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UNIVERSITE TOULOUSE III – Paul SABATIER
FACULTE DE MEDECINE
ANNEE 2014
THESE POUR LE DIPLOME D’ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE
MEDECINE SPECIALISEE MEDECINE GENERALE
Présentée et soutenue publiquement
par
Damien Cordeuil
Interne des Hôpitaux
Le 02 Octobre 2014
Protocole d’évaluation d’un dispositif de soutènement (Safewalker)
dans la rééducation du syndrome post-‐chute. Directeur de thèse : M. le Docteur Philippe IZARD JURY : MONSIEUR le Professeur Stéphane OUSTRIC Président MADAME le Professeur Fati NOURHASHEMI Assesseur MADAME le Professeur Sandrine ANDRIEU Assesseur MONSIEUR le Docteur Bruno CHICOULAA Assesseur MONSIEUR le Docteur Philippe IZARD Assesseur
2
TABLEAU du PERSONNEL HU des Facultés de Médecine du l’Université Paul Sabatier
au 1er septembre 2013
Professeurs Honoraires
Doyen Honoraire M. LAZORTHES Y. Professeur Honoraire Mme PUEL J. Doyen Honoraire M. CHAP H. Professeur Honoraire M. GOUZI Professeur Honoraire M. COMMANAY Professeur Honoraire associé M. DUTAU Professeur Honoraire M. CLAUX Professeur Honoraire M. PONTONNIER Professeur Honoraire M. ESCHAPASSE Professeur Honoraire M. PASCAL Professeur Honoraire Mme ENJALBERT Professeur Honoraire M. SALVADOR M. Professeur Honoraire M. GEDEON Professeur Honoraire M. BAYARD Professeur Honoraire M. PASQUIE Professeur Honoraire M. LEOPHONTE Professeur Honoraire M. RIBAUT Professeur Honoraire M. FABIÉ Professeur Honoraire M. ARLET J. Professeur Honoraire M. BARTHE Professeur Honoraire M. RIBET Professeur Honoraire M. CABARROT Professeur Honoraire M. MONROZIES Professeur Honoraire M. DUFFAUT Professeur Honoraire M. DALOUS Professeur Honoraire M. ESCAT Professeur Honoraire M. DUPRE Professeur Honoraire M. ESCANDE Professeur Honoraire M. FABRE J. Professeur Honoraire M. PRIS Professeur Honoraire M. DUCOS Professeur Honoraire M. CATHALA Professeur Honoraire M. GALINIER Professeur Honoraire M. BAZEX Professeur Honoraire M. LACOMME Professeur Honoraire M. VIRENQUE Professeur Honoraire M. BASTIDE Professeur Honoraire M. CARLES Professeur Honoraire M. COTONAT Professeur Honoraire M. BONAFÉ Professeur Honoraire M. DAVID Professeur Honoraire M. VAYSSE Professeur Honoraire Mme DIDIER Professeur Honoraire M. ESQUERRE Professeur Honoraire M. GAUBERT Professeur Honoraire M. GUITARD
Professeur Honoraire Mme LARENG M.B. Professeur Honoraire M. LAZORTHES F. Professeur Honoraire M. BES Professeur Honoraire M. ROQUE-LATRILLE Professeur Honoraire M. BERNADET Professeur Honoraire M. CERENE Professeur Honoraire M. GARRIGUES Professeur Honoraire M. FOURNIAL Professeur Honoraire M. REGNIER Professeur Honoraire M. HOFF Professeur Honoraire M. COMBELLES Professeur Honoraire M. REME Professeur Honoraire M. REGIS Professeur Honoraire M. FAUVEL Professeur Honoraire M. ARBUS Professeur Honoraire M. FREXINOS Professeur Honoraire M. PUJOL Professeur Honoraire M. CARRIERE Professeur Honoraire M. ROCHICCIOLI Professeur Honoraire M. MANSAT M. Professeur Honoraire M. RUMEAU Professeur Honoraire M. BARRET Professeur Honoraire M. BESOMBES Professeur Honoraire M. ROLLAND Professeur Honoraire M. GUIRAUD Professeur Honoraire M. THOUVENOT Professeur Honoraire M. SUC Professeur Honoraire M. CAHUZAC Professeur Honoraire M. VALDIGUIE Professeur Honoraire M. RIBOT Professeur Honoraire M. BOUNHOURE Professeur Honoraire M. DELSOL Professeur Honoraire M. PONTONNIER Professeur Honoraire M. ABBAL Professeur Honoraire M. CARTON Professeur Honoraire M. DURAND Professeur Honoraire M. DALY-SCHVEITZER Professeur Honoraire
M. RAILHAC
Professeurs Émérites
Professeur JUSKIEWENSKI Professeur JL. ADER Professeur LARROUY Professeur Y. LAZORTHES Professeur ALBAREDE Professeur L. LARENG Professeur CONTÉ Professeur F. JOFFRE Professeur MURAT Professeur J. CORBERAND Professeur MANELFE Professeur B. BONEU Professeur LOUVET Professeur H. DABERNAT Professeur SARRAMON Professeur M. BOCCALON Professeur CARATERO Professeur B. MAZIERES Professeur GUIRAUD-CHAUMEIL Professeur E. ARLET-SUAU Professeur COSTAGLIOLA Professeur J. SIMON
3
FACULTE DE MEDECINE TOULOUSE-PURPAN 37 allées Jules Guesde - 31062 TOULOUSE Cedex Doyen : JP. VINEL
P.U. - P.H.
