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1 UNIVERSITE TOULOUSE III – Paul SABATIER FACULTE DE MEDECINE ANNEE 2014 THESE POUR LE DIPLOME D’ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE MEDECINE SPECIALISEE MEDECINE GENERALE Présentée et soutenue publiquement par Damien Cordeuil Interne des Hôpitaux Le 02 Octobre 2014 Protocole d’évaluation d’un dispositif de soutènement (Safewalker) dans la rééducation du syndrome postchute. Directeur de thèse : M. le Docteur Philippe IZARD JURY : MONSIEUR le Professeur Stéphane OUSTRIC Président MADAME le Professeur Fati NOURHASHEMI Assesseur MADAME le Professeur Sandrine ANDRIEU Assesseur MONSIEUR le Docteur Bruno CHICOULAA Assesseur MONSIEUR le Docteur Philippe IZARD Assesseur

la these totalité - Safewalker · Professeur Honoraire M. DAVID Professeur Honoraire M. VAYSSE Professeur Honoraire Mme DIDIER Professeur Honoraire M. ESQUERRE Professeur Honoraire

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     UNIVERSITE  TOULOUSE  III  –  Paul  SABATIER  

    FACULTE  DE  MEDECINE      

    ANNEE  2014          

    THESE  POUR  LE  DIPLOME  D’ETAT  DE  DOCTEUR  EN  MEDECINE  

     MEDECINE  SPECIALISEE  MEDECINE  GENERALE  

     Présentée  et  soutenue  publiquement  

     par  

     Damien  Cordeuil  

     Interne  des  Hôpitaux  

     Le  02  Octobre  2014  

         Protocole  d’évaluation  d’un  dispositif  de  soutènement  (Safewalker)  

    dans  la  rééducation  du  syndrome  post-‐chute.            Directeur  de  thèse  :  M.  le  Docteur  Philippe  IZARD                     JURY  :    MONSIEUR  le  Professeur     Stéphane  OUSTRIC       Président  MADAME  le  Professeur       Fati  NOURHASHEMI       Assesseur  MADAME  le  Professeur     Sandrine  ANDRIEU       Assesseur  MONSIEUR  le  Docteur     Bruno  CHICOULAA       Assesseur  MONSIEUR  le  Docteur     Philippe  IZARD       Assesseur    

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    TABLEAU du PERSONNEL HU des Facultés de Médecine du l’Université Paul Sabatier

    au 1er septembre 2013

    Professeurs Honoraires

    Doyen Honoraire M. LAZORTHES Y. Professeur Honoraire Mme PUEL J. Doyen Honoraire M. CHAP H. Professeur Honoraire M. GOUZI Professeur Honoraire M. COMMANAY Professeur Honoraire associé M. DUTAU Professeur Honoraire M. CLAUX Professeur Honoraire M. PONTONNIER Professeur Honoraire M. ESCHAPASSE Professeur Honoraire M. PASCAL Professeur Honoraire Mme ENJALBERT Professeur Honoraire M. SALVADOR M. Professeur Honoraire M. GEDEON Professeur Honoraire M. BAYARD Professeur Honoraire M. PASQUIE Professeur Honoraire M. LEOPHONTE Professeur Honoraire M. RIBAUT Professeur Honoraire M. FABIÉ Professeur Honoraire M. ARLET J. Professeur Honoraire M. BARTHE Professeur Honoraire M. RIBET Professeur Honoraire M. CABARROT Professeur Honoraire M. MONROZIES Professeur Honoraire M. DUFFAUT Professeur Honoraire M. DALOUS Professeur Honoraire M. ESCAT Professeur Honoraire M. DUPRE Professeur Honoraire M. ESCANDE Professeur Honoraire M. FABRE J. Professeur Honoraire M. PRIS Professeur Honoraire M. DUCOS Professeur Honoraire M. CATHALA Professeur Honoraire M. GALINIER Professeur Honoraire M. BAZEX Professeur Honoraire M. LACOMME Professeur Honoraire M. VIRENQUE Professeur Honoraire M. BASTIDE Professeur Honoraire M. CARLES Professeur Honoraire M. COTONAT Professeur Honoraire M. BONAFÉ Professeur Honoraire M. DAVID Professeur Honoraire M. VAYSSE Professeur Honoraire Mme DIDIER Professeur Honoraire M. ESQUERRE Professeur Honoraire M. GAUBERT Professeur Honoraire M. GUITARD

    Professeur Honoraire Mme LARENG M.B. Professeur Honoraire M. LAZORTHES F. Professeur Honoraire M. BES Professeur Honoraire M. ROQUE-LATRILLE Professeur Honoraire M. BERNADET Professeur Honoraire M. CERENE Professeur Honoraire M. GARRIGUES Professeur Honoraire M. FOURNIAL Professeur Honoraire M. REGNIER Professeur Honoraire M. HOFF Professeur Honoraire M. COMBELLES Professeur Honoraire M. REME Professeur Honoraire M. REGIS Professeur Honoraire M. FAUVEL Professeur Honoraire M. ARBUS Professeur Honoraire M. FREXINOS Professeur Honoraire M. PUJOL Professeur Honoraire M. CARRIERE Professeur Honoraire M. ROCHICCIOLI Professeur Honoraire M. MANSAT M. Professeur Honoraire M. RUMEAU Professeur Honoraire M. BARRET Professeur Honoraire M. BESOMBES Professeur Honoraire M. ROLLAND Professeur Honoraire M. GUIRAUD Professeur Honoraire M. THOUVENOT Professeur Honoraire M. SUC Professeur Honoraire M. CAHUZAC Professeur Honoraire M. VALDIGUIE Professeur Honoraire M. RIBOT Professeur Honoraire M. BOUNHOURE Professeur Honoraire M. DELSOL Professeur Honoraire M. PONTONNIER Professeur Honoraire M. ABBAL Professeur Honoraire M. CARTON Professeur Honoraire M. DURAND Professeur Honoraire M. DALY-SCHVEITZER Professeur Honoraire

    M. RAILHAC

    Professeurs Émérites

    Professeur JUSKIEWENSKI Professeur JL. ADER Professeur LARROUY Professeur Y. LAZORTHES Professeur ALBAREDE Professeur L. LARENG Professeur CONTÉ Professeur F. JOFFRE Professeur MURAT Professeur J. CORBERAND Professeur MANELFE Professeur B. BONEU Professeur LOUVET Professeur H. DABERNAT Professeur SARRAMON Professeur M. BOCCALON Professeur CARATERO Professeur B. MAZIERES Professeur GUIRAUD-CHAUMEIL Professeur E. ARLET-SUAU Professeur COSTAGLIOLA Professeur J. SIMON

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    FACULTE DE MEDECINE TOULOUSE-PURPAN 37 allées Jules Guesde - 31062 TOULOUSE Cedex Doyen : JP. VINEL

    P.U. - P.H.

    Classe Exceptionnelle et 1ère classe P.U. - P.H. 2ème classe

    M. ADOUE D. Médecine Interne, Gériatrie Mme BEYNE-RAUZY O. Médecine Interne

    M. AMAR J. Thérapeutique M. BIRMES Ph. Psychiatrie

    M. ARNE J.L. (C.E) Ophtalmologie M. BROUCHET L. Chirurgie thoracique et cardio-vascul

    M. ATTAL M. (C.E) Hématologie M. BUREAU Ch Hépato-Gastro-Entéro

    M. AVET-LOISEAU H Hématologie, transfusion M. CALVAS P. Génétique

    M. BLANCHER A. Immunologie (option Biologique) M. CARRERE N. Chirurgie Générale

    M. BONNEVIALLE P. Chirurgie Orthopédique et Traumatologie. Mme CASPER Ch. Pédiatrie

    M. BOSSAVY J.P. Chirurgie Vasculaire M. CHAIX Y. Pédiatrie

    M. BRASSAT D. Neurologie Mme CHARPENTIER S. Thérapeutique,  méd.  d’urgence, addict

    M. BROUSSET P. (C.E) Anatomie pathologique M. COGNARD C. Neuroradiologie

    M. BUGAT R. (C.E) Cancérologie M. DE BOISSEZON X. Médecine Physique et Réadapt Fonct.

    M. CARRIE D. Cardiologie M. FOURCADE O. Anesthésiologie M. CHAP H. (C.E) Biochimie M. FOURNIE B. Rhumatologie

    M. CHAUVEAU D. Néphrologie M. FOURNIÉ P. Ophtalmologie

    M. CHOLLET F. (C.E) Neurologie M. GEERAERTS T. Anesthésiologie et réanimation chir.

    M. CLANET M. (C.E) Neurologie Mme GENESTAL M. Réanimation Médicale

    M. DAHAN M. (C.E) Chirurgie Thoracique et Cardiaque M. LAROCHE M. Rhumatologie

    M. DEGUINE O. O. R. L. M. LAUWERS F. Anatomie

    M. DUCOMMUN B. Cancérologie M. LEOBON B. Chirurgie Thoracique et Cardiaque

    M. FERRIERES J. Epidémiologie, Santé Publique M. MAZIERES J. Pneumologie

    M. FRAYSSE B. (C.E) O.R.L. M. MOLINIER L. Epidémiologie, Santé Publique

    M. IZOPET J. (C.E) Bactériologie-Virologie M. PARANT O. Gynécologie Obstétrique

    Mme LAMANT L. Anatomie Pathologique M. PARIENTE J. Neurologie

    M. LANG T. Biostatistique Informatique Médicale M. PATHAK A. Pharmacologie

    M. LANGIN D. Nutrition M. PAUL C. Dermatologie

    M. LAUQUE D. Médecine Interne M. PAYOUX P. Biophysique

    M. LIBLAU R. Immunologie M. PAYRASTRE B. Hématologie

    M. MAGNAVAL J.F. Parasitologie M. PERON J.M Hépato-Gastro-Entérologie

    M. MALAVAUD B. Urologie M. PORTIER G. Chirurgie Digestive

    M. MANSAT P. Chirurgie Orthopédique M. RECHER Ch. Hématologie

    M. MARCHOU B. Maladies Infectieuses M. RONCALLI J. Cardiologie

    M. MONROZIES X. Gynécologie Obstétrique M. SANS N. Radiologie

    M. MONTASTRUC J.L. (C.E) Pharmacologie Mme SELVES J. Anatomie et cytologie pathologiques

    M. MOSCOVICI J. Anatomie et Chirurgie Pédiatrique M. SOL J-Ch. Neurochirurgie

    Mme MOYAL E. Cancérologie

    Mme NOURHASHEMI F. Gériatrie

    M. OLIVES J.P. (C.E) Pédiatrie

    M. OSWALD E. Bactériologie-Virologie

    M. PARINAUD J. Biol. Du Dévelop. et de la Reprod.

    M. PERRET B (C.E) Biochimie P.U. M. PRADERE B. Chirurgie générale M. OUSTRIC S. Médecine Générale

    M. QUERLEU D (C.E) Cancérologie

    M. RASCOL O. Pharmacologie

    M. RISCHMANN P. (C.E) Urologie M. RIVIERE D. (C.E) Physiologie M. SALES DE GAUZY J. Chirurgie Infantile M. SALLES J.P. Pédiatrie M. SERRE G. (C.E) Biologie Cellulaire M. TELMON N. Médecine Légale

    M. VINEL J.P. (C.E) Hépato-Gastro-Entérologie

    Professeur Associé de Médecine Générale

    Dr. POUTRAIN J.Ch Dr. MESTHÉ P.

