L.A.BOUZIANE EHU Oran. amvf.asso.fr Veine cave Veine porte

HYPERTENSION PORTALE

L.A.BOUZIANEEHU Oran

RAPPEL ANATOMIQUE

amvf.asso.fr

Veine cave

Veine porte

PHYSIOPATHOLOGIE

l'encéphalopathie hépatique

Ascite

Définition

L'hypertension portale se définie par: une augmentation de la pression

portale au-delà de 15 mm Hg soit par une élévation du gradient de

pression porto-cave au-delà de 5 mm Hg.

le risque d'hémorragie digestive apparaît lorsque le gradient dépasse 12mm Hg.  

Étiologies

Augmentation de pression sur la circulation porto-hépatique, est secondaire dans la majorité des cas à un obstacle.

L'obstacle porto-hépatique siège sur la veine porte elle-même (bloc pré

hépatique) soit à l'intérieur du foie (bloc intra

hépatique) soit sur les veines sus-hépatiques (bloc

post hépatique).

Développement des anastomoses porto-cave spontanées pour diminuer HTP.

Au niveau œsophagien, elles créent les varices œsophagiennes responsables des hémorragies digestives

Étiologies

La cirrhose en est la cause la plus fréquente, les invasions tumorales (cancer primitif du

foie) les compressions extérieures (cancer du

pancréas) les thromboses de la veine porte (syndrome

myéloprolifératif, foyer infectieux local) le syndrome de Budd-Chiari

Clinique

HTP se développe lentement longtemps asymptomatique

Dg souvent au stade de complications

HTP non compliquée: Circulation collatérales Splénomégalie Varices œsophagiennes ascite

HTP compliquée: Hémorragie digestive Encéphalopathie

Diagnostic positif

Antécédents : Ethylisme Cirrhose Hépatite virale Prise de contraceptifs oraux…..

Circulation collatérale pariétale abdominale

forumed.sante-dz.org

Splénomégalie

schiwago.blogspot.com

e-semio.uvsq.fr

greenstone.org

Ascite

• Matité déclive à concavité supérieure mobile au changement postural• Signe de flot positif

Ascite

Œdème des membres inferieurs

Blanc, mou, indolore prenant le godet

Signes insuffisance hépato cellulaire

Sub ictère conjonctival Angiomes stellaires Troubles neurologiques à type de

foetor hépaticus et d’asterixis

Angiomes stellaires

fascicules.fr

EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

Examens biologiques

Bilan hépatique complet : Bilirubine conjuguée TP Phosphatases alcalines Electrophorèse des protéines…

HBS FNS complète

explorations morphologique du système porte

l'échographie-Doppler TDM avec injection de produit de

contraste vasculaire. IRM

Explorations morphologique du système porte

Echo doppler abdominal (++) Mode pulsé : étudie les vitesses

circulatoires Mode couleur : cartographie vasculaire Méthode de référence pour le diagnostic

des thromboses (portes, sus hépatiques) et la visualisation des shunts porto caves

Vue de la veine porte avec Doppler couleur

Thrombose porte

Explorations morphologique du système porte

TDM: Augmentation du diamètre du tronc porte

supérieur à 15 mm Visualisation de collatérales porto systémiques +

+ une thrombose porte (cavernome porte: multiples

images canalaires, à trajet sinueux, situées à la place du tronc porte)

anomalies des veines sus-hépatiques dans le cas d’un syndrome de Budd Chiari

une cirrhose, un CHC Ascite ++ Inconvénients: irradiation, contraste iodé

1, poumon gauche 2, aorte 3, varices œsophagiennes4, foie à contours bosselés

5, ascite

Syndrome de Budd Chiari

Explorations morphologique du système porte

IRM Examen de référence pour le foie Inconvénients:

le coût Durée d’examen

Angio-IRM coelio-mésentérique. thrombose complète de l'axe veineux portal avec volumineux cavernome portal.

Fibroscopie digestive haute

but: diagnostic et le thérapeutique.  Varices œsophagiennes :

Fréquentes +++ 90 %. Tiers inférieur de l’œsophage. Préciser le grade: I II III

Critères endoscopiques de risque hémorragique +++ Varices gastriques

Fréquence : 24 et 53 % Rarement isolées

Gastropathie congestive modérées " ou " sévères "

Varices œsophagiennes

Varices œsophagiennes

Examens complémentaires

La biopsie hépatique Elle peut avoir un intérêt

diagnostique et pronostique.

hepatites.net

TRAITEMENT

Buts Le traitement étiologique. Réduire l'hypertension portale ou

simplement réduire le risque d'hémorragie digestive.

HEMORRAGIE DIGESTIVE:

Par rupture des VO +++ Décès 30% DES CAS Récidives: 70%

Quel est le TRT de la rupture des varices œsophagiennes ?

TRT d’urgence +++ transfusions sanguines administration d'agents vaso-actifs

(vasopressine et ses dérivés, somatostatine et ses dérivés)

Assurer l’hémostase: par un TRT endoscopique

la sclérose la ligature des varices œsophagiennes

par le tamponnement des varices par une sonde à ballonnets

blogspot.com

Quelles sont les méthodes pour éviter la rupture des varices œsophagiennes ?

La prévention primaire repose sur l'administration de bloquants qui abaissent la pression portale.

La ligature endoscopique

Autres traitements

Le traitement chirurgical : les dérivations porto-caves tronculaires

ou radiculaires.

Autres traitements

le TRT endovasculaire: Le TIPS (transjugular

intrahepatic porto-systemic shunt )

consiste à anastomoser sous contrôle radiologique une grosse branche portale à une veine sus-hépatique, par une prothèse intra-hépatique posée par voie trans-jugulaire.

But: abaisser P° portale en contournant l’obstacle

Ces méthodes ne sont cependant possibles que si les fonctions hépatocytaires ne sont pas trop altérées

Transplantation hépatique Traite : HTP et insuffisance hépatique ++

+ Ses limite:

Le coût de l’intervention Disponibilité des donneurs d'organe