Classe Exceptionnelle et 1ère classe P.U. - P.H. 2ème classe
M. ADOUE D. Médecine Interne, Gériatrie Mme BEYNE-RAUZY O. Médecine Interne
M. AMAR J. Thérapeutique M. BIRMES Ph. Psychiatrie
M. ARNE J.L. (C.E) Ophtalmologie M. BROUCHET L. Chirurgie thoracique et cardio-vascul
M. ATTAL M. (C.E) Hématologie M. BUREAU Ch Hépato-Gastro-Entéro
M. AVET-LOISEAU H Hématologie, transfusion M. CALVAS P. Génétique
M. BLANCHER A. Immunologie (option Biologique) M. CARRERE N. Chirurgie Générale
M. BONNEVIALLE P. Chirurgie Orthopédique et Traumatologie. Mme CASPER Ch. Pédiatrie
M. BOSSAVY J.P. Chirurgie Vasculaire M. CHAIX Y. Pédiatrie
M. BRASSAT D. Neurologie Mme CHARPENTIER S. Thérapeutique, méd. d’urgence, addict
M. BROUSSET P. (C.E) Anatomie pathologique M. COGNARD C. Neuroradiologie
M. BUGAT R. (C.E) Cancérologie M. DE BOISSEZON X. Médecine Physique et Réadapt Fonct.
M. CARRIE D. Cardiologie M. FOURCADE O. Anesthésiologie M. CHAP H. (C.E) Biochimie M. FOURNIE B. Rhumatologie
M. CHAUVEAU D. Néphrologie M. FOURNIÉ P. Ophtalmologie
M. CHOLLET F. (C.E) Neurologie M. GEERAERTS T. Anesthésiologie et réanimation chir.
M. CLANET M. (C.E) Neurologie Mme GENESTAL M. Réanimation Médicale
M. DAHAN M. (C.E) Chirurgie Thoracique et Cardiaque M. LAROCHE M. Rhumatologie
M. DEGUINE O. O. R. L. M. LAUWERS F. Anatomie
M. DUCOMMUN B. Cancérologie M. LEOBON B. Chirurgie Thoracique et Cardiaque
M. FERRIERES J. Epidémiologie, Santé Publique M. MAZIERES J. Pneumologie
M. FRAYSSE B. (C.E) O.R.L. M. MOLINIER L. Epidémiologie, Santé Publique
M. IZOPET J. (C.E) Bactériologie-Virologie M. PARANT O. Gynécologie Obstétrique
Mme LAMANT L. Anatomie Pathologique M. PARIENTE J. Neurologie
M. LANG T. Biostatistique Informatique Médicale M. PATHAK A. Pharmacologie
M. LANGIN D. Nutrition M. PAUL C. Dermatologie
M. LAUQUE D. Médecine Interne M. PAYOUX P. Biophysique
M. LIBLAU R. Immunologie M. PAYRASTRE B. Hématologie
M. MAGNAVAL J.F. Parasitologie M. PERON J.M Hépato-Gastro-Entérologie
M. MALAVAUD B. Urologie M. PORTIER G. Chirurgie Digestive
M. MANSAT P. Chirurgie Orthopédique M. RECHER Ch. Hématologie
M. MARCHOU B. Maladies Infectieuses M. RONCALLI J. Cardiologie
M. MONROZIES X. Gynécologie Obstétrique M. SANS N. Radiologie
M. MONTASTRUC J.L. (C.E) Pharmacologie Mme SELVES J. Anatomie et cytologie pathologiques
M. MOSCOVICI J. Anatomie et Chirurgie Pédiatrique M. SOL J-Ch. Neurochirurgie
Mme MOYAL E. Cancérologie
Mme NOURHASHEMI F. Gériatrie
M. OLIVES J.P. (C.E) Pédiatrie
M. OSWALD E. Bactériologie-Virologie
M. PARINAUD J. Biol. Du Dévelop. et de la Reprod.
M. PERRET B (C.E) Biochimie P.U. M. PRADERE B. Chirurgie générale M. OUSTRIC S. Médecine Générale
M. QUERLEU D (C.E) Cancérologie
M. RASCOL O. Pharmacologie
M. RISCHMANN P. (C.E) Urologie M. RIVIERE D. (C.E) Physiologie M. SALES DE GAUZY J. Chirurgie Infantile M. SALLES J.P. Pédiatrie M. SERRE G. (C.E) Biologie Cellulaire M. TELMON N. Médecine Légale
M. VINEL J.P. (C.E) Hépato-Gastro-Entérologie
Professeur Associé de Médecine Générale
Dr. POUTRAIN J.Ch Dr. MESTHÉ P.
Professeur Associé de Médecine du Travail Dr NIEZBORALA M.
4
FACULTE DE MEDECINE TOULOUSE-RANGUEIL Doyen : E. SERRANO 133, route de Narbonne - 31062 TOULOUSE Cedex
P.U. - P.H. Classe Exceptionnelle et 1ère classe
P.U. - P.H. 2ème classe
M. ACAR Ph. Pédiatrie M. ACCADBLED F. Chirurgie Infantile
M. ALRIC L. Médecine Interne Mme ANDRIEU S. Epidémiologie
M. ARLET Ph. (C.E) Médecine Interne M. ARBUS Ch. Psychiatrie
M. ARNAL J.F. Physiologie M. BERRY A. Parasitologie
Mme BERRY I. Biophysique M. BONNEVILLE F. Radiologie
M. BOUTAULT F. (C.E) Stomatologie et Chirurgie Maxillo-Faciale M. BROUCHET L. Chir. Thoracique et cardio-vasculaire
M. BUSCAIL L. Hépato-Gastro-Entérologie M. BUJAN L. Uro-Andrologie
M. CANTAGREL A. Rhumatologie Mme BURA-RIVIERE A. Médecine Vasculaire
M. CARON Ph. (C.E) Endocrinologie M. CHAUFOUR X. Chirurgie Vasculaire
M. CHAMONTIN B. (C.E) Thérapeutique M. CHAYNES P. Anatomie
M. CHAVOIN J.P. (C.E) Chirurgie Plastique et Reconstructive M. CONSTANTIN A. Rhumatologie
M. CHIRON Ph. Chirurgie Orthopédique et Traumatologie M. COURBON F. Biophysique
Mme COURTADE SAIDI M. Histologie Embryologie M. DAMBRIN C. Chirurgie Thoracique et Cardiovasculaire
M. DELABESSE E. Hématologie M. DECRAMER S. Pédiatrie
Mme DELISLE M.B. (C.E) Anatomie Pathologie M. DELOBEL P. Maladies Infectieuses
M. DIDIER A. Pneumologie M. DELORD JP. Cancérologie
M. ESCOURROU J. (C.E) Hépato-Gastro-Entérologie M. ELBAZ M. Cardiologie
M. FOURTANIER G. (C.E) Chirurgie Digestive M. GALINIER Ph. Chirurgie Infantile
M. GALINIER M. Cardiologie M. GARRIDO-STÖWHAS I. Chirurgie Plastique
M. GERAUD G. Neurologie Mme GOMEZ-BROUCHET A. Anatomie Pathologique
M. GLOCK Y. Chirurgie Cardio-Vasculaire M. GOURDY P. Endocrinologie
M. GRAND A. (C.E) Epidémio. Eco. de la Santé et Prévention M. GROLLEAU RAOUX J.L. Chirurgie plastique
Mme HANAIRE H. Endocrinologie Mme GUIMBAUD R. Cancérologie
M. LAGARRIGUE J. (C.E) Neurochirurgie M. HUYGHE E. Urologie
M. LARRUE V. Neurologie M. KAMAR N. Néphrologie
M. LAURENT G. (C.E) Hématologie M. LAFOSSE JM. Chirurgie Orthopédique et Traumatologie
M. LEVADE T. Biochimie M. LEGUEVAQUE P. Chirurgie Générale et Gynécologique
M. MALECAZE F. (C.E) Ophtalmologie M. MARQUE Ph. Médecine Physique et Réadaptation
Mme MARTY N. Bactériologie Virologie Hygiène Mme MAZEREEUW J. Dermatologie
M. MASSIP P. Maladies Infectieuses M. MINVILLE V. Anesthésiologie Réanimation
M. PESSEY J.J. (C.E) O. R. L. M. MUSCARI F. Chirurgie Digestive
M. PLANTE P. Urologie M. OTAL Ph. Radiologie
M. RAYNAUD J-Ph. Psychiatrie Infantile M. ROLLAND Y. Gériatrie
M. RITZ P. Nutrition M. ROUX F.E. Neurochirurgie
M. ROCHE H. (C.E) Cancérologie M. SAILLER L. Médecine Interne
M. ROSTAING L (C.E). Néphrologie M. SOULAT J.M. Médecine du Travail
M. ROUGE D. (C.E) Médecine Légale M. TACK I. Physiologie
M. ROUSSEAU H. Radiologie Mme URO-COSTE E. Anatomie Pathologique
M. SALVAYRE R. (C.E) Biochimie M. VAYSSIERE Ch. Gynécologie Obstétrique
M. SCHMITT L. (C.E) Psychiatrie M. VERGEZ S. O.R.L.
M. SENARD J.M. Pharmacologie
M. SERRANO E. (C.E) O. R. L.
M. SOULIE M. Urologie
M. SUC B. Chirurgie Digestive
Mme TAUBER M.T. Pédiatrie
M. VELLAS B. (C.E) Gériatrie
Professeur Associé de Médecine Générale Dr VIDAL M.
Professeur Associé en O.R.L WOISARD V.