    Professeur Associé de Médecine du Travail Dr NIEZBORALA M.

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     4  

     

           

    FACULTE DE MEDECINE TOULOUSE-RANGUEIL Doyen : E. SERRANO 133, route de Narbonne - 31062 TOULOUSE Cedex

    P.U. - P.H. Classe Exceptionnelle et 1ère classe

    P.U. - P.H. 2ème classe

    M. ACAR Ph. Pédiatrie M. ACCADBLED F. Chirurgie Infantile

    M. ALRIC L. Médecine Interne Mme ANDRIEU S. Epidémiologie

    M. ARLET Ph. (C.E) Médecine Interne M. ARBUS Ch. Psychiatrie

    M. ARNAL J.F. Physiologie M. BERRY A. Parasitologie

    Mme BERRY I. Biophysique M. BONNEVILLE F. Radiologie

    M. BOUTAULT F. (C.E) Stomatologie et Chirurgie Maxillo-Faciale M. BROUCHET L. Chir. Thoracique et cardio-vasculaire

    M. BUSCAIL L. Hépato-Gastro-Entérologie M. BUJAN L. Uro-Andrologie

    M. CANTAGREL A. Rhumatologie Mme BURA-RIVIERE A. Médecine Vasculaire

    M. CARON Ph. (C.E) Endocrinologie M. CHAUFOUR X. Chirurgie Vasculaire

    M. CHAMONTIN B. (C.E) Thérapeutique M. CHAYNES P. Anatomie

    M. CHAVOIN J.P. (C.E) Chirurgie Plastique et Reconstructive M. CONSTANTIN A. Rhumatologie

    M. CHIRON Ph. Chirurgie Orthopédique et Traumatologie M. COURBON F. Biophysique

    Mme COURTADE SAIDI M. Histologie Embryologie M. DAMBRIN C. Chirurgie Thoracique et Cardiovasculaire

    M. DELABESSE E. Hématologie M. DECRAMER S. Pédiatrie

    Mme DELISLE M.B. (C.E) Anatomie Pathologie M. DELOBEL P. Maladies Infectieuses

    M. DIDIER A. Pneumologie M. DELORD JP. Cancérologie

    M. ESCOURROU J. (C.E) Hépato-Gastro-Entérologie M. ELBAZ M. Cardiologie

    M. FOURTANIER G. (C.E) Chirurgie Digestive M. GALINIER Ph. Chirurgie Infantile

    M. GALINIER M. Cardiologie M. GARRIDO-STÖWHAS I. Chirurgie Plastique

    M. GERAUD G. Neurologie Mme GOMEZ-BROUCHET A. Anatomie Pathologique

    M. GLOCK Y. Chirurgie Cardio-Vasculaire M. GOURDY P. Endocrinologie

    M. GRAND A. (C.E) Epidémio. Eco. de la Santé et Prévention M. GROLLEAU RAOUX J.L. Chirurgie plastique

    Mme HANAIRE H. Endocrinologie Mme GUIMBAUD R. Cancérologie

    M. LAGARRIGUE J. (C.E) Neurochirurgie M. HUYGHE E. Urologie

    M. LARRUE V. Neurologie M. KAMAR N. Néphrologie

    M. LAURENT G. (C.E) Hématologie M. LAFOSSE JM. Chirurgie Orthopédique et Traumatologie

    M. LEVADE T. Biochimie M. LEGUEVAQUE P. Chirurgie Générale et Gynécologique

    M. MALECAZE F. (C.E) Ophtalmologie M. MARQUE Ph. Médecine Physique et Réadaptation

    Mme MARTY N. Bactériologie Virologie Hygiène Mme MAZEREEUW J. Dermatologie

    M. MASSIP P. Maladies Infectieuses M. MINVILLE V. Anesthésiologie Réanimation

    M. PESSEY J.J. (C.E) O. R. L. M. MUSCARI F. Chirurgie Digestive

    M. PLANTE P. Urologie M. OTAL Ph. Radiologie

    M. RAYNAUD J-Ph. Psychiatrie Infantile M. ROLLAND Y. Gériatrie

    M. RITZ P. Nutrition M. ROUX F.E. Neurochirurgie

    M. ROCHE H. (C.E) Cancérologie M. SAILLER L. Médecine Interne

    M. ROSTAING L (C.E). Néphrologie M. SOULAT J.M. Médecine du Travail

    M. ROUGE D. (C.E) Médecine Légale M. TACK I. Physiologie

    M. ROUSSEAU H. Radiologie Mme URO-COSTE E. Anatomie Pathologique

    M. SALVAYRE R. (C.E) Biochimie M. VAYSSIERE Ch. Gynécologie Obstétrique

    M. SCHMITT L. (C.E) Psychiatrie M. VERGEZ S. O.R.L.

    M. SENARD J.M. Pharmacologie

    M. SERRANO E. (C.E) O. R. L.

    M. SOULIE M. Urologie

    M. SUC B. Chirurgie Digestive

    Mme TAUBER M.T. Pédiatrie

    M. VELLAS B. (C.E) Gériatrie

    Professeur Associé de Médecine Générale Dr VIDAL M.

    Professeur Associé en O.R.L WOISARD V.

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     5  

     

           

    FACULTE DE MEDECINE TOULOUSE-PURPAN FACULTE DE MEDECINE TOULOUSE- RANGUEIL 37, allées Jules Guesde – 31062 Toulouse Cedex 133, route de Narbonne - 31062 TOULOUSE cedex M.C.U. - P.H. M.C.U. - P.H M. APOIL P. A Immunologie Mme ABRAVANEL F. Bactério. Virologie Hygiène

    Mme ARNAUD C. Epidémiologie Mme ARCHAMBAUD M. Bactério. Virologie Hygiène

    M. BIETH E. Génétique M. BES J.C. Histologie - Embryologie

    Mme BONGARD V. Epidémiologie M. CAMBUS J.P. Hématologie

    Mme CASPAR BAUGUIL S. Nutrition Mme CANTERO A. Biochimie

    Mme CASSAING S. Parasitologie Mme CARFAGNA L. Pédiatrie

    Mme CONCINA D. Anesthésie-Réanimation Mme CASSOL E. Biophysique

    M. CONGY N. Immunologie Mme CAUSSE E. Biochimie

    Mme COURBON Pharmacologie M. CHASSAING N Génétique

    Mme DAMASE C. Pharmacologie Mme CLAVE D. Bactériologie Virologie

    Mme de GLISEZENSKY I. Physiologie M. CLAVEL C. Biologie Cellulaire

    Mme DELMAS C. Bactériologie Virologie Hygiène Mme COLLIN L. Cytologie

    Mme DE-MAS V. Hématologie M. CORRE J. Hématologie

    M. DUBOIS D. Bactériologie Virologie Hygiène M. DEDOUIT F. Médecine Légale

    Mme DUGUET A.M. Médecine Légale M. DELPLA P.A. Médecine Légale

    Mme DULY-BOUHANICK B. Thérapeutique M. EDOUARD T. Pédiatrie

    M. DUPUI Ph. Physiologie Mme ESCOURROU G. Anatomie Pathologique

    Mme FAUVEL J. Biochimie Mme ESQUIROL Y. Médecine du travail

    Mme FILLAUX J. Parasitologie Mme GALINIER A. Nutrition

    M. GANTET P. Biophysique Mme GARDETTE V. Epidémiologie

    Mme GENNERO I. Biochimie M. GASQ D. Physiologie

    Mme GENOUX A. Biochimie et biologie moléculaire Mme GRARE M. Bactériologie Virologie Hygiène

    M. HAMDI S. Biochimie Mme GUILBEAU-FRUGIER C. Anatomie Pathologique

    Mme HITZEL A. Biophysique Mme INGUENEAU C. Biochimie

    M. IRIART X. Parasitologie et mycologie M. LAHARRAGUE P. Hématologie

    M. JALBERT F. Stomato et Maxillo Faciale Mme LAPRIE Anne Cancérologie

    M. KIRZIN S Chirurgie générale M. LEANDRI R. Biologie du dével. et de la reproduction

    Mme LAPEYRE-MESTRE M. Pharmacologie M. LEPAGE B. Biostatistique

    M. LAURENT C. Anatomie Pathologique M. MARCHEIX B. Chirurgie Cardio Vasculaire

    Mme LE TINNIER A. Médecine du Travail Mme MAUPAS F. Biochimie

    M. LOPEZ R. Anatomie M. MIEUSSET R. Biologie du dével. et de la reproduction

    M. MONTOYA R. Physiologie Mme PERIQUET B. Nutrition

    Mme MOREAU M. Physiologie Mme PRADDAUDE F. Physiologie

    Mme NOGUEIRA M.L. Biologie Cellulaire M. RIMAILHO J. Anatomie et Chirurgie Générale

    M. PILLARD F. Physiologie M. RONGIERES M. Anatomie - Chirurgie orthopédique

    Mme PRERE M.F. Bactériologie Virologie Mme SOMMET A. Pharmacologie

    Mme PUISSANT B. Immunologie M. TKACZUK J. Immunologie

    Mme RAGAB J. Biochimie M. VALLET M. Physiologie

    Mme RAYMOND S. Bactériologie Virologie Hygiène Mme VEZZOSI D. Endocrinologie

    Mme SABOURDY F. Biochimie

    Mme SAUNE K. Bactériologie Virologie

    M. SOLER V. Ophtalmologie

    M. TAFANI J.A. Biophysique

    M. TREINER E. Immunologie

    Mme TREMOLLIERES F. Biologie du développement

    M. TRICOIRE J.L. Anatomie et Chirurgie Orthopédique M.C.U. M. VINCENT C. Biologie Cellulaire M. BISMUTH S. Médecine Générale Mme ROUGE-BUGAT ME Médecine Générale

    Maîtres de Conférences Associés de Médecine Générale

    Dr STILLMUNKES A. Dr ESCOURROU B. Dr BRILLAC Th. Dr BISMUTH M. Dr ABITTEBOUL Y. Dr BOYER P. Dr ANE S.

    Octobre 2013

  •  

     6  

       A  notre  Maître  et  Président  de  thèse  :         Monsieur  le  Professeur  Stéphane  OUSTRIC     Professeur  des  Universités  

    Médecin  Généraliste  Expert  près  la  Cour  d’Appel  de  Toulouse  Conseiller  National  de  l’Ordre  des  Médecins              

    Vous   nous   faites   le   très   grand   honneur   de   présider   notre   jury   de  thèse  et  de  juger  ce  travail.  

