View
4
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
LES INFECTIONS
BACTERIENNES CHEZ LES
NEUTROPENIQUES
Dr Thabet Lamia
Laboratoire de Biologie Médicale,
Hôpital Aziza Othmana ,Tunis
INTRODUCTION
Fréquence des infections chez les neutropéniques
Préoccupation majeure pour les Hématologistes et Microbiologistes
Risque infectieux majeur:
PNN<100/mm3
Durée >7- 10 j
Diagnostic clinique: difficile
Absence ou pauvreté des Symptômes
Fièvre: fréquemment le seul signe d’infection
INTRODUCTION CLASSIFICATION DES NF
Fièvre microbiologiquement documentée(30%)
germes pathogènes avec ou sans foyer
Fièvre cliniquement documentée(10%)
foyer(S) sans germe
Fièvre d’origine inconnue( 60%)
pas de foyer, pas de germe
Pas de diagnostic microbiologique
= 70% des cas
La lettre de l’infectiologue, 2003
INTRODUCTION
Urgence thérapeutique
Absence du DG microbiologique: 70% des cas
Antibiothérapie probabiliste
Connaître l’écologie de chaque centre
Picazo.International Journal of antimicrobial Agents 2005,120-22
NATURE DES INFECTIONS Infections bactériennes ++++
95% résultats d’Hémoculture ( cordonnier. Pathologies infectieuses en réanimation 2002:452-76
Causes de fièvre Nombre des patients
Infections microbiologiquement documentées 418 32.5%
- bactériémies 314 24%
- Infections bactériennes non bactériémiques 61 5%
-Infections virales
12 1%
- Infections fongiques 23 2%
- Infections mixtes 8 0.5%
Infections cliniquement documentées 332 26%
Fièvre inexpliquées 493 38%
Fièvre non infectieuses 47 3.5%
Total 1290 100%
Tableau: Etiologies retenues lors de 1290 épisodes fébriles chez des patient
neutropéniques(Patients inclus dans 2 études de EORTC)
EPIDEMIOLGIE DES INFECTIONS
BACTERIENNES DANS LES NEUTOPENIES
71
29
67
33
59
41
37
63
31
69
33
67
31
69
0
10
20
30
40
50
60
70
80
19
73
-6
19
77
-80
19
80
-83
10
83
-86
19
89
-91
19
91
-93
19
93
-94
Fig :Etudes EORTC: Epidémiologie des bactériémies de 1973 à 1994
Pourcentage GN
Pourcentage GP
53,4
70,662,4
53,4
37,6
01020304050607080
po
urcen
tag
e d
e
résis
tan
ce
Cefta
zid
ime
Cefs
ulo
din
e
Am
ikacin
e
cip
roflo
xacin
e
imip
énèm
e
P
Beryl A.oppenheim.JAC 1998,41:7-11
EPIDEMIOLGIE DES INFECTIONS
BACTERIENNES DANS LES NF
Année
d’étude
Nombre de souches
bactériennes
isolées
Pourcentage des
souches GRAM négatif
Pourcentage des
souches GRAM
positif
1987-89 102 52% 48%
1989-90 54 30% 70%
1991-92 101 39% 61%
Tableau : Evolution du type de bactéries isolées dans le sang et les foyers
infectieux au cours des études sur les neutropénies fébriles réalisées
entre 1987 et 1992 par le Groupe d’étude français sur les aplasies fébriles
Marie JP et al.J Antimicrob Chemother 1998,41:57-64
BACTERIES ET NEUTROPENIES
Cocci Gram positif :
-Staphylocoque coagulase négative +++
- Streptocoques non groupables
Rolston. The spectrum of GRAM positive bloodstream infections in patients
with hematologic malignancies. IJ Infectious Diseases 2005
Tableau :Répartition des Cocci Gram positif isolés dans les
hémocultures dans trois services d’Hématologie clinique
Hématologie France:
690 Hc de 1996 -2002 Elouennass. MMI 2004, 34:62-69
Aziza Othmana:
138 Hc de 2003-5
CNGMO :
379 Hc de 2002-4
SCN 48,2%
42,7%
62%
S.epidermidis 36,4% 39%
S.hominis 3,9% 7%
S.haemolyticus 1,3% 13%
S.aureus 4,9% 8,7% 2%
Streptococacae 8,2% 7,3% 2%
S. mitis 3,2%
Autre
streptocoques
5%
Enterococcus
spp
1,3 % 0,7 % 1%
CGP 62,6 % 61% 76%
Staphylocoques coagulase négative(SCN)
Flore cutanée
Fréquence augmentée : KTVC
KTVC: adhérence et production de biofilm
Peu virulents faible mortalité
Staphylococus.epidermidis: ++++
Multirésistance: méthicilline, aminosides, FQ, sensibilité GP
Poyart.Press Med 2004;33:460-6