5
FACULTE DE MEDECINE TOULOUSE-PURPAN FACULTE DE MEDECINE TOULOUSE- RANGUEIL 37, allées Jules Guesde – 31062 Toulouse Cedex 133, route de Narbonne - 31062 TOULOUSE cedex M.C.U. - P.H. M.C.U. - P.H M. APOIL P. A Immunologie Mme ABRAVANEL F. Bactério. Virologie Hygiène
Mme ARNAUD C. Epidémiologie Mme ARCHAMBAUD M. Bactério. Virologie Hygiène
M. BIETH E. Génétique M. BES J.C. Histologie - Embryologie
Mme BONGARD V. Epidémiologie M. CAMBUS J.P. Hématologie
Mme CASPAR BAUGUIL S. Nutrition Mme CANTERO A. Biochimie
Mme CASSAING S. Parasitologie Mme CARFAGNA L. Pédiatrie
Mme CONCINA D. Anesthésie-Réanimation Mme CASSOL E. Biophysique
M. CONGY N. Immunologie Mme CAUSSE E. Biochimie
Mme COURBON Pharmacologie M. CHASSAING N Génétique
Mme DAMASE C. Pharmacologie Mme CLAVE D. Bactériologie Virologie
Mme de GLISEZENSKY I. Physiologie M. CLAVEL C. Biologie Cellulaire
Mme DELMAS C. Bactériologie Virologie Hygiène Mme COLLIN L. Cytologie
Mme DE-MAS V. Hématologie M. CORRE J. Hématologie
M. DUBOIS D. Bactériologie Virologie Hygiène M. DEDOUIT F. Médecine Légale
Mme DUGUET A.M. Médecine Légale M. DELPLA P.A. Médecine Légale
Mme DULY-BOUHANICK B. Thérapeutique M. EDOUARD T. Pédiatrie
M. DUPUI Ph. Physiologie Mme ESCOURROU G. Anatomie Pathologique
Mme FAUVEL J. Biochimie Mme ESQUIROL Y. Médecine du travail
Mme FILLAUX J. Parasitologie Mme GALINIER A. Nutrition
M. GANTET P. Biophysique Mme GARDETTE V. Epidémiologie
Mme GENNERO I. Biochimie M. GASQ D. Physiologie
Mme GENOUX A. Biochimie et biologie moléculaire Mme GRARE M. Bactériologie Virologie Hygiène
M. HAMDI S. Biochimie Mme GUILBEAU-FRUGIER C. Anatomie Pathologique
Mme HITZEL A. Biophysique Mme INGUENEAU C. Biochimie
M. IRIART X. Parasitologie et mycologie M. LAHARRAGUE P. Hématologie
M. JALBERT F. Stomato et Maxillo Faciale Mme LAPRIE Anne Cancérologie
M. KIRZIN S Chirurgie générale M. LEANDRI R. Biologie du dével. et de la reproduction
Mme LAPEYRE-MESTRE M. Pharmacologie M. LEPAGE B. Biostatistique
M. LAURENT C. Anatomie Pathologique M. MARCHEIX B. Chirurgie Cardio Vasculaire
Mme LE TINNIER A. Médecine du Travail Mme MAUPAS F. Biochimie
M. LOPEZ R. Anatomie M. MIEUSSET R. Biologie du dével. et de la reproduction
M. MONTOYA R. Physiologie Mme PERIQUET B. Nutrition
Mme MOREAU M. Physiologie Mme PRADDAUDE F. Physiologie
Mme NOGUEIRA M.L. Biologie Cellulaire M. RIMAILHO J. Anatomie et Chirurgie Générale
M. PILLARD F. Physiologie M. RONGIERES M. Anatomie - Chirurgie orthopédique
Mme PRERE M.F. Bactériologie Virologie Mme SOMMET A. Pharmacologie
Mme PUISSANT B. Immunologie M. TKACZUK J. Immunologie
Mme RAGAB J. Biochimie M. VALLET M. Physiologie
Mme RAYMOND S. Bactériologie Virologie Hygiène Mme VEZZOSI D. Endocrinologie
Mme SABOURDY F. Biochimie
Mme SAUNE K. Bactériologie Virologie
M. SOLER V. Ophtalmologie
M. TAFANI J.A. Biophysique
M. TREINER E. Immunologie
Mme TREMOLLIERES F. Biologie du développement
M. TRICOIRE J.L. Anatomie et Chirurgie Orthopédique M.C.U. M. VINCENT C. Biologie Cellulaire M. BISMUTH S. Médecine Générale Mme ROUGE-BUGAT ME Médecine Générale
Maîtres de Conférences Associés de Médecine Générale
Dr STILLMUNKES A. Dr ESCOURROU B. Dr BRILLAC Th. Dr BISMUTH M. Dr ABITTEBOUL Y. Dr BOYER P. Dr ANE S.
Octobre 2013
6
A notre Maître et Président de thèse : Monsieur le Professeur Stéphane OUSTRIC Professeur des Universités
Médecin Généraliste Expert près la Cour d’Appel de Toulouse Conseiller National de l’Ordre des Médecins
Vous nous faites le très grand honneur de présider notre jury de thèse et de juger ce travail.
Nous avons apprécié la qualité de votre enseignement, l’étendue de vos connaissances et de votre culture.
Nous vous remercions pour votre soutien et la confiance que vous nous avez accordée.
Nous vous prions de bien vouloir trouver ici le témoignage de notre profond respect.
7
A notre Jury de thèse : Madame le Professeur Fati NOURHASHEMI Professeur des Universités Praticien Hospitalier Gériatrie Toulouse
Vous nous faites le très grand honneur de siéger à notre jury et de juger notre thèse.
Vous nous avez apporté votre expérience, votre compétence et votre disponibilité lorsque que nous en avions besoin.
Vous nous permettez de donner une continuité à ce travail en nous donnant accès à votre service et nous vous en remercions.
Veuillez trouver ici le témoignage de mon profond respect et de ma sincère gratitude.
8
A notre jury de thèse :
Madame le Professeur Sandrine Andrieu Professeur des Universités Praticien Hospitalier Epidémiologie et Analyses en santé publique Unité de Recherche INSERM 1027 Université Toulouse III
Vous nous faites le très grand honneur de siéger à notre jury et de juger notre thèse.
Vous nous avez apporté votre soutien, votre bienveillance et votre confiance et nous vous en remercions
Nous vous prions de bien vouloir trouver ici le témoignage de notre gratitude et de notre grande estime.
9
A notre jury de thèse :
Monsieur le Docteur Bruno CHICOULAA
Médecine Générale Maître de conférence assistant Toulouse
Vous avez accepté d’être membre de mon jury, et j’en suis honoré.
Vous nous avez apporté votre compétence, votre expérience et vos connaissances dans les enseignements.
Votre investissement auprès des internes vous honore et nous vous remercions pour la qualité de votre pédagogie et la sympathie que vous nous accordez. Nous vous prions de bien vouloir trouver ici le témoignage de notre gratitude et de notre grande estime.
10
A notre jury de thèse :
Monsieur le Docteur Philippe IZARD Médecin du sport Médecin généraliste Toulouse
Tu m’as accordé ta confiance pour ce travail de thèse et je t’en remercie. Tes connaissances, ton expertise et tes conseils ont été précieux tout au long de ce travail. Ta disponibilité et ta bonne humeur ont instauré un climat de confiance permanent. Ton accueil et ta réassurance ont été importants dans l’avancée de ce travail. Soit assuré de ma reconnaissance, de mon profond respect et de mon amitié.
11
A mes parents pour l’enfance heureuse passée à vos côtés, pour votre amour et la confiance que vous avez portée dans mes choix ; A Caro, pour ton amour, ton aide, ton soutien, tous ces moments partagés ici, ailleurs; A mon frère, à Coline, et la merveilleuse Jeanne qui a rejoint la famille ;
Je vous fais part de mon amour. A ma famille ; Aux médecins de ma famille ( Michel, Emilie, Juju, Tantine, Loulou); A Zabou, Mickael, David, Lucie, Léopold ; A mes amis : -‐d’enfance (Poupout, Gabel, PH, Thomas) ; -‐de fac ( JD, Bobzi, Chouffi, Nico) -‐d’internat (La roussette, Lolo, Juju, hélène, Doubi, Catie, FloFlo) ; -‐de Toulouse, de Bayonne, de Reims et les autres ; Au patron, qui m’a pris sous son aile ; A tous ceux que j’oublie ou que je n’ai pas nommé mais qui n’ont pas moins d’importance à mes yeux, Je vous exprime tout mon attachement et ma reconnaissance.
