View
140
Download
3
Category
Preview:
Citation preview
PENDAHULUAN
LATAR BELAKANG
Kanker adalah suatu penyakit yang disebabkan oleh pertumbuhan sel-sel
jaringan tubuh yang tidak normal. Kanker merupakan salah satu penyakit non infeksi
pembunuh kedua di dunia yang sangat ditakutkan oleh kaum wanita, setelah penyakit
kardiovaskuler. Jumlah penderita kanker di Indonesia belum diketahui secara pasti,
tetapi peningkatan dari tahun ke tahun dapat dibuktikan sebagai salah satu penyebab
kematian.1,2,3
Kanker payudara (Carcinoma mammae) didefinisikan sebagai suatu penyakit
neoplasma yang ganas yang berasal dari parenkim. Penyakit ini oleh Word Health
Organization (WHO) dimasukkan ke dalam International Classification of Diseases
(ICD) dengan kode nomor 17. Kanker Payudara merupakan suatu penyakit dimana
terjadi pertumbuhan berlebihan atau perkembangan tidak terkontrol dari sel-sel
(jaringan) payudara.4,5
WHO dan Bank Dunia memperkirakan sekitar 12 juta orang di seluruh dunia
menderita kanker pada setiap tahunnya dan 7,6 juta di antaranya meninggal dunia.
Dan jika tidak dikendalikan, diperkirakan 26 juta orang akan menderita kanker dan 17
juta meninggal karena kanker pada tahun 2030. Ironisnya, kejadian ini akan terjadi
lebih cepat di negara miskin dan berkembang, sebanyak 350.000 diantaranya
ditemukan di negara maju sedangkan 250.000 di negara yang sedang berkembang. Di
Amerika Serikat, keganasan ini paling sering terjadi pada wanita dewasa.2,3
Direktorat Jenderal Pelayanan Medik Departemen Kesehatan menunjukkan
bahwa Case Fatality Rate (CFR) akibat kanker payudara menurut golongan penyebab
sakit menunjukkan peningkatan dari tahun 1992-1993, yaitu dari 3,9 menjadi 7,8.2,3,4
Sampai saat ini, penyebab kanker payudara belum diketahui secara pasti.
Penyebab kanker payudara termasuk multifaktorial, yaitu banyak faktor yang terkait
1
satu dengan yang lain. Beberapa faktor yang diperkirakan mempunyai pengaruh besar
dalam terjadinya kanker payudara adalah riwayat keluarga, hormonal, dan faktor lain
yang bersifat eksogen. Banyak faktor resiko yang tidak dapat dikendalikan. Beberapa
ahli diet dan ahli kanker percaya bahwa perubahan diet dan gaya hidup secara umum
bisa mengurangi angka kejadian kanker. Diusahakan untuk melakukan diagnosis dini
karena kanker payudara lebih mudah diobati dan bisa disembuhkan jika masih pada
stadium dini. Sadari, pemeriksaan payudara secara klinis dan mammografi sebagai
prosedur penyaringan merupakan 3 alat untuk mendeteksi kanker secara dini.5,6
Gejala klinis kanker payudara dapat berupa benjolan pada payudara, erosi atau
eksema puting susu, atau berupa pendarahan pada puting susu. Umumnya berupa
benjolan yang tidak nyeri pada payudara. Sel kanker dapat tumbuh menjadi tumor
sebesar 1cm dalam waktu 8-12 tahun. Benjolan mula-mula kecil makin lama makin
besar, lalu melekat pada kulit atau menimbulkan perubahan pada kulit payudara atau
pada puting susu. Kulit atau puting susu terjadi retraksi, berwarna merah muda atau
kecoklat-coklatan sampai menjadi oedem hingga kulit kelihatan seperti kulit jeruk
(peau d’orange), mengkerut, atau timbul borok (ulkus) pada payudara. Borok itu
makin lama makin besar dan mendalam sehingga dapat menghancurkan seluruh
payudara, berbau busuk, dan mudah berdarah. Rasa sakit atau nyeri pada umumnya
baru timbul kalau tumor sudah besar, sudah timbul borok, atau kalau sudah ada
metastase ke tulang-tulang. Kemudian timbul pembesaran kelenjar getah bening di
ketiak, bengkak (edema) pada lengan, dan penyebaran kanker ke seluruh tubuh.6
Penentuan stadium bagi penanganan kanker payudara sangatlah penting. Dari
stadium dan karakteristik sel kanker lainnya dokter akan menentukan terapi yang
paling tepat untuk penderita kanker payudara. Istilah stadium awal/dini dan stadium
lanjut biasa digunakan untuk membedakan perkembangan penyakitnya. Stadium
awal/dini biasanya merujuk pada stadium 0-2 sedangkan pada stadium lanjut pada
stadium 2-4. Biasanya, pengobatan dimulai setelah dilakukan penilaian secara
menyeluruh terhadap kondisi penderita, yaitu sekitar 1 minggu atau lebih setelah
2
biopsi. Pengobatannya terdiri dari pembedahan, terapi penyinaran, kemoterapi, dan
obat penghambat hormon.7
Banyak faktor yang mempengaruhi prognosis. Tapi yang paling jelas dan dan
berpengaruh terbesar adalah kondisi kelenjar limfe dan stadium. Oleh karena
penemuan, diagnosis, terapi dini dan tepat adalah kunci untuk meningkatkan
kesembuhan terhadap penderita kanker. Untuk mencapai semuanya itu pengetahuan
dan pendidikan tentang kanker payudara dan cara untuk memeriksa payudara sendiri
sangatlah diperlukan oleh para wanita.8
EPIDEMIOLOGI
Insiden kanker payudara pada dekade terakhir ini memperlihatkan
kecenderungan meningkat. Hal ini diperkirakan disebabkan semakin baiknya edukasi
dan teknologi yang mempunyai dampak luas dalam penemuan penyakit, semakin
tingginya keadaan status sosial ekonomi yang mempunyai dampak pula terhadap
perubahan pola hidup.1,2
Di Amerika insiden kanker payudara 92 kasus baru/100.000 penduduk wanita
dengan mortalitasnya 27/100.000 yaitu ± 18% dari angka kematian pada wanita. Di
Indonesia insiden kanker payudara ini belum ada datanya, namun suatu data
pathological base registration mencatat bahwa kanker payudara ini menduduki tempat
kedua (15,8%) dari 10 kanker terbanyak setelah kanker mulut rahim tempat pertama.
