclovir
Quimioteraacutepicos Sulfa
Contrastes
Imunoglobulinas
iECA BRAII
Evitar (substituir) sempre que possiacutevel
Recordar aos diretores hospitais que LRA risco oacutebito e TSR custo
Aminoglicoacutesideos
Anti-inflamatoacuterios natildeo hormonais
Daschner M Pediatr Nephrol 2005201675-86
Na impossibilidade evitardescontinuaacute-las ajuste
Capacidade de ser dialisada
Clearance de creatinina
Terapia de Sustituiccedilatildeo RenalQuando indicar Qual o meacutetodo
Consenso indicaccedilatildeo deve ser precoce ()
Meacutetodo caracteriacutesticas paciente objetivos vantagens e desvantagens experiecircncia nefro e meios institucionais disponiacuteveis
Cerda J et al Clin J Am Soc Nephrol 2008 3881-6
Walters S et al Pediatr Nephrol 2009 2437-48
Evidecircncias diferentes teacutecnicas purificaccedilatildeo sanguumliacutenea melhoram prognoacutestico sepse removem fatores inflamatoacuterios e apoptoacuteticos
Alobaid R Basu RK Goldstein SL et al Semin Nephrol 2015 352-11
TSR e Remoccedilatildeo de Mediadores em Sepse
bull Chancharoenthana W et al Ther Apher Dial 201317557-63
bull Prospectivo RDMZ 28 pacientes LRA-Sepse HDF e HD alto fluxo
bull Objetivo primaacuterio citocinas plasmaacuteticas (IL6 IL8 IL10 e FNT)
VEGEF (Fator crescimento endotelial)
Concluiacuteram HDF citocinas plasmaacuteticas (IL6 IL8 IL10 e FNT) e VEGEF
associaccedilatildeo estatisticamente significante melhor prognoacutestico renal e t internaccedilatildeo
Sem impacto sobre oacutebito
Renal replacement therapy neutralizes elevated MIF levels in septic shock Ohl J et al J Intensive Care 2016439
Observacional centro uacutenico ndash 25 pacientes choque seacuteptico ndash TSRC
Niacutevel MIF em TSRC comparado HD ocorrecircncia LRA e mortalidade
Niacutevel MIF com TSRC poderia ser uma abordagem promissora p oacutebito
Fator inibitoacuterio migraccedilatildeo macroacutefagos
Continuous renal replacement therapy in children with severe sepsis and multiorgan dysfunction - A pilot study on timing of initiation Gulla KM et al Indian J Crit Care Med 2015 Oct 19(10) 613ndash617
27 pacientes lt16a sepse ndash meacutedia 11 anos
21 sepse + DMOS
18 TSRC lt 48hs ICU
9 TSRCgt 48hs ICU
003
00001
Conclusatildeo
LRA- sepsis - alta frequecircncia mortalidade
Alto grau de suspeita ndash diagnoacutestico precoce
Manuseio precoce ATB VS saturaccedilatildeo venosa O2 PAM
Re-expansatildeo volecircmica inicial ndash ponto chave
Sobrecarga hiacutedrica ndash pode ser deleteacuteria e apoacutes a fase inicial ndash buscar BH adequado
Nefrotoxinas devem ser evitadas
TSR ndash indicada precocemente sempre que necessaacuterio
Obrigada
Obrigada
bull Wald R et al Kidney Int 2015 88897-904 (38)
bull Barbar SD et al NEJM 20183791431-42 (55)
bull Zhou Y et al Blood Purif 2019 4723-8 (40)
bull Moden V et al Pediatr Nephrol 2014 42 943-53 (47)
bull Gulla KM et al Indian J Crit Care Med 201519613 (51)
bull Goldstein SL et al Kidney Int 200567 653-8 (48)
bull Bresolin NL et al Pediatr Nephrol 2009 24537-544 (33)
bull Bresolin NL et al Pediatr Nephrol 2013 28485-92 (36)
Mortalidade inaceitavelmente alta
1Atraso no diagnoacutestico devido a
Marcadores imprecisos e tardios de LRA
Natildeo disponibilidade dos BM precoces de LRA (similar troponina IAM)
2 Compreensatildeo inexata mecanismos fisiopatoloacutegicos
Contribuindo demora iniacutecio do tratamento
Ronco C et al Clin J Am Soc Nephrol 2008 3531-44
Alobaidi R et al Semin Nephrol 2015 352-11
CreatininaBaixa sensibilidade diagnoacutestico LRA
Precisa trsquo para se acumular Natildeo reflete TFG tempo real
Niacuteveis podem natildeo se alterar ateacute perda de 25-50 FR
Geraccedilatildeo depende massa muscularingesta pru animalfunccedilatildeo hepaacutetica
Niacuteveis Cr sexos raccedila vegetarianos
desnutriccedilatildeo hipotrofia miopatias hepatopatia
Niacutevel seacuterico ndash volume de distribuiccedilatildeo hipervolemia = niacuteveis falsamente
Stevens LA et al NEJM 20063542473-83
Kellum JA Chawla LS Nephrol Dial Transplant 20163116-22
Prophylactic Peritoneal Dialysis Following Cardiopulmonary Bypass in Children Is Associated with Decreased Inflammation and Improved Clinical Outcomes William C Sasser MD et al Congenit Heart Dis 20149106-15
52 RN e lactentes com alto risco de SH PO ndash CC ndash CEC
Todos cateteres PD colocados durante CC
27 tratados c drenagem peritoneal passiva e diureacuteticos (controles)
25 iniciaram DP profilaacutetico PO imediato
Resultado
BH iacutendices gravidade desfechos cliacutenicos e IL-6 e IL8 plasmaacutetica imediatamente antesdepois da CEC e 24 e 48 horas apoacutes
DP profilaacutetica associada BH negativo necessidade inotroacutepicos e conc citocinas inflamatoacuterias (IL6 e IL8)no PO imediato
Furosemide Stress Test
Teste padratildeo integridade tubular
Furosemide 1 ndash 15mgKg - DU le100mlh nas 1s 2 hs
Natildeo responsivo prediz progressatildeo estaacutegio LRA alta sensibilidadeespecificidade
FST ndash pode ser uacutetil pdecidir sobre iniciar TSR
Pacientes devem estar euvolecircmicos (PA e FC monitorados)
Lumlertgul N et al Critical Care 2018 22101
(104 pctes 60 natildeo responderam destes 78 TSR 44 responderam soacute13 TSR)
Chawla LS et al Crit Care 2013 17(5) R207
77 pacientes progrediram para estaacutegio III LRA tiveram DU significantemente menor FST plt 0001 DUlt100mlh sensitividade 87 especificidade 84 AuROC 087
Use of furosemide stress test for edema control and predicting acute kidney injury in children with nephrotic syndrome
67 crianccedilas com SN 34 com SH gt10 - 23 submetidas FST
FST quando diurese lt 1mlKgh ndash proacuteximas 2 horas
Uacutetil para identificar crianccedilas c SN c desidrataccedilatildeo intravascular e risco de LRA
(creatinina basal gt03mgdl ou 15xs)
Kalra S et al Indian J Child Health 2017 4488
Elsaeg HK et al 20181886-95 Papel do FST prediccedilatildeo de gravidade e desfecho LRA sepse induzida
60 pacientes ndash 4 grupos
Sem LRA
Estaacutegio 1 23
bullComparam capacidade do FST prever progressatildeo LRA cada estaacutegio
bullSensibilidade FST foi 8929 e especificidade 9375
bullSensibilidade cistatina C seacuterica p predizer LRA foi 8214
e especificidade 3125 com aacuterea sob a curva = 0742
Natildeo haacute terapia especiacutefica p alterar histoacuteria natural LRA-sepse
Conhecimentos fisiopatoloacutegicos e diagnoacutestico precoce satildeo fundamentais p
prevenir limitar LRA e facilitar sua recuperaccedilatildeo
Intervenccedilatildeo precoce sobre a infecccedilatildeo
Manutenccedilatildeo HD transudaccedilatildeo venodilataccedilatildeo glicocaacutelice disfunccedilatildeo
Administraccedilatildeo fluidos drogas oxigenioterapia
Evitando SH e sempre que possiacutevel agentes nefrotoacutexicos
Terapias para restaurar o balanccedilo homeostaacutetico
Administraccedilatildeo de fluidos
Cuidados evitar BH positivo
Vasopressores
TSR
Doyle JF amp Forni LG Biologics Targets and Therapy 2016 10149-56
15 min15 minDrogas
Composiccedilatildeo Fluidos ndashControveacutersias
bull 2011 SAFE substudy ndash tendecircncia melhora na mortalidade com administraccedilatildeo albumina
bull 2012 6S study ndash HES X Ringer HES risco oacutebito e necessidade TSR
bull 2015 Split Trial natildeo demonstrou diferenccedila entre SF e soluccedilotildees balanceadas no desenvolvimento LRA
bull 2014 RomanovsKy ndash restringir uso sol ricas em cloreto pctes criacuteticos pode incidecircncia AM grave e TSR
bull Davis AL Carcillo JA wwwccmjournalorg 2017 ndashsalina isotocircnica bolus 20mlKg
Natildeo haacute estudos RDMZ que demonstrem superioridade de um fluido sobre o outro
Hydroxyethyl Starches risco LRA TSR e oacutebitoPoston JT amp Koyner JL BMJ 2019 364K4891
Monitorizaccedilatildeo contiacutenua das condiccedilotildees hemodinacircmica
Prevenccedilatildeo da SH ndash Balanccedilo hiacutedrico frequente
Meacutetodo para acessar estado de sobrecarga(Liacutequidos recebidos ndash eliminadospeso x 100)
Oliguacuteria por si soacute natildeo deve ser vista como gatilho p administraccedilatildeo de fluidos
Ostermann et al Critical Care 2015 19443
15 min15 minDrogas
Vasopressores
Reestabelecida a volemia se PAM inadequada refrataacuteria a fluido
Epinefrina 005 a 03mcgKgmin choque frio (dose titulada)
Norepinefrina 005mcgKgmin preverter choque quente
Catecolamina resistente Risco insuficiecircncia SR --- hidrocortisona
PA normal choque frio PA baixa choque frio PA baixa e choque quente
MilnitrolevosimedanNor e se IC baixo dobutalevoMil Vasopressina
Poacutes ressuscitaccedilatildeo fluiacutedica inicial Sobrecarga Hiacutedrica agrava prognoacutestico
Natildeo protege contra ocorrecircncia de LRA e eacute fator risco independente morbimortalidade
Havendo SH ndash descontinuar a fluidoterapia e considerar remoccedilatildeo de fluidos com agentes diureacuteticos ou terapias extracorpoacutereas
Davis AL Carcillo JA wwwccmjournalorg 2017
Ostermann et al Critical Care 2015 19443
Poston JT amp Koyner JL BMJ 2019 364K4891
Edema mio
Contratilidade disfunccedilatildeo diastoacutelica
PVR edema intersticial
FSR pressatildeo intersticial TFG retenccedilatildeo H20 Na
Edema tecidual
drenagem linfaacutetica desarranjo microcirculatoacuterio
Edema intestino SMA e iacuteleo
Congestatildeo hepaacutetica funccedilatildeo siacutentese e colestase
Edema trocas complacecircncia
trabalho respiratoacuterio
Edema cerebral cognitiva deliacuterio
Prevenccedilatildeo NefrotoxicidadeImportacircncia Vital
Vancomicina
Anti-fungos
Aciclovir
Quimioteraacutepicos Sulfa
Contrastes
Imunoglobulinas
iECA BRAII
Evitar (substituir) sempre que possiacutevel
Recordar aos diretores hospitais que LRA risco oacutebito e TSR custo
Aminoglicoacutesideos
Anti-inflamatoacuterios natildeo hormonais
Daschner M Pediatr Nephrol 2005201675-86
Na impossibilidade evitardescontinuaacute-las ajuste
Capacidade de ser dialisada
Clearance de creatinina
Terapia de Sustituiccedilatildeo RenalQuando indicar Qual o meacutetodo
Consenso indicaccedilatildeo deve ser precoce ()
Meacutetodo caracteriacutesticas paciente objetivos vantagens e desvantagens experiecircncia nefro e meios institucionais disponiacuteveis
Cerda J et al Clin J Am Soc Nephrol 2008 3881-6
Walters S et al Pediatr Nephrol 2009 2437-48
Evidecircncias diferentes teacutecnicas purificaccedilatildeo sanguumliacutenea melhoram prognoacutestico sepse removem fatores inflamatoacuterios e apoptoacuteticos
Alobaid R Basu RK Goldstein SL et al Semin Nephrol 2015 352-11
TSR e Remoccedilatildeo de Mediadores em Sepse
bull Chancharoenthana W et al Ther Apher Dial 201317557-63
bull Prospectivo RDMZ 28 pacientes LRA-Sepse HDF e HD alto fluxo
bull Objetivo primaacuterio citocinas plasmaacuteticas (IL6 IL8 IL10 e FNT)
VEGEF (Fator crescimento endotelial)
Concluiacuteram HDF citocinas plasmaacuteticas (IL6 IL8 IL10 e FNT) e VEGEF
associaccedilatildeo estatisticamente significante melhor prognoacutestico renal e t internaccedilatildeo
Sem impacto sobre oacutebito
Renal replacement therapy neutralizes elevated MIF levels in septic shock Ohl J et al J Intensive Care 2016439
Observacional centro uacutenico ndash 25 pacientes choque seacuteptico ndash TSRC
Niacutevel MIF em TSRC comparado HD ocorrecircncia LRA e mortalidade
Niacutevel MIF com TSRC poderia ser uma abordagem promissora p oacutebito
Fator inibitoacuterio migraccedilatildeo macroacutefagos
Continuous renal replacement therapy in children with severe sepsis and multiorgan dysfunction - A pilot study on timing of initiation Gulla KM et al Indian J Crit Care Med 2015 Oct 19(10) 613ndash617
27 pacientes lt16a sepse ndash meacutedia 11 anos
21 sepse + DMOS
18 TSRC lt 48hs ICU
9 TSRCgt 48hs ICU
003
00001
Conclusatildeo
LRA- sepsis - alta frequecircncia mortalidade
Alto grau de suspeita ndash diagnoacutestico precoce
Manuseio precoce ATB VS saturaccedilatildeo venosa O2 PAM
Re-expansatildeo volecircmica inicial ndash ponto chave
Sobrecarga hiacutedrica ndash pode ser deleteacuteria e apoacutes a fase inicial ndash buscar BH adequado
Nefrotoxinas devem ser evitadas
TSR ndash indicada precocemente sempre que necessaacuterio
Obrigada
Obrigada
bull Wald R et al Kidney Int 2015 88897-904 (38)
bull Barbar SD et al NEJM 20183791431-42 (55)
bull Zhou Y et al Blood Purif 2019 4723-8 (40)
bull Moden V et al Pediatr Nephrol 2014 42 943-53 (47)
bull Gulla KM et al Indian J Crit Care Med 201519613 (51)
bull Goldstein SL et al Kidney Int 200567 653-8 (48)
bull Bresolin NL et al Pediatr Nephrol 2009 24537-544 (33)
bull Bresolin NL et al Pediatr Nephrol 2013 28485-92 (36)
Mortalidade inaceitavelmente alta
1Atraso no diagnoacutestico devido a
Marcadores imprecisos e tardios de LRA
Natildeo disponibilidade dos BM precoces de LRA (similar troponina IAM)
2 Compreensatildeo inexata mecanismos fisiopatoloacutegicos
Contribuindo demora iniacutecio do tratamento
Ronco C et al Clin J Am Soc Nephrol 2008 3531-44
Alobaidi R et al Semin Nephrol 2015 352-11
CreatininaBaixa sensibilidade diagnoacutestico LRA
Precisa trsquo para se acumular Natildeo reflete TFG tempo real
Niacuteveis podem natildeo se alterar ateacute perda de 25-50 FR
Geraccedilatildeo depende massa muscularingesta pru animalfunccedilatildeo hepaacutetica
Niacuteveis Cr sexos raccedila vegetarianos
desnutriccedilatildeo hipotrofia miopatias hepatopatia
Niacutevel seacuterico ndash volume de distribuiccedilatildeo hipervolemia = niacuteveis falsamente
Stevens LA et al NEJM 20063542473-83
Kellum JA Chawla LS Nephrol Dial Transplant 20163116-22
Prophylactic Peritoneal Dialysis Following Cardiopulmonary Bypass in Children Is Associated with Decreased Inflammation and Improved Clinical Outcomes William C Sasser MD et al Congenit Heart Dis 20149106-15
52 RN e lactentes com alto risco de SH PO ndash CC ndash CEC
Todos cateteres PD colocados durante CC
27 tratados c drenagem peritoneal passiva e diureacuteticos (controles)
25 iniciaram DP profilaacutetico PO imediato
Resultado
BH iacutendices gravidade desfechos cliacutenicos e IL-6 e IL8 plasmaacutetica imediatamente antesdepois da CEC e 24 e 48 horas apoacutes
DP profilaacutetica associada BH negativo necessidade inotroacutepicos e conc citocinas inflamatoacuterias (IL6 e IL8)no PO imediato
Furosemide Stress Test
Teste padratildeo integridade tubular
Furosemide 1 ndash 15mgKg - DU le100mlh nas 1s 2 hs
Natildeo responsivo prediz progressatildeo estaacutegio LRA alta sensibilidadeespecificidade
FST ndash pode ser uacutetil pdecidir sobre iniciar TSR
Pacientes devem estar euvolecircmicos (PA e FC monitorados)
Lumlertgul N et al Critical Care 2018 22101
(104 pctes 60 natildeo responderam destes 78 TSR 44 responderam soacute13 TSR)
Chawla LS et al Crit Care 2013 17(5) R207
77 pacientes progrediram para estaacutegio III LRA tiveram DU significantemente menor FST plt 0001 DUlt100mlh sensitividade 87 especificidade 84 AuROC 087
Use of furosemide stress test for edema control and predicting acute kidney injury in children with nephrotic syndrome
67 crianccedilas com SN 34 com SH gt10 - 23 submetidas FST
FST quando diurese lt 1mlKgh ndash proacuteximas 2 horas
Uacutetil para identificar crianccedilas c SN c desidrataccedilatildeo intravascular e risco de LRA
(creatinina basal gt03mgdl ou 15xs)
Kalra S et al Indian J Child Health 2017 4488
Elsaeg HK et al 20181886-95 Papel do FST prediccedilatildeo de gravidade e desfecho LRA sepse induzida
60 pacientes ndash 4 grupos
Sem LRA
Estaacutegio 1 23
bullComparam capacidade do FST prever progressatildeo LRA cada estaacutegio
bullSensibilidade FST foi 8929 e especificidade 9375
bullSensibilidade cistatina C seacuterica p predizer LRA foi 8214
e especificidade 3125 com aacuterea sob a curva = 0742
Natildeo haacute terapia especiacutefica p alterar histoacuteria natural LRA-sepse
Conhecimentos fisiopatoloacutegicos e diagnoacutestico precoce satildeo fundamentais p
prevenir limitar LRA e facilitar sua recuperaccedilatildeo
Intervenccedilatildeo precoce sobre a infecccedilatildeo
Manutenccedilatildeo HD transudaccedilatildeo venodilataccedilatildeo glicocaacutelice disfunccedilatildeo
Administraccedilatildeo fluidos drogas oxigenioterapia
Evitando SH e sempre que possiacutevel agentes nefrotoacutexicos
Terapias para restaurar o balanccedilo homeostaacutetico
Administraccedilatildeo de fluidos
Cuidados evitar BH positivo
Vasopressores
TSR
Doyle JF amp Forni LG Biologics Targets and Therapy 2016 10149-56
Composiccedilatildeo Fluidos ndashControveacutersias
bull 2011 SAFE substudy ndash tendecircncia melhora na mortalidade com administraccedilatildeo albumina
bull 2012 6S study ndash HES X Ringer HES risco oacutebito e necessidade TSR
bull 2015 Split Trial natildeo demonstrou diferenccedila entre SF e soluccedilotildees balanceadas no desenvolvimento LRA
bull 2014 RomanovsKy ndash restringir uso sol ricas em cloreto pctes criacuteticos pode incidecircncia AM grave e TSR
bull Davis AL Carcillo JA wwwccmjournalorg 2017 ndashsalina isotocircnica bolus 20mlKg
Natildeo haacute estudos RDMZ que demonstrem superioridade de um fluido sobre o outro
Hydroxyethyl Starches risco LRA TSR e oacutebitoPoston JT amp Koyner JL BMJ 2019 364K4891
Monitorizaccedilatildeo contiacutenua das condiccedilotildees hemodinacircmica
Prevenccedilatildeo da SH ndash Balanccedilo hiacutedrico frequente
Meacutetodo para acessar estado de sobrecarga(Liacutequidos recebidos ndash eliminadospeso x 100)
Oliguacuteria por si soacute natildeo deve ser vista como gatilho p administraccedilatildeo de fluidos
Ostermann et al Critical Care 2015 19443
15 min15 minDrogas
Vasopressores
Reestabelecida a volemia se PAM inadequada refrataacuteria a fluido
Epinefrina 005 a 03mcgKgmin choque frio (dose titulada)
Norepinefrina 005mcgKgmin preverter choque quente
Catecolamina resistente Risco insuficiecircncia SR --- hidrocortisona
PA normal choque frio PA baixa choque frio PA baixa e choque quente
MilnitrolevosimedanNor e se IC baixo dobutalevoMil Vasopressina
Poacutes ressuscitaccedilatildeo fluiacutedica inicial Sobrecarga Hiacutedrica agrava prognoacutestico
Natildeo protege contra ocorrecircncia de LRA e eacute fator risco independente morbimortalidade
Havendo SH ndash descontinuar a fluidoterapia e considerar remoccedilatildeo de fluidos com agentes diureacuteticos ou terapias extracorpoacutereas
Davis AL Carcillo JA wwwccmjournalorg 2017
Ostermann et al Critical Care 2015 19443
Poston JT amp Koyner JL BMJ 2019 364K4891
Edema mio
Contratilidade disfunccedilatildeo diastoacutelica
PVR edema intersticial
FSR pressatildeo intersticial TFG retenccedilatildeo H20 Na
Edema tecidual
drenagem linfaacutetica desarranjo microcirculatoacuterio
Edema intestino SMA e iacuteleo
Congestatildeo hepaacutetica funccedilatildeo siacutentese e colestase
Edema trocas complacecircncia
trabalho respiratoacuterio
Edema cerebral cognitiva deliacuterio
Prevenccedilatildeo NefrotoxicidadeImportacircncia Vital
Vancomicina
Anti-fungos
Aciclovir
Quimioteraacutepicos Sulfa
Contrastes
Imunoglobulinas
iECA BRAII
Evitar (substituir) sempre que possiacutevel
Recordar aos diretores hospitais que LRA risco oacutebito e TSR custo
Aminoglicoacutesideos
Anti-inflamatoacuterios natildeo hormonais
Daschner M Pediatr Nephrol 2005201675-86
Na impossibilidade evitardescontinuaacute-las ajuste
Capacidade de ser dialisada
Clearance de creatinina
Terapia de Sustituiccedilatildeo RenalQuando indicar Qual o meacutetodo
Consenso indicaccedilatildeo deve ser precoce ()
Meacutetodo caracteriacutesticas paciente objetivos vantagens e desvantagens experiecircncia nefro e meios institucionais disponiacuteveis
Cerda J et al Clin J Am Soc Nephrol 2008 3881-6
Walters S et al Pediatr Nephrol 2009 2437-48
Evidecircncias diferentes teacutecnicas purificaccedilatildeo sanguumliacutenea melhoram prognoacutestico sepse removem fatores inflamatoacuterios e apoptoacuteticos
Alobaid R Basu RK Goldstein SL et al Semin Nephrol 2015 352-11
TSR e Remoccedilatildeo de Mediadores em Sepse
bull Chancharoenthana W et al Ther Apher Dial 201317557-63
bull Prospectivo RDMZ 28 pacientes LRA-Sepse HDF e HD alto fluxo
bull Objetivo primaacuterio citocinas plasmaacuteticas (IL6 IL8 IL10 e FNT)
VEGEF (Fator crescimento endotelial)
Concluiacuteram HDF citocinas plasmaacuteticas (IL6 IL8 IL10 e FNT) e VEGEF
associaccedilatildeo estatisticamente significante melhor prognoacutestico renal e t internaccedilatildeo