12
A mes grands-‐pères :
A Robert,
A Serge,
13
Table des matières:
Introduction …...…………………………………………………………………………………………………17
1. Syndrome post-‐chute..........................................................................................................................19
1.1 Introduction.…….……………………………………………………………………………………...19
1.2 Définition et évolution sémiologique du syndrome post-‐chute........................................................................................................................................................19
1.2.1 Définition..………….……………………………………………………………………….19 1.2.2 Evolution sémiologique du syndrome post-‐chute…….……………………19
1.3 Physiopathologie…………………………………………….…………………….………………….20
1.4 Signes cliniques…………………………………………………..……………………..……………..20
1.4.1 Signes posturaux……………………………...…….…………………………………………20
1.4.2 Altérations de la marche……………..………………………….…………………………21
1.4.3 Signes neurologiques………………...…………………………………….………………21
1.4.4 Signes psycho-‐comportementaux………………...……………………….………….21
1.5 Diagnostics différentiels……….……………………………………………………….………….22
1.6 Diagnostic……………………………..………………………………………………………..………..23
1.7 Evolution et pronostic…………………………………………………………..…………………..23
1.8 Prise en charge immédiate………………………………………………………..………………23
1.9 Suivi a long terme…………………………………………………………………..…………………25
2. Le soutènement dans la rééducation a la marche………………...…………………………….……26
2.1 La marche…………………………………..………………………………………………….…………26 2.2 Le cycle de marche……………………………………………………..…………………….………26 2.3 Définition des paramètres de
marche…………………………………………………………………………………………………….………….…...27
2.3.1 Les paramètres spatio-‐temporaux……………………………….……..………..27
14
2.3.2 Les paramètres cinématiques……………….………………………..…………….27 2.3.3 Les paramètres cinétiques…………………….………………………..……………27
2.3.4 Les paramètres bioénergétiques…………………….………………..…………..28
2.4 Méthodes d’évaluation de la marche…………………..………………………….…………..28
2.4.1 Evaluation clinique………………………………….……………………..……………28 2.4.2 Evaluation instrumentale………………………………………….…...…………….29
2.5 Soutènement…………………………….……………………………………………….……………..30
2.5.1 Définition…………………………………………..………………………….…………….30 2.5.2 Le dispositif de soutènement : Le SafeWalker…………………...…………..31
2.6 Dispositifs d’allègements utilisés en rééducation a la marche……………………………………………………………………………………..………………….…………..31
2.6.1Introduction………………………………………………………………..……………….31 2.6.2 Principes de la rééducation par allègement……………………..…..………..32 2.6.3 Les dispositifs d’allègements………………..………………………………………32
2.7 Bénéfices de la rééducation par allègement de poids corporel …………………………….………………………………………………………………………….34
2.7.1 Bénéfice de la marche en piscine……………………...…………………………..34 2.7.2 Bénéfice de la marche en suspension…………………..……………………….34 2.7.3 Bénéfice de la marche avec soutènement……………………………………...35
3. Mise en place d’un protocole d’évaluation……………………………………………………………...36
3.1 Objectifs…………...………………………………………………………………………………………36
3.2 Matériel……………..…………………………………………………………………………………….36
3.2.1 SafeWalker : dispositif d’allègement à la marche………………..…………36
3.2.2 Capteurs de mouvement : étude de la mobilité des segments………...36
15
3.2.3 Semelles embarquées : étude de l’appui au sol et des paramètres de la marche…………………..…………………………………………………………………………………..36
3.2.4 Podomètres manuel et électronique : quantification du nombre de
pas……………………………………………………………………………………………………...…………37
3.3 Méthode………………………………..…………………………………………………………………37
3.3.1 L’étude SAFEER………………………………………..…………………………………37
3.3.1.1 Type de l’étude………………………..……………………………………..37 3.3.1.2 Déroulement de la séance…………………………………..…………..38
3.3.2 Lieu et durée de l’étude……………………..………………………………………..39
3.3.3 Critères d’inclusion………………………………………...……………………………39
3.3.4 Critères d’exclusion……………………….…………………………………………….39 3.3.5 Critères de jugements………………………………………………………………….40
3.3.5.1 Critères de jugement principaux : faisabilité et
acceptabilité……………………………………………………...……………………………..….40
3.3.5.2 Critères de jugement secondaires : mise en évidence de l’efficacité potentielle du dispositif.……….……………………………………………...41
Discussion……………………………………………………..…………………………………………………………43 Conclusion…………………………………………………………………..…………………………………………...51 Bibliographie………………..………………………………………………………………………………………….52 Annexes……………………………………………………………………………………………………………..…….55
16
Abréviations :
SDPM : Syndrome de désadaptation psychomotrice. SAFEER : Syndrome Post-‐chute du sujet âgé Apport du SafeWalker. EPAC : Enquête Permanente sur les Accidents de la vie Courante. TMM : Test Moteur Minimum. MMS : Mini Mental State. FES-‐I : Falls Efficacy Scale International. ATP : Adénosine Triphosphate. CERS : Centre Européen de Rééducation du sportif.
17
INTRODUCTION :
Au 1er janvier 2013, la France comptait 65,8 millions d'habitants dont 18% ont plus de 65 ans (1). Les proportions démographiques actuelles sont en faveur d’un vieillissement de la population consécutif à l’augmentation de l’espérance de vie et au vieillissement de la génération Baby-‐Boom. Ainsi en 2060, une personne sur trois aurait ainsi plus de 60 ans. Dans une cinquantaine d'années, la France pourrait également compter treize fois plus de centenaires, soit 200 000 personnes.
L’augmentation croissante des sujets âgés et fragiles, s’accompagne d’une augmentation du risque d’accident de la vie courante dont les chutes représentent une proportion importante.
En effet, selon la base EPAC (2) (Enquête Permanente sur les Accidents de la vie Courante), les chutes sont retrouvées dans 84% des accidents de la vie courante chez les sujets âgés de 65 ans et plus, entre 2004 et 2005. Les chutes donnaient lieu à une hospitalisation en court séjour après passage aux urgences dans 37% des cas. Ce taux d’hospitalisation augmentait de 27% entre 65 et 69 ans, à 44% au delà de 90 ans. La durée moyenne d’hospitalisation en court séjour des personnes accidentées était de 12,3 jours, passant de 8 jours pour les 65-‐69 ans, à plus de 13 jours après 90 ans. Les chutes s’accompagnent de nombreuses conséquences (traumatiques, psychologiques) parmi lesquelles on retrouve le syndrome post-‐chute.
Le syndrome post-‐chute (« Post-‐fall syndrome ») est caractérisé par une inhibition psychomotrice plus ou moins importante. Il nécessite une hospitalisation car son pronostic dépend de la rapidité de mise en place de la rééducation à la marche, et à ce titre, il est considéré comme une « urgence gériatrique ». En effet, face à cette désadaptation psychomotrice, dont le pronostic peut être sévère, il est nécessaire d’adapter au mieux les schémas de prise en charge par des équipes pluridisciplinaires médicales et paramédicales. Il n’existe pas de donnée dans la littérature permettant de juger d’une technique de rééducation dans la prise en charge du syndrome post-‐chute, mais la rééducation précoce à la marche a une place centrale.
L’évaluation d’aide technique permettant de favoriser un retour à l’autonomie, d’améliorer la prise en charge rééducative ou de réduire le temps d’hospitalisation semble une voie intéressante de recherche, devant le défi socio-‐économique que représente le vieillissement de la population.
18
Le SafeWalker ® (3) est un dispositif médical d’aide à la marche par soutènement du patient, permettant un allègement du poids du corps et soulageant l’appui tout en sécurisant l’utilisateur. A ce jour, aucune évaluation de ce dispositif émergent n’a été réalisée. L’objectif de ce travail est de mettre en place un protocole d’évaluation du SafeWalker ®, dans la rééducation à la marche du syndrome post-‐chute. Ce protocole sera intégré à l’étude SAFEER (SYNDROME POST CHUTE DU SUJET AGE : APPORT DU SAFE WALKER A LA REEDUCATION), dès le début de l’année 2015, dont les objectifs sont : -‐d’évaluer la faisabilité et l’acceptabilité d’une rééducation à la marche avec le SafeWalker sur un échantillon restreint de patients âgés lors de la rééducation du syndrome post-‐chute en comparaison à une rééducation conventionnelle ; -‐de mesurer quantitativement les paramètres de marche pour valider l’hypothèse que nous avançons à savoir : la rééducation à la marche du syndrome post-‐chute par le SafeWalker améliore les paramètres de marche comparativement à la rééducation conventionnelle.
19
1. SYNDROME POST-‐CHUTE:
1.1 INTRODUCTION:
Le syndrome post-‐chute est un problème fréquemment observé chez la personne âgée, affectant environ 15 à 20% des patients victimes d’une chute, et la peur de tomber (« Fear of Falling ») lui est fréquemment associée. Non reconnu et non traité, il évolue vers un syndrome régressif majeur, aux répercussions physiques, psycho-‐sociales graves. Seule une rééducation spécifique, active, pluridisciplinaire et instaurée rapidement, peut permettre d’éviter une telle évolution.
1.2 DEFINITION ET EVOLUTION SEMIOLOGIQUE DU SYNDROME POST-‐CHUTE:
1.2.1 DEFINITION :
C’est en 1982 que Murphy (4) décrit un tableau sémiologique survenant dans les suites d’une chute associant une anxiété, des troubles de la marche et de la posture qu’il nomme : « Post-‐Fall Syndrome », traduit littéralement en syndrome post-‐chute. En effet, il est considéré comme une véritable sidération des automatismes posturaux avec pour conséquence rapide, voir immédiate, une perte des mécanismes d’adaptation de posture, des difficultés et parfois même une impossibilité totale pour le sujet de se maintenir en orthostatisme. Il constitue une urgence gériatrique puisqu’en l’absence de prise en charge, il évolue vers une perte définitive des possibilités de mobilité, d’orthostatisme et de marche.
1.2.2 EVOLUTION SEMIOLOGIQUE DU SYNDROME POST-‐CHUTE:
L’équipe du Dr Gaudet (5), gériatre à Dijon, décrit en 1986 un nouveau syndrome gériatrique qui associe une symptomatologie psychologique et motrice, survenant après un facteur déclenchant, parfois minime, comme une chute : « le syndrome de régression psychomoteur ». Le syndrome post-‐chute correspond alors à la forme motrice de ce syndrome. Pour les formes d’installation plus lente, ce sont surtout les manifestations psycho-‐comportementales qui sont au premier plan, avec une démotivation et un désintérêt total pour les activités quotidiennes.