Diperkirakan pula insiden kanker payudara ini di Indonesia semakin meningkat di
masa yang akan datang.3
Distribusi menurut lokasi tumor
Berdasarkan penelitian (Haagensen) kanker payudara lebih sering terjadi di
kuadran lateral atas, kemudian sentral (subareolar). Payudara sebelah kiri lebih sering
terkena bila dibandingkan dengan sebelah kanan.
3
Distribusi menurut umur
Berdasarkan umur, kanker payudara lebih sering ditemukan pada umur 40-49
tahun (dekade V) sekitar 30% untuk kasus-kasus di Indonesia; di Jepang pun
demikian yaitu 40,6% kanker payudara ditemukan pada usia 40-49 tahun.4
ETIOLOGI DAN FAKTOR RESIKO
Faktor etiologi kanker payudara sampai saat ini belum diketahui pasti, namun
dapat di catat pula bahwa penyebab itu sangat mungkin multifaktorial yang saling
mempengaruhi satu sama lain.5
Menurut Moningkey dan Kodim, penyebab spesifik kanker payudara masih
belum diketahui, tetapi terdapat banyak faktor yang diperkirakan mempunyai
pengaruh terhadap terjadinya kanker payudara diantaranya:5,6
1. Faktor reproduksi
2. Penggunaan hormon
3. Penyakit fibrokistik
4. Obesitas
5. Konsumsi lemak
6. Radiasi
7. Riwayat keluarga dan faktor genetik
4
PENGARUH FAKTOR GENETIK1
Kanker payudara merupakan penyakit yang bersifat heterogen yang
disebabkan oleh interaksi dari berbagai faktor baik lingkungan maupun yang bersifat
turunan yang menyebabkan terjadinya suatu akumulasi perubahan genetik dan
epigenetik pada sel-sel ganas kanker payudara. Walaupun bukti epidemiologi telah
menunjukkan pengaruh yang bermakna dari faktor-faktor risiko (obesitas, alkohol,
usia), adanya riwayat dalam keluarga memegang peranan yang sangat penting dalam
pencetusan terjadinya kanker payudara. Adanya riwayat keluarga memiliki
probabilitas 20% dalam semua jenis kanker payudara dan hal ini menunjukkan
adanya pengaruh genetik yang cukup besar dalam proses patogenesis penyakit ini.
Walaupun beberapa gen familial telah berhasil diidentifikasi, sebagian besar
dari gen familial tersebut disebabkan oleh adanya mutasi pada TSGs (Tumor
Supresor Genes). Yang termasuk dalam kelompok gen ini adalah BRCA1, BRCA2,
dan kelompok gen lainnya yang berhubungan dengan sindrom kanker yang lebih
jarang seperti p53, PTEN dan ATM serta kelompok gen tambahan risiko rendah –
sedang seperti CHEK2, BRIP1, PALB2, NBS1, RAD50, MSH2 dan MLH. Salah satu
fakta yang penting adalah dari sekian kelompok gen yang ada, kelompok gen yang
memiliki kontribusi terbesar dalam pencetusan terjadinya kanker payudara adalah
kelompok gen yang berperan dalam kontrol siklus sel, metabolisme hormon steroid
dan jalur hubungan antarsel.
5
ANATOMI
Untuk dapat mengenal perjalanan penyakit kanker payudara dengan baik dan
memahami dasar-dasar tindakan operasi pada kanker payudara maka sangat penting
mengetahui anatomi payudara itu sendiri.5-6
Payudara terletak pada hemitoraks kanan dan kiri dengan batas-batas sebagai
berikut :7
1. Batas-batas payudara yang tampak dari luar :
- Superior : iga II atau III
- Inferior : iga VI atau VII
- Medial : pinggir sternum
- Lateral : garis aksilaris anterior
2. Batas-batas payudara yang sesungguhnya :
- Superior : hampir sampai ke klavikula
- Medial : garis tengah
- Lateral : m. Latissimus dorsi
Payudara sebagai kelenjar subkutis mulai tumbuh sejak minggu keenam masa
embrio, yaitu berupa penebalan ektoderma sepanjang garis yang disebut garis susu
yang terbentang dari aksila sampai ke regio inguinal. (1) Korpus (badan), yaitu
bagian yang membesar; (2) Areola, yaitu bagian yang kehitaman di tengah; (3)
Papilla atau putting, yaitu bagian yang menonjol di puncak payudara. Sedikit dibawah
pusat payudara dewasa terdapat putting (papilla mammaria), tonjolan berpigmen yang
dikelilingi oleh areola. Putting mempunyai perforasi pada ujungnya dengan beberapa
lubang kecil-kecil, apertura duktus laktiferosa. Tuberkel-tuberkel Montgomery adalah
kelenjar lemak pada permukaan areola.7
6
Jaringan kelenjar membentuk 15-25 lobus yang tersusun radier di sekitar
putting dan dipisahkan oleh jaringan lemak yang bervariasi jumlahnya, yang
mengelilingi jaringan ikat (stroma) di antara lobus-lobus. Setiap lobus berbeda,
sehingga penyakit yang menyerang satu lobus tidak menyerang lobus yang lain.
Drainase dari lobus menuju ke dalam sinus laktiferosa, yang kemudian berkumpul di
duktus pengumpul dan kemudian bermuara ke putting. Di banyak tempat jaringan
ikat akan memadat membentuk pita fibrosa yang tegak lurus terhadap substansi
lemak, mengikat lapisan dalam dari fascia subkutan payudara pada kulit. Pita ini yaitu
ligamentum cooper, merupakan ligamentum suspensoriumdari payudara.8
Perdarahan payudara terutama berasal dari cabang a. Perforantes anterior dari
a. Mammaria interna, a. Thorakalis lateralis yang bercabang dari a. Aksilaris dan
beberapa a. Interkostalis. Persyarafan kulit payudara diurus oleh cabang pleksus
servikalis dan n. Interkostalis. Jaringan payudara sendiri di urus oleh saraf simpatis.8
Drainase sistem limfe payudara sangat penting dalam penyebaran pada
keganasan tapi sedikit berperan pada penyakit jinak. Beberapa pleksus limfe dari
bagian parenkim payudara dan regio subareolar mengalir ke kelenjar getah bening
regional yang kebanyakan terletak di aksila. Kebanyakan aliran limfe dari masing-
masing payudara melewati sepanjang kelenjar getah bening aksila ipsilateral yang
merupakan suatu rantai yang bermula pada kelenjar getah bening aksila anterior
(pektoral) dan berlanjut ke group kelenjar getah bening aksila sentral dan apikal.