Sem impacto sobre oacutebito
Renal replacement therapy neutralizes elevated MIF levels in septic shock Ohl J et al J Intensive Care 2016439
Observacional centro uacutenico ndash 25 pacientes choque seacuteptico ndash TSRC
Niacutevel MIF em TSRC comparado HD ocorrecircncia LRA e mortalidade
Niacutevel MIF com TSRC poderia ser uma abordagem promissora p oacutebito
Fator inibitoacuterio migraccedilatildeo macroacutefagos
Continuous renal replacement therapy in children with severe sepsis and multiorgan dysfunction - A pilot study on timing of initiation Gulla KM et al Indian J Crit Care Med 2015 Oct 19(10) 613ndash617
27 pacientes lt16a sepse ndash meacutedia 11 anos
21 sepse + DMOS
18 TSRC lt 48hs ICU
9 TSRCgt 48hs ICU
003
00001
Conclusatildeo
LRA- sepsis - alta frequecircncia mortalidade
Alto grau de suspeita ndash diagnoacutestico precoce
Manuseio precoce ATB VS saturaccedilatildeo venosa O2 PAM
Re-expansatildeo volecircmica inicial ndash ponto chave
Sobrecarga hiacutedrica ndash pode ser deleteacuteria e apoacutes a fase inicial ndash buscar BH adequado
Nefrotoxinas devem ser evitadas
TSR ndash indicada precocemente sempre que necessaacuterio
Obrigada
Obrigada
bull Wald R et al Kidney Int 2015 88897-904 (38)
bull Barbar SD et al NEJM 20183791431-42 (55)
bull Zhou Y et al Blood Purif 2019 4723-8 (40)
bull Moden V et al Pediatr Nephrol 2014 42 943-53 (47)
bull Gulla KM et al Indian J Crit Care Med 201519613 (51)
bull Goldstein SL et al Kidney Int 200567 653-8 (48)
bull Bresolin NL et al Pediatr Nephrol 2009 24537-544 (33)
bull Bresolin NL et al Pediatr Nephrol 2013 28485-92 (36)
Mortalidade inaceitavelmente alta
1Atraso no diagnoacutestico devido a
Marcadores imprecisos e tardios de LRA
Natildeo disponibilidade dos BM precoces de LRA (similar troponina IAM)
2 Compreensatildeo inexata mecanismos fisiopatoloacutegicos
Contribuindo demora iniacutecio do tratamento
Ronco C et al Clin J Am Soc Nephrol 2008 3531-44
Alobaidi R et al Semin Nephrol 2015 352-11
CreatininaBaixa sensibilidade diagnoacutestico LRA
Precisa trsquo para se acumular Natildeo reflete TFG tempo real
Niacuteveis podem natildeo se alterar ateacute perda de 25-50 FR
Geraccedilatildeo depende massa muscularingesta pru animalfunccedilatildeo hepaacutetica
Niacuteveis Cr sexos raccedila vegetarianos
desnutriccedilatildeo hipotrofia miopatias hepatopatia
Niacutevel seacuterico ndash volume de distribuiccedilatildeo hipervolemia = niacuteveis falsamente
Stevens LA et al NEJM 20063542473-83
Kellum JA Chawla LS Nephrol Dial Transplant 20163116-22
Prophylactic Peritoneal Dialysis Following Cardiopulmonary Bypass in Children Is Associated with Decreased Inflammation and Improved Clinical Outcomes William C Sasser MD et al Congenit Heart Dis 20149106-15
52 RN e lactentes com alto risco de SH PO ndash CC ndash CEC
Todos cateteres PD colocados durante CC
27 tratados c drenagem peritoneal passiva e diureacuteticos (controles)
25 iniciaram DP profilaacutetico PO imediato
Resultado
BH iacutendices gravidade desfechos cliacutenicos e IL-6 e IL8 plasmaacutetica imediatamente antesdepois da CEC e 24 e 48 horas apoacutes
DP profilaacutetica associada BH negativo necessidade inotroacutepicos e conc citocinas inflamatoacuterias (IL6 e IL8)no PO imediato
Furosemide Stress Test
Teste padratildeo integridade tubular
Furosemide 1 ndash 15mgKg - DU le100mlh nas 1s 2 hs
Natildeo responsivo prediz progressatildeo estaacutegio LRA alta sensibilidadeespecificidade
FST ndash pode ser uacutetil pdecidir sobre iniciar TSR
Pacientes devem estar euvolecircmicos (PA e FC monitorados)
Lumlertgul N et al Critical Care 2018 22101
(104 pctes 60 natildeo responderam destes 78 TSR 44 responderam soacute13 TSR)
Chawla LS et al Crit Care 2013 17(5) R207
77 pacientes progrediram para estaacutegio III LRA tiveram DU significantemente menor FST plt 0001 DUlt100mlh sensitividade 87 especificidade 84 AuROC 087
Use of furosemide stress test for edema control and predicting acute kidney injury in children with nephrotic syndrome
67 crianccedilas com SN 34 com SH gt10 - 23 submetidas FST
FST quando diurese lt 1mlKgh ndash proacuteximas 2 horas
Uacutetil para identificar crianccedilas c SN c desidrataccedilatildeo intravascular e risco de LRA
(creatinina basal gt03mgdl ou 15xs)
Kalra S et al Indian J Child Health 2017 4488
Elsaeg HK et al 20181886-95 Papel do FST prediccedilatildeo de gravidade e desfecho LRA sepse induzida
60 pacientes ndash 4 grupos
Sem LRA
Estaacutegio 1 23
bullComparam capacidade do FST prever progressatildeo LRA cada estaacutegio
bullSensibilidade FST foi 8929 e especificidade 9375
bullSensibilidade cistatina C seacuterica p predizer LRA foi 8214
e especificidade 3125 com aacuterea sob a curva = 0742
Natildeo haacute terapia especiacutefica p alterar histoacuteria natural LRA-sepse
Conhecimentos fisiopatoloacutegicos e diagnoacutestico precoce satildeo fundamentais p
prevenir limitar LRA e facilitar sua recuperaccedilatildeo
Intervenccedilatildeo precoce sobre a infecccedilatildeo
Manutenccedilatildeo HD transudaccedilatildeo venodilataccedilatildeo glicocaacutelice disfunccedilatildeo
Administraccedilatildeo fluidos drogas oxigenioterapia
Evitando SH e sempre que possiacutevel agentes nefrotoacutexicos
Terapias para restaurar o balanccedilo homeostaacutetico
Administraccedilatildeo de fluidos
Cuidados evitar BH positivo
Vasopressores
TSR
Doyle JF amp Forni LG Biologics Targets and Therapy 2016 10149-56
Natildeo haacute estudos RDMZ que demonstrem superioridade de um fluido sobre o outro
Hydroxyethyl Starches risco LRA TSR e oacutebitoPoston JT amp Koyner JL BMJ 2019 364K4891
Monitorizaccedilatildeo contiacutenua das condiccedilotildees hemodinacircmica
Prevenccedilatildeo da SH ndash Balanccedilo hiacutedrico frequente
Meacutetodo para acessar estado de sobrecarga(Liacutequidos recebidos ndash eliminadospeso x 100)
Oliguacuteria por si soacute natildeo deve ser vista como gatilho p administraccedilatildeo de fluidos
Ostermann et al Critical Care 2015 19443
15 min15 minDrogas
Vasopressores
Reestabelecida a volemia se PAM inadequada refrataacuteria a fluido
Epinefrina 005 a 03mcgKgmin choque frio (dose titulada)
Norepinefrina 005mcgKgmin preverter choque quente
Catecolamina resistente Risco insuficiecircncia SR --- hidrocortisona
PA normal choque frio PA baixa choque frio PA baixa e choque quente
MilnitrolevosimedanNor e se IC baixo dobutalevoMil Vasopressina
Poacutes ressuscitaccedilatildeo fluiacutedica inicial Sobrecarga Hiacutedrica agrava prognoacutestico
Natildeo protege contra ocorrecircncia de LRA e eacute fator risco independente morbimortalidade
Havendo SH ndash descontinuar a fluidoterapia e considerar remoccedilatildeo de fluidos com agentes diureacuteticos ou terapias extracorpoacutereas
Davis AL Carcillo JA wwwccmjournalorg 2017
Ostermann et al Critical Care 2015 19443
Poston JT amp Koyner JL BMJ 2019 364K4891
Edema mio
Contratilidade disfunccedilatildeo diastoacutelica
PVR edema intersticial
FSR pressatildeo intersticial TFG retenccedilatildeo H20 Na
Edema tecidual
drenagem linfaacutetica desarranjo microcirculatoacuterio
Edema intestino SMA e iacuteleo
Congestatildeo hepaacutetica funccedilatildeo siacutentese e colestase
Edema trocas complacecircncia
trabalho respiratoacuterio
Edema cerebral cognitiva deliacuterio
Prevenccedilatildeo NefrotoxicidadeImportacircncia Vital
Vancomicina
Anti-fungos
Aciclovir
Quimioteraacutepicos Sulfa
Contrastes
Imunoglobulinas
iECA BRAII
Evitar (substituir) sempre que possiacutevel
Recordar aos diretores hospitais que LRA risco oacutebito e TSR custo
Aminoglicoacutesideos
Anti-inflamatoacuterios natildeo hormonais
Daschner M Pediatr Nephrol 2005201675-86
Na impossibilidade evitardescontinuaacute-las ajuste
Capacidade de ser dialisada
Clearance de creatinina
Terapia de Sustituiccedilatildeo RenalQuando indicar Qual o meacutetodo
Consenso indicaccedilatildeo deve ser precoce ()
Meacutetodo caracteriacutesticas paciente objetivos vantagens e desvantagens experiecircncia nefro e meios institucionais disponiacuteveis
Cerda J et al Clin J Am Soc Nephrol 2008 3881-6
Walters S et al Pediatr Nephrol 2009 2437-48
Evidecircncias diferentes teacutecnicas purificaccedilatildeo sanguumliacutenea melhoram prognoacutestico sepse removem fatores inflamatoacuterios e apoptoacuteticos
Alobaid R Basu RK Goldstein SL et al Semin Nephrol 2015 352-11
TSR e Remoccedilatildeo de Mediadores em Sepse
bull Chancharoenthana W et al Ther Apher Dial 201317557-63
bull Prospectivo RDMZ 28 pacientes LRA-Sepse HDF e HD alto fluxo
bull Objetivo primaacuterio citocinas plasmaacuteticas (IL6 IL8 IL10 e FNT)
VEGEF (Fator crescimento endotelial)
Concluiacuteram HDF citocinas plasmaacuteticas (IL6 IL8 IL10 e FNT) e VEGEF
associaccedilatildeo estatisticamente significante melhor prognoacutestico renal e t internaccedilatildeo
Sem impacto sobre oacutebito
Renal replacement therapy neutralizes elevated MIF levels in septic shock Ohl J et al J Intensive Care 2016439
Observacional centro uacutenico ndash 25 pacientes choque seacuteptico ndash TSRC
Niacutevel MIF em TSRC comparado HD ocorrecircncia LRA e mortalidade
Niacutevel MIF com TSRC poderia ser uma abordagem promissora p oacutebito
Fator inibitoacuterio migraccedilatildeo macroacutefagos
Continuous renal replacement therapy in children with severe sepsis and multiorgan dysfunction - A pilot study on timing of initiation Gulla KM et al Indian J Crit Care Med 2015 Oct 19(10) 613ndash617
27 pacientes lt16a sepse ndash meacutedia 11 anos
21 sepse + DMOS
18 TSRC lt 48hs ICU
9 TSRCgt 48hs ICU
003
00001
Conclusatildeo
LRA- sepsis - alta frequecircncia mortalidade
Alto grau de suspeita ndash diagnoacutestico precoce
Manuseio precoce ATB VS saturaccedilatildeo venosa O2 PAM
Re-expansatildeo volecircmica inicial ndash ponto chave
Sobrecarga hiacutedrica ndash pode ser deleteacuteria e apoacutes a fase inicial ndash buscar BH adequado
Nefrotoxinas devem ser evitadas
TSR ndash indicada precocemente sempre que necessaacuterio
Obrigada
Obrigada
bull Wald R et al Kidney Int 2015 88897-904 (38)
bull Barbar SD et al NEJM 20183791431-42 (55)
bull Zhou Y et al Blood Purif 2019 4723-8 (40)
bull Moden V et al Pediatr Nephrol 2014 42 943-53 (47)
bull Gulla KM et al Indian J Crit Care Med 201519613 (51)
bull Goldstein SL et al Kidney Int 200567 653-8 (48)
bull Bresolin NL et al Pediatr Nephrol 2009 24537-544 (33)
bull Bresolin NL et al Pediatr Nephrol 2013 28485-92 (36)
Mortalidade inaceitavelmente alta
1Atraso no diagnoacutestico devido a
Marcadores imprecisos e tardios de LRA
Natildeo disponibilidade dos BM precoces de LRA (similar troponina IAM)
2 Compreensatildeo inexata mecanismos fisiopatoloacutegicos
Contribuindo demora iniacutecio do tratamento
Ronco C et al Clin J Am Soc Nephrol 2008 3531-44
Alobaidi R et al Semin Nephrol 2015 352-11
CreatininaBaixa sensibilidade diagnoacutestico LRA
Precisa trsquo para se acumular Natildeo reflete TFG tempo real
Niacuteveis podem natildeo se alterar ateacute perda de 25-50 FR
Geraccedilatildeo depende massa muscularingesta pru animalfunccedilatildeo hepaacutetica
Niacuteveis Cr sexos raccedila vegetarianos
desnutriccedilatildeo hipotrofia miopatias hepatopatia
Niacutevel seacuterico ndash volume de distribuiccedilatildeo hipervolemia = niacuteveis falsamente
Stevens LA et al NEJM 20063542473-83
Kellum JA Chawla LS Nephrol Dial Transplant 20163116-22
Prophylactic Peritoneal Dialysis Following Cardiopulmonary Bypass in Children Is Associated with Decreased Inflammation and Improved Clinical Outcomes William C Sasser MD et al Congenit Heart Dis 20149106-15
52 RN e lactentes com alto risco de SH PO ndash CC ndash CEC
Todos cateteres PD colocados durante CC
27 tratados c drenagem peritoneal passiva e diureacuteticos (controles)
25 iniciaram DP profilaacutetico PO imediato
Resultado
BH iacutendices gravidade desfechos cliacutenicos e IL-6 e IL8 plasmaacutetica imediatamente antesdepois da CEC e 24 e 48 horas apoacutes
DP profilaacutetica associada BH negativo necessidade inotroacutepicos e conc citocinas inflamatoacuterias (IL6 e IL8)no PO imediato
Furosemide Stress Test
Teste padratildeo integridade tubular
Furosemide 1 ndash 15mgKg - DU le100mlh nas 1s 2 hs
Natildeo responsivo prediz progressatildeo estaacutegio LRA alta sensibilidadeespecificidade
FST ndash pode ser uacutetil pdecidir sobre iniciar TSR
Pacientes devem estar euvolecircmicos (PA e FC monitorados)
Lumlertgul N et al Critical Care 2018 22101
(104 pctes 60 natildeo responderam destes 78 TSR 44 responderam soacute13 TSR)
Chawla LS et al Crit Care 2013 17(5) R207
77 pacientes progrediram para estaacutegio III LRA tiveram DU significantemente menor FST plt 0001 DUlt100mlh sensitividade 87 especificidade 84 AuROC 087
Use of furosemide stress test for edema control and predicting acute kidney injury in children with nephrotic syndrome
67 crianccedilas com SN 34 com SH gt10 - 23 submetidas FST
FST quando diurese lt 1mlKgh ndash proacuteximas 2 horas
Uacutetil para identificar crianccedilas c SN c desidrataccedilatildeo intravascular e risco de LRA
(creatinina basal gt03mgdl ou 15xs)
Kalra S et al Indian J Child Health 2017 4488
Elsaeg HK et al 20181886-95 Papel do FST prediccedilatildeo de gravidade e desfecho LRA sepse induzida
60 pacientes ndash 4 grupos
Sem LRA
Estaacutegio 1 23
bullComparam capacidade do FST prever progressatildeo LRA cada estaacutegio
bullSensibilidade FST foi 8929 e especificidade 9375
bullSensibilidade cistatina C seacuterica p predizer LRA foi 8214
e especificidade 3125 com aacuterea sob a curva = 0742
Natildeo haacute terapia especiacutefica p alterar histoacuteria natural LRA-sepse
Conhecimentos fisiopatoloacutegicos e diagnoacutestico precoce satildeo fundamentais p
prevenir limitar LRA e facilitar sua recuperaccedilatildeo
Intervenccedilatildeo precoce sobre a infecccedilatildeo
Manutenccedilatildeo HD transudaccedilatildeo venodilataccedilatildeo glicocaacutelice disfunccedilatildeo
Administraccedilatildeo fluidos drogas oxigenioterapia
Evitando SH e sempre que possiacutevel agentes nefrotoacutexicos
Terapias para restaurar o balanccedilo homeostaacutetico
Administraccedilatildeo de fluidos
Cuidados evitar BH positivo
Vasopressores
TSR
Doyle JF amp Forni LG Biologics Targets and Therapy 2016 10149-56
Monitorizaccedilatildeo contiacutenua das condiccedilotildees hemodinacircmica
Prevenccedilatildeo da SH ndash Balanccedilo hiacutedrico frequente
Meacutetodo para acessar estado de sobrecarga(Liacutequidos recebidos ndash eliminadospeso x 100)
Oliguacuteria por si soacute natildeo deve ser vista como gatilho p administraccedilatildeo de fluidos
Ostermann et al Critical Care 2015 19443
15 min15 minDrogas
Vasopressores
Reestabelecida a volemia se PAM inadequada refrataacuteria a fluido
Epinefrina 005 a 03mcgKgmin choque frio (dose titulada)
Norepinefrina 005mcgKgmin preverter choque quente
Catecolamina resistente Risco insuficiecircncia SR --- hidrocortisona
PA normal choque frio PA baixa choque frio PA baixa e choque quente
MilnitrolevosimedanNor e se IC baixo dobutalevoMil Vasopressina
Poacutes ressuscitaccedilatildeo fluiacutedica inicial Sobrecarga Hiacutedrica agrava prognoacutestico
Natildeo protege contra ocorrecircncia de LRA e eacute fator risco independente morbimortalidade
Havendo SH ndash descontinuar a fluidoterapia e considerar remoccedilatildeo de fluidos com agentes diureacuteticos ou terapias extracorpoacutereas
Davis AL Carcillo JA wwwccmjournalorg 2017
Ostermann et al Critical Care 2015 19443
Poston JT amp Koyner JL BMJ 2019 364K4891
Edema mio
Contratilidade disfunccedilatildeo diastoacutelica
PVR edema intersticial
FSR pressatildeo intersticial TFG retenccedilatildeo H20 Na
Edema tecidual
drenagem linfaacutetica desarranjo microcirculatoacuterio
Edema intestino SMA e iacuteleo
Congestatildeo hepaacutetica funccedilatildeo siacutentese e colestase
Edema trocas complacecircncia
trabalho respiratoacuterio
Edema cerebral cognitiva deliacuterio
Prevenccedilatildeo NefrotoxicidadeImportacircncia Vital
Vancomicina
Anti-fungos
Aciclovir
Quimioteraacutepicos Sulfa
Contrastes
Imunoglobulinas
iECA BRAII
Evitar (substituir) sempre que possiacutevel
Recordar aos diretores hospitais que LRA risco oacutebito e TSR custo
Aminoglicoacutesideos
Anti-inflamatoacuterios natildeo hormonais
Daschner M Pediatr Nephrol 2005201675-86
Na impossibilidade evitardescontinuaacute-las ajuste
Capacidade de ser dialisada
Clearance de creatinina
Terapia de Sustituiccedilatildeo RenalQuando indicar Qual o meacutetodo
Consenso indicaccedilatildeo deve ser precoce ()
Meacutetodo caracteriacutesticas paciente objetivos vantagens e desvantagens experiecircncia nefro e meios institucionais disponiacuteveis
Cerda J et al Clin J Am Soc Nephrol 2008 3881-6
Walters S et al Pediatr Nephrol 2009 2437-48
Evidecircncias diferentes teacutecnicas purificaccedilatildeo sanguumliacutenea melhoram prognoacutestico sepse removem fatores inflamatoacuterios e apoptoacuteticos
Alobaid R Basu RK Goldstein SL et al Semin Nephrol 2015 352-11
TSR e Remoccedilatildeo de Mediadores em Sepse
bull Chancharoenthana W et al Ther Apher Dial 201317557-63
bull Prospectivo RDMZ 28 pacientes LRA-Sepse HDF e HD alto fluxo
bull Objetivo primaacuterio citocinas plasmaacuteticas (IL6 IL8 IL10 e FNT)
VEGEF (Fator crescimento endotelial)
Concluiacuteram HDF citocinas plasmaacuteticas (IL6 IL8 IL10 e FNT) e VEGEF
associaccedilatildeo estatisticamente significante melhor prognoacutestico renal e t internaccedilatildeo
Sem impacto sobre oacutebito
Renal replacement therapy neutralizes elevated MIF levels in septic shock Ohl J et al J Intensive Care 2016439
Observacional centro uacutenico ndash 25 pacientes choque seacuteptico ndash TSRC
Niacutevel MIF em TSRC comparado HD ocorrecircncia LRA e mortalidade
Niacutevel MIF com TSRC poderia ser uma abordagem promissora p oacutebito
Fator inibitoacuterio migraccedilatildeo macroacutefagos
Continuous renal replacement therapy in children with severe sepsis and multiorgan dysfunction - A pilot study on timing of initiation Gulla KM et al Indian J Crit Care Med 2015 Oct 19(10) 613ndash617
27 pacientes lt16a sepse ndash meacutedia 11 anos
21 sepse + DMOS
18 TSRC lt 48hs ICU
9 TSRCgt 48hs ICU
003
00001
Conclusatildeo
LRA- sepsis - alta frequecircncia mortalidade
Alto grau de suspeita ndash diagnoacutestico precoce
Manuseio precoce ATB VS saturaccedilatildeo venosa O2 PAM
Re-expansatildeo volecircmica inicial ndash ponto chave
Sobrecarga hiacutedrica ndash pode ser deleteacuteria e apoacutes a fase inicial ndash buscar BH adequado
Nefrotoxinas devem ser evitadas
TSR ndash indicada precocemente sempre que necessaacuterio
Obrigada
Obrigada
bull Wald R et al Kidney Int 2015 88897-904 (38)
bull Barbar SD et al NEJM 20183791431-42 (55)
bull Zhou Y et al Blood Purif 2019 4723-8 (40)
bull Moden V et al Pediatr Nephrol 2014 42 943-53 (47)
bull Gulla KM et al Indian J Crit Care Med 201519613 (51)
bull Goldstein SL et al Kidney Int 200567 653-8 (48)
bull Bresolin NL et al Pediatr Nephrol 2009 24537-544 (33)
bull Bresolin NL et al Pediatr Nephrol 2013 28485-92 (36)
Mortalidade inaceitavelmente alta
1Atraso no diagnoacutestico devido a
Marcadores imprecisos e tardios de LRA
Natildeo disponibilidade dos BM precoces de LRA (similar troponina IAM)
2 Compreensatildeo inexata mecanismos fisiopatoloacutegicos
Contribuindo demora iniacutecio do tratamento
Ronco C et al Clin J Am Soc Nephrol 2008 3531-44
Alobaidi R et al Semin Nephrol 2015 352-11
CreatininaBaixa sensibilidade diagnoacutestico LRA
Precisa trsquo para se acumular Natildeo reflete TFG tempo real
Niacuteveis podem natildeo se alterar ateacute perda de 25-50 FR
Geraccedilatildeo depende massa muscularingesta pru animalfunccedilatildeo hepaacutetica
Niacuteveis Cr sexos raccedila vegetarianos
desnutriccedilatildeo hipotrofia miopatias hepatopatia
Niacutevel seacuterico ndash volume de distribuiccedilatildeo hipervolemia = niacuteveis falsamente
Stevens LA et al NEJM 20063542473-83
Kellum JA Chawla LS Nephrol Dial Transplant 20163116-22
Prophylactic Peritoneal Dialysis Following Cardiopulmonary Bypass in Children Is Associated with Decreased Inflammation and Improved Clinical Outcomes William C Sasser MD et al Congenit Heart Dis 20149106-15