     Nous  avons  apprécié  la  qualité  de  votre  enseignement,  l’étendue  de  vos  connaissances  et  de  votre  culture.  

     Nous  vous  remercions  pour  votre  soutien  et   la  confiance  que  vous  nous  avez  accordée.  

     Nous  vous  prions  de  bien  vouloir  trouver  ici  le  témoignage  de  notre  profond  respect.  

         

                                       

     

  •  

     7  

       A  notre  Jury  de  thèse  :         Madame  le  Professeur  Fati  NOURHASHEMI     Professeur  des  Universités     Praticien  Hospitalier     Gériatrie     Toulouse              

    Vous  nous  faites  le  très  grand  honneur  de  siéger  à  notre  jury  et  de  juger  notre  thèse.  

     Vous  nous  avez  apporté  votre  expérience,  votre  compétence  et  votre  disponibilité  lorsque  que  nous  en  avions  besoin.  

     Vous  nous  permettez  de  donner  une  continuité  à  ce  travail  en  nous  donnant  accès  à  votre  service  et  nous  vous  en  remercions.  

     Veuillez  trouver  ici  le  témoignage  de  mon  profond  respect  et  de  ma  sincère  gratitude.  

                                                 

  •  

     8  

       A  notre  jury  de  thèse  :      

    Madame  le  Professeur  Sandrine  Andrieu  Professeur  des  Universités  Praticien  Hospitalier  Epidémiologie  et  Analyses  en  santé  publique  Unité  de  Recherche  INSERM  1027    Université  Toulouse  III  

               

    Vous  nous  faites  le  très  grand  honneur  de  siéger  à  notre  jury  et  de  juger  notre  thèse.  

     Vous  nous  avez  apporté  votre  soutien,  votre  bienveillance  et  votre  confiance  et  nous  vous  en  remercions  

     Nous  vous  prions  de  bien  vouloir  trouver  ici  le  témoignage  de  notre  gratitude  et  de  notre  grande  estime.  

                                                   

  •  

     9  

       A  notre  jury  de  thèse  :  

        Monsieur  le  Docteur  Bruno  CHICOULAA  

    Médecine  Générale  Maître  de  conférence  assistant  Toulouse  

               

    Vous  avez  accepté  d’être  membre  de  mon  jury,  et  j’en  suis  honoré.    

    Vous  nous  avez  apporté  votre  compétence,  votre  expérience  et  vos  connaissances  dans  les  enseignements.  

     Votre  investissement  auprès  des  internes  vous  honore  et  nous  vous  remercions  pour  la  qualité  de  votre  pédagogie  et  la  sympathie  que  vous  nous  accordez.    Nous  vous  prions  de  bien  vouloir  trouver  ici  le  témoignage  de  notre  gratitude  et  de  notre  grande  estime.  

                                                   

  •  

     10  

       A  notre  jury  de  thèse  :      

    Monsieur  le  Docteur  Philippe  IZARD     Médecin  du  sport       Médecin  généraliste     Toulouse              

    Tu  m’as  accordé  ta  confiance  pour  ce  travail  de  thèse  et  je  t’en  remercie.    Tes  connaissances,  ton  expertise  et  tes  conseils  ont  été  précieux  tout  au  long  de  ce  travail.    Ta  disponibilité  et  ta  bonne  humeur  ont  instauré  un  climat  de  confiance  permanent.    Ton  accueil  et  ta  réassurance  ont  été  importants  dans  l’avancée  de  ce  travail.    Soit  assuré  de  ma  reconnaissance,  de  mon  profond  respect  et  de  mon  amitié.                                        

     

  •  

     11  

       A  mes  parents  pour  l’enfance  heureuse  passée  à  vos  côtés,  pour  votre  amour  et  la  confiance  que  vous  avez  portée  dans  mes  choix  ;      A  Caro,  pour  ton  amour,  ton  aide,  ton  soutien,  tous  ces  moments  partagés  ici,  ailleurs;      A  mon  frère,  à  Coline,  et  la  merveilleuse  Jeanne  qui  a  rejoint  la  famille  ;        

    Je  vous  fais  part  de  mon  amour.      A  ma  famille  ;      Aux  médecins  de  ma  famille  (  Michel,  Emilie,  Juju,  Tantine,  Loulou);        A  Zabou,  Mickael,  David,  Lucie,  Léopold  ;      A  mes  amis  :    -‐d’enfance  (Poupout,  Gabel,  PH,  Thomas)  ;  -‐de  fac  (  JD,  Bobzi,  Chouffi,  Nico)  -‐d’internat  (La  roussette,  Lolo,  Juju,  hélène,  Doubi,  Catie,  FloFlo)  ;  -‐de  Toulouse,  de  Bayonne,  de  Reims  et  les  autres  ;          Au  patron,  qui  m’a  pris  sous  son  aile  ;        A  tous  ceux  que  j’oublie  ou  que  je  n’ai  pas  nommé  mais  qui  n’ont  pas  moins  d’importance  à  mes  yeux,             Je  vous  exprime  tout  mon  attachement  et  ma  reconnaissance.              

  •  

     12  

                                     

    A  mes  grands-‐pères  :    

    A  Robert,    

    A  Serge,                                                        

  •  

     13  

     Table  des  matières:  

       

      Introduction  …...…………………………………………………………………………………………………17    

    1. Syndrome  post-‐chute..........................................................................................................................19    

    1.1  Introduction.…….……………………………………………………………………………………...19    

    1.2  Définition  et  évolution  sémiologique  du  syndrome  post-‐chute........................................................................................................................................................19    

    1.2.1  Définition..………….……………………………………………………………………….19    1.2.2  Evolution  sémiologique  du  syndrome  post-‐chute…….……………………19    

    1.3  Physiopathologie…………………………………………….…………………….………………….20    

    1.4  Signes  cliniques…………………………………………………..……………………..……………..20    

    1.4.1  Signes  posturaux……………………………...…….…………………………………………20    

    1.4.2  Altérations  de  la  marche……………..………………………….…………………………21    

    1.4.3      Signes  neurologiques………………...…………………………………….………………21    

    1.4.4      Signes  psycho-‐comportementaux………………...……………………….………….21    

    1.5  Diagnostics  différentiels……….……………………………………………………….………….22    

    1.6  Diagnostic……………………………..………………………………………………………..………..23    

    1.7  Evolution  et  pronostic…………………………………………………………..…………………..23    

    1.8  Prise  en  charge  immédiate………………………………………………………..………………23    

    1.9  Suivi  a  long  terme…………………………………………………………………..…………………25  

    2.  Le  soutènement  dans  la  rééducation  a  la  marche………………...…………………………….……26    

    2.1  La  marche…………………………………..………………………………………………….…………26    2.2  Le  cycle  de  marche……………………………………………………..…………………….………26    2.3  Définition  des  paramètres  de  

    marche…………………………………………………………………………………………………….………….…...27    

    2.3.1  Les  paramètres  spatio-‐temporaux……………………………….……..………..27  

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     14  

     2.3.2  Les  paramètres  cinématiques……………….………………………..…………….27    2.3.3  Les  paramètres  cinétiques…………………….………………………..……………27    

        2.3.4  Les  paramètres  bioénergétiques…………………….………………..…………..28    

    2.4  Méthodes  d’évaluation  de  la  marche…………………..………………………….…………..28    

    2.4.1  Evaluation  clinique………………………………….……………………..……………28    2.4.2  Evaluation  instrumentale………………………………………….…...…………….29    

    2.5  Soutènement…………………………….……………………………………………….……………..30    

    2.5.1  Définition…………………………………………..………………………….…………….30    2.5.2  Le  dispositif  de  soutènement  :  Le  SafeWalker…………………...…………..31    

    2.6  Dispositifs  d’allègements  utilisés  en  rééducation  a  la  marche……………………………………………………………………………………..………………….…………..31  

     2.6.1Introduction………………………………………………………………..……………….31    2.6.2  Principes  de  la  rééducation  par  allègement……………………..…..………..32    2.6.3  Les  dispositifs  d’allègements………………..………………………………………32    

    2.7  Bénéfices  de  la  rééducation  par  allègement  de  poids  corporel  …………………………….………………………………………………………………………….34    

    2.7.1  Bénéfice  de  la  marche  en  piscine……………………...…………………………..34    2.7.2  Bénéfice  de  la  marche  en  suspension…………………..……………………….34    2.7.3  Bénéfice  de  la  marche  avec  soutènement……………………………………...35      

    3.  Mise  en  place  d’un  protocole  d’évaluation……………………………………………………………...36    

    3.1  Objectifs…………...………………………………………………………………………………………36    

    3.2  Matériel……………..…………………………………………………………………………………….36    

    3.2.1  SafeWalker  :  dispositif  d’allègement  à  la  marche………………..…………36    

    3.2.2  Capteurs  de  mouvement  :  étude  de  la  mobilité  des  segments………...36    

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     15  

    3.2.3  Semelles  embarquées  :  étude  de  l’appui  au  sol  et  des  paramètres  de  la  marche…………………..…………………………………………………………………………………..36  

     3.2.4  Podomètres  manuel  et  électronique  :  quantification  du  nombre  de  

    pas……………………………………………………………………………………………………...…………37    

    3.3  Méthode………………………………..…………………………………………………………………37    

    3.3.1  L’étude  SAFEER………………………………………..…………………………………37    

          3.3.1.1  Type  de  l’étude………………………..……………………………………..37           3.3.1.2  Déroulement  de  la  séance…………………………………..…………..38    

    3.3.2    Lieu  et  durée  de  l’étude……………………..………………………………………..39    

    3.3.3  Critères  d’inclusion………………………………………...……………………………39    

    3.3.4  Critères  d’exclusion……………………….…………………………………………….39    3.3.5  Critères  de  jugements………………………………………………………………….40  

     3.3.5.1  Critères  de  jugement  principaux  :  faisabilité  et  

    acceptabilité……………………………………………………...……………………………..….40    

    3.3.5.2  Critères  de  jugement  secondaires  :  mise  en  évidence  de  l’efficacité  potentielle  du  dispositif.……….……………………………………………...41  

         Discussion……………………………………………………..…………………………………………………………43      Conclusion…………………………………………………………………..…………………………………………...51      Bibliographie………………..………………………………………………………………………………………….52      Annexes……………………………………………………………………………………………………………..…….55                    

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     16  

     Abréviations  :  

           

    SDPM  :  Syndrome  de  désadaptation  psychomotrice.    SAFEER  :  Syndrome  Post-‐chute  du  sujet  âgé  Apport  du  SafeWalker.    EPAC  :  Enquête  Permanente  sur  les  Accidents  de  la  vie  Courante.    TMM  :  Test  Moteur  Minimum.    MMS  :  Mini  Mental  State.    FES-‐I  :  Falls  Efficacy  Scale  International.    ATP  :  Adénosine  Triphosphate.    CERS  :  Centre  Européen  de  Rééducation  du  sportif.                                                        

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     17  

    INTRODUCTION  :  

     

     

    Au  1er  janvier  2013,  la  France  comptait  65,8  millions  d'habitants  dont  18%  ont  plus  de  65  ans  (1).                                      Les  proportions  démographiques  actuelles  sont  en  faveur  d’un  vieillissement  de  la  population  consécutif  à  l’augmentation  de  l’espérance  de  vie  et  au  vieillissement  de  la  génération  Baby-‐Boom.                            Ainsi  en  2060,  une  personne  sur  trois  aurait  ainsi  plus  de  60  ans.  Dans  une  cinquantaine  d'années,  la  France  pourrait  également  compter  treize  fois  plus  de  centenaires,  soit  200  000  personnes.  