Selanjutnya drainase ke group kelenjar getah bening sub skapular dan interpektoral.
Dalam jumlah kecil drainase limfe menyeberang ke payudara kontralateral dan juga
turun ke bungkus rektus. Beberapa bagian medial payudara mengalir ke limfe yang
bergabung dengan pembuluh darah torasik interna dan mengalir ke group torasik
interna dari kelenjar getah bening torak dan mediastinal.8
PATOFISIOLOGI
Transformasi
7
Sel-sel kanker dibentuk dari sel-sel normal dalam suatu proses rumit yang
disebut transformasi, yang terdiri dari tahap inisiasi dan promosi.9
a) Fase inisiasi
Pada tahap inisiasi terjadi suatu perubahan dalam bahan genetik sel yang
memancing sel menjadi ganas. Perubahan dalam bahan genetik sel ini disebabkan
oleh suatu agen yang disebut karsinogen, yang bisa berupa bahan kimia, virus,
radiasi (penyinaran) atau sinar matahari. Tetapi tidak semua sel memiliki kepekaan
yang sama terhadap suatu karsinogen. Kelainan genetik dalam sel atau bahan
lainnya yang disebut promotor, menyebabkan sel lebih rentan terhadap suatu
karsinogen. Bahkan gangguan fisik menahunpun bisa membuat sel menjadi lebih
peka untuk mengalami suatu keganasan.9
b) Fase promosi
Pada tahap promosi, suatu sel yang telah mengalami inisiasi akan berubah
menjadi ganas. Sel yang belum melewati tahap inisiasi tidak akan terpengaruh oleh
promosi. Karena itu diperlukan beberapa faktor untuk terjadinya keganasan
(gabungan dari sel yang peka dan suatu karsinogen).10
KLASIFIKASI KANKER PAYUDARA
Dari beberapa jenis kanker payudara di atas, ada beberapa di antaranya sangat
langka. Kadang suatu tumor payudara tunggal dapat merupakan perpaduan dari jenis
dibawah ini atau campuran antara kanker invasif dan in situ.10
Jenis kanker payudara yang umum terjadi :10
a) Duktal Karsinoma in situ (DCIS)
8
Ini adalah tipe kanker payudara non-invasif paling umum. DCIS berarti sel-sel
kanker berada di dalam duktus dan belum menyebar keluar dinding duktus ke
jaringan payudara disekitarnya.
b) Lobular carcinoma in situ (LCIS)
Pertumbuhan jumlah sel jelas terlihat, berada di dalam kelenjar susu, merupakan
kanker yang tidak menyebar dari area dimana kanker mulai muncul.
c) Invasive Ductal Carsinoma ( IDC )
IDC terjadi di dalam saluran susu payudara dan menjebol dinding saluran,
menyerang jaringan lemak payudara dan kemungkinan juga terjadi di bagian tubuh
yang lain. IDC merupakan tipe kanker payudara yang paling umum terjadi sekitar
80% dari seluruh diagnosis kanker payudara.
d) Invasive Lobular Carsinoma ( ILC )
ILC mulai terjadi di dalam kelenjar susu (lobules) payudara, tetapi sering
menyebar (metastase) ke bagian tubuh yang lain. ILC terjadi 10%-15% dari
seluruh kejadian kanker payudara.
Tidak semua tipe kanker payudara berasal dari saluran air susu atau kelenjar air susu.
Beberapa jenis yang tidak umum adalah :10
1) Inflammatory Breast Cancer
Kulit pada payudara menjadi merah dan bengkak. Atau menjadi tebal / besar.
Berbintik-bintik menyerupai jeruk yang terkelupas. Ini dikarenakan oleh sel kanker
yang memblock pembuluh getah bening yang letaknya dekat permukaan payudara.
Payudara yang dikenal dengan Inflammatory Breast Cancer (IBC) ini cukup jarang
9
dan jenis yang sangat agresif. Jika tidak segera terdiagnosa maka bisa menyebabkan
kematian. Kenali gejala-gejalanya sebagai berikut: 11
a. Medullary Carcinoma. Type spesifik pada invasive breast cancer. Dimana batas
tumor jelas terlihat. Sel kanker lebar dan sel system imun terlihat disekitar batas
tumor.
b. Tubular carcinoma, Jenis kanker yang jarang ini dinamai demikian karena
bentuk sel kanker ketika dilihat dibawah microscope. Meskipun merupakan
invasive breast cancer tapi tampilannya lebih baik dari Invasive Ductal
Carcinoma dan Invasive Lobular Carcinoma.
c. Metaplastic carcinoma, Mewakili kurang dari 1% dari seluruh pasien yang baru
didiagnosis mempunyai kanker payudara. Perubahan bentuk jaringan biasanya
terlokalisir / terbatas dan berisi beberapa sel yang berbeda, yang secara typical
tidak ditemui pada kanker payudara yang lain. Harapan kesembuhan dan cara
penanganannya sama dengan Invasive Ductal Carcinoma. Sarcoma Tumor yang
tumbuh pada sambungan antara jaringan di payudara. Jenis tumor ini biasanya
kemudian menjadi kanker (malignant).
d. Micropapillary carcinoma, Type ini cenderung untuk menjadi agresive, sering
menyebarnya ke kelenjar getah bening, meskipun ukurannya kecil.
e. Adenoid cystic carcinoma, Jenis kanker ini penggolongannya dilihat dari
ukurannya, tumor local. Termasuk jenis invasive, tetapi lambat dalam
pertumbuhan dan penyebaran.
