Leren van of leren met de Onderzoeksraad voor...

Leren van of leren met

de Onderzoeksraad

voor Veiligheid

Marjolein Baart, Thérèse van der Velden,

Elsabé Willeboordse, 21 januari 2016

De Onderzoeksraad voor veiligheid

+ Buitengewone

Raadsleden

Elke partij een eigen verantwoordelijkheid

onderzoek door

bedrijf/instelling

onderzoek door

Inspectie(s)

onderzoek door

OvV

onderzoek door

Justitie

interne

verbeter-

maatregelen

opsporing en

vervolging

strafbare feiten

toezicht en

handhaving

regelgeving

algemene

veiligheidslessen

(ook t.a.v. toezicht,

hulpverlening, etc.)

(bedrijfs-) ongeval

Brand op passagiersschepen

3 patiënten dood bij brand zorginstelling

Ongeïdentificeerd paard wordt rund

Vertrek vanaf een taxibaan

Human factors perspectief

• Wat maakte dat het voor de betrokkenen

zinvol leek? (Begrijpen)

• In welke mate ‘ondersteunde’ het systeem

de mens? (verkeerde been, context)

• Geschiedenis van factoren

Keuze en prioriteiten

• Algemeen toegevoegde waarde

• Enkele sectoren onderzoeksplicht

• Verzoek minister / CdK /

burgemeester / regering rijksdelen

Doelstelling Onderzoeksraad

• Onderzoeken van ongevallen/incidenten

ter verbetering veiligheid

• Onderzoeksdoelen

– vaststellen toedracht

– vaststellen achterliggende oorzaken

– trekken veiligheidslessen

• Nadrukkelijk niet

– schuldvraag

– strafbare feiten / overtredingen

– schadeafwikkeling

Fasen onderzoek

• Melding (knal)

• Verkenning

• Start ja/nee

• Plan van Aanpak

• Gegevens verzamelen

• Analyseren (Betekenis geven)

• Rapportage

• Inzage

• Aanbevelingen, beschouwing

• Publicatie

• Uitrol

Kwaliteitseisen resultaten

• Relevant

• Betrouwbaar

• Valide

• Bruikbaar

• Onafhankelijk, èn

• Aangesloten (spanningsveld)

De OvV selecteert, categoriseert en

analyseert

interpreteren, tegendenken, verzamelen,

interpreteren, tegendenken, ...,

Explosies MSPO2 Shell Moerdijk

Vragen, feedback?

• Over de Raad:

http://www.onderzoeksraad.nl/nl/over-de-raad

• Onderzoeksprotocol: http://www.onderzoeksraad.nl/uploads/fm/over-de-

raad/OVV_onderzoeksprotocol_web_definitief_met_links.pdf