Staphylocoques coagulase négative(SCN)
France(2001):
première cause de bactériémie(50%)
Méti R: 63%, Genta et FQ R: 63%, 5% Teico
CNGMO(89-99):
S.epidermidis: première cause de bactériémie(75%)
Méti R=56%, Genta R:50%,FQ R:66%, Teico R:10%
Hématologie Aziza othmana(2003-05):
SCN: 42,7% des bactériémies
Méti R =51%, Genta R:34%,FQ R:67%, Teico R:0%
Ben Hassen et al. Path.Biol 2001,49:634-40
Streptococcus Flore buccale, oropharyngée et digestive
Streptocoques viridans ++++: S.mitis
Fréquence variable dans les bactériémies : France :24,5% en 2001
CNGMO :1,37% en 98-2003
Hématologie Aziza othmana :7,3% en 2003-05
Facteurs de risque: -Aracytine à forte dose
-Décontamination digestive( colimycine sans glycopeptides)
Moussa.Path Biol 2002;50:169-77,Cordonnier.CID 2003,36:149-58
Streptococcus Gravité +++:
25% choc toxique/SDRA
SDRA: très précoce, J 2 début infection
Mortalité importante: 7-20%
Résistance aux antibiotiques: - Augmentation de la Rce à la pénicilline:
varie de 40% à 56% selon les études en France
CNGMO: 11 à 31%
- Pas de résistance à la vancomycine
Tunkel.CID 2002,34:1524-29.Jerry. IJAA 200:129-35
Enterocoques
Flore digestive
E.faecalis(80%), E.faecium(15%)
Colonisation +++
Infections: rares
CNGMO (2002-04): 1% bactériémies
Hématologie Aziza othmana(03-05): 0,7% bactériémies
Hôpital Necker (2001): 0,5% bactériémies
Enterocoques
Problèmes de résistance:
- Naturelle
-Acquise: multirésistance: bétalactamines,aminosides,glycopeptides
Epidémies d’Infections nosocomiales à EVR
EVR: problème thérapeutique et épidémiologique
Pas de résistance à la vancomycine en Tunisie
Moussa. Path Biol 2002;50:169-77, Guiseppe todeschini. J of infec 2005
BACTERIES ET NEUTROPENIES
Bacilles Gram négatif:
-Entérobactéries: Escherichia.coli +++
-Pseudomonas. aeruginosa
Forte mortalité
Tableau :Répartition des BGN isolés dans les hémocultures
dans trois services d’Hématologie clinique
Hématologie France:
690 Hc de 1996 -2002 Elouennass. MMI 2004, 34:62-69
Aziza Othmana:
138 Hc de 2003-
2005
CNGMO :
379 Hc de 2002-2004
Entérobactéries 16,2% 24,6%
8 %
Escherichia.coli
8,7%
8,7%
P.aeruginosa
6,8 %
10,9 %
4%
Autre BGN 8,3 % 3,5 % 8%
Total BGN
31,3%
39 %
20%
Entérobactéries
8– 25% des bactériémies :
16 % en France (1996-2002)
8% au CGMO(02-04)
25% Hématologie Aziza Othmana(03-05)
Escherichia.coli: incidence de R aux FQ en France
Hématologie Aziza Othmana:
problème de BLSE:
45% des souches de E.coli et 84,8% des K.pneumoniae
résistance associée aux aminosides et FQ
Kremeny.Int J Infect Dis 2002.6:69-73
Pseudomonas.aeruginosa
5 à 11% des bactériémies:
5% en France en 2001
7% CNGMO en 2002/03
10,9% Hématologie Aziza Othmana en 2003/05
Résistance:
S. Klai, Ben Hassen; MMI 2005, 35:530-5
France
(2001)
Aziza
Othmana(2005)
CNGMO
(2003)
Ceftazidime 12% 41,7% 49%
Imipénème 8% 45,5% 42
Ciprofloxacine 13% 45,4% 75%
Facteur de mauvais pronostic: mortalité élevée
PRONOSTIC EN FONCTION DU GERME
Risque relatif de décès par bactériémie en fonction du germe
( Crit Care Med 2001)
Germes Nombre
de
patients
Risque relatif
de décès
SCN 1591 1
Staphylococcus. aureus 361 2.8
Streptococcus SPP 401 2.1
Enterococcus 91 1
Enterobacterie 736 3.2
Pseudomonas SPP 137 5
Anaérobie 170 1.7
Levures 47 3.4
Bactéries émergentes
Gram positif Gram négatif
-Leuconostoc,
pediococcus,Lactobacillus
-C.jeikeium,Bacillus cereus
-C.tertium, C.septicum, C.difficile
-Stomatococcus mucilaginosus
-S.maltophila, A.
Xyloxidans, B.cepacia
-capnocytophaga,
fusobacterium
nucleatum,bartonella
Saprophytes, naturellement multirésistantes ATB
Identification difficile
doivent être impérativement reconnues car nécessité ATB appropriée
Poyart. Press Med 2004;33:460-6.
