Le maggiori patologie dei lavoratori in Italia Luca Bolgiaghi Riccardo Foà Luca Paravisi Daniel...

Le maggiori patologie dei lavoratori in Italia

Luca BolgiaghiLuca BolgiaghiRiccardo FoàRiccardo FoàLuca ParavisiLuca Paravisi

Daniel SolomonDaniel Solomon

Le maggiori patologie dei lavoratori in ItaliaLe maggiori patologie dei lavoratori in Italia

Università degli Studi MilanoUniversità degli Studi MilanoFacoltà Medicina – Linea BFacoltà Medicina – Linea BII annoII anno

Medicina del lavoro

Definizione: branca della medicina che si occupa della prevenzione e della cura delle patologie che hanno come causa fattori annessi all’ambiente lavorativo

Nasce nel XVII secolo ad opera di B. Ramazzini con la sua opera:

“De Morbis Artificium”

L’INAIL

Nasce nel 1898 come istituto di tutela dei lavoratori in caso di infortunio od insorgenza di patologie causate dall’ambiente lavorativo

•1902: prima clinica del lavoro a Milano

•1929: viene resa obbligatoria l’assicurazione contro le malattie professionali

Le maggiori٭ patologie professionali in Italia sono:

Tecnopatie 2000 2001 2002 2003 2004 Tot

Ipoacusia da rumore

2108 2376 2378 2283 2253 14257

Pat. Musch-

Scheltriche

384 498 696 601 1146 3666

Dermatiti 113 160 107 113 109 766

Neoplasie 35 30 38 78 37 241

Mesoteliomi 30 28 37 42 61 215

Asbestosi 8 21 18 16 25 99

Silicosi 6 4 4 2 14 45

escluse le neoplasie difficilmente riconducibili all’ambiente lavorativo٭

IPOACUSIA DA RUMORE

Danni uditivi:

• Trauma acustico acuto

• Trauma acustico cronico

Definizione: sordità bilaterale causata da prolungata esposizione al rumore

Tipologie di Ipoacusie:

• Trasmissiva: lesione orecchio esterno o medio

causa rottura membrana del timpano

esiti otite

penetrazione corpi estranei

esplosioni

effetti deficit uditivo in prevalenza su basse frequenze

unilateralità

• Presbiacusia: compare con avanzare età si può sovrapporre all’ipoacusia da rumore differenza: non appare nel tracciato audiometrico

• Ipoacusia percettiva: lesione all’orecchio interno all’organo cocleare

(neurosensoriale) cause Esposizione prolungata a rumore con

effetto cumulativo (energia sonora colpisce

organo cocleare uccidendone le cellule

neurosensoriali)

Esposizione di breve durata a rumori con

intensità >70/75db

effetti Perdita di udito generale bilaterale e

simmetrica

Il tracciato audiometrico presenta forma

“a cucchiaio”

Evoluzione ipoacusia percettiva

4 periodi:

1. 10-20gg: acufeni a tonalità acuta

orecchio pieno

lievi cefalee

senso di fatica e intontimento

2. mesi/anni: sintomatologia soggettiva

danno uditivo rilevabile solo mediante audiometria

3. percezione perdita dell’udito da parte del soggetto

4. deficit uditivo grave

fenomeno di recruitment

vertigini

incertezza nella deambulazione

Professioni esposte

• Operai industrie pesanti

• Operai cave e trafori

• Minatori

• Guidatori di macchinari con motori

• Addetti aeroporti

Dl. 277/1991 e direttiva CEE 86

Norme precise per prevenire danni acustici a cui deve provvedere il datore di lavoro:

• Informazioni sui rischi

• Organizzazione del lavoro

• Protezioni (tappi e caschi insonorizzati)

• Controllo medico periodico preventivo

• Audiometria

Silicosi

• La Silicosi è una malattia dovuta all’inalazione di polveri contenenti silice libera cristallina (biossido di silicio SiO2)

• Le principali forme minerali cristalline indicate dall'espressione silice libera sono:

quarzo tridimite cristobalite.

Le lavorazioni sottoposte a tutela per rischio silicotigeno (all. 8, L. n. 780/1975) sono le seguenti:

• lavori nelle miniere e cave in sotterraneo e a cielo aperto

• lavori di frantumazione, macinazione e manipolazione (taglio, lavorazione, preparazione, levigatura, smerigliatura, molatura, lucidatura )di rocce, materiali e abrasivi contenenti silice libera

• produzione di mole e abrasivi in genere, di refrattari, di ceramiche, di cemento e del vetro, limitatamente alle operazioni su materiali contenenti silice libera

• lavori nelle industrie siderurgiche, metallurgiche, meccaniche, nei quali si usino o si trattino materiali contenenti silice libera

• produzione di laterizi, comprese le cave di argilla, ed altre lavorazioni limitatamente alle aziende nelle quali sia accertata la presenza del rischio silicotigeno

VALUTAZIONE DEL RISCHIO

Il dato qualitativo della possibile presenza di silice cristallina nei materiali o sostanze presenti nei settori considerati non può, di per sé, configurare un rischio specifico silicotigeno per i lavoratori addetti.