Le « syndrome de régression psychomotrice » a été abandonné récemment au profit du « Syndrome de désadaptation psychomotrice », car cette nouvelle dénomination sous-‐entend une décompensation de la fonction posturale et des automatismes psychomoteurs depuis l’identification des nouveaux processus physiopathologiques. La vitesse d’apparition du syndrome de désadaptation psychomotrice est variable en fonction du facteur déclenchant, et Pfitzenmeyer (6), en 2001, propose que le syndrome post-‐chute soit considéré comme une forme clinique du syndrome de désadaptation psychomotrice.
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Le syndrome post-‐chute correspond alors à la forme aigüe du syndrome de désadaptation psychomotrice sous-‐entendant une forme chronique développée ci-‐après.
1.3 PHYSIOPATHOLOGIE:
La théorie de J.P Bouchon (7) s’applique aux grands syndromes gériatriques et au SDPM. Celle-‐ci repose sur le fait que trois éléments cumulatifs (vieillissement, maladies chroniques, affections aigües décompensantes) peuvent aboutir à une décompensation fonctionnelle. Les altérations des systèmes sous-‐cortico-‐frontaux paraissent être les principales responsables de la décompensation des fonctions motrices (8). En effet, cette théorie repose sur la fréquence des lésions sous-‐corticales retrouvées par imagerie neurologique chez les patients présentant un syndrome de désadaptation psychomotrice. Les localisations préférentielles de ces lésions sont les régions ventro-‐latérales du thalamus, le mésencéphale et les noyaux gris centraux. Hors, le contrôle de la marche fait appel aux centres locomoteurs supra-‐spinaux mésencéphaliques (noyau pédiculo-‐pontin) dont les afférences et efférences sont des projections issues ou se terminant vers ces localisations. Les altérations de ces systèmes sous-‐cortico-‐frontaux semblent être les principales lésions responsables de la décompensation des fonctions motrices. La survenue du syndrome de désadaptation psychomotrice peut être précipitée par des situations diminuant les réserves fonctionnelles motrices comme le vieillissement, les affections chroniques et les affections aigües décompensantes.
1.4 SIGNES CLINIQUES :
1.4.1 SIGNES POSTURAUX : Ils sont dominés par le déséquilibre arrière. Le terme de rétropulsion représente l’élément sémiologique dominant du SDPM et a été adopté pour définir à la fois le déjettement du tronc en arrière en position assise avec un bassin positionné au bord antérieur de l’assise et les épaules restant appuyées au dossier, et une perte de la projection antérieure du tronc avec un positionnement des pieds en avant lors du passage assis-‐debout (Annexe 1). Le centre de masse se retrouve alors en arrière du polygone de sustentation ( lui même élargi), empêchant la sécurisation de la marche mais aussi le passage de la position assise à debout. Il existe néanmoins une attitude posturale compensatrice et parfois trompeuse, adoptée par certains patients permettant de maintenir une position debout et ce, même à un stade avancé de SDPM, caractérisée par une antéflexion du tronc et une flexion des genoux.
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1.4.2 ALTERATIONS DE LA MARCHE : Ces altérations sont aspécifiques du SDPM, traduisent l’instabilité posturale et sont retrouvées dans l’ensemble des pathologies pouvant altérer l’équilibre. D’un point de vue sémiologique, on retrouve lors de l’examen de la marche, une difficulté à l’initiation de la marche, connue sous le terme anglo-‐saxon de « freezing », une marche à petits pas glissés sans déroulement du pied au sol, ainsi qu’une augmentation du temps de double appui toujours à la limite du déséquilibre arrière. Les difficultés sont majorées au demi-‐tour et à l’approche d’un obstacle. En position statique, l’appui est talonnier et on observe un élargissement spontané du polygone de sustentation.
1.4.3 SIGNES NEUROLOGIQUES : Ces signes neurologiques peuvent être distingués et répartis en deux entités : -‐ La première entité comporte des symptômes en rapport avec une atteinte sous-‐corticale et parmi lesquels on retrouve une akinésie axiale, associée à une hypertonie oppositionnelle se caractérisant par une augmentation du tonus au fur et à mesure que l’on exerce une traction sur le segment corporel intéressé, se distinguant donc de l’hypertonie extrapyramidale, en tuyau de plomb, caractéristique de la maladie de Parkinson. Cette hypertonie diminue sous l’effet de la mise en confiance et de la détente. -‐La deuxième entité désigne l’altération, voire la disparition des réactions d’adaptation posturale, il n’existe plus chez ces personnes de possibilité de répondre au déséquilibre et le risque de chute devient imminent.
1.4.4 SIGNES PSYCHO-‐COMPORTEMENTAUX : La rapidité d’installation de ces signes psycho-‐comportementaux est un élément sémiologique important. En effet deux entités cliniques sont à distinguer : -‐une forme aigüe, le« syndrome post-‐chute », responsable d’une sidération des automatismes moteurs (au premier plan) associée à une anxiété majeure, allant jusqu’à la phobie de la verticalité. -‐une forme chronique, d’installation plus progressive et insidieuse, dont les signes psycho-‐comportementaux peu marqués au début sont proches de tableaux cliniques évocateurs de démences sous-‐corticales. Les signes cliniques retrouvés sont des troubles cognitifs de type dysexécutifs ( planification, initiation, organisation) ou conatifs (sensation d’épuisement permanent), bradyphrénie, une indifférence, une apathie, une aboulie et une démotivation mais il n’existe pas de souffrance morale.
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1.5 DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS: Nous avons vu précédemment qu’un syndrome de désadaptation psychomotrice présente des signes psycho-‐comportementaux qui peuvent se manifester de manière aigüe en rapport avec un syndrome post-‐chute. Lorsque ces signes psycho-‐comportementaux se développent de manière plus insidieuse, il est nécessaire de rechercher des affections sous-‐jacentes, car ce syndrome de désadaptation psychomotrice peut être révélateur de quatre principaux diagnostics : -‐Tout d’abord, la maladie de Parkinson pour laquelle un freezing, une marche à petits pas glissés avec augmentation du temps de double appui, une akinésie, une hypertonie, une bradyphrénie et parfois même une rétropulsion peuvent être retrouvés. Toutefois, dans le SDPM, l’akinésie est à prédominance axiale alors qu’elle est généralisée dans la maladie de Parkinson et l’hypertonie est oppositionnelle alors qu’elle est plastique en « tuyau de plomb » dans la maladie de Parkinson. De plus le tremblement de repos, constituant un signe pathognomonique de la maladie de Parkinson, est absent dans le SDPM.
-‐Les démences sous-‐corticales peuvent être assimilées au SDPM par les altérations sous-‐corticales communes que chacune de ces entités partage. Cependant, il n’existe de syndrome démentiel dans la clinique du SDPM. En effet, au stade précoce de SDPM, l’hospitalisation et le facteur aigu peuvent être à l’origine d’un syndrome confusionnel. Il est nécessaire de répéter régulièrement les tests diagnostiques d’évaluation d’un syndrome démentiel type Mini Mental State ou test de l’horloge. -‐L’hydrocéphalie à pression normale (ou « syndrome d’Adams et Hakim ») se caractérise aussi par des troubles de la marche, un ralentissement psychomoteur, une indifférence et un désintérêt tels qu’ils sont décrits dans le SDPM. Hormis les cas où l’hydrocéphalie représente une des affections chroniques prédisposant au SDPM, la différence entre les deux tableaux repose sur la présence de troubles sphinctériens inhabituels et un élargissement du polygone de sustentation dans le SDPM alors qu’ils font partie du tableau clinique de l’hydrocéphalie à pression normale. -‐La dépression chronique partage avec le SDPM le ralentissement idéatoire et psychomoteur, mais l’absence de souffrance morale dans le SDPM est un élément clé. En effet, il est un symptôme cardinal du diagnostic du syndrome dépressif. De plus, on observe un détachement du patient au regard de sa perte d’autonomie fonctionnelle dans le SDPM. L’ensemble de ces diagnostics différentiels fait toute la difficulté de poser le diagnostic de SDPM puisqu’ils représentent des situations pathologiques favorisant la survenue du SDPM avec une symptomatologie très intriquée de SDPM et de l’affection prédisposante. Ainsi pour le diagnostic positif, le clinicien s’attachera alors à individualiser les signes cliniques qui sont propres au SDPM.