    L’augmentation  croissante  des  sujets  âgés  et  fragiles,  s’accompagne  d’une  augmentation  du  risque  d’accident  de  la  vie  courante  dont  les  chutes  représentent  une  proportion  importante.                  

    En  effet,  selon  la  base  EPAC  (2)  (Enquête  Permanente  sur  les  Accidents  de  la  vie  Courante),  les  chutes  sont  retrouvées  dans  84%  des  accidents  de  la  vie  courante  chez  les  sujets  âgés  de  65  ans  et  plus,  entre  2004  et  2005.                                                                                                                                              Les  chutes  donnaient  lieu  à  une  hospitalisation  en  court  séjour  après  passage  aux  urgences  dans  37%  des  cas.                              Ce  taux  d’hospitalisation  augmentait  de  27%  entre  65  et  69  ans,  à  44%  au  delà  de  90  ans.                                                                        La  durée  moyenne  d’hospitalisation  en  court  séjour  des  personnes  accidentées  était  de  12,3  jours,  passant  de  8  jours  pour  les  65-‐69  ans,  à  plus  de  13  jours  après  90  ans.            Les  chutes  s’accompagnent  de  nombreuses  conséquences  (traumatiques,  psychologiques)  parmi  lesquelles  on  retrouve  le  syndrome  post-‐chute.    

    Le  syndrome  post-‐chute  («  Post-‐fall  syndrome  »)  est  caractérisé  par  une  inhibition  psychomotrice  plus  ou  moins  importante.                                                              Il  nécessite  une  hospitalisation  car  son  pronostic  dépend  de  la  rapidité  de  mise  en  place  de  la  rééducation  à  la  marche,  et  à  ce  titre,  il  est  considéré  comme  une  «  urgence  gériatrique  ».                                                                                    En  effet,  face  à  cette  désadaptation  psychomotrice,  dont  le  pronostic  peut  être  sévère,  il  est  nécessaire  d’adapter  au  mieux  les  schémas  de  prise  en  charge  par  des  équipes  pluridisciplinaires  médicales  et  paramédicales.                                                                                Il  n’existe  pas  de  donnée  dans  la  littérature  permettant  de  juger  d’une  technique  de  rééducation  dans  la  prise  en  charge  du  syndrome  post-‐chute,  mais  la  rééducation  précoce  à  la  marche  a  une  place  centrale.  

    L’évaluation  d’aide  technique  permettant  de  favoriser  un  retour  à  l’autonomie,  d’améliorer  la  prise  en  charge  rééducative  ou  de  réduire  le  temps  d’hospitalisation  semble  une  voie  intéressante  de  recherche,  devant  le  défi  socio-‐économique  que  représente  le  vieillissement  de  la  population.  

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     18  

    Le  SafeWalker  ®  (3)  est  un  dispositif  médical  d’aide  à  la  marche  par  soutènement  du  patient,  permettant  un  allègement  du  poids  du  corps  et  soulageant  l’appui  tout  en  sécurisant  l’utilisateur.                                  A  ce  jour,  aucune  évaluation  de  ce  dispositif  émergent  n’a  été  réalisée.                                                                                                                  L’objectif  de  ce  travail  est  de  mettre  en  place  un  protocole  d’évaluation  du  SafeWalker  ®,  dans  la  rééducation  à  la  marche  du  syndrome  post-‐chute.                                                                                                        Ce  protocole  sera  intégré  à  l’étude  SAFEER  (SYNDROME  POST  CHUTE  DU  SUJET  AGE  :  APPORT  DU  SAFE  WALKER  A  LA  REEDUCATION),  dès  le  début  de  l’année  2015,  dont  les  objectifs  sont  :                                                                                              -‐d’évaluer  la  faisabilité  et  l’acceptabilité  d’une  rééducation  à  la  marche  avec  le  SafeWalker  sur  un  échantillon  restreint  de  patients  âgés  lors  de  la  rééducation  du  syndrome  post-‐chute  en  comparaison  à  une  rééducation  conventionnelle  ;                                                      -‐de  mesurer  quantitativement  les  paramètres  de  marche  pour  valider  l’hypothèse  que  nous  avançons  à  savoir  :  la  rééducation  à  la  marche  du  syndrome  post-‐chute  par  le  SafeWalker  améliore  les  paramètres  de  marche  comparativement  à  la  rééducation  conventionnelle.  

       

     

       

                                                     

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    1. SYNDROME  POST-‐CHUTE:      

    1.1  INTRODUCTION:    

    Le  syndrome  post-‐chute  est  un  problème  fréquemment  observé  chez  la  personne  âgée,  affectant  environ  15  à  20%  des  patients  victimes  d’une  chute,  et  la  peur  de  tomber  («  Fear  of  Falling  »)  lui  est  fréquemment  associée.  Non  reconnu  et  non  traité,  il  évolue  vers  un  syndrome  régressif  majeur,  aux  répercussions  physiques,  psycho-‐sociales  graves.  Seule  une  rééducation  spécifique,  active,  pluridisciplinaire  et  instaurée  rapidement,  peut  permettre  d’éviter  une  telle  évolution.      

    1.2  DEFINITION  ET  EVOLUTION  SEMIOLOGIQUE  DU  SYNDROME  POST-‐CHUTE:  

     1.2.1  DEFINITION  :  

     C’est  en  1982  que  Murphy  (4)  décrit  un  tableau  sémiologique  survenant  dans  les  suites  d’une  chute  associant  une  anxiété,  des  troubles  de  la  marche  et  de  la  posture  qu’il  nomme  :  «  Post-‐Fall  Syndrome  »,  traduit  littéralement  en    syndrome  post-‐chute.  En  effet,  il  est  considéré  comme  une  véritable  sidération  des  automatismes  posturaux  avec  pour  conséquence  rapide,  voir  immédiate,  une  perte  des  mécanismes  d’adaptation  de  posture,  des  difficultés  et  parfois  même  une  impossibilité  totale  pour  le  sujet  de  se  maintenir  en  orthostatisme.  Il  constitue  une  urgence  gériatrique  puisqu’en  l’absence  de  prise  en  charge,  il  évolue  vers  une  perte  définitive  des  possibilités  de  mobilité,  d’orthostatisme  et  de  marche.  

     1.2.2  EVOLUTION  SEMIOLOGIQUE  DU  SYNDROME  POST-‐CHUTE:  

     L’équipe  du  Dr  Gaudet  (5),  gériatre  à  Dijon,  décrit  en  1986  un  nouveau  syndrome  gériatrique  qui  associe  une  symptomatologie  psychologique  et  motrice,  survenant  après  un  facteur  déclenchant,  parfois  minime,  comme  une  chute  :  «  le  syndrome  de  régression  psychomoteur  ».  Le  syndrome  post-‐chute  correspond  alors  à  la  forme  motrice  de  ce  syndrome.  Pour  les  formes  d’installation  plus  lente,  ce  sont  surtout  les  manifestations  psycho-‐comportementales  qui  sont  au  premier  plan,  avec  une  démotivation  et  un  désintérêt  total  pour  les  activités  quotidiennes.  

     Le  «  syndrome  de  régression  psychomotrice  »  a  été  abandonné  récemment  au  profit  du  «  Syndrome  de  désadaptation  psychomotrice  »,    car  cette  nouvelle  dénomination  sous-‐entend  une  décompensation  de  la  fonction  posturale  et  des  automatismes  psychomoteurs  depuis  l’identification  des  nouveaux  processus  physiopathologiques.    La  vitesse  d’apparition  du  syndrome  de  désadaptation  psychomotrice  est  variable  en  fonction  du  facteur  déclenchant,  et  Pfitzenmeyer  (6),  en  2001,  propose  que  le  syndrome  post-‐chute  soit  considéré  comme  une  forme  clinique  du  syndrome  de  désadaptation  psychomotrice.  

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     20  

    Le  syndrome  post-‐chute  correspond  alors  à  la  forme  aigüe  du  syndrome  de  désadaptation  psychomotrice  sous-‐entendant  une  forme  chronique  développée  ci-‐après.  

       1.3  PHYSIOPATHOLOGIE:    

    La  théorie  de  J.P  Bouchon  (7)  s’applique  aux  grands  syndromes  gériatriques  et  au  SDPM.  Celle-‐ci  repose  sur  le  fait  que  trois  éléments  cumulatifs  (vieillissement,  maladies  chroniques,  affections  aigües  décompensantes)  peuvent  aboutir  à  une  décompensation  fonctionnelle.  Les  altérations  des  systèmes  sous-‐cortico-‐frontaux  paraissent  être  les  principales  responsables  de  la  décompensation  des  fonctions  motrices  (8).  En  effet,  cette  théorie  repose  sur  la  fréquence  des  lésions  sous-‐corticales  retrouvées  par  imagerie  neurologique  chez  les  patients  présentant  un  syndrome  de  désadaptation  psychomotrice.  Les  localisations  préférentielles  de  ces  lésions  sont  les  régions  ventro-‐latérales  du  thalamus,  le  mésencéphale  et  les  noyaux  gris  centraux.  Hors,  le  contrôle  de  la  marche  fait  appel  aux  centres  locomoteurs  supra-‐spinaux  mésencéphaliques  (noyau  pédiculo-‐pontin)  dont  les  afférences  et  efférences  sont  des  projections  issues  ou  se  terminant  vers  ces  localisations.  Les  altérations  de  ces  systèmes  sous-‐cortico-‐frontaux  semblent  être  les  principales  lésions  responsables  de  la  décompensation  des  fonctions  motrices.  La  survenue  du  syndrome  de  désadaptation  psychomotrice  peut  être  précipitée  par  des  situations  diminuant  les  réserves  fonctionnelles  motrices  comme  le  vieillissement,  les  affections  chroniques  et  les  affections  aigües  décompensantes.  