Ai fini di una valutazione reale del rischio si dovrà procedere a:

• l'analisi dei materiali usati e degli abrasivi, valutando la presenza percentuale di silice libera in questi

• una campionatura delle polveri areodisperese nell'ambiente di lavoro (preferibilmente nella zona di respirazione del lavoratore)

• una valutazione sia della concentrazione totale di polvere che della frazione respirabile e, in questa, la concentrazione di silice libera cristallina.

I valori limite di soglia (TLV) fissati dall'American Conference of Governmental Industrial Hygienists (ACGIH) (2000) sono i seguenti: • Quarzo: 0,05 mg/ms della frazione respirabile • Cristobalite: 0,05 mg/ms della frazione respirabile • Tridimite: 0,05 mg/ms della frazione respirabile.

RELAZIONE DOSE/EFFETTO

La relazione tra l'esposizione e l'effetto dipende da 3 fattori:

1. concentrazione di polveri nell'atmosfera.2. dose cumulativa di esposizione ( somma della concentrazione

nell'atmosfera e della durata dell'esposizione)3. durata di "ritenzione" ( durata di permanenza delle polveri nei polmoni).

Ad esempio l'esposizione a 1-2 mg di quarzo/m3 può portare ad una malattia scopribile in un arco di tempo che varia dai 5 ai 15 anni.

A livelli di esposizione più deboli, la malattia evolve più lentamente, e spesso i sintomi appaiono soltanto quando l'esposizione è terminata.

PATOGENESI

Cosa accade in caso di inalazione di polvere silicea?

• le particelle da 5 a 15 micron depositate nelle vie respiratorie vengono eliminate dal movimento mucociliare• le particelle da 0,5 a 5 micron tendono a permanere nelle vie respiratorie terminali • la maggior parte delle particelle di diametro inferiore a 0,5 micron rimangono sospese nell'aria e vengono espulse tramite l'espirazione

Le particelle di polvere depositate nei polmoni vengono assorbite dai macrofagi e trasportate o verso le vie respiratorie oppure verso il parenchima polmonare. Le cellule contenenti tali polveri tendenzialmente muoiono; altre cellule assorbono così le particelle liberate morendo a loro volta; in questo modo si viene a creare una reazione a catena che porta alla formazione di cicatrici localizzate (noduli), molto spesso intorno alle vie respiratorie terminali.

Le polveri di silice libera non hanno tutte la stessa capacità di provocare la morte cellulare: tale attività può venire ritardata dalla presenza di altre polveri ( ad es. ossidi di ferro e di alluminio) e di prodotti chimici ( ad es. N-ossido di polivinilpirrolidone) i quali modificano la superficie delle particelle di quarzo.

Nei primi periodi di esposizione la maggior parte delle polveri vengono eliminate. Successivamente, a causa del danno subito dai gangli ilari e dai vasi linfatici, la proporzione delle polveri ritenute aumenta e il parenchima polmonare viene anch'esso danneggiato.

Noduli di collagene in spirale si formano intorno agli aggregati di polvere e stringono i vasi sanguigni,i linfatici, i bronchioli provocando un danno ischemico al polmone e la formazione di cicatrici secondarie. Tale fenomeno avviene più spesso nelle parti superiori e medie dei polmoni e appare alla radiografia sotto forma di opacità irregolari coalescenti e calcificate. La calcificazione dei gangli ilari ipertrofizzati è ugualmente frequente.

SINTOMATOLOGIA

I primi stadi della malattia possono non accompagnarsi ad alcun sintomo specifico. Nei primi anni di esposizione possono essere riferiti sintomi dovuti all'azione irritante dell'inalazione di polveri (tosse dapprima stizzosa poi produttiva).

Ai livelli di esposizione che si trovano generalmente nei paesi industrializzati, i sintomi della silicosi appaiono soltanto dopo molti anni di esposizione.