2) Paget’s disease of the nipple
Satu jenis kanker payudara yang berawal di saluran susu, kemudian menyebar
ke kulit areola dan putting, terjadi hanya sekitar 1%. Kulit payudara akan pecah-
pecah, memerah, mengoreng (borok), dan mengeluarkan cairan. Wanita dengan
10
kanker jenis ini memiliki tingkat kesembuhan lebih baik, jika tidak disertai
munculnya benjolan.11
3) Phylloides tumor:
Merupakan kanker payudara yang dapat bersifat jinak maupun ganas. Tumor
ini berkembang di dalam jaringan konektif payudara yang dapat ditangani dengan
operasi pengangkatan.11
STADIUM KANKER PAYUDARA
Adalah mutlak untuk menentukan stadium pada setiap proses keganasan,
termasuk pada kanker payudara ini. Berdasarkan stadiumnya baru dapat ditetapkan
kebijakan pengobatan yang akan diambil. Penentuan stadium pada kanker payudara
ini berdasarkan klasifikasi system TNM UICC 1982. Sistem ini menggunakan tiga
kriteria untuk menentukan stadium kanker yaitu :12
1. Tumor itu sendiri, seberapa besar ukuran tumornya dan dimana lokasinya
(T=Tumor)
2. Kelenjar getah bening di sekitar tumor. Apakah tumor telah menyebar ke
kelenjar getah bening di sekitarnya? (N=Node)
3. Kemungkinan tumor telah ke organ lain ( M=Metastasis)
Table 2.3. Current AJCC TNM classification and
stage grouping for breast carcinomaClassification
and Stage
Grouping Definition
Primary tumor (T)
TX Primary tumor cannot be assessed
T0 No evidence of primary tumor
Tis Carcinoma in situ
11
Tis (DCIS) Ductal carcinoma in situ
Tis (LCIS) Lobular carcinoma in situ
Tis (Paget) Paget disease of the nipple with no tumor
Note: Paget disease associated with a tumor is classified according
to the size of the tumor.
T1 Tumor 2 cm or less in greatest dimension
T1mic Microinvasion 0.1 cm or less in greatest dimension
T1a Tumor more than 0.1 cm but not more than 0.5 cm in greatest
dimension
T1b Tumor more than 0.5 cm but not more than 1 cm in greatest
dimension
T1c Tumor more than 1 cm but not more than 2 cm in greatest
dimension
T2 Tumor more than 2 cm but not more than 5 cm in greatest
dimension
T3 Tumor more than 5 cm in greatest dimension
T4 Tumor of any size with direct extension to
a. chest wall or
b. skin, only as described as follows
T4a Extension to chest wall, not including pectoralis muscle
T4b Edema (including peau d'orange) or ulceration of the skin of the
breast, or satellite skin nodules confined to the same breast
T4c Both T4a and T4b
T4d Inflammatory carcinoma
Regional lymph nodes (N)
NX Regional lymph nodes cannot be assessed (e.g., previously
removed)
12
N0 No regional lymph node metastasis
N1 Metastasis in movable ipsilateral axillary lymph node(s)
N2 Metastases in ipsilateral axillary lymph nodes fixed or matted, or in
clinically apparent ipsilateral internal mammary nodes in the
absence of clinically evident axillary lymph node metastasis
N2a Metastasis in ipsilateral axillary lymph nodes fixed to one another
(matted) or to other structures
N2b Metastasis only in clinically apparent ipsilateral internal mammary
nodes and in the absence of clinically evident axillary lymph node
metastasis
N3 Metastasis in ipsilateral infraclavicular lymph node(s), or in
clinically apparent ipsilateral internal mammary lymph node(s) and
in the presence of clinically evident axillary lymph node
metastasis; or metastasis in ipsilateral supraclavicular lymph
node(s) with or without axillary or internal mammary lymph node
involvement
N3a Metastasis in ipsilateral infraclavicular lymph node(s) and axillary
lymph node(s)
N3b Metastasis in ipsilateral internal mammary lymph node(s) and
axillary lymph node(s)
N3c Metastasis in ipsilateral supraclavicular lymph node(s)
Regional lymph
nodes (pN)
pNX Regional lymph nodes cannot be assessed (e.g., previously
removed, not removed for pathological study)
pN0 No regional lymph node metastasis histologically, no additional
examination for isolated tumor cells
pN0(i-) No regional lymph node metastasis histologically, negative IHC
pN0(i+) No regional lymph node metastasis histologically, positive IHC, no
13
IHC cluster greater than 0.2 mm
pN0(mol-) No regional lymph node metastasis histologically, negative
molecular findings (RT-PCR)
pN0(mol+) No regional lymph node metastasis histologically, positive
molecular findings (RT-PCR)
pN1mi Micrometastasis (greater than 0.2 mm, none greater than 2.0 mm)
pN1 Metastasis in 1 to 3 axillary lymph nodes, and/or in internal
mammary nodes with microscopic disease detected by sentinel
lymph node dissection but not clinically apparent
pN1a Metastasis in 1 to 3 axillary lymph nodes
pN1b Metastasis in internal mammary nodes with microscopic disease
detected by sentinel lymph node dissection but not clinically
apparent
pN1c Metastasis in 1 to 3 axillary lymph nodes and in internal mammary
lymph nodes with microscopic disease detected by sentinel lymph
node dissection but not clinically apparent
pN2 Metastasis in 4 to 9 axillary lymph nodes, or in clinically apparent
internal mammary lymph nodes in the absence of axillary lymph
node metastasis
pN2a Metastasis in 4 to 9 axillary lymph nodes (at least one tumor
deposit greater than 2.0 mm)
pN2b Metastasis in clinically apparent internal mammary lymph nodes in
the absence of axillary lymph node metastasis
pN3 Metastasis in 10 or more axillary lymph nodes, or in infraclavicular
lymph nodes, or in clinically apparent ipsilateral internal mammary
lymph nodes in the presence of 1 or more positive axillary lymph
nodes; or in more than 3 axillary lymph nodes with clinically
negative microscopic metastasis in internal mammary lymph nodes;
or in ipsilateral supraclavicular lymph nodes
pN3a Metastasis in 10 or more axillary lymph nodes (at least one tumor
14
deposit greater than 2.0 mm), or metastasis to the infraclavicular
lymph nodes
pN3b Metastasis in clinically apparent ipsilateral internal mammary
lymph nodes in the presence of 1 or more positive axillary lymph
nodes; or in more than 3 axillary lymph nodes and in internal
mammary lymph nodes with microscopic disease detected by
sentinel lymph node dissection but not clinically apparent
pN3c Metastasis in ipsilateral supraclavicular lymph nodes
Distant metastasis (M)
MX Distant metastasis cannot be assessed
M0 No distant metastasis
M1 Distant metastasis
DCIS, ductal carcinoma in situ; LCIS, lobular carcinoma in situ; IHC,
immunohistochemistry; RT-PCR, reverse transcriptase-polymerase chain reaction.
Adapted from American Joint Committee on Cancer (AJCC). AJCC Cancer Staging
Manual. 6th ed. 2002.
Setelah masing-masing faktor T,N,M didapatkan, ketiga faktor tersebut kemudian
digabungkan dan didapatkan stadium kanker sebagai berikut :13
1. Stadium 0 : T0 N0 M0
Tumor tidak menyebar keluar dari pembuluh/saluran payudara dan kelenjar-
kelenjar susu pada payudara.