52 RN e lactentes com alto risco de SH PO ndash CC ndash CEC
Todos cateteres PD colocados durante CC
27 tratados c drenagem peritoneal passiva e diureacuteticos (controles)
25 iniciaram DP profilaacutetico PO imediato
Resultado
BH iacutendices gravidade desfechos cliacutenicos e IL-6 e IL8 plasmaacutetica imediatamente antesdepois da CEC e 24 e 48 horas apoacutes
DP profilaacutetica associada BH negativo necessidade inotroacutepicos e conc citocinas inflamatoacuterias (IL6 e IL8)no PO imediato
Furosemide Stress Test
Teste padratildeo integridade tubular
Furosemide 1 ndash 15mgKg - DU le100mlh nas 1s 2 hs
Natildeo responsivo prediz progressatildeo estaacutegio LRA alta sensibilidadeespecificidade
FST ndash pode ser uacutetil pdecidir sobre iniciar TSR
Pacientes devem estar euvolecircmicos (PA e FC monitorados)
Lumlertgul N et al Critical Care 2018 22101
(104 pctes 60 natildeo responderam destes 78 TSR 44 responderam soacute13 TSR)
Chawla LS et al Crit Care 2013 17(5) R207
77 pacientes progrediram para estaacutegio III LRA tiveram DU significantemente menor FST plt 0001 DUlt100mlh sensitividade 87 especificidade 84 AuROC 087
Use of furosemide stress test for edema control and predicting acute kidney injury in children with nephrotic syndrome
67 crianccedilas com SN 34 com SH gt10 - 23 submetidas FST
FST quando diurese lt 1mlKgh ndash proacuteximas 2 horas
Uacutetil para identificar crianccedilas c SN c desidrataccedilatildeo intravascular e risco de LRA
(creatinina basal gt03mgdl ou 15xs)
Kalra S et al Indian J Child Health 2017 4488
Elsaeg HK et al 20181886-95 Papel do FST prediccedilatildeo de gravidade e desfecho LRA sepse induzida
60 pacientes ndash 4 grupos
Sem LRA
Estaacutegio 1 23
bullComparam capacidade do FST prever progressatildeo LRA cada estaacutegio
bullSensibilidade FST foi 8929 e especificidade 9375
bullSensibilidade cistatina C seacuterica p predizer LRA foi 8214
e especificidade 3125 com aacuterea sob a curva = 0742
Natildeo haacute terapia especiacutefica p alterar histoacuteria natural LRA-sepse
Conhecimentos fisiopatoloacutegicos e diagnoacutestico precoce satildeo fundamentais p
prevenir limitar LRA e facilitar sua recuperaccedilatildeo
Intervenccedilatildeo precoce sobre a infecccedilatildeo
Manutenccedilatildeo HD transudaccedilatildeo venodilataccedilatildeo glicocaacutelice disfunccedilatildeo
Administraccedilatildeo fluidos drogas oxigenioterapia
Evitando SH e sempre que possiacutevel agentes nefrotoacutexicos
Terapias para restaurar o balanccedilo homeostaacutetico
Administraccedilatildeo de fluidos
Cuidados evitar BH positivo
Vasopressores
TSR
Doyle JF amp Forni LG Biologics Targets and Therapy 2016 10149-56
15 min15 minDrogas
Vasopressores
Reestabelecida a volemia se PAM inadequada refrataacuteria a fluido
Epinefrina 005 a 03mcgKgmin choque frio (dose titulada)
Norepinefrina 005mcgKgmin preverter choque quente
Catecolamina resistente Risco insuficiecircncia SR --- hidrocortisona
PA normal choque frio PA baixa choque frio PA baixa e choque quente
MilnitrolevosimedanNor e se IC baixo dobutalevoMil Vasopressina
Poacutes ressuscitaccedilatildeo fluiacutedica inicial Sobrecarga Hiacutedrica agrava prognoacutestico
Natildeo protege contra ocorrecircncia de LRA e eacute fator risco independente morbimortalidade
Havendo SH ndash descontinuar a fluidoterapia e considerar remoccedilatildeo de fluidos com agentes diureacuteticos ou terapias extracorpoacutereas
Davis AL Carcillo JA wwwccmjournalorg 2017
Ostermann et al Critical Care 2015 19443
Poston JT amp Koyner JL BMJ 2019 364K4891
Edema mio
Contratilidade disfunccedilatildeo diastoacutelica
PVR edema intersticial
FSR pressatildeo intersticial TFG retenccedilatildeo H20 Na
Edema tecidual
drenagem linfaacutetica desarranjo microcirculatoacuterio
Edema intestino SMA e iacuteleo
Congestatildeo hepaacutetica funccedilatildeo siacutentese e colestase
Edema trocas complacecircncia
trabalho respiratoacuterio
Edema cerebral cognitiva deliacuterio
Prevenccedilatildeo NefrotoxicidadeImportacircncia Vital
Vancomicina
Anti-fungos
Aciclovir
Quimioteraacutepicos Sulfa
Contrastes
Imunoglobulinas
iECA BRAII
Evitar (substituir) sempre que possiacutevel
Recordar aos diretores hospitais que LRA risco oacutebito e TSR custo
Aminoglicoacutesideos
Anti-inflamatoacuterios natildeo hormonais
Daschner M Pediatr Nephrol 2005201675-86
Na impossibilidade evitardescontinuaacute-las ajuste
Capacidade de ser dialisada
Clearance de creatinina
Terapia de Sustituiccedilatildeo RenalQuando indicar Qual o meacutetodo
Consenso indicaccedilatildeo deve ser precoce ()
Meacutetodo caracteriacutesticas paciente objetivos vantagens e desvantagens experiecircncia nefro e meios institucionais disponiacuteveis
Cerda J et al Clin J Am Soc Nephrol 2008 3881-6
Walters S et al Pediatr Nephrol 2009 2437-48
Evidecircncias diferentes teacutecnicas purificaccedilatildeo sanguumliacutenea melhoram prognoacutestico sepse removem fatores inflamatoacuterios e apoptoacuteticos
Alobaid R Basu RK Goldstein SL et al Semin Nephrol 2015 352-11
TSR e Remoccedilatildeo de Mediadores em Sepse
bull Chancharoenthana W et al Ther Apher Dial 201317557-63
bull Prospectivo RDMZ 28 pacientes LRA-Sepse HDF e HD alto fluxo
bull Objetivo primaacuterio citocinas plasmaacuteticas (IL6 IL8 IL10 e FNT)
VEGEF (Fator crescimento endotelial)
Concluiacuteram HDF citocinas plasmaacuteticas (IL6 IL8 IL10 e FNT) e VEGEF
associaccedilatildeo estatisticamente significante melhor prognoacutestico renal e t internaccedilatildeo
Sem impacto sobre oacutebito
Renal replacement therapy neutralizes elevated MIF levels in septic shock Ohl J et al J Intensive Care 2016439
Observacional centro uacutenico ndash 25 pacientes choque seacuteptico ndash TSRC
Niacutevel MIF em TSRC comparado HD ocorrecircncia LRA e mortalidade
Niacutevel MIF com TSRC poderia ser uma abordagem promissora p oacutebito
Fator inibitoacuterio migraccedilatildeo macroacutefagos
Continuous renal replacement therapy in children with severe sepsis and multiorgan dysfunction - A pilot study on timing of initiation Gulla KM et al Indian J Crit Care Med 2015 Oct 19(10) 613ndash617
27 pacientes lt16a sepse ndash meacutedia 11 anos
21 sepse + DMOS
18 TSRC lt 48hs ICU
9 TSRCgt 48hs ICU
003
00001
Conclusatildeo
LRA- sepsis - alta frequecircncia mortalidade
Alto grau de suspeita ndash diagnoacutestico precoce
Manuseio precoce ATB VS saturaccedilatildeo venosa O2 PAM
Re-expansatildeo volecircmica inicial ndash ponto chave
Sobrecarga hiacutedrica ndash pode ser deleteacuteria e apoacutes a fase inicial ndash buscar BH adequado
Nefrotoxinas devem ser evitadas
TSR ndash indicada precocemente sempre que necessaacuterio
Obrigada
Obrigada
bull Wald R et al Kidney Int 2015 88897-904 (38)
bull Barbar SD et al NEJM 20183791431-42 (55)
bull Zhou Y et al Blood Purif 2019 4723-8 (40)
bull Moden V et al Pediatr Nephrol 2014 42 943-53 (47)
bull Gulla KM et al Indian J Crit Care Med 201519613 (51)
bull Goldstein SL et al Kidney Int 200567 653-8 (48)
bull Bresolin NL et al Pediatr Nephrol 2009 24537-544 (33)
bull Bresolin NL et al Pediatr Nephrol 2013 28485-92 (36)
Mortalidade inaceitavelmente alta
1Atraso no diagnoacutestico devido a
Marcadores imprecisos e tardios de LRA
Natildeo disponibilidade dos BM precoces de LRA (similar troponina IAM)
2 Compreensatildeo inexata mecanismos fisiopatoloacutegicos
Contribuindo demora iniacutecio do tratamento
Ronco C et al Clin J Am Soc Nephrol 2008 3531-44
Alobaidi R et al Semin Nephrol 2015 352-11
CreatininaBaixa sensibilidade diagnoacutestico LRA
Precisa trsquo para se acumular Natildeo reflete TFG tempo real
Niacuteveis podem natildeo se alterar ateacute perda de 25-50 FR
Geraccedilatildeo depende massa muscularingesta pru animalfunccedilatildeo hepaacutetica
Niacuteveis Cr sexos raccedila vegetarianos
desnutriccedilatildeo hipotrofia miopatias hepatopatia
Niacutevel seacuterico ndash volume de distribuiccedilatildeo hipervolemia = niacuteveis falsamente
Stevens LA et al NEJM 20063542473-83
Kellum JA Chawla LS Nephrol Dial Transplant 20163116-22
Prophylactic Peritoneal Dialysis Following Cardiopulmonary Bypass in Children Is Associated with Decreased Inflammation and Improved Clinical Outcomes William C Sasser MD et al Congenit Heart Dis 20149106-15
52 RN e lactentes com alto risco de SH PO ndash CC ndash CEC
Todos cateteres PD colocados durante CC
27 tratados c drenagem peritoneal passiva e diureacuteticos (controles)
25 iniciaram DP profilaacutetico PO imediato
Resultado
BH iacutendices gravidade desfechos cliacutenicos e IL-6 e IL8 plasmaacutetica imediatamente antesdepois da CEC e 24 e 48 horas apoacutes
DP profilaacutetica associada BH negativo necessidade inotroacutepicos e conc citocinas inflamatoacuterias (IL6 e IL8)no PO imediato
Furosemide Stress Test
Teste padratildeo integridade tubular
Furosemide 1 ndash 15mgKg - DU le100mlh nas 1s 2 hs
Natildeo responsivo prediz progressatildeo estaacutegio LRA alta sensibilidadeespecificidade
FST ndash pode ser uacutetil pdecidir sobre iniciar TSR
Pacientes devem estar euvolecircmicos (PA e FC monitorados)
Lumlertgul N et al Critical Care 2018 22101
(104 pctes 60 natildeo responderam destes 78 TSR 44 responderam soacute13 TSR)
Chawla LS et al Crit Care 2013 17(5) R207
77 pacientes progrediram para estaacutegio III LRA tiveram DU significantemente menor FST plt 0001 DUlt100mlh sensitividade 87 especificidade 84 AuROC 087
Use of furosemide stress test for edema control and predicting acute kidney injury in children with nephrotic syndrome
67 crianccedilas com SN 34 com SH gt10 - 23 submetidas FST
FST quando diurese lt 1mlKgh ndash proacuteximas 2 horas
Uacutetil para identificar crianccedilas c SN c desidrataccedilatildeo intravascular e risco de LRA
(creatinina basal gt03mgdl ou 15xs)
Kalra S et al Indian J Child Health 2017 4488
Elsaeg HK et al 20181886-95 Papel do FST prediccedilatildeo de gravidade e desfecho LRA sepse induzida
60 pacientes ndash 4 grupos
Sem LRA
Estaacutegio 1 23
bullComparam capacidade do FST prever progressatildeo LRA cada estaacutegio
bullSensibilidade FST foi 8929 e especificidade 9375
bullSensibilidade cistatina C seacuterica p predizer LRA foi 8214
e especificidade 3125 com aacuterea sob a curva = 0742
Natildeo haacute terapia especiacutefica p alterar histoacuteria natural LRA-sepse
Conhecimentos fisiopatoloacutegicos e diagnoacutestico precoce satildeo fundamentais p
prevenir limitar LRA e facilitar sua recuperaccedilatildeo
Intervenccedilatildeo precoce sobre a infecccedilatildeo
Manutenccedilatildeo HD transudaccedilatildeo venodilataccedilatildeo glicocaacutelice disfunccedilatildeo
Administraccedilatildeo fluidos drogas oxigenioterapia
Evitando SH e sempre que possiacutevel agentes nefrotoacutexicos
Terapias para restaurar o balanccedilo homeostaacutetico
Administraccedilatildeo de fluidos
Cuidados evitar BH positivo
Vasopressores
TSR
Doyle JF amp Forni LG Biologics Targets and Therapy 2016 10149-56
Vasopressores
Reestabelecida a volemia se PAM inadequada refrataacuteria a fluido
Epinefrina 005 a 03mcgKgmin choque frio (dose titulada)
Norepinefrina 005mcgKgmin preverter choque quente
Catecolamina resistente Risco insuficiecircncia SR --- hidrocortisona
PA normal choque frio PA baixa choque frio PA baixa e choque quente
MilnitrolevosimedanNor e se IC baixo dobutalevoMil Vasopressina
Poacutes ressuscitaccedilatildeo fluiacutedica inicial Sobrecarga Hiacutedrica agrava prognoacutestico
Natildeo protege contra ocorrecircncia de LRA e eacute fator risco independente morbimortalidade
Havendo SH ndash descontinuar a fluidoterapia e considerar remoccedilatildeo de fluidos com agentes diureacuteticos ou terapias extracorpoacutereas
Davis AL Carcillo JA wwwccmjournalorg 2017
Ostermann et al Critical Care 2015 19443
Poston JT amp Koyner JL BMJ 2019 364K4891
Edema mio
Contratilidade disfunccedilatildeo diastoacutelica
PVR edema intersticial
FSR pressatildeo intersticial TFG retenccedilatildeo H20 Na
Edema tecidual
drenagem linfaacutetica desarranjo microcirculatoacuterio
Edema intestino SMA e iacuteleo
Congestatildeo hepaacutetica funccedilatildeo siacutentese e colestase
Edema trocas complacecircncia
trabalho respiratoacuterio
Edema cerebral cognitiva deliacuterio
Prevenccedilatildeo NefrotoxicidadeImportacircncia Vital
Vancomicina
Anti-fungos
Aciclovir
Quimioteraacutepicos Sulfa
Contrastes
Imunoglobulinas
iECA BRAII
Evitar (substituir) sempre que possiacutevel
Recordar aos diretores hospitais que LRA risco oacutebito e TSR custo
Aminoglicoacutesideos
Anti-inflamatoacuterios natildeo hormonais
Daschner M Pediatr Nephrol 2005201675-86
Na impossibilidade evitardescontinuaacute-las ajuste
Capacidade de ser dialisada
Clearance de creatinina
Terapia de Sustituiccedilatildeo RenalQuando indicar Qual o meacutetodo
Consenso indicaccedilatildeo deve ser precoce ()
Meacutetodo caracteriacutesticas paciente objetivos vantagens e desvantagens experiecircncia nefro e meios institucionais disponiacuteveis
Cerda J et al Clin J Am Soc Nephrol 2008 3881-6
Walters S et al Pediatr Nephrol 2009 2437-48
Evidecircncias diferentes teacutecnicas purificaccedilatildeo sanguumliacutenea melhoram prognoacutestico sepse removem fatores inflamatoacuterios e apoptoacuteticos
Alobaid R Basu RK Goldstein SL et al Semin Nephrol 2015 352-11
TSR e Remoccedilatildeo de Mediadores em Sepse
bull Chancharoenthana W et al Ther Apher Dial 201317557-63
bull Prospectivo RDMZ 28 pacientes LRA-Sepse HDF e HD alto fluxo
bull Objetivo primaacuterio citocinas plasmaacuteticas (IL6 IL8 IL10 e FNT)
VEGEF (Fator crescimento endotelial)
Concluiacuteram HDF citocinas plasmaacuteticas (IL6 IL8 IL10 e FNT) e VEGEF
associaccedilatildeo estatisticamente significante melhor prognoacutestico renal e t internaccedilatildeo
Sem impacto sobre oacutebito
Renal replacement therapy neutralizes elevated MIF levels in septic shock Ohl J et al J Intensive Care 2016439
Observacional centro uacutenico ndash 25 pacientes choque seacuteptico ndash TSRC
Niacutevel MIF em TSRC comparado HD ocorrecircncia LRA e mortalidade
Niacutevel MIF com TSRC poderia ser uma abordagem promissora p oacutebito
Fator inibitoacuterio migraccedilatildeo macroacutefagos
Continuous renal replacement therapy in children with severe sepsis and multiorgan dysfunction - A pilot study on timing of initiation Gulla KM et al Indian J Crit Care Med 2015 Oct 19(10) 613ndash617
27 pacientes lt16a sepse ndash meacutedia 11 anos
21 sepse + DMOS
18 TSRC lt 48hs ICU
9 TSRCgt 48hs ICU
003
00001
Conclusatildeo
LRA- sepsis - alta frequecircncia mortalidade
Alto grau de suspeita ndash diagnoacutestico precoce
Manuseio precoce ATB VS saturaccedilatildeo venosa O2 PAM
Re-expansatildeo volecircmica inicial ndash ponto chave
Sobrecarga hiacutedrica ndash pode ser deleteacuteria e apoacutes a fase inicial ndash buscar BH adequado
Nefrotoxinas devem ser evitadas
TSR ndash indicada precocemente sempre que necessaacuterio
Obrigada
Obrigada
bull Wald R et al Kidney Int 2015 88897-904 (38)
bull Barbar SD et al NEJM 20183791431-42 (55)
bull Zhou Y et al Blood Purif 2019 4723-8 (40)
bull Moden V et al Pediatr Nephrol 2014 42 943-53 (47)
bull Gulla KM et al Indian J Crit Care Med 201519613 (51)
bull Goldstein SL et al Kidney Int 200567 653-8 (48)
bull Bresolin NL et al Pediatr Nephrol 2009 24537-544 (33)
bull Bresolin NL et al Pediatr Nephrol 2013 28485-92 (36)
Mortalidade inaceitavelmente alta
1Atraso no diagnoacutestico devido a
Marcadores imprecisos e tardios de LRA
Natildeo disponibilidade dos BM precoces de LRA (similar troponina IAM)
2 Compreensatildeo inexata mecanismos fisiopatoloacutegicos
Contribuindo demora iniacutecio do tratamento
Ronco C et al Clin J Am Soc Nephrol 2008 3531-44
Alobaidi R et al Semin Nephrol 2015 352-11
CreatininaBaixa sensibilidade diagnoacutestico LRA
Precisa trsquo para se acumular Natildeo reflete TFG tempo real
Niacuteveis podem natildeo se alterar ateacute perda de 25-50 FR
Geraccedilatildeo depende massa muscularingesta pru animalfunccedilatildeo hepaacutetica
Niacuteveis Cr sexos raccedila vegetarianos
desnutriccedilatildeo hipotrofia miopatias hepatopatia
Niacutevel seacuterico ndash volume de distribuiccedilatildeo hipervolemia = niacuteveis falsamente
Stevens LA et al NEJM 20063542473-83
Kellum JA Chawla LS Nephrol Dial Transplant 20163116-22
Prophylactic Peritoneal Dialysis Following Cardiopulmonary Bypass in Children Is Associated with Decreased Inflammation and Improved Clinical Outcomes William C Sasser MD et al Congenit Heart Dis 20149106-15
52 RN e lactentes com alto risco de SH PO ndash CC ndash CEC
Todos cateteres PD colocados durante CC
27 tratados c drenagem peritoneal passiva e diureacuteticos (controles)
25 iniciaram DP profilaacutetico PO imediato
Resultado
BH iacutendices gravidade desfechos cliacutenicos e IL-6 e IL8 plasmaacutetica imediatamente antesdepois da CEC e 24 e 48 horas apoacutes
DP profilaacutetica associada BH negativo necessidade inotroacutepicos e conc citocinas inflamatoacuterias (IL6 e IL8)no PO imediato
Furosemide Stress Test
Teste padratildeo integridade tubular
Furosemide 1 ndash 15mgKg - DU le100mlh nas 1s 2 hs
Natildeo responsivo prediz progressatildeo estaacutegio LRA alta sensibilidadeespecificidade
FST ndash pode ser uacutetil pdecidir sobre iniciar TSR
Pacientes devem estar euvolecircmicos (PA e FC monitorados)
Lumlertgul N et al Critical Care 2018 22101
(104 pctes 60 natildeo responderam destes 78 TSR 44 responderam soacute13 TSR)
Chawla LS et al Crit Care 2013 17(5) R207
77 pacientes progrediram para estaacutegio III LRA tiveram DU significantemente menor FST plt 0001 DUlt100mlh sensitividade 87 especificidade 84 AuROC 087
Use of furosemide stress test for edema control and predicting acute kidney injury in children with nephrotic syndrome
67 crianccedilas com SN 34 com SH gt10 - 23 submetidas FST
FST quando diurese lt 1mlKgh ndash proacuteximas 2 horas
Uacutetil para identificar crianccedilas c SN c desidrataccedilatildeo intravascular e risco de LRA
(creatinina basal gt03mgdl ou 15xs)
Kalra S et al Indian J Child Health 2017 4488
Elsaeg HK et al 20181886-95 Papel do FST prediccedilatildeo de gravidade e desfecho LRA sepse induzida
60 pacientes ndash 4 grupos
Sem LRA
Estaacutegio 1 23
bullComparam capacidade do FST prever progressatildeo LRA cada estaacutegio
bullSensibilidade FST foi 8929 e especificidade 9375
bullSensibilidade cistatina C seacuterica p predizer LRA foi 8214
e especificidade 3125 com aacuterea sob a curva = 0742
Natildeo haacute terapia especiacutefica p alterar histoacuteria natural LRA-sepse
Conhecimentos fisiopatoloacutegicos e diagnoacutestico precoce satildeo fundamentais p
prevenir limitar LRA e facilitar sua recuperaccedilatildeo
Intervenccedilatildeo precoce sobre a infecccedilatildeo
Manutenccedilatildeo HD transudaccedilatildeo venodilataccedilatildeo glicocaacutelice disfunccedilatildeo
Administraccedilatildeo fluidos drogas oxigenioterapia
Evitando SH e sempre que possiacutevel agentes nefrotoacutexicos
Terapias para restaurar o balanccedilo homeostaacutetico
Administraccedilatildeo de fluidos
Cuidados evitar BH positivo
Vasopressores
TSR
Doyle JF amp Forni LG Biologics Targets and Therapy 2016 10149-56
Poacutes ressuscitaccedilatildeo fluiacutedica inicial Sobrecarga Hiacutedrica agrava prognoacutestico
Natildeo protege contra ocorrecircncia de LRA e eacute fator risco independente morbimortalidade
Havendo SH ndash descontinuar a fluidoterapia e considerar remoccedilatildeo de fluidos com agentes diureacuteticos ou terapias extracorpoacutereas
Davis AL Carcillo JA wwwccmjournalorg 2017
Ostermann et al Critical Care 2015 19443
Poston JT amp Koyner JL BMJ 2019 364K4891
Edema mio
Contratilidade disfunccedilatildeo diastoacutelica
PVR edema intersticial
FSR pressatildeo intersticial TFG retenccedilatildeo H20 Na
Edema tecidual
drenagem linfaacutetica desarranjo microcirculatoacuterio
Edema intestino SMA e iacuteleo
Congestatildeo hepaacutetica funccedilatildeo siacutentese e colestase
Edema trocas complacecircncia
trabalho respiratoacuterio
Edema cerebral cognitiva deliacuterio
Prevenccedilatildeo NefrotoxicidadeImportacircncia Vital
Vancomicina
Anti-fungos
Aciclovir
Quimioteraacutepicos Sulfa
Contrastes
Imunoglobulinas
iECA BRAII
Evitar (substituir) sempre que possiacutevel