       1.4  SIGNES  CLINIQUES  :    

    1.4.1  SIGNES  POSTURAUX  :    Ils  sont  dominés  par  le  déséquilibre  arrière.  Le  terme  de  rétropulsion  représente  l’élément  sémiologique  dominant  du  SDPM  et  a  été  adopté  pour  définir  à  la  fois  le  déjettement  du  tronc  en  arrière  en  position  assise  avec  un  bassin  positionné  au  bord  antérieur  de  l’assise  et  les  épaules  restant  appuyées  au  dossier,  et  une  perte  de  la  projection  antérieure  du  tronc  avec  un  positionnement  des  pieds  en  avant  lors  du  passage  assis-‐debout  (Annexe  1).  Le  centre  de  masse  se  retrouve  alors  en  arrière  du  polygone  de  sustentation  (  lui  même  élargi),  empêchant  la  sécurisation  de  la  marche  mais  aussi  le  passage  de  la  position  assise  à  debout.  Il  existe  néanmoins  une  attitude  posturale  compensatrice  et  parfois  trompeuse,  adoptée  par  certains  patients  permettant  de  maintenir  une  position  debout  et  ce,  même  à  un  stade  avancé  de  SDPM,  caractérisée  par  une  antéflexion  du  tronc  et  une  flexion  des  genoux.            

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     21  

    1.4.2  ALTERATIONS  DE  LA  MARCHE  :    Ces  altérations  sont  aspécifiques  du  SDPM,  traduisent  l’instabilité  posturale  et  sont  retrouvées  dans  l’ensemble  des  pathologies  pouvant  altérer  l’équilibre.  D’un  point  de  vue  sémiologique,  on  retrouve  lors  de  l’examen  de  la  marche,  une  difficulté  à  l’initiation  de  la  marche,  connue  sous  le  terme  anglo-‐saxon  de  «  freezing  »,  une  marche  à  petits  pas  glissés  sans  déroulement  du  pied  au  sol,  ainsi  qu’une  augmentation  du  temps  de  double  appui  toujours  à  la  limite  du  déséquilibre  arrière.  Les  difficultés  sont  majorées  au  demi-‐tour  et  à  l’approche  d’un  obstacle.  En  position  statique,  l’appui  est  talonnier  et  on  observe  un  élargissement  spontané  du  polygone  de  sustentation.        

    1.4.3  SIGNES  NEUROLOGIQUES  :    Ces  signes  neurologiques  peuvent  être  distingués  et  répartis  en  deux  entités  :    -‐  La  première  entité  comporte  des  symptômes  en  rapport  avec  une  atteinte  sous-‐corticale  et  parmi  lesquels  on  retrouve  une  akinésie  axiale,  associée  à  une  hypertonie  oppositionnelle  se  caractérisant  par  une  augmentation  du  tonus  au  fur  et  à  mesure  que  l’on  exerce  une  traction  sur  le  segment  corporel  intéressé,  se  distinguant  donc  de  l’hypertonie  extrapyramidale,  en  tuyau  de  plomb,  caractéristique  de  la  maladie  de  Parkinson.  Cette  hypertonie  diminue  sous  l’effet  de  la  mise  en  confiance  et  de  la  détente.    -‐La  deuxième  entité  désigne  l’altération,  voire  la  disparition  des  réactions  d’adaptation  posturale,  il  n’existe  plus  chez  ces  personnes  de  possibilité  de  répondre  au  déséquilibre  et  le  risque  de  chute  devient  imminent.      

    1.4.4  SIGNES  PSYCHO-‐COMPORTEMENTAUX  :    La  rapidité  d’installation  de  ces  signes  psycho-‐comportementaux  est  un  élément  sémiologique  important.    En  effet  deux  entités  cliniques  sont  à  distinguer  :  -‐une  forme  aigüe,  le«  syndrome  post-‐chute  »,  responsable  d’une  sidération  des  automatismes  moteurs  (au  premier  plan)  associée  à  une  anxiété  majeure,  allant  jusqu’à  la  phobie  de  la  verticalité.  -‐une  forme  chronique,  d’installation  plus  progressive  et  insidieuse,  dont  les  signes  psycho-‐comportementaux  peu  marqués  au  début  sont  proches  de  tableaux  cliniques  évocateurs  de  démences  sous-‐corticales.  Les  signes  cliniques  retrouvés  sont  des  troubles  cognitifs  de  type  dysexécutifs  (  planification,  initiation,  organisation)  ou  conatifs  (sensation  d’épuisement  permanent),  bradyphrénie,  une  indifférence,  une  apathie,  une  aboulie  et  une  démotivation  mais  il  n’existe  pas  de  souffrance  morale.        

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    1.5  DIAGNOSTICS  DIFFERENTIELS:    Nous  avons  vu  précédemment  qu’un  syndrome  de  désadaptation  psychomotrice  présente  des  signes  psycho-‐comportementaux  qui  peuvent  se  manifester  de  manière  aigüe  en  rapport  avec  un  syndrome  post-‐chute.  Lorsque  ces  signes  psycho-‐comportementaux  se  développent  de  manière  plus  insidieuse,  il  est  nécessaire  de  rechercher  des  affections  sous-‐jacentes,  car  ce  syndrome  de  désadaptation  psychomotrice  peut  être  révélateur  de  quatre  principaux  diagnostics  :       -‐Tout  d’abord,  la  maladie  de  Parkinson  pour  laquelle  un  freezing,  une  marche  à  petits  pas  glissés  avec  augmentation  du  temps  de  double  appui,  une  akinésie,  une  hypertonie,  une  bradyphrénie  et  parfois  même  une  rétropulsion  peuvent  être  retrouvés.  Toutefois,  dans  le  SDPM,  l’akinésie  est  à  prédominance  axiale  alors  qu’elle  est  généralisée  dans  la  maladie  de  Parkinson  et  l’hypertonie  est  oppositionnelle  alors  qu’elle  est  plastique  en  «    tuyau  de  plomb  »  dans  la  maladie  de  Parkinson.  De  plus  le  tremblement  de  repos,  constituant  un  signe  pathognomonique  de  la  maladie  de  Parkinson,  est  absent  dans  le  SDPM.    

    -‐Les  démences  sous-‐corticales  peuvent  être  assimilées  au  SDPM  par  les  altérations  sous-‐corticales  communes  que  chacune  de  ces  entités  partage.  Cependant,  il  n’existe  de  syndrome  démentiel  dans  la  clinique  du  SDPM.  En  effet,  au  stade  précoce  de  SDPM,  l’hospitalisation  et  le  facteur  aigu  peuvent  être  à  l’origine  d’un  syndrome  confusionnel.  Il  est  nécessaire  de  répéter  régulièrement  les  tests  diagnostiques  d’évaluation  d’un  syndrome  démentiel  type  Mini  Mental  State  ou  test  de  l’horloge.       -‐L’hydrocéphalie  à  pression  normale  (ou  «  syndrome  d’Adams  et  Hakim  »)  se  caractérise  aussi  par  des  troubles  de  la  marche,  un  ralentissement  psychomoteur,  une  indifférence  et  un  désintérêt  tels  qu’ils  sont  décrits  dans  le  SDPM.  Hormis  les  cas  où  l’hydrocéphalie  représente  une  des  affections  chroniques  prédisposant  au  SDPM,  la  différence  entre  les  deux  tableaux  repose  sur  la  présence  de  troubles  sphinctériens  inhabituels  et  un  élargissement  du  polygone  de  sustentation  dans  le  SDPM  alors  qu’ils  font  partie  du  tableau  clinique  de  l’hydrocéphalie  à  pression  normale.       -‐La  dépression  chronique  partage  avec  le  SDPM  le  ralentissement  idéatoire  et  psychomoteur,  mais  l’absence  de  souffrance  morale  dans  le  SDPM  est  un  élément  clé.  En  effet,  il  est  un  symptôme  cardinal  du  diagnostic  du  syndrome  dépressif.  De  plus,  on  observe  un  détachement  du  patient  au  regard  de  sa  perte  d’autonomie  fonctionnelle  dans  le  SDPM.    L’ensemble  de  ces  diagnostics  différentiels  fait  toute  la  difficulté  de  poser  le  diagnostic  de  SDPM  puisqu’ils  représentent  des  situations  pathologiques  favorisant  la  survenue  du  SDPM  avec  une  symptomatologie  très  intriquée  de  SDPM  et  de  l’affection  prédisposante.  Ainsi  pour  le  diagnostic  positif,  le  clinicien  s’attachera  alors  à  individualiser  les  signes  cliniques  qui  sont  propres  au  SDPM.        

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    1.6  DIAGNOSTIC  :    Le  diagnostic  doit  être  posé  précocement  et  repose  sur  un  examen  clinique  approfondi.  Pour  cela,  le  clinicien  dispose  de  tests  cliniques  permettant  d’identifier  la  précarité  des  automatismes  moteurs,  avant  la  rétropulsion  et  les  chutes.  Ces  test  sont  simples    et  rapides  pouvant  être  inclus  à  l’examen  clinique.  La  mesure  de  la  vitesse  de  marche  et  de  la  longueur  du  pas  sont  le  témoin  d’anomalies,  avec  un  ralentissement  de  la  marche  en  mono-‐tâche,  qui  est  accentué  en  double  tâche  pouvant  aller  jusqu’à  l’arrêt  du  mouvement  (9)  .  Parmi  ces  tests,  on  trouve  le  test  moteur  minimum(TMM)  (Annexe  2),  comportant  vingt  items  évaluant  la  mobilité  en  décubitus,  en  position  debout,  en  position  assise  et  à  la  marche.    

    1.7  EVOLUTION  ET  PRONOSTIC  :    De  manière  empirique,  il  est  consensuel  de  prendre  en  charge  le  SDPM  comme  une  urgence  gériatrique  à  part  entière  car  le  retard  de  prise  en  charge  des  facteurs  aigus  de  décompensation  constitue  un  élément  pronostic  négatif.  En  effet,  les  patients  pour  lesquels  le  diagnostic  de  SDPM  a  été  porté  sont  plus  exposés  au  risque  de  chute  que  des  personnes  ne  présentant  pas  de  SDPM.  La  survenue  d’une  chute  constitue  un  événement  grave  pour  le  sujet  âgé  car  elle  peut  se  compliquer  de  fracture(s)  avec,  ou  non,  une  perte  d’autonomie  associée.  Cependant  la  prise  en  charge  précoce  du  syndrome  post-‐chute  ne  garantit  pas  une  récupération  fonctionnelle  mais  en  améliore  le  pronostic  car  celle-‐ci  est  dépendante  du  nombre  et  de  la  nature  de  l’affection  chronique,  ainsi  que  des  facteurs  aigus  de  décompensation.  Concernant  la  récidive  du  SDPM  aigu,  il  n’existe  pas  de  données  dans  la  littérature  pouvant  l’évaluer  de  manière  précise,  mais  elle  semble  non  négligeable  et  dépendante    d’une  part  de  la  fragilité  du  terrain  et  d’autre  part  de  la  fréquence  élevée  des  facteurs  de  décompensation  chez  le  sujet  âgé.      