2. Stadium I : T1 N0 M0
Tumor dengan diameter 2 cm atau kurang, tak terfiksir pada kulit atau
pektoral tanpa diduga ada metastasis aksila.
3. Stadium II : T0 N1 M0/T1 N1 M0/T2 N0 M0/T2 N1 M0/T3 N0 M0
15
Tumor dengan diameter 2cm atau kurang dengan metastasis aksila.
Tumor dengan diameter 2-5 cm dengan atau tanpa metastasis aksila.
4. Stadium IIIa : T0 N2 M0/T1 N2 M0/T3 N1 M0/T3 N2 M0
Tumor dengan diameter 5 cm dengan atau tanpa metastasis aksila.
Tumor dengan metastasis aksila yang melekat.
5. Stadium IIIb : T4 N0 M0/T4 N1 M0/T4 N2 M0
Tumor dengan metastasis infra atau supraklavikula.
Tumor yang telah menginfiltrasi kulit atau dinding toraks.
6. Stadium IIIc : Kanker telah menyebar ke dinding dada dan menyebar lebih
dari sepuluh titik di saluran getah bening, di bawah tulang selangka.
7. Stadium IV : T apa saja N apa saja M1
Tumor buah dada yang telah mengadakan metastasis jauh.
GEJALA DAN TANDA KANKER PAYUDARA
Gejala klinis kanker payudara dapat berupa:13
1. Benjolan pada payudara yang keras dan tidak bergerak
2. Erosi atau eksema puting susu
3. Ada luka di payudara yang sulit sembuh
4. Payudara terasa panas, memerah, bengkak, dan terasa sakit/nyeri
DIAGNOSIS DAN ALAT BANTU DIAGNOSIS
16
A. Pemeriksaan Klinis
1. Anamnesis.
Kebanyakan dari kanker ditemukan jika telah teraba, biasanya oleh wanita itu
sendiri. Biasanya pasien datang dengan keluhan rasa sakit yang tidak enak atau
tegang di daerah sekitar payudara.14
2. Pemeriksaan fisik.
Dapat dilakukan beberapa pemeriksaan, sebagai berikut :14
a. SADARI (Periksa Payudara Sendiri atau Breast Self Examination)
Sadari dapat dilakukan oleh semua wanita di atas 20 tahun, sebaiknya
dilakukan pada waktu yang sama setiap bulannya. Jika dilakukan secara rutin
maka akan dapat ditemukan benjolan sedini mungkin.
b.Gejala dan Tanda Keganasan
Pada usia 20-39 tahun setiap wanita sebaiknya memeriksakan payudaranya ke
dokter tiap 3 tahun sekali. Pada usia 40 tahun ke atas sebaiknya dilakukan
setiap tahun.
B. Pemeriksaan Radiologi
1. Mammografi
Mammografi adalah pemeriksaan sinar-x terhadap payudara. Skrining kanker
payudara dengan mammografi dianjurkan untuk perempuan berusia lebih dari
40 tahun dengan resiko standar. Tujuan utama pemeriksaan mammografi adalah
untuk mengenal secara dini keganasan pada payudara. Mammografi terutama
berperan pada payudara yang mempunyai jaringan lemak yang dominan serta
jaringan fibroglandular yang relatif lebih sedikitdan ini biasanya ditemukan
pada wanita dewasa di atas umur 40 tahun, yang pada umur tersebut kekerapan
17
akan terjadinya keganasan payudara makin meningkat. Mammografi dapat
memberikan gambaran yang cukup jelas jika terindikasi terjadinya kanker.
Berdasarkan penyelidikan, jika mammografi dan ultrasonografi dipakai
bersama-sama dalam prosedur diagnostik, maka akan diperoleh nilai ketepatan
diagnosis sebesar 97%.15
2. Ultrasonografi (USG)
USG payudara biasanya di gunakan untuk mengevaluasi abnormalitas yang
ditemukan pada pemeriksaan skrining maupun diagnostik mammografi. USG
memiliki resolusi kontras yang sangat baik, misalnya dapat membedakan
bayangan cairan (kista) dengan struktur normal jaringan payudara. USG
terutama berperan pada payudara yang padat biasanya di temui pada wanita
muda, dimana jenis payudara ini kadang-kadang sulit dinilai dengan
mammografi. USG juga sangat bermanfaat untuk membedakan apakah tumor
itu solid atau kristik, dimana gambarannya pada mammografi hampir sama,
tetapi mikroklasifikasi tak dapat di kenal dengan USG. USG sering
dipergunakan untuk diagnosis kista pada payudara. Akan tetapi dengan adanya
sitologi aspirasi pemakaian USG makin berkurang.15
3.Computerised Tomography (CT) Scan payudara
Akhir-akhir ini pemeriksaan payudara dengan CT scan juga telah
berkembang, tetapi mengingat biaya pemeriksaan yang cukup tinggi, adanya
bahaya radiasi dan perlunya penyuntikan zat kontras, pemeriksaan CT scan juga
menjadi terbatas. Pada tumor ganas payudara, CT scan dapat membantu
perencanaan radioterapi dalam menentukan tebal dinding dada dan mengenal
adanya metastasis pada kelenjar mammaria interna. Umumnya kelenjar
mammaria interna tidak kelihatan pada CT scan biasa, jika ini terlihat berarti
suatu kelainan patologik. Selain itu, CT scan juga dapat mengenal pembesaran
18
atau metastasis kelenjar aksiler atau adanya perluasan tumor ganas berupa
destruksi dinding dada.16
4.MRI
MRI menggunakan magnetic, bukan X-ray, untuk memproduksi images
(gambaran) detail dari tubuh. MRI bisa di gunakan apabila sekali seorang
wanita, telah di diagnosa mempunyai kanker, maka untuk mengecek payudara
lainnya bisa digunakan MRI. MRI biasanya lebih baik dalam melihat suatu
kumpulan massa yang kecil pada payudara yang mungkin tidak terlihat pada
saat USG atau mammogram. Khususnya pada wanita yang mempunyai jaringan
payudara yang padat. Kelemahan MRI juga ada, kadang jaringan padat yang
terlihat pada saat MRI bukan kanker, atau bahkan MRI tidak bisa menunjukkan
suatu jaringan yang padat itu sebagai in situ breast cancer maka untuk
memastikan lagi harus di lakukan biopsy.16
C. Pemeriksaan Patologi Anatomi
Dua puluh tahun yang lalu biopsy merupakan cara baku untuk konfirmasi
diagnosis, sedangkan sekarang ini yang menjadi tehnik baku adalah aspirasi jarum
halus ( fine needle biopsy) atau core needle biopsy. Biopsy dengan panduan USG,