Recordar aos diretores hospitais que LRA risco oacutebito e TSR custo
Aminoglicoacutesideos
Anti-inflamatoacuterios natildeo hormonais
Daschner M Pediatr Nephrol 2005201675-86
Na impossibilidade evitardescontinuaacute-las ajuste
Capacidade de ser dialisada
Clearance de creatinina
Terapia de Sustituiccedilatildeo RenalQuando indicar Qual o meacutetodo
Consenso indicaccedilatildeo deve ser precoce ()
Meacutetodo caracteriacutesticas paciente objetivos vantagens e desvantagens experiecircncia nefro e meios institucionais disponiacuteveis
Cerda J et al Clin J Am Soc Nephrol 2008 3881-6
Walters S et al Pediatr Nephrol 2009 2437-48
Evidecircncias diferentes teacutecnicas purificaccedilatildeo sanguumliacutenea melhoram prognoacutestico sepse removem fatores inflamatoacuterios e apoptoacuteticos
Alobaid R Basu RK Goldstein SL et al Semin Nephrol 2015 352-11
TSR e Remoccedilatildeo de Mediadores em Sepse
bull Chancharoenthana W et al Ther Apher Dial 201317557-63
bull Prospectivo RDMZ 28 pacientes LRA-Sepse HDF e HD alto fluxo
bull Objetivo primaacuterio citocinas plasmaacuteticas (IL6 IL8 IL10 e FNT)
VEGEF (Fator crescimento endotelial)
Concluiacuteram HDF citocinas plasmaacuteticas (IL6 IL8 IL10 e FNT) e VEGEF
associaccedilatildeo estatisticamente significante melhor prognoacutestico renal e t internaccedilatildeo
Sem impacto sobre oacutebito
Renal replacement therapy neutralizes elevated MIF levels in septic shock Ohl J et al J Intensive Care 2016439
Observacional centro uacutenico ndash 25 pacientes choque seacuteptico ndash TSRC
Niacutevel MIF em TSRC comparado HD ocorrecircncia LRA e mortalidade
Niacutevel MIF com TSRC poderia ser uma abordagem promissora p oacutebito
Fator inibitoacuterio migraccedilatildeo macroacutefagos
Continuous renal replacement therapy in children with severe sepsis and multiorgan dysfunction - A pilot study on timing of initiation Gulla KM et al Indian J Crit Care Med 2015 Oct 19(10) 613ndash617
27 pacientes lt16a sepse ndash meacutedia 11 anos
21 sepse + DMOS
18 TSRC lt 48hs ICU
9 TSRCgt 48hs ICU
003
00001
Conclusatildeo
LRA- sepsis - alta frequecircncia mortalidade
Alto grau de suspeita ndash diagnoacutestico precoce
Manuseio precoce ATB VS saturaccedilatildeo venosa O2 PAM
Re-expansatildeo volecircmica inicial ndash ponto chave
Sobrecarga hiacutedrica ndash pode ser deleteacuteria e apoacutes a fase inicial ndash buscar BH adequado
Nefrotoxinas devem ser evitadas
TSR ndash indicada precocemente sempre que necessaacuterio
Obrigada
Obrigada
bull Wald R et al Kidney Int 2015 88897-904 (38)
bull Barbar SD et al NEJM 20183791431-42 (55)
bull Zhou Y et al Blood Purif 2019 4723-8 (40)
bull Moden V et al Pediatr Nephrol 2014 42 943-53 (47)
bull Gulla KM et al Indian J Crit Care Med 201519613 (51)
bull Goldstein SL et al Kidney Int 200567 653-8 (48)
bull Bresolin NL et al Pediatr Nephrol 2009 24537-544 (33)
bull Bresolin NL et al Pediatr Nephrol 2013 28485-92 (36)
Mortalidade inaceitavelmente alta
1Atraso no diagnoacutestico devido a
Marcadores imprecisos e tardios de LRA
Natildeo disponibilidade dos BM precoces de LRA (similar troponina IAM)
2 Compreensatildeo inexata mecanismos fisiopatoloacutegicos
Contribuindo demora iniacutecio do tratamento
Ronco C et al Clin J Am Soc Nephrol 2008 3531-44
Alobaidi R et al Semin Nephrol 2015 352-11
CreatininaBaixa sensibilidade diagnoacutestico LRA
Precisa trsquo para se acumular Natildeo reflete TFG tempo real
Niacuteveis podem natildeo se alterar ateacute perda de 25-50 FR
Geraccedilatildeo depende massa muscularingesta pru animalfunccedilatildeo hepaacutetica
Niacuteveis Cr sexos raccedila vegetarianos
desnutriccedilatildeo hipotrofia miopatias hepatopatia
Niacutevel seacuterico ndash volume de distribuiccedilatildeo hipervolemia = niacuteveis falsamente
Stevens LA et al NEJM 20063542473-83
Kellum JA Chawla LS Nephrol Dial Transplant 20163116-22
Prophylactic Peritoneal Dialysis Following Cardiopulmonary Bypass in Children Is Associated with Decreased Inflammation and Improved Clinical Outcomes William C Sasser MD et al Congenit Heart Dis 20149106-15
52 RN e lactentes com alto risco de SH PO ndash CC ndash CEC
Todos cateteres PD colocados durante CC
27 tratados c drenagem peritoneal passiva e diureacuteticos (controles)
25 iniciaram DP profilaacutetico PO imediato
Resultado
BH iacutendices gravidade desfechos cliacutenicos e IL-6 e IL8 plasmaacutetica imediatamente antesdepois da CEC e 24 e 48 horas apoacutes
DP profilaacutetica associada BH negativo necessidade inotroacutepicos e conc citocinas inflamatoacuterias (IL6 e IL8)no PO imediato
Furosemide Stress Test
Teste padratildeo integridade tubular
Furosemide 1 ndash 15mgKg - DU le100mlh nas 1s 2 hs
Natildeo responsivo prediz progressatildeo estaacutegio LRA alta sensibilidadeespecificidade
FST ndash pode ser uacutetil pdecidir sobre iniciar TSR
Pacientes devem estar euvolecircmicos (PA e FC monitorados)
Lumlertgul N et al Critical Care 2018 22101
(104 pctes 60 natildeo responderam destes 78 TSR 44 responderam soacute13 TSR)
Chawla LS et al Crit Care 2013 17(5) R207
77 pacientes progrediram para estaacutegio III LRA tiveram DU significantemente menor FST plt 0001 DUlt100mlh sensitividade 87 especificidade 84 AuROC 087
Use of furosemide stress test for edema control and predicting acute kidney injury in children with nephrotic syndrome
67 crianccedilas com SN 34 com SH gt10 - 23 submetidas FST
FST quando diurese lt 1mlKgh ndash proacuteximas 2 horas
Uacutetil para identificar crianccedilas c SN c desidrataccedilatildeo intravascular e risco de LRA
(creatinina basal gt03mgdl ou 15xs)
Kalra S et al Indian J Child Health 2017 4488
Elsaeg HK et al 20181886-95 Papel do FST prediccedilatildeo de gravidade e desfecho LRA sepse induzida
60 pacientes ndash 4 grupos
Sem LRA
Estaacutegio 1 23
bullComparam capacidade do FST prever progressatildeo LRA cada estaacutegio
bullSensibilidade FST foi 8929 e especificidade 9375
bullSensibilidade cistatina C seacuterica p predizer LRA foi 8214
e especificidade 3125 com aacuterea sob a curva = 0742
Natildeo haacute terapia especiacutefica p alterar histoacuteria natural LRA-sepse
Conhecimentos fisiopatoloacutegicos e diagnoacutestico precoce satildeo fundamentais p
prevenir limitar LRA e facilitar sua recuperaccedilatildeo
Intervenccedilatildeo precoce sobre a infecccedilatildeo
Manutenccedilatildeo HD transudaccedilatildeo venodilataccedilatildeo glicocaacutelice disfunccedilatildeo
Administraccedilatildeo fluidos drogas oxigenioterapia
Evitando SH e sempre que possiacutevel agentes nefrotoacutexicos
Terapias para restaurar o balanccedilo homeostaacutetico
Administraccedilatildeo de fluidos
Cuidados evitar BH positivo
Vasopressores
TSR
Doyle JF amp Forni LG Biologics Targets and Therapy 2016 10149-56
Edema mio
Contratilidade disfunccedilatildeo diastoacutelica
PVR edema intersticial
FSR pressatildeo intersticial TFG retenccedilatildeo H20 Na
Edema tecidual
drenagem linfaacutetica desarranjo microcirculatoacuterio
Edema intestino SMA e iacuteleo
Congestatildeo hepaacutetica funccedilatildeo siacutentese e colestase
Edema trocas complacecircncia
trabalho respiratoacuterio
Edema cerebral cognitiva deliacuterio
Prevenccedilatildeo NefrotoxicidadeImportacircncia Vital
Vancomicina
Anti-fungos
Aciclovir
Quimioteraacutepicos Sulfa
Contrastes
Imunoglobulinas
iECA BRAII
Evitar (substituir) sempre que possiacutevel
Recordar aos diretores hospitais que LRA risco oacutebito e TSR custo
Aminoglicoacutesideos
Anti-inflamatoacuterios natildeo hormonais
Daschner M Pediatr Nephrol 2005201675-86
Na impossibilidade evitardescontinuaacute-las ajuste
Capacidade de ser dialisada
Clearance de creatinina
Terapia de Sustituiccedilatildeo RenalQuando indicar Qual o meacutetodo
Consenso indicaccedilatildeo deve ser precoce ()
Meacutetodo caracteriacutesticas paciente objetivos vantagens e desvantagens experiecircncia nefro e meios institucionais disponiacuteveis
Cerda J et al Clin J Am Soc Nephrol 2008 3881-6
Walters S et al Pediatr Nephrol 2009 2437-48
Evidecircncias diferentes teacutecnicas purificaccedilatildeo sanguumliacutenea melhoram prognoacutestico sepse removem fatores inflamatoacuterios e apoptoacuteticos
Alobaid R Basu RK Goldstein SL et al Semin Nephrol 2015 352-11
TSR e Remoccedilatildeo de Mediadores em Sepse
bull Chancharoenthana W et al Ther Apher Dial 201317557-63
bull Prospectivo RDMZ 28 pacientes LRA-Sepse HDF e HD alto fluxo
bull Objetivo primaacuterio citocinas plasmaacuteticas (IL6 IL8 IL10 e FNT)
VEGEF (Fator crescimento endotelial)
Concluiacuteram HDF citocinas plasmaacuteticas (IL6 IL8 IL10 e FNT) e VEGEF
associaccedilatildeo estatisticamente significante melhor prognoacutestico renal e t internaccedilatildeo
Sem impacto sobre oacutebito
Renal replacement therapy neutralizes elevated MIF levels in septic shock Ohl J et al J Intensive Care 2016439
Observacional centro uacutenico ndash 25 pacientes choque seacuteptico ndash TSRC
Niacutevel MIF em TSRC comparado HD ocorrecircncia LRA e mortalidade
Niacutevel MIF com TSRC poderia ser uma abordagem promissora p oacutebito
Fator inibitoacuterio migraccedilatildeo macroacutefagos
Continuous renal replacement therapy in children with severe sepsis and multiorgan dysfunction - A pilot study on timing of initiation Gulla KM et al Indian J Crit Care Med 2015 Oct 19(10) 613ndash617
27 pacientes lt16a sepse ndash meacutedia 11 anos
21 sepse + DMOS
18 TSRC lt 48hs ICU
9 TSRCgt 48hs ICU
003
00001
Conclusatildeo
LRA- sepsis - alta frequecircncia mortalidade
Alto grau de suspeita ndash diagnoacutestico precoce
Manuseio precoce ATB VS saturaccedilatildeo venosa O2 PAM
Re-expansatildeo volecircmica inicial ndash ponto chave
Sobrecarga hiacutedrica ndash pode ser deleteacuteria e apoacutes a fase inicial ndash buscar BH adequado
Nefrotoxinas devem ser evitadas
TSR ndash indicada precocemente sempre que necessaacuterio
Obrigada
Obrigada
bull Wald R et al Kidney Int 2015 88897-904 (38)
bull Barbar SD et al NEJM 20183791431-42 (55)
bull Zhou Y et al Blood Purif 2019 4723-8 (40)
bull Moden V et al Pediatr Nephrol 2014 42 943-53 (47)
bull Gulla KM et al Indian J Crit Care Med 201519613 (51)
bull Goldstein SL et al Kidney Int 200567 653-8 (48)
bull Bresolin NL et al Pediatr Nephrol 2009 24537-544 (33)
bull Bresolin NL et al Pediatr Nephrol 2013 28485-92 (36)
Mortalidade inaceitavelmente alta
1Atraso no diagnoacutestico devido a
Marcadores imprecisos e tardios de LRA
Natildeo disponibilidade dos BM precoces de LRA (similar troponina IAM)
2 Compreensatildeo inexata mecanismos fisiopatoloacutegicos
Contribuindo demora iniacutecio do tratamento
Ronco C et al Clin J Am Soc Nephrol 2008 3531-44
Alobaidi R et al Semin Nephrol 2015 352-11
CreatininaBaixa sensibilidade diagnoacutestico LRA
Precisa trsquo para se acumular Natildeo reflete TFG tempo real
Niacuteveis podem natildeo se alterar ateacute perda de 25-50 FR
Geraccedilatildeo depende massa muscularingesta pru animalfunccedilatildeo hepaacutetica
Niacuteveis Cr sexos raccedila vegetarianos
desnutriccedilatildeo hipotrofia miopatias hepatopatia
Niacutevel seacuterico ndash volume de distribuiccedilatildeo hipervolemia = niacuteveis falsamente
Stevens LA et al NEJM 20063542473-83
Kellum JA Chawla LS Nephrol Dial Transplant 20163116-22
Prophylactic Peritoneal Dialysis Following Cardiopulmonary Bypass in Children Is Associated with Decreased Inflammation and Improved Clinical Outcomes William C Sasser MD et al Congenit Heart Dis 20149106-15
52 RN e lactentes com alto risco de SH PO ndash CC ndash CEC
Todos cateteres PD colocados durante CC
27 tratados c drenagem peritoneal passiva e diureacuteticos (controles)
25 iniciaram DP profilaacutetico PO imediato
Resultado
BH iacutendices gravidade desfechos cliacutenicos e IL-6 e IL8 plasmaacutetica imediatamente antesdepois da CEC e 24 e 48 horas apoacutes
DP profilaacutetica associada BH negativo necessidade inotroacutepicos e conc citocinas inflamatoacuterias (IL6 e IL8)no PO imediato
Furosemide Stress Test
Teste padratildeo integridade tubular
Furosemide 1 ndash 15mgKg - DU le100mlh nas 1s 2 hs
Natildeo responsivo prediz progressatildeo estaacutegio LRA alta sensibilidadeespecificidade
FST ndash pode ser uacutetil pdecidir sobre iniciar TSR
Pacientes devem estar euvolecircmicos (PA e FC monitorados)
Lumlertgul N et al Critical Care 2018 22101
(104 pctes 60 natildeo responderam destes 78 TSR 44 responderam soacute13 TSR)
Chawla LS et al Crit Care 2013 17(5) R207
77 pacientes progrediram para estaacutegio III LRA tiveram DU significantemente menor FST plt 0001 DUlt100mlh sensitividade 87 especificidade 84 AuROC 087
Use of furosemide stress test for edema control and predicting acute kidney injury in children with nephrotic syndrome
67 crianccedilas com SN 34 com SH gt10 - 23 submetidas FST
FST quando diurese lt 1mlKgh ndash proacuteximas 2 horas
Uacutetil para identificar crianccedilas c SN c desidrataccedilatildeo intravascular e risco de LRA
(creatinina basal gt03mgdl ou 15xs)
Kalra S et al Indian J Child Health 2017 4488
Elsaeg HK et al 20181886-95 Papel do FST prediccedilatildeo de gravidade e desfecho LRA sepse induzida
60 pacientes ndash 4 grupos
Sem LRA
Estaacutegio 1 23
bullComparam capacidade do FST prever progressatildeo LRA cada estaacutegio
bullSensibilidade FST foi 8929 e especificidade 9375
bullSensibilidade cistatina C seacuterica p predizer LRA foi 8214
e especificidade 3125 com aacuterea sob a curva = 0742
Natildeo haacute terapia especiacutefica p alterar histoacuteria natural LRA-sepse
Conhecimentos fisiopatoloacutegicos e diagnoacutestico precoce satildeo fundamentais p
prevenir limitar LRA e facilitar sua recuperaccedilatildeo
Intervenccedilatildeo precoce sobre a infecccedilatildeo
Manutenccedilatildeo HD transudaccedilatildeo venodilataccedilatildeo glicocaacutelice disfunccedilatildeo
Administraccedilatildeo fluidos drogas oxigenioterapia
Evitando SH e sempre que possiacutevel agentes nefrotoacutexicos
Terapias para restaurar o balanccedilo homeostaacutetico
Administraccedilatildeo de fluidos
Cuidados evitar BH positivo
Vasopressores
TSR
Doyle JF amp Forni LG Biologics Targets and Therapy 2016 10149-56
Prevenccedilatildeo NefrotoxicidadeImportacircncia Vital
Vancomicina
Anti-fungos
Aciclovir
Quimioteraacutepicos Sulfa
Contrastes
Imunoglobulinas
iECA BRAII
Evitar (substituir) sempre que possiacutevel
Recordar aos diretores hospitais que LRA risco oacutebito e TSR custo
Aminoglicoacutesideos
Anti-inflamatoacuterios natildeo hormonais
Daschner M Pediatr Nephrol 2005201675-86
Na impossibilidade evitardescontinuaacute-las ajuste
Capacidade de ser dialisada
Clearance de creatinina
Terapia de Sustituiccedilatildeo RenalQuando indicar Qual o meacutetodo
Consenso indicaccedilatildeo deve ser precoce ()
Meacutetodo caracteriacutesticas paciente objetivos vantagens e desvantagens experiecircncia nefro e meios institucionais disponiacuteveis
Cerda J et al Clin J Am Soc Nephrol 2008 3881-6
Walters S et al Pediatr Nephrol 2009 2437-48
Evidecircncias diferentes teacutecnicas purificaccedilatildeo sanguumliacutenea melhoram prognoacutestico sepse removem fatores inflamatoacuterios e apoptoacuteticos
Alobaid R Basu RK Goldstein SL et al Semin Nephrol 2015 352-11
TSR e Remoccedilatildeo de Mediadores em Sepse
bull Chancharoenthana W et al Ther Apher Dial 201317557-63
bull Prospectivo RDMZ 28 pacientes LRA-Sepse HDF e HD alto fluxo
bull Objetivo primaacuterio citocinas plasmaacuteticas (IL6 IL8 IL10 e FNT)
VEGEF (Fator crescimento endotelial)
Concluiacuteram HDF citocinas plasmaacuteticas (IL6 IL8 IL10 e FNT) e VEGEF
associaccedilatildeo estatisticamente significante melhor prognoacutestico renal e t internaccedilatildeo
Sem impacto sobre oacutebito
Renal replacement therapy neutralizes elevated MIF levels in septic shock Ohl J et al J Intensive Care 2016439
Observacional centro uacutenico ndash 25 pacientes choque seacuteptico ndash TSRC
Niacutevel MIF em TSRC comparado HD ocorrecircncia LRA e mortalidade
Niacutevel MIF com TSRC poderia ser uma abordagem promissora p oacutebito
Fator inibitoacuterio migraccedilatildeo macroacutefagos
Continuous renal replacement therapy in children with severe sepsis and multiorgan dysfunction - A pilot study on timing of initiation Gulla KM et al Indian J Crit Care Med 2015 Oct 19(10) 613ndash617
27 pacientes lt16a sepse ndash meacutedia 11 anos
21 sepse + DMOS
18 TSRC lt 48hs ICU
9 TSRCgt 48hs ICU
003
00001
Conclusatildeo
LRA- sepsis - alta frequecircncia mortalidade
Alto grau de suspeita ndash diagnoacutestico precoce
Manuseio precoce ATB VS saturaccedilatildeo venosa O2 PAM
Re-expansatildeo volecircmica inicial ndash ponto chave
Sobrecarga hiacutedrica ndash pode ser deleteacuteria e apoacutes a fase inicial ndash buscar BH adequado
Nefrotoxinas devem ser evitadas
TSR ndash indicada precocemente sempre que necessaacuterio
Obrigada
Obrigada
bull Wald R et al Kidney Int 2015 88897-904 (38)
bull Barbar SD et al NEJM 20183791431-42 (55)
bull Zhou Y et al Blood Purif 2019 4723-8 (40)
bull Moden V et al Pediatr Nephrol 2014 42 943-53 (47)
bull Gulla KM et al Indian J Crit Care Med 201519613 (51)
bull Goldstein SL et al Kidney Int 200567 653-8 (48)
bull Bresolin NL et al Pediatr Nephrol 2009 24537-544 (33)
bull Bresolin NL et al Pediatr Nephrol 2013 28485-92 (36)
Mortalidade inaceitavelmente alta
1Atraso no diagnoacutestico devido a
Marcadores imprecisos e tardios de LRA
Natildeo disponibilidade dos BM precoces de LRA (similar troponina IAM)
2 Compreensatildeo inexata mecanismos fisiopatoloacutegicos
Contribuindo demora iniacutecio do tratamento
Ronco C et al Clin J Am Soc Nephrol 2008 3531-44
Alobaidi R et al Semin Nephrol 2015 352-11
CreatininaBaixa sensibilidade diagnoacutestico LRA
Precisa trsquo para se acumular Natildeo reflete TFG tempo real
Niacuteveis podem natildeo se alterar ateacute perda de 25-50 FR
Geraccedilatildeo depende massa muscularingesta pru animalfunccedilatildeo hepaacutetica
Niacuteveis Cr sexos raccedila vegetarianos
desnutriccedilatildeo hipotrofia miopatias hepatopatia
Niacutevel seacuterico ndash volume de distribuiccedilatildeo hipervolemia = niacuteveis falsamente
Stevens LA et al NEJM 20063542473-83
Kellum JA Chawla LS Nephrol Dial Transplant 20163116-22
Prophylactic Peritoneal Dialysis Following Cardiopulmonary Bypass in Children Is Associated with Decreased Inflammation and Improved Clinical Outcomes William C Sasser MD et al Congenit Heart Dis 20149106-15
52 RN e lactentes com alto risco de SH PO ndash CC ndash CEC
Todos cateteres PD colocados durante CC
27 tratados c drenagem peritoneal passiva e diureacuteticos (controles)
25 iniciaram DP profilaacutetico PO imediato
Resultado
BH iacutendices gravidade desfechos cliacutenicos e IL-6 e IL8 plasmaacutetica imediatamente antesdepois da CEC e 24 e 48 horas apoacutes
DP profilaacutetica associada BH negativo necessidade inotroacutepicos e conc citocinas inflamatoacuterias (IL6 e IL8)no PO imediato
Furosemide Stress Test
Teste padratildeo integridade tubular
Furosemide 1 ndash 15mgKg - DU le100mlh nas 1s 2 hs
Natildeo responsivo prediz progressatildeo estaacutegio LRA alta sensibilidadeespecificidade
FST ndash pode ser uacutetil pdecidir sobre iniciar TSR
Pacientes devem estar euvolecircmicos (PA e FC monitorados)
Lumlertgul N et al Critical Care 2018 22101
(104 pctes 60 natildeo responderam destes 78 TSR 44 responderam soacute13 TSR)
Chawla LS et al Crit Care 2013 17(5) R207
77 pacientes progrediram para estaacutegio III LRA tiveram DU significantemente menor FST plt 0001 DUlt100mlh sensitividade 87 especificidade 84 AuROC 087
Use of furosemide stress test for edema control and predicting acute kidney injury in children with nephrotic syndrome
67 crianccedilas com SN 34 com SH gt10 - 23 submetidas FST
FST quando diurese lt 1mlKgh ndash proacuteximas 2 horas
Uacutetil para identificar crianccedilas c SN c desidrataccedilatildeo intravascular e risco de LRA
(creatinina basal gt03mgdl ou 15xs)
Kalra S et al Indian J Child Health 2017 4488
Elsaeg HK et al 20181886-95 Papel do FST prediccedilatildeo de gravidade e desfecho LRA sepse induzida
60 pacientes ndash 4 grupos
Sem LRA
Estaacutegio 1 23
bullComparam capacidade do FST prever progressatildeo LRA cada estaacutegio
bullSensibilidade FST foi 8929 e especificidade 9375