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1.6 DIAGNOSTIC : Le diagnostic doit être posé précocement et repose sur un examen clinique approfondi. Pour cela, le clinicien dispose de tests cliniques permettant d’identifier la précarité des automatismes moteurs, avant la rétropulsion et les chutes. Ces test sont simples et rapides pouvant être inclus à l’examen clinique. La mesure de la vitesse de marche et de la longueur du pas sont le témoin d’anomalies, avec un ralentissement de la marche en mono-‐tâche, qui est accentué en double tâche pouvant aller jusqu’à l’arrêt du mouvement (9) . Parmi ces tests, on trouve le test moteur minimum(TMM) (Annexe 2), comportant vingt items évaluant la mobilité en décubitus, en position debout, en position assise et à la marche.
1.7 EVOLUTION ET PRONOSTIC : De manière empirique, il est consensuel de prendre en charge le SDPM comme une urgence gériatrique à part entière car le retard de prise en charge des facteurs aigus de décompensation constitue un élément pronostic négatif. En effet, les patients pour lesquels le diagnostic de SDPM a été porté sont plus exposés au risque de chute que des personnes ne présentant pas de SDPM. La survenue d’une chute constitue un événement grave pour le sujet âgé car elle peut se compliquer de fracture(s) avec, ou non, une perte d’autonomie associée. Cependant la prise en charge précoce du syndrome post-‐chute ne garantit pas une récupération fonctionnelle mais en améliore le pronostic car celle-‐ci est dépendante du nombre et de la nature de l’affection chronique, ainsi que des facteurs aigus de décompensation. Concernant la récidive du SDPM aigu, il n’existe pas de données dans la littérature pouvant l’évaluer de manière précise, mais elle semble non négligeable et dépendante d’une part de la fragilité du terrain et d’autre part de la fréquence élevée des facteurs de décompensation chez le sujet âgé.
1.8 PRISE EN CHARGE IMMEDIATE (9): De manière générale, la prise en charge doit être la plus précoce possible et repose sur une intervention pluridisciplinaire, dans un secteur d’hospitalisation sensibilisé à la pathologie gériatrique. Cette prise en charge comporte plusieurs aspects : -‐Une évaluation médicale initiale : Les pathologies chroniques pouvant être à l’origine d’un dysfonctionnement sous-‐cortico-‐frontal, citées précédemment, ainsi que les facteurs aigus dont la prise en charge constitue une urgence gériatrique, sont recherchés. Une attention particulière est portée à l’évaluation des pathologies pouvant être à l’origine d’une hypoperfusion cérébrale telle que l’hypotension orthostatique, l’insuffisance cardiaque, la déshydratation, et les troubles ioniques.
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Le dépistage de la « peur de tomber », pour les patients présentant des facteurs de risques de chute, même indemnes de chute, est essentiel. Environ 60% des patients âgés présente cette peur (10) même s’ils ne sont pas tombés. Le questionnaire FES-‐I (11)(Annexe 3) (Falls Efficacy Scale International) permet cette évaluation. -‐La kinésithérapie (12) par des praticiens formés à la prise en charge des personnes âgées fragiles, constitue une urgence, afin de permettre la réadaptation motrice. Cette rééducation doit être globale intégrant les objectifs de vie et la motivation du patient. Les techniques sont nombreuses mais doivent être adaptées au cas par cas, avec néanmoins un objectif commun : la réalisation des actes basiques de la vie quotidienne. La correction de la rétropulsion reste l’élément majeur de la rééducation. Le réapprentissage des actes moteurs, la rééducation de la marche et de l’équilibre (antéflexion du tronc debout face au mur, marche contre appui sternal) sont nécessaires. Ainsi le travail est axé sur une récupération des amplitudes articulaires, un renforcement musculaire et une récupération sensorielle et motrice. Le regard , le positionnement du tronc dans l’espace, les retournements (couché-‐assis, assis-‐debout, debout-‐assis) et les stratégies posturales (réactions de protections) sont appliquées. -‐L’ergothérapie : Son intérêt est multiple : -‐maintenir et récupérer des schémas moteurs et posturaux par l’utilisation d’aides techniques; -‐adapter l’environnement du patient (accoudoirs, hauteur de siège, aides techniques au lever du lit), pour améliorer son déplacement au sein de celui-‐ci. -‐La prise en charge psychologique : Elle ne doit pas être négligée car le patient doit vaincre sa phobie de verticalisation et la démotivation qui s’est installée. Une thérapie cognitivo-‐comportementale est nécessaire. La TCC est basée sur la correction des pensées négatives et l’apprentissage de comportements nouveaux et adaptés. Les idées fausses par rapport aux aptitudes réelles de la personne induisent souvent des conduites d’évitement, de passivité, qui empêchent le contrôle des actions et peuvent aboutir à un état dépressif ou aggraver un état psychotique.
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1.9 SUIVI A LONG TERME :
Le suivi à plus ou moins long terme d’un patient ayant présenté un syndrome post-‐chute reste pluridisciplinaire, par un médecin généraliste ou un médecin avec des compétences gériatriques, en hospitalisation de jour ou au domicile. Il repose essentiellement sur le diagnostic précoce des facteurs aigus pouvant précipiter une décompensation. Le suivi moteur, par le kinésithérapeute, basé sur le TMM, se fait lors d’ateliers chutes. Le psychologue permet de détecter toute phobie liée aux activités motrices et de les prendre en charge précocement par les thérapies cognitivo-‐comportementales.
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2. LE SOUTENEMENT DANS LA RÉÉDUCATION A LA MARCHE:
2.1 LA MARCHE:
La marche humaine correspond à une série de mouvements complexes, coordonnés et parfaitement contrôlés, avec mise en jeu des membres inférieurs, et de la ceinture scapulaire. L’intégrité des systèmes nerveux, musculo-‐squelettique, cardiovasculaire et respiratoire est nécessaire à la bonne réalisation, tant qualitative que quantitative, de cette tâche motrice.
2.2 LE CYCLE DE MARCHE :( Annexe 4)
La marche est un phénomène cyclique des membres inférieurs, reproductible et symétrique. Un cycle correspond à l’intervalle de temps séparant l’appui talonnier droit de l’appui talonnier droit suivant, et répond donc dans un plan spatial à une enjambée ou à deux pas. Le pas droit commence par l’appui talonnier droit et se termine lors de l’appui talonnier controlatéral. Chaque cycle est composé de deux phases successives, à savoir une phase d’appui et une phase d’oscillation ( « Swing phase »). La phase d’appui représente alors 60% du cycle de marche et comprend trois parties : le double appui de réception (10% du cycle), l’appui monopodal (40% du cycle) et le double appui de propulsion (10% du cycle). La phase oscillante représente donc les 40% complémentaires d’un cycle de marche. Perry en 1992 (13) a décrit huit périodes lors de ce cycle de marche afin de préciser certains évènements :
-‐ l’attaque du pas ou contact initial, correspond alors au moment du contact au sol du pied droit et constitue donc le repère initial du cycle de marche ;
-‐ La période de réception ou de mise en charge (« loading response ») est la première phase du temps de double appui où le poids du corps est transféré d’un membre inférieur à l’autre ;
-‐ La phase d’appui monopodal est divisée en deux parties : l’appui intermédiaire (« midstance »), où le membre inférieur controlatéral avance jusqu’au niveau du membre en appui et l’appui terminal (terminal stance) où le membre controlatéral continue d’avancer en avant du pied d’appui alors que celui-‐ci initie le décollement du talon. La fin de cet appui terminal est alors marqué lorsque que le talon controlatéral entre en contact avec le sol.
-‐ La phase de double appui ou double appui de propulsion (« preswing ») fait suite à la période d’appui terminal et s’étend jusqu’au décollement des orteils du pied droit, et correspond au deuxième temps de la phase double appui.
-‐ Concernant la phase oscillante, trois phases peuvent être distinguées : l’oscillation initiale( « initial swing ») où le membre oscillant avance vers le membre d’appui, l’oscillation intermédiaire ( « midswing ») où le membre oscillant croise le membre d’appui et l’oscillation terminale (terminal swing) où
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le membre oscillant continue d’ avancer en avant du membre d’appui et prépare sa réception au sol.
2.3 DÉFINITION DES PARAMETRES DE MARCHE:
2.3.1 LES PARAMETRES SPATIO-‐TEMPORELS:
La marche est caractérisée par une vitesse (mètre par seconde : m.s-‐1), et une cadence (nombre de pas par minute : pas.min-‐1). De plus, les phases du cycle de marche peuvent être caractérisées en fonction du temps et de l’espace :
-‐sur le plan temporel, par la mesure de la durée de l’enjambée droite et gauche, la durée du pas droit et gauche ;
-‐ sur le plan spatial par la mesure de la longueur de l’enjambée, la longueur du pas. Chacun des temps du cycle de marche peuvent être mesurés (phase d’appui, oscillante, double appui, appui monopodal) et exprimés en pourcentage du cycle de marche.