biopsy stereotaktik dan biopsy dengan panduan MRI menjadi teknik yang sedang
di kembangkan, khususnya untuk wanita dengan sangkaan kanker tetapi tidak
teraba massa di payudara. Pemakaian jarum yang lebih besar ( large-core needle-
biopsy) memudahkan ahli patologi untuk menilai sediaan. Dengan melakukan
aspirasi jarum halus sifat massa dapat di bedakan antara kistik atau padat. Kista
akan mengempis jika semua cairan di buang. Jika hasil mammogram normal dan
tidak terjadi kekambuhan pembentukan massa dalam tindak lanjut selama 2-3
minggu, maka tidak diperlukan tindakan lebih lanjut. Jika massa menetap atau
terbentuk kembali, atau jika cairan aspirat mengandung darah, maka ini merupakan
indikasi untuk dilakukan biopsy. Biopsi untuk pemeriksaan histologist dapat
berupa eksisional (seluruh massa diangkat), atau insisional (sebagian dari massa di
19
buang). Kebanyakan biopsy merupakan prosedur rawat jalan. Analisis
mikroskopik dari specimen menyatakan ada tidak adanya keganasan. Jika
specimen bersifat ganas, maka direncanakan untuk tindakan pembedahan.16
TERAPI KANKER PAYUDARA
Ada beberapa pengobatan kanker payudara yang penerapannya banyak
tergantung pada stadium klinik penyakit (Tjindarbumi, 1994), yaitu:17
a. Mastektomi
Mastektomi adalah operasi pengangkatan payudara. Ada 3 jenis mastektomi
(Hirshaut & Pressman, 1992):
a) Modified Radical Mastectomy, yaitu operasi pengangkatan seluruh payudara,
jaringan payudara di tulang dada, tulang selangka dan tulang iga, serta
benjolan di sekitar ketiak.17
b) Total (Simple) Mastectomy, yaitu operasi pengangkatan seluruh payudara saja,
tetapi bukan kelenjar di ketiak.17
c) Radical Mastectomy, yaitu operasi pengangkatan seluruh payudara, kulit, otot
pektoralis mayor dan minor, nodus limfe ketiak dan kadang-kadang nodus
limfe mamari internal atau supra klavikular. Tetapi prosedur ini jarang
dilakukan.
b. Radiasi
Penyinaran/radiasi adalah proses penyinaran pada daerah yang terkena kanker
dengan menggunakan sinar X dan sinar gamma yang bertujuan membunuh sel
kanker yang masih tersisa di payudara setelah operasi (Denton, 1996). Efek
pengobatan ini tubuh menjadi lemah, nafsu makan berkurang, warna kulit di
20
sekitar payudara menjadi hitam, serta Hb dan leukosit cenderung menurun sebagai
akibat dari radiasi.17
c. Terapi Hormon
Terapi hormonal dapat menghambat pertumbuhan tumor yang peka hormon
dan dapat dipakai sebagai terapi pendamping setelah pembedahan atau pada
stadium akhir.17
d. Terapi Imunologik
Sekitar 15-25% tumor payudara menunjukkan adanya protein pemicu
pertumbuhan atau HER2 secara berlebihan dan untuk pasien seperti ini,
trastuzumab, antibodi yang secara khusus dirancang untuk menyerang HER2 dan
menghambat pertumbuhan tumor, bisa menjadi pilihan terapi. Pasien sebaiknya
juga menjalani tes HER2 untuk menentukan kelayakan terapi dengan
trastuzumab.17
e. Kemoterapi
Kemoterapi adalah proses pemberian obat-obatan anti kanker dalam bentuk
pil cair atau kapsul atau melalui infus yang bertujuan membunuh sel kanker. Tidak
hanya sel kanker pada payudara, tapi juga di seluruh tubuh (Denton, 1996). Efek
dari kemoterapi adalah pasien mengalami mual dan muntah serta rambut rontok
karena pengaruh obat-obatan yang diberikan pada saat kemoterapi.17
Secara garis besar pengobatan kanker payudara yang disepakati oleh ahli kanker di
dunia adalah sebagai berikut:17
Stadium I : Operasi + kemoterapi/radioterapi
Stadium II : Operasi + komoterapi (+ hormonal)/ radioterapi
21
Stadium III : Kemotherapi + operasi + radiasi (+hormonal)
Stadium IV : Hormonal terapi + kemoterapi + operasi (+ radioterapi)
PROGNOSIS
Prognosis pasien ditentukan oleh tingkat penyebaran dan potensi metastasis.
Bila tidak di obati ketahanan hidup lima tahun adalah 16-22%. Sedangkan ketahanan
hidup sepuluh tahun adalah 1-5%. Ketahanan hidup bergantung pada tingkat penyakit
saat mulai pengobatan, gambaran histopatologik, dan uji reseptor estrogen yang bila
positif lebih baik. Stadium klinis dari kanker payudara merupakan indikator terbaik
untuk menentukan prognosis penyakit ini.17
Prognosis berdasarkan KARNOFSKY SCORE:17
100% : normal, no complaints or signs of disease
90% : normal activities, slight symptoms or signs of disease
80% : normal activity with effort, some symptoms or signs of disease
70% : can take care of self, but not engage in normal or work activities
60% : requires occasional assistance, but can take care of most needs
50% : requires frequent help and medical care
40% : disabled and needs special care and assistance
30% : severely disabled, hospital admission indicated, but no risk of death
20% : very ill, requires hospitalisation and supportive measures/treatment
urgently
22
10% : approaching death with rapidly progressive fatal disease processes
0% : death
23
LAPORAN KASUS
IDENTITAS PENDERITA
Nama : Ny. DU
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 51 thn
Pekerjaan : IRT
Alamat : Malalayang 1 Lingkungan IX Manado
MRS : 16 Juli 2011
ANAMNESIS
Keluhan utama : benjolan di payudara kiri
Benjolan pada payudara kiri dialami penderita sejak ± 5 bulan yang lalu.
Benjolan awalnya hanya kecil tetapi penderita tidak mau memeriksan diri ke dokter.
Benjolan tidak disertai adanya perdarahan, tidak nyeri, tidak gatal dan tidak demam.