bullSensibilidade cistatina C seacuterica p predizer LRA foi 8214
e especificidade 3125 com aacuterea sob a curva = 0742
Natildeo haacute terapia especiacutefica p alterar histoacuteria natural LRA-sepse
Conhecimentos fisiopatoloacutegicos e diagnoacutestico precoce satildeo fundamentais p
prevenir limitar LRA e facilitar sua recuperaccedilatildeo
Intervenccedilatildeo precoce sobre a infecccedilatildeo
Manutenccedilatildeo HD transudaccedilatildeo venodilataccedilatildeo glicocaacutelice disfunccedilatildeo
Administraccedilatildeo fluidos drogas oxigenioterapia
Evitando SH e sempre que possiacutevel agentes nefrotoacutexicos
Terapias para restaurar o balanccedilo homeostaacutetico
Administraccedilatildeo de fluidos
Cuidados evitar BH positivo
Vasopressores
TSR
Doyle JF amp Forni LG Biologics Targets and Therapy 2016 10149-56
Daschner M Pediatr Nephrol 2005201675-86
Na impossibilidade evitardescontinuaacute-las ajuste
Capacidade de ser dialisada
Clearance de creatinina
Terapia de Sustituiccedilatildeo RenalQuando indicar Qual o meacutetodo
Consenso indicaccedilatildeo deve ser precoce ()
Meacutetodo caracteriacutesticas paciente objetivos vantagens e desvantagens experiecircncia nefro e meios institucionais disponiacuteveis
Cerda J et al Clin J Am Soc Nephrol 2008 3881-6
Walters S et al Pediatr Nephrol 2009 2437-48
Evidecircncias diferentes teacutecnicas purificaccedilatildeo sanguumliacutenea melhoram prognoacutestico sepse removem fatores inflamatoacuterios e apoptoacuteticos
Alobaid R Basu RK Goldstein SL et al Semin Nephrol 2015 352-11
TSR e Remoccedilatildeo de Mediadores em Sepse
bull Chancharoenthana W et al Ther Apher Dial 201317557-63
bull Prospectivo RDMZ 28 pacientes LRA-Sepse HDF e HD alto fluxo
bull Objetivo primaacuterio citocinas plasmaacuteticas (IL6 IL8 IL10 e FNT)
VEGEF (Fator crescimento endotelial)
Concluiacuteram HDF citocinas plasmaacuteticas (IL6 IL8 IL10 e FNT) e VEGEF
associaccedilatildeo estatisticamente significante melhor prognoacutestico renal e t internaccedilatildeo
Sem impacto sobre oacutebito
Renal replacement therapy neutralizes elevated MIF levels in septic shock Ohl J et al J Intensive Care 2016439
Observacional centro uacutenico ndash 25 pacientes choque seacuteptico ndash TSRC
Niacutevel MIF em TSRC comparado HD ocorrecircncia LRA e mortalidade
Niacutevel MIF com TSRC poderia ser uma abordagem promissora p oacutebito
Fator inibitoacuterio migraccedilatildeo macroacutefagos
Continuous renal replacement therapy in children with severe sepsis and multiorgan dysfunction - A pilot study on timing of initiation Gulla KM et al Indian J Crit Care Med 2015 Oct 19(10) 613ndash617
27 pacientes lt16a sepse ndash meacutedia 11 anos
21 sepse + DMOS
18 TSRC lt 48hs ICU
9 TSRCgt 48hs ICU
003
00001
Conclusatildeo
LRA- sepsis - alta frequecircncia mortalidade
Alto grau de suspeita ndash diagnoacutestico precoce
Manuseio precoce ATB VS saturaccedilatildeo venosa O2 PAM
Re-expansatildeo volecircmica inicial ndash ponto chave
Sobrecarga hiacutedrica ndash pode ser deleteacuteria e apoacutes a fase inicial ndash buscar BH adequado
Nefrotoxinas devem ser evitadas
TSR ndash indicada precocemente sempre que necessaacuterio
Obrigada
Obrigada
bull Wald R et al Kidney Int 2015 88897-904 (38)
bull Barbar SD et al NEJM 20183791431-42 (55)
bull Zhou Y et al Blood Purif 2019 4723-8 (40)
bull Moden V et al Pediatr Nephrol 2014 42 943-53 (47)
bull Gulla KM et al Indian J Crit Care Med 201519613 (51)
bull Goldstein SL et al Kidney Int 200567 653-8 (48)
bull Bresolin NL et al Pediatr Nephrol 2009 24537-544 (33)
bull Bresolin NL et al Pediatr Nephrol 2013 28485-92 (36)
Mortalidade inaceitavelmente alta
1Atraso no diagnoacutestico devido a
Marcadores imprecisos e tardios de LRA
Natildeo disponibilidade dos BM precoces de LRA (similar troponina IAM)
2 Compreensatildeo inexata mecanismos fisiopatoloacutegicos
Contribuindo demora iniacutecio do tratamento
Ronco C et al Clin J Am Soc Nephrol 2008 3531-44
Alobaidi R et al Semin Nephrol 2015 352-11
CreatininaBaixa sensibilidade diagnoacutestico LRA
Precisa trsquo para se acumular Natildeo reflete TFG tempo real
Niacuteveis podem natildeo se alterar ateacute perda de 25-50 FR
Geraccedilatildeo depende massa muscularingesta pru animalfunccedilatildeo hepaacutetica
Niacuteveis Cr sexos raccedila vegetarianos
desnutriccedilatildeo hipotrofia miopatias hepatopatia
Niacutevel seacuterico ndash volume de distribuiccedilatildeo hipervolemia = niacuteveis falsamente
Stevens LA et al NEJM 20063542473-83
Kellum JA Chawla LS Nephrol Dial Transplant 20163116-22
Prophylactic Peritoneal Dialysis Following Cardiopulmonary Bypass in Children Is Associated with Decreased Inflammation and Improved Clinical Outcomes William C Sasser MD et al Congenit Heart Dis 20149106-15
52 RN e lactentes com alto risco de SH PO ndash CC ndash CEC
Todos cateteres PD colocados durante CC
27 tratados c drenagem peritoneal passiva e diureacuteticos (controles)
25 iniciaram DP profilaacutetico PO imediato
Resultado
BH iacutendices gravidade desfechos cliacutenicos e IL-6 e IL8 plasmaacutetica imediatamente antesdepois da CEC e 24 e 48 horas apoacutes
DP profilaacutetica associada BH negativo necessidade inotroacutepicos e conc citocinas inflamatoacuterias (IL6 e IL8)no PO imediato
Furosemide Stress Test
Teste padratildeo integridade tubular
Furosemide 1 ndash 15mgKg - DU le100mlh nas 1s 2 hs
Natildeo responsivo prediz progressatildeo estaacutegio LRA alta sensibilidadeespecificidade
FST ndash pode ser uacutetil pdecidir sobre iniciar TSR
Pacientes devem estar euvolecircmicos (PA e FC monitorados)
Lumlertgul N et al Critical Care 2018 22101
(104 pctes 60 natildeo responderam destes 78 TSR 44 responderam soacute13 TSR)
Chawla LS et al Crit Care 2013 17(5) R207
77 pacientes progrediram para estaacutegio III LRA tiveram DU significantemente menor FST plt 0001 DUlt100mlh sensitividade 87 especificidade 84 AuROC 087
Use of furosemide stress test for edema control and predicting acute kidney injury in children with nephrotic syndrome
67 crianccedilas com SN 34 com SH gt10 - 23 submetidas FST
FST quando diurese lt 1mlKgh ndash proacuteximas 2 horas
Uacutetil para identificar crianccedilas c SN c desidrataccedilatildeo intravascular e risco de LRA
(creatinina basal gt03mgdl ou 15xs)
Kalra S et al Indian J Child Health 2017 4488
Elsaeg HK et al 20181886-95 Papel do FST prediccedilatildeo de gravidade e desfecho LRA sepse induzida
60 pacientes ndash 4 grupos
Sem LRA
Estaacutegio 1 23
bullComparam capacidade do FST prever progressatildeo LRA cada estaacutegio
bullSensibilidade FST foi 8929 e especificidade 9375
bullSensibilidade cistatina C seacuterica p predizer LRA foi 8214
e especificidade 3125 com aacuterea sob a curva = 0742
Natildeo haacute terapia especiacutefica p alterar histoacuteria natural LRA-sepse
Conhecimentos fisiopatoloacutegicos e diagnoacutestico precoce satildeo fundamentais p
prevenir limitar LRA e facilitar sua recuperaccedilatildeo
Intervenccedilatildeo precoce sobre a infecccedilatildeo
Manutenccedilatildeo HD transudaccedilatildeo venodilataccedilatildeo glicocaacutelice disfunccedilatildeo
Administraccedilatildeo fluidos drogas oxigenioterapia
Evitando SH e sempre que possiacutevel agentes nefrotoacutexicos
Terapias para restaurar o balanccedilo homeostaacutetico
Administraccedilatildeo de fluidos
Cuidados evitar BH positivo
Vasopressores
TSR
Doyle JF amp Forni LG Biologics Targets and Therapy 2016 10149-56
Terapia de Sustituiccedilatildeo RenalQuando indicar Qual o meacutetodo
Consenso indicaccedilatildeo deve ser precoce ()
Meacutetodo caracteriacutesticas paciente objetivos vantagens e desvantagens experiecircncia nefro e meios institucionais disponiacuteveis
Cerda J et al Clin J Am Soc Nephrol 2008 3881-6
Walters S et al Pediatr Nephrol 2009 2437-48
Evidecircncias diferentes teacutecnicas purificaccedilatildeo sanguumliacutenea melhoram prognoacutestico sepse removem fatores inflamatoacuterios e apoptoacuteticos
Alobaid R Basu RK Goldstein SL et al Semin Nephrol 2015 352-11
TSR e Remoccedilatildeo de Mediadores em Sepse
bull Chancharoenthana W et al Ther Apher Dial 201317557-63
bull Prospectivo RDMZ 28 pacientes LRA-Sepse HDF e HD alto fluxo
bull Objetivo primaacuterio citocinas plasmaacuteticas (IL6 IL8 IL10 e FNT)
VEGEF (Fator crescimento endotelial)
Concluiacuteram HDF citocinas plasmaacuteticas (IL6 IL8 IL10 e FNT) e VEGEF
associaccedilatildeo estatisticamente significante melhor prognoacutestico renal e t internaccedilatildeo
Sem impacto sobre oacutebito
Renal replacement therapy neutralizes elevated MIF levels in septic shock Ohl J et al J Intensive Care 2016439
Observacional centro uacutenico ndash 25 pacientes choque seacuteptico ndash TSRC
Niacutevel MIF em TSRC comparado HD ocorrecircncia LRA e mortalidade
Niacutevel MIF com TSRC poderia ser uma abordagem promissora p oacutebito
Fator inibitoacuterio migraccedilatildeo macroacutefagos
Continuous renal replacement therapy in children with severe sepsis and multiorgan dysfunction - A pilot study on timing of initiation Gulla KM et al Indian J Crit Care Med 2015 Oct 19(10) 613ndash617
27 pacientes lt16a sepse ndash meacutedia 11 anos
21 sepse + DMOS
18 TSRC lt 48hs ICU
9 TSRCgt 48hs ICU
003
00001
Conclusatildeo
LRA- sepsis - alta frequecircncia mortalidade
Alto grau de suspeita ndash diagnoacutestico precoce
Manuseio precoce ATB VS saturaccedilatildeo venosa O2 PAM
Re-expansatildeo volecircmica inicial ndash ponto chave
Sobrecarga hiacutedrica ndash pode ser deleteacuteria e apoacutes a fase inicial ndash buscar BH adequado
Nefrotoxinas devem ser evitadas
TSR ndash indicada precocemente sempre que necessaacuterio
Obrigada
Obrigada
bull Wald R et al Kidney Int 2015 88897-904 (38)
bull Barbar SD et al NEJM 20183791431-42 (55)
bull Zhou Y et al Blood Purif 2019 4723-8 (40)
bull Moden V et al Pediatr Nephrol 2014 42 943-53 (47)
bull Gulla KM et al Indian J Crit Care Med 201519613 (51)
bull Goldstein SL et al Kidney Int 200567 653-8 (48)
bull Bresolin NL et al Pediatr Nephrol 2009 24537-544 (33)
bull Bresolin NL et al Pediatr Nephrol 2013 28485-92 (36)
Mortalidade inaceitavelmente alta
1Atraso no diagnoacutestico devido a
Marcadores imprecisos e tardios de LRA
Natildeo disponibilidade dos BM precoces de LRA (similar troponina IAM)
2 Compreensatildeo inexata mecanismos fisiopatoloacutegicos
Contribuindo demora iniacutecio do tratamento
Ronco C et al Clin J Am Soc Nephrol 2008 3531-44
Alobaidi R et al Semin Nephrol 2015 352-11
CreatininaBaixa sensibilidade diagnoacutestico LRA
Precisa trsquo para se acumular Natildeo reflete TFG tempo real
Niacuteveis podem natildeo se alterar ateacute perda de 25-50 FR
Geraccedilatildeo depende massa muscularingesta pru animalfunccedilatildeo hepaacutetica
Niacuteveis Cr sexos raccedila vegetarianos
desnutriccedilatildeo hipotrofia miopatias hepatopatia
Niacutevel seacuterico ndash volume de distribuiccedilatildeo hipervolemia = niacuteveis falsamente
Stevens LA et al NEJM 20063542473-83
Kellum JA Chawla LS Nephrol Dial Transplant 20163116-22
Prophylactic Peritoneal Dialysis Following Cardiopulmonary Bypass in Children Is Associated with Decreased Inflammation and Improved Clinical Outcomes William C Sasser MD et al Congenit Heart Dis 20149106-15
52 RN e lactentes com alto risco de SH PO ndash CC ndash CEC
Todos cateteres PD colocados durante CC
27 tratados c drenagem peritoneal passiva e diureacuteticos (controles)
25 iniciaram DP profilaacutetico PO imediato
Resultado
BH iacutendices gravidade desfechos cliacutenicos e IL-6 e IL8 plasmaacutetica imediatamente antesdepois da CEC e 24 e 48 horas apoacutes
DP profilaacutetica associada BH negativo necessidade inotroacutepicos e conc citocinas inflamatoacuterias (IL6 e IL8)no PO imediato
Furosemide Stress Test
Teste padratildeo integridade tubular
Furosemide 1 ndash 15mgKg - DU le100mlh nas 1s 2 hs
Natildeo responsivo prediz progressatildeo estaacutegio LRA alta sensibilidadeespecificidade
FST ndash pode ser uacutetil pdecidir sobre iniciar TSR
Pacientes devem estar euvolecircmicos (PA e FC monitorados)
Lumlertgul N et al Critical Care 2018 22101
(104 pctes 60 natildeo responderam destes 78 TSR 44 responderam soacute13 TSR)
Chawla LS et al Crit Care 2013 17(5) R207
77 pacientes progrediram para estaacutegio III LRA tiveram DU significantemente menor FST plt 0001 DUlt100mlh sensitividade 87 especificidade 84 AuROC 087
Use of furosemide stress test for edema control and predicting acute kidney injury in children with nephrotic syndrome
67 crianccedilas com SN 34 com SH gt10 - 23 submetidas FST
FST quando diurese lt 1mlKgh ndash proacuteximas 2 horas
Uacutetil para identificar crianccedilas c SN c desidrataccedilatildeo intravascular e risco de LRA
(creatinina basal gt03mgdl ou 15xs)
Kalra S et al Indian J Child Health 2017 4488
Elsaeg HK et al 20181886-95 Papel do FST prediccedilatildeo de gravidade e desfecho LRA sepse induzida
60 pacientes ndash 4 grupos
Sem LRA
Estaacutegio 1 23
bullComparam capacidade do FST prever progressatildeo LRA cada estaacutegio
bullSensibilidade FST foi 8929 e especificidade 9375
bullSensibilidade cistatina C seacuterica p predizer LRA foi 8214
e especificidade 3125 com aacuterea sob a curva = 0742
Natildeo haacute terapia especiacutefica p alterar histoacuteria natural LRA-sepse
Conhecimentos fisiopatoloacutegicos e diagnoacutestico precoce satildeo fundamentais p
prevenir limitar LRA e facilitar sua recuperaccedilatildeo
Intervenccedilatildeo precoce sobre a infecccedilatildeo
Manutenccedilatildeo HD transudaccedilatildeo venodilataccedilatildeo glicocaacutelice disfunccedilatildeo
Administraccedilatildeo fluidos drogas oxigenioterapia
Evitando SH e sempre que possiacutevel agentes nefrotoacutexicos
Terapias para restaurar o balanccedilo homeostaacutetico
Administraccedilatildeo de fluidos
Cuidados evitar BH positivo
Vasopressores
TSR
Doyle JF amp Forni LG Biologics Targets and Therapy 2016 10149-56
Evidecircncias diferentes teacutecnicas purificaccedilatildeo sanguumliacutenea melhoram prognoacutestico sepse removem fatores inflamatoacuterios e apoptoacuteticos
Alobaid R Basu RK Goldstein SL et al Semin Nephrol 2015 352-11
TSR e Remoccedilatildeo de Mediadores em Sepse
bull Chancharoenthana W et al Ther Apher Dial 201317557-63
bull Prospectivo RDMZ 28 pacientes LRA-Sepse HDF e HD alto fluxo
bull Objetivo primaacuterio citocinas plasmaacuteticas (IL6 IL8 IL10 e FNT)
VEGEF (Fator crescimento endotelial)
Concluiacuteram HDF citocinas plasmaacuteticas (IL6 IL8 IL10 e FNT) e VEGEF
associaccedilatildeo estatisticamente significante melhor prognoacutestico renal e t internaccedilatildeo
Sem impacto sobre oacutebito
Renal replacement therapy neutralizes elevated MIF levels in septic shock Ohl J et al J Intensive Care 2016439
Observacional centro uacutenico ndash 25 pacientes choque seacuteptico ndash TSRC
Niacutevel MIF em TSRC comparado HD ocorrecircncia LRA e mortalidade
Niacutevel MIF com TSRC poderia ser uma abordagem promissora p oacutebito
Fator inibitoacuterio migraccedilatildeo macroacutefagos
Continuous renal replacement therapy in children with severe sepsis and multiorgan dysfunction - A pilot study on timing of initiation Gulla KM et al Indian J Crit Care Med 2015 Oct 19(10) 613ndash617
27 pacientes lt16a sepse ndash meacutedia 11 anos
21 sepse + DMOS
18 TSRC lt 48hs ICU
9 TSRCgt 48hs ICU
003
00001
Conclusatildeo
LRA- sepsis - alta frequecircncia mortalidade
Alto grau de suspeita ndash diagnoacutestico precoce
Manuseio precoce ATB VS saturaccedilatildeo venosa O2 PAM
Re-expansatildeo volecircmica inicial ndash ponto chave
Sobrecarga hiacutedrica ndash pode ser deleteacuteria e apoacutes a fase inicial ndash buscar BH adequado
Nefrotoxinas devem ser evitadas
TSR ndash indicada precocemente sempre que necessaacuterio
Obrigada
Obrigada
bull Wald R et al Kidney Int 2015 88897-904 (38)
bull Barbar SD et al NEJM 20183791431-42 (55)
bull Zhou Y et al Blood Purif 2019 4723-8 (40)
bull Moden V et al Pediatr Nephrol 2014 42 943-53 (47)
bull Gulla KM et al Indian J Crit Care Med 201519613 (51)
bull Goldstein SL et al Kidney Int 200567 653-8 (48)
bull Bresolin NL et al Pediatr Nephrol 2009 24537-544 (33)
bull Bresolin NL et al Pediatr Nephrol 2013 28485-92 (36)
Mortalidade inaceitavelmente alta
1Atraso no diagnoacutestico devido a
Marcadores imprecisos e tardios de LRA
Natildeo disponibilidade dos BM precoces de LRA (similar troponina IAM)
2 Compreensatildeo inexata mecanismos fisiopatoloacutegicos
Contribuindo demora iniacutecio do tratamento
Ronco C et al Clin J Am Soc Nephrol 2008 3531-44
Alobaidi R et al Semin Nephrol 2015 352-11
CreatininaBaixa sensibilidade diagnoacutestico LRA
Precisa trsquo para se acumular Natildeo reflete TFG tempo real
Niacuteveis podem natildeo se alterar ateacute perda de 25-50 FR
Geraccedilatildeo depende massa muscularingesta pru animalfunccedilatildeo hepaacutetica
Niacuteveis Cr sexos raccedila vegetarianos
desnutriccedilatildeo hipotrofia miopatias hepatopatia
Niacutevel seacuterico ndash volume de distribuiccedilatildeo hipervolemia = niacuteveis falsamente
Stevens LA et al NEJM 20063542473-83
Kellum JA Chawla LS Nephrol Dial Transplant 20163116-22
Prophylactic Peritoneal Dialysis Following Cardiopulmonary Bypass in Children Is Associated with Decreased Inflammation and Improved Clinical Outcomes William C Sasser MD et al Congenit Heart Dis 20149106-15
52 RN e lactentes com alto risco de SH PO ndash CC ndash CEC
Todos cateteres PD colocados durante CC
27 tratados c drenagem peritoneal passiva e diureacuteticos (controles)
25 iniciaram DP profilaacutetico PO imediato
Resultado
BH iacutendices gravidade desfechos cliacutenicos e IL-6 e IL8 plasmaacutetica imediatamente antesdepois da CEC e 24 e 48 horas apoacutes
DP profilaacutetica associada BH negativo necessidade inotroacutepicos e conc citocinas inflamatoacuterias (IL6 e IL8)no PO imediato
Furosemide Stress Test
Teste padratildeo integridade tubular
Furosemide 1 ndash 15mgKg - DU le100mlh nas 1s 2 hs
Natildeo responsivo prediz progressatildeo estaacutegio LRA alta sensibilidadeespecificidade
FST ndash pode ser uacutetil pdecidir sobre iniciar TSR
Pacientes devem estar euvolecircmicos (PA e FC monitorados)
Lumlertgul N et al Critical Care 2018 22101
(104 pctes 60 natildeo responderam destes 78 TSR 44 responderam soacute13 TSR)
Chawla LS et al Crit Care 2013 17(5) R207
77 pacientes progrediram para estaacutegio III LRA tiveram DU significantemente menor FST plt 0001 DUlt100mlh sensitividade 87 especificidade 84 AuROC 087
Use of furosemide stress test for edema control and predicting acute kidney injury in children with nephrotic syndrome
67 crianccedilas com SN 34 com SH gt10 - 23 submetidas FST
FST quando diurese lt 1mlKgh ndash proacuteximas 2 horas
Uacutetil para identificar crianccedilas c SN c desidrataccedilatildeo intravascular e risco de LRA
(creatinina basal gt03mgdl ou 15xs)
Kalra S et al Indian J Child Health 2017 4488
Elsaeg HK et al 20181886-95 Papel do FST prediccedilatildeo de gravidade e desfecho LRA sepse induzida
60 pacientes ndash 4 grupos
Sem LRA
Estaacutegio 1 23
bullComparam capacidade do FST prever progressatildeo LRA cada estaacutegio
bullSensibilidade FST foi 8929 e especificidade 9375
bullSensibilidade cistatina C seacuterica p predizer LRA foi 8214
e especificidade 3125 com aacuterea sob a curva = 0742
Natildeo haacute terapia especiacutefica p alterar histoacuteria natural LRA-sepse
Conhecimentos fisiopatoloacutegicos e diagnoacutestico precoce satildeo fundamentais p
prevenir limitar LRA e facilitar sua recuperaccedilatildeo
Intervenccedilatildeo precoce sobre a infecccedilatildeo
Manutenccedilatildeo HD transudaccedilatildeo venodilataccedilatildeo glicocaacutelice disfunccedilatildeo
Administraccedilatildeo fluidos drogas oxigenioterapia
Evitando SH e sempre que possiacutevel agentes nefrotoacutexicos
Terapias para restaurar o balanccedilo homeostaacutetico
Administraccedilatildeo de fluidos
Cuidados evitar BH positivo
Vasopressores
TSR
Doyle JF amp Forni LG Biologics Targets and Therapy 2016 10149-56
TSR e Remoccedilatildeo de Mediadores em Sepse
bull Chancharoenthana W et al Ther Apher Dial 201317557-63
bull Prospectivo RDMZ 28 pacientes LRA-Sepse HDF e HD alto fluxo