2.3.2 LES PARAMETRES CINEMATIQUES:
Ce sont des paramètres descriptifs s’intéressant à l’évolution d’une amplitude articulaire lors de la marche, dans les trois plans de l’espace (vertical, antéro-‐postérieur et latéral), mais excluant l’analyse des forces mises en jeu. Ils sont représentés sur une courbe exprimant l’angle articulaire, en degrés, de l’articulation étudiée au cours du cycle de marche.
2.3.3 LES PARAMETRES CINETIQUES:
L’études de paramètres cinétiques permet de s’intéresser aux forces, aux moments des forces et aux accélérations s’exerçant lors du mouvement.
-‐Les forces :
Lors de la marche normale, un ensemble de force et de transfert d’énergie s’exercent. On différencie alors deux types de force : les forces intrinsèques et les forces extrinsèques.
-‐La force intrinsèque est étroitement liée à l’activité musculaire, la résistance des ligaments, aux frottements des muscles, des articulations et à la déformation des tissus mous.
Ces forces intrinsèques agissent sur les articulations et créent des moments de forces produisant ou freinant les mouvements.
-‐Les forces extrinsèques proviennent essentiellement de la force de réaction du sol au poids du sujet.
Elle est égale et opposée à la force exercée par le sujet au sol dont l’évaluation est rendue possible par l’utilisation de plate-‐formes de force. Trois composantes selon trois plans (vertical, antéro-‐postérieur, latéral) permettent de définir un vecteur force de réaction au sol (VRF).
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-‐Le moment :
Le moment permet de donner la direction du mouvement. On distingue : un moment externe et un moment interne. Le moment externe appliqué à l’articulation provient de la relation entre le centre de l’articulation et le VRF et il donne la direction dans laquelle l’articulation tend à se mouvoir. Le moment interne est lié au groupe de muscles donnant la direction du mouvement induit par ce groupe.
-‐L’accélération :
Physiquement, le vecteur accélération décrit la variation du vecteur vitesse. Ce dernier pouvant à la fois varier en valeur et en direction.
2.3.4 LES PARAMETRES BIOENERGETIQUES:
La mesure de la consommation en oxygène et de la dépense énergétique au cours de la marche permet d’évaluer la fonction musculaire au cours de cette activité. Trois voies métaboliques sont utilisables pour fournir l’énergie, c’est à dire produire l’ATP ( adénosine triphosphate) et permettre sa dégradation en ADP (adénosine diphosphate) afin de libérer cette énergie : la voie anaérobie alactique ( voie de la phosphocréatine), la voie anaérobie lactique (voie de la glycolyse anaérobie), la voie aérobie (voie de la phosphorylation oxydative). La marche normale utilise toutefois, la voie aérobie, qui nécessite donc l’apport d’oxygène permettant l’oxydation mitochondriale du glucose et des acides gras et ainsi la production d’ATP. Toute affection chronique modifie la consommation en oxygène et la dépense énergétique du fait de la modification de la fonction musculaire.
2.4 METHODES D’EVALUATION DE LA MARCHE:
2.4.1 EVALUATION CLINIQUE:
Comme tout examen clinique, l’interrogatoire permet de relater spontanément les informations caractérisant la qualité et la quantité de la marche. Puis l’observation de la station debout, des transferts, de la posture et de la marche recherche des anomalies. Le chronométrage permet d’évaluer et d’obtenir une vitesse de marche et la cadence. Différents tests cliniques servent à évaluer la marche :
-‐Test des « dix mètres de marche » : pendant ces dix mètres, on évalue le nombre de pas (sujets jeunes : 8-‐10, sujets âgés : 12à14), ou le temps parcouru par un chronométrage (moyenne : 7,6s pour les hommes contre 8s pour les femmes) ; -‐Test « Get up and go test » : test d’équilibre, de pivotement et de rapidité ( risque de chute si supérieur à 15 secondes) ;
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-‐Durée de « l’appui unipodal » sans appui : test d’équilibre ( altération si inférieure à cinq secondes) ; -‐ Test de « Tinetti » : composé de 13 items pour l’équilibre notés de 1 pour normal, ou 2 pour partiellement compensé ou 3 pour franchement anormal, et 9 items pour la marche notés 1 pour normal ou 2 pour anormal ; -‐Test de « six minutes de marche » : l’objectif de ce test est de parcourir la plus grande distance possible en 6 minutes, en marchant.
2.4.2 EVALUATION INSTRUMENTALE :
La volonté et la nécessité de mieux comprendre la marche est à l’origine de l’évolution des outils d’aides à l’analyse du mouvement humain. Après avoir décrit les paramètres permettant de caractériser le cycle de la marche, il convient de s’intéresser aux méthodes permettant de les mesurer : A cet effet, différents outils sont utilisables par le praticien et permettent de mesurer ces paramètres dans le but de quantifier la marche . -‐les contacteurs plantaires : Ces dispositifs sont des semelles embarquées munis de contacteurs plantaires enregistrant les prises ou les pertes de contact avec le sol. Ainsi de manière reproductible, précise et sur une durée donnée, on définit les paramètres spatio-‐temporaux du cycle de marche. Il existe des pistes conductrices enregistrant les pressions exercées par le pied sur le sol, permettant d’étudier les caractéristiques du déroulement du pas au sol. -‐Le locomètre de Bessou : Ce dispositif permet de recueillir des données graphiques et numériques des principaux paramètres spatio-‐temporels de la marche. A l’aide d’un câble inextensible fixé autour d’une poulie, les pieds du sujet sont reliés à un potentiomètre. Le fil est maintenu en tension par un moteur électrique qui exerce une force de rappel dont la tension mécanique est maintenue constante par un système électronique. Ainsi les variations d’intensité du circuit de mesure sont proportionnelles aux déplacements sagittaux de chacun des deux pieds. Les mouvements de chaque pied sont enregistrés par un codeur optique avec une résolution spatiale inférieure au millimètre et une résolution temporelle de l’ordre de quelques millisecondes. -‐Le goniomètre articulaire : Il permet la mesure directe des angles articulaires et leurs variations au cours du mouvement. Il présente deux branches articulées, fixées sur un segment de membre, l’axe du goniomètre coïncide avec le centre de l’articulation étudiée.
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-‐L’accéléromètre : Cette méthode d’évaluation est basée sur l’utilisation d’accéléromètre (couplés à des gyroscopes ou des inclinomètres) pour détecter respectivement les accélérations linéaires, angulaires et les inclinaisons, en différents points du corps. A partir d’un ou plusieurs capteurs placés sur le bassin et/ou les membres inférieurs, il est possible d’obtenir par des algorithmes un certains nombres de paramètres spatio-‐temporels : nombre de pas, cadence, vitesse de marche. Il s’agit d’un moyen de mesure portatif, permettant le monitoring d’une activité physique comme la marche, tel un Holter. -‐Les systèmes optoéléctroniques : Ces systèmes sont des outils de mesure tridimensionnels qui, à partir de caméras infrarouges émettrices et réceptrices, captent le mouvement dans l’espace des marqueurs réfléchissants posés sur la peau du sujet. Cette détection est alors transmise à un ordinateur qui calcule les coordonnées de ces capteurs dans les trois plans de l’espace pour obtenir leur trajectoire, leur vitesse et leur accélération. Ces systèmes peuvent se combiner avec une plate-‐forme de force et éventuellement à un électromyographe dynamique permettant une analyse spatio-‐temporelle, cinématique et cinétique au détriment du coût généré.
2.5 SOUTENEMENT:
2.5.1 DEFINITION :
Le soutènement peut être défini comme le fait de maintenir une structure en place en recevant sa poussée sans fléchir. Au XIIème siècle ce terme est utilisé avec une composante psychologique puisqu’il désigne le soutien moral et évolue pour devenir un terme technique largement employé afin de désigner une structure destinée à maintenir une construction ou à servir d’appui pour contenir les poussées à un changement de niveau de sol. Ce terme à été choisi pour le principe d’aide à la marche du SafeWalker ®car il reçoit le poids du patient sans fléchir, en exerçant une poussée vers le haut au niveau de l’assise, mais il permet aussi de l’alléger lors de la marche de manière différentielle sur chacun de ses appuis .