Kemudian penderita pergi ke dokter spesialis karena benjolan semakin membesar
pada tgl 15 Juni 2012 dan dianjurkan untuk dilakukan eksisi. Pada tgl 5 Juli 2012,
dilakukan eksisi di RSUP. Prof.R.D.Kandou dan dikirim ke bagian patologi anatomi
untuk diperiksa.
24
Riwayat Penyakit Dahulu
Tidak ada
Riwayat Penyakit Keluarga
Kakak penderita menderita penyakit seperti ini.
Riwayat Kebiasaan
Merokok (-), alkohol (-)
Riwayat Keadaan Sosial
Menikah, anak 3 orang.
Anak pertama melahirkan pada umur 17 tahun
Riwayat KB tablet dan susuk pada tahun 2000.
PEMERIKSAAN FISIK
GCS : E4V5M6
Kesadaran umum : cukup
Kesadaran : Compos mentis
Tanda vital : Tekanan darah : 110/70 mmHg
Frekuensi nadi : 80x/menit
Frekuensi nafas : 20x/menit
Suhu : 36,50c
25
Warna kulit : Sawo matang
Kepala : Konjungtiva anemis (-), Sklera ikterik (-)
Leher : Trakea letak di tengah, pembesaran KGB (-)
Thoraks : Inspeksi : Pergerakan nafas simetris kiri = kanan
Palpasi : Stem fremitus kiri = kanan
Perkusi : Sonor kiri = kanan
Auskultasi : Suara pernapasan vesikuler kiri = kanan
Status lokalis : Regio mammae Sinistra
Inspeksi : Terlihat benjolan, berbatas tidak tegas, benjolan di kuadran
atas tengah payudara kiri, retraksi (+), pseudoorange (+),
perdarahan (-), ulkus (-), pus (-).
Palpasi : teraba massa padat, keras, tidak terfiksir, ukuran 2x2cm,
tidak nyeri bila ditekan,permukaan kasar,nipple discharge(+)
Pembesaran KGB Axilla Dextra et Sinistra :
Inspeksi : tidak tampak benjolan
Palpasi : tidak teraba massa
Pembesaran KGB Supraklavikula Dextra et Sinistra :
Inspeksi : tidak tampak benjolan
Palpasi : tidak teraba massa
26
Abdomen : Inspeksi : Datar
Palpasi : Lemas, nyeri tekan (-)
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus (+) normal, hepar dan lien tidak
teraba
Ekstremitas : Akral hangat
EKG
Kesan : Dalam batas normal
LABORATORIUM
Leukosit : 10.000 sel/mm3
Eritrosit : 4.700.000 sel/mm3
Hemoglobin : 15,1 g/dL
Hematokrit : 44,7 %
Trombosit : 314.000 sel/mm3
BT : 2’
CT : 8’ 30”
GDS : 96 mg/dL
Kreatinin : 0,9 mg/dL
Ureum : 18 mg/dL
Asam Urat : 4,1 mg/dL
SGOT : 26 U/L
27
SGPT : 28 U/L
Natrium Darah : 142 mmol/L
Kalium Darah : 3,76 mmol/L
Klorida Darah : 99,8 mmol/L
Hasil Pemeriksaan PA :
Makroskopik : Diterima sepotong jaringan dengan ukuran 4 ½ x 3 ½ x 2 ½ cm,
warna putih kuning, kenyal proses sebagian
Mikroskopik : sediaan berasal dari mammae menunjukkan proliferasi acinus /
duktulus dengan hiperplasia epitelial. Epitel padat dengan pleomorfik ringan, inti sel
umumnya versicular dan satu dua hiperkromatik. Mitosis sulit ditemukan. Sel-sel
meluas sampai ke jaringan lemak. Stroma jaringan ikat meluas sampai ke jaringan
lemak. Beberapa fokus menunjukkan sel pleomorfik dengan inti hiperkromatik dan
mitosis dapat ditemukan.
Kesimpulan : Gambaran histopatologik sesuai dengan mammary displasia dengan
fokus karsinoma payudara
RESUME
Seorang perempuan, 51 tahun MRS pada tanggal 16 Juli 2011, dengan
keluhan utama terdapat benjolan di payudara kiri sejak 5 bulan yang lalu. Benjolan
tidak disertai adanya perdarahan, tidak nyeri, tidak gatal dan tidak demam. Pada
riwayat keluarga, kakak penderita juga menderita penyakit seperti ini.
Pemeriksaan Fisik :
T : 110/70, N : 80 x/menit, R : 20 x/menit, S : 36,50c
Kepala : tidak ada kelainan
28
Leher : tidak ada kelainan
Thoraks :
Regio mammae :
Inspeksi : terlihat benjolan, berbatas tidak tegas, benjolan di kuadran
atas tengah payudara kiri, retraksi (+), pseudoorange (+),
perdarahan (-), ulkus (-), pus (-).
Palpasi : teraba massa padat, keras, tidak terfiksir, ukuran 2x2cm, tidak
nyeri bila ditekan, permukaan kasar, nipple discharge (+).
Pembesaran KGB Axilla Dextra et Sinistra :
Inspeksi : tidak tampak benjolan
Palpasi : tidak teraba massa
Pembesaran KGB Supraklavikula Dextra et Sinistra :
Inspeksi : tidak tampak benjolan
Palpasi : tidak teraba massa
Abdomen : tidak ada kelainan
Ekstremitas : tidak ada kelainan
DIAGNOSA SEMENTARA
Ca. Mammae Sinistra Stadium I
29
RENCANA PENGOBATAN/TINDAKAN
- Modified Radical Mastectomy (MRM)
PROGNOSIS
Prognosis berdasarkan Karnofsky Score adalah 90 % karena pada penderita ini masih
dapat beraktivitas normal dengan gejala yang ringan.