Il periodo di apparizione e la gravità della malattia variano in modo considerevole a causa: - del livello di esposizione - dell'attività biologica delle polveri - della presenza o dell'assenza di sostanze che ritardano la reazione tissutale

Negli stadi avanzati della malattia è di comune riscontro: - dispnea, sintomo dell'incipiente insufficienza respiratoria - fibrosi diffusa - fenomeni di calcificazione

Asbestosi e Malattie da Asbesto

• L‘Asbestosi è una silicatosi evolutiva irreversibile provocata dall'inalazione di fibre d'amianto.

• Amianto è il nome generico di una serie di silicati fibrosi naturali molto diffusi in natura, che possono essere divisi in due principali classi:

- gli anfiboli (crocidolite, amosite, antofillite, tremolite e actinolite)

- il gruppo della roccia serpentina

Si tratta di fibre sostanzialmente dotate di incombustibilità, di resistenza alle alte temperature, all'usura, all'aggressione delle sostanze chimiche, alla trazione, virtualmente indistruttibili, facilmente filabili, estremamente flessibili, dotate di potere assorbente.

Amianto

(crisotile)

UTILIZZAZIONI

Nel 1988 in Italia l'utilizzazione dell’amianto era così suddiviso:

- il 72/75% nel settore edilizio e delle costruzioni (fibrocemento e prodotti per l'edilizia in amianto-cemento tra i quali in prevalenza le lastre per coperture, i tubi, le condotte e le canalizzazioni) - il 10% per materiali di attrito - il 3% per carte e cartoni

- il 3% nel confezionamento e nella produzione di materiali plastici

- il 3% per la fabbricazione dei tessuti.

- il 9% dell'amianto consumato in Italia veniva utilizzato per la produzione di altri tipi di manufatti.

METODO DI AZIONE

La lunghezza delle fibre di amianto è fondamentale per determinarne la penetrazione e la persistenza all'interno dei polmoni.

Le fibre più lunghe sembrano dotate di maggiore nocività, mentre le fibre corte (al di sotto dei 5 micron) sono efficacemente depurate e distrutte dalle cellule di difesa dell'organismo (macrofagi).

Una fibra sospesa nell'aria, per essere considerata respirabile, deve soddisfare a tre requisiti:

- lunghezza superiore o uguale a 5 micron

- larghezza (diametro) inferiore o uguale a 3 micron

- rapporto lunghezza/larghezza (diametro) superiore o uguale a 3 micron

EFFETTI CLINICI

Dopo una esposizione di lunga durata o a forti concentrazioni, si nota una ritenzione importante di fibre d'amianto, che può provocare:

•Asbestosi: è una fibrosi polmonare interstiziale diffusa di tipo cronico. Nei stadi iniziali, la malattia provoca leggeri rantoli o crepitazioni alla base dei polmoni. Nei casi avanzati, il paziente soffre di dispnea e presenta segni di insufficienza respiratoria. Alla radiografia, appaiono piccole opacità irregolari con o senza ispessimento pleurico (fenomeno variabile).

•Mesotelioma maligno della pleura: si osservano spesso nei casi di tumore pleurico un dolore toracico e un affanno dovuti ad un versamento pleurico sanguinolento massivo.

•Tumori peritoneali: provocano generalmente dolori addominali con edema dovuti ad una ascite pronunciata.

•Fibrosi pleurica in cui appaiono spesso placche pleuriche ialine o calcificate.

•Cancro dei polmoni: non è clinicamente diverso da un cancro senza rapporto con l'esposizione all'amianto. L'adenocarcinoma è più frequente nei lavoratori esposti all'amianto, con un'azione sinergica moltiplicativa del fumo di sigaretta. Segni d'asbestosi sono spesso ma non sempre presenti. L’insorgere del tumore avviene dopo un periodo di latenza raramente inferiore ai 20 anni e qualche volta superiore ai 40 anni dopo la prima esposizione professionale.

VALUTAZIONE CONCENTRAZIONI AMBIENTALI

Si può valutare l'esposizione procedendo ad una campionatura dell'aria statica tramite un filtro a membrana. Le fibre di 5 micron di lunghezza o più (rapporto lunghezza/larghezza di al meno 3:1), raccolte sulla membrana filtrante vengono contate al microscopio ottico in contrasto di fase e si calcola il numero di fibre per ml d'aria campionata. Si può anche procedere ad una analisi per diffrazione dei raggi X.

Attrezzatura per misurazioni ambientali

Fibre di amianto al microscopio

Dermatosi professionale:

patologia cutanea causata o diversamente espressa come la risultanza di fattori primitivamente associati al lavoro

Dermatopatie

Patologia cutanea: è di natura professionale?