bull Objetivo primaacuterio citocinas plasmaacuteticas (IL6 IL8 IL10 e FNT)
VEGEF (Fator crescimento endotelial)
Concluiacuteram HDF citocinas plasmaacuteticas (IL6 IL8 IL10 e FNT) e VEGEF
associaccedilatildeo estatisticamente significante melhor prognoacutestico renal e t internaccedilatildeo
Sem impacto sobre oacutebito
Renal replacement therapy neutralizes elevated MIF levels in septic shock Ohl J et al J Intensive Care 2016439
Observacional centro uacutenico ndash 25 pacientes choque seacuteptico ndash TSRC
Niacutevel MIF em TSRC comparado HD ocorrecircncia LRA e mortalidade
Niacutevel MIF com TSRC poderia ser uma abordagem promissora p oacutebito
Fator inibitoacuterio migraccedilatildeo macroacutefagos
Continuous renal replacement therapy in children with severe sepsis and multiorgan dysfunction - A pilot study on timing of initiation Gulla KM et al Indian J Crit Care Med 2015 Oct 19(10) 613ndash617
27 pacientes lt16a sepse ndash meacutedia 11 anos
21 sepse + DMOS
18 TSRC lt 48hs ICU
9 TSRCgt 48hs ICU
003
00001
Conclusatildeo
LRA- sepsis - alta frequecircncia mortalidade
Alto grau de suspeita ndash diagnoacutestico precoce
Manuseio precoce ATB VS saturaccedilatildeo venosa O2 PAM
Re-expansatildeo volecircmica inicial ndash ponto chave
Sobrecarga hiacutedrica ndash pode ser deleteacuteria e apoacutes a fase inicial ndash buscar BH adequado
Nefrotoxinas devem ser evitadas
TSR ndash indicada precocemente sempre que necessaacuterio
Obrigada
Obrigada
bull Wald R et al Kidney Int 2015 88897-904 (38)
bull Barbar SD et al NEJM 20183791431-42 (55)
bull Zhou Y et al Blood Purif 2019 4723-8 (40)
bull Moden V et al Pediatr Nephrol 2014 42 943-53 (47)
bull Gulla KM et al Indian J Crit Care Med 201519613 (51)
bull Goldstein SL et al Kidney Int 200567 653-8 (48)
bull Bresolin NL et al Pediatr Nephrol 2009 24537-544 (33)
bull Bresolin NL et al Pediatr Nephrol 2013 28485-92 (36)
Mortalidade inaceitavelmente alta
1Atraso no diagnoacutestico devido a
Marcadores imprecisos e tardios de LRA
Natildeo disponibilidade dos BM precoces de LRA (similar troponina IAM)
2 Compreensatildeo inexata mecanismos fisiopatoloacutegicos
Contribuindo demora iniacutecio do tratamento
Ronco C et al Clin J Am Soc Nephrol 2008 3531-44
Alobaidi R et al Semin Nephrol 2015 352-11
CreatininaBaixa sensibilidade diagnoacutestico LRA
Precisa trsquo para se acumular Natildeo reflete TFG tempo real
Niacuteveis podem natildeo se alterar ateacute perda de 25-50 FR
Geraccedilatildeo depende massa muscularingesta pru animalfunccedilatildeo hepaacutetica
Niacuteveis Cr sexos raccedila vegetarianos
desnutriccedilatildeo hipotrofia miopatias hepatopatia
Niacutevel seacuterico ndash volume de distribuiccedilatildeo hipervolemia = niacuteveis falsamente
Stevens LA et al NEJM 20063542473-83
Kellum JA Chawla LS Nephrol Dial Transplant 20163116-22
Prophylactic Peritoneal Dialysis Following Cardiopulmonary Bypass in Children Is Associated with Decreased Inflammation and Improved Clinical Outcomes William C Sasser MD et al Congenit Heart Dis 20149106-15
52 RN e lactentes com alto risco de SH PO ndash CC ndash CEC
Todos cateteres PD colocados durante CC
27 tratados c drenagem peritoneal passiva e diureacuteticos (controles)
25 iniciaram DP profilaacutetico PO imediato
Resultado
BH iacutendices gravidade desfechos cliacutenicos e IL-6 e IL8 plasmaacutetica imediatamente antesdepois da CEC e 24 e 48 horas apoacutes
DP profilaacutetica associada BH negativo necessidade inotroacutepicos e conc citocinas inflamatoacuterias (IL6 e IL8)no PO imediato
Furosemide Stress Test
Teste padratildeo integridade tubular
Furosemide 1 ndash 15mgKg - DU le100mlh nas 1s 2 hs
Natildeo responsivo prediz progressatildeo estaacutegio LRA alta sensibilidadeespecificidade
FST ndash pode ser uacutetil pdecidir sobre iniciar TSR
Pacientes devem estar euvolecircmicos (PA e FC monitorados)
Lumlertgul N et al Critical Care 2018 22101
(104 pctes 60 natildeo responderam destes 78 TSR 44 responderam soacute13 TSR)
Chawla LS et al Crit Care 2013 17(5) R207
77 pacientes progrediram para estaacutegio III LRA tiveram DU significantemente menor FST plt 0001 DUlt100mlh sensitividade 87 especificidade 84 AuROC 087
Use of furosemide stress test for edema control and predicting acute kidney injury in children with nephrotic syndrome
67 crianccedilas com SN 34 com SH gt10 - 23 submetidas FST
FST quando diurese lt 1mlKgh ndash proacuteximas 2 horas
Uacutetil para identificar crianccedilas c SN c desidrataccedilatildeo intravascular e risco de LRA
(creatinina basal gt03mgdl ou 15xs)
Kalra S et al Indian J Child Health 2017 4488
Elsaeg HK et al 20181886-95 Papel do FST prediccedilatildeo de gravidade e desfecho LRA sepse induzida
60 pacientes ndash 4 grupos
Sem LRA
Estaacutegio 1 23
bullComparam capacidade do FST prever progressatildeo LRA cada estaacutegio
bullSensibilidade FST foi 8929 e especificidade 9375
bullSensibilidade cistatina C seacuterica p predizer LRA foi 8214
e especificidade 3125 com aacuterea sob a curva = 0742
Natildeo haacute terapia especiacutefica p alterar histoacuteria natural LRA-sepse
Conhecimentos fisiopatoloacutegicos e diagnoacutestico precoce satildeo fundamentais p
prevenir limitar LRA e facilitar sua recuperaccedilatildeo
Intervenccedilatildeo precoce sobre a infecccedilatildeo
Manutenccedilatildeo HD transudaccedilatildeo venodilataccedilatildeo glicocaacutelice disfunccedilatildeo
Administraccedilatildeo fluidos drogas oxigenioterapia
Evitando SH e sempre que possiacutevel agentes nefrotoacutexicos
Terapias para restaurar o balanccedilo homeostaacutetico
Administraccedilatildeo de fluidos
Cuidados evitar BH positivo
Vasopressores
TSR
Doyle JF amp Forni LG Biologics Targets and Therapy 2016 10149-56
Renal replacement therapy neutralizes elevated MIF levels in septic shock Ohl J et al J Intensive Care 2016439
Observacional centro uacutenico ndash 25 pacientes choque seacuteptico ndash TSRC
Niacutevel MIF em TSRC comparado HD ocorrecircncia LRA e mortalidade
Niacutevel MIF com TSRC poderia ser uma abordagem promissora p oacutebito
Fator inibitoacuterio migraccedilatildeo macroacutefagos
Continuous renal replacement therapy in children with severe sepsis and multiorgan dysfunction - A pilot study on timing of initiation Gulla KM et al Indian J Crit Care Med 2015 Oct 19(10) 613ndash617
27 pacientes lt16a sepse ndash meacutedia 11 anos
21 sepse + DMOS
18 TSRC lt 48hs ICU
9 TSRCgt 48hs ICU
003
00001
Conclusatildeo
LRA- sepsis - alta frequecircncia mortalidade
Alto grau de suspeita ndash diagnoacutestico precoce
Manuseio precoce ATB VS saturaccedilatildeo venosa O2 PAM
Re-expansatildeo volecircmica inicial ndash ponto chave
Sobrecarga hiacutedrica ndash pode ser deleteacuteria e apoacutes a fase inicial ndash buscar BH adequado
Nefrotoxinas devem ser evitadas
TSR ndash indicada precocemente sempre que necessaacuterio
Obrigada
Obrigada
bull Wald R et al Kidney Int 2015 88897-904 (38)
bull Barbar SD et al NEJM 20183791431-42 (55)
bull Zhou Y et al Blood Purif 2019 4723-8 (40)
bull Moden V et al Pediatr Nephrol 2014 42 943-53 (47)
bull Gulla KM et al Indian J Crit Care Med 201519613 (51)
bull Goldstein SL et al Kidney Int 200567 653-8 (48)
bull Bresolin NL et al Pediatr Nephrol 2009 24537-544 (33)
bull Bresolin NL et al Pediatr Nephrol 2013 28485-92 (36)
Mortalidade inaceitavelmente alta
1Atraso no diagnoacutestico devido a
Marcadores imprecisos e tardios de LRA
Natildeo disponibilidade dos BM precoces de LRA (similar troponina IAM)
2 Compreensatildeo inexata mecanismos fisiopatoloacutegicos
Contribuindo demora iniacutecio do tratamento
Ronco C et al Clin J Am Soc Nephrol 2008 3531-44
Alobaidi R et al Semin Nephrol 2015 352-11
CreatininaBaixa sensibilidade diagnoacutestico LRA
Precisa trsquo para se acumular Natildeo reflete TFG tempo real
Niacuteveis podem natildeo se alterar ateacute perda de 25-50 FR
Geraccedilatildeo depende massa muscularingesta pru animalfunccedilatildeo hepaacutetica
Niacuteveis Cr sexos raccedila vegetarianos
desnutriccedilatildeo hipotrofia miopatias hepatopatia
Niacutevel seacuterico ndash volume de distribuiccedilatildeo hipervolemia = niacuteveis falsamente
Stevens LA et al NEJM 20063542473-83
Kellum JA Chawla LS Nephrol Dial Transplant 20163116-22
Prophylactic Peritoneal Dialysis Following Cardiopulmonary Bypass in Children Is Associated with Decreased Inflammation and Improved Clinical Outcomes William C Sasser MD et al Congenit Heart Dis 20149106-15
52 RN e lactentes com alto risco de SH PO ndash CC ndash CEC
Todos cateteres PD colocados durante CC
27 tratados c drenagem peritoneal passiva e diureacuteticos (controles)
25 iniciaram DP profilaacutetico PO imediato
Resultado
BH iacutendices gravidade desfechos cliacutenicos e IL-6 e IL8 plasmaacutetica imediatamente antesdepois da CEC e 24 e 48 horas apoacutes
DP profilaacutetica associada BH negativo necessidade inotroacutepicos e conc citocinas inflamatoacuterias (IL6 e IL8)no PO imediato
Furosemide Stress Test
Teste padratildeo integridade tubular
Furosemide 1 ndash 15mgKg - DU le100mlh nas 1s 2 hs
Natildeo responsivo prediz progressatildeo estaacutegio LRA alta sensibilidadeespecificidade
FST ndash pode ser uacutetil pdecidir sobre iniciar TSR
Pacientes devem estar euvolecircmicos (PA e FC monitorados)
Lumlertgul N et al Critical Care 2018 22101
(104 pctes 60 natildeo responderam destes 78 TSR 44 responderam soacute13 TSR)
Chawla LS et al Crit Care 2013 17(5) R207
77 pacientes progrediram para estaacutegio III LRA tiveram DU significantemente menor FST plt 0001 DUlt100mlh sensitividade 87 especificidade 84 AuROC 087
Use of furosemide stress test for edema control and predicting acute kidney injury in children with nephrotic syndrome
67 crianccedilas com SN 34 com SH gt10 - 23 submetidas FST
FST quando diurese lt 1mlKgh ndash proacuteximas 2 horas
Uacutetil para identificar crianccedilas c SN c desidrataccedilatildeo intravascular e risco de LRA
(creatinina basal gt03mgdl ou 15xs)
Kalra S et al Indian J Child Health 2017 4488
Elsaeg HK et al 20181886-95 Papel do FST prediccedilatildeo de gravidade e desfecho LRA sepse induzida
60 pacientes ndash 4 grupos
Sem LRA
Estaacutegio 1 23
bullComparam capacidade do FST prever progressatildeo LRA cada estaacutegio
bullSensibilidade FST foi 8929 e especificidade 9375
bullSensibilidade cistatina C seacuterica p predizer LRA foi 8214
e especificidade 3125 com aacuterea sob a curva = 0742
Natildeo haacute terapia especiacutefica p alterar histoacuteria natural LRA-sepse
Conhecimentos fisiopatoloacutegicos e diagnoacutestico precoce satildeo fundamentais p
prevenir limitar LRA e facilitar sua recuperaccedilatildeo
Intervenccedilatildeo precoce sobre a infecccedilatildeo
Manutenccedilatildeo HD transudaccedilatildeo venodilataccedilatildeo glicocaacutelice disfunccedilatildeo
Administraccedilatildeo fluidos drogas oxigenioterapia
Evitando SH e sempre que possiacutevel agentes nefrotoacutexicos
Terapias para restaurar o balanccedilo homeostaacutetico
Administraccedilatildeo de fluidos
Cuidados evitar BH positivo
Vasopressores
TSR
Doyle JF amp Forni LG Biologics Targets and Therapy 2016 10149-56
Continuous renal replacement therapy in children with severe sepsis and multiorgan dysfunction - A pilot study on timing of initiation Gulla KM et al Indian J Crit Care Med 2015 Oct 19(10) 613ndash617
27 pacientes lt16a sepse ndash meacutedia 11 anos
21 sepse + DMOS
18 TSRC lt 48hs ICU
9 TSRCgt 48hs ICU
003
00001
Conclusatildeo
LRA- sepsis - alta frequecircncia mortalidade
Alto grau de suspeita ndash diagnoacutestico precoce
Manuseio precoce ATB VS saturaccedilatildeo venosa O2 PAM
Re-expansatildeo volecircmica inicial ndash ponto chave
Sobrecarga hiacutedrica ndash pode ser deleteacuteria e apoacutes a fase inicial ndash buscar BH adequado
Nefrotoxinas devem ser evitadas
TSR ndash indicada precocemente sempre que necessaacuterio
Obrigada
Obrigada
bull Wald R et al Kidney Int 2015 88897-904 (38)
bull Barbar SD et al NEJM 20183791431-42 (55)
bull Zhou Y et al Blood Purif 2019 4723-8 (40)
bull Moden V et al Pediatr Nephrol 2014 42 943-53 (47)
bull Gulla KM et al Indian J Crit Care Med 201519613 (51)
bull Goldstein SL et al Kidney Int 200567 653-8 (48)
bull Bresolin NL et al Pediatr Nephrol 2009 24537-544 (33)
bull Bresolin NL et al Pediatr Nephrol 2013 28485-92 (36)
Mortalidade inaceitavelmente alta
1Atraso no diagnoacutestico devido a
Marcadores imprecisos e tardios de LRA
Natildeo disponibilidade dos BM precoces de LRA (similar troponina IAM)
2 Compreensatildeo inexata mecanismos fisiopatoloacutegicos
Contribuindo demora iniacutecio do tratamento
Ronco C et al Clin J Am Soc Nephrol 2008 3531-44
Alobaidi R et al Semin Nephrol 2015 352-11
CreatininaBaixa sensibilidade diagnoacutestico LRA
Precisa trsquo para se acumular Natildeo reflete TFG tempo real
Niacuteveis podem natildeo se alterar ateacute perda de 25-50 FR
Geraccedilatildeo depende massa muscularingesta pru animalfunccedilatildeo hepaacutetica
Niacuteveis Cr sexos raccedila vegetarianos
desnutriccedilatildeo hipotrofia miopatias hepatopatia
Niacutevel seacuterico ndash volume de distribuiccedilatildeo hipervolemia = niacuteveis falsamente
Stevens LA et al NEJM 20063542473-83
Kellum JA Chawla LS Nephrol Dial Transplant 20163116-22
Prophylactic Peritoneal Dialysis Following Cardiopulmonary Bypass in Children Is Associated with Decreased Inflammation and Improved Clinical Outcomes William C Sasser MD et al Congenit Heart Dis 20149106-15
52 RN e lactentes com alto risco de SH PO ndash CC ndash CEC
Todos cateteres PD colocados durante CC
27 tratados c drenagem peritoneal passiva e diureacuteticos (controles)
25 iniciaram DP profilaacutetico PO imediato
Resultado
BH iacutendices gravidade desfechos cliacutenicos e IL-6 e IL8 plasmaacutetica imediatamente antesdepois da CEC e 24 e 48 horas apoacutes
DP profilaacutetica associada BH negativo necessidade inotroacutepicos e conc citocinas inflamatoacuterias (IL6 e IL8)no PO imediato
Furosemide Stress Test
Teste padratildeo integridade tubular
Furosemide 1 ndash 15mgKg - DU le100mlh nas 1s 2 hs
Natildeo responsivo prediz progressatildeo estaacutegio LRA alta sensibilidadeespecificidade
FST ndash pode ser uacutetil pdecidir sobre iniciar TSR
Pacientes devem estar euvolecircmicos (PA e FC monitorados)
Lumlertgul N et al Critical Care 2018 22101
(104 pctes 60 natildeo responderam destes 78 TSR 44 responderam soacute13 TSR)
Chawla LS et al Crit Care 2013 17(5) R207
77 pacientes progrediram para estaacutegio III LRA tiveram DU significantemente menor FST plt 0001 DUlt100mlh sensitividade 87 especificidade 84 AuROC 087
Use of furosemide stress test for edema control and predicting acute kidney injury in children with nephrotic syndrome
67 crianccedilas com SN 34 com SH gt10 - 23 submetidas FST
FST quando diurese lt 1mlKgh ndash proacuteximas 2 horas
Uacutetil para identificar crianccedilas c SN c desidrataccedilatildeo intravascular e risco de LRA
(creatinina basal gt03mgdl ou 15xs)
Kalra S et al Indian J Child Health 2017 4488
Elsaeg HK et al 20181886-95 Papel do FST prediccedilatildeo de gravidade e desfecho LRA sepse induzida
60 pacientes ndash 4 grupos
Sem LRA
Estaacutegio 1 23
bullComparam capacidade do FST prever progressatildeo LRA cada estaacutegio
bullSensibilidade FST foi 8929 e especificidade 9375
bullSensibilidade cistatina C seacuterica p predizer LRA foi 8214
e especificidade 3125 com aacuterea sob a curva = 0742
Natildeo haacute terapia especiacutefica p alterar histoacuteria natural LRA-sepse
Conhecimentos fisiopatoloacutegicos e diagnoacutestico precoce satildeo fundamentais p
prevenir limitar LRA e facilitar sua recuperaccedilatildeo
Intervenccedilatildeo precoce sobre a infecccedilatildeo
Manutenccedilatildeo HD transudaccedilatildeo venodilataccedilatildeo glicocaacutelice disfunccedilatildeo
Administraccedilatildeo fluidos drogas oxigenioterapia
Evitando SH e sempre que possiacutevel agentes nefrotoacutexicos
Terapias para restaurar o balanccedilo homeostaacutetico
Administraccedilatildeo de fluidos
Cuidados evitar BH positivo
Vasopressores
TSR
Doyle JF amp Forni LG Biologics Targets and Therapy 2016 10149-56
003
00001
Conclusatildeo
LRA- sepsis - alta frequecircncia mortalidade
Alto grau de suspeita ndash diagnoacutestico precoce
Manuseio precoce ATB VS saturaccedilatildeo venosa O2 PAM
Re-expansatildeo volecircmica inicial ndash ponto chave
Sobrecarga hiacutedrica ndash pode ser deleteacuteria e apoacutes a fase inicial ndash buscar BH adequado
Nefrotoxinas devem ser evitadas
TSR ndash indicada precocemente sempre que necessaacuterio
Obrigada
Obrigada
bull Wald R et al Kidney Int 2015 88897-904 (38)
bull Barbar SD et al NEJM 20183791431-42 (55)
bull Zhou Y et al Blood Purif 2019 4723-8 (40)
bull Moden V et al Pediatr Nephrol 2014 42 943-53 (47)
bull Gulla KM et al Indian J Crit Care Med 201519613 (51)
bull Goldstein SL et al Kidney Int 200567 653-8 (48)
bull Bresolin NL et al Pediatr Nephrol 2009 24537-544 (33)
bull Bresolin NL et al Pediatr Nephrol 2013 28485-92 (36)
Mortalidade inaceitavelmente alta
1Atraso no diagnoacutestico devido a
Marcadores imprecisos e tardios de LRA
Natildeo disponibilidade dos BM precoces de LRA (similar troponina IAM)
2 Compreensatildeo inexata mecanismos fisiopatoloacutegicos
Contribuindo demora iniacutecio do tratamento
Ronco C et al Clin J Am Soc Nephrol 2008 3531-44
Alobaidi R et al Semin Nephrol 2015 352-11
CreatininaBaixa sensibilidade diagnoacutestico LRA
Precisa trsquo para se acumular Natildeo reflete TFG tempo real
Niacuteveis podem natildeo se alterar ateacute perda de 25-50 FR
Geraccedilatildeo depende massa muscularingesta pru animalfunccedilatildeo hepaacutetica
Niacuteveis Cr sexos raccedila vegetarianos
desnutriccedilatildeo hipotrofia miopatias hepatopatia
Niacutevel seacuterico ndash volume de distribuiccedilatildeo hipervolemia = niacuteveis falsamente
Stevens LA et al NEJM 20063542473-83
Kellum JA Chawla LS Nephrol Dial Transplant 20163116-22
Prophylactic Peritoneal Dialysis Following Cardiopulmonary Bypass in Children Is Associated with Decreased Inflammation and Improved Clinical Outcomes William C Sasser MD et al Congenit Heart Dis 20149106-15
52 RN e lactentes com alto risco de SH PO ndash CC ndash CEC
Todos cateteres PD colocados durante CC
27 tratados c drenagem peritoneal passiva e diureacuteticos (controles)
25 iniciaram DP profilaacutetico PO imediato
Resultado
BH iacutendices gravidade desfechos cliacutenicos e IL-6 e IL8 plasmaacutetica imediatamente antesdepois da CEC e 24 e 48 horas apoacutes
DP profilaacutetica associada BH negativo necessidade inotroacutepicos e conc citocinas inflamatoacuterias (IL6 e IL8)no PO imediato
Furosemide Stress Test
Teste padratildeo integridade tubular
Furosemide 1 ndash 15mgKg - DU le100mlh nas 1s 2 hs
Natildeo responsivo prediz progressatildeo estaacutegio LRA alta sensibilidadeespecificidade
FST ndash pode ser uacutetil pdecidir sobre iniciar TSR
Pacientes devem estar euvolecircmicos (PA e FC monitorados)
Lumlertgul N et al Critical Care 2018 22101
(104 pctes 60 natildeo responderam destes 78 TSR 44 responderam soacute13 TSR)
Chawla LS et al Crit Care 2013 17(5) R207
77 pacientes progrediram para estaacutegio III LRA tiveram DU significantemente menor FST plt 0001 DUlt100mlh sensitividade 87 especificidade 84 AuROC 087
Use of furosemide stress test for edema control and predicting acute kidney injury in children with nephrotic syndrome
67 crianccedilas com SN 34 com SH gt10 - 23 submetidas FST
FST quando diurese lt 1mlKgh ndash proacuteximas 2 horas
Uacutetil para identificar crianccedilas c SN c desidrataccedilatildeo intravascular e risco de LRA
(creatinina basal gt03mgdl ou 15xs)
Kalra S et al Indian J Child Health 2017 4488
Elsaeg HK et al 20181886-95 Papel do FST prediccedilatildeo de gravidade e desfecho LRA sepse induzida
60 pacientes ndash 4 grupos
Sem LRA
Estaacutegio 1 23
bullComparam capacidade do FST prever progressatildeo LRA cada estaacutegio
bullSensibilidade FST foi 8929 e especificidade 9375
bullSensibilidade cistatina C seacuterica p predizer LRA foi 8214
e especificidade 3125 com aacuterea sob a curva = 0742
Natildeo haacute terapia especiacutefica p alterar histoacuteria natural LRA-sepse