FOLLOW UP
16 Juli 2012
S : Benjolan di payudara kiri (+)
O : Regio Mammae Sinistra : Benjolan (+)
A : Ca. Mammae Sinistra
P : Pro. MRM
17 Juli 2012
S : Benjolan di payudara kiri (+)
O : Regio Mammae Sinistra : Benjolan (+)
T : 110/80 mmHg R : 20 x/m
N : 80 x/m S 36,5 0C
A : Ca. Mammae Sinistra
P : Pro. MRM
30
18 Juli 2012
S : Benjolan di payudara kiri (+)
O : Regio Mammae Sinistra : Benjolan (+)
T : 120/80 mmHg R : 20 x/m
N : 84 x/m S 36,6 0C
A : Ca. Mammae Sinistra
P : Pro. MRM
19 Juli 2012
S : Benjolan di payudara kiri (+)
O : Regio Mammae Sinistra : Benjolan (+)
T : 110/70 mmHg R : 20 x/m
N : 80 x/m S 36,4 0C
A : Ca. Mammae Sinistra
P : Pro. MRM
20 Juli 2012
S : Benjolan di payudara kiri (+)
O : Regio Mammae Sinistra : Benjolan (+)
T : 110/80 mmHg R : 20 x/m
N : 84 x/m S 36,5 0C
A : Ca. Mammae Sinistra
P : Pro. MRM
31
21 Juli 2012
S : Benjolan di payudara kiri (+)
O : Regio Mammae Sinistra : Benjolan (+)
T : 120/80 mmHg R : 20 x/m
N : 76 x/m S 36,5 0C
A : Ca. Mammae Sinistra
P : Pro. MRM
22 Juli 2012
S : Benjolan di payudara kiri (+)
O : Regio Mammae Sinistra : Benjolan (+)
T : 110/70 mmHg R : 20 x/m
N : 80 x/m S 36,6 0C
A : Ca. Mammae Sinistra
P : Pro. MRM
23 Juli 2012
S : Benjolan di payudara kiri (+)
O : Regio Mammae Sinistra : Benjolan (+)
T : 110/80 mmHg R : 20 x/m
N : 76 x/m S 36,5 0C
A : Ca. Mammae Sinistra
P : Pro. MRM
32
24 Juli 2012
S : Benjolan di payudara kiri (+)
O : Regio Mammae Sinistra : Benjolan (+)
T : 110/80 mmHg R : 20 x/m
N : 80 x/m S 36,5 0C
A : Ca. Mammae Sinistra
P : Pro. MRM
33
D I S K U S I
Diagnosa karsinoma mammae ditegakkan berdasarkan anamnesa,
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.
Dari anamnesa, penderita mengeluh adanya benjolan pada payudara kiri yang
disertai dengan perdarahan dialami penderita sejak 5 bulan yang lalu, nyeri (-). Tanda
dan gejala pada karsinoma mammae berupa benjolan pada payudara yang tidak nyeri,
selain itu usia penderita yang sudah 51 tahun dimana faktor resiko karsinoma
mammae 60% usia diatas 35 tahun.4
Pada pemeriksaan fisik di regio mammae sinistra terdapat benjolan ukuran
2x2cm, konsistensi kenyal, NT (-), ulkus (-), kemerahan, darah (-), bau (-). Dan
berdasarkan klasifikasi TNM klinis pada penderita ini :
T1 : Ukuran tumor 2x2 cm, belum ada penyebaran ke kulit atau dinding dada atau
pada keduanya, dapat berupa borok, edema atau bengkak
N0 : Belum ada metastasis ke KGB
Mx : Belum bisa dievaluasi.13
Pemeriksaan penunjang untuk karsinoma mammae yaitu dengan USG dan
pemeriksaan x-foto thorax AP tegak.
Berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang dari
penderita, maka didiagnosa dengan Karsinoma Mammae sinistra T1N0M0.
Tindakan/pengobatan yang dilakukan pada kasus ini berdasarkan kepustakaan
untuk stadium adalah operasi + kemoterapi/radiasi. Namun pada pasien ini baru
drencanakan untuk dilakukan tindakan pembedahan. Kemoterapi terhadap kanker
mammae stadium lanjut atau rekuren dan metastatik; kemoterapi adjuvan karsinoma
34
mammae selain sebagian kecil masih memakai regimen CMF, dan semakin banyak
yang memakai kemoterapi kombinasi berbasis golongan antrasiklin. Terhadap pasien
dengan kelenjar limfe positif, reseptor hormon negatif masih dapat dipertimbangkan
memakai golongan taksan.17
Prognosis pada penderita ini berdasarkan Kronofsky Score adalah 90%.
Dimana penderita masih bisa beraktifitas dengan usaha disamping terdapat gejala
penyakit.17
35
DAFTAR PUSTAKA
1. Vincent, DeVita; Theodore L; Steven R. Cancer, Principles & Practice of
Oncology 8th Edition. 2008
2. Kanker payudara.
Available from:http://id.wikipedia.org/wiki/Kanker_payudara.2009
3. Casciato A. Dennis. Manual of Clinical Oncology. Carcinoma Mammae.
Lippincott Williams and Wilkins. 2004
4. Feig, Barry W.; Berger, David H.; Fuhrman, George M. The M.D Anderson
Surgical Oncology Handbook. Breast Cancer. Lippincott Williams and
Wilkins.2004
5. Brennan MF, Singer S, Maki RG, O’Sullivan BO. Cancer Principles &
Practice of Oncology . In: DeVita VT, Lawrence TS, Rosenberg SA. DeVita,
Hellman & Rosenberg’s Cancer: Principles & Practice of Oncology, 8th ed.
Philadelphia: Lippincott Williams & Willkins; 2008. P 1741-94.
6. Periksa payudara sendiri.
Available from http://www.rumahkanker.com downloaded on Mei 2011
7. Breast cancer.
Available from: http://emedicine.medscape.com/article/283561-overview
8. Penyebab kanker payudara.
Available from: http://cpddokter.com/home/index
9. Kanker payudara.
36
Available from http://www.singgasanapencarianilmu.org downloaded on Mei
29, 2011
10. Medical Journal of Indonesia Volume 16 Number 1 Jan-March 2007. Breast
cancer Management.Jakarta:FKUI.2007;55-59.Available
11. Kanker Mammae.
Available from from http://www.CCRCFARMASIUGM.com downloaded on
Mei, 30 2011
12. Kanker payudara.
Available from http//www.BlogDokter.com downloaded on 1 Juni 2011
13. Perpanjangan Harapan Hidup Penderita Kanker Payudara.
Available from http://www.masaguz.com downloaded on Juni 2, 2011
14. Kanker Payudara.
Available from http//www.ArticleTunnel.com downloaded on Mei 27, 2011
15. Pilihan Terapi untuk Kanker Payudara.
Available from http://www.indofamilyhealth.com downloaded on Mei 28,
2011
16. Kanker Payudara. Available from http://cancerclubcisc.wordpress.com
downloaded on Mei 30, 2011
17. Kanker Payudara Gejala dan Pengobatan. Available from
http://www.alhamsyah.com downloaded on June 26,2009
37
Recommended