3 criteri:

•Prima comparsa durante svolgimento attività lavorativa

•Test arresto-ripresa positivo

•Agente etiologico individuabile in ambiente lavorativo

90-95% patologie cutanee legate al lavoro:

Dermatiti da contatto

Modificazioni della cute o dei suoi annessi risultanti dal contatto o esposizione con un agente esogeno (allergene)

Fattore scatenante: allergene

Linfociti si sensibilizzano

Reazione immunitaria

allergica irritativa

Fattori predisponenti individuali:

•Livello culturale lavoratore

•Sede anatomica patologia

•Pigmentazione cutanea

•Invecchiamento cute

•Presenza immunosoppressine

Fattori predisponenti ambientali:

•Esposizione a irritanti

•Bassa umidità o basse temperature

riduzione contenuto acqua in corneo

riduzione plasticità del corneo

•Alta umidità o alte temperature sudorazione

Cause di DC:

•Nichel: in industria metalmeccanica e automobilistica, tessile

•Cobalto: imbianchini, parrucchieri, lavoratori edilizia

•Parafenilendiammina: parrucchieri, impiegati tessili e pellame

•Materiali acrilici: in industria plastica

•Prodotti chimici

•Prodotti alimentari

DC causata da presenza nichel in orologi Superlega a base di nichel vista al microscopio elettronico

Le forbici possono essere spesso cromate al nichel

Sedi d’insorgenza:

•Mani: 41%

•Volto: 29%

•Arti : 6%

•Altre sedi: 14%

dermatite da contatto più comune:

Dermatite da contatto irritativa

Infiammazione sostenuta da meccanismi non-immunologici il cui risultato è un danno cellulare direttamente indotto dall’agente dotato di capacità irritante

DIC DAC

Morfologia Segue il grading delle ustioni

Eritema, edema, vescicolazione

Latenza Fino a 48h Da 24h a 5-6gg

Tempo risoluz. Entro 96h migliora 14-28gg

Diffusione Sede contatto Esyensione ad altre sedi

Concentrazione agente Più critica Meno critica

Patogenesi Non-immunitaria Immunitaria

Raffronto fra Dermatite da Contatto Irritativa e Dermatite da Contatto Allergica

Patologie Osteoarticolarie Angioneurotiche

SPONDILOARTROPATIE

• Le affezioni croniche e degenerative della colonna vertebrale si riscontrano frequentemente nel settore agricolo, industriale ed edilizio.

• In Italia secondo dati ISTAT le sindromi artrosiche sono le affezioni più diffuse, risultano al secondo posto tra le cause di invalidità civile

• La colonna vertebrale, struttura portante del nostro corpo è spesso sollecitata nello svolgimento dei lavori sopra indicati, questi sforzi nel tempo possono determinare piccole alterazioni o addirittura microfratture che sono causa di artrosi e dell’ernia del disco.

• ALCUNI DATI:

• Stazione eretta: su ogni disco gravano 20 Kg.

• Sollevamento di 20 Kg: se viene effettuato spostando in avanti il rachide su ogni disco gravano dai 400 ai 500 Kg.

• Legge 635/34: determina in 20 Kg. Il peso massimo sollevabile dalle donne adulte.

• Legge 1204/71: stabilisce che le donne in gestazione e fino a sette mesi dopo il parto non devono essere adibite al trasporto ed al sollevamento di pesi.

• Negli ultimi anni in Italia si sta assistendo ad un forte aumento di queste patologie, basti pensare che in una regione come l’Emilia Romagna si è passati da 341 casi del 1999 a 1146 casi nel 2004.

ANGIOPATIA DA STRUMENTI VIBRANTI

• Patologia dell’apparato vascolare conosciuta come fenomeno di Reynaud secondario.

• Caratterizzata da attacchi di pallore locale e ben delimitato, che si manifesta a carico delle zone maggiormente esposte al microtraumatismo vibratorio.

• Il ruolo patogenetico delle vibrazioni si esplica attraverso meccanismi centrali (iperattività del s.n.simpatico) o locali (disfunzioni dello strato endoteliale delle arterie) che portano alla compromissione della circolazione sanguigna

NEUROPATIA DA STRUMENTI VIBRANTI

• IPO-PARESTESIE: riduzione della sensibilità termica e tattile, riduzione della capacità di manipolazione fine. Si riscontra soprattutto in soggetti che fanno uso di utensili come smerigliatrici, motoseghe e strumenti odontoiatrici.

• La patogenesi è legata ad alterazioni di diversi tipi di fibre mieliniche e di 2 classi di meccano recettori.

• Slow Adapting: Corpuscoli di Merkel e Ruffini

• Fast Adapting: Corpuscoli di Meissner e Pacini