    1.8  PRISE  EN  CHARGE  IMMEDIATE  (9):    De  manière  générale,  la  prise  en  charge  doit  être  la  plus  précoce  possible  et  repose  sur  une  intervention  pluridisciplinaire,  dans  un  secteur  d’hospitalisation  sensibilisé  à  la  pathologie  gériatrique.    Cette  prise  en  charge  comporte  plusieurs  aspects  :       -‐Une  évaluation  médicale  initiale  :    Les  pathologies  chroniques  pouvant  être  à  l’origine  d’un  dysfonctionnement  sous-‐cortico-‐frontal,  citées  précédemment,  ainsi  que  les  facteurs  aigus  dont  la  prise  en  charge  constitue  une  urgence  gériatrique,  sont  recherchés.  Une  attention  particulière  est  portée  à  l’évaluation  des  pathologies  pouvant  être  à  l’origine  d’une  hypoperfusion  cérébrale  telle  que  l’hypotension  orthostatique,  l’insuffisance  cardiaque,  la  déshydratation,  et  les  troubles  ioniques.  

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     Le  dépistage  de  la  «  peur  de  tomber  »,  pour  les  patients  présentant  des  facteurs  de  risques  de  chute,  même  indemnes  de  chute,  est  essentiel.  Environ  60%  des  patients  âgés  présente  cette  peur  (10)  même  s’ils  ne  sont  pas  tombés.  Le  questionnaire  FES-‐I  (11)(Annexe  3)  (Falls  Efficacy  Scale  International)  permet  cette  évaluation.       -‐La  kinésithérapie  (12)  par  des  praticiens  formés  à  la  prise  en  charge  des  personnes  âgées  fragiles,  constitue  une  urgence,  afin  de  permettre  la  réadaptation  motrice.  Cette  rééducation  doit  être  globale  intégrant  les  objectifs  de  vie  et  la  motivation  du  patient.  Les  techniques  sont  nombreuses  mais  doivent  être  adaptées  au  cas  par  cas,  avec  néanmoins  un  objectif  commun  :  la  réalisation  des  actes  basiques  de  la  vie  quotidienne.  La  correction  de  la  rétropulsion  reste  l’élément  majeur  de  la  rééducation.  Le  réapprentissage  des  actes  moteurs,  la  rééducation  de  la  marche  et  de  l’équilibre  (antéflexion  du  tronc  debout  face  au  mur,  marche  contre  appui  sternal)  sont  nécessaires.  Ainsi  le  travail  est  axé  sur  une  récupération  des  amplitudes  articulaires,  un  renforcement  musculaire  et  une  récupération  sensorielle  et  motrice.  Le  regard  ,  le  positionnement  du  tronc  dans  l’espace,  les  retournements  (couché-‐assis,  assis-‐debout,  debout-‐assis)  et  les  stratégies  posturales  (réactions  de  protections)  sont  appliquées.       -‐L’ergothérapie  :  Son  intérêt  est  multiple  :    -‐maintenir  et  récupérer  des  schémas  moteurs  et  posturaux  par  l’utilisation  d’aides  techniques;    -‐adapter  l’environnement  du  patient  (accoudoirs,  hauteur  de  siège,  aides  techniques  au  lever  du  lit),  pour  améliorer  son  déplacement  au  sein  de  celui-‐ci.       -‐La  prise  en  charge  psychologique  :  Elle  ne  doit  pas  être  négligée  car  le  patient  doit  vaincre  sa  phobie  de  verticalisation  et  la  démotivation  qui  s’est  installée.  Une  thérapie  cognitivo-‐comportementale  est  nécessaire.  La  TCC  est  basée  sur  la  correction  des  pensées  négatives  et  l’apprentissage  de  comportements  nouveaux  et  adaptés.                                                                                                                            Les  idées  fausses  par  rapport  aux  aptitudes  réelles  de  la  personne  induisent  souvent  des  conduites  d’évitement,  de  passivité,  qui  empêchent  le  contrôle  des  actions  et  peuvent  aboutir  à  un  état  dépressif  ou  aggraver  un  état  psychotique.                                    

     

     

     

     

     

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    1.9  SUIVI  A  LONG  TERME  :  

    Le  suivi  à  plus  ou  moins  long  terme  d’un  patient  ayant  présenté  un  syndrome  post-‐chute  reste  pluridisciplinaire,  par  un  médecin  généraliste  ou  un  médecin  avec  des  compétences  gériatriques,  en  hospitalisation  de  jour  ou  au  domicile.  Il  repose  essentiellement  sur  le  diagnostic  précoce  des  facteurs  aigus  pouvant  précipiter  une  décompensation.  Le  suivi  moteur,  par  le  kinésithérapeute,  basé  sur  le  TMM,  se  fait  lors  d’ateliers  chutes.  Le  psychologue  permet  de  détecter  toute  phobie  liée  aux  activités  motrices  et  de  les  prendre  en  charge  précocement  par  les  thérapies  cognitivo-‐comportementales.                                                                                

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    2.  LE  SOUTENEMENT  DANS  LA  RÉÉDUCATION  A  LA  MARCHE:      

    2.1  LA  MARCHE:    

    La  marche  humaine  correspond  à  une  série  de  mouvements  complexes,  coordonnés  et  parfaitement  contrôlés,  avec  mise  en  jeu  des  membres  inférieurs,  et  de  la  ceinture  scapulaire.  L’intégrité  des  systèmes  nerveux,  musculo-‐squelettique,  cardiovasculaire  et  respiratoire  est  nécessaire  à  la  bonne  réalisation,  tant  qualitative  que  quantitative,  de  cette  tâche  motrice.      

    2.2  LE  CYCLE  DE  MARCHE  :(  Annexe  4)    

    La  marche  est  un  phénomène  cyclique  des  membres  inférieurs,  reproductible  et  symétrique.  Un  cycle  correspond  à  l’intervalle  de  temps  séparant  l’appui  talonnier  droit  de  l’appui  talonnier  droit  suivant,  et  répond  donc  dans  un  plan  spatial  à  une  enjambée  ou  à  deux  pas.  Le  pas  droit  commence  par  l’appui  talonnier  droit  et  se  termine  lors  de  l’appui  talonnier  controlatéral.  Chaque  cycle  est  composé  de  deux  phases  successives,  à  savoir  une  phase  d’appui  et  une  phase  d’oscillation  (  «  Swing  phase  »).  La  phase  d’appui  représente  alors  60%  du  cycle  de  marche  et  comprend  trois  parties  :  le  double  appui  de  réception  (10%  du  cycle),  l’appui  monopodal  (40%  du  cycle)  et  le  double  appui  de  propulsion  (10%  du  cycle).  La  phase  oscillante  représente  donc  les  40%  complémentaires  d’un  cycle  de  marche.    Perry  en  1992  (13)  a  décrit  huit  périodes  lors  de  ce  cycle  de  marche  afin  de  préciser  certains  évènements  :  

    -‐ l’attaque  du  pas  ou  contact  initial,  correspond  alors  au  moment  du  contact  au  sol  du  pied  droit  et  constitue  donc  le  repère  initial  du  cycle  de  marche  ;  

    -‐ La  période  de  réception  ou  de  mise  en  charge  («  loading  response  »)  est  la  première  phase  du  temps  de  double  appui  où  le  poids  du  corps  est  transféré  d’un  membre  inférieur  à  l’autre  ;  

    -‐ La  phase  d’appui  monopodal  est  divisée  en  deux  parties  :  l’appui  intermédiaire  («  midstance  »),  où  le  membre  inférieur  controlatéral  avance  jusqu’au  niveau  du  membre  en  appui  et  l’appui  terminal  (terminal  stance)  où  le  membre  controlatéral  continue  d’avancer  en  avant  du  pied  d’appui  alors  que  celui-‐ci  initie  le  décollement  du  talon.  La  fin  de  cet  appui  terminal  est  alors  marqué  lorsque  que  le  talon  controlatéral  entre  en  contact  avec  le  sol.  

    -‐ La  phase  de  double  appui  ou  double  appui  de  propulsion  («  preswing  »)  fait  suite  à  la  période  d’appui  terminal  et  s’étend  jusqu’au  décollement  des  orteils  du  pied  droit,  et  correspond  au  deuxième  temps  de  la  phase  double  appui.  

    -‐ Concernant  la  phase  oscillante,  trois  phases  peuvent  être  distinguées  :  l’oscillation  initiale(  «  initial  swing  »)  où  le  membre  oscillant  avance  vers  le  membre  d’appui,  l’oscillation  intermédiaire  (  «  midswing  »)  où  le  membre  oscillant  croise  le  membre  d’appui  et  l’oscillation  terminale  (terminal  swing)  où  

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    le  membre  oscillant  continue  d’  avancer  en  avant  du  membre  d’appui  et  prépare  sa  réception  au  sol.      

    2.3  DÉFINITION  DES  PARAMETRES  DE  MARCHE:    

    2.3.1  LES  PARAMETRES  SPATIO-‐TEMPORELS:    

    La  marche  est  caractérisée  par  une  vitesse  (mètre  par  seconde  :  m.s-‐1),  et  une  cadence  (nombre  de  pas  par  minute  :  pas.min-‐1).  De  plus,  les  phases  du  cycle  de  marche  peuvent  être  caractérisées  en  fonction  du  temps  et  de  l’espace  :  

    -‐sur  le  plan  temporel,  par  la  mesure  de  la  durée  de  l’enjambée  droite  et  gauche,  la  durée  du  pas  droit  et  gauche  ;  

    -‐  sur  le  plan  spatial  par  la  mesure  de  la  longueur  de  l’enjambée,  la  longueur  du  pas.  Chacun  des  temps  du  cycle  de  marche  peuvent  être  mesurés  (phase  d’appui,  oscillante,  double  appui,  appui  monopodal)  et  exprimés  en  pourcentage  du  cycle  de  marche.    

    2.3.2  LES  PARAMETRES  CINEMATIQUES:    

    Ce  sont  des  paramètres  descriptifs  s’intéressant  à  l’évolution  d’une  amplitude  articulaire  lors  de  la  marche,  dans  les  trois  plans  de  l’espace  (vertical,  antéro-‐postérieur  et  latéral),  mais  excluant  l’analyse  des  forces  mises  en  jeu.  Ils  sont  représentés  sur  une  courbe  exprimant  l’angle  articulaire,  en  degrés,  de  l’articulation  étudiée  au  cours  du  cycle  de  marche.    

    2.3.3  LES  PARAMETRES  CINETIQUES:      

    L’études  de  paramètres  cinétiques  permet  de  s’intéresser  aux  forces,  aux  moments  des  forces  et  aux  accélérations  s’exerçant  lors  du  mouvement.  

     -‐Les  forces  :    

    Lors  de  la  marche  normale,  un  ensemble  de  force  et  de  transfert  d’énergie  s’exercent.  On  différencie  alors  deux  types  de  force  :  les  forces  intrinsèques  et  les  forces  extrinsèques.  

    -‐La  force  intrinsèque  est  étroitement  liée  à  l’activité  musculaire,  la  résistance  des  ligaments,  aux  frottements  des  muscles,  des  articulations  et  à  la  déformation  des  tissus  mous.  

    Ces  forces  intrinsèques  agissent  sur  les  articulations  et  créent  des  moments  de  forces  produisant  ou  freinant  les  mouvements.  