Conhecimentos fisiopatoloacutegicos e diagnoacutestico precoce satildeo fundamentais p
prevenir limitar LRA e facilitar sua recuperaccedilatildeo
Intervenccedilatildeo precoce sobre a infecccedilatildeo
Manutenccedilatildeo HD transudaccedilatildeo venodilataccedilatildeo glicocaacutelice disfunccedilatildeo
Administraccedilatildeo fluidos drogas oxigenioterapia
Evitando SH e sempre que possiacutevel agentes nefrotoacutexicos
Terapias para restaurar o balanccedilo homeostaacutetico
Administraccedilatildeo de fluidos
Cuidados evitar BH positivo
Vasopressores
TSR
Doyle JF amp Forni LG Biologics Targets and Therapy 2016 10149-56
Conclusatildeo
LRA- sepsis - alta frequecircncia mortalidade
Alto grau de suspeita ndash diagnoacutestico precoce
Manuseio precoce ATB VS saturaccedilatildeo venosa O2 PAM
Re-expansatildeo volecircmica inicial ndash ponto chave
Sobrecarga hiacutedrica ndash pode ser deleteacuteria e apoacutes a fase inicial ndash buscar BH adequado
Nefrotoxinas devem ser evitadas
TSR ndash indicada precocemente sempre que necessaacuterio
Obrigada
Obrigada
bull Wald R et al Kidney Int 2015 88897-904 (38)
bull Barbar SD et al NEJM 20183791431-42 (55)
bull Zhou Y et al Blood Purif 2019 4723-8 (40)
bull Moden V et al Pediatr Nephrol 2014 42 943-53 (47)
bull Gulla KM et al Indian J Crit Care Med 201519613 (51)
bull Goldstein SL et al Kidney Int 200567 653-8 (48)
bull Bresolin NL et al Pediatr Nephrol 2009 24537-544 (33)
bull Bresolin NL et al Pediatr Nephrol 2013 28485-92 (36)
Mortalidade inaceitavelmente alta
1Atraso no diagnoacutestico devido a
Marcadores imprecisos e tardios de LRA
Natildeo disponibilidade dos BM precoces de LRA (similar troponina IAM)
2 Compreensatildeo inexata mecanismos fisiopatoloacutegicos
Contribuindo demora iniacutecio do tratamento
Ronco C et al Clin J Am Soc Nephrol 2008 3531-44
Alobaidi R et al Semin Nephrol 2015 352-11
CreatininaBaixa sensibilidade diagnoacutestico LRA
Precisa trsquo para se acumular Natildeo reflete TFG tempo real
Niacuteveis podem natildeo se alterar ateacute perda de 25-50 FR
Geraccedilatildeo depende massa muscularingesta pru animalfunccedilatildeo hepaacutetica
Niacuteveis Cr sexos raccedila vegetarianos
desnutriccedilatildeo hipotrofia miopatias hepatopatia
Niacutevel seacuterico ndash volume de distribuiccedilatildeo hipervolemia = niacuteveis falsamente
Stevens LA et al NEJM 20063542473-83
Kellum JA Chawla LS Nephrol Dial Transplant 20163116-22
Prophylactic Peritoneal Dialysis Following Cardiopulmonary Bypass in Children Is Associated with Decreased Inflammation and Improved Clinical Outcomes William C Sasser MD et al Congenit Heart Dis 20149106-15
52 RN e lactentes com alto risco de SH PO ndash CC ndash CEC
Todos cateteres PD colocados durante CC
27 tratados c drenagem peritoneal passiva e diureacuteticos (controles)
25 iniciaram DP profilaacutetico PO imediato
Resultado
BH iacutendices gravidade desfechos cliacutenicos e IL-6 e IL8 plasmaacutetica imediatamente antesdepois da CEC e 24 e 48 horas apoacutes
DP profilaacutetica associada BH negativo necessidade inotroacutepicos e conc citocinas inflamatoacuterias (IL6 e IL8)no PO imediato
Furosemide Stress Test
Teste padratildeo integridade tubular
Furosemide 1 ndash 15mgKg - DU le100mlh nas 1s 2 hs
Natildeo responsivo prediz progressatildeo estaacutegio LRA alta sensibilidadeespecificidade
FST ndash pode ser uacutetil pdecidir sobre iniciar TSR
Pacientes devem estar euvolecircmicos (PA e FC monitorados)
Lumlertgul N et al Critical Care 2018 22101
(104 pctes 60 natildeo responderam destes 78 TSR 44 responderam soacute13 TSR)
Chawla LS et al Crit Care 2013 17(5) R207
77 pacientes progrediram para estaacutegio III LRA tiveram DU significantemente menor FST plt 0001 DUlt100mlh sensitividade 87 especificidade 84 AuROC 087
Use of furosemide stress test for edema control and predicting acute kidney injury in children with nephrotic syndrome
67 crianccedilas com SN 34 com SH gt10 - 23 submetidas FST
FST quando diurese lt 1mlKgh ndash proacuteximas 2 horas
Uacutetil para identificar crianccedilas c SN c desidrataccedilatildeo intravascular e risco de LRA
(creatinina basal gt03mgdl ou 15xs)
Kalra S et al Indian J Child Health 2017 4488
Elsaeg HK et al 20181886-95 Papel do FST prediccedilatildeo de gravidade e desfecho LRA sepse induzida
60 pacientes ndash 4 grupos
Sem LRA
Estaacutegio 1 23
bullComparam capacidade do FST prever progressatildeo LRA cada estaacutegio
bullSensibilidade FST foi 8929 e especificidade 9375
bullSensibilidade cistatina C seacuterica p predizer LRA foi 8214
e especificidade 3125 com aacuterea sob a curva = 0742
Natildeo haacute terapia especiacutefica p alterar histoacuteria natural LRA-sepse
Conhecimentos fisiopatoloacutegicos e diagnoacutestico precoce satildeo fundamentais p
prevenir limitar LRA e facilitar sua recuperaccedilatildeo
Intervenccedilatildeo precoce sobre a infecccedilatildeo
Manutenccedilatildeo HD transudaccedilatildeo venodilataccedilatildeo glicocaacutelice disfunccedilatildeo
Administraccedilatildeo fluidos drogas oxigenioterapia
Evitando SH e sempre que possiacutevel agentes nefrotoacutexicos
Terapias para restaurar o balanccedilo homeostaacutetico
Administraccedilatildeo de fluidos
Cuidados evitar BH positivo
Vasopressores
TSR
Doyle JF amp Forni LG Biologics Targets and Therapy 2016 10149-56
LRA- sepsis - alta frequecircncia mortalidade
Alto grau de suspeita ndash diagnoacutestico precoce
Manuseio precoce ATB VS saturaccedilatildeo venosa O2 PAM
Re-expansatildeo volecircmica inicial ndash ponto chave
Sobrecarga hiacutedrica ndash pode ser deleteacuteria e apoacutes a fase inicial ndash buscar BH adequado
Nefrotoxinas devem ser evitadas
TSR ndash indicada precocemente sempre que necessaacuterio
Obrigada
Obrigada
bull Wald R et al Kidney Int 2015 88897-904 (38)
bull Barbar SD et al NEJM 20183791431-42 (55)
bull Zhou Y et al Blood Purif 2019 4723-8 (40)
bull Moden V et al Pediatr Nephrol 2014 42 943-53 (47)
bull Gulla KM et al Indian J Crit Care Med 201519613 (51)
bull Goldstein SL et al Kidney Int 200567 653-8 (48)
bull Bresolin NL et al Pediatr Nephrol 2009 24537-544 (33)
bull Bresolin NL et al Pediatr Nephrol 2013 28485-92 (36)
Mortalidade inaceitavelmente alta
1Atraso no diagnoacutestico devido a
Marcadores imprecisos e tardios de LRA
Natildeo disponibilidade dos BM precoces de LRA (similar troponina IAM)
2 Compreensatildeo inexata mecanismos fisiopatoloacutegicos
Contribuindo demora iniacutecio do tratamento
Ronco C et al Clin J Am Soc Nephrol 2008 3531-44
Alobaidi R et al Semin Nephrol 2015 352-11
CreatininaBaixa sensibilidade diagnoacutestico LRA
Precisa trsquo para se acumular Natildeo reflete TFG tempo real
Niacuteveis podem natildeo se alterar ateacute perda de 25-50 FR
Geraccedilatildeo depende massa muscularingesta pru animalfunccedilatildeo hepaacutetica
Niacuteveis Cr sexos raccedila vegetarianos
desnutriccedilatildeo hipotrofia miopatias hepatopatia
Niacutevel seacuterico ndash volume de distribuiccedilatildeo hipervolemia = niacuteveis falsamente
Stevens LA et al NEJM 20063542473-83
Kellum JA Chawla LS Nephrol Dial Transplant 20163116-22
Prophylactic Peritoneal Dialysis Following Cardiopulmonary Bypass in Children Is Associated with Decreased Inflammation and Improved Clinical Outcomes William C Sasser MD et al Congenit Heart Dis 20149106-15
52 RN e lactentes com alto risco de SH PO ndash CC ndash CEC
Todos cateteres PD colocados durante CC
27 tratados c drenagem peritoneal passiva e diureacuteticos (controles)
25 iniciaram DP profilaacutetico PO imediato
Resultado
BH iacutendices gravidade desfechos cliacutenicos e IL-6 e IL8 plasmaacutetica imediatamente antesdepois da CEC e 24 e 48 horas apoacutes
DP profilaacutetica associada BH negativo necessidade inotroacutepicos e conc citocinas inflamatoacuterias (IL6 e IL8)no PO imediato
Furosemide Stress Test
Teste padratildeo integridade tubular
Furosemide 1 ndash 15mgKg - DU le100mlh nas 1s 2 hs
Natildeo responsivo prediz progressatildeo estaacutegio LRA alta sensibilidadeespecificidade
FST ndash pode ser uacutetil pdecidir sobre iniciar TSR
Pacientes devem estar euvolecircmicos (PA e FC monitorados)
Lumlertgul N et al Critical Care 2018 22101
(104 pctes 60 natildeo responderam destes 78 TSR 44 responderam soacute13 TSR)
Chawla LS et al Crit Care 2013 17(5) R207
77 pacientes progrediram para estaacutegio III LRA tiveram DU significantemente menor FST plt 0001 DUlt100mlh sensitividade 87 especificidade 84 AuROC 087
Use of furosemide stress test for edema control and predicting acute kidney injury in children with nephrotic syndrome
67 crianccedilas com SN 34 com SH gt10 - 23 submetidas FST
FST quando diurese lt 1mlKgh ndash proacuteximas 2 horas
Uacutetil para identificar crianccedilas c SN c desidrataccedilatildeo intravascular e risco de LRA
(creatinina basal gt03mgdl ou 15xs)
Kalra S et al Indian J Child Health 2017 4488
Elsaeg HK et al 20181886-95 Papel do FST prediccedilatildeo de gravidade e desfecho LRA sepse induzida
60 pacientes ndash 4 grupos
Sem LRA
Estaacutegio 1 23
bullComparam capacidade do FST prever progressatildeo LRA cada estaacutegio
bullSensibilidade FST foi 8929 e especificidade 9375
bullSensibilidade cistatina C seacuterica p predizer LRA foi 8214
e especificidade 3125 com aacuterea sob a curva = 0742
Natildeo haacute terapia especiacutefica p alterar histoacuteria natural LRA-sepse
Conhecimentos fisiopatoloacutegicos e diagnoacutestico precoce satildeo fundamentais p
prevenir limitar LRA e facilitar sua recuperaccedilatildeo
Intervenccedilatildeo precoce sobre a infecccedilatildeo
Manutenccedilatildeo HD transudaccedilatildeo venodilataccedilatildeo glicocaacutelice disfunccedilatildeo
Administraccedilatildeo fluidos drogas oxigenioterapia
Evitando SH e sempre que possiacutevel agentes nefrotoacutexicos
Terapias para restaurar o balanccedilo homeostaacutetico
Administraccedilatildeo de fluidos
Cuidados evitar BH positivo
Vasopressores
TSR
Doyle JF amp Forni LG Biologics Targets and Therapy 2016 10149-56
Obrigada
Obrigada
bull Wald R et al Kidney Int 2015 88897-904 (38)
bull Barbar SD et al NEJM 20183791431-42 (55)
bull Zhou Y et al Blood Purif 2019 4723-8 (40)
bull Moden V et al Pediatr Nephrol 2014 42 943-53 (47)
bull Gulla KM et al Indian J Crit Care Med 201519613 (51)
bull Goldstein SL et al Kidney Int 200567 653-8 (48)
bull Bresolin NL et al Pediatr Nephrol 2009 24537-544 (33)
bull Bresolin NL et al Pediatr Nephrol 2013 28485-92 (36)
Mortalidade inaceitavelmente alta
1Atraso no diagnoacutestico devido a
Marcadores imprecisos e tardios de LRA
Natildeo disponibilidade dos BM precoces de LRA (similar troponina IAM)
2 Compreensatildeo inexata mecanismos fisiopatoloacutegicos
Contribuindo demora iniacutecio do tratamento
Ronco C et al Clin J Am Soc Nephrol 2008 3531-44
Alobaidi R et al Semin Nephrol 2015 352-11
CreatininaBaixa sensibilidade diagnoacutestico LRA
Precisa trsquo para se acumular Natildeo reflete TFG tempo real
Niacuteveis podem natildeo se alterar ateacute perda de 25-50 FR
Geraccedilatildeo depende massa muscularingesta pru animalfunccedilatildeo hepaacutetica
Niacuteveis Cr sexos raccedila vegetarianos
desnutriccedilatildeo hipotrofia miopatias hepatopatia
Niacutevel seacuterico ndash volume de distribuiccedilatildeo hipervolemia = niacuteveis falsamente
Stevens LA et al NEJM 20063542473-83
Kellum JA Chawla LS Nephrol Dial Transplant 20163116-22
Prophylactic Peritoneal Dialysis Following Cardiopulmonary Bypass in Children Is Associated with Decreased Inflammation and Improved Clinical Outcomes William C Sasser MD et al Congenit Heart Dis 20149106-15
52 RN e lactentes com alto risco de SH PO ndash CC ndash CEC
Todos cateteres PD colocados durante CC
27 tratados c drenagem peritoneal passiva e diureacuteticos (controles)
25 iniciaram DP profilaacutetico PO imediato
Resultado
BH iacutendices gravidade desfechos cliacutenicos e IL-6 e IL8 plasmaacutetica imediatamente antesdepois da CEC e 24 e 48 horas apoacutes
DP profilaacutetica associada BH negativo necessidade inotroacutepicos e conc citocinas inflamatoacuterias (IL6 e IL8)no PO imediato
Furosemide Stress Test
Teste padratildeo integridade tubular
Furosemide 1 ndash 15mgKg - DU le100mlh nas 1s 2 hs
Natildeo responsivo prediz progressatildeo estaacutegio LRA alta sensibilidadeespecificidade
FST ndash pode ser uacutetil pdecidir sobre iniciar TSR
Pacientes devem estar euvolecircmicos (PA e FC monitorados)
Lumlertgul N et al Critical Care 2018 22101
(104 pctes 60 natildeo responderam destes 78 TSR 44 responderam soacute13 TSR)
Chawla LS et al Crit Care 2013 17(5) R207
77 pacientes progrediram para estaacutegio III LRA tiveram DU significantemente menor FST plt 0001 DUlt100mlh sensitividade 87 especificidade 84 AuROC 087
Use of furosemide stress test for edema control and predicting acute kidney injury in children with nephrotic syndrome
67 crianccedilas com SN 34 com SH gt10 - 23 submetidas FST
FST quando diurese lt 1mlKgh ndash proacuteximas 2 horas
Uacutetil para identificar crianccedilas c SN c desidrataccedilatildeo intravascular e risco de LRA
(creatinina basal gt03mgdl ou 15xs)
Kalra S et al Indian J Child Health 2017 4488
Elsaeg HK et al 20181886-95 Papel do FST prediccedilatildeo de gravidade e desfecho LRA sepse induzida
60 pacientes ndash 4 grupos
Sem LRA
Estaacutegio 1 23
bullComparam capacidade do FST prever progressatildeo LRA cada estaacutegio
bullSensibilidade FST foi 8929 e especificidade 9375
bullSensibilidade cistatina C seacuterica p predizer LRA foi 8214
e especificidade 3125 com aacuterea sob a curva = 0742
Natildeo haacute terapia especiacutefica p alterar histoacuteria natural LRA-sepse
Conhecimentos fisiopatoloacutegicos e diagnoacutestico precoce satildeo fundamentais p
prevenir limitar LRA e facilitar sua recuperaccedilatildeo
Intervenccedilatildeo precoce sobre a infecccedilatildeo
Manutenccedilatildeo HD transudaccedilatildeo venodilataccedilatildeo glicocaacutelice disfunccedilatildeo
Administraccedilatildeo fluidos drogas oxigenioterapia
Evitando SH e sempre que possiacutevel agentes nefrotoacutexicos
Terapias para restaurar o balanccedilo homeostaacutetico
Administraccedilatildeo de fluidos
Cuidados evitar BH positivo
Vasopressores
TSR
Doyle JF amp Forni LG Biologics Targets and Therapy 2016 10149-56
Obrigada
bull Wald R et al Kidney Int 2015 88897-904 (38)
bull Barbar SD et al NEJM 20183791431-42 (55)
bull Zhou Y et al Blood Purif 2019 4723-8 (40)
bull Moden V et al Pediatr Nephrol 2014 42 943-53 (47)
bull Gulla KM et al Indian J Crit Care Med 201519613 (51)
bull Goldstein SL et al Kidney Int 200567 653-8 (48)
bull Bresolin NL et al Pediatr Nephrol 2009 24537-544 (33)
bull Bresolin NL et al Pediatr Nephrol 2013 28485-92 (36)
Mortalidade inaceitavelmente alta
1Atraso no diagnoacutestico devido a
Marcadores imprecisos e tardios de LRA
Natildeo disponibilidade dos BM precoces de LRA (similar troponina IAM)
2 Compreensatildeo inexata mecanismos fisiopatoloacutegicos
Contribuindo demora iniacutecio do tratamento
Ronco C et al Clin J Am Soc Nephrol 2008 3531-44
Alobaidi R et al Semin Nephrol 2015 352-11
CreatininaBaixa sensibilidade diagnoacutestico LRA
Precisa trsquo para se acumular Natildeo reflete TFG tempo real
Niacuteveis podem natildeo se alterar ateacute perda de 25-50 FR
Geraccedilatildeo depende massa muscularingesta pru animalfunccedilatildeo hepaacutetica
Niacuteveis Cr sexos raccedila vegetarianos
desnutriccedilatildeo hipotrofia miopatias hepatopatia
Niacutevel seacuterico ndash volume de distribuiccedilatildeo hipervolemia = niacuteveis falsamente
Stevens LA et al NEJM 20063542473-83
Kellum JA Chawla LS Nephrol Dial Transplant 20163116-22
Prophylactic Peritoneal Dialysis Following Cardiopulmonary Bypass in Children Is Associated with Decreased Inflammation and Improved Clinical Outcomes William C Sasser MD et al Congenit Heart Dis 20149106-15
52 RN e lactentes com alto risco de SH PO ndash CC ndash CEC
Todos cateteres PD colocados durante CC
27 tratados c drenagem peritoneal passiva e diureacuteticos (controles)
25 iniciaram DP profilaacutetico PO imediato
Resultado
BH iacutendices gravidade desfechos cliacutenicos e IL-6 e IL8 plasmaacutetica imediatamente antesdepois da CEC e 24 e 48 horas apoacutes
DP profilaacutetica associada BH negativo necessidade inotroacutepicos e conc citocinas inflamatoacuterias (IL6 e IL8)no PO imediato
Furosemide Stress Test
Teste padratildeo integridade tubular
Furosemide 1 ndash 15mgKg - DU le100mlh nas 1s 2 hs
Natildeo responsivo prediz progressatildeo estaacutegio LRA alta sensibilidadeespecificidade
FST ndash pode ser uacutetil pdecidir sobre iniciar TSR
Pacientes devem estar euvolecircmicos (PA e FC monitorados)
Lumlertgul N et al Critical Care 2018 22101
(104 pctes 60 natildeo responderam destes 78 TSR 44 responderam soacute13 TSR)
Chawla LS et al Crit Care 2013 17(5) R207
77 pacientes progrediram para estaacutegio III LRA tiveram DU significantemente menor FST plt 0001 DUlt100mlh sensitividade 87 especificidade 84 AuROC 087
Use of furosemide stress test for edema control and predicting acute kidney injury in children with nephrotic syndrome
67 crianccedilas com SN 34 com SH gt10 - 23 submetidas FST
FST quando diurese lt 1mlKgh ndash proacuteximas 2 horas
Uacutetil para identificar crianccedilas c SN c desidrataccedilatildeo intravascular e risco de LRA
(creatinina basal gt03mgdl ou 15xs)
Kalra S et al Indian J Child Health 2017 4488
Elsaeg HK et al 20181886-95 Papel do FST prediccedilatildeo de gravidade e desfecho LRA sepse induzida
60 pacientes ndash 4 grupos
Sem LRA
Estaacutegio 1 23
bullComparam capacidade do FST prever progressatildeo LRA cada estaacutegio
bullSensibilidade FST foi 8929 e especificidade 9375
bullSensibilidade cistatina C seacuterica p predizer LRA foi 8214
e especificidade 3125 com aacuterea sob a curva = 0742
Natildeo haacute terapia especiacutefica p alterar histoacuteria natural LRA-sepse
Conhecimentos fisiopatoloacutegicos e diagnoacutestico precoce satildeo fundamentais p
prevenir limitar LRA e facilitar sua recuperaccedilatildeo
Intervenccedilatildeo precoce sobre a infecccedilatildeo
Manutenccedilatildeo HD transudaccedilatildeo venodilataccedilatildeo glicocaacutelice disfunccedilatildeo
Administraccedilatildeo fluidos drogas oxigenioterapia
Evitando SH e sempre que possiacutevel agentes nefrotoacutexicos
Terapias para restaurar o balanccedilo homeostaacutetico
Administraccedilatildeo de fluidos
Cuidados evitar BH positivo
Vasopressores
TSR
Doyle JF amp Forni LG Biologics Targets and Therapy 2016 10149-56
bull Wald R et al Kidney Int 2015 88897-904 (38)
bull Barbar SD et al NEJM 20183791431-42 (55)
bull Zhou Y et al Blood Purif 2019 4723-8 (40)
bull Moden V et al Pediatr Nephrol 2014 42 943-53 (47)
bull Gulla KM et al Indian J Crit Care Med 201519613 (51)
bull Goldstein SL et al Kidney Int 200567 653-8 (48)
bull Bresolin NL et al Pediatr Nephrol 2009 24537-544 (33)
bull Bresolin NL et al Pediatr Nephrol 2013 28485-92 (36)
Mortalidade inaceitavelmente alta
1Atraso no diagnoacutestico devido a
Marcadores imprecisos e tardios de LRA
Natildeo disponibilidade dos BM precoces de LRA (similar troponina IAM)
2 Compreensatildeo inexata mecanismos fisiopatoloacutegicos
Contribuindo demora iniacutecio do tratamento
Ronco C et al Clin J Am Soc Nephrol 2008 3531-44
Alobaidi R et al Semin Nephrol 2015 352-11
CreatininaBaixa sensibilidade diagnoacutestico LRA
Precisa trsquo para se acumular Natildeo reflete TFG tempo real
Niacuteveis podem natildeo se alterar ateacute perda de 25-50 FR
Geraccedilatildeo depende massa muscularingesta pru animalfunccedilatildeo hepaacutetica
Niacuteveis Cr sexos raccedila vegetarianos
desnutriccedilatildeo hipotrofia miopatias hepatopatia
Niacutevel seacuterico ndash volume de distribuiccedilatildeo hipervolemia = niacuteveis falsamente
Stevens LA et al NEJM 20063542473-83
Kellum JA Chawla LS Nephrol Dial Transplant 20163116-22
Prophylactic Peritoneal Dialysis Following Cardiopulmonary Bypass in Children Is Associated with Decreased Inflammation and Improved Clinical Outcomes William C Sasser MD et al Congenit Heart Dis 20149106-15
52 RN e lactentes com alto risco de SH PO ndash CC ndash CEC
Todos cateteres PD colocados durante CC