Rôle du laboratoire de Microbiologie
Rôle déterminant dans le diagnostic des infections chez les neutropéniques
Diversité des microorganismes pathogènes
Difficulté du diagnostic
Collaboration étroite entre cliniciens et microbiologistes
Surveillance de la colonisation
Coproculture quantitative: Degré de colonisation des patients par des bactéries susceptibles
de transloquer et d’en déterminer la sensibilité ATB
-Ensemencement d’un échantillon calibré sur milieux sélectifs+disques d’ATB
détection rapide des BMR:
EBLSE ou Case
Pseudomonas multirésistant
EVR
-Identification et étude de la sensibilité ATB des germes prédominants: BGN>10 7UFC/ml, CGP>10 3UFC/ml
Autres: -Prélèvements NEZ: SMR, Pneumocoque Peni R
-Prélèvements: gorge, oreille, bouche
Poyart. Press Med 2004;33:460-6.
Hémocultures
Diagnostic des bactériémies
Examen obligatoire et indispensable : NF
Prélèvement de préférence avant ATB
2 flacons par épisode infectieux
Surveillance en temps réel de la croissance bactérienne(automates)
Détection de la quasi-totalité des germes
Koeck. Revue Françaises des laboratoires,2001:43-47
Hémocultures: Diagnostic des ILC Importance capitale
Méthode Dg récente: (sans ablation de cathéter)
« Différence de temps de positivité »
entre HC prélevées sur cathéters et HC en périphérie
- Prélèvements des 2 HC en même temps
- Incubation dans un automatesurveillance permanente de la croissance bactérienne + détermination précise des temps respectifs de positivité
- Délai différentiel de positivité supérieur 2 heures
Dg ILC avec spécificité=100% et sensibilité=96%
Abelkefi. Annales Françaises d’anesthésie et Réanimation 2003, 22:773-77
ECBC: peu fiable, contamination
Méthodes invasives(LBA, PDP)
- plus contributives pour DG
-Analyse microbiologique: qualitative, quantitative(UFC/ml)
ECBU: Seule numération bactérienne prise en compte
LCR
Autres(ponctions,biopsies…..):Prélèvements
précieux, BM si forte suspicion d’infection
Prélèvements au niveau de tout site infection
Autres prélèvements
Poyart. Press Med 2004;33:460-6.
Défi actuel :
bon Choix de l’antibiothérapie:
- Connaissance de la flore bactérienne de l’unité et du patient lui-même orientation du ttt ATB dans l’attente du DG bactériologique
-Scores prédictifs
Score prédictif des Streptocooques
dans NF(1)
Etude CLIOH: 513 épisodes fébriles
Facteurs significativement associés au risque Streptocoque:
-Ara-C fortes doses
-Décontamination digestive (colimycine sans glycopeptides)
-Antifongiques non absorbables (polyènes)
-Diarrhée
Score Strepto: chaque facteur a le même poids(valeur: 1).
Construction d’un score de 0 à 4.
(Cordonnier et al. J haematology 200 5, 90:1102-9
Score prédictif des Streptocooques
dans NF(2)
Nb de
Paramètres
présents
Nb.pts Taux
d’inf
Strep
Odds
ratios
Taux
d’inf
BGN
Odd
ratios
0 86 1, 2 1 8,1 1
1 212 3,3 2,9 13,7 1,8
2 164 13,4 13,2 9,1 1,1
≥3 51 19,6 20,7 5,9 0,8
Cordonnier et al, CID 2003
Score prédictif des infections à BGN
dans les NF (1)
Etude CLIOH: 513 épisodes fébriles
Facteurs influençant la survenue d’une infection à BGN
• Age > 45
• Administration récente de bétalactamines
• Frissons
• Signes urinaires
• Absence de décontamination digestive avec colimycine + aminosides
Score BGN:
chaque facteur a le même poids(valeur: 1).
Construction d’un score de 0 à 5.
(Cordonnier et al. J haematology 2005, 90:1102-9
Score prédictif des infections à BGN
dans les NF (2) (Cordonnier et al. J haematology 2005)
Nb de
paramètres
présents
Nb pts Taux
d’infection à
BGN(%)
Risque(IC)
O 41 0 -
1 205 4,4 1
2 191 12,6 3.8
3 71 25,4 8.9
≥4 5 80 105
Conclusion(I)
Gravité des infections dans les NF
Absence du DG microbiologique :70%
Connaissance de la flore bactérienne de l’unité et du patient lui-même
orientation du ttt ATB
dans l’attente du DG bactériologique
Conclusion(II)
Protocoles ATB empiriques: couvertures de la majorité des bactéries responsables d’infections chez le neutropénique
Mais risque de bactéries inhabituelle ou multirésistante
Rôle du laboratoire: -DG( adaptation de ATB)
-Surveillance épidémiologique(actualisation des protocoles ttt)
Collaboration étroite entre hématologistes et microbiologistes
Diagnostic plus performant
Recommended