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2.5.2 LE DISPOSITIF DE SOUTENEMENT : LE SAFEWALKER (3)(ANNEXE 5):
Le Safewalker® trouve sa place entre le déambulateur, le fauteuil roulant et les dispositifs d’allègement par un harnais. L’allègement apporté par les dispositifs d’aides à la marche est variable et le SafeWalker® utilise le principe du soutènement défini précédemment. C’ est un dispositif médical d’aide à la marche par une décharge du poids de son utilisateur, quantifiable. Il est adaptable sur le plan ergonomique, puisqu’il offre un ajustement possible de la hauteur de son assise permettant les transferts des patients assis. Un vérin de positionnement permet de faire passer le sujet en position orthostatique complète sous le contrôle du patient lui même ou d’un aidant externe. Lorsque le patient est assis sur le dispositif, la musculature des grands droits de l’abdomen est en contact avec un appui ventral matelassé, et il existe un système de sécurisation postérieure par deux appuis dorsaux mobiles et orientables devant être nécessairement abaissés afin de lever une sécurité du SafeWalker® nécessaire à toute utilisation. Le vérin de positionnement permet de lever entièrement le sujet afin que ses pieds n’aient plus d’interaction avec le sol permettant ainsi la pesée du patient, nécessaire au calcul du pourcentage d’allègement du poids du corps déterminé pour la rééducation. Ainsi, par l’action conjuguée d’un vérin de marche et du vérin de positionnement, il sera possible d’adapter de manière indépendante le soutènement choisi du côté droit et celui du côté gauche, notamment lorsqu’on désire soulager un peu plus un membre lésé. La marche est rendue plus fluide, évitant le déhanchement créé par le soutènement, grâce à l’analyse permanente de capteurs présents sur la machine en regard des membres inférieurs. Les forces exercées se font donc au niveau de l’assise dans un plan vertical permettant le soutènement. Ses dimensions permettent un usage en milieu adapté pour le handicap (appartement thérapeutique, institution médicalisée), et il apporte une déambulation autonome dans un environnement adapté sans tapis de marche. L’appui est allégé, les déplacements sont sécurisés pour le patient, et son utilisation permet de libérer le rééducateur de son soutènement manuel dans la rééducation classique.
2.6 DISPOSITIFS D’ALLEGEMENTS UTILISÉS EN REEDUCATION A LA MARCHE :
2.6.1 INTRODUCTION :
Les aides techniques de marches sont nombreuses. Parmi ces aides, on trouve différents types de dispositifs d’aide à la marche : -‐dispositifs dits « classiques » : cannes, déambulateurs ; -‐dispositifs d’allègement du poids par différents principes :
-‐anti-‐gravitaires : piscine, Alter-‐G® ; -‐suspension :KineAssist®, Lokomat ®; -‐Soutènement : SafeWalker ®;
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Concernant les aides techniques par allègement, elles constituent actuellement un secteur de recherche en plein essor : certaines sont déjà utilisées en milieu de rééducation.
2.6.2 PRINCIPES DE LA REEDUCATION PAR ALLEGEMENT : La rééducation par allègement du poids du corps repose sur les principes suivants :
-‐Reproduire une cinématique articulaire la plus physiologique; -‐Favoriser l’extension de hanche en fin de phase portante, l’alternance flexion-‐
extension du genou, le bon positionnement du pied ; -‐Rechercher une vitesse de marche la plus optimale possible et proche de la
vitesse antérieure du patient ; -‐Maintenir une extension correcte du tronc ; -‐Synchroniser et coordonner les phases des deux membres inférieurs (phase
portante et phase oscillante) ; -‐Eviter l’appui des membres supérieurs et favoriser la coordination des ceintures
(scapulaire et pelvienne) ; -‐Rechercher un grand nombre de répétitions du cycle de marche (adapté à la
fatigabilité) ;
2.6.3 LES DISPOSITIFS D’ALLEGEMENTS: Différents dispositifs d’allègement sont actuellement disponibles et utilisés en rééducation à la marche : -‐Les dispositifs d’allègement antigravitaire : ALTERG® Anti-‐gravity Treadmill: Appareil de rééducation à part entière, l’AlterG® possède une technologie unique d’allègement car contrairement aux dispositifs avec harnais de levage, il permet un délestage en utilisant un système anti-‐gravité permettant un réglage précis de l’allègement du poids corporel de 0% à 80% avec une possibilité d’ajustement de 1%. Il est principalement utilisé en médecine de rééducation du sportif afin d’offrir une reprise possible des appuis précocement. Les CERS de Capbreton est l’un des premiers centres à en avoir eu recours. Le sujet enfile dans un premier temps un harnais et rentre dans une bulle sous pression. L’appareil soulève le patient et allège le poids du corps puis la rééducation débute et la marche se déroule sur tapis roulant. -‐Les dispositifs d’allègement par suspension :
-‐Le KineAssist ®: Le KineAssist ® est un dispositif d’aide à la marche qui a opté pour une solution innovante mais un peu encombrante pour aider le sujet à marcher : un support positionné à l'arrière du tronc motorisé, suit, pousse et facilite la mobilité du tronc pendant la marche et facilite le passage assis debout. Il peut être employé comme outil de rééducation à la marche.
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-‐Le Lokomat® :
Le lokomat® est une orthèse de marche robotisée destinée à une population adulte mais elle est aussi la première orthèse de marche robotisée destinée à la population pédiatrique. Le système d’allègement est rendu possible par le harnais puis l’orthèse de marche robotisée et motorisée guide les jambes du patient sur un tapis roulant offrant plusieurs possibilités d’entraînement. Un système de biofeedback intégré analyse la marche et fournit une performance visuelle en temps réel pour motiver le patient à une participation active. Quatre outils de mesure permettent cette évaluation : -‐L-‐WALK : enregistre la performance de la marche du patient pour chaque pas et sauvegarde les données en fin d’analyse et de documentation ; -‐L-‐STIFF : mesure la raideur au niveau des hanches et des genoux du patient en entraînant les jambes selon un schéma de mouvement spécifique tout en enregistrant les valeurs de couple de force ; -‐L-‐FORCE : mesure la force isométrique générée par le patient en position statique ; -‐L-‐ROM : mesure avec précision l’amplitude du mouvement passif des hanches et des genoux du patient en dehors des phases d’assistances du système d’entraînement du lokomat®.
-‐Les voies de recherche : De nombreux projets de robots ont été développés pour aider la marche des sujets âgés. Les concepts sont développés soit à partir d’aides techniques existantes comme le Monimad ® (déambulateur robotisé), soit comme aide à la déambulation (plateforme mobile équipée de capteurs et ayant des fonctions de navigation). Ces derniers outils de robotique n’ont pas encore trouvé de développement commercial. Les exosquelettes robotisés sont aussi des dispositifs dont l’ambition est non seulement de se substituer à la marche chez des sujets paralysés mais aussi de participer à une récupération de la marche. Le dispositif HAL ® (Hybrid assistive living) par exemple utilise comme générateur de mouvement les informations issues de capteurs électromyographiques. C’est l’information venant des muscles qui va servir à programmer les moteurs des articulations de l’exosquelette pour assister le mouvement (passage assis debout, marche). Il a été expérimenté en pathologie sur des hémiplégiques (14) . Si le coût financier de ces aides techniques n’est pas encore compatible avec un usage courant, ces dispositifs verront un développement important dans les prochaines années. Ils modifieront peut être certaines procédures de soins en médecine physique et rééducative si les études révèlent un bénéfice pour les patients.
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2.7 BENEFICE DE LA REEDUCATION PAR ALLEGEMENT DE POIDS CORPOREL :
La rééducation de la marche constitue l’objectif premier devant toute limitation fonctionnelle d’un patient. Bien avant la préhension, la marche marque l’identité de l’homme et est au centre des attentions car de nombreux espoirs et par conséquence de nombreux travaux sont entrepris afin de réduire sa limitation synonyme de restriction d’activité.
2.7.1 BENEFICE DE LA MARCHE EN PISCINE:
La réduction importante (80%) du poids du corps que procure la marche en piscine favorise la stabilité et l’effet myorelaxant permet d’adapter son utilisation à tout type de rééducation et principalement celle des pathologies de l’appareil locomoteur. Peu d ‘études cliniques ont été réalisées pour en évaluer son efficacité. Les principaux résultats retrouvés dans la littérature sont : -‐l’amélioration de la douleur et des paramètres fonctionnels à court et moyen terme (24 semaines) (15) ; -‐l’amélioration des paramètres spatio-‐temporels chez trente patients atteint de gonarthrose (16) ; -‐l’amélioration significative des activités de la vie quotidienne et de la force musculaire (17) ; Mais aucune étude n’a mesurée l’effet de la balnéothérapie sur la marc
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