27 tratados c drenagem peritoneal passiva e diureacuteticos (controles)
25 iniciaram DP profilaacutetico PO imediato
Resultado
BH iacutendices gravidade desfechos cliacutenicos e IL-6 e IL8 plasmaacutetica imediatamente antesdepois da CEC e 24 e 48 horas apoacutes
DP profilaacutetica associada BH negativo necessidade inotroacutepicos e conc citocinas inflamatoacuterias (IL6 e IL8)no PO imediato
Furosemide Stress Test
Teste padratildeo integridade tubular
Furosemide 1 ndash 15mgKg - DU le100mlh nas 1s 2 hs
Natildeo responsivo prediz progressatildeo estaacutegio LRA alta sensibilidadeespecificidade
FST ndash pode ser uacutetil pdecidir sobre iniciar TSR
Pacientes devem estar euvolecircmicos (PA e FC monitorados)
Lumlertgul N et al Critical Care 2018 22101
(104 pctes 60 natildeo responderam destes 78 TSR 44 responderam soacute13 TSR)
Chawla LS et al Crit Care 2013 17(5) R207
77 pacientes progrediram para estaacutegio III LRA tiveram DU significantemente menor FST plt 0001 DUlt100mlh sensitividade 87 especificidade 84 AuROC 087
Use of furosemide stress test for edema control and predicting acute kidney injury in children with nephrotic syndrome
67 crianccedilas com SN 34 com SH gt10 - 23 submetidas FST
FST quando diurese lt 1mlKgh ndash proacuteximas 2 horas
Uacutetil para identificar crianccedilas c SN c desidrataccedilatildeo intravascular e risco de LRA
(creatinina basal gt03mgdl ou 15xs)
Kalra S et al Indian J Child Health 2017 4488
Elsaeg HK et al 20181886-95 Papel do FST prediccedilatildeo de gravidade e desfecho LRA sepse induzida
60 pacientes ndash 4 grupos
Sem LRA
Estaacutegio 1 23
bullComparam capacidade do FST prever progressatildeo LRA cada estaacutegio
bullSensibilidade FST foi 8929 e especificidade 9375
bullSensibilidade cistatina C seacuterica p predizer LRA foi 8214
e especificidade 3125 com aacuterea sob a curva = 0742
Natildeo haacute terapia especiacutefica p alterar histoacuteria natural LRA-sepse
Conhecimentos fisiopatoloacutegicos e diagnoacutestico precoce satildeo fundamentais p
prevenir limitar LRA e facilitar sua recuperaccedilatildeo
Intervenccedilatildeo precoce sobre a infecccedilatildeo
Manutenccedilatildeo HD transudaccedilatildeo venodilataccedilatildeo glicocaacutelice disfunccedilatildeo
Administraccedilatildeo fluidos drogas oxigenioterapia
Evitando SH e sempre que possiacutevel agentes nefrotoacutexicos
Terapias para restaurar o balanccedilo homeostaacutetico
Administraccedilatildeo de fluidos
Cuidados evitar BH positivo
Vasopressores
TSR
Doyle JF amp Forni LG Biologics Targets and Therapy 2016 10149-56
1Atraso no diagnoacutestico devido a
Marcadores imprecisos e tardios de LRA
Natildeo disponibilidade dos BM precoces de LRA (similar troponina IAM)
2 Compreensatildeo inexata mecanismos fisiopatoloacutegicos
Contribuindo demora iniacutecio do tratamento
Ronco C et al Clin J Am Soc Nephrol 2008 3531-44
Alobaidi R et al Semin Nephrol 2015 352-11
CreatininaBaixa sensibilidade diagnoacutestico LRA
Precisa trsquo para se acumular Natildeo reflete TFG tempo real
Niacuteveis podem natildeo se alterar ateacute perda de 25-50 FR
Geraccedilatildeo depende massa muscularingesta pru animalfunccedilatildeo hepaacutetica
Niacuteveis Cr sexos raccedila vegetarianos
desnutriccedilatildeo hipotrofia miopatias hepatopatia
Niacutevel seacuterico ndash volume de distribuiccedilatildeo hipervolemia = niacuteveis falsamente
Stevens LA et al NEJM 20063542473-83
Kellum JA Chawla LS Nephrol Dial Transplant 20163116-22
Prophylactic Peritoneal Dialysis Following Cardiopulmonary Bypass in Children Is Associated with Decreased Inflammation and Improved Clinical Outcomes William C Sasser MD et al Congenit Heart Dis 20149106-15
52 RN e lactentes com alto risco de SH PO ndash CC ndash CEC
Todos cateteres PD colocados durante CC
27 tratados c drenagem peritoneal passiva e diureacuteticos (controles)
25 iniciaram DP profilaacutetico PO imediato
Resultado
BH iacutendices gravidade desfechos cliacutenicos e IL-6 e IL8 plasmaacutetica imediatamente antesdepois da CEC e 24 e 48 horas apoacutes
DP profilaacutetica associada BH negativo necessidade inotroacutepicos e conc citocinas inflamatoacuterias (IL6 e IL8)no PO imediato
Furosemide Stress Test
Teste padratildeo integridade tubular
Furosemide 1 ndash 15mgKg - DU le100mlh nas 1s 2 hs
Natildeo responsivo prediz progressatildeo estaacutegio LRA alta sensibilidadeespecificidade
FST ndash pode ser uacutetil pdecidir sobre iniciar TSR
Pacientes devem estar euvolecircmicos (PA e FC monitorados)
Lumlertgul N et al Critical Care 2018 22101
(104 pctes 60 natildeo responderam destes 78 TSR 44 responderam soacute13 TSR)
Chawla LS et al Crit Care 2013 17(5) R207
77 pacientes progrediram para estaacutegio III LRA tiveram DU significantemente menor FST plt 0001 DUlt100mlh sensitividade 87 especificidade 84 AuROC 087
Use of furosemide stress test for edema control and predicting acute kidney injury in children with nephrotic syndrome
67 crianccedilas com SN 34 com SH gt10 - 23 submetidas FST
FST quando diurese lt 1mlKgh ndash proacuteximas 2 horas
Uacutetil para identificar crianccedilas c SN c desidrataccedilatildeo intravascular e risco de LRA
(creatinina basal gt03mgdl ou 15xs)
Kalra S et al Indian J Child Health 2017 4488
Elsaeg HK et al 20181886-95 Papel do FST prediccedilatildeo de gravidade e desfecho LRA sepse induzida
60 pacientes ndash 4 grupos
Sem LRA
Estaacutegio 1 23
bullComparam capacidade do FST prever progressatildeo LRA cada estaacutegio
bullSensibilidade FST foi 8929 e especificidade 9375
bullSensibilidade cistatina C seacuterica p predizer LRA foi 8214
e especificidade 3125 com aacuterea sob a curva = 0742
Natildeo haacute terapia especiacutefica p alterar histoacuteria natural LRA-sepse
Conhecimentos fisiopatoloacutegicos e diagnoacutestico precoce satildeo fundamentais p
prevenir limitar LRA e facilitar sua recuperaccedilatildeo
Intervenccedilatildeo precoce sobre a infecccedilatildeo
Manutenccedilatildeo HD transudaccedilatildeo venodilataccedilatildeo glicocaacutelice disfunccedilatildeo
Administraccedilatildeo fluidos drogas oxigenioterapia
Evitando SH e sempre que possiacutevel agentes nefrotoacutexicos
Terapias para restaurar o balanccedilo homeostaacutetico
Administraccedilatildeo de fluidos
Cuidados evitar BH positivo
Vasopressores
TSR
Doyle JF amp Forni LG Biologics Targets and Therapy 2016 10149-56
CreatininaBaixa sensibilidade diagnoacutestico LRA
Precisa trsquo para se acumular Natildeo reflete TFG tempo real
Niacuteveis podem natildeo se alterar ateacute perda de 25-50 FR
Geraccedilatildeo depende massa muscularingesta pru animalfunccedilatildeo hepaacutetica
Niacuteveis Cr sexos raccedila vegetarianos
desnutriccedilatildeo hipotrofia miopatias hepatopatia
Niacutevel seacuterico ndash volume de distribuiccedilatildeo hipervolemia = niacuteveis falsamente
Stevens LA et al NEJM 20063542473-83
Kellum JA Chawla LS Nephrol Dial Transplant 20163116-22
Prophylactic Peritoneal Dialysis Following Cardiopulmonary Bypass in Children Is Associated with Decreased Inflammation and Improved Clinical Outcomes William C Sasser MD et al Congenit Heart Dis 20149106-15
52 RN e lactentes com alto risco de SH PO ndash CC ndash CEC
Todos cateteres PD colocados durante CC
27 tratados c drenagem peritoneal passiva e diureacuteticos (controles)
25 iniciaram DP profilaacutetico PO imediato
Resultado
BH iacutendices gravidade desfechos cliacutenicos e IL-6 e IL8 plasmaacutetica imediatamente antesdepois da CEC e 24 e 48 horas apoacutes
DP profilaacutetica associada BH negativo necessidade inotroacutepicos e conc citocinas inflamatoacuterias (IL6 e IL8)no PO imediato
Furosemide Stress Test
Teste padratildeo integridade tubular
Furosemide 1 ndash 15mgKg - DU le100mlh nas 1s 2 hs
Natildeo responsivo prediz progressatildeo estaacutegio LRA alta sensibilidadeespecificidade
FST ndash pode ser uacutetil pdecidir sobre iniciar TSR
Pacientes devem estar euvolecircmicos (PA e FC monitorados)
Lumlertgul N et al Critical Care 2018 22101
(104 pctes 60 natildeo responderam destes 78 TSR 44 responderam soacute13 TSR)
Chawla LS et al Crit Care 2013 17(5) R207
77 pacientes progrediram para estaacutegio III LRA tiveram DU significantemente menor FST plt 0001 DUlt100mlh sensitividade 87 especificidade 84 AuROC 087
Use of furosemide stress test for edema control and predicting acute kidney injury in children with nephrotic syndrome
67 crianccedilas com SN 34 com SH gt10 - 23 submetidas FST
FST quando diurese lt 1mlKgh ndash proacuteximas 2 horas
Uacutetil para identificar crianccedilas c SN c desidrataccedilatildeo intravascular e risco de LRA
(creatinina basal gt03mgdl ou 15xs)
Kalra S et al Indian J Child Health 2017 4488
Elsaeg HK et al 20181886-95 Papel do FST prediccedilatildeo de gravidade e desfecho LRA sepse induzida
60 pacientes ndash 4 grupos
Sem LRA
Estaacutegio 1 23
bullComparam capacidade do FST prever progressatildeo LRA cada estaacutegio
bullSensibilidade FST foi 8929 e especificidade 9375
bullSensibilidade cistatina C seacuterica p predizer LRA foi 8214
e especificidade 3125 com aacuterea sob a curva = 0742
Natildeo haacute terapia especiacutefica p alterar histoacuteria natural LRA-sepse
Conhecimentos fisiopatoloacutegicos e diagnoacutestico precoce satildeo fundamentais p
prevenir limitar LRA e facilitar sua recuperaccedilatildeo
Intervenccedilatildeo precoce sobre a infecccedilatildeo
Manutenccedilatildeo HD transudaccedilatildeo venodilataccedilatildeo glicocaacutelice disfunccedilatildeo
Administraccedilatildeo fluidos drogas oxigenioterapia
Evitando SH e sempre que possiacutevel agentes nefrotoacutexicos
Terapias para restaurar o balanccedilo homeostaacutetico
Administraccedilatildeo de fluidos
Cuidados evitar BH positivo
Vasopressores
TSR
Doyle JF amp Forni LG Biologics Targets and Therapy 2016 10149-56
Prophylactic Peritoneal Dialysis Following Cardiopulmonary Bypass in Children Is Associated with Decreased Inflammation and Improved Clinical Outcomes William C Sasser MD et al Congenit Heart Dis 20149106-15
52 RN e lactentes com alto risco de SH PO ndash CC ndash CEC
Todos cateteres PD colocados durante CC
27 tratados c drenagem peritoneal passiva e diureacuteticos (controles)
25 iniciaram DP profilaacutetico PO imediato
Resultado
BH iacutendices gravidade desfechos cliacutenicos e IL-6 e IL8 plasmaacutetica imediatamente antesdepois da CEC e 24 e 48 horas apoacutes
DP profilaacutetica associada BH negativo necessidade inotroacutepicos e conc citocinas inflamatoacuterias (IL6 e IL8)no PO imediato
Furosemide Stress Test
Teste padratildeo integridade tubular
Furosemide 1 ndash 15mgKg - DU le100mlh nas 1s 2 hs
Natildeo responsivo prediz progressatildeo estaacutegio LRA alta sensibilidadeespecificidade
FST ndash pode ser uacutetil pdecidir sobre iniciar TSR
Pacientes devem estar euvolecircmicos (PA e FC monitorados)
Lumlertgul N et al Critical Care 2018 22101
(104 pctes 60 natildeo responderam destes 78 TSR 44 responderam soacute13 TSR)
Chawla LS et al Crit Care 2013 17(5) R207
77 pacientes progrediram para estaacutegio III LRA tiveram DU significantemente menor FST plt 0001 DUlt100mlh sensitividade 87 especificidade 84 AuROC 087
Use of furosemide stress test for edema control and predicting acute kidney injury in children with nephrotic syndrome
67 crianccedilas com SN 34 com SH gt10 - 23 submetidas FST
FST quando diurese lt 1mlKgh ndash proacuteximas 2 horas
Uacutetil para identificar crianccedilas c SN c desidrataccedilatildeo intravascular e risco de LRA
(creatinina basal gt03mgdl ou 15xs)
Kalra S et al Indian J Child Health 2017 4488
Elsaeg HK et al 20181886-95 Papel do FST prediccedilatildeo de gravidade e desfecho LRA sepse induzida
60 pacientes ndash 4 grupos
Sem LRA
Estaacutegio 1 23
bullComparam capacidade do FST prever progressatildeo LRA cada estaacutegio
bullSensibilidade FST foi 8929 e especificidade 9375
bullSensibilidade cistatina C seacuterica p predizer LRA foi 8214
e especificidade 3125 com aacuterea sob a curva = 0742
Natildeo haacute terapia especiacutefica p alterar histoacuteria natural LRA-sepse
Conhecimentos fisiopatoloacutegicos e diagnoacutestico precoce satildeo fundamentais p
prevenir limitar LRA e facilitar sua recuperaccedilatildeo
Intervenccedilatildeo precoce sobre a infecccedilatildeo
Manutenccedilatildeo HD transudaccedilatildeo venodilataccedilatildeo glicocaacutelice disfunccedilatildeo
Administraccedilatildeo fluidos drogas oxigenioterapia
Evitando SH e sempre que possiacutevel agentes nefrotoacutexicos
Terapias para restaurar o balanccedilo homeostaacutetico
Administraccedilatildeo de fluidos
Cuidados evitar BH positivo
Vasopressores
TSR
Doyle JF amp Forni LG Biologics Targets and Therapy 2016 10149-56
Furosemide Stress Test
Teste padratildeo integridade tubular
Furosemide 1 ndash 15mgKg - DU le100mlh nas 1s 2 hs
Natildeo responsivo prediz progressatildeo estaacutegio LRA alta sensibilidadeespecificidade
FST ndash pode ser uacutetil pdecidir sobre iniciar TSR
Pacientes devem estar euvolecircmicos (PA e FC monitorados)
Lumlertgul N et al Critical Care 2018 22101
(104 pctes 60 natildeo responderam destes 78 TSR 44 responderam soacute13 TSR)
Chawla LS et al Crit Care 2013 17(5) R207
77 pacientes progrediram para estaacutegio III LRA tiveram DU significantemente menor FST plt 0001 DUlt100mlh sensitividade 87 especificidade 84 AuROC 087
Use of furosemide stress test for edema control and predicting acute kidney injury in children with nephrotic syndrome
67 crianccedilas com SN 34 com SH gt10 - 23 submetidas FST
FST quando diurese lt 1mlKgh ndash proacuteximas 2 horas
Uacutetil para identificar crianccedilas c SN c desidrataccedilatildeo intravascular e risco de LRA
(creatinina basal gt03mgdl ou 15xs)
Kalra S et al Indian J Child Health 2017 4488
Elsaeg HK et al 20181886-95 Papel do FST prediccedilatildeo de gravidade e desfecho LRA sepse induzida
60 pacientes ndash 4 grupos
Sem LRA
Estaacutegio 1 23
bullComparam capacidade do FST prever progressatildeo LRA cada estaacutegio
bullSensibilidade FST foi 8929 e especificidade 9375
bullSensibilidade cistatina C seacuterica p predizer LRA foi 8214
e especificidade 3125 com aacuterea sob a curva = 0742
Natildeo haacute terapia especiacutefica p alterar histoacuteria natural LRA-sepse
Conhecimentos fisiopatoloacutegicos e diagnoacutestico precoce satildeo fundamentais p
prevenir limitar LRA e facilitar sua recuperaccedilatildeo
Intervenccedilatildeo precoce sobre a infecccedilatildeo
Manutenccedilatildeo HD transudaccedilatildeo venodilataccedilatildeo glicocaacutelice disfunccedilatildeo
Administraccedilatildeo fluidos drogas oxigenioterapia
Evitando SH e sempre que possiacutevel agentes nefrotoacutexicos
Terapias para restaurar o balanccedilo homeostaacutetico
Administraccedilatildeo de fluidos
Cuidados evitar BH positivo
Vasopressores
TSR
Doyle JF amp Forni LG Biologics Targets and Therapy 2016 10149-56
Chawla LS et al Crit Care 2013 17(5) R207
77 pacientes progrediram para estaacutegio III LRA tiveram DU significantemente menor FST plt 0001 DUlt100mlh sensitividade 87 especificidade 84 AuROC 087
Use of furosemide stress test for edema control and predicting acute kidney injury in children with nephrotic syndrome
67 crianccedilas com SN 34 com SH gt10 - 23 submetidas FST
FST quando diurese lt 1mlKgh ndash proacuteximas 2 horas
Uacutetil para identificar crianccedilas c SN c desidrataccedilatildeo intravascular e risco de LRA
(creatinina basal gt03mgdl ou 15xs)
Kalra S et al Indian J Child Health 2017 4488
Elsaeg HK et al 20181886-95 Papel do FST prediccedilatildeo de gravidade e desfecho LRA sepse induzida
60 pacientes ndash 4 grupos
Sem LRA
Estaacutegio 1 23
bullComparam capacidade do FST prever progressatildeo LRA cada estaacutegio
bullSensibilidade FST foi 8929 e especificidade 9375
bullSensibilidade cistatina C seacuterica p predizer LRA foi 8214
e especificidade 3125 com aacuterea sob a curva = 0742
Natildeo haacute terapia especiacutefica p alterar histoacuteria natural LRA-sepse
Conhecimentos fisiopatoloacutegicos e diagnoacutestico precoce satildeo fundamentais p
prevenir limitar LRA e facilitar sua recuperaccedilatildeo
Intervenccedilatildeo precoce sobre a infecccedilatildeo
Manutenccedilatildeo HD transudaccedilatildeo venodilataccedilatildeo glicocaacutelice disfunccedilatildeo
Administraccedilatildeo fluidos drogas oxigenioterapia
Evitando SH e sempre que possiacutevel agentes nefrotoacutexicos
Terapias para restaurar o balanccedilo homeostaacutetico
Administraccedilatildeo de fluidos
Cuidados evitar BH positivo
Vasopressores
TSR
Doyle JF amp Forni LG Biologics Targets and Therapy 2016 10149-56
Use of furosemide stress test for edema control and predicting acute kidney injury in children with nephrotic syndrome
67 crianccedilas com SN 34 com SH gt10 - 23 submetidas FST
FST quando diurese lt 1mlKgh ndash proacuteximas 2 horas
Uacutetil para identificar crianccedilas c SN c desidrataccedilatildeo intravascular e risco de LRA
(creatinina basal gt03mgdl ou 15xs)
Kalra S et al Indian J Child Health 2017 4488
Elsaeg HK et al 20181886-95 Papel do FST prediccedilatildeo de gravidade e desfecho LRA sepse induzida
60 pacientes ndash 4 grupos
Sem LRA
Estaacutegio 1 23
bullComparam capacidade do FST prever progressatildeo LRA cada estaacutegio
bullSensibilidade FST foi 8929 e especificidade 9375
bullSensibilidade cistatina C seacuterica p predizer LRA foi 8214
e especificidade 3125 com aacuterea sob a curva = 0742
Natildeo haacute terapia especiacutefica p alterar histoacuteria natural LRA-sepse
Conhecimentos fisiopatoloacutegicos e diagnoacutestico precoce satildeo fundamentais p
prevenir limitar LRA e facilitar sua recuperaccedilatildeo
Intervenccedilatildeo precoce sobre a infecccedilatildeo
Manutenccedilatildeo HD transudaccedilatildeo venodilataccedilatildeo glicocaacutelice disfunccedilatildeo
Administraccedilatildeo fluidos drogas oxigenioterapia
Evitando SH e sempre que possiacutevel agentes nefrotoacutexicos
Terapias para restaurar o balanccedilo homeostaacutetico
Administraccedilatildeo de fluidos
Cuidados evitar BH positivo
Vasopressores
TSR
Doyle JF amp Forni LG Biologics Targets and Therapy 2016 10149-56
Elsaeg HK et al 20181886-95 Papel do FST prediccedilatildeo de gravidade e desfecho LRA sepse induzida
60 pacientes ndash 4 grupos
Sem LRA
Estaacutegio 1 23
bullComparam capacidade do FST prever progressatildeo LRA cada estaacutegio
bullSensibilidade FST foi 8929 e especificidade 9375
bullSensibilidade cistatina C seacuterica p predizer LRA foi 8214
e especificidade 3125 com aacuterea sob a curva = 0742
Natildeo haacute terapia especiacutefica p alterar histoacuteria natural LRA-sepse
Conhecimentos fisiopatoloacutegicos e diagnoacutestico precoce satildeo fundamentais p
prevenir limitar LRA e facilitar sua recuperaccedilatildeo
Intervenccedilatildeo precoce sobre a infecccedilatildeo
Manutenccedilatildeo HD transudaccedilatildeo venodilataccedilatildeo glicocaacutelice disfunccedilatildeo
Administraccedilatildeo fluidos drogas oxigenioterapia
Evitando SH e sempre que possiacutevel agentes nefrotoacutexicos
Terapias para restaurar o balanccedilo homeostaacutetico
Administraccedilatildeo de fluidos
Cuidados evitar BH positivo
Vasopressores
TSR
Doyle JF amp Forni LG Biologics Targets and Therapy 2016 10149-56
Natildeo haacute terapia especiacutefica p alterar histoacuteria natural LRA-sepse
Conhecimentos fisiopatoloacutegicos e diagnoacutestico precoce satildeo fundamentais p
prevenir limitar LRA e facilitar sua recuperaccedilatildeo
Intervenccedilatildeo precoce sobre a infecccedilatildeo
Manutenccedilatildeo HD transudaccedilatildeo venodilataccedilatildeo glicocaacutelice disfunccedilatildeo
Administraccedilatildeo fluidos drogas oxigenioterapia
Evitando SH e sempre que possiacutevel agentes nefrotoacutexicos
Terapias para restaurar o balanccedilo homeostaacutetico
Administraccedilatildeo de fluidos
Cuidados evitar BH positivo
Vasopressores
TSR
Doyle JF amp Forni LG Biologics Targets and Therapy 2016 10149-56
Terapias para restaurar o balanccedilo homeostaacutetico
Administraccedilatildeo de fluidos
Cuidados evitar BH positivo
Vasopressores
TSR
Doyle JF amp Forni LG Biologics Targets and Therapy 2016 10149-56
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