    -‐Les  forces  extrinsèques  proviennent  essentiellement  de  la  force  de  réaction  du  sol  au  poids  du  sujet.  

    Elle  est  égale  et  opposée  à  la  force  exercée  par  le  sujet  au  sol  dont  l’évaluation  est  rendue  possible  par  l’utilisation  de  plate-‐formes  de  force.  Trois  composantes  selon  trois  plans  (vertical,  antéro-‐postérieur,  latéral)  permettent  de  définir  un  vecteur  force  de  réaction  au  sol  (VRF).    

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     -‐Le  moment  :    

    Le  moment  permet  de  donner  la  direction  du  mouvement.  On  distingue  :  un  moment  externe  et  un  moment  interne.  Le  moment  externe  appliqué  à  l’articulation  provient  de  la  relation  entre  le  centre  de  l’articulation  et  le  VRF  et  il  donne  la  direction  dans  laquelle  l’articulation  tend  à  se  mouvoir.  Le  moment  interne  est  lié  au  groupe  de  muscles  donnant  la  direction    du  mouvement  induit  par  ce  groupe.    

    -‐L’accélération  :    

    Physiquement,  le  vecteur  accélération  décrit  la  variation  du  vecteur  vitesse.  Ce  dernier  pouvant  à  la  fois  varier  en  valeur  et  en  direction.      

    2.3.4  LES  PARAMETRES  BIOENERGETIQUES:    

    La  mesure  de  la  consommation  en  oxygène  et  de  la  dépense  énergétique  au  cours  de  la  marche  permet  d’évaluer  la  fonction  musculaire  au  cours  de  cette  activité.  Trois  voies  métaboliques  sont  utilisables  pour  fournir  l’énergie,  c’est  à  dire    produire  l’ATP  (  adénosine  triphosphate)  et  permettre  sa  dégradation  en  ADP  (adénosine  diphosphate)  afin  de  libérer  cette  énergie  :  la  voie  anaérobie  alactique  (  voie  de  la  phosphocréatine),  la  voie  anaérobie  lactique  (voie  de  la  glycolyse  anaérobie),  la  voie  aérobie  (voie  de  la  phosphorylation  oxydative).  La  marche  normale  utilise  toutefois,  la  voie  aérobie,  qui  nécessite  donc  l’apport  d’oxygène  permettant  l’oxydation  mitochondriale  du  glucose  et  des  acides  gras    et  ainsi  la  production  d’ATP.  Toute  affection  chronique  modifie  la  consommation  en  oxygène  et  la  dépense  énergétique  du  fait  de  la  modification  de  la  fonction  musculaire.      

    2.4  METHODES  D’EVALUATION  DE  LA  MARCHE:    

    2.4.1  EVALUATION  CLINIQUE:    

    Comme  tout  examen  clinique,  l’interrogatoire  permet  de  relater  spontanément  les  informations  caractérisant  la  qualité  et  la  quantité  de  la  marche.  Puis  l’observation  de  la  station  debout,  des  transferts,  de  la  posture  et  de  la  marche  recherche  des  anomalies.  Le  chronométrage  permet  d’évaluer  et  d’obtenir  une  vitesse  de  marche  et  la  cadence.  Différents  tests  cliniques  servent  à  évaluer  la  marche  :  

    -‐Test  des  «  dix  mètres  de  marche  »  :  pendant  ces  dix  mètres,  on  évalue  le  nombre  de  pas  (sujets  jeunes  :  8-‐10,  sujets  âgés  :  12à14),    ou  le  temps  parcouru  par  un  chronométrage  (moyenne  :  7,6s  pour  les  hommes  contre  8s  pour  les  femmes)  ;  -‐Test  «  Get  up  and  go  test  »  :  test  d’équilibre,  de  pivotement  et  de  rapidité  (  risque  de  chute  si  supérieur  à  15  secondes)  ;  

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    -‐Durée  de  «  l’appui  unipodal  »  sans  appui  :  test  d’équilibre  (  altération  si  inférieure  à  cinq  secondes)  ;  -‐  Test  de  «  Tinetti  »  :  composé  de  13  items  pour  l’équilibre  notés  de  1  pour  normal,  ou  2  pour  partiellement  compensé  ou  3  pour  franchement  anormal,  et  9  items  pour  la  marche  notés  1  pour  normal  ou  2  pour  anormal  ;  -‐Test  de  «  six  minutes  de  marche  »  :  l’objectif  de  ce  test  est  de  parcourir  la  plus  grande  distance  possible  en  6  minutes,  en  marchant.      

    2.4.2  EVALUATION  INSTRUMENTALE  :    

    La  volonté  et  la  nécessité  de  mieux  comprendre  la  marche  est  à  l’origine  de  l’évolution  des  outils  d’aides  à  l’analyse  du  mouvement  humain.  Après  avoir  décrit  les  paramètres  permettant  de  caractériser  le  cycle  de  la  marche,  il  convient  de  s’intéresser  aux  méthodes  permettant  de  les  mesurer  :     A  cet  effet,  différents  outils  sont  utilisables  par  le  praticien  et  permettent  de  mesurer  ces  paramètres  dans  le  but  de  quantifier  la  marche  .    -‐les  contacteurs  plantaires  :    Ces  dispositifs  sont  des  semelles  embarquées  munis  de  contacteurs  plantaires  enregistrant  les  prises  ou  les  pertes  de  contact  avec  le  sol.  Ainsi  de  manière  reproductible,  précise  et  sur  une  durée  donnée,  on  définit  les  paramètres  spatio-‐temporaux  du  cycle  de  marche.  Il  existe  des  pistes  conductrices  enregistrant  les  pressions  exercées  par  le  pied  sur  le  sol,  permettant  d’étudier  les  caractéristiques  du  déroulement  du  pas  au  sol.    -‐Le  locomètre  de  Bessou  :      Ce  dispositif  permet  de  recueillir  des  données  graphiques  et  numériques  des  principaux  paramètres  spatio-‐temporels  de  la  marche.  A  l’aide  d’un  câble  inextensible  fixé  autour  d’une  poulie,  les  pieds  du  sujet  sont  reliés  à  un  potentiomètre.  Le  fil  est  maintenu  en  tension  par  un  moteur  électrique  qui  exerce  une  force  de  rappel  dont  la  tension  mécanique  est  maintenue  constante  par  un  système  électronique.  Ainsi  les  variations  d’intensité  du  circuit  de  mesure  sont  proportionnelles  aux  déplacements  sagittaux  de  chacun  des  deux  pieds.  Les  mouvements  de  chaque  pied  sont  enregistrés  par  un  codeur  optique  avec  une  résolution  spatiale  inférieure  au  millimètre  et  une  résolution  temporelle  de  l’ordre  de  quelques  millisecondes.    -‐Le  goniomètre  articulaire  :    Il  permet  la  mesure  directe  des  angles  articulaires  et  leurs  variations  au  cours  du  mouvement.  Il  présente  deux  branches  articulées,  fixées  sur  un  segment  de  membre,  l’axe  du  goniomètre  coïncide  avec  le  centre  de  l’articulation  étudiée.      

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       -‐L’accéléromètre  :    Cette  méthode  d’évaluation  est  basée  sur  l’utilisation  d’accéléromètre  (couplés  à  des  gyroscopes  ou  des  inclinomètres)  pour  détecter  respectivement  les  accélérations  linéaires,  angulaires  et  les  inclinaisons,  en  différents  points  du  corps.  A  partir  d’un  ou  plusieurs  capteurs  placés  sur  le  bassin  et/ou  les  membres  inférieurs,  il  est  possible  d’obtenir  par  des  algorithmes  un  certains  nombres  de  paramètres  spatio-‐temporels  :  nombre  de  pas,  cadence,  vitesse  de  marche.  Il  s’agit  d’un  moyen  de  mesure  portatif,  permettant  le  monitoring  d’une  activité  physique  comme  la  marche,  tel  un  Holter.    -‐Les  systèmes  optoéléctroniques  :    Ces  systèmes  sont  des  outils  de  mesure  tridimensionnels  qui,  à  partir  de  caméras  infrarouges  émettrices  et  réceptrices,  captent  le  mouvement  dans  l’espace  des  marqueurs  réfléchissants  posés  sur  la  peau  du  sujet.  Cette  détection  est  alors  transmise  à  un  ordinateur  qui  calcule  les  coordonnées  de  ces  capteurs  dans  les  trois  plans  de  l’espace  pour  obtenir  leur  trajectoire,  leur  vitesse  et  leur  accélération.  Ces  systèmes  peuvent  se  combiner  avec  une  plate-‐forme  de  force  et  éventuellement  à  un  électromyographe  dynamique  permettant  une  analyse  spatio-‐temporelle,  cinématique  et  cinétique  au  détriment  du  coût  généré.      

    2.5  SOUTENEMENT:    

    2.5.1  DEFINITION  :    

    Le  soutènement  peut  être  défini  comme  le  fait  de  maintenir  une  structure  en  place  en  recevant  sa  poussée  sans  fléchir.  Au  XIIème  siècle  ce  terme  est  utilisé  avec  une  composante  psychologique  puisqu’il  désigne  le  soutien  moral  et  évolue  pour  devenir  un  terme  technique  largement  employé  afin  de  désigner  une  structure  destinée  à  maintenir  une  construction  ou  à  servir  d’appui  pour  contenir  les  poussées  à  un  changement  de  niveau  de  sol.  Ce  terme  à  été  choisi  pour  le  principe  d’aide  à  la  marche  du  SafeWalker  ®car  il  reçoit  le  poids  du  patient  sans  fléchir,  en  exerçant  une  poussée  vers  le  haut  au  niveau  de  l’assise,  mais  il  permet  aussi  de  l’alléger  lors  de  la  marche  de  manière  différentielle  sur  chacun  de  ses  appuis  .                  

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    2.5.2  LE  DISPOSITIF  DE  SOUTENEMENT  :  LE  SAFEWALKER  (3)(ANNEXE  5):  

     Le  Safewalker®  trouve  sa  place  entre  le  déambulateur,  le  fauteuil  roulant  et  les  dispositifs  d’allègement  par  un  harnais.  L’allègement  apporté  par  les  dispositifs  d’aides  à  la  marche  est  variable  et  le  SafeWalker®  utilise  le  principe  du  soutènement  défini  précédemment.  C’  est  un  dispositif  médical  d’aide  à  la  marche  par  une  décharge  du  poids  de  son  utilisateur,  quantifiable.  Il  est  adaptable  sur  le  plan  ergonomique,  puisqu’il  offre  un  ajustement  possible  de  la  hauteur  de  son  assise  permettant  les  transferts  des  patients  assis.  Un  vérin  de  positionnement  permet  de  faire  passer  le  sujet  en  position  orthostatique  complète  sous  le  contrôle  du  patient  lui  même  ou  d’un  aidant  externe.  Lorsque  le  patient  est  assis  sur  le  dispositif,  la  musculature  des  grands  droits  de  l’abdomen  est  en  contact  avec  un  appui  ventral  matelassé,  et  il  existe  un  système  de  sécurisation  postérieure  par  deux  appuis  dorsaux  mobiles  et  orientables  devant  être  nécessairement  abaissés  afin  de  lever  une  sécurité  du  SafeWalker®  nécessaire  à  toute  utilisation.  Le  vérin  de  positionnement  permet  de  lever  entièrement  le  sujet  afin  que  ses  pieds  n’aient  plus  d’interaction  avec  le  sol  permettant  ainsi  la  pesée  du  patient,  nécessaire  au  calcul  du  pourcentage  d’allègement  du  poids  du  corps  déterminé  pour  la  rééducation.  Ainsi,  par  l’action  conjuguée  d’un  vérin  de  marche  et  du  vérin  de  positionnement,  il  sera  possible  d’adapter  de  manière  indépendante  le  soutènement  choisi  du  côté  droit  et  celui  du  côté  gauche,  notamment  lorsqu’on  désire  soulager  un  peu  plus  un  membre  lésé.  La  marche  est  rendue  plus  fluide,  évitant  le  déhanchement  créé  par  le  soutènement,    grâce  à  l’analyse  permanente  de  capteurs  présents  sur  la  machine  en  regard  des  membres  inférieurs.  Les  forces  exercées  se  font  donc  au  niveau  de  l’assise  dans  un  plan  vertical  permettant  le  soutènement.  Ses  dimensions  permettent  un  usage  en  milieu  adapté  pour  le  handicap  (appartement  thérapeutique,  institution  médicalisée),  et  il  apporte  une  déambulation  autonome  dans  un  environnement  adapté  sans  tapis  de  marche.  L’appui  est  allégé,  les  déplacements  sont  sécurisés  pour  le  patient,  et  son  utilisation  permet  de  libérer  le  rééducateur  de  son  soutènement  manuel  dans  la  rééducation  classique.      

    2.6  DISPOSITIFS  D’ALLEGEMENTS  UTILISÉS  EN  REEDUCATION  A  LA  MARCHE  :  

     2.6.1  INTRODUCTION  :  

     Les  aides  techniques  de  marches  sont  nombreuses.  Parmi  ces  aides,  on  trouve  différents  types  de  dispositifs  d’aide  à  la  marche  :  -‐dispositifs  dits  «  classiques  »  :  cannes,  déambulateurs  ;  -‐dispositifs  d’allègement  du  poids  par  différents  principes  :  

    -‐anti-‐gravitaires  :  piscine,  Alter-‐G®  ;     -‐suspension  :KineAssist®,  Lokomat  ®;     -‐Soutènement  :  SafeWalker  ®;    

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    Concernant  les  aides  techniques  par  allègement,  elles  constituent  actuellement  un  secteur  de  recherche  en  plein  essor  :  certaines  sont  déjà  utilisées  en  milieu  de  rééducation.    

    2.6.2  PRINCIPES  DE  LA  REEDUCATION  PAR  ALLEGEMENT  :    La  rééducation  par  allègement  du  poids  du  corps  repose  sur  les  principes  suivants  :    

    -‐Reproduire  une  cinématique  articulaire  la  plus  physiologique;  -‐Favoriser  l’extension  de  hanche  en  fin  de  phase  portante,  l’alternance  flexion-‐

    extension  du  genou,  le  bon  positionnement  du  pied  ;  -‐Rechercher  une  vitesse  de  marche  la  plus  optimale  possible  et  proche  de  la  

    vitesse  antérieure  du  patient  ;  -‐Maintenir  une  extension  correcte  du  tronc  ;  -‐Synchroniser  et  coordonner  les  phases  des  deux  membres  inférieurs  (phase  

    portante  et  phase  oscillante)  ;  -‐Eviter  l’appui  des  membres  supérieurs  et  favoriser  la  coordination  des  ceintures  

    (scapulaire  et  pelvienne)  ;  -‐Rechercher  un  grand  nombre  de  répétitions  du  cycle  de  marche  (adapté  à  la  

    fatigabilité)  ;      

    2.6.3  LES  DISPOSITIFS  D’ALLEGEMENTS:    Différents  dispositifs  d’allègement  sont  actuellement  disponibles  et  utilisés  en  rééducation  à  la  marche  :    -‐Les  dispositifs  d’allègement  antigravitaire  :  ALTERG®  Anti-‐gravity  Treadmill:    Appareil  de  rééducation  à  part  entière,  l’AlterG®  possède  une  technologie  unique  d’allègement  car  contrairement  aux  dispositifs  avec  harnais  de  levage,  il  permet  un  délestage  en  utilisant  un  système  anti-‐gravité  permettant  un  réglage  précis  de  l’allègement  du  poids  corporel  de  0%  à  80%  avec  une  possibilité  d’ajustement  de  1%.  Il  est  principalement  utilisé  en  médecine  de  rééducation  du  sportif  afin  d’offrir  une  reprise  possible  des  appuis  précocement.  Les  CERS  de  Capbreton  est  l’un  des  premiers  centres  à  en  avoir  eu  recours.  Le  sujet  enfile  dans  un  premier  temps  un  harnais  et  rentre  dans  une  bulle  sous  pression.  L’appareil  soulève  le  patient  et  allège  le  poids  du  corps  puis  la  rééducation  débute  et  la  marche  se  déroule  sur  tapis  roulant.    -‐Les  dispositifs  d’allègement  par  suspension  :    

    -‐Le  KineAssist  ®:    Le   KineAssist   ®   est   un   dispositif   d’aide   à   la   marche   qui   a   opté   pour   une   solution  innovante   mais   un   peu   encombrante   pour   aider   le   sujet   à   marcher   :   un   support  positionné   à   l'arrière   du   tronc   motorisé,   suit,   pousse   et   facilite   la   mobilité   du   tronc  pendant  la  marche  et  facilite  le  passage  assis  debout.    Il  peut  être  employé  comme  outil  de  rééducation  à  la  marche.  

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     -‐Le  Lokomat®  :  

     Le  lokomat®  est  une  orthèse  de  marche  robotisée  destinée  à  une  population  adulte  mais  elle  est  aussi  la  première  orthèse  de  marche  robotisée  destinée  à  la  population  pédiatrique.  Le  système  d’allègement  est  rendu  possible  par  le  harnais  puis  l’orthèse  de  marche  robotisée  et  motorisée  guide  les  jambes  du  patient  sur  un  tapis  roulant  offrant  plusieurs  possibilités  d’entraînement.  Un  système  de  biofeedback  intégré  analyse  la  marche  et  fournit  une  performance  visuelle  en  temps  réel  pour  motiver  le  patient  à  une  participation  active.    Quatre  outils  de  mesure  permettent  cette  évaluation  :  -‐L-‐WALK  :  enregistre  la  performance  de  la  marche  du  patient  pour  chaque  pas  et  sauvegarde  les  données  en  fin  d’analyse  et  de  documentation  ;  -‐L-‐STIFF  :  mesure  la  raideur  au  niveau  des  hanches  et  des  genoux  du  patient  en  entraînant  les  jambes  selon  un  schéma  de  mouvement  spécifique  tout  en  enregistrant  les  valeurs  de  couple  de  force  ;  -‐L-‐FORCE  :  mesure  la  force  isométrique  générée  par  le  patient  en  position  statique  ;  -‐L-‐ROM  :  mesure  avec  précision  l’amplitude  du  mouvement  passif  des  hanches  et  des  genoux  du  patient  en  dehors  des  phases  d’assistances  du  système  d’entraînement  du  lokomat®.        

    -‐Les  voies  de  recherche  :    De  nombreux  projets  de  robots  ont  été  développés  pour  aider  la  marche  des  sujets  âgés.    Les   concepts   sont   développés   soit   à   partir   d’aides   techniques   existantes   comme   le  Monimad  ®   (déambulateur   robotisé),   soit   comme  aide   à   la   déambulation   (plateforme  mobile  équipée  de  capteurs  et  ayant  des  fonctions  de  navigation).    Ces  derniers  outils  de  robotique  n’ont  pas  encore  trouvé  de  développement  commercial.    Les  exosquelettes  robotisés  sont  aussi  des  dispositifs  dont  l’ambition  est  non  seulement  de   se   substituer   à   la  marche   chez   des   sujets   paralysés  mais   aussi   de   participer   à   une  récupération  de  la  marche.    Le  dispositif  HAL  ®  (Hybrid  assistive  living)  par  exemple  utilise  comme  générateur  de  mouvement  les  informations  issues  de  capteurs  électromyographiques.  C’est  l’information  venant  des  muscles  qui  va  servir  à  programmer  les  moteurs  des  articulations  de  l’exosquelette  pour  assister  le  mouvement  (passage  assis  debout,  marche).    Il  a  été  expérimenté  en  pathologie  sur  des  hémiplégiques  (14)  .      Si  le  coût  financier  de  ces  aides  techniques  n’est  pas  encore  compatible  avec  un  usage  courant,  ces  dispositifs  verront  un  développement  important  dans  les  prochaines  années.  Ils  modifieront  peut  être  certaines  procédures  de  soins  en  médecine  physique  et  rééducative  si  les  études  révèlent  un  bénéfice  pour  les  patients.      

     

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    2.7  BENEFICE  DE  LA  REEDUCATION  PAR  ALLEGEMENT  DE  POIDS  CORPOREL  :  

     La  rééducation  de  la  marche  constitue  l’objectif  premier  devant  toute  limitation  fonctionnelle  d’un  patient.  Bien  avant  la  préhension,  la  marche  marque  l’identité  de  l’homme  et  est  au  centre  des  attentions  car  de  nombreux  espoirs  et  par  conséquence  de  nombreux  travaux  sont  entrepris  afin  de  réduire  sa  limitation  synonyme  de  restriction  d’activité.      

    2.7.1  BENEFICE  DE  LA  MARCHE  EN  PISCINE:    

    La  réduction  importante  (80%)  du  poids  du  corps  que  procure  la  marche  en  piscine  favorise  la  stabilité  et  l’effet  myorelaxant  permet  d’adapter  son  utilisation  à  tout  type  de  rééducation  et  principalement  celle  des  pathologies  de  l’appareil  locomoteur.  Peu  d  ‘études  cliniques  ont  été  réalisées  pour  en  évaluer  son  efficacité.  Les  principaux  résultats  retrouvés  dans  la  littérature  sont  :  -‐l’amélioration  de  la  douleur  et  des  paramètres  fonctionnels  à  court  et  moyen  terme  (24  semaines)  (15)  ;  -‐l’amélioration  des  paramètres  spatio-‐temporels  chez  trente  patients  atteint  de  gonarthrose  (16)  ;  -‐l’amélioration  significative  des  activités  de  la  vie  quotidienne  et  de  la  force  musculaire  (17)  ;  Mais  aucune  étude  n’a  mesurée  l’effet  de  la  balnéothérapie  sur  la  marc